Øsofagus` og ventriklens sygdomme

TS-kursus 2015
Esofagus og ventrikel
Overlæge Jane Preuss Hasselby
Disposition
• Benigne og præmaligne forandringer i eosfagus og
den gastroesofagale overgang (GEJ)
• Maligne tumorer i esofagus og GEJ
• Ventriklens benigne og præmaligne forandringer
• Ventriklens maligne tumorer
Normal anatomi, histologi, definitioner og
relationer
Gastroesofagale overgang- GEJ
•Vanskelig at definere
•Start af de gastriske folder
•Distale udstrækning af palisaderende kar i lamina propria
Sygdomme i esofagus og GEJ
Klinik
• Synkebesvær, halsbrand, anæmi og evt. smerter
Endoskopisk
• Rødme, ulcus, strikturer, divertikler, polypper,
tumorer
Forandringer i esofagus der biopteres
• Esofagitis
• Heterotopier
• Stenoser
• Polypper
• Barrets esofagus (BE)
• Dysplasi
• Karcinom
Refluks-esofagitis
• Basalcellehyperplasi
• >15-20% af epitelets
tykkelse
• Lamina propria papiller
forlængede
• > 2/3 af afstanden til
overfladen
• Hyperæmi
• Neutrofile og eosinofile
granulocytter
• Mononukleær
inflammation i lamina
propria
• Evt. erosion/ulceration
Candida
• Ulceration, erosion, hvidlige
belægninger
• Akut og kronisk inflammation
• Reaktive epitelforandringer
• Sporer og hyfer
Herpes esofagitis
•Immundefekte ptt.
•Esofagus hyppigste
lokalisation
•Reakt. af latent HSV
•Inflammation, ulcus,
nekrose
•Multinukleære celler
•Inklusioner
•Ground-glass
CMV esofagitis
•Ældre, immundefekte ptt.
•Afficerer hele GI
•Inflammation evt. eosinofili
•Inklusioner, cytomegali
•Glandulært epitel, endotel,
makrofager, fibroblaster
Eosinofil esofagitis
Klinisk
• M>K, 30-40 årige
• ass. med fødevareallergi,
astma, atopisk dermatitis
• Ofte perifer eosinofili
• Respons på steroid beh.
Histologi
• >20 eosinofile per HPF
• Superficiel mucosa
affektion, mikroabscesser
• Basalcellehyperplasi,
forlængede papiller
•Obs. Proksimale biopsier!
82 årig mand med synkebesvær
Biopsier fra rødt område
proksimalt i esofagus
Inlet patch
• Gastrisk heterotopi
• Lokaliseret i øvre esofagus
• Optil 10%
• Regression
• Rester af føtalt epitel
Heterotopi
• Forekomst af organer eller væv på en anden
lokalisation end vanligt
• Forskellige typer; gastrisk, pancreatisk mm.
Barrets esofagus
Endoskopisk:
• Rød, laksefarvet slimhinde oralt
for GEJ
Mikroskopisk:
• Cylinderepitelmetaplasi
+/- bægerceller
• Cylinderepitel med spec.
intestinale celler
• Molekylært intestinaliseret
• Komplet type, small intestine
type, type 1; MUC2+, MUC1-,
MUC5AC-, MUC6-
• Partiel type, enterocolonic
type, type 2; MUC2+, MUC1+,
MUC5AC+, MUC6+
Årsager
• Metaplasi af pladeepitelet pga. repetitive skader og
heling
• ass. med svær langvarig GERD
Udfordringer
• Vanskeligt endoskopisk at fastlægge GEJ
• Præcis lokalisation af biopsistedet kan være uklar
Barrets Esofagus
• Den vigtigste risikofaktor for AC udvikling
• Livstidsrisiko for AC på ca. 10%
• Jo værre refluks desto større AC risiko
• Ultrakort, kort og langt segment
• Prag klassifikation (C og M)
Barrets esofagus
Kontrol for dysplasi og karcinomudvikling
Førstegangs BE - reskopi efter 1 år
BE uden dysplasi - kontrolbiopsi efter 3 år
Low grade dysplasi - kontrol efter 6 mdr.
