docDen unge kvinde med stomi
download 
Report Transcription
Den unge kvinde med stomi
Bachelor i Sygepleje Den unge kvinde med stomi Udarbejdet af: Nora Hatam Pour – 675226 Modul 14. Hold E12 Professionshøjskolen Metropol Antal tegn: 71.949 Vejleder: Ole Bjørke Afleveringsdato: 1/06-2015 I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser" nr. 714 af 27. juni 2012 - § 18, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Lavet af: Nora Hatam Pour Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Abstract The project deals with how the nurse can support the newly operated young women with ostomy in coping with the altered body image and sexuality after an inflammatory bowel disease. From analyzing different young women’s narratives through a literature study with a hermeneutic approach, four themes derived. The four themes is woman in foreign body, body image and sexuality, coping process after the ostomy surgery and the nurse support in relation to care and trust. The conclusion is that the nurse through building a trusting relationship can be able to open up a trusting conversation that can identify the young woman’s concerns, experiences and feelings about the altered body image and sexuality. Through this trusting conversation, the nurse can act by supporting, strengthen and helping the young woman to cope, with the altered body image and sexuality. Resume Projektet omhandler hvordan sygeplejersken kan støtte den nyopererede kvindelig stomipatient i at mestre det ændrede kropsbillede, samt seksualitet efter et sygdomsforløb med en inflammatorisk tarmsygdom. Via et litteraturstudie med en hermeneutisk tilgang, analyseres de unge kvinders fortællinger gennem fire temaer. De fire temaer omhandler kvinde i fremmed krop, kropsbillede og seksualitet, mestringsproces efter stomioperationen, og sygeplejerskens støtte i forhold til omsorg og tillid. Konklusionen bliver, at sygeplejersken gennem at opbygge en tillidsfuld relation, kan åbne op for en tillidsfuld samtale, som kan afdække den unge kvindes bekymringer, oplevelser og følelser omkring det ændrede kropsbillede samt seksualitet. Gennem denne tillidsfulde samtale, kan sygeplejersken intervenere i forhold til at støtte, styrke og hjælpe den unge kvinde med at mestre det ændrede kropsbillede samt seksualitet. 1 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Indholdsfortegnelse Indledning.........................................................................................................................................3-4 Samfundsmæssig dimension................................................................................................................4 Sygeplejefaglig dimension………………………………………………………………………....4-6 Min personlige dimension.................................................................................................................6-8 Afgrænsning…………......................................................................................................................8-9 Problemformulering.............................................................................................................................9 Videnskabsteoretiske grundlag og metodiske overvejelser..................................................................9 Litteratursøgningsprocess...............................................................................................................9-10 Præsentation af emperi..................................................................................................................10-11 Videnskabsteoretisk position........................................................................................................11-12 Metode……………............................................................................................................................13 Teorivalg……………………….........................................................................................................14 Bob price…………………...........................................................................................................14-15 Aron Antonovsky………………………………………………………………………………..15-16 Kari Martinsen………………………………………………………………………………..…16-17 Analyse……………………………………………………………………………….………….….17 Kvinde i fremmed krop…………………….………………………………………………...….17-22 Stomiens indflydelse på seksualitet……………………………………………………………..22-23 Mestringsprocess efter stomioperation………………………………………………………….24-26 Sygeplejerskens støtte i forhold til omsorg og tillid……………………………………….……26-29 Diskussion……………………………………………………………………………………….29-30 Konklusion……………………………………………………………………………………....30-32 Kritik af metode……………………………………………………………………………….....….32 Opgavens Validitet…………………………………………………………………………….……32 Perspektivering…………………………………………………………………………….…….32-33 Litteraturliste………………………………………………………………………………....….34-36 Bilag 1: Søgeprotokol…………………………………………………………………………...37-41 2 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Indledning Dette bachelorprojekt handler om ny opererede unge kvinder som får anlagt en stomi pga. en inflammatorisk tarmsygdom. Formålet med projektet er, at få en forståelse af, hvordan unge kvinder oplever det ændrede kropsbillede samt seksualitet efter en stomioperation, og på baggrund af den viden set fra den unge kvindelig stomiopererets perspektiv, vil jeg undersøge, hvordan sygeplejersken kan støtte unge kvinder med at mestre det ændrede kropsbillede og seksualitet efter en stomioperation. Jeg har valgt at beskæftige mig med dette, da jeg under min praktikforløb på en mave tarm kirurgisk afdeling, fik udvidet min horisont i forhold til de følger, som en stomioperation medfører for unge kvindelige patienter, både fysisk samt psykisk. Specielt emner omkring ændret kropsbillede og seksualitet fyldte meget hos kvinderne, og gjorde dem bekymret. Jeg oplevede flere gange hvordan kvinders bekymringer omkring det ændret kropsbillede og seksualitet var årsag til, at de ikke accepterede deres stomi, og dette kom til udtryk ved, at de nægtede at kigge på stomien, følte sig mindre værd som kvinde pga. arrene og stomiposen, og at de afviste at være en del af stomiplejen. Disse bekymringer blev også tit overset i sekundær sektoren, fordi fokus var rettet imod at yde instrumentel sygepleje, såsom oplæring i stomipleje osv. Jeg oplevede desuden, at der sjældent blev snakket og støttet op omkring den unge kvindens ændrede kropsbillede og seksualitet både før og efter operation, på trods af at denne patientgruppe havde svært ved at acceptere og mestre livet efter en stomioperation. Det var meget nemmere for sygeplejersken at give emnet videre til en stomi sygeplejerske. Derfor er jeg interesseret i at fordybe mig i dette emne. Med denne opgave ønsker jeg at undersøge, hvordan sygeplejersken i sekundær sektoren, på en mave tarm kirurgisk afdeling, støtter op omkring livet med en stomi hos den ny opereret unge kvinde. Jeg vælger at sætte mit fokus på unge kvinder med en inflammatorisk tarm sygdom, fordi flere undersøgelser viser, at unge kvinder med denne sygdom, som er i aldersgruppen 18-25 år oplever en større psykisk belastning end mænd efter en stomioperation (Noone 2010). Ligeledes fremhæver artiklen, at et ændret Body image rammer især kvinder i alderen 18-25 år hårdere, på grund af mediernes, modeverdens og samfundet fokus på, hvordan en kvinde krop skal se ud, som slank, umarkeret, sexet og feminin (Ibid). 