Deltagerinformation til inklusion i protokol - MM

Transcription

BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Main ICF Version No: 05
Date: 28 Apr 2015
Dansk version 6.0 19Aug2015
Den Videnskabsetiske komités journalnummer: H-2-2014-027
Sundhedsstyrelsens journalnummer: 2013-001705-87
Information om
deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt
forskningsforsøg
Myelomatosis (MM)Åbent fase II-forsøg med forsøgsdeltagere med BRAF V600E-
muterede sjældne kræfttyper med flere typer histologi med henblik på at undersøge den
kliniske effekt af og sikkerhed ved kombinationsbehandlingen med dabrafenib og
trametinib
Ansvarlig for forsøget (i det efterfølgende kaldet "den forsøgsansvarlige læge"):
Professor
Ulrik Lassen
Rigshospitalet
Fase 1 Enheden
Blegdamsvej 9
2100 København Ø
3545 8923
Ulrik.lassen@regionh.dk
Sponsor og initiativtager: GlaxoSmithKline (GSK)
Deltagerens nummer:_______________
Forsøget er godkendt af Sundhedsstyrelsen og Den Videnskabsetiske Komité
1
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
Introduktion:
Trametinib og dabrafenib er lægemidler beregnet til behandling af patienter med kræft. De
har været testet på mennesker og dyr med flere forskellige typer af kræft. I flere lande er
dabrafenib og trametinib godkendt til behandling af modermærkekræft. I Danmark er
dabrafenib godkendt, men trametinib er endnu ikke godkendt af myndighederne til
behandling af modermærkekræft.
Vi vil gerne spørge dig, om du vil deltage i et sundhedsvidenskabeligt forskningsforsøg?
Du skal være over 18 år for at deltage i dette forsøg, have BRAF V600E-mutationen og være
diagnosticeret med myelomatosis (MM).
Du opfordres til at læsebilag 1: ”Forsøgspersoners rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt
forskningsprojekt”.
Kun de personer, der vælger at deltage, inkluderes i forsøget. Stil eventuelle spørgsmål
vedrørende forsøget til forsøgspersonalet.
Formål med forsøget
Formålet med forsøget er at undersøge, om kombinationen af GSK's forsøgsmedicin
dabrafenib (en BRAF-hæmmer) og trametinib (en MEK-hæmmer) er effektiv og kan bruges
sikkert til behandling af BRAF V600E-muterede sjældne kræfttyper.
Brugen af disse lægemidler sammen er endnu ikke godkendt til, at lægerne må bruge dem
til behandling af myelomatosis (MM).
Dette er et åbent, ikke-randomiseret forsøg, hvilket betyder, at alle patienter, der er egnet til
forsøget får at vide, hvilken behandling de får, og at alle patienter får forsøgsmedicinen
dabrafenib og trametinib.
Der deltager cirka 25 personer med myelomatosis (MM) fra omkring 14 lande i forsøget.
Fordele
Din deltagelse i forsøget kan give nyttig viden, som kan være med til at finde ud af, hvem
der vil have gavn af forsøgsmedicinen, og hvem der evt. vil få bivirkninger. Denne viden
vil kunne hjælpe fremtidige patienter med behandling af myelomatosis (MM).
Vi håber, at forsøgsmedicinen forbedrer behandlingen af din kræfttype, men vi kan ikke
garantere det.
Forsøgsdesign
Effekten af disse lægemidler, både god og dårlig, vil blive undersøgt i dette forsøg.
Dit tumorvæv er tidligere blevet undersøgt og fundet BRAF V600E-mutationspositivt.
Forsøgslægen vil få din mutationsstatus bekræftet ved, at indsende en prøve af dit
tumorvæv til et laboratorium, som er godkendt af GSK, også selvom denne mutation
allerede er blevet identificeret på et lokalt laboratorium.
Der indsamles også information om, hvordan forsøgsmedicinen påvirker din krop og dit
helbred, via en række undersøgelser, prøver og spørgsmål og gennem hele
forskningsforsøget vil blive holdt øje med dit helbred og din sygdom.
2
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
Bagerst i denne deltagerinformation finder du et skema over de aktiviteter, der vil blive
udført og hvornår i forskningsforsøget. Forsøgspersonalet vil give dig information om
undersøgelserne og deres resultater.
Hvis du stadig har gavn af forsøgsmedicinen ved forsøgets afslutning, vil du muligvis være
egnet til yderligere behandling i et rollover-forsøg. Information vedrørende rolloverforsøget gives i en separat deltagerinformation på et senere tidspunkt.
Forsøgets varighed
Forsøget vil være åbent for nye patienter i ca. 3-4 år, og din deltagelse i dette forsøg varer,
så længe du har gavn af forsøgsmedicinen. Du skal i løbet af denne tid have foretaget
undersøgelser, møde hos den forsøgsansvarlige læge til aftalt tid og fortælle
forsøgspersonalet om eventuelle ændringer i dit helbred.
o Screening (før du påbegynder forsøget)
Forsøgslægen vil ud fra de test og procedurer foretaget ved screening vurdere om du
er egnet til at deltage i forsøget. Det kan tage flere dage og besøg før det bliver
afgjort om du er egnet til at deltage.
o Dag 1:
Hvis du er egnet til at deltage i forsøget, skal du møde op på hospitalet til et besøg.
Dette besøg vil være dag 1 i forsøget.
Ved dette besøg får du udleveret den forsøgsmedicin, som du skal tage hjemme i 2
uger. Du skal tage din forsøgsmedicin hver dag på følgende måde:
o Tag dabrafenib-kapsler (150 mg) to gange om dagen med et glas vand.
o Tag trametinib-tabletter (2 mg) en gang om dagen med et glas vand.
o På dag 15 (uge 2) skal du komme til kontrol på hospitalet. Se i skemaet, hvilke
undersøgelser du skal have foretaget den dag.
o Ved uge 4 og hver 4. uge herefter skal du komme til kontrol på hospitalet. Se i skemaet,
hvilke undersøgelser du skal have foretaget den dag.
Ved afslutningen af hvert forsøgsbesøg (på nær dag 15) får du udleveret forsøgsmedicinen,
som rækker indtil dit næste besøg.
Ved hvert besøg på hospitalet efter dag 1, skal du medbringe din medicindagbog og den
resterende mængde forsøgsmedicin, samt evt. tomme medicinglas/medicin beholdere.
Hvis du oplever bivirkninger, sygdomsforværring, ikke ønsker at fortsætte i forsøget eller
ikke længere har gavn af forsøgsmedicinen, skal du stadig komme til et opfølgningsbesøg
på hospitalet ca. 28 dage efter din sidste dosis af forsøgsmedicinen.
Indvirkning på din livsstil
Du skal sætte tilstrækkelig tid af til telefonsamtaler og e-mails fra forsøgspersonalet, samt
til at udfylde medicindagbogen og livskvalitetsskema.
3
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
Der er nogle typer medicin, som du ikke må tage, mens du deltager i dette forsøg. Tal med
den forsøgsansvarlige læge om eventuel medicin, du tager på nuværende tidspunkt. Spørg
lægen, før du starter på ny medicin.
Du skal som en del af forsøget
•
tage forsøgsmedicinen som angivet ovenfor
•
informere den forsøgsansvarlige læge, hvis du tager nogen former for medicin (både
receptpligtigt eller håndkøbsmedicin)
•
du må ikke tage noget nyt medicin medmindre du har talt med den forsøgsansvarlige
læge først
•
du må ikke tage anden medicin til behandling af din kræft, medmindre du har talt
med den forsøgsansvarlige læge
•
afholde dig fra hård fysisk aktivitet (f.eks. på niveau med konkurrencesport) i 48
timer før besøg på hospitalet.
•
på de dage (uge 4, uge 8, uge 12, ved forsøgsophør samt ved forhøjede
leverenzymer og hvis du oplever alvorlige bivirkninger), hvor du skal have taget en
PK-prøve må du ikke indtage produkter, der indeholder koffein eller xanthin (f.eks.
kaffe, te, cola, energidrikke) og alkohol i 24 timer før dit planlagte besøg på
hospitalet og indtil prøven er taget. PK-prøven er en blodprøve, som måler
koncentrationen af forsøgsmedicinen i blodet.
Bivirkninger
Der kan forekomme bivirkninger under din deltagelse i forsøget. Stil eventuelle spørgsmål
om de bivirkninger, der er beskrevet i dette dokument, til den forsøgsansvarlige læge.
Ved alle medicinske forsøg er der en vis risiko for bivirkninger. I dette forsøg kan der
opstår bivirkninger som på nuværende tidspunkt er ukendte eller uforudsigelige. Selvom
alle nødvendige sikkerhedsforanstaltninger er taget, vil du måske opleve bivirkninger ved at
deltage i forsøget.
Trametinib og dabrafenib er begge blevet givet separat til over tusinde forsøgsdeltagere,
men kombinationen af de to lægemidler er kun blevet givet til omkring 365
forsøgsdeltagere. Da forsøgslægemidlerne ikke har været anvendt på så mange mennesker,
kender vi ikke alle bivirkningerne.
Bivirkningerne kan være milde, moderate eller alvorlige. Nogle bivirkninger forsvinder
hurtigt efter, at forsøgsmedicinen stoppes. I nogle tilfælde kan bivirkninger være alvorlige,
måske aldrig forsvinde eller være livstruende. I sjældne tilfælde er forsøgsdeltagere med
fremskredet kræft pludselig afgået ved døden. Vi ved ikke med sikkerhed, om dødsfaldene
skyldtes behandlingen med forsøgsmedicinen.
Alle, der deltager i forsøget, bliver nøje overvåget med henblik på bivirkninger. Hvis du
oplever nogen af disse bivirkninger bedes du kontakte forsøgspersonalet. Forsøgspersonalet
kan i nogle tilfælde give dig medicin til at lindre eventuelle bivirkninger.
4
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
Ring straks til den forsøgsansvarlige læge, hvis du oplever følgende bivirkninger:



