Bestillingsskema til kundetyper over 18 år

Bestilling af rejsekort personligt/flex
R201
(kortindehaver fra 18 år)
DSB
Skema til bestilling af rejsekort personligt/flex til person over 18 år. Hvis du er ny kunde og bor i udlandet eller ikke har
CPR-nummer skal du også udfylde skema R225. Kontakt Rejsekort Kundecenter for at få skema R225 tilsendt.
Valg af rejsekort og kundetype
(Sæt kun ét kryds)
Rejsekort personligt. Dit navn fra CPR trykkes på forsiden af rejsekort.
Kundetype:
Voksen
Rejsekort flex (uden foto)
Anvendes af:
Voksen
Foto valgfrit
Ung med DSB Wildcard/Arriva Ung/Ungdomskort
Barn (til og med 15 år)
Pensionist
Hund
Foto obligatorisk og gyldigt DSB Wildcard/Arriva Ung/Ungdomskort skal vises på rejsen
Foto obligatorisk. Vedlæg kopi af både ID og pensionsmeddelelse, hvis du er under 65 år
Oplysninger om kortindehaver
Cykel
(Maskinaflæses, ét tegn pr. felt)
* Skal udfyldes. Brug navn og adresse som registreret i CPR – ellers må vi ikke udstede dit rejsekort.
Ny kunde
Ny kunde m. bopæl i udlandet eller uden
CPR-nummer: Skema R225 vedlagt
Er allerede rejsekortkunde og
har tidligere vist/indsendt ID
* Fornavn(e):
* Efternavn:
* Adresse:
* Postnr.:
* By:
* CPR-nummer:
* Telefonnr.:
Ønsker du adgang til selvbetjening på rejsekort.dk, skal e-mail udfyldes.
E-mail:
Betaling for rejsekort og tank-op-aftale
(Sæt kun ét kryds)
Fortrydelsesreglerne i forbrugeraftaleloven gælder ikke ved køb af rejsekort.
Jeg ønsker at indgå tank-op-aftale med mit Dankort





Foto
Jeg betaler 50 kr. for et nyt rejsekort.
Jeg indgår hermed en tank-op-aftale med Rejsekort A/S
Aftalen administreres af DSB.
Jeg kan rejse med alle tilsluttede trafikvirksomheder
Det er mit ansvar at meddele Rejsekort Kundecenter, hvis jeg skifter betalingskort
eller det gamle udløber. Ændringen kan foretages på rejsekort.dk/selvbetjening
Tank-op-aftalen tanker 300 kr., når saldo kommer under 50 kr. Optankning kan ske
to gange i døgnet.
Disse indstillinger kan ændres på rejsekort.dk/selvbetjening
Jeg kan altid opsige tank-op-aftalen.
Der skal foto på Ung
og Pensionist
Ingen tank-op-aftale. Betales direkte på salgssted eller via tilsendt faktura.





3,5 cm
Jeg betaler 50 kr. for et nyt rejsekort.
Derudover betaler jeg 100 kr., som kan bruges til at rejse for.
Hvis rejsekort sendes, sker betaling efterfølgende via tilsendt faktura.
Jeg kan tanke mit rejsekort op på rejsekort.dk/selvbetjening, rejsekortautomat eller rejsekort salgssted.
Tank-op-aftale kan efterfølgende oprettes på rejsekort.dk/selvbetjening.
Samtykke til markedsføring
Markedsføring ønskes
fra:
R201 DSB (3. juni 2015)
4,5 cm

DSB
(Sæt gerne flere krydser)
Movia
NT
Metro
Sydtrafik
Arriva
Midttrafik
Ja tak, jeg ønsker at modtage information om tilbud, produkter, kampagner og fordelsprogrammer via e-mail og SMS fra de
trafikvirksomheder, jeg har valgt ovenfor. Informationen kan vedrøre både Rejsekort A/S og trafikvirksomhedens egne
tilbud, produkter, kampagner og fordelsprogrammer. Jeg giver i den forbindelse mit samtykke til, at Rejsekort A/S
videregiver mit navn, adresse, mobilnr. og e-mailadresse til de trafikvirksomheder, jeg har valgt, til brug for disse
virksomheders fremsendelse af den nævnte information. Du kan til enhver tid afmelde denne service, og det vil fremgå af
de tilsendte meddelelser, hvordan afmelding kan ske.
Husk at læse rejsereglerne
Læs vores rejseregler så du er sikker på, du bruger dit rejsekort korrekt. Du finder rejseregler på rejsekort.dk
Husk underskrift på bagsiden 
Bestilling af rejsekort personligt/flex
(kortindehaver fra 18 år)
R201
DSB
Indsendelse af skema – husk at vedlægge kopi af ID og evt. foto
Indsendelse af skema til:
Huskeliste
DSB
Kundecenter Rejsekort
Postboks 363
2630 Taastrup