3 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Kvindens ændrede kropsbillede efter en stomioperation kan også have psykologiske konsekvenser, som så kan munde ud i, at kvinder oplever et lavt selvværd (Ibid). Artiklen påpeger også, at seksuel aktivitet kan blive et problem, da bekymringer omkring seksualitet og intimitet opstår efter en stomioperation (Ibid). Af den anledning er jeg interesseret i at fordybe mig i de nævnte problematikker, ved at undersøge og fordybe mig i dette område. Samfundsmæssig dimension I Danmark skønnes der, at der ca. er 10.000 personer, som lever med en stomi (Copa 2012). Årsagen for en stomi anlæggelse kan være cancer, medfødte sygedomme i tarmene, ulykker og inflammatoriske tarmsygdomme, såsom Morbus Chron og Colitits Ulcerosa (Ibid). En inflammatorisk tarmsygdom er en kronisk autoimmun betændelses tilstand, som kan opstå i fordøjelseskanalen. Denne sygdom rammer ofte mennesker i 15-30 års alderen, og kvinder rammes oftere end mænd (Colitis-Chron foreningen 2015). Årsagen til udviklingen af en inflammatorisk tarmsygdom er indtil videre ikke kendt, men forskningen tyder på, at sygedommen kan være arveligt disponeret, og at rygning kan være en risikofaktor for udviklingen af sygdommen (Statens Serum Institut, 2012). Igennem 40 år er antallet af sygdomstilfælde hvad angår inflammatorisk tarmsygdom steget til det seksdobbelte i Danmark, dvs. at denne patientgruppe er vokset i antal gennem årene, og er stadigvæk i konstant stigning (Ibid) Undersøgelser påpeger også, at der på trods af, at der er flere mennesker, som får stomi, og at der et øget fokus og mange interventioner på dette område, udgøre den psykiske tilstand stadig et problem for patienter med stomi (Simmons K et.al.2007) Denne stigning i antallet af tilfælde gør, at sygeplejerskerne kommer til at møde denne patientgruppe i stigende grad i sundhedsvæsnet. Sygeplejefaglig dimension Når målet er, at sygeplejersken skal støtte den ny opereret patient med at mestre det ændrede kropsbillede og seksualitet, må sygeplejersken have en bred viden om hvad en stomioperation indebærer for patienten, og yde sygepleje med fokus på det hele menneske. 4 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Sygeplejeteoretiker Virginia Henderson definerer sygepleje i sin bog således: Sygeplejerskens unikke funktion er at bistå den enkelte, syg eller rask, med at udføre de aktiviteter til fremme eller genvindelse af sundheden (eller til at opnå en fredelig død), som han ville udføre på egen hånd, hvis han havde den fornødne styrke, vilje eller viden, og at gøre dette på en måde, der hjælper ham til så hurtigt som muligt at blive selvhjulpen (Henderson 2009) Ifølge Henderson er sygeplejerskens funktion at yde sygepleje med henblik på at fremme eller genvinde patientens sundhed, når patienten ikke selv er i stand til det, og denne form for sygepleje skal sygeplejersken også yde til, den ny opereret stomi patient. Som sagt tidligere er det at få en stomi forbundet med fysiologiske og psykiske forandringer, såsom et ændret og negativ body image, bekymringer omkring seksualitet, tab af kontrol, angst for lækage, depression, isolation og desuden oplever ny opererede patienter udfordringer omkring tilpasningen af stomien (Brown & Randle 2005) Derfor er det en del af sygeplejen, at sygeplejersken yder helhedsorienteret sygepleje, med henblik på at fremme eller genvinde den unge kvindes sundhed, så kvinden hurtigst muligt kan komme sig efter operationen. Ligeledes er seksualitet tæt forbundet med body image, derfor udtrykker mange patienter med stomi bekymringer omkring seksualitet efter en stomioperation (Brown & Randle 2005) Bekymringer omkring seksualitet og det ændrede kropsbillede efter en stomioperation er nogle af de følger, som påvirker den stomi opereret livskvalitet og identittet, derfor er det vigtigt at sygeplejersken har fokus på dette. Et litteraturstudie, omhandlende stomiens indflydelse på seksualitet fremhæver, hvordan psykologiske forandringer, som et ændret kropsbillede kan påvirke seksualiteten, og hvor vigtigt det er, at sygeplejersken yder helheds pleje og gør brug af de tilgængelige redskaber og ressourcer, i forhold til at åbne op omkring emnet seksualitet og få den italesat, så sygeplejersken på den måde kan støtte og fremme patientens seksuelle rehabilitering (Sprunk E 2000). Og ifølge Verdenssundhedsorganisationen WHO´s er seksualitet en integreret del af et hvert menneskes personlighed. Seksualitet er ikke synonymt med samleje og handler ikke kun om de seksuel fysiologiske processer (WHO, 2002). Seksualitet omfatter kønsidentitet, kønsroller, erotik, nydelse, intimitet og reproduktion (Ibid). Seksualitet har indflydelse på vore tanker, følelser, 5 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 handlinger og samhandlinger og derved på vores fysiske og mentale sundhed (Langfeldt og Potter 1986; WHO 2006) Idet seksualitet er en integreret del af et hvert menneskes personlighed, er der en del undersøgelser, som påpeger, at emnet seksualitet stadig er tabu blandt sygeplejesker og patienter. I 2007 blev der lavet et kvantitativ spørgeskema undersøgelse blandt 533 danske sygeplejesker, hvor formålet var at kaste lys over sygeplejerkernes håndtering af patienters seksualitet. Undersøgelsen fremhæver, at patientens seksualitet ikke altid indgår i sygeplejen. Ligeledes viser undersøgelsen, at 80% var helt eller delvist enig i, at det er relevant, at sygeplejerskens taler om patientens seksualitet. Alligevel var der over 60% som svarede, at de sjældent eller aldrig talte, med patienterne om det. Og under 1% af sygeplejerskerne inddrager patienten seksualitet i sygeplejen (Sommer & Christensen 2007) Et nyere undersøgelse, bygget på et spørgeskema blandt 20 gynækologiske sygeplejersker fra 2012 viser også, at alle de adspurgte sygeplejersker mente at det i høj/ meget høj grad var vigtigt at tage emnet seksualitet op med patienterne, men 15 ud af de 20 udspurgte mente, at det var lægens ansvar at snakke om seksualitet og bringe det emne op (Nilsson 2012) På trods af at emnet stadig er tabu, er sygeplejerskens rolle i forhold til seksualitet, nemlig at støtte patienten og fremme den positive seksuelle sundhed, ved at inddrage emnet seksualitet som en del af plejen for patienter med stomi (Williams 2012) Og ifølge sundhedsloven er formålet med sundhedsvæsnet nemlig:“ at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte” (Sundhedsloven 2005, revision 2010). Ligeledes er Sygeplejerskens fagspecifikke kompetencer, nemlig