Motorisk udvikling hos præmature børn

Transcription

Afleveret d. 02. Januar 2015. Motorisk udvikling hos præmature børn -‐ et kvantitativt studie Denne bacheloropgave er udarbejdet af: Sabine Buhl, Mette Aviaja Nørskov-‐Nielsen & Line Østergaard Fysioterapeutuddannelsen, hold F11s University College Nordjylland Vejleder: Lise Eckardt Hansen Denne opgave omfatter 83.070 tegn inkl. mellemrum. Referencesystem: Vancouver Denne opgave -‐ eller dele heraf -‐ må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilla-‐
delse jf. Bekendtgørelse af lov om op-‐
havsret nr. 763 af 30.06.2006. Bachelorprojekt
Sabine Buhl
__________________________________________
Mette Aviaja Nørskov-Nielsen
__________________________________________
Line Østergaard
__________________________________________
1 Bachelorprojekt
Forord Dette bachelorprojekt er udarbejdet af tre fysioterapeutstuderende ved University College
Nordjylland i efteråret 2014. Projektet er lavet på baggrund af vores interesse indenfor børneområdet og ud fra vores praktiske erfaringer omkring motorisk udvikling hos præmature børn,
og dermed lysten til at undersøge dette nærmere.
Vi takker alle, der har vist interesse for og/eller har medvirket til projektet for
gennemgående positiv holdning og ikke mindst stort engagement. Vi vil først og fremmest
rette en stor tak til de børn og forældre, som har deltaget i projektet, men også til alle dem, der
har tilbagemeldt på vores projektinvitation. Ydermere en stor tak til lederne i de børnehaver,
der har indvilget i at deltage.
Dernæst vil vi gerne takke vores eksterne vejleder, børneergoterapeut Hanne Knoblauch fra
Børn i Bevægelse i Vesthimmerland kommune samt vores faglige vejledere Nanna Hauberg
og Lise Eckardt Hansen for konkret og brugbar vejledning.
Alle har bidraget med erfaring, interesse og engagement til udarbejdelsen af dette projekt. 2 Bachelorprojekt
Resume Uddannelsessted: University College Nordjylland
Hold: Fysioterapeutuddannelsen, F11s.
Titel: Motorisk udvikling hos præmature børn.
Nøgleord: Præmature børn, motorisk udvikling, børnehavealder, Movement ABC-2,
fysioterapi, motoriske vanskeligheder.
Problemformulering: Hvordan ses den motoriske udvikling hos præmature børn ift.
mature børn i børnehavealderen ud fra testredskabet Movement ABC-2? Og hvorledes kommer de eventuelle motoriske vanskeligheder og forskelle til udtryk i Movement ABC-2 testen?
Resume:
Projektet har til formål at undersøge, om der er en større tendens til motoriske vanskeligheder hos præmature børn sammenlignet med mature børn i børnehavealderen.
Undersøgelsen bygger på en kohorte undersøgelsesdesign, hvor casegruppen består af
seks præmature børn og kontrolgruppen af tilsvarende seks mature børn i samme alder fordelt på børnehaver fra to miljøer med forskellige ressourcer. Begge grupper er
testet i MABC-2 testen, hvor resultaterne sammenlignes med hinanden og analyseres
ud fra statiske beregninger grupperne imellem.
Resultatet viser, at der er en statistisk signifikant forskel (p-værdi = 0,002) mellem de
to gruppers score i MABC-2 testen, hvor de præmature børn har en lavere score sammenlignet med de mature børn. Der ses forskel mellem de to grupper i alle testkategorierne, hvor de mature børn har en betydelig højere score end de præmature børn.
Derudover ses der en tendens til at de præmature børn fra det ressourcestærke område, klarer sig væsentligt bedre end de præmature børn fra det mindre ressourcestærke
område.
Forfattere:
Sabine Buhl, Mette Aviaja Nørskov-Nielsen & Line Østergaard
Kontaktinfo:
Lineoestergaard85@hotmail.com
3 Bachelorprojekt
Abstract Place of study: University College Nordjylland
Class: Bachelor of Science in Physical Therapy, F11s
Title: Motor skill development in premature children.
Keywords: Premature, motor skill development, kindergarten, age 5-7, Movement
ABC 2, Physical therapy, motor skill difficulties.
Research question: How does the motor skill development in premature children differ from mature children in kindergarten age as shown in Movement ABC-2 testing?
Furthermore, how are these potential motor skill difficulties and differences expressed
in the Movement ABC-2 test?
Abstract:
The intent of this Thesis is to research if there is a greater tendency for motor skill
difficulties to frequently appear in premature children as compared to mature children
in kindergarten age.
The research is based on a cohort study design where the case group consists of six
premature children and the corresponding control group consists of six mature children in the same age range, distributed from two kindergarten environments with different resource availability. Both groups have been tested in the MABC-2 test where
results have been compared and analyzed based on statistical calculations between the
two groups.
Results show that there is a significant statistical difference (p-value = 0,002) in the
scores of each group in the MABC-2 test, where the premature children have a lower
score as compared to the mature children. There is a big difference between the
groups which is identified in all of the categories, where the mature children have a
substantially higher score than the premature children. In addition it was shown that
there was a tendency for the premature children from the resource heavy environment
fare significantly better than their counterparts at environment with less resources.
Authors:
Sabine Buhl, Mette Aviaja Nørskov-Nielsen & Line Østergaard
Contact:
Lineoestergaard85@hotmail.com
4 Bachelorprojekt
Læsevejledning Hvert afsnit startes med en kort redegørelse for, hvad man kan forvente at læse om i afsnittet.
Det er ikke nødvendigt at læse hele opgaven for at læse resultaterne, men dette vil vi anbefale,
da de første tre afsnit omhandler opgavens problembaggrund, de begreber der bliver brugt i
opgaven og teori til at fremme forståelsen for emnet.
Projektet introduceres med en indledning. Herefter vil problembaggrund og problemfelt blive
beskrevet, hvor der redegøres for formål, problemformulering og begrebsafklaring. Dernæst
kommer et teoretisk afsnit, hvor teorien omkring præmature børn og motorisk udvikling uddybes. Herefter er der et afsnit hvor den videnskabelige metode for projektet vil blive gennemgået. Efterfølgende er der en gennemgang af vores metodiske overvejelser forbundet med
undersøgelsen i henhold til indsamling og bearbejdning af det indsamlede data. Derefter
kommer en kort gennemgang af databearbejdning og en gennemgang af undersøgelsens resultater. Der er en diskussion af projektet og en konklusion på projektets problemformulering
draget på baggrund af de fundne data. Afslutningsvis kommer en perspektivering, en liste
over forfatteransvar, referenceliste samt bilagsliste.
5 Bachelorprojekt
Indholdsfortegnelse Indledning ......................................................................................................................... 8 1.0 Problembaggrund ..................................................................................................... 9 2.0 Problemfelt ................................................................................................................ 12 2.1 Formål ............................................................................................................................................................................ 12 2.2 Problemformulering ................................................................................................................................................... 12 2.3 Begrebsafklaring ......................................................................................................................................................... 12 3.0 Teori .......................................................................................................................... 13 3.1 Behandling af de præmature børn ......................................................................................................................... 13 3.2 Social ulighed i sundhed .......................................................................................................................................... 17 3.3 Motorisk udvikling ..................................................................................................................................................... 18 3.4 Motoriske vanskeligheder ........................................................................................................................................ 19 4.0 Videnskabelig metode ................................................................................................ 20 4.1 Kvantitativ metode ..................................................................................................................................................... 20 4.2 Epidemiologisk studie ............................................................................................................................................... 21 4.3 Kohorteundersøgelse ................................................................................................................................................. 22 4.4 Pilotstudie ...................................................................................................................................................................... 22 4.5 Videnskabsteoretisk tilgang .................................................................................................................................... 23 4.5.1 Positivismen ............................................................................................................................................................. 23 4.6 Litteratursøgning ......................................................................................................................................................... 25 5.0 Dataindsamling .......................................................................................................... 26 5.1 Valg af måleredskab .................................................................................................................................................. 26 5.2 Pre-test ............................................................................................................................................................................ 28 5.3 Udvælgelseskriterier .................................................................................................................................................. 29 5.4 Indledende kontakt til informanter ........................................................................................................................ 29 5.5 Beskrivelse af informanter ....................................................................................................................................... 29 5.6 Etiske overvejelser ..................................................................................................................................................... 30 6.0 Resultater ................................................................................................................... 31 6.1 Præsentation af informanter .................................................................................................................................... 31 6.2 Det generelle billede af børnenes motoriske udvikling ................................................................................. 34 6.4 Casegruppens scorer ift. terminsdato, køn og fødselsvægt ........................................................................... 37 6.5 Miljø ................................................................................................................................................................................ 39 6 Bachelorprojekt
7.0 Diskussion .................................................................................................................. 40 7.1 Kvantitativ metode ..................................................................................................................................................... 40 7.2 Kohorteundersøgelse ................................................................................................................................................. 40 7.3 Valg af informanter .................................................................................................................................................... 41 7.4 Testredskab ................................................................................................................................................................... 42 7.5 Resultater ....................................................................................................................................................................... 43 7.5.1 Bias, confounder, validitet, reliabilitet .......................................................................................................... 43 7.5.2 P-værdi, spredning og antallet af informanter ........................................................................................... 45 7.5.3 Resultater sammenlignet med forskning ........................................................................................................ 46 8.0 Konklusion ................................................................................................................. 47 9.0 Perspektivering .......................................................................................................... 48 9.0 Forfatteransvar .......................................................................................................... 50 10.0 Referenceliste ........................................................................................................... 51 11.0 Bilagsliste ................................................................................................................. 55 7 Bachelorprojekt