Feber
Sløret syn eller ændret syn
Kraftige mavesmerter
Bivirkninger ved dabrafenib
Omkring 1000 voksne forsøgsdeltagere med kræft er blevet behandlet med dabrafenib.
Nedenstående bivirkninger er de bivirkninger, der som oftest er rapporteret af de 578
forsøgsdeltagere, som har fået dabrafenib (150 mg to gange dagligt) for fremskredet eller
spredt modermærkekræft.
Følgende bivirkninger er meget almindelige (kan forekomme hos flere end 1 ud af 10
personer):
 Diarré, kvalme, opkastning og/eller nedsat appetit
 Bivirkninger i huden omfatter: udslæt, fortykkelse af huden og/eller vorter
 Hudreaktion på hænder og fødder (fortykkelse af håndflader og fodsåler, der kan
være ømme eller smertefulde med en brændende fornemmelse)
 Hårtab
 Træthed
 Hovedpine
 Feber, der til tider kan være forbundet med lavt blodtryk, væskemangel,
svimmelhed og/eller besvimelse
 Smertefulde eller stive led
 Muskelsmerter
 Smerter i arme og/eller ben
 Kulderystelser
 Hoste
 Afkræftelse
Følgende bivirkninger er almindelige (kan forekomme hos flere end 1 ud af 100, men hos
færre end 1 ud af 10 personer):
 Muskelsvaghed forårsaget af lavt fosfatniveau i blodet
 Forstoppelse
 Influenzalignende symptomer
 En overfladisk form for hudkræft (ikke modermærkekræft)
 Løbende næse
 Forhøjet blodsukker
 Bivirkninger i huden, inklusive godartede hudvækster: hudlæsioner, mærker i
huden, tør og/eller skællende hud og rødme af huden
Følgende bivirkninger er ikke almindelige (kan forekomme hos flere end 1 ud af 1000, men
hos færre end 1 ud af 100 personer):
 Betændelse i bugspytkirtlen
 Betændelse i øjet, hvilket i sjældne tilfælde kan føre til blindhed
 Allergisk reaktion på dabrafenib, der kan vise sig som blærer/blister
 Udvikling af modermærkekræft
 Nyreproblemer, der kan være alvorlige og kræve dialyse.
5
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
Som følge af den måde dabrafenib virker på, kan der udvikles ny kræft eller kræft, som du
har haft tidligere, kan komme igen. Disse kræfttyper kan forekomme i en hvilken som helst
del af kroppen. Fortæl den forsøgsansvarlige læge, hvis du tidligere har haft kræft.
Bivirkninger ved trametinib
Når forsøgsmedicinen trametinib tages alene uden anden kræftmedicin, er der rapporteret
nedenstående bivirkninger. Data er baseret på i alt 329 forsøgsdeltagere, som har fået 2 mg
trametinib en gang dagligt for modermærkekræft, hvor der var spredning:
personer):
 Hududslæt eller akne lignende udslæt
 Diarré, kvalme, opkastning, forstoppelse og mavesmerter
 Blødning, oftest mild og ikke behandlingskrævende. Der er dog i sjældne tilfælde
set alvorlig blødning i et område eller organ samt blødning i hjernen
 Træthed
 Hævelse af hænder/fødder
 Forhøjet blodtryk
 Åndenød og/eller hoste
 Tør eller kløende hud
 Feber
 Tør mund
 Usædvanligt hårtab eller udtynding af hår

