at udføre, formidle, udvikle og lede sygepleje, der er af såvel sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende som behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter (Retsinformation.dk, 2006) Derfor er det sygeplejerskens opgave at hjælpe patienten, med at få dækket fysiologiske, sociale og psykiske behov, som er inden for sygeplejerskens virksomhedsområde. Min personlig dimension Som sygeplejestuderende på en mave tarm kirurgisk afdeling, har jeg mødt mange kvinder som pga. en inflammatorisk sygdom har fået en stomi. Under mit klinikophold oplevede jeg, hvordan denne 6 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 patientgruppes behov for støtte omkring det ændrede kropsbillede og seksualitet, sjældent blev opdaget og varetaget af sygeplejersken. Jeg undrede mig tit over, hvordan det kunne lagde sig gøre? Var det fordi, sygeplejersken ikke havde de nødvendige kompetencer til at tackle emnet? Eller var det fordi sygeplejersken ikke vidste i hvilken grad stomien påvirkede denne patientgruppe? Ligeledes blev emnet seksualitet aldrig taget op på trods af, at flere undersøgelser viser, at unge kvinder med en stomi oplever i højere grad end mænd, seksuelle bekymringer i forhold til deres, partner/fremtidige kærester, sexliv, graviditet og fertilitet, og disse bekymringer er relateret til det negative body image, som operationen forsager, da operationen medfører ar på kroppen og en synlig pose på maven (Allison et al. 2013). Som sagt har jeg oplevet, hvordan en stomi operation kan være årsag til, at unge kvinder oplever et ændret og negativ body. Specielt en konkret situation med en ny opereret ung kvinde på 19 år, har gjort indtryk på mig. Det hele startede med, at denne unge kvinde var blevet indlagt til en planlagt stomioperation, fordi hun havde en inflammatorisk tarmsygdom, som ikke kunne styres med medicin, så en operation var den sidste udvej. Denne unge kvinde var meget nervøs for denne operation, og de følger stomien vil forsage for hendes liv efterfølgende. Hun blev opereret og det var mig som stod for kropsplejen og plejen af stomiposen. Jeg var den første hun så i stuen, da hun blev kørt tilbage fra opvågningstuen. Pigen kiggede på mig, og pludselig uden kontrol kom der meget høje lyde fra stomien, hun blev så ked af det, og med det samme druknede hendes øjne i tårer. Hun græd i dagevis, fordi hun ingen kontrol havde over stomien, og var meget påvirket af, at hendes krop var og så anderledes ud pga. arrene og stomiposen. Hun var så påvirket, at hun tog afstand fra at blive involveret i stomiplejen, fordi hun ikke kunne tåle at se posen og tarmen stikke ud fra maven. Dagen inden hun skulle udskrives stillede hun sig op foran spejlet i badeværelset, og kiggede på sin krop og fortalte mig, at selvom hun er blevet rask efter stomi operationen, opleves hendes sjæl som syg og skadet. Hun fortalte mig, at hendes sjæl har brug for en operation, så hun kan komme sig over og acceptere den nye krop, fordi hun vil aldrig nogensinde se normal ud pga. posen på maven, og de ar hun har fået, de vil altid minde hende om sygdomsforløbet, og de forandringer operationen har medført. Ligeledes har jeg under valgfag modulet seksualitet og sexologi på modul 13, arbejdet med emnerne seksualitet, kropsbillede og stomi, hvor jeg via min kliniktilknytning til et stomi ambulatorie, fik undersøgt stomiens indflydelse på seksualitet og kropsbillede. Undersøgelsen 7 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 byggede på et semi-strukturet interview med en stomi sygeplejerske. Via interviewet fandt jeg frem til, at stomi sygeplejersken støttede de unge kvinder med stomi, ved at anerkende over for dem og ikke underkende, at en stomi er en stor omvæltning. Ligeledes mente stomi sygeplejersken ikke, at seksualitet og et ændret kropsbillede fyldte mest hos de unge ny opererede kvindelige stomi patienter. Det, der fyldte mest, var at håndtere stomien praktisk, da det var en forudsætning for at få genoptaget livet og hverdagen efter en stomi operation. Ved håndtering af stomien menes der, at de unge kvinder kan udføre stomipleje selvstændigt, ved at bruge de egnede hjælpemidler, i form af plader, poser, cremer og lugtfiltre, så stomiposen ikke lækger, lugter eller løsner sig op. Håndtering af stomien fysisk forsager, at de unge kvinder lærer psykisk at acceptere og leve med en stomi. Hvis stomien ikke fungere fysisk, så kommer de unge kvinder aldrig til den del, som hedder seksualitet og kropsbillede. Mine egne kliniske observationer og interviewet med stomi sygeplejersken modsiger hinanden på flere punkter. Derfor interesserer det mig at undersøge de unge kvinders perspektivet, for at få bekræftet, hvor meget emnet seksualitet og ændret kropsbillede fylder hos denne patientgruppe, så jeg senere hen kan sammenligne resultaterne fra de tidligere undersøgte perspektiver, som jeg kommer med. Trods dette interview med stomi sygeplejersken, bekræfter litteraturen og mine egne kliniske observationer, vigtigheden af at sygeplejersken støtter op omkring det ændrede kropsbillede og seksualitet efter en stomi operation. Derfor finder jeg det relevant at undersøge og gå i dybde med dette. Gennem denne opgave vil jeg udvide min viden om, hvordan sygeplejersken kan støtte unge kvinder med stomi, så jeg senere hen kan inddrage denne viden, når jeg yder sygepleje for denne patientgruppe. Afgrænsning Gennem litteratursøgninger og egne kliniske erfaringer har jeg erfaret, at patienter oplever fysiske, psykiske samt sociale problemer efter en stomioperation. Formålet med opgaven er at få mere viden om, hvordan sygeplejersken i sekundær sektoren, på en mave tarm kirurgisk afdeling, kan støtte unge kvinder med stomi. For at afgrænse opgaven har jeg valgt at sætte fokus på unge kvinder mellem 15-30 år, som får en stomi på grund af en inflammatorisk tarmsygdom, som følge af enten tarmsygdommen Morbus Chron eller Colitis Ulcerosa. Jeg vælger at beskæftige mig med 8 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 inflammatoriske tarmsygdomme, for at udelukke andre sygedomme som kan fører til det at få en stomi. Alderen i opgaven afgrænses til unge kvinder mellem 15-30 år, fordi der er ofte i denne aldersgruppe, at en inflammatoriske tarmsygdom opstår og bliver diagnosticeret (Copa 2012). Afgrænsningen af alderen fra 15-30 år giver sygeplejersken en udfordring, fordi som overstående litteratur påpeger, at et ændret body image rammer især kvinder i alderen 18-25 år hårdere på grund af de idealer der nu om dage i samfundet er pålagt dem (Noone 2010). De psykologiske forandringer som et ændret kropsbillede efter en stomioperation, kan også påvirke seksualiteten, derfor finder jeg det relevant at inddrage seksualitet i min opgave. Projektet afgrænses yderligere til, at det er ny opereret unge kvinder, fordi mestring strategierne kan være forskellige i præ og postoperativ fasen. Problemformulering Refleksionen over litteraturen fremhæver vigtigheden