Indledning
Vi lever i et samfund, hvor befolkningen generelt ikke længere har travlt med at få børn. Vi er
blevet individualister, hvilket betyder at vi gerne vil have styr på vores karriere, bolig, økonomi osv., før vi får børn. Kvinderne bliver derfor ældre, før de får deres første barn. Ifølge
sundhedsstyrelsens statistik var andelen af mødre på 35 år og derover i 2009 20,3 %, hvor tallet er steget til 21,4 % i 2012.
(1)
Det at danske kvinder gennemsnitligt bliver ældre, når de får børn, er forbundet med flere risici for både mor og barn. En af disse er for tidlig fødsel, hvilket kan give både barn og forældre en svær start som familie, b.la. fordi det præmature barn kan få senfølger, som påvirker
barnets opvækst. Flere studier af b.la fysioterapeuter viser, at mange af de præmature børn får
forskellige senfølger som øget sensitivitet, som har indvirkning på deres motoriske udvikling.
(2)
I dette studie testes om de præmature børn, som har levet et normalt liv uden synlige handicaps, har en forskellig motorisk udvikling fra deres jævnaldrende. Eventuelle motoriske forsinkelser kan give dem udfordringer fremadrettet og påvirke børnenes hverdag.
(2)
8 Bachelorprojekt
1.0 Problembaggrund
Vi vil i den første del af projektet redegøre for vores valg af emne og beskrive baggrunden
derfor.
I Danmark fødes ca. 4500 børn for tidligt hvert år. Det svarer til ca. 7,3% af det samlede fødselstal. 250 ud af de 4500 børn fødes ekstremt for tidligt.
Definitionen på for tidlig fødsel inddeles efter følgende gestationsuger:
- Født til tiden: uge 37-42.
- For tidligt fødte: uge 33-36.
- Meget for tidligt fødte: uge 28-32.
- Ekstremt for tidligt fødte: uge 23-27.
(3)
Børnene bliver også inddelt efter fødselsvægt, da det også har indflydelse på deres forudsætninger for at overleve den for tidlige fødsel.
Definitionen på lav fødselsvægt inddeles således:
- Lav fødselsvægt: under 2500 gram.
- Meget lav fødselsvægt: under 1500 gram.
- Ekstrem lav fødselsvægt: under 1000 gram.
(3)
Karakteristisk for præmature børn er, at de har et relativt stort hoved i forhold til kroppen, de
har et mindre subkutant fedtlag, og der ses ofte lanugobehåring ved de mindste. De har mindre muskelmasse. Generelt ligger arme og ben mere ekstenderede end hos mature børn, og
bevægelserne er mere ukoordinerede. Som følge af et øget væskeindhold ved fødslen har barnet ofte ødemer på hænder og fødder. Huden kan virke gennemsigtig og er ofte rød.
(4)
Ved 25. gestationsuge har hjernen det endelige antal neuroner, som dannes i vækstcentret
omkring ventriklerne. Neuronerne danner synapser til andre neuroner forskellige steder i hjernen. I takt med at synapserne udvikles, vil barnet blive mere opmærksomt på omverdenen og
udvikle en mere moden motorik. Det præmature barn har en sparsom synapesefunktion og
derfor tager denne proces længere tid. Modningen af CNS er derfor vigtig for barnets prognose.
(4)
9 Bachelorprojekt
Følgetilstanden, for det præmature barn, afhænger næsten udelukkende af de komplikationer,
der kan opstå under eller efter fødslen. Komplikationer opstår oftere hos de præmature børn,
da de ikke er færdigudviklede intrauterint, og derfor har de, som nævnt ovenfor, et anderledes
udseende end mature børn.
(4)
Man kender langt fra altid årsagen til, hvorfor kvinderne føder for tidligt, faktisk kun i 1/3 af
tilfældene. Nogle af de faktorer, der kan have indflydelse på for tidlig fødsel nævnes her.
Svangerskabsforgiftning er årsag til ca. 1/3 af alle for tidlige fødsler. Urinvejsinfektion eller
en anden form for infektion kan sætte fødslen i gang for tidligt. Børnene kan fødes præmaturt,
hvis der er problemer med moderkagefunktionen. Flerlinger fødes ofte tidligere end enlinger.
Hvis kvinden er under 20 år gammel eller over 35 år, er der øget risiko for at føde for tidligt.
Hvis moderen er i behandling for livmoderhalskræft, er der en større risiko for, at barnet fødes
præmaturt. Hvis der er for tidlig vandafgang, vil lægerne nogle gange forsøge at stoppe fødslen, så de får mulighed for at give noget medicin, der modner barnets lunger. Dette har stor
betydning for barnets chancer for at overleve. Scanninger kan vise, at barnet ikke vokser, som
det skal. Her vil lægerne i nogle tilfælde mene, at barnet har bedst af at blive forløst før termin.
(3)
Som nævnt indledningsvist kan det moderne samfund, vi lever i, være en vigtig faktor, som
også kan være medvirkende til, at kvinder føder for tidligt. Der er et større behov for at kontrollere, hvornår man skal være forældre. Barnet skal fødes, så det passer ind i hverdagen i
forhold til karriere, økonomi, bolig osv. Dette medfører at mange kvinder bliver stressede
over deres graviditet, da børn sjælendt passer ind i travle kalendere. Stress kan medfører til
for tidlig fødsel, så det er vigtigt, at kvinderne så vidt muligt ikke føler sig stressede, mens de
er gravide.
(5)
Flere af de præmature børn vokser sig ikke fra at være født for tidligt. Jo tidligere barnet bliver født og jo mindre barnet vejer ved fødslen, desto større risiko har barnet for at få senfølger. (6) Børn født mellem gestationsuge 22 og 25, udvikler i 46% af tilfældene senfølger.
12% af disse børn får svære handicap og 34% får vanskeligheder. (2)
ETFOL-studiet uddyber at børn, der er født før uge 28, ved opfølgningen i femårsalderen, har
øget risiko for intellektuelle udviklingsforstyrrelser og motoriske forsinkelser. Dette forekom
i 21% af tilfældene, hvor der ikke er medregnet de 12%, der udviklede svære handicaps.
(7)
10 Bachelorprojekt
Udover de mange diagnosticerede problematikker, får mange af de præmature børn senfølger,
der ikke har en direkte diagnose. Disse kaldes usynlige handicaps og kan være meget frustrerende for både børn og forældre, da disse skaber problemer i hverdagen.
Det skal dog påpeges, at halvdelen af de præmature børn ingen senfølger har. Det er vigtigt at
kunne rumme både de ressourcestærke børn og de børn der er mere skrøbelige, uden at slå
alle de for tidligt fødte over en kam. (6)
(2, 7)
11 Bachelorprojekt
2.0 Problemfelt
I dette afsnit vil vi beskrive formålet med projektet, præsentere problemformuleringen samt
begrebsafklare nøgleord i problemformuleringen
2.1 Formål
Studiet har til formål at undersøge, om der er en større tendens til motoriske vanskeligheder
hos præmature børn i forhold til aldersvarende mature børn i børnehavealderen.
2.2 Problemformulering
Hvordan ses den motoriske udvikling hos præmature børn ift. mature børn i børnehavealderen ud fra testredskabet Movement ABC-2? Og hvorledes kommer de eventuelle motoriske
vanskeligheder og forskelle til udtryk i Movement ABC-2 testen?
2.3 Begrebsafklaring
Afklaring:
Operationel begrebsafklaring
Begreb:
Motorisk udvikling
Udvikling af motoriske færdigheder, der kontrollerer vores bevægelser. Fx koordination, balance,
postural kontrol, sanseintegration, styrke og bevægelighed.
Præmature børn
Børn født før gestationsuge 37.
Mature børn
Børn født fra gestationsuge 37 og frem.
Børnehavealderen
Børn i alderen 3-5 år, begge inkl.
Movement ABC-2
Standardiseret testredskab som måler børns moto-
(Movement Assessment Batte-
riske udvikling.
ry for Children 2)
Vanskeligheder
Noget der er svært for barnet og kræver stor anstrengelse eller dygtighed at udføre og forstå.
Forskelle
Det at to eller flere ting, forhold eller andet adskiller børnene fra hinanden.
Udtryk
Viser sig eller afspejler sig i en ydre form.
12 Bachelorprojekt
3.0 Teori
Dette afsnit indeholder en dybere redegørelse for teorien bag emnet om de præmature børn og
motorisk udvikling for at skabe en bedre forståelse for emnet.
3.1 Behandling af de præmature børn
Når fosteret er i livmoderen, udvikler det sig i et beskyttet miljø, hvor alle dets behov bliver
dækket. Fosteret får ilt og næring, skiller sig af med affaldsstoffer og opretholder en normal
temperatur gennem moderens blod. Alle de forskellige sanseindtryk er dæmpet af fostervandet og livmodervæggen. Her ligger fosteret og forbereder sig på livet ude i verden, hvor det
selv skal optage næring, holde varmen og trække vejret. Barnet skal selv bearbejde sanseindtryk, der nu er på fuld styrke. Da barnets nervesystem og hjerne ikke er fuldt udviklet, kan det
medføre, at det har svært ved at klare alle de krav, der nu stilles. Specielt hos et lille og umodent barn, fordi det er født præmaturt. Alle disse faktorer kan være en kilde til stress for det
lille barn. Jo tættere barnet er født på termin, jo mere robust, både fysisk og psykisk, er det til
at håndtere alle de nye informationer. De præmature børns organer og nervesystem er ikke
færdigudviklede, når de bliver født. Specielt medfører børnenes umodne nervesystem, at
præmature børn ofte er sensitive overfor sanseindtryk. For mange påvirkninger kan derfor
medføre stress og overbelastning, det er derfor vigtigt, at barnets signaler bliver læst og at
omgivelserne bliver tilpasset barnets behov. Behandlingen af de præmature børn er allerede
fra starten af livet afgørende for, at barnet bliver hjulpet godt i gang helt basalt, indtil det fysisk selv er modnet til at klare livsbehovene. Barnet bliver hjulpet i gang med bearbejdning og
modulering af sanseindtryk, så det føler sig tryg i de nye omgivelser, hvilket er vigtigt for
barnets trivsel.
(8)
I behandlingen af præmature børn fokuserer sundhedsprofessionelle på at behandle umodenhedssymptomerne. Først og fremmest er det essentielt at sikre bibeholdelse af normal hud- og
kernetemperatur, som er nødvendigt for overlevelse. Dette gøres fx ved at lægge barnet i kuvøse med høj luftfugtighed. Her ligger barnet afklædt, for at man kan observere cirkulationsog respirationsforstyrrelser bl.a. respirationsfrekvens, iltmætning og puls. Fordi lungerne er
umodne, ligger barnet med nasal CPAP for at fremme dets vejrtrækning. Utilstrækkelig vejrtrækning er den største risiko for død. Indtil barnets tilstand er stabilt, er det nødvendigt at
13 Bachelorprojekt
måle hjertefrekvensen og blodtryk. Mange præmature børn har nedsat evne til at regulere tonus i arteriolerne, og de har derfor ofte et lavt blodtryk.
(2, 4)
Sutteevnen er udviklet efter 34. gestationsuge. Derfor bliver mange præmature børn ernæret
med sonde, for at sikre at de får nok næring. Deres behov for protein, energi, mineraler og
vitaminer er større end mature børns. Dette er også for at sikre, at de præmature børns udvikling og vækst bliver så normal som muligt. Ved meget for tidligt fødte børn er intravenøs
sondeernæring ofte nødvendigt, da mavetarmkanalen er umoden og derfor har nedsat evne til
absorption og omsætning af næringsstofferne.
(2, 4, 9)
For at aflæse barnets signaler, modenhed og behov bruges NIDCAP- konceptet (Newborn individualized developmental care and assesment program). Det er et plejeprogram, der vejleder
alle de sundhedsprofessionelle, der indgår i pasningen af det præmature barn sammen med
barnets forældre. Formålet med konceptet er, at det kan vurdere, hvordan barnet tolererer berøring, lys, lyd og håndtering i forbindelse med dagligdagsrutiner.
(2, 4, 10)
Forældre-barn kontakt er vigtigt for det præmature barn. Barnets lyst til at overleve øges væsentligt, når det oplever nærhed og tilknytning. Her er kængurumetoden et godt redskab. Forældre og barn er hud mod hud og front mod front, hvilket styrker tilhørsforholdet og båndet
mellem dem. Bl.a. fordi forældrene føler, de kan gøre noget intenst for det lille barn, så det
oplever tryghed.
(10)
På de fleste børneafdelinger på sygehuse i Danmark følges det præmature barn efterfølgende i
en periode af en børnelæge. Ofte bliver udviklings- og sociale udfordringer først opdaget hos
børnene i skolealderen. Dette skyldes, at barnet i 5-7 års alderen bliver et mere selvstændigt
væsen. Barnet går fra at blive reguleret og hjulpet af en voksen til at skulle regulere og klare
dagligdagsaktiviteter selv. Det er i denne forbindelse, at dysreguleringen kan blive synlig, da
selvstændighedsprocessen og den større bevidsthed indfinder sig. Stresssituationer kan i forbindelse med sansepåvirkninger fra institution og skole komme mere til udtryk, da barnets
evne til selvregulering kan være begrænset. Dette kan hænge sammen med de mange stressfaktorer, det præmature barn udsættes for i starten af livet, fordi det umodne sanseapparat bliver bombaderet med voldsomme sansestimuli, som barnet ikke er klar til. Dette vil medvirke
14 Bachelorprojekt
til, at børnene senere i livet får svært ved at tilpasse sig sansepåvirkninger og derfor bliver
mere sensitive, hvilket også har indflydelse på deres adfærd og motoriske udfoldelser.
(2, 11, 12)
Fysioterapi er en essentiel behandling for det præmature barn, idet den nedsatte tolerance
overfor alle de sansemæssige påvirkninger kan have indflydelse på den motoriske udvikling,
koncentration, søvn, sansning, indlæring, opmærksomhed og sociale udfordringer. (2)
Det fysioterapeutiske tilbud til præmature børn er ikke ens i de forskellige regioner og kommuner i Danmark. På nogle hospitaler bliver børnene fulgt af fysioterapeuter, der screener og
behandler dem efter behov frem til skolealderen (mest børn født < 32 gestationsuge). Nogle