Synspåvirkning – f.eks. sløret og nedsat syn.
Hævelse i ansigtet eller omkring øjnene
Dehydrering (væskemangel)
Hævelse, rødme og/eller smerte i slimhinder i mund og næse
Betændelse af slimhinden i munden.
Ændringer i den måde hjertet pumper blodet rundt på – dette kan forårsage
uregelmæssig hjerterytme, åndenød, hævelse i ben og/eller træthed
Hævelse af arme eller ben som følge af væskeophobning
Blodmangel
Unormal blodprøve som følge af kreatinfosfokinase
Næseblod
Rødme, sprukken hud eller revner i huden
Rødme, ømhed og muligvis smertefulde hænder og fødder (hånd-fod syndrom)
Tab af styrke
Betændelse i hudens hårsække
Infektion i huden (cellulitis)
Neglelidelser såsom ændringer i neglelejet, smertende negle, infektion og hævede
neglebånd.
Inflammation i lungerne (pneumonitis)– kan vise sig ved symptomer som åndenød,
hoste og ændringer i CT-scanning af brystkassen
6
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015

Påvirkning af leverenzymer i blodprøver (kan være tegn på leverskade). Dine
leverenzymer vil blive undersøgt regelmæssigt gennem hele forsøget.
Følgende bivirkninger er ikke almindelige (kan forekomme hos flere end 1 ud af 1000, men
hos færre end 1 ud af 100 personer):
 Hjertet pumper mindre effektivt (hjertesvigt) – kan vise sig ved symptomer som
åndenød, ekstrem træthed og hævelser i ankler og ben
 Overfølsomhed/allergisk reaktion – kan vise sig med symptomer som feber, udslæt,
unormale leverenzymer og synspåvirkning
 Inflammation i lungerne (interstitial lungesygdom)– kan vise sig ved symptomer
som åndenød, hoste og ændringer i CT-scanning af brystkassen
 Synspåvirkning f.eks. nethindesygdomme, hævelse af synsnerven, blodprop eller
blødning i øjet.
Bivirkninger ved en kombination af dabrafenib og trametinib
Ca. 365 patienter har fået kombinationen af dabrafenib og trametinib i forskellige doser i et
andet forsøg. Nedenstående bivirkninger er primært baseret på en del af forsøget, hvor 55
patienter fik samme dosis af dabrafenib og trametinib i en kombinationsbehandling, som
gives i dette forsøg. Overordnet set fik 202 patienter i det forsøg den samme dosis af
dabrafenib og trametinib, som du skal have.
personer):


















Feber – der til tider kan være forbundet med lavt blodtryk, væskemangel,
svimmelhed og/eller besvimelse
Øget risiko for infektion pga. fald i de hvide blodlegemer.
Blodmangel
Blødning, oftest mild og ikke behandlingskrævende. Der er dog i sjældne tilfælde
set alvorlig blødning i et område eller organ samt blødning i hjernen
Træthed
Svimmelhed
Kulderystelser
Væskemangel
Hovedpine
Hoste
Nedsat appetit, mavesmerter, forstoppelse, diarre, kvalme og/eller opkastning
Tør mund
Udslæt, herunder akne lignende udslæt, tør hud, skællende pletter, kløe og/eller
rødme
Nattesved
Smertefulde eller stive led
Muskelsmerter eller -kramper
Smerter i arme eller ben
Træthed eller afkræftelse
7
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015



Muskelkramper
Hævelse af arme og/eller ben
Blæreinfektion




























En overfladisk form for hudkræft (ikke modermærkekræft)
Hudreaktion på hænder og fødder (fortykkelse af håndflader og fodsåler, der kan
være ømme eller smertefulde med en brændende fornemmelse)
Bivirkninger i huden omfatter:
Fortykkelse af huden, sprukken hud, revner i huden, vorter, mærker i huden
og/eller hudlæsioner
Hudinfektion
Negleproblemer, herunder smertefuld infektion og hævede neglebånd
Lavt antal blodplader, som kan forårsage blødning og blå mærker
Allergisk reaktion, der kan omfatte udslæt, blister, feber, forhøjede leverenzymer
og/eller synsforstyrrelser
Væskemangel pga. lavt saltniveau i blodet
Muskelsvaghed pga. lavt fosfatniveau i blodet
Forhøjet blodsukker
Øjenpåvirkning, f.eks. sløret syn eller synsændringer eller hævelse i øjnene –
herunder nethindesygdomme. Disse typer af øjenpåvirkninger er oftest forbigående,
men der er en lille risiko for, at de er blivende og kan medføre blindhed
Forhøjet eller for lavt blodtryk
Hævelse i en arm eller et ben som følge af væskeophobning
Hævelse af ansigtet
Åndenød
Inflammation i lungerne (pneumonitis)– kan vise sig ved symptomer som åndenød,
hoste og ændringer i CT-scanning af brystkassen
Inflammation i hals og næse
Næseblod
Rødme, hævelse eller smerter i munden
Hårtab
Sveder mere end normalt
Nyreproblemer
Hævelse og/eller rødme og/eller smerter inde i munden eller næsen eller til tider
rundt om øjnene
Influenzalignende symptomer
Afkræftelse
Betændelse i en eller flere hårsække
Betændelse i bugspytkirtlen
Påvirkning af leverenzymer i blodprøver (kan være tegn på leverskade). Dine
leverenzymer vil blive undersøgt regelmæssigt gennem hele forsøget.
8
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015

Hjerteproblemer - uregelmæssig hjerterytme, hjertesvigt, åndenød, hævelse i ben
eller træthed.
Følgende bivirkninger er ikke almindelige (kan forekomme hos færre end 1 ud af 100
personer).