af, at sygeplejerskens støtter den unge kvinde med at mestre det ændrede kropsbillede og fremme den seksuelle rehabilitering efter en stomi operation. Dette fører frem til nedstående problemformulering. Hvordan kan sygeplejersken støtte den ny opererede kvindelige stomipatient, i at mestre det ændrede kropsbillede samt seksualitet efter et sygdomsforløb med en inflammatorisk tarmsygdom. Videnskabteoretiske grundlag og metodiske overvejelser I dette afsnit præsenteres og forklares litteratursøgnings processen, den fundne empiri og den udvalgte videnskabsteoretiske position, som er anvendt til besvarelsen af overstående problemformulering. Til sidst beskrives og begrundes valg af metode til empiri analysen og de udvalgte teorier, som benyttes i analysen. Litteratursøgningsproces Litteratursøgningen til opgavens empiri er startet med en usystematisk litteratursøgning fortaget på google. Den usystematiske litteratursøgning var med til at danne grundlag for de fundne nøgleord, som blev brugt i den systematiske litteratursøgnings proces (Forsberg og Wengström 2008). Disse nøgleord blev brugt som søgeord, i søgningsfeltet på de forskellige databaser. Den systematiske søgning blev fortaget ude fra inklusion og eksklusionskriterier. Inklusion kriterierne var, at alle artikler skulle være fra årstal 2005-2015, for at sikre den nyeste viden inden for området. De søgte 9 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 artikler skulle også have paralleller med det danske samfund og være videnskabelige godkendte, da disse artikler skal have en vis form for validitet, reliabilitet og generaliserbarhed, så de kan bruges til at analysere opgavens problemformulering. Den systematiske litteratursøgning er fortaget i databaserne Cinahl, Pubmed og Fagbladet sygeplejersken. Søgeordene som er blevet brugt i databaserne og de artikler som er inkluderet ses på bilag 1. De udvalgte artikler levede op til inklusion kriterierne og er både af kvalitativ og kvantitativ design. Artiklerne blev vurderet og gennemlæst et par gange udefra Fosberg og Wengströms kriterier for en god undersøgelse. Til at analysere problemformuleringen blev der udvalgt 3 forskningsartikler. Disse forskningsartikler vil blive beskrevet efterfølgende. Præsentation af empiri Empirien til denne opgave består af tre forskningsartikler og i dette afsnit præsenteres artiklerne kort og konkret. Forskningsartiklen Preparing for loop ileostomy surgery: Women´s accounts from a qualitative study, er skrevet af Joy Notter og Philip Burnard. Artiklen er udgivet i 2005 i tidskriftet International Journal of Nursing Studies. Artiklen henvender sig til sygeplejersker, som beskæftiger sig med kvindelige stomipatienter. Formålet med artiklen er at udforske og beskrive kvinders oplevelse og opfattelse af det at få en ”loop ileostomi” 1. Artiklens bygger på semi strukturet interview med 50 kvinder og det er en kvalitativ deskriptiv undersøgelse. Artiklen er fra Pubmed og den er peer reviewed. Forskningsartikel nr. to hedder Young People´s Experience of living with Ulcerative Colitis and an Ostomy, er skrevet af Julie Savard og Roberta Woodgate. Artiklen er udgivet i 2009 i det Canadiske tidskrift Gastroenterology Nursing. Artiklen henvender sig primært til sygeplejersker og sundhedspersonale. Formålet med artiklen er at opnå en øget forståelse af unge menneskers oplevelser omkring, at leve med en inflammatorisk tarmsygdom og dernæst stomi. Artiklen bygger på semi strukturede interview med fire kvinder og to mænd i aldersgruppen 18-24 år, og det er en kvalitativ deskriptiv undersøgelse. Artiklen er fra Pubmed og er peer-reviewed 1 Ved en loop ileostomi er tyndtarmen (Ileum) ført ud som en dobbeltløbet stomi, dvs. der er to huller i stomien. 10 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Titlen på den sidste forskningsartikel hedder Stoma care: intimacy and body image issues og er skrevet af stomi sygeplejerske og lektor Julia Williams. Artiklen er udgivet i 2012 i tidskriftet Practice Nursing. Artiklen henvender sig til sygeplejersker og sundhedspersonale. Formålet med artiklen er at belyse sygeplejerskens rolle i forhold til de psykologiske forandringer stomi patienterne oplever efter operation, som vedrører seksualiteten og kropsbilledet. Artiklen er baseret på et litteraturstudie, er peer-reviewed og fra Cinahl. I de første to artikler er der fokus på patientperspektivet og det er vigtigt at inddrage dette i opgaven, fordi patientperspektivet er med til at belyse de unge kvinders tanker og oplevelser, omkring deres kropsbillede og seksualitet efter en stomi anlæggelse. Ved at kende til de tanker og oplevelser de unge kvinder bærer på, kan sygeplejersken bruge denne viden og intervenere, i at støtte denne patientgruppe, i at mestre det ændrede kropsbillede og seksualitet. Videnskabsteoretisk position Hensigten med opgaven er, at opnå øget forståelse og indsigt, derfor vælges der, at arbejde inden for den humanistiske videnskabsteori for at besvare problemformuleringen. Humanvidenskaben tager udgangspunkt i mennesket som subjekt, som et følende, kommunikerende, handlende og tænkende væsen (Collin, Køppe 2003). I opgaven undersøges unge kvinders tanker og handlinger, i forhold til det ændrede kropsbillede og seksualitet efter en stomi operation, og dette er med henblik på at finde ud af, hvordan sygeplejersken kan støtte den unge kvinde med stomi i at mestre det ændrede kropsbillede og seksualitet efter operationen. Empirien til opgaven indhentes via et litteraturstudie. Hermeneutikken tager udgangspunkt i forståelse gennem forforståelse. Hermeneutikken er læring om fortolkning. Formålet med fortolkning er at opnå en gyldig og almen forståelse af en tekst mening, og i denne her sammenhæng er det det empirien som opgaven tager afsæt i (Dahlager og Fredslund 2008). Der vælges at tage udgangspunkt i filosoffen Hans-Georg Gadamer, fordi han mener, at man som subjekt aldrig vil kunne opnå en fuldstændig objektiv forståelse (Ibid). Da der altid vil være nogle fordomme eller forventninger omkring det, vi vil opnå forståelse af på forhånd (Ibid). Dette er hvad Gadamar kalder for forforståelse. Forforståelse omfatter alt, hvad man på forhånd ved og tror om det man vil forstå. Ifølge Gadamer kan man ikke lægge sin forforståelse bag sig, fordi den bringes i 11 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 spil i fortolkningsprocessen (Ibid). Gadamer kalder rækkevidden for vores forståelse gennem forforståelsen for horisonten (Ibid). Denne horisont forandres i takt med at forforståelsen bringes i spil og udvides. I mødet med andre horisonter, sættes forforståelsen i spil og horisonterne rykkes og udvides, så der derved opstår ny forståelse, dette er hvad Gadamer kalder for horisontsammensmeltning (Ibid). Ligeledes skriver Gadamer, at den nye forståelse sker cirkulært gennem den hermeneutiske cirkel. Den hermeneutiske cirkel går ud på at forståelsen, forforståelsen og horisonten er en kontinuerlig