kommuner tilbyder rutinemæssig fysioterapi til alle præmature børn, hvorimod de i andre steder af landet kun bliver fulgt af neonatallægerne. Det fysioterapeutiske tilbud til præmature
børn er en klinisk vurdering af barnet, men også vejledning til barnets forældre, som skal motiveres til at møde, håndtere og stimulere deres barn bedst muligt. Dette for at forældrene kan
give deres barn den hjælp, det har brug for. På den baggrund opnår barnet de bedste vilkår for
et normalt liv med positiv, fysisk, psykisk og social udvikling. Eftersom forældrene har haft
en svær og følelsesmæssig hård start med deres barn, kan de have svært ved at se, hvordan
deres præmature barn skal udfordres motorisk og sanseligt. Derfor bliver børnene fulgt af
fagpersonale de første par år.
(2)
Udover de mange udfordringer, som tydeligt ses efter fødslen og hurtigt bliver diagnosticeret,
får børnene ofte en grad af senfølger, som er sværere at diagnosticere. Disse udfordringer kan
i nogle familier i høj grad påvirke både børnenes og forældrenes hverdag.
Udfordringerne som børnene har, kan være ift.:
•
Motorisk udvikling
•
Sprogudvikling
•
Koncentration
•
Sansning
•
Nedsat immunforsvar
•
Søvnproblemer
•
Spiseproblemer
•
Opmærksomhed
•
Psykisk skrøbelighed
15 Bachelorprojekt
•
Sociale udfordringer
•
Gennerelle indlæringsvanskeligheder
•
Lavt selvværd
•
Mangelfuld stresshåndtering
(2)
Mange af disse senfølger kaldes usynlige handicaps, da symptomerne er svage. Derfor opdages udfordringerne oftest først senere i opvæksten. Symptomerne diagnosticeres ikke, men
børnene bliver karakteriseret som ”gråzone børn.” Det kan være svært at få bevilget hjælp til
disse udfordringer, fordi det ikke er en specifik diagnose. Derfor søger forældrene ofte hjælp
hos fysioterapeuter eller andre tværfaglige samarbejdspartnere.
Fysioterapeut Hanne Agerholm har forsket i præmature børns udvikling. Forskningen viser, at
fagpersoner kan gøre en forskel for præmature børn og deres forældre ved at opdage signaler
på dysregulering i en tidlig alder. (13) Derfor kan fysioterapeuter tidligt yde indsats ift. barnets udvikling og dermed minimere de gener og forebygge de udfordringer, som barnet kan
opleve senere i opvæksten.
(2, 13)
Når barnet gennem sin adfærd og dysregulering viser, at der er noget, som ikke fungerer hensigtsmæssigt, bør fysioterapeuter være opmærksomme på disse tegn, og derved sætte dem ind
i en større sammenhæng. Udover den direkte intervention er det vigtigt, at kunne tolke på hele
barnets og familiens situation, samt inddrage tværfaglige samarbejdspartnere, hvis dette er
nødvendigt for at afhjælpe barnet med udfordringerne i henholdsvis daginstitution, skole og
hjem. I barnets første leveår er det oftest forældrene, som udfører interventionen i dagligdagen med vejledning fra tilknyttede fagpersonale. Når barnet starter i daginstitution inddrages
institutionspersonale og andre omsorgspersoner for barnet.
(2)
Da de præmature børn ofte bliver behandlet af en bred vifte af tværfaglige sundhedsprofessionelle, kan det være svært at påvise effekten af fysioterapi. Der ses derimod effekt af tidlig
stimulation, men her er interventionen ofte tværfaglig, hvilket gør det svært at vurdere fysioterapi alene. Det er dog ikke påvist, at fysioterapi har en negativ effekt. Effekten afhænger af
om forældrene får implementeret den stimulation, som fysioterapeuten vejleder i. Det er derfor vigtigt at få et godt samarbejde med de præmature børns forældre og afdække hvilke problematikker, der fylder hos dem for at opnå de bedste resultater.
(2)
16 Bachelorprojekt
3.2 Social ulighed i sundhed
Social ulighed i sundhed defineres ved at jo lavere indkomst, uddannelse, indflydelse samt
den sociale position, man har i samfundet, jo større udfordringer med sundhed har man. Selv i
Danmark har vi en social ulighed i sundhed, til trods for at vi er omfattet af et gratis sundhedsvæsen, hvor det i den forstand ikke koster penge, hvis vi opsøger læge. Ser man på gennemsnittet af leveår, lever personer, som har en lav uddannelse samt en lav indkomst, tre til
fire år kortere end personer med høj uddannelse. Desuden har de socialt udsatte personer flere
gener med sygdomme igennem deres liv, og må leve med disse i ca. 10 år længere end personer med en høj social status.
(14)
I forhold til social ulighed i sundhed hos spædbørn, ses det, at der er en ulighed i sundhed allerede fra før fødslen. Når barnet er født ind i et ressourcestærkt hjem, har barnet bedre mulighed for at overleve som spædbarn.
(14)
For tidligt fødte børn, børn med lav fødselsvægt og dødelighed i de første leveår anvendes
som markører for barnets tidlige helbred. En række undersøgelser peger på, at der i løbet at de
sidste ti år, er sket en forøgelse i den sociale ulighed i Danmark. Dette ses ved, at der er sket
en forøgelse af spædbørnsdødelighed i de socialt dårligt stillede hjem i forhold til de hjem,
hvor familien er socialt bedre stillet.
(14)
I artiklen ”Early School-Age Outcomes of Late Preterm Infants”, omhandlende et studie udført i Florida i USA, fremhæves mødrenes graviditet samt sociale status. I undersøgelsen bliver det gjort klart, at børn født af ressourcesvage mødre, altså mødre med en lav uddannelse,
har større risiko for udvikling af motoriske udfordringer. Undersøgelsen påpeger også, at rygning samt alkoholindtag under graviditeten er et større problem hos de ressourcesvage forældre end hos de ressourcestærke. En graviditet, hvor fosteret har været udsat for rygning og
alkohol, kan ofte lede til komplikationer under og efter fødslen, og dette kan tilmed forårsage
præmatur fødsel.
(15)
Fra motor control teorien ved vi, at det omgivende miljø har stor betydning for udviklingen af
motorisk kontrol. For at udvikle motorisk kontrol, skal miljøet omkring os stimulere til mange
former for bevægelse. Der er i stigende grad en tendens til, at det omgivende miljø stimulerer
til fysisk inaktivitet, hvilket den økologiske model illustrerer. (Billede 1) Hvis et barn er i en
ressourcesvag familie, er der måske ikke samme form for legerum til barnet. Dette kan skyl 17 Bachelorprojekt
des manglende plads eller manglende motivation fra forældrene. Det er vigtigt, at forældre
eller andre voksne, der er omkring barnet agerer rollemodeller i form af selv at være fysisk
aktive.
(16)
Billede 1. Den økologiske model for ”Active Living” illustrerer sammenhængen mellem de forskellige former
for fysisk aktivitet, sociale og individuelle faktorer samt de faktorer der spiller ind i de forskellige miljøer. (16)
3.3 Motorisk udvikling
For at et barn kan udføre en velkoordineret bevægelse, skal modningen af centralnervesystemet have nået et vist stadie. Derudover skal barnet kunne analysere og bearbejde sensorisk
information fra egen krop og fra omgivelserne og anvende det i planlægningen af en strategi
for sin bevægelse. Dernæst skal bevægelsen koordineres hensigtsmæssigt i forhold til opgaven og kunne justeres under og efter bevægelsen. Når barnet har udført bevægelsen, har det
fået en erfaring, som det kan bygge videre på. Barnets bevægelsesfunktioner bliver styrket og
udviklet, i takt med det bliver brugt. Derfor er læring og gentagelser en stor del af motorisk
udvikling. Når børn leger, tilegner de sig mange former for læring, herunder motorisk læring.
Udviklingen af motoriske kompetencer indebærer et samspil mellem motoriske, kognitive og
følelsesmæssige faktorer.
(17)
18 Bachelorprojekt
Forældre til småbørn er ofte fokuserede på, hvornår deres barn opnår en bestemt færdighed,
som fx at trille, sidde og gå. Disse færdigheder kaldes milepæle og hører med til, hvordan
barnet udvikler sig trin for trin. Der er et motorisk udviklingsforløb, som er det mest almindelige, og der er en vejledende alder for, hvornår barnet mestrer de forskellige færdigheder.
Forklaringen på selve udviklingen er mere kompleks, for når barnet lærer en ny færdighed,
fortsætter udviklingen, og færdigheden integreres over tid. Efter barnet fx lærer at gå, handler
det om, hvordan barnet går, da bevægelseskvaliteten ændres hele tiden. Barnets leg og nye
ideer giver barnet den erfaring, som det lærer og udvikler sig af. Udviklingen sker, når barnet
bygger videre på disse erfaringer, som langsomt fører til nye handlemuligheder. Udvikling og
modning sker samtidig, men under påvirkning af barnets gener, omgivelser, centralnervesystemets modning, muskuloskeletale faktorer, kultur m.m., som har indflydelse på vores udviklingsmuligheder.
(17)
For at den motoriske udvikling kan finde sted, er det vigtigt, at der er sket en nødvendig sanseintegration hos barnet. Sanseintegration er en forudsætning for udviklende leg og læring hos
et barn. Hos børn med sanseintegrationsvanskeligheder ses ofte en forsinket motorisk udvikling, og det kan være svært at finde de primære årsager til motoriske udfordringer. Sanseintegration er en neurologisk automatiseret proces, der gør os i stand til at bearbejde de indtryk, vi
får fra vores sanser til aktuelle handlinger.
(6, 18)
For at en tilstrækkelig sanseintegration kan foregå, er barnet samtidig nødt til at have den
nødvendige arousal. Arousal er den grad af vågenhed vores hjernestamme genererer. Dette vil
sige, at hvis barnet fx har en høj eller lav arousal, er de ikke i stand til at bearbejde sanseindtrykkene på den hensigtsmæssige måde. Derved bliver børnene udfordret i udvikling og indlæring.
(18)
3.4 Motoriske vanskeligheder
Børn med motoriske vanskeligheder kan have mange forskellige problemer og udfordringer i
hverdagen. En del børn har fin- og grovmotoriske udfordringer, hvilket gør det svært for dem
at udføre daglige aktiviteter. Disse børns motoriske færdigheder er på et lavere niveau end
andre børns i samme aldersgruppe med sammenlignelig intelligens. I en folkeskoleklasse er
der i gennemsnit et til to børn, som har motoriske vanskeligheder. Grunden til dette kan være
forsinkelse i udviklingen, at færdighederne er ubrugte eller at en fysisk eller kognitiv dysfunk 19 Bachelorprojekt
tion hæmmer dem i udviklingen. Disse børn kan fx have problemer med at tegne, spise med
kniv og gaffel, gribe en bold osv. Mange børn bliver udsat for nederlag, når de har sansemotoriske vanskeligheder, bl.a. fordi børn med tiden begynder at konkurrere i forskellige aktiviteter.
(17)
Motorisk læring er en vigtig del af den motoriske udvikling, som er præget af leg og eksperimenteren. Hos præmature børn ses det ofte, at de bliver forstyrret i denne leg af uvedkomne
stimuli, ofte pga. sansemæssige udfordringer, vanskeligheder med at sortere i sanseapparatet
eller svingende arousal. Barnets udvikling afhænger af selvstændig aktivitet frem for passiv
stimulering, og det er her vigtigt, at barnets arousal er på et passende niveau, når barnet skal
indgå i læringsprocessen.
(17)
4.0 Videnskabelig metode
I det følgende afsnit vil vi redegøre for vores videnskabsteoretiske tilgang samt de metodiske
overvejelser, vi har gjort os i forbindelse med forberedelse og udførelse af vores undersøgelse. Derudover er der en redegørelse for litteratursøgningen.
4.1 Kvantitativ metode
Problemfeltet i dette studie giver grundlag til en kvantitativ besvarelse af problemformuleringen. Dette er fordi, vi gerne vil skabe en generel viden om, hvorvidt der er en årsagssammenhæng mellem den motoriske udvikling hos præmature børn set ift. mature børn. Dette undersøges gennem en systematisk indsamling af kliniske data, der kan erfares i tal, mængde og
størrelsesforhold og dermed muliggøre en mere generel konklusion. Problemformuleringen
medvirker til, at besvarelsen skal være ud fra en præcis talmæssig beskrivelse af fænomenet.
Herefter ønskes resultatet analyseret ud fra en statistisk sammenhæng mellem de to fænomener, da mange kvantificerbare data gør, at problemet kan formuleres mere generelt, og på
baggrund af sandsynlighedsberegninger kan gøre resultatet generaliserbart.
(19, 20, 21, 22)
Den hypotetisk-deduktive metode danner det filosofiske grundlag for positivismen og den
kvantitative indsamling af data. Dette fordi når vi erkender noget om verden, sker det gennem
en proces, der indeholder to faser, nemlig induktion og deduktion. Gennem den induktive
proces har vi gjort os erfaringer og dannet hypoteser og teorier ud fra enkeltstående hændelser
20 Bachelorprojekt
omkring de præmature børns motoriske udvikling, ift. at de vil være forsinkede sammenlignet
med mature børn.
(2, 19, 20, 21)
Gennem den deduktive proces forsøges der ud fra dannede teorier og hypoteser at lave en undersøgelse af den motoriske udvikling hos præmature og mature børn. På dette grundlag vil vi
forøge at skabe en generel teori ift. at kunne forudsige fremtidige hændelsesforløb for de
præmature børn og deres motoriske udvikling.
(19, 20, 21, 22, 23)
4.2 Epidemiologisk studie
Dette studie har det overordne formål at finde frem til forklaringer på hvilke forhold og påvirkninger, der kan have indflydelse på motorisk udvikling hos præmature børn, derfor brugte
vi det epidemiologiske design til vores undersøgelse. Tankegangen bag dette er, at hvis man
kan finde frem til, hvilke forhold der har indflydelse på helbredstilstanden, kan man forsøge at
fjerne disse og dermed forebygge forsinket motorisk udvikling. Epidemiologi betyder på
græsk: ”læren om det, der er hos folket”. Det drejer sig om at afdække sygdomsårsager og
beskrive sygdomskonsekvenser, så det handler ikke kun om at afdække sygdomsforekomster.
I dette studie er det ikke en decideret sygdomsforekomst, der undersøges, men en mulig risiko
for begrænsning i motorisk udvikling. Hertil om årsagen kan hænge sammen med for tidlig
fødsel, og dermed nå frem til om konsekvensen af for tidlig fødsel kan være forsinkelse i den
motoriske udvikling.