High grade dysplasi og AC - behandling
BE kontrol biopsier
• Cylinderepitelmetaplasi
• Reaktive epitelforandringer
• Inflammation
• Dysplasi low grade/ high grade
• Karcinom
Bevaret arkitektur
Reaktive forandringer
Opmodning luminalt
Inflammation
Low grade dysplasi
Lette arkitektur forandringer
Stratifikation af kernerne
Evt. abnorme mitoser
Ingen opmodning luminalt
High grade dysplasi
Forstyrret arkitektur
Ingen opmodning luminalt
Tab af polaritet
Adenokarcinom
Reaktivt, low grade, high grade, AC???
Low-grade
Planocellulær dysplasi/
intraepitelial neoplasi
High-grade
•Arkitekturmæssige og
cytologiske forandringer
•Ændret/ophævet
polarisering
•Hyperkromasi, øget N/C
ratio, mitoser
CASE
50-årig kvinde med
dyspeptiske gener. Ved
gastroskopi ses hvidlig,
fast intumescens 25 cm
nede i esofagus.
Granulærcelletumor
•Ofte tilfældige endoskopiske
fund, evt. dysfagi
•Distale esofagus
•Evt. multiple tumorer
•Typisk benigne
•Ofte pseudoepiteliomatøs
hyperplasi
PAS
S100
Maligne tumorer i esofagus og GEJ
Maligne tumorer i esofagus
-planocellulære karcinomer
-adenokarcinomer
-neuroendokrine tumorer
-lymfomer
-mesenkymale tumorer
-sekundære tumorer
Ca. 200 om
året i DK
Planocellulære karcinomer
Forekomst
• Store geografiske forskelle i incidensen
Ætiologi
• Oftest sporadisk, obs. hereditære former
• Rygning
• Alkohol
• Varme drikke
• Andre faktorer
Case
• 69 årig mand, ryger, henv. pga. synkebesvær og
vægttab.
• Endoskopisk findes ulcus og tumormistanke.
• Biopsier
CK5/6
p40
detekterer ΔN isoform af p63
Histologi
• Klassiske planocellulære
karcinomer
• Verrukøse, spindlecelle,
basaloide
• Differentieringsgrad
• Karindvækst, perineuralt
62 årig mand, henvist p.g.a.
synkebesvær.
Ved skopi findes svær
esophagitis og malignitets
suspicio
Verrukøst karcinom
Resektater
Udskæringsvejledning
• Et fuldt længdesnit gennem resektatet og tumor,
relation til dybeste nedvækst, adventitia og evt.
serosa
• Resektionsrande obs. frysesnit
• Snit fra GEJ
• Alle lymfeknuder, min 6
Behandling
Lokaliseret sygdom
• Under 20% kan behandles med kurativt sigte
• Neoadj. kemostrål præop. og kirurgi
• Adj. postop. strål til udvalgte ptt.
• Definitiv kemostrål til non-resektable tumorer/non-operable ptt.
Dissemineret sygdom
• Endoskopisk APC eller stent
• Radio/kemoterapi i protokolleret regi
Prognose
• Samlet 5-års overlevelse ca. 10%
• Prognostiske faktorer, TNM, karinvasion, lymfocytinfiltration,
afstand til orale rand
Adenokarcinomer
lokalisation og klassifikation
Esofagus AC
• Tumorer beliggende proksimalt for GEJ
GEJ AC
• Tumorer der krydser GEJ, uanset hvor tumorbyrden
er størst
Ventrikel AC
• Tumorer beliggende distalt for GEJ, og tumorer der
krydser GEJ, hvor tumors epicenter er beliggende
mere end 5 cm distalt for GEJ
Adenokarcinomer
Esofagus AC
GEJ AC
Ventrikel AC
Tumors epicenter mere
end 5 cm fra GEJ
Adenokarcinomer i esofagus/ GEJ
• I esofagus oftest udgået fra cylinderepitel i den
distale del
• Stigende incidens
• M>K, raceforskelle, socioøkonomisk status
Ætiologi
• Barrets esofagus/GERD, ophobning af AC, BE og
refluks i visse familier
• Rygning, overvægt
• Mut., ampl., LOH og methyl. af betydning for
udvikling og progression fra BE til AC
Klinisk
Symptomer
• synkebesvær, smerter, vægttab
• Kendt med GERD, i kontrol for BE
• HP ass. ulcus sygdom
Endoskopisk
Tubulært AC- hyppigst
Diffust AC
Differentialdiagnoser
Mucoepidermoidt karcinom
Adenokarcinom
Andre karcinomer
Adenoskvamøse, MANEC, NEC
Immuner
CK5/6, p63, p40, MUC,
synaptofysin, chromogranin
Adenoidt cystisk karcinom
65 årig mand med forstørret
lymfeknude på halsen
Behandling
• Ca. 1/3 kan behandles med kurativt sigte
• Perioperativ kemoterapi (kemoradio)
• Operation
• Pallierende behandling, APC, stent-anlæggelse
Prognose
• 5 års overlevelse på 33%
• TNM, p53, HER2, m.fl.