cirkulært proces, fordi disse variabler er afhængige af hinanden, altså kan helheden ikke forstås uden delene og delene kan ikke forstås uden helheden (Birkler 2009) I denne opgaves analyse, vil de valgte citater fra de unge kvinders perspektiv, sættes i spil med den forforståelse jeg har med mig. Denne forforståelse, jeg har med mig vil bære præg af mit privatliv, forhåndsviden fra litteraturen, at jeg er opvokset og bor i Danmark og, at jeg er sygeplejestuderende og har igennem uddannelsen fået en del erfaringer og oplevelser med i bagagen. Jeg vil, derfor allerede før jeg analysere citaterne, fra de unge kvinde, have en forforståelse over for teksten, og en vis forventning til det jeg får ud af den. Denne forforståelse jeg bringer med mig i analysen, er jeg bevidst om, fordi jeg som subjekt, ikke kan se objektivt på min egen forforståelse. Forforståelsen er som sagt individuelt bestemt, derfor vil det ikke være muligt, at nå frem til den helt samme forståelse af en tekst og opnå den helt samme horisontsammensmeltning (Dahlager og Fredslund 2008). På trods at man som individ ikke opnår samme forståelse af en tekst, vil man i mødet med andre menneskers horisonter få rykket, og udvidet sin forforståelse, så der derved kan opstå horisontsammensmeltning (Ibid). For at opnå forståelse for, hvordan sygeplejersken kan støtte den ny opereret kvindelige stomipatient, i at mestre det ændrede kropsbillede samt seksualitet, er det nødvendigt at sætte sig ind i den unge kvindes sted og forsøge at forstå hendes situation i den kontekst hun befinder sig i. Derfor er det vigtigt at forstå dele af hvert enkelte udsagn, for at forstå helheden og omvendt. For at opnå dette, vil jeg i analysen anvende teori, som beskriver de udvalgte temaer, som jeg er kommet frem til via det valgte empiri til opgaven. Den hermeneutiske tilgang i opgaven vil blive anvendt som analyseredskab til empirien, da jeg ønsker forståelse for de fremtrædende fænomener i litteraturen. 12 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Metode Som analyse metode anvendes Dahlager og Fredslunds metode, som tager udgangspunkt i den hermeneutiske tilgang til tekstanalyse. I denne metode arbejdes der udefra fire trin og disse trin indebær følgende begreber Helhedsindtryk I dette trin læser jeg empirien til analysen igennem, så jeg kan danne mig et helhedsindtryk og ved gennemlæsningen af empirien er det vigtigt at jeg forholder mig åben og ikke styret af min forhåndsviden, så jeg kan få dannet et helhedsindtryk (Dahlager og Fredslund 2008) Meningsbærende enheder identificeres I det andet trin læser jeg empirien gentagende gange for at identificere de meningsbærende enheder, som er hensigtsmæssige, i forhold til at besvare min problemformulering. De meningsbærende enheder i denne opgave er de udvalgte patientcitater. For at reducere og strukturere disse citater er de blevet inddelt i kategorier (meningskategorisering) (Ibid). Operationalisering I dette tredje trin gennemgås og sorteres ovennævnte kategorier, som så bliver operationaliseret til temaer. Denne proces er med til at give overblik over analysens temaer (Ibid). De fire temaer som jeg er kommet frem til er kvinde i fremmed krop, kropsbillede og seksualitet, Mestringsproces efter stomioperationen og Sygeplejerskens støtte i forhold til omsorg og tillid. Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning I det sidste trin dekontekstualiserer jeg empirien, ved at trække de væsentlige dele af citaterne ud, for så at rekontekstualisere citaterne i den følgende analyse. Ved rekontekstualisering bliver citaterne fortolket med relevant teori, så der opnås en bredere forståelse og perspektiv på selve empirien (Ibid). I Denne proces bringes den hermeneutiske cirkel i spil, da empirien ændres fra del til helhed, så jeg på den måde nærmere mig svaret på, hvordan sygeplejersken kan støtte den ny opererede kvindelige stomipatient, i at mestre det ændrede kropsbillede samt seksualitet efter et sygdomsforløb med en inflammatorisk tarmsygdom. 13 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Teorivalg I dette afsnit præsenteres og begrundes de udvalgte teorier, som jeg vil bruge i analysedelen til at belyse min problemformulering. I opgaven anvendes tre teoretikere, nemlig Bob Prices teori omkring body image, Aaron Antonovskys mestringsteori, der bygger på oplevelse af sammenhæng (OAS) og Kari Martinensen omsorgsteori. Det centrale ved teorierne i forhold til problemstillingen vil beskrives kort og konkret. De udvalgte teoretikers teorier er valgt, fordi de er relevante og anvendelige i forhold til at bearbejde og analysere de forrige selekterede artiklers fremkomne temaer. Bob Price Jeg har valgt at benytte Bob Prices teori omkring Body image, da der i min indledning fremkom at stomi forsager et ændret kropsbillede hos unge kvinder. Ligeledes er der flere undersøgelser, som påpeger at anlæggelse af stomi, forsager negative body image relaterende faktorer, som især rammer kvinder hårdest pga. samfundets store opmærksomhed omkring body image, fysisk tiltrækkehed, ungdommelighed, seksualitet og udseende (Brown og Randle 2005). Derfor finder jeg det relevant at inddrage Bob Prices teori omkring body image. Bob Price er en engelsk forfatter og sygeplejerske, som i 1990 har udgivet bogen Body Image: Nursing concepts and care. I bogen beskrives begrebet body image. Begrebet body image betyder kropsbillede. I bogen beskrives body image, som kropsopfattelse. Kropsopfattelsen kan forandres ifølge Prices teori, fordi kropsopfattelsen er afhængig af samfundet, miljøet og opvæksten (Price 1990) I Bob Prices teori beskrives der også, hvordan sygeplejersken kan hjælpe patienter, som oplever problemer relateret til, det ændrede kropsbillede. Ud fra Prices teori dannes kropsbilledet af tre komponenter, nemlig kropsvirkelighed, krops ideal og kropspræsentation. Disse tre komponenter skal være balanceret og tilstede, så der kan bevares et normalt kropsbillede (Ibid) Ud over de tre overnævnte komponenter beskriver Price også i sin teori omkring body image, to komponenter yderligere, nemlig mestringsstrategier og det sociale netværk. Alt i alt er det fem komponenter, som udgør teorien omkring body image. 