(2, 24)
Det analytiske design skal give mulighed for at belyse sammenhængen mellem eksposition og
sygdom. I dette studie er det for tidlig fødsel, der er ekspositionen og ”sygdommen” er begrænsningen i motorisk udvikling, da hypotesen er, at der sandsynligvis er en sammenhæng.
(24)
Det vigtigste i en epidemiologisk undersøgelse er, at den bygger på sammenligning af effekthyppigheden i grupper af personer, der har været udsat for forskellige eksponeringer. Dvs. at
hvis der ikke er uvedkommende faktorer eller andre fejlkilder, vil disse grupper være forholdsvis ens, hvis selve eksponeringen er uden betydning. Det er naturligvis vigtigt at forebygge confoundere, der kan være skævt fordelt i de to grupper, som i dette studie også kan
være en årsag, der kan påvirke den motoriske udvikling hos børnene. Det vil medføre bias i
undersøgelsen, der kan medføre, at der ikke opnås valide resultater i undersøgelsen.
(21, 24)
21 Bachelorprojekt
Der bruges systematisk udvalgte deltagere, da vi er nødt til at bruge den på forhånd udarbejdede udvælgelsesprocedure, for at få de to grupper til at ligne hinanden mest muligt set bort
fra eksponeringen.
(24)
4.3 Kohorteundersøgelse
For at besvare problemformuleringen valgte vi at lave en retrospektiv undersøgelse ud fra et
historisk kohorte undersøgelsesdesign. Dette da formålet med undersøgelsen er at undersøge
to grupper børn, der lever ens, men hvor den ene gruppe har en baggrund, der kan påvirke deres helbredsmæssige tilstand ift. deres motoriske udvikling. Designet er anvendeligt, fordi der
er en forholdsvis lang periode fra eksponeringen til selve helbredsproblemet viser sig. Altså
fra fødsel til børnehavealderen.
(19, 21, 22, 24)
De væsentligste kvalitetskriterier for et kohortestudie er, at casegruppen tydeligt bliver valgt
ift. inklusions og eksklusions kriterier, så der er taget højde for de ting, der kan have indflydelse på undersøgelsens resultater. Det er vigtigt, at de to grupper ligner hinanden på så mange faktorer som muligt bortset fra ekspositionen. I studiet er det den for tidlige fødsel, der
primært skal være forskellen på de to grupper. Derudover skal grupperne ligne hinanden mest
muligt ift. deltagerantal, køn, alder og miljø da dette er faktorer, der vil kunne påvirke resultatets validitet. Der skal ligeledes være justeret for confoundere, som også kan være årsag til
resultatet og dermed være forstyrrende for undersøgelsen. Der kan fx være andre faktorer, der
påvirker barnets motoriske udvikling, så det er vigtigt, at begge grupper børn er valgt fra børnehaver med samme muligheder for fysisk aktivitet. Ligeledes vil andre diagnoser også kunne
påvirke resultatet. Derudover er kendskabet til årsagen af ekspositionen i denne forbindelse
irrelevant for studiet.
(17, 19, 21, 22, 24)
En historisk kohorteundersøgelse er tilmed billig og hurtig at lave, da den er baseret på allerede kendt data ift. børnenes baggrund om for tidlig fødsel. Det er derfor kun delen om motorisk
udvikling på nuværende tidspunkt, vi skal lave en ny undersøgelse af, hvilket passer godt til et
bachelorprojekt, hvor tidsperspektivet ikke er så langt.
(22, 25)
4.4 Pilotstudie
Grundet projektets størrelse vil det bedst egne sig som pilotstudie, der kunne være et teststudie for en eventuel større empirisk undersøgelse indenfor området. Dette fordi vi ikke har mu 22 Bachelorprojekt
lighed for at få så mange informanter til at deltage grundet tidsperspektivet, geografiske årsager og vores ressourcer. Dette vil en kvantitativ undersøgelse kræve for at resultatet vil være
generaliserbart.
(26, 27)
Derimod er modellen god som et pilotstudie, da vi finder ud af om vores teori og metode ville
være et relevant forskningsoplæg til en større undersøgelse på et tidspunkt. Eksempelvis ift.
om udformningen af undersøgelsen lever op til de kriterier, der er opstillet for den. Ligeledes
er der mulighed for at opdage, om der er nogle fejl i undersøgelsens design, der også kan have
indvirkning på resultatet. Fx om der skal være flere uddybende spørgsmål til forældrene om
børnenes baggrund. Et pilotstudie er relevant, fordi, der er mulighed for at justere på fejl i tide
og minimere risikoen for at begå fejl. Dermed undgås unødvendige omkostninger, hvis det på
et tidspunkt skal være et større forskningsprojekt.
(26, 27)
4.5 Videnskabsteoretisk tilgang
På baggrund af problemfeltet er projektet basseret på de naturvidenskabelige aspekter. Derfor
undersøges og besvares problemformuleringen ud fra den positivistiske tilgang, da der måles
på det observerbare og konstaterbare, som vil repræsenteres i ”sikre” resultater, i det alle resultater skal undersøges, vurderes og forklares på samme måde. Hermed opnår vi objektive og
reproducerbare fakta, som kan belyse forudsigelser og lave generaliseringer af resultatet.
(19)
4.5.1 Positivismen
Positivismen er naturvidenskabeligt orienteret, idet det videnskabelige arbejde begrænses til
det positive, som indebærer det, som faktisk forekommer og er givet, når vi observere virkeligheden systematisk. Virkeligheden skal beskrives og forklares objektivt uden subjektiv
prægning. Derfor beskrives og forklares det gennem årsagsforbindelser ud fra en metodisk og
omhyggelig indsamling af data, hvor der gennem logisk analyse og/eller en empirisk udforskning af verden skal løse alle videnskabelige problemer. Derfra udspringer navnet logisk positivisme. Herunder hører nogle idealer og metodiske retningslinjer:
1) Målbarhed, det der kan måles skal måles, og det der ikke kan måles skal gøres målbart.
2) Analyse og syntese; hermed menes at objektet skal opdeles/opsplittes i små komponenter,
der efterfølgende skal studeres nøje, inden man gennem syntesen får mulighed for at se en
sammenhæng og dermed kan forudsige en hændelse, der er årsag til noget bestemt sker.
23 Bachelorprojekt
3) Årsags-virkning; Alt har en årsag, og her skal den generelle årsag til det fænomen, der skal
undersøges, findes.
4) Verificerbarhed; her mener man at gøre noget sandt eller at bekræfte en hypotese, dvs. at et
hvert videnskabeligt resultat skal kunne reproduceres af andre, for at vi kan opnå objektivitet.
(19, 23, 24)
I dette studie er det barnets motorik, der er objektet for måling for at få det objektive aspekt i
spil, da den subjektive oplevelse af motorisk udvikling ikke giver et entydigt svar. Denne analytiske vurdering sker gennem testen MABC-2, hvor de motoriske færdigheder bliver delt op,
testet og analyseret hver for sig, for til sidst at få et samlet billede af den motoriske udvikling.
Igennem få lukkede uddybende spørgsmål om barnets fødselsbaggrund ift. fødselsdag, termin,
fødselsvægt og køn, får vi klarlagt en eventuel årsag til niveauet af den motoriske udvikling.
Disse data sammenlignes, for at se om der er en årsags-virkning ift. motorisk udvikling ud fra
barnets vægt og manglende udvikling ved fødslen. Ved valget af metode og testredskab til
undersøgelsen sikres verificeringen, da resultatet vil blive objektivt.
(19, 23, 24)
Selvom positivismen følger tanken om en direkte objektiv tilgang til den verden, man ønsker
at skabe viden om, kan man ikke undgå, at der vil være nogle subjektive forhold, der vil sløre
observationerne i en grad, der kan påvirke det reelle billede. Her tænkes på de fordomme, vi
som iagttagere har, der kommer imellem os, og det der iagttages. Fx kan forskerens forventning til undersøgelsen have indflydelse på undersøgelsens resultat. Derudover bliver vi påvirket af vores sanser, vores sprogs flertydighed og relativitet og ikke mindst vores kultur, som
vi ikke kan gøres fri af. Disse subjektive forhold vil altid forhindre og påvirke os i at se verden, som den er, udelukkende fra en objektiv synsvinkel. Derfor er det nødvendigt at fremhæve tesen om observationers teoriafhængighed. Denne indebærer, at uanset hvad man undersøger, vil objektiviteten altid blive påvirket af forskellige subjektive fortolkningsmuligheder,
som er betinget af forskerens baggrund, erfaring, viden, forventninger osv.
(19, 23, 24)
I projektet er det derfor vigtigt, at vi på trods af baggrundsviden, erfaring og fordomme stadig
ser på barnet objektivt gennem testredskabet MABC-2. Ligeledes også at vi ikke lader vores
objektive observationer påvirkes af barnets subjektive syn på egen udførsel af testopgaverne.
(19, 23)
24 Bachelorprojekt
4.6 Litteratursøgning
De søgeord, der anvendes i litteratursøgningen, er fundet ud fra litteraturen til problembaggrunden og problemformuleringen. Der blev lavet en systematisk søgning for at finde litteratur til emnet om præmature børn, motoriske udvikling og vanskeligheder. Vi anvendte DOSIS-guiden (Bilag 1) for at overskueliggøre vores søgning og resultater.
PubMed blev anvendt som søgedatabase, da det er en af de største sundhedsfaglige databaser
indenfor biomedicin og beslægtede fag, der sørger for kvalitetskontrol af det publicerede materiale.
(20, 25)
Vi brugte følgende søgeord, opdelt i fire temaer:
-
Børn (0-5 år): Child preschool, Infants
-
Præmatur: Premature birth, Obstetric labor premature, Infant premature, Infant extremely premature.
-
Motorisk udvikling: Motor skills, Child development.
-
Motoriske vanskeligheder: Developmental disabilities, Developmental disorders.
Vi gjorde brug af Mesh-termer for at afdække et bredere søgefelt. For at indskrænke søgningen kombineres søgeord i hvert tema med OR og dernæst temaerne med AND. Vi tilføjede
vores specifikke artikelkrav ift. udgivelsesår: efter år 2000, sprog: Engelsk, norsk svensk,
dansk, geografisk lokalisation: Vestlige verden og krav om abstract. Dette resulterede i 211
artikler ud fra søgningen. Ud fra disse søgeresultater blev de relevante artikler fremskaffet ved
kritisk gennemlæsning af abstract for at vurdere relevansen ift. problemfeltet. Disse blev først
sorteret ud fra overskrift og dernæst ved at læse abstract. På den måde blev de to mest relevante artikler til studiet fundet.
Artiklerne, der er anvendt, er valideret ud fra sundhedsstyrelsens checklister. (28, 29) Den ene
artikel (13), som er et kohortestudie, er valideret ud fra checkliste 3. (Bilag 2) Den anden artikel (15) er et komparativt studie, hvortil der ikke fandtes en reel checkliste, og derfor anvendtes Checkliste 4. (Bilag 3) Dette da checklisten til Case-kontrol studie passer godt med det
komparative studies indhold. Begge artikler er vurderet til at være valide, idet de scorer høj
graduering, hvilket indikerer at artiklerne er af god kvalitet. (Bilag 2, bilag 3)
Endvidere har vi brugt kædesøgninger ud fra referencer fra vores allerede fundne litteratur,
dette fordi nogle af disse referencer var relevante ift. at belyse vores problemfelt. (7, 20, 25)
25 Bachelorprojekt
Derudover er der indhentet information fra faglig relevante og troværdige internetsider, fundet
frem til gennem søgeord på google.dk. Disse blev kritisk vurderet ud fra forfatter og organisation.
(20, 25)
5.0 Dataindsamling
Vi vil i dette afsnit om dataindsamling redegøre for, hvordan vi har forberedt os, skaffet informanter samt indhentet vores data i undersøgelsen, og informere om hvilke etiske overvejelser vi har haft i forbindelse med projektet.
5.1 Valg af måleredskab
Movement Assesment Battery for Children 2 (MABC-2) er et måleredskab til at vurdere og
identificere motoriske vanskeligheder hos børn. Testen er en standardiseret test, som indeholder en kvalitativ samt kvantitativ del. Testen består af en række motoriske opgaver, der skal
udføres efter standardiserede procedurer og med standardiserede materialer, således at testen
bliver udført ens, uanset hvor den udføres. Hvert opgavesæt indeholder tre deltest:
- Håndmotorik med tre opgaver.
- Boldfærdigheder med to opgaver.
- Statisk samt dynamisk balance med tre opgaver.
Med i testen er et scoringsark, der er inddelt i forskellige opgaver, ud fra barnets alder. Aldersfordelingen ser således ud: 3-6 år, 7-10 og 11-16 år, hvor hver gruppe er yderligere inddelt i år og måneder, så opgaverne passer aldersvarende.
(30, 31)
Målet med denne test er at identificere børn med motoriske vanskeligheder. I testen beskrives
der validitetsstudier, der påviser, at testen kan bruges til børn med forskellige problematikker.
Dette gælder bl.a. præmature børn, hvilket gør den god som måleredskab til vores studie. Den
bruges desuden af terapeuter som klinisk undersøgelse samt til at planlægge den intervention,
der skal laves. MABC-2 bruges som et redskab til at evaluere barnets indsats i forbindelse
med et træningsforløb og kan gentages for at se, om barnet har rykket sig motorisk.
(30, 31)
MABC-2 består af et testbatteri, der indeholder en checkliste samt en standardiseret test, som
skal gøre det muligt for forskellige terapeuter at udføre samme test på samme barn med ens
resultat. (31) Det er muligt, at benytte checklisten og testen hver for sig. Hvilket vi benytter os
26 Bachelorprojekt
af, i og med vi kun vil score barnet ud fra den kvantitative del af testen, for at undgå subjektive vurderinger om barnet. Ligeledes er checklisten mest velegnet til børn i aldersgruppen 5-12
år. (30)
Efter testsituationen, udregnes børnenes scorer ud fra enten tid, antal af rigtigt udførte opgaver og evt. hvor mange fejl, der er begået i testen. Disse bliver udregnet i tal, der giver børnene en råscore. Denne omregnes ifølge manualen til en samlet standardscore og percentil for
hver kategori. Testscoren fra de enkelte kategorier lægges sammen til en total testscore, og ud
fra denne udregnes en generel percentil og standardscore for barnet. Percentil er en opdeling i
hundrededele. Hvis man har en lav percentil på fx 5, betyder dette at der er 95%, der har en