Modermærkekræft
Øjenpåvirkning f.eks. blodprop eller blødning i øjet, nethindeløsning, betændelse i
øjet samt hævelse omkring øjnene
Hjertesvigt, der kan forårsage afkræftelse og træthed, hævelse i ben og åndenød.
Udslæt med pusfyldte sår
Forhøjet kreatinfosfokinase
Inflammation i lungerne (interstitial lungesygdom)– kan vise sig ved symptomer
som åndenød, hoste og ændringer i CT-scanning af brystkassen
I et forsøg med patienter med sygdomsspredning i hjernen som havde modtaget dabrafenib,
er der blevet observeret bivirkninger som hjerneblødning og anfald, hvoraf nogle var
dødelige. Der er dog også risiko for, at disse bivirkninger kan forekomme hos patienter, der
ikke bliver behandlet med dabrafenib. Det er endnu ukendt, om der er risiko for
hjerneblødning og anfald hos patienter med andre kræfttyper, der har dannet metastaser i
hjernen og har modtaget dabrafenib.
Nogle mennesker kan få en allergisk reaktion i forbindelse med indtagelse af medicin. I
nogle tilfælde kan dette være farligt, hvis det ikke behandles hurtigt. Kontakt straks din
læge, hvis du:
 føler dig meget træt eller besvimer
 får smerter i maven, kvalme og ikke kan spise
 let får blå mærker eller udvikler kløe
 får gulfarvning af øjne og hud, eller din urin bliver meget mørk
 bliver forvirret
Hvis du oplever alvorlige bivirkninger (såsom en allergisk reaktion, hævelser, åndedrætsbesvær, alvorligt udslæt, påvirket lever- eller nyrefunktion eller ændringer i din
hjerterytme) vil du blive bedt om at komme på hospitalet til flere undersøgelser, hvilket kan
betyde, at der skal tages ekstra blodprøver. Hvis der er behov for ekstra undersøgelser, vil
den forsøgsansvarlige læge forklare, hvad de går ud på. Det kan være, at du skal stoppe
behandlingen med forsøgsmedicinen.
Nedenfor er angivet ubehag og bivirkninger, som du kan opleve ved at deltage i dette
forsøg:
Blodprøver: Når du skal have taget blodprøve eller have lagt en venflon (et lille rør som
indsættes i blodåren, så du undgår at blive stukket en masse gange, når du skal afgive blod),
kan du føle dig mat eller opleve milde smerter, blå mærker, irritation eller rødme på
indstiksstedet. Du kan i sjældne tilfælde få en infektion eller skader på nerverne ved
9
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
indstiksstedet. Forsøgspersonalet vil fjerne venflonen, inden du forlader hospitalet.
Biopsi: Hvis lægen skal tage en vævsbiopsi, kan der opstå blødning på biopsistedet, smerte,
blå mærker og risiko for infektion. Risiciene minimeres ved at bruge en steril teknik,
lokalbedøvelse og forbinding.
Øjenundersøgelse: Ved øjenundersøgelserne vil dine øjne blive dryppet med øjendråber,
som udvider dine pupiller. Dette medfører sløret syn, som kan vare et par timer. Det vil ikke
være muligt for dig at køre bil efter denne undersøgelse.
Elektrokardiogrammer (EKG): Når du får foretaget et EKG, kan du få udslæt eller blå
mærker, der hvor elektroderne bliver sat på huden.
Ekkokardiogram (EKKO): I denne undersøgelse bruges der ultralyd (lydbølger) til bl.a. at
undersøge hjertets pumpefunktion. Du får påført en farveløs gel på brystkassen.
Ultralydshovedet anbringes på gelen og bevæges rundt på forskellige steder af brystkassen.
CT-, PET, knogle- eller MR-scanning: Disse undersøgelser kan give dig en følelse af
"indelukkethed", mens du ligger i scanneren. Scanneren er imidlertid åben i begge ender,
og du kan tale med læger og personale via et samtaleanlæg. Hvis du føler dig syg eller
angst under scanningen, vil personalet hjælpe dig, eller scanningen vil blive indstillet.
Ved de fleste undersøgelser indsprøjtes kontraststof (farve) i en vene for at øge synligheden
af bestemt væv eller bestemte blodkar på billederne. Du kan opleve en allergisk reaktion
over for kontraststoffet. Sørg for at informere den forsøgsansvarlige læge, hvis du tidligere
har oplevet en allergisk reaktion over for et kontraststof.
Scanningerne indebærer eksponering for stråling, hvorfor du får en strålingsdosis på ca.
10mSv, der er omkring to gange den årlige baggrundsstråling i Danmark. Dette ventes ikke
at påvirke dit helbred.
Graviditet og prævention
Du må ikke deltage i forsøget, hvis du er gravid eller planlægger at blive gravid, da
forsøgsmedicinen kan påvirke fosterudviklingen. Mødre må ikke amme deres baby under
forsøget samt 4 uger efter den sidste dosis af forsøgsmedicinen. Hvis du eller din partner
bliver gravid under forsøget, skal du straks ringe til den forsøgsansvarlige læge. Du kan
også på et senere tidspunkt blive stillet spørgsmål om graviditeten og barnet.
Hvis du kan blive gravid, skal du have taget en graviditetstest (blodprøve) indenfor 7 dage
før randomiseringen og anvende prævention, under hele forsøget og i 4 måneder efter sidste
dosis forsøgsmedicin.
Spørg forsøgspersonalet/den forsøgsansvarlige læge hvilken former for prævention, der skal
anvendes.. Hvis du kan blive gravid skal du anvende dobbeltbarriere præventionsmetode
under hele forsøget samt 4 uger efter forsøget. Dobbeltbarriere metode inkluderer kondom
sammen med sæddræbende creme, pessar sammen med sæddræbende creme eller som
kondom kombineret med pessar eller kobberspiral. En anden metode er kun at have samleje
med en partner, som er blevet kirurgisk steriliseret. Hormonel prævention (p-pille,
implantat, transdermale plastre, p-ringe, hormonspiral eller depotindsprøjtning) er ikke
tilladt.
10