14 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Denne teori vil blive brugt i analysedelen, da den er med til at belyse, hvorfor de unge kvinder tænker, føler og handler som de gør, når deres kropsbillede ændres efter en stomi operation. Teoriens og de unge kvinders citater, omkring deres tanker, handlinger og følelser, i forhold til det ændrede kropsbillede efter en stomi operation, vil give sygeplejersken en bredere viden hvad angår at støtte op omkring de unge kvinders ændrede kropsbillede. Derfor finder jeg det yderst relevant at inddrage denne teori. Aron Antonovsky I forhold til temaet Mestringsprocess efter stomioperationen har jeg valgt at analysere denne del ved hjælp af Aron Antonovsky´s mestringsteori om stressfaktorer, som bygger på ”Oplevelse Af Sammenhæng” (OAS). Aaron Antonovsky er en amerikansk/israelsk professor i medicinsk sociologi, som bl.a. har skrevet bogen Helbredets mysterium. Jeg har valgt at fordybe mig i denne teori, da undersøgelser påpeger, at patienter med stomi oplever og føler stomien, som en stor stressende omvæltning, især i de første tre måneder efter stomioperationen (Boyles 2010) Ifølge Antonovsky udsættes mennesket gennem livet for kontinuerlige stressfaktorer. Disse stressfaktorer mennesket oplever gennem tiden opleves forskelligt, da nogle er bedre til at håndtere stress end andre (Antonovsky 2000). Måden hvorpå stress håndteres på, er afhængige af den enkeltes OAS. Antonovsky definerer OAS som: ”Oplevelse af sammenhæng er en global indstilling, som udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående, blivende, men også en dynamisk følelse af tillid til, at (1) de stimuli, der kommer fra ens indre og ydre miljø, er struktureret, forudsigelige og forståelige, og (2) at der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed for en til at klarer de krav, disse stimuli stiller, og (3) disse krav er udfordringer, der er værd at engagere sig i (Antonovsky 2000) Denne oplevelse af sammenhæng, består af tre komponenter, nemlig 1. Begribelighed, som ifølge Antonovsky bygger på den måde mennesket opfatter de ydre stimuli, det udsættes for, da disse stimuli skal forstås, som tydelige, forståelige og sammenhængende, så komponenten begribelighed opnås. 15 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 2. Håndterbarhed, bygger på den måde mennesket gør brug af de ressourcer, som det har til rådighed i den aktuelle situation. 3. Meningsfuldhed bygger på at finde en mening med den aktuelle situation, for at holde motivationen oppe, så den aktuelle situation opleves som meningsfuldhed for mennesket. Disse tre komponenter er afhængige af hinanden, hvis der skal opnås OAS (Ibid). Denne teori er med til at belyse, hvordan sygeplejersken ud fra et patientperspektiv kan støtte den unge kvinde med at mestre det ændrede kropsbillede samt seksualitet, og hvordan sygeplejersken kan støtte og fremme de unge kvinders opnåelse af OAS efter en stomioperation. Kari Martinsen Kari Martinsen er norsk sygeplejeteoretiker, forsker, sygeplejerske og professor, som er inspireret af den danske filosof og teolog K. E. Løgstrup. Temaet omkring Sygeplejerskens støtte i forhold til omsorg og tillid, vil blive belyst via Kari Martinsens omsorgsfilosofi og bog omkring ”Samtalen, skønnet og evidensen”. Kari Martinsens teori er valgt, fordi denne teori er med til at besvare problemformuleringen og empiriens fundne tema, omkring sygeplejerskens støtte i forhold til omsorg og tillid, alt dette set ud fra et sygeplejeteoretisk perspektiv. Ifølge Kari Martinsen er omsorg en grundlæggende forudsætning for alt menneskeligt liv (Martinsen 2006). Når sygeplejersken yder omsorg til patienten, indgår de i en relation med hinanden, og er derfor afhængige af hinanden. Desuden mener Kari Martinsen, at sygeplejersken skal rumme det hele menneske og se med hjertets øje. Kernebegreberne i Kari Martinsens omsorgsfilosofi er tilliden, omsorg i sygeplejen, det faglige skøn, det hele menneske, livsytringer, svag paternalisme og relationen mellem sygeplejeske og patient. Jeg har valgt at fokusere på disse begreber i analysen af temaet omkring sygeplejerskens støtte i forhold til tillid og omsorg, da disse begreber kan være med til at belyse, hvordan sygeplejersken igennem tillid og omsorg kan indgå i en professionel samtale og relation, der kan støtte den unge kvindelige stomipatient i at mestre de problemer og bekymringer, som hun oplever efter stomianlæggelsen. 16 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Kort sagt kan omsorg og tillid skabe flere muligheder for sygeplejersken, når hun skal intervenere, og støtte den unge kvinde, i forhold til det ændrede kropsbillede og seksualitet. Derfor finder jeg det relevant at inddrage, denne teori i analysedelen. Analyse De fire temaer, som jeg vil analysere er, kvinde i fremmed krop, kropsbillede og seksualitet, Mestringsproces efter stomioperationen og Sygeplejerskens støtte i forhold til omsorg og tillid. Disse fire temaer vil fra den hermeneutiske metode, blive rekontekstualiseret. Ved rekontekstualisering bliver temaernes udvalgte citater, fortolket med den overnævnte valgte teori, så der opnås en bredere forståelse og perspektiv på selve empirien (Dahlager og Fredslund 2008). I analysen vil hver enkelte analyseafsnit lede til en delkonklusion, som så til sidst vil danne grundlag for en diskussion, omkring analysens fremfundne resultater. Kvinde i fremmed krop At få en stomi er forbundet med fysiologiske og psykiske forandringer, såsom et ændret og negativ body image, som så kan forsage, at kvinden distancerer sig fra stomien og har dermed svært ved at acceptere den, fordi den opleves som fremmed (Brown & Randle 2005). Den ændring en stomi forsager på krops udseendet og kropsfunktionen, har stor betydning for de unge kvinders body image (Ibid) Bob Price definerer body image, som den måde vi tænker og føler om vores udseende og krop (Price 1990). Han beskriver i sin teori, at body image er skabt af tre komponenter, nemlig Kropsvirkelighed, kropsideal og kroppræsentation, og at mennesker forsøger gennem livet at opretholde en balancegang mellem disse tre komponenter(Ibid). Ved stomi anlæggelse påvirkes de tre komponenter, fordi der sker en ændring i den måde, de unge kvinder tænker og føler omkring deres body image. Komponenten kropsvirkelighed kan beskrives som det element, der afspejler den fysiske krop, som den virkelige fremtræder lige nu og her. Kropsvirkeligheden ændres, i takt med sygedom eller krops udvikling (Ibid). 17 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Kropsvirkeligheden hos de unge kvinder ændrer sig, fordi stomi operationen, påvirker kroppen ved, at den ikke ser ud som den plejer, da den efterlader synlige forandringer og markeringer på kroppen. Denne ændring i de unge kvinders kropsvirkelighed kommer til udtryk i forskningsartiklen, Preparing for loop ileostomy surgery: Women´s accounts from a qualitative study, som beskriver de unge kvinders følelser og oplevelser omkring det at se deres krop, og stomi for første gang, efter operationen. Ifølge artiklen reporterede de unge kvinder straks, at deres krop føltes vansiret og meget mindre kvindelig (Notter & Burnard 2005). Synet af kroppen og stomien for første gang efter stomioperationen kommer til udtryk i følgende citat: ”It was awful…they´d explained it but I just wasn´t prepared for the mess I saw… all scars and bumps and the ileostomy…”(Notter & Burnard 2005) Kvinden I overstående citat oplever efter stomioperationen, det første syn af stomien og arrene på maven som forfærdelige. Kvindens kropsudseende ændres som følge af det operative indgreb. Mavens udseende er ændret pga. stomien og operations arrene. Dette kommer til udtryk, når