bedre percentil end en selv. I denne opgave er det percentilscoren, der bruges i det videre arbejde med testen.
(30)
Barnets percentil indføres i et ”trafiklys”, hvor rød zone indikerer en percentil på 5 eller under, gul zone en percentil mellem 5 og 15 og grøn zone en percentil på over 15. Dette skal
forstås således, at hvis barnet placeres i rød zone, har barnet tydelige motoriske vanskeligheder, og at der skal sættes ind med behandling. Gult zone viser, at man skal være opmærksom
på barnets udvikling, idet det ligger i den lave ende af den motoriske skala. Grøn zone viser,
at barnets motoriske udvikling er alderssvarende.
(30)
Der er ikke lavet en omfattende litteraturbaseret vurdering af reliabilitet og validitet på testredskabet endnu. Dette kan først gøres, når der foreligger nye studier, som implementerer
MABC-2 og beskriver dens psykometriske egenskaber. Derfor er reliabiliteten vurderet ud fra
MABC, som er første udgave af testen udviklet i 1992. Her vurderes reliabiliteten som god
med baggrund i tidligere undersøgelse af MABC (1992), dog med forbehold for at der ligger
dokumentation for ændringer i den nye version. Derimod mangler validiteten at blive tilstrækkeligt belyst i MABC-2, derfor stilles der krav til testeren ift. klinisk ræsonnering på et
kompetent niveau.
(31, 32)
I en vurdering af MABC-2 fra 2007 beskrives sensitiviteten, som ikke værende klar. Specificiteten beskrives som værende lav. Disse beskrivelser er blevet udarbejdet på baggrund af et
studie fra 1992.
(33)
På trods af manglende studier til at dokumentere ovenstående er testen vurderet til at kunne
27 Bachelorprojekt
identificere, hvilke børn der har eller ikke har motoriske vanskeligheder, hvis man bruger testen i samspil med sin kliniske ræsonnering. Hvilket er vores grundlag for valg af testen til
undersøgelsen.
(33)
I arbejdet med studiet er det vigtigt at overveje, hvilke test der på den mest præcise måde måler det, der ønskes at finde ud af. MABC-2 er hurtig at udføre, da testen pr. barn tager omkring 20 min. Det er muligt at udføre testen i børnehaven, da denne består af et lille testkit,
der er nemt at have med, og testen kræver ikke meget plads, så barnet tages ikke ud af sine
vante omgivelser. Desuden er den let udførlig og nem at geniscenesætte, når der skal re-testes.
Vi er ikke nødsagede til at være kalibreret for at bruge testen, hvilket også er relevant for valg
af test. Testen er tilmed bygget op på en måde, at den er motiverende for børnene, da det er
opgaver, der svarer til mange lege, de kender fra børnehaven.
(30, 31)
5.2 Pre-test
Der blev lavet en pre-test på et femårigt barn, inden case- og kontrolgruppe blev testet, dette
for at minimere risikoen for fejl, når de deltagende børn testes. Vores overvejelser omkring
dette var ift. at få forklaret opgaverne korrekt, at have en ide om barnets adfærd i testsituationen, tidsperspektivet for undersøgelsen, og hvordan rollerne skulle fordeles i testsituationen,
for at få sammenlignelige resultater. Ydermere var det vigtigt at have afprøvet scoringsdelen i
testen, så vi var helt klar over, hvad vi skulle være særligt opmærksomme på. Heri ligger
hvordan børnenes opgaveudførsel vurderes på den mest korrekte måde, så de indsamlede data
bliver sammenlignelige og dermed sikre den bedste validitet og reliabilitet.
(34)
Efter pre-testen valgte vi at have en fast tester, for at testen blev udført på samme måde hver
gang, da der ikke er en decideret manual for, hvad man præcist skal sige til barnet. Derudover
delte vi tidtagning og noteringsopgaver imellem de to andre gruppemedlemmer, så testeren
kun skulle koncentrere sig om at være sammen med barnet.
Vi foretog en assessor blinding af testeren, i form af blinding om barnet var født præmaturt
eller ej. Dette for at undgå en forudindtaget forventning hos testeren om at de præmature børn
klarer sig dårligere i testen.
(35)
28 Bachelorprojekt
5.3 Udvælgelseskriterier
For at få det mest sandfærdige billede, blev der opsat følgende udvælgelseskriterier:
Eksklusionskriterier:
•
ADHD, autisme, cerebral parese eller andre diagnoser der kan påvirke den motoriske
udvikling.
•
Hvis barnet ikke kan parres med et barn aldersmæssigt eller scores ud fra samme scoringsskema.
•
(21)
Inklusionskriterier:
•
Præmature børn født før uge 37.
•
Mature børn der er alderssvarende med de præmature børn plus/minus 5 mdr.
•
Børnene skal være 3-5 år gamle.
•
Børnene skal gå i en almindelig børnehave.
•
Børnene skal kunne sammenlignes med en fra eget miljø.
(21)
5.4 Indledende kontakt til informanter
Som indledende kontakt til informanterne udsendte vi et brev med lukkede spørgsmål til forældrene i tre børnehaver (Bilag 4). For at få respons på dette brev, supplerede vi med en seddel, der blev hængt op på børnehavernes opslagstavler med en svarpåmindelse. Dette gjorde
vi for at få en stor deltagelsesprocent fra forældrene, idet vi ønskede et stort udvalg af børn at
vælge imellem, for at gøre de to grupper så ens som muligt.
Der er taget udgangspunkt i tre børnehaver med hhv. 40, 60 og 60 børn, da der er en lav sandsynlighed for, at der er nok præmature børn i samme aldersgruppe i en enkelt børnehave. Vi
har valgt tre børnehaver ud fra to forskellige miljøer, hvor ressourcerne og den socioøkonomiske status er forskellige, for at få et mere alsidigt billede af børnenes udvikling. Dog med forbehold for at børnene ikke skal sammenlignes på tværs af miljøerne.
(14, 36)
5.5 Beskrivelse af informanter
I forhold til at opnå den ønskede operationalisering i opgaven er det vigtigt, at informanterne
passer til vores kriterier i forhold til den nominelle samt konkrete operationalisering. Dette
sker ved, at der findes to grupper, der kan sammenlignes med hinanden på den mest kvalitets-
29 Bachelorprojekt
sikrede måde. Derfor skal der dannes to grupper, der matcher hinanden mest muligt undtagen
på den helbredsmæssige tilstand, som der måles på.
(21)
Da vi vil sammenligne mature børns motoriske udvikling med præmature børns, dannede vi to
grupper med børn, en der indeholder præmature børn, og en der indeholder mature børn, alle i
alderen 3-5 år. Ud fra vores casegruppe tog vi hvert enkelt barn og sammenlignede med et
barn fra kontrolgruppen, som stemte overens ift. alder, miljø og køn. Dette gjorde vi for at
kunne sammenligne de to grupper med hinanden bedst muligt ud fra MABC-2 testen, da det
så kun er den motoriske udvikling, de som udgangspunkt kan adskille sig fra hinanden på. For
at få det mest reelle billede, har vi valgt seks børn fra hvert miljø, for at opnå en ligelig fordeling.
Børnene er testet ud fra deres fødselsdato og ikke deres terminsdato, for at de præmature børn
bliver scoret ud fra deres reelle alder og ikke den korrigerede alder. Dette bevirker, at vi kan
undersøge, om der er en forskel på motorisk udvikling, når børnene bliver sammenlignet alderssvarende.
5.6 Etiske overvejelser
Vi har ved undersøgelsens start gjort os mange overvejelser omkring, hvilke etiske dilemmaer, der kan opstå ift. undersøgelsen og informanternes deltagelse. Videnskabsetisk komite
blev kontaktet ift. at have klarlagt, at der ikke er nogle etiske problemer i at lave selve projektet om børn med denne metode. (Bilag 5)
(37, 38, 39)
Vi har forsøgt at skabe de bedste betingelser for de børn, der skal deltage i undersøgelsen
samt deres forældre, som skal give dem lov til at deltage. I introbrevet forsøgte vi at være
kortfattede og meget præcise i vores formuleringer, for at alle kunne forstå budskabet. Vi har
skriftligt informeret vores informanter om vores projekt, forudsætninger for deltagelse, samt
hvad deres deltagelse skal bruges til. Ligeledes også om rammerne for undersøgelsen, så de er
klar over, hvad de lader deres børn deltage i. Tilmed er antallet af spørgsmål begrænset til tre
konkrete spørgsmål om barnets fødsel, for at forældrene ikke bliver skræmte af undersøgelsen. Ligeledes har vi valgt kun at stille spørgsmål, der ikke virker dømmende, da det at føde
for tidligt ikke kan kobles direkte til nogens skyld. På trods af dette er vi klar over, at de forældre, der har et for tidligt født barn, kan være sårbare, idet deres barn i forvejen kan være
30 Bachelorprojekt
blevet testet meget forinden vores undersøgelse. Dermed har de måske førhen fået stemplet
deres barn som værende bagud udviklingsmæssigt.
(10, 37, 38, 39)
Endvidere uddeltes samtykkeerklæringer (Bilag 6) til de deltagende børn, som var underskrevet af os som projektansvarlige for at love anonymisering i behandlingen af data, samt at alt
vil blive slettet efter brug. Vi gjorde klart, at deres deltagelse var frivillig, og at de til enhver
tid kan trække deres deltagelse og resultater tilbage.
(37)
Af hensyn til børnene udføres testen i børnehaven, da de her føler sig trygge, og de har mulighed for at have en pædagog med, hvis de har brug for ekstra tryghed. Det er vigtigt, at børnene ikke får nogen negativ oplevelse af at deltage i testen. De skal gå derfra og føle, at de har
gjort det godt og ikke er blevet målt og vejet på noget, de er dårlige til.
(37)
Vi bestræbte os på, at overholde alt det vi lovede og ligeledes ikke at love mere til deltagerne,
end vi kunne overholde. (37, 38)
6.0 Resultater
I følgende afsnit bliver der foretaget en systematisk gennemgang af de vigtigste resultater fra
matricen (Bilag 7) præsenteret i diagrammer og tabeller. Ligeledes er der en redegørelse for,
hvilke statiske udregninger vi har bearbejdet den indsamlede data ud fra.
6.1 Præsentation af informanter
Casegruppe:
Køn:
Børnehave:
Fødselsdato (alder):
Termins dato:
Fødselsvægt:
C1
P
A
10.04.09 (5 år, 7 mdr. = 67 mdr.)
16.05.09 (5,1 uger)
2430 g.
C2
D
A
17.11.10 (3 år, 11 mdr. = 45 mdr.)
09.01.11 (7,5 uger)
1545 g.
C3
P
A
31.03.10 (4 år, 8 mdr. = 56 mdr.)
18.05.10 (6,9 uger)
1965 g.
C4
P
B
04.08.09 (5 år, 3 mdr. = 61 mdr.)
13.09.09 (5,7 uger)
1884 g
C5
D
B
13.05.10 (4 år, 6 mdr. = 54 mdr.)
13.06.10 (4,4 uger)
2700 g.
C6
D
B
24.09.10 (4 år, 2 mdr. = 50 mdr.)
20.10.10 (3,7 uger)
2830 g.
Gennemsnit:
Alder: 333/ 6 = 55,5 mdr. = 4,6 år, Fødselsvægt: 13354/6 = 2226 g.
Køn: 50 % P, 50% D, Børnehave: 50% A, 50 % B
31 Bachelorprojekt
Kontrolgruppe:
Køn:
Børnehave:
Fødselsdato (alder):
Termins dato:
Fødselsvægt:
K1
P
A
16.02.09 (5 år, 9 mdr. = 69 mdr.)
16.02.09
3470 g.
K2
D
A
08.01.11 (3 år, 10 mdr. = 46 mdr.)
01.01.11
4350 g.
K3
P
A
03.04.10 (4 år, 7 mdr. = 55 mdr.)
01.04.10
4300 g.
K4
P
B
16.09.09 (5 år, 2 mdr. = 62 mdr.)
12.09.09
4010 g.
K5
D
B
29.01.10 (4 år, 10 mdr. = 58 mdr.)
14.02.10
3520 g.
K6
D
B
30.08.10 (4 år, 3 mdr. = 51 mdr.)
22.08.10
4395 g.
Gennemsnit:
Alder: 341/6 = 56,8 mdr. = 4,7 år, Fødselsvægt:24045/6 = 4007,5 g.
Køn: 50 % P, 50% D, Børnehave: 50% A, 50 % B
Argumentet for at grupperne er ens og sammenlignelige kommer til udtryk i den p-værdi, der
bliver udregnet på baggrund af de informationer, der er indhentet om børnene. P-værdien giver en indikation for, om de dannede grupper er ens og på hvilke parametre de adskiller sig
fra hinanden. P-værdi er sandsynligheden for, at den fundne forskel er opstået ved en tilfældighed, og skal være under 0,05 for at vise en statistisk signifikant forskel.
(21, 40)
Fødselsvægten er den eneste faktor, hvor der forventes en statistisk signifikant forskel mellem
grupperne, da præmature børn som udgangspunkt har en lavere fødselsvægt end mature børn.
(21, 40)
Da alder og vægt er data på en ratiointervalskala er p-værdierne udregnet via en uparret T-test
i Excel programmet. (40)
Dette påvises i følgende fire diagrammer:
Gennemsnitlig fødselsvægt 4107,5 g.(394,2) 5000,0 4000,0 3000,0 2225,7 g. (506) 2000,0 1000,0 0,0 Case-‐gruppe Kontrol-‐gruppe Diagram 1
P-værdi = 0,01. Statistisk signifikant forskel i vægt i de to grupper. Spredningen ses i parentesen.
32 Bachelorprojekt
Gennemsnitsalder i mdr. 56,7(8,3) 57 56,5 56 55,5(7,8) 55,5 55 54,5 Case-‐gruppe Kontrol-‐gruppe Diagram 2
P-værdi = 0,8. Ingen statistisk signifikant forskel på alder i de to grupper. Spredningen ses i parentesen.
Kønsfordeling 6 Piger 6 Drenge 0 2 4 6 Diagram 3
Viser fordelingen af piger og drenge.
Antal børn fra hver børnehave 6 6 6 4 2 0 Børnehave A Børnehave B Diagram 4
Viser fordelingen af de inkluderede børn i de to børnehavemiljøer.
33 Bachelorprojekt
6.2 Det generelle billede af børnenes motoriske udvikling
Ud fra børnenes samlede percentilscore tegner der sig et billede af, at der er en forskel mellem
børnenes motoriske udvikling i de to grupper, hvor de præmature børn klarer sig dårligere end
de mature børn. Dette kommer til udtryk i fig. 1, hvor børnene er sat sammen i alderssvarende
par grupperne imellem. Ligeledes viser fig. 2 forskellen på den gennemsnitlige score for begge grupper, hvor der er en forskel på 46,5 percentil mellem case- og kontrolgruppe.
Middelværdien for de to grupper er fundet i programmet Excel, hvor børnenes individuelle
scorer lægges sammen og derefter divideres med antallet af medvirkende. Middelværdien
bruges til at give et gennemsnitligt billede af børnenes scorer.
(21, 40)
Børnenes samlede M-‐ABC2 score 99,9 99 100 84 90 75 80 70 84 63 84 75 63 60 Percentil Case-‐gruppe 50 Percentil Kontrol-‐gruppe 40 25 30 16 20 5 10 0 1 2 3 4 5 6 Fig. 1. Samlet score udregnet i percentil, set på hvert enkelt barn.
Børnenes scorer viser, at et af børnene ligger i rød zone ud fra testens vurdering af motorisk
udvikling, hvilket er en indikation for at barnet har tydelige motoriske vanskeligheder. De andre børn ligger indenfor grøn zone, dog er der to børn, der ligger på grænsen til gul zone. Dette giver en indikation for, at disse er i risikogruppen for at udvikle motoriske vanskeligheder.
(30)