• Responsevaluering efter kemoterapi, TRG
Udskæring
•Et fuldt længdesnit gennem resektatet og tumor
•Dybeste nedvækst
•Resekationsrande
•Lymfeknuder langs kurverturen og paraesofagalt
•Væv til biobank
Histologien er vigtig!
• Skelne mellem plano, adeno, NEC
• IHC kan hjælpe, CK5/6, p63, p40, CK7, MUC5AC,
MUC2, synaptofysin, chromogranin (ki67)
• Behandlingen er forskellig!
• Prognosen er forskellig!
Ventriklens sygdomme
Histologi
Cardia
Løst arrangerede kirtler,
rigelig lamina propria,pits
ca. 50% af højden,
mucinøse celler og
endokrine celler.
Corpus
Lange, tætpakkede kirtler,
korte pits, foveolære celler,
mucinøse celler,
parietalceller, mucinøse
halsceller, hovedceller,
endokrine celler.
Antrum
Forgrenede kirtler, kompakt
lejrede, mindre mængde lamina
propria end i cardia, pits ca. 3040% af højden, mucinøse celler,
gastrin-producerende celler,
ECL-celler.
Foveolære celler: Neutral mucin, bikarbonat, PAS-positive, mucosa barriere integritet.
Mucinøse halsceller: ligner det foveolære epitel, indeholder færre cytoplasmatiske mucin
granula, producerer sure glykoproteiner, primære funktion mucosal proliferation og regeneration.
Parietalceller: ca. 30% af cellerne i corpuskirtlerne, hydrogenchlorid, intrinsic faktor, TGF-alfa
mm. Stimuleres af gastrin, histamin og acetylcholin.
Hovedceller: ca. 20-26% af cellerne i corpuskirtlerne, lipase og pepsinogen.
Endokrineceller: mindst 8 forskellige celletyper, enterochromaffine (EC) producerer serotonin,
findes i antrum og CF, enterochromaffin-like cells (ECL) producerer histamin findes i CF, Dceller producerer somatostatin findes i antrum og CF, G-celler producerer gastrin, findes i
antrum, Ghrelin-producerende og findes i CF. D1 og X producerer et ukendt hormon, P producerer
muligvis gastrin releasing hormone.
Systematisk vurdering af biopsier
Overordnet
• Mucosatype
• cardia, corpus, pylorus, corpus-pylorus overgang
• Repræsentation af LM, superficielt materiale
Arkitektur
•
Nedsat antal kirtler
•
Nodulært kirtelarrangement
•
Foveolær hyperplasi
Epitel
•
•
•
Erosion, nedsat mucinindhold
Øget kernetæthed, kernehyperkromasi
Opmodning luminalt
•
Intestinal metaplasi
•
Inklusionslegemer, Helicobacter
•
Hyperplasi af corpuskirtler, neuroendokrine celler
•
•
•
Neutrofile granulocytter
Eosinofile granulocytter dominerende
Lymfocytter, lymfocythobe/lymfoepiteliale læsioner
Lamina propria
•
•
•
•
•
Superficielle neutrofile granulocytter
Dyb mononukleær inflammation
Monoton lymfoid infiltration
Lymfoide follikler, kimcentre
Eosinofile granulocytter dominerende
•
•
Superficielt ødem og hyperæmi
Myofibroblast proliferation
•
•
Granulomer
Amyloid
•
Signetringsceller
Gastritis og gastropati
+/-Inflammation
Gastritis
Typen af inflammation
• Akut, kronisk og specielle typer
Lokalisation
• Corpus-fundus, antrum, diffus
• Dyb, superficiel
Andre fund
• HP, atrofi, NE-hyperplasi, metaplasi, dysplasi,
karcinom
Gradering af gastritis
Updatet Sydney System
Gastritis
• Akut hæmorrhagisk gastritis
• Helicobacter pylori gastritis
• og Helicobacter Heilmannii
• Autoimmun gastritis
• Lymfocytær gastritis
• Eosinofil gastritis
• Granulomatøs gastritis
• infektiøs, Crohn, sarkoidose, fremmedlegeme, vaskulitis,
tumor
Akut hæmorrhagisk gastritis
Årsager
•Sepsis, brændsår, større
traumer, MOF,
medikamenter (NSAID),
alkohol.