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
Til MANDLIGE forsøgsdeltagere: På basis af dyreforsøg kan dabrafenib beskadige det
væv, der danner sæd. Det kan forårsage, at sæden bliver unormal i form og størrelse og kan
føre til uoprettelig sterilitet.
Alternativer til at deltage i forsøget
Du kan vælge at fortsætte din regelmæssige behandling hos din egen læge. Det kan
indebære anden tilgængelig behandling. Du kan også vælge:
 At deltage i et andet forsøg
 Ikke at modtage behandling på nuværende tidspunkt
 At få anden behandling, som lægen kan ordinere til dig
Tal med den forsøgsansvarlige læge eller din egen læge om mulige behandlinger.
Finansiering
Du modtager ikke betaling for at deltage i forsøget.
Det hospital, der står for besøgene og undersøgelserne, modtager gennemsnitlig 178.700kr.
pr. gennemført behandling pr. forsøgsdeltager. Til dækning af udgifter, der er forbundet
med forsøget, modtager hospitalet et opstartshonorar på 40.000 kr. Beløbet indbetales på
hospitalets forskningskonto, der er underlagt offentlig revision. Forsøgspersonalet har ingen
økonomiske interesser i GSK. Der er ingen økonomisk fordel for afdelingerne eller deres
personale i forbindelse med forsøget.
Udtræden af forsøget
Det er muligt at holde op med at tage forsøgsmedicinen og stadig forblive i forsøget til
"opfølgning".
Du kan enten:
 Stoppe med at tage forsøgsmedicinen og fortsat lade dine helbredsoplysninger blive
indsamlet ("opfølgning")
 Stoppe med at tage forsøgsmedicinen og ikke længere lade dine helbredsoplysninger
blive indsamlet ("tilbagetrække dit samtykke")
Selv om du ikke ønsker at fortsætte med at tage forsøgsmedicinen, er dine
helbredsoplysninger stadig meget vigtige for forsøget, og du vil blive bedt om at fortsætte
med at komme til forsøgsbesøgene for at se, om din kræft kommer tilbage. Dette kan
indebære, at du eller andre blive kontaktet for at få oplysninger om, hvordan du har det,
gennem telefonsamtaler med forsøgspersonalet og/eller udveksling af e-mails. I så fald vil
denne opfølgningsperiode fortsætte, indtil forsøget slutter.
Den forsøgsansvarlige læge vil bede om navne og kontaktoplysninger på nogle af dine
familiemedlemmer, venner og andre læger. Den forsøgsansvarlige læge vil måske kontakte
disse personer, hvis vi ikke kan kontakte dig i løbet af forsøget.
Du kan også bede om at få dine prøver destrueret, men data indsamlet indtil din udtræden
vil blive brugt til forsøget.
Forsøgslægen eller forsøgspersonalet vil bede dig om at returnere eventuel ubrugt
forsøgsmedicin og vil bede dig om at møde til et opfølgende besøg inden for 28 dage efter
11
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
sidste dosis forsøgsmedicin.
Hvis du beslutter at trække dit samtykke, vil der ikke længere blive indsamlet oplysninger
om dit helbred i forbindelse med dette forsøg. Du og den forsøgsansvarlige læge vil drøfte
den bedste måde at gøre dette på.
Alle de oplysninger, du gav os, før du udtrådte af forsøget, vil stadig blive brugt i forsøget.
Biologiske prøver
Hvis du deltager i dette forsøg, vil du få taget blodprøver ved hvert besøg, mellem 20 og 40
ml blod per gang. Nogle gange tages der vævsprøver. Desuden vil du ved screening og ved
uge 8 få taget ca. 5-10 ml knoglemarvsaspirat samt en knoglemarvbiopsi. På samme måde
som de oplysninger, der indsamles under forsøget, kan dine prøver også bruges af GSK
eller deles af GSK med andre virksomheder eller universiteter for at få en bedre forståelse
af din kræft, andre sygdomme eller tilstande eller for at udvikle forsøgsmedicinen eller
anden medicin yderligere.
Dine blod- og vævsprøver får samme kode som dine øvrige forsøgsoplysninger og
opbevares aflåst. Alle, der arbejder med dine prøver, behandler oplysningerne og
resultaterne fortroligt.
Nogle blod- og vævsprøver sendes til udlandet med henblik på analyse, andre analyseres på
Rigshospitalet. Når prøverne sendes til udlandet, er materialet underlagt lovgivningen i det
pågældende land og ikke dansk lovgivning. GSK kan opbevare dine blod- og vævsprøver i
op til 15 år efter forsøgets afslutning, hvorefter de destrueres.
Vær opmærksom på, at Sundhedsstyrelsen, sponsor og monitorer har adgang til hele din
journal. Dette omfatter adgang til videregivelse og behandling af nødvendige oplysninger
om dit helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger.
Delforsøg 1: "farmakogenetiske" forskning
Det er valgfrit at deltage i denne del af forsøget. Du kan vælge ikke at deltage i det
farmakogenetiske delforsøg og stadig deltage i hovedforsøget med dabrafenib og
trametinib.
Lægen vil spørge dig om du vil afgive en blodprøve (10 ml) til det farmakogenetiske
delforsøg. Formålet med blodprøven er at undersøge forskellene i menneskers gener (DNA)
for at finde ud af, hvorfor forskellige mennesker reagerer forskelligt på
forsøgslægemidlerne. Vi arver vores gener (DNA) fra vores forældre, og forskellige gener
kan have betydning for hvem der får din kræfttype, og hvordan kroppen reagerer på
forsøgslægemidlerne.
Blodprøven vil blive taget samtidig med, at du får taget andre blodprøver, således at du
undgår et ekstra stik. Risiciene forbundet med at afgive en farmakogenetisk blodprøve, er
de samme som ved hovedforsøget.
Hvis du vælger at deltage i delforsøget, skal du underskrive den valgfrie farmakogenetiske
samtykkeerklæring, før blodprøven bliver taget.