Det generelle billede af børnene tegner sig således, at der er en stor forskel i spredningen af de
to gruppers scorer især i casegruppen. Dette gør, at det ikke er normalfordelte data, da der både i positiv og negativ retning, er en stor afvigelse fra gennemsnittet. (Fig. 2.)
34 Bachelorprojekt
Fig. 2. Gennemsnitlig percentil, hvor spredningstallene ses i parentesen.
Vi bruger SPSS-programmet til at udregne, om vores data er normalfordelt ved brug af et Q-Q
plot, da vores data er på en ratiointervalskala. Dette Q-Q plot viser, at vores data ikke er normalfordelt, hvilket gør at vi bruger en Mann-Whitney-U-test i SPSS til at udregne p-værdien.
(Fig.3) Denne test bruges, når uparrede data i to forskellige grupper sammenlignes. Hvis der
er stor nok forskel på summen af tallene for hver gruppe, er der en signifikant forskel.
(21, 40)
Kontrolgruppe Casegruppe Fig. 3. Q-Q plot for test af normalfordeling.
Vi udregner p-værdien for at sikre os, at den fundne forskel ikke er opstået ved en tilfældighed, forudsat at nulhypotesen er sand. Vores nulhypotese hedder: ”Der er ikke en forskel mellem præmature og mature børns motoriske udvikling i børnehavealderen.”
(21, 40)
35 Bachelorprojekt
For at vi kan forkaste eller bekræfte denne nulhypotese, skal p-værdien findes ud fra de fundne data, i dette tilfælde den samlede percentil, børnene har scoret hver især. P-værdien er i
vores tilfælde 0,002, hvilket påviser, at der er en statistisk signifikant forskel på de to grupper
børns motoriske udvikling. (fig. 4.)
(21, 40)
Fig. 4. Mann-Whitney-U-test, hvor p-værdien er udregnet.
6.3 Resultater opdelt i temaer
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Gennemsnitsscore opdelt i temaer 88,7 82,7 70,7 54,7 42,8 Kontrolgruppe 30,5 Håndmotorik Boldfærdigheder Casegruppe Balance Fig. 5. Gennemsnitlig score for hvert enkelt tema grupperne imellem.
Der ses stor forskel på casegruppe og kontrolgruppe i percentilscoren i de forskellige temaer.
(fig. 5) Casegruppen scorer den bedste percentil i balanceopgaverne, trods halvdelen af gruppen scorer under 50 percentil. Casegruppen scorer i gennemsnit 54,7 percentil, mens kontrolgruppen scorer 82,7 i gennemsnitlig percentil i balanceopgaverne.
36 Bachelorprojekt
Kontrolgruppen er bedst i opgaverne indenfor boldfærdighed med et resultat på 88,7 percentil
i gennemsnit. Casegruppen har en percentil på 42,8, hvilket gør, at det er de opgaver, de er
næstbedst til.
De finmotoriske opgaver var de sværeste for begge grupper. I casegruppen scorer fem af børnene under 37 percentil. Et af børnene i kontrolgruppen har en percentil på 37, hvor resten
scorer over 50. Casegruppen har et samlet gennemsnit på 30,5 percentil, hvorimod kontrolgruppen scorer 70,7 percentil i gennemsnit. (Fig. 5.)
Generelt ses der ikke stor forskel mellem kønnene og deres gennemsnitlige scorer i de forskellige kategorier. I de finmotoriske opgaver scorer pigerne i gennemsnit 50,8 percentil, hvor
drengene scorer 50,3 percentil. I boldfærdigheder scorer kønnene næsten ens med en gennemsnitlig percentil på 68,3 hos drengene og 63,2 hos pigerne. I balanceopgaverne ligger kønnene
også meget tæt. Drengene scorer 69,3 i gennemsnitlig percentil, hvor pigerne scorer 67,9 percentil.
6.4 Casegruppens scorer ift. terminsdato, køn og fødselsvægt
I det samlede billede af casegruppen ses der ikke nogen generel sammenhæng mellem børnenes scorer i percentil, set ift. hvor mange uger de er født før termin. Hvis de derimod kun
sammenlignes med børn fra samme miljø, ses der en sammenhæng mellem, at de børn, der er
født mere end 5 uger før termin, har den laveste percentilscore i begge miljøer. (Tabel 1)
Børnehavemiljø
Køn
Fødselsvægt
Uger før termin
Samlet percentilscore
C1
A
P
2430 g.
5,1 uge
75
C2
A
D
1545 g.
7,5 uge
63
C3
A
P
1965 g.
6,9 uge
63
C4
B
P
1884 g.
5,7 uge
5
C5
B
D
2700 g.
4,4 uge
16
C6
B
D
2830 g.
3,7 uge
25
Tabel 1: A = Børnehave fra ressourcestærkt område, B = Børnehave fra mindre ressourcestærkt område, D = Dreng, P = Pige
Der er ikke nogen generel sammenhæng mellem lav fødselsvægt og scorer (pearsons korrelation), hvis casegruppen sammenlignes på tværs af børnehavemiljøerne. Sammenlignes børnene derimod med børn fra deres eget miljø, kan der ses en tendens til, at de børn, der vejede
under 2000 gram ved fødslen, har en lavere score end dem, der vejer mere end 2000 gram.
(Tabel 1)
37 Bachelorprojekt
Når casegruppens data sammenlignes på tværs af kønnene, er der forskel på den gennemsnitlige samlede percentilscore kønnene i mellem. (Fig. 6.)
Gennemsnitlig percentilscore 47,7 60 34,7 40 20 0 Drenge Piger Fig. 6. Gennemsnitlig score for i casegruppen kønnene imellem.
Drengene scorer lavere, når der ses på gennemsnittet, ift. pigerne. Pigerne har en gennemsnitlig samlet percentil på 47,7, hvor drengenes er på 34,7, hvilket giver en forskel på 13 percentil.
Der ses en stor forskel på højeste og laveste samlede percentil score pigerne imellem og drengene imellem. (Fig. 7.)
Percentilscore 80 75 63 63 60 40 16 20 25 5 0 Pige Pige Pige Dreng Dreng Dreng Fig. 7. Percentilscoren for børnene i casegruppen.
Udsvinget mellem højeste og laveste score i casegruppen viser sig for pigernes vedkommende
i en forskel på 70 percentil, og hos drengene i en forskel på 47 percentil. Det giver derfor ikke
et entydigt billede af, om der er en generel tendens eller ej, fordi spredningen er så stor i resultaterne.
38 Bachelorprojekt
6.5 Miljø
Der er en forskel på, hvor højt børnene scorer i samlet percentil, alt efter hvilket miljø de
kommer fra. Dette gør sig især gældende for casegruppen, hvor der er ses en forskel på 51,7
percentil mellem børnene fra det ressourcestærke område, og børnene fra det mindre ressourcestærke område. (Fig. 8)
Gennemsnit for percentilscoren i case-‐
gruppen opdelt i børnehaver 67 70 60 50 40 15,3 30 20 10 0 Børnehave A Børnehave B Fig. 8. Forskellen på casegruppens scorer i de to miljøer.
Der ses ikke en bemærkelsesværdig forskel hos kontrolgruppen ift. miljøerne, når disse sammenlignes. (Fig. 9) Dermed kommer miljøernes indvirkning på motorisk udvikling kun til udtryk hos casegruppen.
Gennemsnit for percentilscoren i kontrol-‐gruppen opdelt i børnehaver 89,3 86 100 80 60 40 20 0 Børnehave A Børnehave B Fig. 9. Forskellen på kontrolgruppens score i de to miljøer.
39 Bachelorprojekt
7.0 Diskussion
I nedenstående afsnit forholder vi os kritiske til valg af undersøgelsens videnskabsteoretiske
metode, statistiske udregninger og resultater.
7.1 Kvantitativ metode
Vi valgte at lave et kvantitativt studie, fordi vi var interesserede i at få besvaret vores problemformulering ud fra statistiske forklaringer, hvor helbredstilstanden bliver præsenteret i
tal. Det giver et billede af helbredsproblemet og kan dermed sige noget om den generelle helbredstilstand. Dog bliver børnene kun målt på direkte motoriske parametre, hvilket kan skjule
eventuelle andre faktorer, der kan have indvirkning på motorisk udvikling. Vi får fx ikke noget billede af det kognitive aspekt.
(19, 21, 22)
Hvis vi derimod havde valgt et kvalitativt design til at besvare problemformuleringen, kunne
vi have fået et subjektivt billede af den motoriske udvikling hos de præmature børn. Her kunne vi have trukket på fagpersoner med erfaring indenfor området, der kunne have kortlagt deres erfaringer med denne målgruppe, og hvilke udviklingsmæssige udfordringer de oftest ser
hos gruppen. Dette kunne måske have givet et mere reelt billede af de udviklingsmæssige udfordringer, på trods af det er kvalitative udtalelser. Vi kunne på den måde have fået besvaret
spørgsmålet med hjælp fra fagpersoner med flere års subjektiv erfaring, i stedet for ud fra den
lille gruppe børn vi selv har testet. For måske siger resultatet ikke noget om den generelle
tendens, da vi ikke har kunnet forebygge confoundere og bias tilstrækkeligt.
(19, 21, 22)
Ligeledes har den faktor, at vores studie er epidemiologisk med retrospektivt design, også
indflydelse på resultatet. Idet vi kun måler børnene ud fra, hvad de kan på nuværende tidspunkt, vides der ikke noget om, hvordan deres udvikling har været undervejs, og om nogen
har fået fx fysioterapi, hvilket har hjulpet dem til deres nuværende motoriske stadie.
(19, 21, 22, 24)
7.2 Kohorteundersøgelse
Kohortedesignet var det mest optimale med dette formål, idet det er en helbredstilstand, vi
gerne vil måle og observere på ift. om denne medvirker til eventuelle helbredsproblemer senere i børnenes liv. Ligeledes giver kohorteundersøgelsesdesignet mulighed for, at vi kan udføre
en retrospektiv undersøgelse i et observationelt design, idet vi kan samle op på helbredstilstanden efter en årrække på 3, 4 eller 5 år fra eksposition til udfaldet af et eventuelt udvik 40 Bachelorprojekt
lingspotentiale. Vores tidshorisont var også en faktor for valg af studiedesign, da vi har tre
måneder til at udarbejde projektet. Derfor ville et eksperimentelt studiedesign være svært at
nå. Her skulle vi bruge flere præmature børn, da både case- og kontrolgruppe skulle være født
præmaturt. Casegruppen af præmature børn udsættes for en intervention og efter en bestemt
tidshorisont, skulle vi samle op på, om dette udfald havde en effekt sammenlignet med kontrolgruppen.
(19, 21, 24, 25)
Havde vi derimod valgt et klassisk kohortedesign fremfor historisk, kunne vi have fulgt de
præmature børn og deres motoriske udvikling gennem en længere periode. Vi kunne have testet dem på forskellige alderstrin og dermed fået et mere detaljeret billede af udviklingsmæssige problemers eventuelle udvikling undervejs. Dette ville dog kræve, at vi fulgte børnene fra
fødsel til børnehavealder, hvilket ikke er muligt i forbindelse med dette projekt.
(19, 21, 24, 25)
I forhold til gruppedannelse valgte vi at stille tre spørgsmål til forældrene for at klarlægge
børnenes baggrund. Det kan diskuteres, om det er tilstrækkeligt ift. at danne to ens grupper
kun med helbredstilstanden til forskel. I spørgsmålene spørges der kun ind til barnets terminsdato, fødselsdag og fødselsvægt. Vi får ingen information om tidligere behandlingsforløb,
miljøet de er opvokset i, ressourcer eller fritidsaktiviteter, hvilket er noget, der kan have stor
indflydelse på børns motoriske udvikling. Dog er dette ens for både kontrol- og casegruppe,
så vi ved lige lidt om begge grupper, og derfor kan man argumentere for, at grupperne er
sammenlignelige. Selve udvælgelsesproceduren til de to grupper ville være mest optimal, hvis
der var udarbejdet et avanceret spørgeskema, der inkluderer alle disse faktorer.
(19, 21, 24, 25)
7.3 Valg af informanter
Valget af informanter er til dels randomiseret, fordi forældre og børn selv melder sig til at deltage. For eftersom vi i brevet til forældrene kun spurgte om barnets fødselsdato, terminsdato,
fødselsvægt og navn, har vi ikke mulighed for at kende barnets motoriske niveau.
(21)
Antallet af præmature børn i én børnehave er begrænset. Derfor var vi tvunget til at inkludere
de præmature børn, som ville deltage fra de forskellige børnehaver. Det at børnene kommer
fra to forskellige byområder og tre forskellige børnehaver gør, at de har forskellige omgivelser, som evt. kan påvirke deres motoriske formåen i deres hverdag. Vi konstruerede kontrolgruppen ud fra de præmature børns køn og alder. Vi parrede det præmature barn med et til 41 Bachelorprojekt
svarende maturt barn, som passede i forhold til køn og fødselsdato, hvortil der max måtte være 5 måneders forskel. Vi gik på kompromis med at børnene i det ressourcestærke område ikke nødvendigvis kom fra samme børnehave, da vi syntes, det var vigtigere for studiet, at de
matchede på alder og køn. Dette er vigtigt, fordi de to børn der skal sammenlignes, skal svare
overens med hinanden i testens scoringsark, der opdeles efter både alder i år og mdr., for at få
de mest sammenlignelige data.
(2, 21)
Det at forældrene selv bestemmer, om deres barn må deltage, kan give nogle bias. I forhold til
dette skal der tages højde for, at det måske kun er de forældre, som mener, de har et motorisk
stærkt barn, der lader barnet deltage i projektet. Det kan tilmed være, at de forældre, der er
klar over, at deres barn har motoriske udfordringer, ikke ønsker at udsætte barnet for at deltage i en undersøgelse, der omhandler motorisk udvikling. Netop for at undgå at give barnet en
følelse af utilstrækkelighed, som de måske har oplevet før i livet. Desuden kan det også være,
at det kun er de ressourcestærke forældre i det mindre ressourcestærke miljø, der melder sig
til at deltage i undersøgelsen. Dette vil have indvirkning på resultaterne, idet det gennerelle
billede så viser sig bedre, end det egentlig er i dette miljø.
Hvis dette er tilfældet, får vi en casegruppe med præmature børn, hvor der ikke ses motoriske
vanskeligheder. Samtidig er der mulighed for at kontrolgruppen med mature børn er motorisk
veludviklede, og dermed vil det reelle billede blive sløret.
(14, 21, 36)
7.4 Testredskab
Vi brugte MABC-2, da denne test er let anvendelig, indeholder et overskueligt antal opgaver
og har en let læselig og beskrivende manual til guidning igennem opgaverne og ligeledes til at
score børnene ud fra. Ved at bruge MABC-2 får vi dog ikke et billede af børnenes kognitive
niveau, hvilket vi ville have fået ved at teste med fx Miller Assessment for Preschoolers
(MAP-testen). Denne udelukkelse af kognitionen kan give bias, i forhold til at barnet som
helhed ikke bliver inkluderet i undersøgelsen, da det kognitive aspekt i høj grad kan have indflydelse på, hvor motorisk kompetent barnet er. Da vi fokuserer på børnenes motoriske udvikling, er dette et valg, vi bevidst har taget, da en test med de kognitive aspekter er mere tidskrævende at gennemføre for både barn og fysioterapeut.