Histologi
• Stase, blødning,
nekrose,
granulocytinfiltration,
ulcus, erosion
• Ofte på sektionsstuen
• Sjældnere i biopsier
Helicobacter pylori gastritis
Baggrund
• Faldende incidens i Nordeuropa
• 20-30% inficerede i 50-års alderen
• Livslang infektion, hvis ubehandlet
• Ass. til ulcera i duodenum,ventrikel
• Risikofaktor ved MALT lymfom, karcinom
Histologi
• Akut, kronisk inflammation
• Neutrofil infiltration i
epitelet er udtryk for
aktivitet
• Follikulær inflammation
• Reaktive
epitelforandringer, nedsat
apikalt mucin
• Erosion, ulcus
• Varierende forekomst af
bakterier
• IHC, Giemsa
Helicobacter pylori
•Gram negativ, bevægelig krum
stav
•0,5-0,9x 3 µm
•Producerer urease
•Faktorer af betydning for
udvikling af karcinom
•Ydre membranproteiner (BabA,
SabA m.fl.)
•Virulens (CagA)
•Vakuoliserende cytoxin (VacA)
•Kan ændre form efter behandling
HP gastritis typiske mønstre
• Non-atrofisk antrum dominerede
• Non-atrofisk corpus dom.
• Non-atrofisk pangastritis
• Atrofisk antrum gastritis
• Multifokal atrofisk gastritis (MAG)
51-årig kvinde med
dyspeptiske gener.
Gastroskopi viser
erosioner i antrum
Case 7
75-årig mand med dyspeptiske gener og anæmi.
Gastroskopi viser affladiget slimhinde i corpus,
hvorfra der biopteres.
Diagnose?
Differentialdiagnoser?
Supplerende farvninger?
Biopsi fra corpus
Biopsi fra antrum
Autoimmun gastritis
• Antistoffer mod parietalceller og intrinsic faktor
• Destruktion af parietalceller
• Andre autoantistoffer
• Anæmi, jernmangel eller perniciøs
Histologisk
• Tidlig, florid og sen fase
• Lymfoplasmacytært infiltrat
• Parietalcelle destruktion
• Atrofi, metaplasi, NE-hyperplasi
• Risiko for polypper, AC (1-3%), NET
Kronisk gastritis
Type A
• Autoimmun
• Destruktion af
parietalceller
• Lokaliseret til corpus og
fundus
• I mindre grad ass. til HP
• Giver IM og atrofi
• Ass. med NE-hyperplasi
i antrum
Type B
•Ass. til HP, hypersekretion
og duodenal ulcussygdom
•Inflammation,IM og atrofi
•Lokaliseret til antrum
Type C, MAG
•Ass. til HP og gastriske
ulcera
•Inflammation, IM og atrofi
•Lokaliseret til overgang
mellem antrum og corpus
•Spreder sig proksimalt og
distalt
Kronisk gastritis
Type A
Type B
Type C
Case
• 48 årig tidligere nyretransplanteret mand med GI
gener. Gastroskopi viser ulceration.
