Bestillingsseddel for øreprop/individuel ear

WIDEX BESTILLINGSSEDDEL TIL HØREAPPARAT, ØREPROP OG INDIVIDUEL EAR-TIP
Bestillingsdato: ____ / ____ - 20___
Afsendelsesdato: ____ / ____ - 20___
Leveringsdato: ____ / ____ - 20___
Udfyld venligst alle obligatoriske felter angivet med *
Audiologiassistent*
Evt. klinikstempel
E-post/Telefon*
KLINIK
Klinik navn*
Klinik adresse*
Privat/offentlig*
Privat
Offentlig
Send bestilling til
Bruger
Klinik
Kommunekode*
Telefon nr
BRUGER
Reference/CPR-nr*
Navn*
Adresse
(udfyldes kun,
hvis levering skal
direkte til bruger)
BESTILLING AF HØREAPPARAT (BTE/RIC/RITE)
PRODUKT
Husk DREAM apparat
10
5
-9
-19
-m
PA FS
FA FA-P VS
RC-DEX
VSD RC-DEX
Sort
Sølv
M-DEX T-DEX TV-DEX FM-DEX UNI-DEX CALL-DEX RC-4
MODEL
PRODUKT 440 330 220 110
DREAM
CLEAR
SUPER
MIND
CROS
BESTILLING AF FJERNBETJENING
3
MENU
Varm
beige
Vintersølv
Gyldenbrun tient
081
021
072
FS
PA
FA
FA-P
9
m
19
Super
FS
PA
FA
FA-P
9
m
19
Super
Titangrå Cappuccino- Midnatsbrun
sort
FS
PA
FA
FA-P
9
m
19
Super
FS
PA
FA
FA-P
9
m
M
1L
1R
P
2L
2R
3L
3R
074
FS
PA
FA
FA-P
9
m
FS
PA
FA
FA-P
9
m
Sommer- Middelhavs- Shockingguld
turkis
pink
070
069
FS
PA
FA
FA-P
FS
PA
FA
FA-P
078
FS
PA
FA
FA-P
Shockingpink
FS
PA
FA
FA-P
4L
4R
0L
0R
1L
1R
2L
2R
3L
3R
4L
4R
-2
3
-1
4
FS
PA
FA
FA-P
0
5
XS
S
Tulipan earip
L
M
L
Perlehvid
076
075
077
068
FS
PA
FA
FA-P
FS
PA
FA
FA-P
Jet Black
1
2
030
MIND-9
MIND-m
MENU-9
MENU-m
BESTILLING AF DOMES (EARTIPS)
Åben eatip
Sportsrød
BESTILLING AF ÉLANSLANGE (tyndslange) BESTILLING AF RITE-wire
BESTILLING AF EASYWEAR
S
0L
0R
071
073
Kobberbrun
Metallic
blå
090
FS
PA
FA
FA-P
Charcoal Grey
035
MIND-19
MENU-19
Dobbelt eartip
XS
S
M
L
BEMÆRKNINGER:
OBS! Venligst udfyld bestillingssedlen omhyggeligt, idet unøjagtigheder vil kunne forlænge leveringstiden.
Valg markeret med * viser standardudføresle. Hvis der ikke er udfyld valg, produceres varen som standard.
WIDEX DK A/S - Nymøllevej 6 3540 Lynge Danmark
Kontakt kundeservice 44 35 62 00 - ordre@widex.dk
2015-03 #01
WIDEX BESTILLINGSSEDDEL TIL HØREAPPARAT, ØREPROP OG INDIVIDUEL EAR-TIP
CAMISHA
BESTILLING
CAMISHA BESTILLING
AUDIOGRAM (venligst udfyld nedenstående eller vedlæg kopi af audiogram)
Bestillingen gælder Højre apparat
Venstre apparat
Hz
125
250
500
1000
2000
4000
H
dB
V
dB
WIDEX MONTERER
JA
NEJ
BESTILLING AF INDIVIDUEL EAR-TIP (RIC/RITE/ÉLAN)
EAR-TIP TIL RIC
(CRET S,M,P) EAR-TIP TIL ÉLANSLANG (CET)
Ønskes m. vinge
Vent H: ________ mm
V: ________ mm
Individuel, hård
Beige
Transparent
Individuel, blød
Rosa
Transparent
Easywear S
Easywear M
Easywear P
Ønskes m. vinge
Vent H: ________ mm
Easywear S
Easywear M
Easywear P
Ønskes m. vinge
Vent H: ________ mm
V: ________ mm
V: ________ mm
-m/-9/FA/FA-P
FS/PA/SUPER
Individuel, hård, åben
Beige
Easywear S
Transparent
Easywear M
Individuel, hård, åben
Beige
Vent
Transparent
H: ________ mm
Individuel, hård
Beige
Transparent
H: ________ mm
1L
1R
Vent
2L
2R
3L
3R
4L
4R
Individuel, hård, alm. lydkanal
Beige
Easywear HP
Transparent
Easywear SP
H: ________ mm
V: ________ mm
ÉLANSLANG
9-model
EAR-TIP TIL RITE (CRE HP, SP)
FS/SUPER
V: ________ mm
Individuel, blød
Transparent
LÆNDGE PÅ EASYWEAR
0L
0R
Vent
V: ________ mm
0L*
0R*
m og FA-model
1L
1R
2L
2R
3L
3R
* Findes kun til m og FA-model
4L
4R
5L
5R
EAR-TIP TIL RITE (CRE HP, SP)
Output Extender
Vent H: ________ mm
Individuel, blød
Transparent
Easywear HP
Easywear SP
Vent
H: ________ mm
V: ________ mm
V: ________ mm
LÆNDGE PÅ WIRE
LÆNDGE PÅ WIRE
-2
-1
0
2
1
3
4
5
0
BESTILLING AF ØREPROP (BTE/KLASSISK SLANGE)
1
2
3
4
5
BEMÆRKNINGER:
ØREPROP-TYPE (BLØD TRANSPARENT)
Standard
Støtte
Vingestøtte
Skal-prop
Silhuet
Semi-silhuet
ØREPROP-TYPE (HÅRD TRANSPERANT)
Skal (slange m. guldbøsning)
VALG AF INDSTIK (HÅRD PROP)
Dreje indstik*
Fast indstik
VALG UDOVER STANDARD (BLØD)
Ønskes med tubelock slange
Ønskes som rosa
VENTILATIONSKANAL
Højre ______mm
Venstre ______mm
Åben
Ingen vent.
UV-LAK (udover standardlak)
Nanolak, hård
Nanolak, blød
UDSMYKNING (markér ønsket farve)
ANTAL
Sten, lille, 2,3 mm Klar*/rosa/lilla/rød/blå/grøn/gul
OBS! Venligst udfyld bestillingssedlen omhyggeligt, idet unøjagtigheder vil kunne forlænge leveringstiden.
Valg markeret med * viser standardudføresle. Hvis der ikke er udfyld valg, produceres varen som standard.
WIDEX DK A/S - Nymøllevej 6 3540 Lynge Danmark
Kontakt kundeservice 44 35 62 00 - ordre@widex.dk
2015-03 #01