(30, 31)
For at være sikre på, at der opnås et sandfærdigt billede af barnets motoriske udviklingsniveau, er det afgørende at undersøge testens specificitet og sensitivitet. Disse to komponenter
42 Bachelorprojekt
er vigtige for, om testen opnår og måler på det den påstår. Dog er det i forhold til denne test,
ikke beskrevet tilstrækkeligt, da der ikke er lavet resultater ift. validitet og reliabilitet på den
nye modificerede udgave. Det kan give os bias i forhold til testresultaterne, da der opfordres
til ikke udelukkende at dømme barnet ud fra testsituationen, men også ift. at se på barnet ud
fra klinisk ræsonnering. Dette er en stor bias ift. vores undersøgelse, da vi kun møder børnene
denne ene gang, så det er primært testresultatet, vi kan vurdere ud fra.
(30, 32, 33)
I selve testsituationen med barnet var det tydeligt, at øveforsøgene til alle opgaverne både
kunne have en positiv og negativ indflydelse på helhedsscoren. Fx i tegneopgaven bliver nogle børn utålmodige og gør sig til sidst ikke umage i at holde sig indenfor stregerne. Derfor giver øveforsøget den bedste score, idet der her er færrest fejl. De scorer derfor dårligere i de to
følgende forsøg, der egentlig er gældende. Dette faktum kan have en negativ indflydelse på
den samlede testscore. Dog vurderer vi, at øveforsøgene i kasteøvelserne er brugbare, da de
fleste børn vi har testet, her formår at tilpasse kraft og afstand, således at der i de ti testforsøg
er bedre forudsætninger for at få en høj score. Dertil kan man diskutere, hvorvidt det så er det
reelle billede af barnet, der opnås, hvis barnet har brug for at øve sig for at kunne mestre opgaven.
(30, 31)
Vi har en forståelse for, at børnene kommer fra forskellige baggrunde, dette vurderer vi ikke
at testen tager højde for. Forskellige lege har været i fokus i familierne, og hvis et barn kommer fra en baggrund, hvor boldspil har været en stor del af den tidlige barndom, har disse
børn et bedre udgangspunkt for en bedre score i de opgaver, der omhandler kaste/gribe funktionen. Dermed kan testen kritiseres på baggrund af, at boldfærdigheder er en selvstændig
scoringskategori. Men da testen er standardiseret og kvalitetssikret, må vi tage udgangspunkt
i, at der er taget højde for de faktorer, vi mener kan påvirke testresultatet ift. at få et reelt billede af barnets motoriske udviklingstrin.
(17, 30, 31)
7.5 Resultater
7.5.1 Bias, confounder, validitet, reliabilitet
Vi har ladet den samme person teste alle børnene, for at give børnene de samme vilkår for at
klare opgaverne i testen. Ved at bruge samme tester opnår vi at opgaverne bliver instrueret og
forklaret på samme måde til alle børnene, idet der ikke er nogen decideret manual til instruktion. Ved brug af en enkel tester opnås mere præcise data, da udgangspunktet for resultaterne
43 Bachelorprojekt
bliver mere ensartede, end hvis der var forskellige testere. Dette gøres, da vores subjektive
syn på testen ikke kan undgå at afspejles i måden, vi kommunikerer med barnet på, på trods af
at vi skal være objektive. Ydermere er valget truffet for at øge reliabiliteten, idet der ved forskellige testere kan fremkomme tilfældige fejl, da anvendelsen af måleredskabet kan blive
upræcist fra barn til barn. Flere testere vil kunne give resultater, der ikke vil blive præcise og
reproducerbare.
(21, 34, 35)
Vi har forsøgt at lave en assessor blinding, for at testeren ikke var klar over om barnet, der
testes, var præmaturt eller maturt, for at undgå, at der opstod systematiske fejl. Denne blinding er vigtig, for at børnene bliver behandlet på samme måde, ift. instruktion og scoring, så
testeren ikke bliver påvirket af sin subjektive forforståelse, om at det præmature barn har sværere ved at løse opgaverne.
(35)
Der er confoundere, der kan påvirke årsagen til børnenes score, idet vi ikke kender deres baggrund, hvilket har indflydelse på reliabiliteten af undersøgelsen. Som nævnt i problembaggrunden er der mange faktorer, der kan spille ind på motorisk udvikling. Disse har vi ikke taget højde for, da undersøgelsen så ville blive for omfattende. Det kan være at de børn, der klarer sig motorisk alderssvarende, har været vant til at dyrke motion, der kræver alderssvarende
motorik. Børnene kan også komme fra ressourcestærke hjem eller have været igennem et fysioterapeutisk forløb, der kan være en forbedrende faktor for deres motorik, dette uanset om
man er født præmaturt eller maturt. Vilkårene er ens for begge grupper, men der er confoundere, som kan give en forvirring ift. årsagen af resultatet. Det kan derfor ikke entydigt forklares med, at det er grundet for tidlig fødsel, at børnene klarer sig dårligere motorisk, da der er
mange andre parametre, som spiller ind på dette.
(17, 21, 35, 36, 41)
Ved brug af en standardiseret test sikres det, at validiteten af undersøgelsen øges, da der er
garanti for at MABC-2 måler på barnets motoriske udvikling i den pågældende alder. Hvis vi
selv havde produceret et testbatteri, og på baggrund af dette skulle vurdere, hvorvidt børnene
klarer sig motorisk alderssvarende, ville vores resultat ikke være troværdigt nok til at kunne
konkludere på børnenes motoriske udvikling. Både fordi vores subjektive vurdering ift. den
motoriske udfoldelse ville blive afgørende for resultatet, og fordi et sådant testbatteri ikke er
valideret til at sige noget om motorisk udvikling. Der vil derfor være sandsynlighed for, at der
opstår mange bias, der kan påvirke resultatet.
(24, 30, 41)
44 Bachelorprojekt
Den interne validitet er derfor også øget ved valg af MABC-2, da resultaterne bliver mere
gyldige, idet børene er testet ud fra samme vilkår, og resultaterne er vurderet ud fra samme
retningslinjer. Dette giver mulighed for at sammenligne og generalisere i et vist omfang inden
for grupperne af mature og præmature børn. Den eksterne validitet er derimod ikke så høj,
idet vi ikke har testet så mange børn. Da kun seks præmature børn danner grundlag for vores
resultat, er resultatet ikke så generaliserbart. Det siger mere noget om en tendens, fremfor noget generelt om hele populationen af præmature børn i samme aldersgrupper og på samme
vilkår. Hvis vi havde udført undersøgelsen på fx tyve børn i hver gruppe, ville den eksterne
validitet være højnet.
(21, 24, 41)
De overvejelser, der er gjort ift. at besvare problemformuleringen, har medvirket til en valid
og reliabel undersøgelsesmetode, da vi har kunnet svare på vores problemformulering ud fra
de opnåede resultater. Vi har forsøgt at tage forbehold for de bias, vi kunne forudse. Dog er
undersøgelsen for lille til at være generaliserbar grundet den lave eksterne validitet, idet antallet af informanter er lavt. Der er tilmed nogle faktorer, der kan ændres på ift. at højne reliabiliteten af det indsamlede data. Bl.a. confoundere som manglende baggrundsviden om børnene,
der vil kunne give bias ift. resultatet, så længe der ikke er taget forbehold for disse.
(21,24)
7.5.2 P-værdi, spredning og antallet af informanter
Ud fra resultaterne er der fundet en statistisk signifikant forskel på de to grupper børn, der er
testet. Dette gør, at vi kan forkaste nulhypotesen. Vi har været opmærksomme på type 1 og
type 2 fejl i forhold til at forkaste eller acceptere nulhypotesen. Da der stadig er 5% chance
for at resultaterne er opstået ved en tilfældighed, på trods af at p-værdien er under 0,05, vil
dette medvirke til en risiko for type 1 fejl. Det vil sige, vi kan risikere at acceptere en falsk
nulhypotese. Da p-værdien er udregnet med en Mann-Whitney-U-test, anbefaler denne, at
nulhypotesen forkastes, eftersom p-værdien er lav. Dette stoler vi på, da forskellen på børnene
også er kommet til udtryk lige fra testsituationen, hvor de også visuelt viste en forskel. Dette
gør, at vi stoler på testen og forkaster nul-hypotesen, selvom dette antages på bagrund af få
informanter, hvilket vil kunne medvirke en type 2 fejl, hvis nulhypotesen nu er sand.
(21, 40)
Om studiet giver et generelt billede er vanskeligt at bevise, da vi ikke kan generalisere ud fra
12 børn. Da dette er et bachelorprojekt, havde vi ikke mulighed eller ressourcer til at inddrage
flere børn i undersøgelsen. Vi antager heller ikke at dette er en nødvendighed, da problem 45 Bachelorprojekt
formuleringen er besvaret med data fra de 12 inkluderede børn og at resultatet viser en statistisk signifikant forskel.
(21, 40)
7.5.3 Resultater sammenlignet med forskning
Når vi sammenligner vores resultater med de artikler, vi har valgt at inkludere i vores opgave
kan disse give en forståelse for udfaldet af vores resultater.
Ifølge artiklen ”Early School-Age Outcomes of Late Perterm Infants” er der 36% større risiko
for motoriske forsinkelser, hvis man er født præmaturt (født uge 34-36) i forhold til mature
børn. Artiklen deler børnene ind i 7 kategorier efter alder: udviklingsmæssigt forsinket/hæmmet (0-3 år), motorisk usikker i før-børnehaven (3 år), motorisk usikker i førbørnehaven (4 år), ikke klar til at starte i skole (4 år), tidligt skoleklare børn (5 år), tilbageholdelse i børnehaven (5 år), udelukkelse fra børnehaven (5 år). Der ses en statistisk signifikant
forskel på de præmature børn sammenlignet med de mature børn i 6 ud af 7 af kategorierne.
Hvis denne artikel sammenlignes med vores resultater, er det i begge tilfælde påvist, at selvom barnet ikke er meget præmatur født, har de stadig større risiko for motorisk usikkerhed
eller motoriske forsinkelser end det mature barn.
(15)
Artiklen beskriver tilmed at moderens alder, civile status, uddannelse, race og sundhedsskadelige faktorer som sygdomme, rygning, medicin og alkohol har indvirkning på barnets efterfølgende motoriske og adfærdsmæssige udvikling. Hvilket i denne undersøgelse medvirker at
børnene starter senere i skole og har sværere ved indlæring. Set i forhold til vores resultater,
stemmer de miljømæssige forhold overens med vores observationer, i og med de præmature
børn i det mindre ressourcestærke område klarer sig betydeligt dårligere end dem i det ressourcestærke område. Hvilket kan hænge sammen med lavere uddannelsesniveau og indkomst samt dårlige sundhedsmæssige vaner både under og efter graviditeten. På den måde har
de præmature børn fra det mindre ressourcestærke område et dårligere udgangspunkt for motorisk udvikling.
(2, 14, 15, 36)
Tilmed kan vores resultater også forklares ift. den økologiske model for ”Active Living”,
hvor de forskellige miljøer har indflydelse på vores aktivitetsniveau og dermed udvikling. Fx
kan indkomst og uddannelse have indflydelse på muligheden for at være rollemodel for sine
børn, når det handler om fysisk aktivitet og sunde vaner. Dette kan indikere, at de forældre
der ikke har så mange ressourcer økonomisk er begrænset ift. at give deres børn samme mu 46 Bachelorprojekt
lighed for at stimulere motoriske udvikling gennem fritidsaktiviteter sammenlignet med familier med mange økonomiske ressourcer. Dette kunne vores resultater bærer præg af, i og med
at de præmature børn fra det mindre ressourcestærke område har en betydelig dårligere score
end dem fra det ressourcestærke område.
(16)
I artiklen ”Developmental problems in very prematurely born children” tages der udgangspunkt i børn født fra uge 24-32, som er ekstremt eller meget for tidligt fødte. I resultaterne
konkluderes det, at 40% af børnene havde en alderssvarende udvikling, 41% skulle undersøges for udviklingsvanskeligheder, mens 19% havde udviklingsmæssige mangler. Dvs. at 60%
af børnene havde nogle udviklingsmæssige vanskeligheder. Ved at sammenligne de præmature børn i vores studie havde fire af børnene en alderssvarende motorisk udvikling, ét barn
skulle undersøges for motoriske vanskeligheder, mens ét barn havde tydelige motoriske vanskeligheder. Børnene vi inkluderede i vores undersøgelse er født for tidligt, men er ikke meget
eller ekstremt for tidligt født som de børn, der er undersøgt i denne artikel. Ud fra begge resultater ses der både udviklingsmæssige vanskeligheder ved for tidligt fødte børn og megeteller ekstremt for tidligt fødte børn. Dette siger noget om at de præmature børn født efter uge
32, som vi har inkluderet i vores studie, har et bedre udgangspunkt for at udvikle sig motorisk
end de meget eller ekstremt præmature børn, som er inddraget i denne artikel. Derfor kan vi
ikke sammenligne vores resultater med artiklens resultater, men vi kan se en tendens til, at jo
tættere barnet fødes på terminsdato, desto bedre muligheder har barnet for at udvikle sig motorisk alderssvarende.
(13)
8.0 Konklusion
I dette afsnit vil vi sammendrage de vigtigste resultater i forhold til vores problemformulering:
Hvordan ses den motoriske udvikling hos præmature børn ift. mature børn i børnehavealderen ud fra testredskabet Movement ABC2? Og hvorledes kommer de eventuelle motoriske
vanskeligheder og forskelle til udtryk i Movement ABC2 testen?
Ud fra indsamlede data kan vi konkludere, at der ses en statistisk signifikant forskel i den motoriske udvikling hos præmature børn ift. mature børn i børnehavealderen. Denne forskel
47 Bachelorprojekt
kommer til udtryk i den samlede testscore, børnene har opnået i MABC-2. Der ses en samlet
forskel på 46,5 percentil mellem grupperne, hvilket giver et tydeligt billede af forskellen.
Generelt kan vi se, at de præmature børn befinder sig på et lavere niveau i MABC-2 temaerne
sammenlignet med de mature børn, da der ses en tydelig forskel mellem gruppernes score i
hvert enkelt tema.
Vi kan desuden konkludere, at der er en væsentlig forskel på de præmature børns scorer, alt
