Rehabilitering i Hjemmeplejen - Sygeplejen

Rehabilitering i Hjemmeplejen - Sygeplejen
Målgruppe
Formål
Mål
Medarbejdere på sundheds- og ældreområdet i Varde Kommune, som
har brug for at kende til Sygeplejens rolle og opgaver i forbindelse
med rehabilitering i hjemmeplejen.
Formålet er at implementere rehabilitering i Hjemmeplejen
Målet er at skabe overblik og sikre det tværfaglige samarbejde mellem
fagområderne.
Modellen
beskriver
arbejdsopgaver
og
samarbejdsrelationer for Sygeplejen.
Visitationen
kan
bestille
en
Sygeplejefaglig
udredning
jf.
Indsatskataloget for Sundhedslovsindsatser, indsats 0.1 når det
vurderes, at der er behov for et særligt rehabiliterende/udviklende
sygeplejeforløb. Dette kan eksempelvis forekomme, når der er behov
for indsatser omkring ernæring for at understøtte mulighederne for at
vellykket træningsforløb.
Sygeplejefaglig
udredning
Indsats 0.1
Den Sygeplejefaglige udredning kan bevilliges
- Til alle nye borgere der har behov for Sundhedslovsindsats §
138
- Ved større ændringer i borgerens sundhedssituation der
medfører ændret behov for indsatser
- Ved DÆMP borgere
Målet er at afdække de forhold, der har betydning for
sygeplejeindsatsen og at de nødvendige indsatser iværksættes. Når
sygeplejersken udarbejder den sygeplejefaglige udredning, så indgår i
konklusionen
en
vurdering
af,
om
indsatsen
er
rehabiliterende/udviklende eller kompenserende.
Såfremt der er tale om en rehabiliterende/udviklende indsats, så
opstartes der altid en handleplan med konkret tidsangivelse for
opfølgning. Samtidig tildeles indsatsen Opfølgning jf. Indsatskataloget
0.2. af Visitationen. Såfremt indsatsen vurderes til at være
kompenserende,
vil
der
ikke
altid
være
behov
for
opfølgning/handleplan.
Målet med opfølgningen er at der sker en systematisk opfølgning på
diverse indsatser.
Opfølgning
Indsats 0.2
Sygeplejen vurderer om de opsatte mål fra den sygeplejefaglige
udredning er opnået / fortsat er relevant. Evt. justering af indsats /
mål. Status sendes til visitationen hvis det medfører ændringer i
sygeplejeindsatsen.
Opfølgningen anvendes i komplekse plejeforløb hvor der foreligger
flere sygeplejeindsatser og hvor fx både sygeplejersker, SSA og SSH
1/3
er involveret.
Opfølgningen må ikke forveksles med den løbende evaluering, der
foretages i forhold til konkrete indsatser.
Indsatsen koordinering kan bevilliges i de komplicerede situationer,
hvor mange samarbejdspartnere er involverede og hvor den
almindelige koordinering, der ligger implicit i alle indsatser, skal
suppleres med en særlig koordineringsindsats.
Koordinering
Indsats 0.3
Målet er at borgeren oplever kontinuitet i de forskellige
sygeplejefaglige indsatser. Og at de forskellige indsatser er
koordinerede og sammenhængende.
Sygeplejen har særligt fokus på at koordinere i forhold til de mål, som
terapeuterne
opsætter.
Træffetidsmøderne
understøtter
koordineringen af forløbene, så målene er de samme.
Sundhedspædagogisk
Indsats
Indsats 11.4
Dokumentation
Ansvar
Referencer og
bilag
Den sundhedspædagogiske indsats 11.4. i Indsatskataloget beskriver,
at denne indsats tildeles borgere, der har potentiale til helt eller delvis
at håndtere egen sygdom ved oplæring i f.eks. medicinhåndtering,
øjendrypning, kompressionsstrømper, blodsukkermåling m.m. Her har
sygeplejersken til opgave af følge op på indsatsen indenfor 3 besøg
mens borgeren oplæres til selv at klare den daglige behandling.
Denne indsats må ikke forveksles med den sundhedsfremmen og
forebyggende tilgang, som ligger implicit i alle indsatser.
Når der fra Visitationen er bestilt en sygeplejefaglig udredning
dokumenteres altid, hvorvidt der er tale om et mål af kategorien
rehabiliterende eller kompenserende karakter.
Såfremt der er tale om en rehabiliterende indsats oprettes en
handleplan, og der dokumenteres altid dato for opfølgning og måden
hvorpå opfølgningen foregår.
Handleplanen om rehabilitering oprettes på forløbet, der hedder
”hjemmepleje, sygepleje, plejecentre”.
Der er nedsat en arbejdsgruppe, som har haft ansvaret for
udarbejdelsen af dokumentet Rehabilitering i hjemmeplejen.
Arbejdsgruppen har sammen med ledelsen på sundheds- og
ældreområdet ansvaret for at retningslinjen implementeres samt
tilrettes ved ændringer.
Rehabilitering i Hjemmeplejen se dokumentet under ”Rehabilitering” i
den elektroniske håndbog.
Bog: Angel S. og Aadal L.(2014) Rehabiliterende Sygepleje,
Munksgaard
Udarbejdet
Udarbejdet den
April 2015
Godkendt
Godkendelsesdato
Maj 2015
Udarbejdet af
Arbejdsgruppen for
rehabilitering i hjemmeplejen
Godkendt af
Ledergruppen på sundheds og
ældreområdet
2/3
Revidering
Kommende
oktober 2015
revidering
Udgave nr.
Acadre dok nr. 27151-15
senest
Ansvarlig for revidering
Arbejdsgruppen
for
rehabilitering i hjemmeplejen
3/3