CMV
Lymfocytær gastritis
• vægttab og anorexi
hos 50%
• Hypoproteinæmi, albuminæmi og ødem
hos 20%
• 1-4% af de
gastroskoperede
• Ass. med cøliaki
• Mikroskopi: >25
lymfocytter/100 epiteliale
celler
• CD8+
Eosinophil-associated gastrointestinal
disorders (EGIDs)
• Eosinofil gastritis
• Eosinofil gastroenteritis
Gastrisk eosinofili
•
•
•
•
•
•
•
Allergi, medikamina
Parasitter
Peptisk ulcus
Crohn
Fremmedlegemer
Inflammatorisk fibroid polyp
Neoplasi
Eosinofil gastritis
Anorexi, kvalme, opkastning,
diare, vægttab
Evt. perifer eosinofili
Evt. kendt allergi (fødevarer)
Eosinofile infiltrater i LP
Epiteldestruktion
Eosinofil gastroenteritis
• 20-50 årige
• Hyppigst i ventrikel og
tyndtarm
• Afficerer specifikke lag i
væggen
• Symptomer afhænger af
hvilket lag der afficeres
• Ofte anamnese med allergi
og perifer eosinofili
• Responderer på steroid
Granulomatøs gastritis
• infektiøs
•
TB, svampe, parasitter
• mb. Crohn
• sarkoidose
• fremmedlegeme
• vaskulitis
• tumor
• idiopatiskeksklusionsdiagnose
Gastropatier
Kemisk gastropati
Årsager
Galderefluks
NSAID
Alkohol
Portal hypertensiv gastropati
•Corpus og fundus
•Ingen fibrosering
•Ingen fibrintromber
•Altid cirrose
•M>F
GAVE
Gastrisk antral vaskulær ektasi
• Antrum
• Udtalt kardil.
• Fibrosering
• Fibrintromber
• Cirrose-ass. 30%
• F>M
Gastriske polypper
Neoplastiske polypper
• Polypoide karcinomer (primære/sekundære)
• Adenomatøse polypper- adenomer
• Corpus-fundus polypper
Non-neoplastiske polypper
• Hyperplastiske polypper
• Inflammatoriske polypper
• Corpus-fundus polypper
• Syndromer; Peutz-Jeghers, juvenil polypose mm.
• Andre f.eks heterotopier, aflejringer mm.
Neoplastiske polypper
Adenomer
• Sporadiske adenomer udgør 8-10% af de
gastriske polypper
• Alder, M>K, FAP
• Intestinale eller gastriske
• Malignitetspotentiale afh. størrelse og
dysplasigrad
Fundus kirtel polypper
• Sporadisk / FAP
• 1-5% af gastriske polypper
• K>M
• Dysplasi 6-48%
(Ass. PPI behandling)
Hyperplastiske polypper
• Ass. med kronisk gastritis,
galderefluks
• Hyppigst i antrum
• Histologisk overlap med
Ménétriers sygdom, PeutzJehger og juvenile polypper
• Dysplasi hos 1-20%
Ventriklens maligne tumorer
Ventriklens maligne tumorer
• Adenokarcinomer
• Klassificeres som
ventrikeltumorer hvis
tumors epicenter er
mere end 5 cm fra GEJ
Adenokarcinomer
• Ca. 8% af cancere WW
• Faldende incidens og mortalitet
• Store geografiske forskelle
• Høj incidens områder; dele af Asien, Østeuropa
Mellem- og Sydamerika
• Lav incidens områder; Nordeuropa, Nordamerika,
Afrika, dele af Asien
• Forskelle i tumortyper og lokalisation
• 5-600 nye tilfælde om året i DK
• Sporadiske og hereditære former
Ætiologi
• Rygning
• HP
• Kost, højt indhold af salt, røgede madvarer, lavt
indhold af frugt og grønt, rødt kød
• Galderefluks efter ventrikelresektion (Bilroth II)
• Gastritis, autoimmun type
Lokalisation
• Oftest i antrum-pylorus regionen
• I corpus oftest langs kurverturerne
Endoskopisk
Case
• 39 årig kvinde kendt med hypothyroidisme
har gennem de sidste måneder oplevet
mavesmerter i forbindelse med fødeindtag
og et vægttab på ca. 8 kg.
• Gastroskopisk er der set et ulcus, biopsier
herfra.