efter hvilket af de to miljøer de kommer fra. Dette kom både til udtryk i børnenes scorer og
adfærd. Her er det tydeligt, at de præmature børn fra miljøet med få ressourcer klarer sig dårligere i testen sammenlignet med de præmature børn fra det ressourcestærke område. Dette
viser sig i en gennemsnitlig forskel på 51,7 percentil.
Undersøgelsen viser ikke nogen generel tendens til, at de præmature børns fødselsvægt og
terminsdato påvirker deres score i testen. Ift. kønsfordeling, hos de præmature børn og deres
score, ses der en motorisk forskel på 13 percentil, idet drengenes gennemsnitlige testscorer er
lavere end pigernes.
Ud fra vores resultater kan vi derfor konkludere, at der er en motorisk forskel på præmature
børn og mature børns motoriske udvikling. Men der er nogle confoundere, der skal tages højde for, før man entydigt kan konkludere, at det udelukkende er det at være født præmaturt, der
er årsagen til forskellen på den motoriske udvikling grupperne imellem.
9.0 Perspektivering
I dette afsnit forholder vi os til vores undersøgelse og resultater set i forhold til en anden kontekst.
Arbejdet med projektet har givet os et billede af, at de præmature børn ikke er lige så motorisk veludviklede som mature børn i samme alder og fra samme miljø. Dette kan give en indikation om, at der måske skal gøres mere ift. intervention hos de børn, der er født præmaturt.
De skal måske følges en længere periode i deres liv af fagpersonale, for at man kan udligne
den forskel, der ses i børnehavealderen. Tilmed kunne det også være spændende, at undersøge
hvor lang tid denne forskel i motorisk udvikling, følger grupperne op gennem alderen. Man
kunne have en formodning om, at de præmature børn langsomt vokser fra det, da det egentlig
kun var et af de testede børn, der ikke befandt sig i den grønne zone udviklingsmæssigt.
Det kunne også betyde, at de præmature børn, måske kommer til at klarer sig bedre end de
mature børn på nogle andre områder i skoleregi. Eller det kan være at den forsinkede motori 48 Bachelorprojekt
ske udvikling også forsinker deres generelle indlæring. Derfor kunne det være spændende, at
lave et follow-up projekt på de samme to grupper børn om nogle år, for at se hvordan forskellen så kommer til udtryk, ift. om den motoriske udvikling har ændret eller udlignet sig.
Vi tog nogle valg i løbet af projektet, hvilket betyder, at vi dermed også valgte noget fra, som
kunne have givet et andet outcome. Det kunne være relevant at lave den samme undersøgelse
men med afsæt i et andet testredskab. Dette kunne fx være MAP testen, hvor det kognitive
aspekt indgår i testen. Det kunne derfor være interessant at undersøge om kognitionen tilsvarende er forsinket udviklingsmæssigt, hvis de er motorisk forsinkede.
Det kunne også være vigtigt at undersøge, hvor stor betydning arv og miljø generelt har i forhold til børns motoriske udvikling og om dette har forskellig indflydelse alt efter om barnet er
født præmaturt eller ej. Måske også ift. hvilken betydning moderens livsstil under graviditeten
har for barnets efterfølgende motoriske udvikling og om dette kan have indflydelse på konsekvenserne for præmatur fødsel.
Ydermere ville det være interessant at se, om vores undersøgelsesresultater stadig er statistisk
signifikante, hvis der inddrages flere børn fra andre steder i Danmark. Groft sagt viser vores
undersøgelse kun noget om børnenes motoriske udvikling i ét bestemt afgrænset geografisk
område.
Vi har forsøgt at se på, om der er en sammenhæng mellem fødselsvægt/terminsuge og børnenes motoriske udvikling. Det kunne have været spændende at gå dybere ind i en sådan undersøgelse, der ville kunne på- eller afvise om vægt og terminsdato har betydning for den motoriske udvikling, alt efter hvor for tidligt født barnet er. Dette ville måske kunne sættes sideløbende med en undersøgelse af fosterets udvikling, og hvilket stadie det befinder sig på ved
fødslen, så man kan tegne et billede af, hvornår det motoriske cortex modnes hos fosteret.
Det kunne være interessant at følge børnene fra fødsel til skolealder og teste dem hvert år, for
at se hvordan deres motoriske niveau udvikler sig sammenlignet med mature børn på samme
alder.
49 Bachelorprojekt
9.0 Forfatteransvar
Afsnit
Forord
Resume
Abstract
Indledning
1.0 Problembaggrund
2.0 Problemfelt
- 2.1 Formål
- 2.2 Problemformulering
- 2.3 Begrebsafklaring
3.0 Teori
- 3.1 Behandling af de præmature børn
- 3.2 Social ulighed i sundhed
- 3.3 Motorisk udvikling
- 3.4 Motoriske vanskeligheder
4.0 Videnskabelig metode
- 4.1 Kvantitativ metode
- 4.2 Epidemiologisk studie
- 4.3 Kohorteundersøgelse
- 4.4 Pilotstudie
- 4.5 Videnskabsteoretisk tilgang
- 4.5.1 Positivismen
- 4.6 Litteratursøgning
5.0 Dataindsamling
- 5.1 Valg af måleredskab
- 5.2 Pre-test
- 5.3 Udvælgelseskriterier
- 5.4 Indledende kontakt til informanter
- 5.5 Beskrivelse af informanter
- 5.6 Etiske overvejelser
6.0 Resultater
- 6.1 Præsentation af informanter
- 6.2 Det generelle billede af børnenes motoriske udvikling
- 6.3 Resultater opdelt i temaer
- 6.4 Casegruppens scorer ift. terminsdato, køn og fødselsvægt
- 6.5 Miljø
7.0 Diskussion
- 7.1 Kvantitativ metode
- 7.2 Case-kontrol design
- 7.3 Valg af informanter
- 7.4 Testredskab
- 7.5 Resultater
- 7.5.1 Bias, confoundere, validitet og reliabilitet
- 7.5.2 P-værdi, spredning og antallet af informanter
- 7.5.3 Resultater sammenlignet med forskning
8.0 Konklusion
9.0 Perspektivering
Aviaja
Sabine
Line
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
50 Bachelorprojekt
10.0 Referenceliste
1. Sundhedsstyrelsen. [Internet] ©2011 [Set 2014 Nov. 12]. Available from:
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/03mar/Foedselsstatistik2011.pdf
2. Harboe H, Stokbro A. Børn efter præmatur fødsel. I: red. Stegger H, Harboe H, Pædiatrisk Fysioterapi, 1 udgave, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013. S. 173-193.
3. Dansk Præmatur Forening. [Internet] [Set 2014 Okt. 7]. Available from:
http://www.praematur.dk/info-om-praematuritet/generelle-information-ompraematuritet/om-praematuritet-1.aspx
4. Peitersen B, Pedersen P, Pryds O. Neonatologi – det raske og det syge nyfødte barn. 4.
Udgave, Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 2014.
5. Brødsgaard A. Flere føder for tidligt. Sundhedsplejersken [Internet] 2009 [Set 2014
Okt. 15]. Available from: http://sundhedsplejersken.dk/Udfordring/Artikler-omudfordringer2/Fodt-for-tidligt/Flere-foder-for-tidligt/
6. Agerholm H. Sanser og stimulering af det præmature barn. I: red Brix K R, Christensen M. Bogen om det præmature barn, 1 udgave, 1. Oplag; (intet forlag); 2013. s. 8394.
7. Hansen BM. Ekstremt tidligt fødte børn og børn med ekstremt lav fødselsvægt(ETFOL) [Internet]. Kbh.; 2004 [Set 2014 Nov. 05]. Available from:
http://www.rigshospitalet.dk/NR/rdonlyres/1C3ADB27-854C-45CB-826C6DD803131105/0/JMCNeonatalEtfol.pdf
8. Weis J, Mai D. Neonatalafdelingen. I: red Brix K R, Christensen M. Bogen om det
præmature barn, 1 udgave, 1. Oplag; (intet forlag); 2013. S. 15-20.
9. Olin A B. Mad til præmature børn. I: red Brix K R, Christensen M. Bogen om det
præmature barn, 1 udgave, 1. Oplag; (intet forlag); 2013. S. 73-82.
10. Gath L. Om forældreskab og tilknytning i forbindelse med for tidlig fødsel. I: red Brix
K R, Christensen M. Bogen om det præmature barn, 1 udgave, 1. Oplag; (intet forlag);
2013. S. 45-72.
11. Harboe H. At møde barnet – kunsten mellem at skærme og skubbe. I: red Brix K R,
Christensen M. Bogen om det præmature barn, 1 udgave, 1. Oplag; (intet forlag);
2013. S. 148-164.
12. Jepsen J. Hverdagen med præmature børn. Dansk Præmatur Forening. [Internet] [Set
2014 Okt. 7]. Available from:
51 Bachelorprojekt
http://www.praematur.dk/Files/Filer/Litteratur/Hverdagen_med_præmaturebørn.pdf
13. Agerholm H, Rosthøj S, Ebbesen F. Developmental problems in very prematurely
born children. Danish Medical Bulletin. 2011; 58(6): s.1-5.
14. Jørgensen T, Andersen AM. Den første del af livet. I: Johansen A, Holstein E, Andersen AM. Social ulighed i sundhed blandt børn og unge. Kbh.: Statens institut for folkesundhed, SDU; 2007. s. 47-60.
15. Morse SB, Zheng H, Tang Y, Roth J. Early School-Age Outcomes of Late Preterm Infants. Pediatrics. 2009; 123(4) s. 622-629.
16. Bruun L. Børn og fysisk aktivitet i et helhedsorienteret perspektiv. I: red. Stegger H,
Harboe H, Pædiatrisk Fysioterapi, 1 udgave, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013. S.
107-127.
17. Østergaard H. Motorisk usikre børn. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2008.
18. Ayres AJ. Sanseintegration hos børn. 2. Udgave, Kbh.: Hans Reitzels Forlag; 2007.
19. Frederiksen K, Lund H. Vidensforståelse. I: Lund H, Bjørnlund I B, Sjöberg N E, Basisbog i fysioterapi, 1. udgave, 2. Oplag, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. S.35-54.
20. Rienecker L, Jørgensen P S. Den gode opgave, 4. Udgave 2. Oplag, Kbh.: Forlaget
Samfundslitteratur; 2012.
21. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave. 2. Udgave, 2. Oplag, Kbh.:
Munksgaard Danmark; 2011.
22. Billhult A, Gunnarsson R. Kvantitative undersøgelsesdesign og stikprøver. I: red.
Henricson M. Videnskabelig teori og metode. 1 Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark;
2014. S. 115-127.
23. Birkler J. Videnskabsteori, 1. Udgave, 7. Oplag, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010.
24. Thisted J. Forskningsmetode i praksis. 1. Udgave, 2. Oplag. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.
25. Juhl C, Lund H. Evidensbaseret praksis. I: Lund H, Bjørnlund I B, Sjöberg N E, Basisbog i fysioterapi, 1. udgave, 2. Oplag, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. S. 183201.
26. Münster K. Spørgeskemaundersøgelser. I: Vallgårda S, Koch L. Forskningsmetoder i
folkesundhedsvidenskab, 3. Udgave. Kbh.; Munksgaard Danmark; 2007. S.237-256.
27. Heldbjerg G. Grøftegravning i metodisk perspektiv, samfundslitteratur: 1997.
28. Sundhedsstyrelsen: Checkliste 3: Kohorteundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [set 2014 apr. 05]. Available from:
52 Bachelorprojekt
http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litterat
urvurdering/Checliste_3.aspx
29. Sundhedsstyrelsen: Checkliste 4: Case-kontrolundersøgelser. [Internet]. København:
Sundhedsstyrelsen [set 2014 apr. 05]. Available from:
http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litterat
urvurdering/Checliste_4.aspx
30. Haugsted U. Test og måleredskaber. I: red. Stegger H, Harboe H, Pædiatrisk Fysioterapi, 1 udgave, Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013. S. 143-171.
31. Hansen H. Movement ABC-2. [Internet]. Fysio.dk ©2013 [set 2014 Dec. 08]. Available from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/MovementABC-2-/
32. Wesselhoff M. Vurdering af Movement ABC-2. [Internet]. Fysio.dk ©2013 [set 2014
Dec. 08]. Available from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaberalfabetisk/Movement-ABC-2-/Vurdering-af-Movement-ABC-2/
33. Henderson S, Sugden DA, Barnett AL. Vurdering af Movement Assessment Battery
for Children-2. [Internet] ©2007 [set 2014 Dec. 07]. Available from:
http://fysio.dk/upload/graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/Movement_ABC2_videnskabelig_vurdering_2008.pdf
34. Balling K, Brødbæk AM. Test og måling i fysioterapi. I: Lund H, Bjørnlund I B, Sjöberg N E, Basisbog i fysioterapi, 1. udgave, 2. Oplag, Kbh.: Munksgaard Danmark;
2011. S. 203-215.
35. Billhult A, Gunnarsson R. Analytisk statistik. I: red. Henricson M. Videnskabelig teori
og metode. 1 Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2014. S. 307-316.
36. Skjøtt-Larsen J. Aalborg Øst – En social og symbolsk profil. [Internet]. Aalborg;
©2008 [set 2014 Nov. 20]. Available from:
http://www.soc.aau.dk/fileadmin/user_upload/CASTOR/Arbejdspapirer/Arbpapir_24.
pdf
37. Kjellström S. Forskningsetik. I: red. Henricson M. Videnskabelig teori og metode. 1
Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2014. S. 71-96.
38. Madsen M. Kvantitative forskningsmetoder. I: Vallgårda S, Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 3. Udgave. Kbh.; Munksgaard Danmark; 2007. S.217236.
53 Bachelorprojekt
39. Tjørnhøj-Thomsen T, Whyte SR. Feltarbejde og deltagerobservation. I: Vallgårda S,
Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 3. Udgave. Kbh.; Munksgaard
Danmark; 2007. S.87-115.
40. Lund H, Røgind H. Statistik i ord. 1. Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004.
41. Billhult A, Gunnarsson R. Måleinstrumenter og diagnostiske test. I: red. Henricson M.
Videnskabelig teori og metode. 1 Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2014. S. 151160.
54 Bachelorprojekt
11.0 Bilagsliste
•
Bilag 1: Dosisguide over litteratursøgning.
•
Bilag 2: Checkliste 3: Developmental problems in very prematurely born children.
•
Bilag 3: Checkliste 4: Early School-Age Outcomes of Late Preterm Infants.
•
Bilag 4: Brev til forældre – invitation til deltagelse i vores projekt.
•
Bilag 5: Mailkorrespondance med Videnskabsetisk komite.
•
Bilag 6: Samtykkeerklæring til de deltagende børn og deres forældre.
•
Bilag 7: Matrice over informanter og resultater.
55

Motorisk udvikling hos præmature børn

Transcription

Similar documents

Børn og motorik - Den Intelligente Krop

Læringsmiljøerne i Aktive børn i dagtilbud

Projektindstilling til motorikprojekt ”Baby i balance”

Danske mænd sover for lidt - Auping søvnundersøgelse

KL´s nye udspil om udsatte børn og unge

At være censor på et bachelorprojekt

TILMELDING BEDSTEFORÆLDREDAG

abstinensscore

Den Kognitive Diamant - Velkommen til Psykolog

bladet her - Dansk Selskab for Pædiatrisk fysioterapi