Hvis du vælger at stoppe i det farmakogenetiske delforsøg, skal du kontakte
forsøgspersonalet og bede om at få din blodprøve destrueret. Din blodprøve vil blive
12
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
destrueret senest 30 dage herefter. Hvis din prøve er ved at blive analyseret, kan den først
blive destrueret, når analysen er færdig. Dette kan tage længere tid end 30 dage. GSK vil
kun gemme og anvende de informationer, der allerede er analyseret ud fra prøven.
Hvis du stopper din deltagelse i hovedforsøget, f.eks. pga. bivirkninger, skal du tage stilling
til, om vi fortsat må bruge din blodprøve til det farmakogenetiske delforsøg.
Du har ingen direkte fordel ved at deltage i den farmakogenetiske del af forsøget, men hvis
du deltager, kan du hjælpe forskerne med at forstå, hvorfor nogle mennesker får din
kræfttype eller reagerer forskelligt på forsøgslægemidlerne. Det kan være med til at finde
bedre måder at behandle din kræfttype på, og finde dem, der har størst gavn af dabrafenib
og trametinib, og hvem der måske får bivirkninger.
Delforsøg 2: "biomarkør"forskning.
Det er ligeledes frivilligt, at deltage i dette delforsøg. Hvis du vælger at deltage i biomarkør
delforsøget kan der enten bruges en del af den allerede indsamlede vævsprøve, eller der skal
udtages en ny vævsprøve (biopsi). Dette gøres før du starter med forsøgsmedicinen, på dag
15 og ved eventuel sygdomsforværring.
Formålet med biomarkør delforsøget er at undersøge tumorgener (DNA og RNA) og
proteiner. Ved at undersøge vævsprøven for biomarkør kan man indsamle vigtig viden, som
kan hjælpe forskerne til bedre at forstå din sygdom og til at forstå, hvordan
forsøgslægemidlerne virker på din krop. Derfor indsamles tumorvæv før og efter
behandlingsstart for at undersøge hvordan din sygdom reagerer på behandlingen med
forsøgslægemidlerne. Biomarkør delforsøget kan give viden om, hvem der får bivirkninger
af behandlingen med forsøgslægemidlerne, og hvilke patienter med din type kræft, der kan
have gavn af behandlingen med forsøgslægemidlerne.
Test af biomarkør kan ikke fortælle os noget om din genetiske sammensætning. Den kan
ikke fortælle os noget, som vil forhindre dig i at få en sundhedsforsikring, og den kan ikke
fortælle os noget om sygdomme eller tilstande, som du eventuelt kan få i fremtiden.
Hvis du vælger at stoppe i ”biomarkør” delforsøget, undersøger vi ikke prøven yderligere
men destruerer den. GSK vil kun gemme og anvende de informationer, der allerede er
analyseret ud fra prøven.
til, om vi fortsat må bruge din blodprøve i biomarkør delforsøget.
Hvis du indvilliger i at deltage i delforsøg 2 bedes du underskrive samtykkeerklæringen til
biomarkørundersøgelser.
Delforsøg 3: biopsi (vævsprøve) af hudforandringer eller anden kræft til
biomarkørforskning
Det er ligeledes frivilligt, at deltage i delforsøg 3. Hvis du udvikler nye hudforandringer,
hvis der er en ændring i en af dine nuværende hudforandringer, eller hvis du udvikler anden
kræft i løbet af forsøget, kan du vælge at afgive en hudbiopsi fra forandringen eller en
tumor biopsi. Formålet er, at undersøge tumorgener (DNA og RNA) eller proteiner i
biopsien. Dette kan give vigtig viden, som kan hjælpe forskerne til at forstå mere om
hudforandringer eller anden kræft og de biomarkører, der er involveret.
Hvis du vælger at stoppe i delforsøg 3, undersøger vi ikke prøven yderligere, men
destruerer den. GSK vil kun gemme og anvende de informationer, der allerede er analyseret
13
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
ud fra prøven.
Hvis du indvilliger i, at deltage i delforsøg 3 bedes du underskrive samtykkeerklæring til
biopsi af hudforandring eller anden kræft.
til, om vi fortsat må bruge din blodprøve i delforsøg 3.
Hvad sker der med dine blod- og vævsprøver i delforsøg 1, 2 og 3?
Prøverne vil blive brugt af GSK, eller GSK kan dele prøverne med andre (f.eks.
virksomheder, universiteter og hospitaler) for bedre at forstå din kræftsygdom, hvorfor
forskellige mennesker reagerer forskelligt på forsøgslægemidlerne og for at videreudvikle
forsøgslægemidlerne. Prøverne vil blive sendt til analyse i USA eller Schweiz, og
underlægges det pågældende lands lovgivninger, og opbevares under ansvar af GSK.
Prøverne vil blive kodet med et nummer. Dit navn vil ikke stå på prøverne.
Hvis du skulle ønske det, kan du når som helst få dine prøver destrueret. Prøverne vil blive
opbevaret på et aflåst og sikkert sted og kan opbevares i op til 15 år efter forsøgets
afslutning, hvorefter de destrueres. GSK vil kræve, at alle der arbejder med prøverne holder
alle informationer og resultater fortrolige.
Prøverne fra delforsøgende vil kun blive brugt som beskrevet i denne information og
protokollen. Hvis GSK ønsker at bruge din blodprøve i et andet forsøg, skal du først give
din tilladelse til det.
Adgang til forsøgsresultater
Resultaterne fra forsøget offentliggøres.
Når forsøget er afsluttet, kan du, hvis du ønsker det, blive informeret om resultatet.
Bemærk, at dine resultater fra deltagelsen i forsøget ikke er tilgængelige umiddelbart efter
din deltagelse i forsøget. Det skyldes, at forsøget skal være afsluttet i alle lande, før de
endelige resultater er tilgængelige/offentliggøres.
14
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
Bilag 1
Forsøgspersoners rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt
Som deltager i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt skal du vide at:
•
Din deltagelse i forskningsprojektet er helt frivillig og kun kan ske efter, at du har faet bade
skriftlig og mundtlig information om forskningsprojektet og underskrevet samtykkeerklæringen
•
Du kan til enhver tid mundtligt, skriftligt eller ved anden klar tilkendegivelse trække dit
samtykke til deltagelse tilbage og udtræde af forskningsprojektet. Såfremt du trækker dit
samtykke tilbage påvirker dette ikke din ret til nuværende eller fremtidig behandling eller
andre rettigheder, som du måtte have
•
Du har ret til at tage et familiemedlem, en ven eller en bekendt med til informationssamtalen
•
Du har ret til betænkningstid, før du underskriver samtykkeerklæringen
•
Oplysninger om dine helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige
oplysninger om dig, som fremkommer i forbindelse med forskningsprojektet, er omfattet af
tavshedspligt
•
Opbevaring af oplysninger om dig, herunder oplysninger om dine blodprøver og væv, sker
efter reglerne i lov om behandling af personoplysninger og sundhedsloven
•
Der er mulighed for at få aktindsigt i forsøgsprotokoller efter offentlighedsloven s
bestemmelser. Det vil sige, at du kan fa adgang til at se alle papirer vedrørende din deltagelse
i forsøget, bortset fra de dele, som indeholder forretningshemmeligheder eller fortrolige
oplysninger om andre
•
Der er mulighed for at klage og få erstatning efter reglerne i lov om klage- og
erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. Hvis der under forsøget skulle opstå en skade
kan du henvende dig til Patienterstatningen, se nærmere pa www.pati enterstatningen.dk.
15
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
Dette tillæg er udarbejdet af det videnskabsetiske komitesystem og kan vedhæftes den skriftlige information om det sundhedsvidenskabelige forskningsprojekt. Spørgsmål til et konkret projekt skal rettes til projektets forsøgsansvarlige. Generelle spørgsmål til
forsøgspersoners rettigheder kan rettes til den komite, som har godkendt projektet.
De Videnskabsetiske Komiteer for Region
Hovedstaden (6 komiteer)
Tlf. 38 66 63 95
E-mail: vek@regionh.dk
Hjemmeside: www.regionh.dk/vek
Den Videnskabsetiske Komite for Region
Sjælland
Tlf. 24 52 59 52/ 57 87 52 44
E-mail: RH-komite@regionsjaelland.dk
Hjemmeside: www.regionsjaelland.dk/
videns kabsetisk- komite
D e Videnskabsetiske Komiteer for Region
Syddanmark (2 komiteer)
Tl f. 20 59 89 30 I 29 20 22 51 I
29 20 22 52 1 29 20 1 2 03
E-mail: komite@rsyd.dk
Hjemmeside: www.regionsyddanmark.dk/
komite
De Videnskabsetiske Komiteer for Region
Midtjylland (2 komiteer)
Tlf. 78 41 01 81 I 78 41 01 82 I
78 41 01 83
E-mail: komite@rm.dk
Hjemmeside: www.komite.rm.dk
Revideret august 2014
16
Den Videnskabsetiske Komite for Region
Nordjylland
Tlf. 97 64 84 40
E-mail: vek@rn.dk
Hjemmeside: www.vek.rn.dk
Den Nationale Videnskabsetiske Komite
Tlf.: +45 72 26 93 70
E-mail: dketik@dketik.dk
Hjemmeside: www.dnvk.dk
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
Skema over aktiviteter - myelomatosis (MM)
Alle deltagere
Screening
Informeret samtykke
Sygehistorie – nuværende og
tidligere sygdomme.
Knoglemarvsprøve for at
undersøge BRAF 600Vmutation
Helbredsundersøgelse (hele
kroppen og kontrol af
temperatur, puls, blodtryk og
vægt)
Undersøgelse af hud
X
X
Fotografering af nye eller
kendte hudforandringer
Øjenundersøgelse
X
Undersøgelse af hjertet
(EKG)
Ultralydsundersøgelse af
hjertet (EKKO)
Spørgeskema vedr.
livskvalitet
Spørgsmål til bivirkninger og
dit velbefindende
Gennemgang af anden
samtidig medicin
Blodprøver
Urinprøve
Opsamling af døgnurin
Graviditetstest
X
CT- eller MR-scanning af
områder med kræft.
CT- scanning af bryst, mave
og bækken.
X
Dag 1
Dag 15
(± 1
dage)
Hver 4.
uge
(± 3
dage)
Hver 8.
uge
(± 3 dage)
Hver 12.
uge
(± 3 dage)
Hver 16.
uge
(± 3 dage)
Sidste
forsøgsbesøg
(ca. 28 dage efter
sidste dosis)
Opfølgning
hver 4. uge
(± 7 dage)
Opfølgning
hver 3. måned
(± 14 dage)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
I 6 mdr
X
Op til 6 mdr efter
behandlingsophør
ved behov
X
X Ved nye eller ændringer af kendte forandringer.
X
Kun uge
4
X
X
X
X
Uge 4
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X til og
X efter uge
med uge 48
48
X til og
X efter uge
med uge 48
48
X Ved behov
X
X
X
X
Op til 6 mdr efter
behandlingsophør
ved behov
BRF117019 MM
CONFIDENTIAL
Date: 28 Apr 2015
Knoglemarvsaspirat og biopsi
X
Røntgen af skelettet/hele
kroppen
Blodprøve til
farmakokinetisk-forskning
Blodprøve til biomarkørforskning
Frivillig blodprøve til
genetisk forskning (delforsøg
1)
Frivillig vævsprøve til
biomarkør-forskning
(delforsøg 2)
Frivillig vævsprøve af
hudforandringer (nye eller
eksisterende) eller vævsprøve
af ny kræft (delforsøg 3)
Udlevering af forsøgsmedicin
X
X kun uge
8
X Ved bedring
og/eller ved
sygdomsforværring
X
Uge 4
X
X
Uge 8
X
Uge 12
X
X
Ved sygdomsforværring
X
X
X
X
Ved sygdomsforværring
X Ved nye eller ændringer af kendte forandringer og hvis ny kræft opstår.
X
X
BRF117019
CONFIDENTIAL
Date: 28Apr2015
SAMTYKKERKLÆRING
GlaxoSmithKline protokol: BRF117019
Åbent fase II-forsøg med forsøgsdeltagere med BRAF V600E-muterede sjældne kræfttyper med flere
typer histologi med henblik på at undersøge den kliniske effekt af og sikkerhed ved
kombinationsbehandlingen med dabrafenib og trametinib
Hvis du ønsker at deltage i forsøget, bedes du underskrive denne samtykkeerklæring:
Jeg har fået skriftlig og mundtlig information, og jeg ved nok om formål, metode og ulemper til at
sige ja til at deltage.
Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste
nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.
Jeg indvilliger i at deltage i forskningsprojektet og giver tilladelse til, at mit biologiske materiale
udtages med henblik på opbevaring i en forskningsbiobank. Jeg har fået en kopi af denne
samtykkeerklæring samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug.
Fødselsdato:
Deltagerens navn:
Dato:
Underskrift:
Hvis der kommer nye væsentlige helbredsoplysninger frem om dig i forskningsprojektet, vil du
blive informeret. Hvis du ikke ønsker at modtage væsentlige helbredsoplysninger, som
fremkommer i løbet af forskningsprojektet, bedes du markere det her:
(sæt x)
Ønsker du at blive informeret om forskningsprojektets resultater samt eventuelle konsekvenser for
dig?
Ja:
(sæt x)
Nej:
(sæt x)
Side 1 af 7
BRF117019
CONFIDENTIAL
Date: 28Apr2015
Erklæring fra den, der informerer:
Jeg erklærer, at deltageren har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget. Efter min
overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse i
forsøget.
Navn på den, der informerer:
Dato:
Underskrift:
Side 2 af 7
BRF117019
CONFIDENTIAL
Date: 28Apr2015
FULDMAGTSERKLÆRING
Hvis du ønsker at deltage i forsøget, bedes du underskrive denne erklæring om tilladelse:
Deltagerens fødselsdato:
Deltagerens navn:
(Blokbogstaver)
Fuldmagtserklæring
For at der kan føres tilsyn med forsøget (f.eks. inspektion og kontrol), giver jeg hermed fuldmagt til,
at udenlandske myndigheder har adgang til min patientjournal i 15 år. Alle oplysninger behandles
strengt fortroligt.
Jeg har modtaget en kopi af den underskrevne og daterede "Information om deltagelse i et
videnskabeligt forsøg" og "Fuldmagtserklæringen". Fuldmagten er gældende, selv om jeg måtte
vælge at udgå af forsøget.
Deltageren
Underskrift
Dato
(skal dateres af deltageren)
Side 3 af 7
BRF117019
CONFIDENTIAL
Date: 28Apr2015
SAMTYKKEERKLÆRING
til valgfri delforsøg 1: farmakogenetiske undersøgelser
Ved min underskrift nedenfor angiver jeg, at:
1.
Jeg har læst erklæringen, og den farmakogenetiske del af forsøget er blevet forklaret for mig
på et sprog, jeg forstår.
2.
Jeg har drøftet forsøget og stillet spørgsmål. Jeg er tilfreds med de svar, jeg har fået.
3.
Jeg har haft tilstrækkelig tid til at træffe min beslutning.
4.
Jeg indvilliger frivilligt i at afgive en farmakogenetisk prøve som beskrevet i
deltagerinformationen.
5.
Jeg indvilliger i, at GSK, forsøgspersonalet m.fl. har adgang til min prøve og medicinske og
personlige oplysninger som beskrevet i deltagerinformationen.
Ja (sæt x), jeg ønsker at deltage i den farmakogenetiske del.
Nej (sæt x), jeg ønsker ikke at deltage i den farmakogenetiske del.
Underskrift
Dato
Navn med blokbogstaver
Side 4 af 7
BRF117019
CONFIDENTIAL
Date: 28Apr2015
SAMTYKKEERKLÆRING
til valgfri delforsøg 2: biomarkør undersøgelser
1.
Jeg har læst erklæringen, og den valgfri biomarkør del af forsøget er blevet forklaret for mig
på et sprog, jeg forstår.
2.
3.
4.
Jeg indvilliger frivilligt i at afgive en biopsi ved screening og ved sygdomsforværring (hvis
prøven er indsamlet ved screening) som beskrevet i deltagerinformation.
5.
Ja (sæt x), jeg ønsker at deltage i biomarkør delen.
Nej (sæt x), jeg ønsker ikke at deltage i biomarkør delen.
Underskrift
Dato
Side 5 af 7
BRF117019
CONFIDENTIAL
Date: 28Apr2015
SAMTYKKEERKLÆRING
til valgfri delforsøg 3: biopsi af hudforandring eller anden kræft
1.
Jeg har læst erklæringen, og den valgfri biopsi af hudlæsioner eller ny kræft del af forsøget
er blevet forklaret for mig på et sprog, jeg forstår.
2.
3.
4.
Jeg indvilliger frivilligt i at afgive en prøve/biopsi som beskrevet i deltagerinformation.
5.
Ja (sæt x), jeg ønsker at deltage i biopsi af hudlæsioner eller ny kræft.
Nej (sæt x), jeg ønsker ikke at deltage i biopsi af hudlæsioner eller ny kræft.
Underskrift
Dato
Side 6 af 7
BRF117019
CONFIDENTIAL
Date: 28Apr2015
SAMTYKKEERKLÆRING
Benyttes kun, hvis du ønsker at stoppe din deltagelse i forsøget
Fødselsdato:
Deltagerens navn:
Deltagernes underskrift:
Jeg ønsker at udgå af forsøget af følgende årsager (det er ikke et krav, at du angiver årsagen):
Ingen effekt:
(sæt x)
Bivirkninger:
(sæt x)
Andre årsager:
(sæt x) Yderligere beskrivelse:
Jeg ønsker at udgå af forsøget og trækker mit samtykke tilbage:
Ja:
(sæt x)
Nej:
(sæt x)
Jeg ønsker ikke at trække mit samtykke tilbage, men vælger at udgå af forsøget og skriver under
på, at jeg:
kommer til opfølgningsbesøg i overensstemmelse med protokollen
Ja:
(sæt x)
Nej:
(sæt x)
indvilliger i, at data fra min journal og CPR- registeret indsamles i overensstemmelse med min
helbredstilstand
Ja:
(sæt x)
Nej:
(sæt x)
tillader, at sponsor (GlaxoSmithKline) analyserer de biologiske prøver, der allerede er udtaget, og
bruger resultaterne fra mine prøver
Ja:
(sæt x)
Nej:
(sæt x)
Side 7 af 7

Deltagerinformation til inklusion i protokol - MM

Transcription

Similar documents

HCL - Rigshospitalet

Beretning 2008 - Glostrup Svømmeklub

Logitech® Wireless Gaming Mouse G700 Features Guide

Bilag 7 - Folketinget

NetApp Nyheder - Fujitsu | Storage Club

Slide fra Hans Jørgen Bendixens foredrag

Case: ANDERSEN & BRANDT A/S af gruppe 3

Høringssvar til ”Strategi for den gode inklusion”

Deltagerinformation og samtykkeerklæring til