kvinden beskriver synet af maven, som noget rod pga. hævelserne, arrene og ileostomien. Desuden udtrykker hun, at hun på trods af præoperativ information, alligevel ikke var forberedt over, at mavens udseende kunne se sådan ud postoperativt. Af overstående citat kan der udledes, at komponenten kropsvirkelighed, ændres hos den unge kvinde, fordi der sker en ændring i forhold til kropsudseendet. Ifølge Price defineres kropsvirkelighed, som det element, der afspejler den fysiske krop, som den virkelig fremtræder lige nu og her (Price 1990). Price beskriver, også hvordan forskellige elementer, såsom kirurgi påvirker kropsvirkeligheden. Ændringen af den fysiske krop beskrives, derfor som ændret kropsvirkelighed (Ibid). Som sagt oplever den unge kvinde, at hendes mave fremtræder anderledes efter stomioperationen, og dette syn af maven er hun ikke vant til at se, derfor beskriver hun det som rodet. Dette indikerer, at kvindens kropsvirkelighed er påvirket, som følge af det kirurgiske indgreb. Ligeledes fortæller en anden kvinde i samme artikel, hvordan hun reagerede, på det at få en stomi og det udtrykker hun således: ” I never looked at it…not once…my mother had to change the bag I wouldn’t even do it in the hospital they thought I get over it but I didn’t, I lived with my parents and if it leaked or anything I’d just call mum...she did it for the whole time I had it…”(Ibid) 18 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Denne unge kvinde har aldrig set sin stomi, fordi hun ikke bryder sig om at se den, fordi stomien har forandret hendes kropsudseende og funktion, derfor distancerer hun sig fra at inddrages i stomiplejen. Under hele forløbet overlader hun plejedelen til sin mor, fordi hun ikke vil have noget med stomien at gøre, da den er skyld i, at kroppen har ændret funktion, i forhold til elimination. Dette citat viser også, hvordan den unge kvinde bruger forsvarsmekanismer i form af, at hun distancerer sig fra stomien, som en mestringsstrategi. Ifølge Price bruger de stomiopererede individuelle og personlige mestringsstrategier, for at tackle det ændrede kropsbillede (Price 1990). Price pointerer også, vigtigheden af, at sygeplejersken er opmærksom på de signaler og forsvarsmekanismer, som stomipatienten udseender, ved mestring af det ændrede kropsbillede, da dette kan hjælpe sygeplejersken med at intervenere, i forhold til at hjælpe og støtte patienten, med at opnå en succesfuld mestring, og et sundt body image (Ibid) Disse overstående citat eksempler, viser hvordan en stomianlæggelse, er årsag til, at kropsudseendet og kropsfunktionen, påvirker kropsvirkeligheden hos de unge kvinder. En ændring af komponenten kropsvirkelighed medfører også en ubalance i kropsbilledet, hos de unge kvinder. I artiklen Living with an ostomy: Womens long term experiences, begrundes der, hvordan et ændret kropsbillede pga. stomi, kan påvirke, den måde kvinder præsenterer sig selv på (Honkala & Berterö 2015). Dette underbygges også af Price, da han beskriver, at de tre komponenter, som body image består af påvirker hinanden, hvilket medføre, at en ændring i kropsvirkeligheden, kan påvirke måden en person fremtræder på (Price 1990) Dvs. at når kropsvirkeligheden påvirkes og ændres, kan der ske en ændring i den måde de unge kvinder præsentere og fremtræder sig selv på. Påvirkning af de unge kvinders fremtræden og præsentation, efter en stomi operation, hænger sammen med komponenterne kropsideal og kropspræsentation. Ved Kropsideal menes der, den måde kvinder ønsker at se ud på. Kropsidealet er subjektivt, fordi den både påvirkes af individets kulturelle og sociale baggrund, samt af samfundets normer og værdier (Price 1990) Og ved kropspræsentation menes der, den måde kvinden fremtræder og præsentere sig selv på og dette kan komme til udtryk, via kvindens tøjstil og livstil. Og ifølge Price er kropspræsentationen, den måde vi præsentere vores krop til omgivelserne på (Ibid) 19 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Ud fra empirien ændres kropsidealet og kropspræsentationen, hos de unge kvinder med stomi, som ofte, ligeså snart kroppen forandrer sig fysisk. Denne ændring i kropspræsentationen og kropsideal kommer til udtryk i følgende citat: ”And it was winter so I liked that better because you could wear more clothes. That was my biggest concern, that it was visible for other, that´s why I wore T-shirts that were bigger and I wore sweaters (Participant 2, age 21, female)” (Savard & Woodgate 2009) Dette citat viser, hvordan den unge kvinde er glad for vintersæsonen, da dette gør det nemmere for hende at skjule stomien, ved at tage meget tøj på. For at skjule stomien har kvinden skiftet tøjstil, dvs., at hendes kropspræsentation er ændret pga. stomien. Ifølge Price er stomipatienternes kropspræsentation, stærkt relateret til de fysiske og psykiske forandringer, som en stomi forsager og dette kommer også til udtryk i overstående citat. Kvinden beskriver også, at hun er bekymret over, at stomien ville være synlig for andre, derfor klæder hun sig i store størrelser tøj, for netop at skjule sin stomi. Denne kvindes bekymring omkring, at stomien er synlig for andre, kan indikere at hun skjuler sin stomi, fordi stomien ikke lever op til det kropsideal, som findes i samfundet, derfor skjuler hun det foran andre. Ligeledes viser et andet citat også, hvor svært det er for unge kvinder at vise stomien frem foran andre, fordi det ikke lever op til hvad samfundet antager som en normal krop, og dette kommer til udtryk i følgende citat: ”…but this to undress, be nude…eh…in a large changing room…I think that this can be hard…so…if we go to an indoor swimming center…I prefer to watch..” (Honkala & Berterö 2009) Kvindens selvbillede, i forhold til, hvordan en kvinde skal se ud, er påvirket pga. stomien, derfor synes hun det er svært at klæde sig på i et kvindelig omklædningsrum og se fræk ud. Ligeledes fortrækker hun at undgå situationer, som synliggør, at hun har en stomi. Flere undersøgelser påpeger også som overstående citat, at kvinders selvbillede påvirkes pga. stomien, fordi de med en stomi på maven, ikke lever op til det kvindelige kropsideal, som samfundet fremviser nu om dage (Notter & Burnard 2005). Samfundet fremviser via mode og reklamer, den idealle kvinde som sexet, succesfuld, tynd og med en perfekt umarkeret krop (Ibid). Ud fra de overstående citater og Prices teori kan der anses, at alle de tre komponenter, som body image består af, er påvirket hos de unge kvinder pga. stomien, fordi der ikke er balance mellem 20 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 disse tre komponenter, derfor oplever de unge kvinder et negativ body image. Ifølge Price, skal der være en balancegang mellem disse tre komponenter, og de to andre komponenter, nemlig mestring og social netværk, hvis der skal opnås et sundt body image (Price 1990). Denne balancegang af de tre komponenter, kan, som sagt opnås ved brug af mestringsstrategier, samt et