Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken

0-12 mdr.
Dagtilbuddets beskrivelse
Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken
Indstilling af børn i alderen 0-12 mdr. kan foretages af en
sundhedsplejerske/ sagsansvarlig.
En indstilling skal indeholde:
 Begrundelse for indstilling fra sagsansvarlige
 Forældrenes beskrivelse af barnet
 En underskrevet samtykkeerklæring fra forældre
 Funktionsbeskrivelse fra daginstitution/ dagplejer, hvis barnet
er i et dagtilbud
Den sagsansvarlige har ansvar for at samle alle akter i sagen og
fremsende det samlet til Børnekliniken.
Den sagsansvarlige har ansvar for at de fremsendte akter er forældrene
bekendt.
For at sikre hurtigst mulig sagsbehandling er følgende vigtigt:
Udfyld alle relevante kontaktinformationer på samtykkerklæring: adresser,
telefonnumre samt mailadresser til Sikker Post
Indstillingskemaet kan sendes til Børnekliniken på 2 måder:
1. Underskrevet, samlet indstilling sendes DIGITALT med Sikker Post.
Gå ind på vores hjemmeside: www.boernekliniken.dk og klik på linket
”Send sikker mail med digital post” eller send til:
boernekliniken@buf.kk.dk . Husk at skrive "Att. Børnekliniken" i
emnefeltet i mailen, som sendes til Københavns Kommune.
2. Sendes som BREVPOST til: Børnekliniken, Kristianiagade 13, 2100
København Ø.
Tilbagemelding på indstilling til Børnekliniken tilgår sagsansvarlige, som
er ansvarlig for at orientere forældre og andre relevante parter herom.
BØRNEKLINIKEN
KRISTIANIAGADE 13, 2100 KØBENHAVN Ø
TLF 3317 3866 - FAX 3317 3894 - BK@BOERNEKLINIKEN.DK
BØRN OG UNGEFORVALTNINGEN I KØBENHAVNS KOMMUNE
1
0-12 mdr.
Dagtilbuddets beskrivelse
DAGTILBUDDETS beskrivelse af barnet
Med henblik på indstilling til udredning på Børnekliniken
Barnets navn
CPR.NR
Kommune
Oplysninger om dagtilbud
Institution/dagpleje
Stue
Adresse
Tlf.
E-mail til Sikker Post
Stuepædagog/dagplejer
Leder
Beskrivelse af barnet
Beskrivelse af den tidlige udvikling eksempelvis.
Fast rytme (søvn, vågenhed):
Spiserytme:
Sutning:
Generel trivsel:
Fysisk kontakt:
Øjenkontakt:
Vågenhed:
Græder meget:
Vanskelig at trøste:
Kommunikation / Brug af stemmen
Skrig:
Pludre-lyde:
Svarpludren:
Imitation:
BØRNEKLINIKEN
KRISTIANIAGADE 13, 2100 KØBENHAVN Ø
TLF 3317 3866 - FAX 3317 3894 - BK@BOERNEKLINIKEN.DK
BØRN OG UNGEFORVALTNINGEN I KØBENHAVNS KOMMUNE
2
0-12 mdr.
Dagtilbuddets beskrivelse
Blikregulering:
Vinke:
Pege og følge pegning:
Den motoriske udvikling
Rulle:
Sidde:
Kravle:
Stå:
Gå:
Barnets legeaktiviteter
Griber ud efter legetøj:
Undersøger legetøjet med munden:
Ser på legetøjet:
Vender og drejer legetøjet:
Leder efter skjult eller tabt legetøj:
Giv-og-tage lege:
Hvornår og hvordan oplever du/ I, at barnet har det svært?
Beskriv hvordan barnet deltager i børnenes egne fællesskaber.
BØRNEKLINIKEN
KRISTIANIAGADE 13, 2100 KØBENHAVN Ø
TLF 3317 3866 - FAX 3317 3894 - BK@BOERNEKLINIKEN.DK
BØRN OG UNGEFORVALTNINGEN I KØBENHAVNS KOMMUNE
3
0-12 mdr.
Dagtilbuddets beskrivelse
Iværksatte foranstaltninger
Hvilke andre fagpersoner er inddraget (støttepædagog, fysioterapeut, ergoterapeut m.fl.)?
Vedlæg evt. beskrivelser fra andre fagpersoner og evt. beskrivelse fra tidligere dagtilbud.
Øvrige bemærkninger
Dato: _____________
___________________________________
Underskrift af BESKRIVER
BØRNEKLINIKEN
KRISTIANIAGADE 13, 2100 KØBENHAVN Ø
TLF 3317 3866 - FAX 3317 3894 - BK@BOERNEKLINIKEN.DK
BØRN OG UNGEFORVALTNINGEN I KØBENHAVNS KOMMUNE
4