Behandling
Kurativ behandling
• Kirurgi
• Perioperativ kemoterapi
Behandling af recidiv / behandling af dissemineret
sygdom
Udskæring
• Total eller partiel gastrektomi
• Fuldt længdesnit gennem
resektatet og tumor
• 2 snit fra tumor med dybeste
nedvækst
• Resektionsrande (<6 cm)- obs.
frys!
• Suturmark. omr. f.eks. ved
total tumorregression
• Lymfeknuder langs
kurverturerne inkl. stationer
• Evt. andre fokale forandringer
Histologiske tumortyper
• Papillære
• Tubulære
• Mucinøse
• Poorly cohesive
• Blandede
• Varianter
• Adenoskvamøse, hepatoide, medullære ,udifferentierede,
planocellulære
Differentieringsgrad
• Højt, middelhøjt og lavt differentierede
• Den laveste komponent er afgørende
Histologi
Tumorregression
Adenoskvamøst karcinom
Andre karcinomtyper
• Adenoskvamøst
karcinom
• Planocellulært
• Medullært
• Hepatoidt
• Udifferentieret
• Andre sjældne typer
Medullært karcinom
Tumorspredning
• Ofte vækst under
normal mucosa
• Direkte gennemvækst
til andre organer
• Peritoneal spredning
• Metastasering til
regionale
lymfeknuder, lever
m.m.
Behandling
• Recidiv og dissemineret sygdom
• Onkologisk behandling
• HER2+ tumorer behandles med Herceptin
Genetik
• 1-3% af gastriske cancere relateres til en arvelig
disposition
• Familiær diffus gastrisk cancer
• FAP, Lynch, Li-Fraumeni
• Peutz-Jeghers (sporadiske og syndromer)
• MSH2 mutationer
Prognose
Tidlig gastrisk cancer
• ca. 90% 10-års overlevelse
Prognostiske faktorer;
• Invasion i submucosa, tumordiameter >3 cm, lymfovaskulær invasion, ulceration, udifferentieret
tumortype
Avanceret gastrisk cancer
• TNM, særligt serosaaffektion
5-års overlevelse
• T2; 60-80%, T3; 50%
• N1; 43%, N2; 30%
Hereditær diffus gastrisk cancer
Hereditær diffus gastrisk cancer
• Signetringscelle karcinom/ diffus gastrisk cancer og
lobulært mammakarcinom
• Germline mutationer i E-cadherin genet (CDH1)
• E-cad transmembrant protein
• Celle-celle adhæsion
• Invasionsinhiberende funktioner
• Sekundært hit i det andet allel typisk ved
epigentiske forandringer (promoter methylerring)
Kriterier genetisk testning
1. 2 eller flere tilfælde af DGC i 1. eller 2. grads
slægtninge, min. 1 diagn. <50 år. eller
2. 3 eller flere tilfælde af DGC i 1. eller 2. grads
slægninge uafh. af alder
3. DGC <40 år
4. Familier med DGC og lobulær mammacancer,
med et tilfælde <50 år
Klinisk
• Varierende alder på diagn.tidspunkt
• Avanceret cancer ved diagn.
Endoskopisk kontrol er problematisk
• Endoskopi;
• <20 år
• >20 år og vil udskyde gastrektomi
• Mutationer med ukendt betydning
• Profylaktisk gastrektomi;
• >20 år med CDH1 mutation
• Øget risiko for c.mamma (lobulært)
Patologi
Makroskopi
• Evt. hvidlige områder ellers ingen forandringer
• Hele ventriklen indstøbes!
Histologi
• Typisk multiple foci af T1a signetringscelle karcinom
• Foci målende 0,1-10 mm
• Hele ventriklen kan være afficeret
• Nedsat/mangl. reaktion for E-cadherin ved IHC
• Evt. in situ læsioner/Pagetoid opvækst
Prognose
• Livstidsrisiko for hhv. c.ventriculi og c.mamma på 80
og 60%
• Langtidsoverlevelsen efter profylaktisk gastrektomi
ukendt
• Evt. risiko for andre cancer former
Case
Diagnoseforslag?
IHC;
+CK-AECAM, CD10,
vimentin, RCC, PAX8
Dansk esofagus, cardia og ventrikelcancer
gruppe (DECV)
• Nationale kliniske retningslinier
• Årsrapport
• Årsmøde
• www.decv.gicancer.dk
Spørgsmål?