Ny kunde: Indsend kopi af 2 forskellige typer ID, helst ét med billede og mindst ét
med adresse. Gyldig ID er sundhedskort/sygesikringsbevis, pas, opholdstilladelse,
kørekort, dåbs-/navneattest, pensionsmeddelelse eller bopælsattest (max. 1 år
gammel).
Eksisterende kunde: Du behøver ikke indsende kopi af ID, hvis du tidligere har
købt et rejsekort personligt eller rejsekort flex.
Husk også kopi af pensionsmeddelelse for pensionister under 65 år (max. 1 år
gammel).
Foto hvis påkrævet (pensionist og ung).
Husk at samtykke og skrive under.
Husk! Du skal ringe, hvis du har bestilt en tank-op-aftale. Ellers får du ikke dit rejsekort.






Du skal ringe til Rejsekort Kundecenter for at oplyse dine betalingskortoplysninger.
Du vil modtage en mail, når vi er klar til at modtage dine betalingskortoplysninger. Det vil ske tidligst syv dage
efter afsendelse/aflevering af bestillingsskema.
Har du ikke oplyst en mailadresse, skal du selv ringe. Du skal ringe indenfor to måneder, ellers bortfalder
bestillingen.
Ring 70 11 33 33 og vælg først ”betalingsoplysninger” i telefonmenuen. Herefter vælges DSB.
Hav dit Visa/Dankort klar, når du ringer ind. Du skal være forberedt på at oplyse CPR-nummer og oplysninger om
dit betalingskort i telefonsamtalen.
Hvis du har sat kryds ved ”ingen tank-op-aftale”, skal du ikke ringe. Du modtager automatisk dit nye rejsekort
samt en faktura i to separate kuverter.
Samtykke og underskrift
Jeg giver hermed mit samtykke til, at Rejsekort A/S og de tilsluttede trafikselskaber og datterselskaber behandler,
herunder indsamler, registrerer, opbevarer og udveksler 1) oplyste personlige oplysninger, herunder CPR-nr. i
rejsekortsystemet med det formål at administrere mig som kunde og 2) oplysninger om bevægelser på mit rejsekort samt
mine rejser til afregning af min brug af rejsekort. Liste over tilsluttede trafikselskaber og datterselskaber findes på
rejsekort.dk. Jeg erklærer at have læst og accepteret Rejsekort kortbestemmelser, rejseregler samt politik om behandling af
personoplysninger. I forbindelse med tank-op-aftaler og betalingsaftaler accepterer jeg specifikt vilkårene i afsnit 3 i
Rejsekort kortbestemmelser. Jeg kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke, jf. persondatalovens § 38. Jeg er
opmærksom på, at såfremt jeg tilbagekalder mit samtykke, kan jeg ikke opretholde et Rejsekort Personligt eller Flex, og
disse kort vil derfor blive spærret ved tilbagekaldelsen. Læs Rejsekort kortbestemmelser, rejseregler og politik om
behandling af personoplysninger på rejsekort.dk
Tro og love -
underskrives af kortindehaver hvis denne er myndig, ellers underskrives af/sammen med værge
Jeg erklærer på tro og love, at de afgivne navne- og adresseoplysninger er korrekte.
Dato
Underskrift
Udfyldes af personale
Kundenr.:
Rejsekortnr.:
3 0 8 4 3 0
Rejsekort er udstedt
Rejsekort skal udstedes og sendes til kunden
Ny kunde (2x ID)
Eksisterende kunde (Verificeret ved opslag i rejsekortsystem)
ID1 (helst billede)
Pas
Kørekort
Sundhedskort
Foto vedlagt
Dåbs-/navneattest
Bopælsattest
(max. 1 år gl.)
R201 DSB (3. juni 2015)
Opholdstilladelse
Udstedelsesdato:
ID nr.:
Evt. udløbsdato:
Udstedt af:
ID2 (m. adresse)
Sundhedskort
Udstedelsesdato:
Bopælsattest
ID1 og betalingskort stemmer overens
(max. 1 år gl.)
Kommune:
Endvidere kopi af pensionsmeddelelse for pensionister under 65 år
(max. 1 år gl.)
Jeg underskriver på tro og love, at jeg har set gyldig ID på ovenstående, eller har verificeret eksisterende kundeforhold
Navn på salgssted
Dato og medarbejders underskrift
Initialer