støttende netværk (Ibid). Price beskriver også, at sygeplejersken skal vurdere disse komponenter, for at finde frem til, den mest belastede komponent, og dette gøres ved, at sygeplejersken indsamler data via samtale, observation, og patientjournal (Ibid). Når sygeplejersken har vurderet, hvor belastningen ligger, kan hun på baggrund af det, udføre en række tiltag (Ibid). Price nævner fire tiltag, som sygeplejersken kan udføre. Det første er forbyggende tiltag, dvs. at sygeplejersken prøver på, at påvirke miljøet omkring patienten, så der ikke fremkommer trusler, omkring patientens ændrede kropsbillede (Ibid). Denne miljø påvirkning kan ske, via samtaler med de nære pårørende, så de også opnår en forståelse for, hvad en stomianlæggelse indebære for patienten, for så at kunne støtte patienten (Ibid). Det andet tiltag er det støttende tiltag, dvs. at sygeplejersken prøver på at støtte patientens ændrede kropsbillede, ved at støtte de tre komponenter, som kropsbilledet består af (Ibid). Denne støtte kunne tage udgangspunkt i at hjælpe den unge kvinde, med at nærme sig sit kropsideal, via kropspræsentationen, dvs. at sygeplejersken kan hjælpe den unge kvinde med at vælge det tøj, som gør hende tilfreds og tryg i den konkrete situation. Hernæst pointerer Price vigtigheden af patient undervisning og rådgivning, da dette er nødvendigt for, at den unge kvinde kan modstå og have en forståelse for de trusler en stomi kan forsage (Ibid). I dette punkt kan sygeplejersken hjælpe med at undervise den unge kvinde i praktisk stomi håndtering, stomipleje og kostrådgivning, så hun får nogle redskaber til at tackle de nuværende og fremtidige situationer, som relatere sig til den nye tilværelse med stomi. Allersidst nævner Price forbindelses tiltaget, her skal sygeplejersken skabe en forbindelse mellem rehabiliteringen, plejen og det sociale netværk (Ibid). Involveringen af det sociale netværk, i form af tætte pårørende, venner og sundhedsprofessionelle, under indlæggelsen og ved udskrivelsen, udgør en stærk mestrings ressource, fordi det sociale netværk kan yde støtte, i forhold til, at de unge kvinder håndtere det ændrede kropsbillede. Delkonklusion Jeg kan fra analysen konkludere, at de unge kvinder efter en stomianlæggelse oplever et ændret body image. Dette skyldes, at komponenten kropsvirkelighed ændres hos de unge kvinder, fordi der sker en ændring i forhold til kropsudseendet, når de ser deres stomi for første gang. Denne fysiske 21 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 ændring i kropsudseendet, medfører en ubalance i forhold til de unge kvinders kropsbillede og dette påvirker den måde de fremtræder og præsentere sig på. Dvs. at komponenten kropsvirkelighed ændres pga. stomi anlæggelse, og dette influerer på opnåelse af kropsidealet, som så påvirker kropspræsentationen. Efter en stomianlæggelsen er alle disse tre komponenter i ubalance, hvilket medfører et negativt body image, manglende accept af stomien, distancering, social isolation, ændret kropspræsentation og fremtræden. Jeg er kommet frem til at sygeplejersken kan yde den unge kvinde optimal støtte, ved at lave en vurdering af, de fem komponenter, som kvindens body image består af, og dette med henblik på så at kunne intervenere, i forhold til at fremme og genskabe et sundt body image hos kvinden. Jeg har også fundet frem til, at det sociale netværk både under indlæggelsen, og efter udskrivelsen er en vigtig mestrings ressource, som sygeplejersken kan trække i, i forhold til at støtte den unge kvinde i det ændrede kropsbillede. Stomiens indflydelse på seksualitet Seksualitet indbefatter det hele menneske og er tæt forbundet med menneskets kropsbillede, når kropsbilledet ændres efter en stomi operation, opstår der derfor seksuelle bekymringer, i forhold til partner/ fremtidige kærester, sexliv og intimitet (Brown & Randle 2005) Nogle af de seksuelle bekymringer en stomi forsager, hos de unge kvinder kommer til udtryk i følgende citat: ”I felt less feminime. I thought look at me who´d want to touch that…my stomach looked awful…how could I ever lie on a beach again, what would my husband think, would he still want me” ( Notter & Burnard 2005) Citatet beskriver, hvordan den unge kvinde pga. stomien føler sig mindre feminin som kvinde, bekymrer sig over hvad hendes mand vil tænke om, at hun nu har en stomi, og om han stadig vil have hende. Ifølge Price lever kroppen efter en stomioperation ikke op til det oprindelige kropsideal, som før operationen, derfor er det forventet, at patienten vil reagere på den ændrede kropsfunktion, ved at bekymrer sig omkring sin egen seksualitet, fordi den ikke lever op til det oprindelige kropsideal, som før operation (Price 1990). Denne ændring i kropsbilledet, påvirker den unge kvindes seksualitet, og dette kommer til udtryk ved, at hun føler sig mindre feminin og ikke 22 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 har lyst til at vise sin krop på stranden. Desuden mener sexolog Christian Graugaard at når kropsbilledet ændrer sig, kan det være svært at føle sig seksuelt attraktiv og dette kommer også til udtryk i citatet (Graugaard et al 2006). Ligeledes kan en stomi forsage problematikker i parforholdet, i forhold til intimitet og partnerens manglende accept af den unge kvindes stomi. Dette kommer til udtryk i følgende citat: ” My partner thinks it is disgusting…we don’t mention it…he never saw my stoma I had to keep it covered and he wouldn’t talk about it…the whole subject is taboo… I don’t think he touched me at all while I had the ileostomy, and he wouldn’t let me keep anything in the bathroom, I had to keep it all out of sight…hidden away” ( Notter & Burnard 2005) Dette citat belyser, hvordan den unge kvindes partner tager afstand fra at se stomien og være intim med hende, fordi han synes den er ulækker. Desuden visses den manglende accept fra partnerens side, ved at han aldrig ser stomien, rører kvinden, snakker om den og tillader at hun opbevarer stomi artiklerne i badeværelset. Denne manglende accept fra partnerens side, påvirker den unge kvindes seksualitet og kropsbillede i negativ retning, fordi han ikke støtter hende i at mestre den omvæltning stomien har forsaget. Af den anledning nævnes der i artiklen stoma care: intimacy and body image issues, at sygeplejersker anbefales at støtte og fremme patienten og partnerens seksuelle sundhed, ved at holde samtaler både præ og postoperativt, for at afdække de sensitive emner, som kan dukke op efter en stomianlæggelse, i forhold til parforholdet, seksuelle bekymringer og tanker relateret til kropsbilledet (Williams 2012). Vigtigheden af at sygeplejersken holder en samtale, som støtter og fremmer patientens seksuelle sundhed, understøttes også af artiklen fra Notter & Burnard, som også påpeger, at sygeplejersken skal have en selvforståelse og viden omkring seksualitet, før hun kan åbne op for emnet og imødekomme patientens behov (Notter & Burnard 2005). Delkonklusion Ud fra analysen kan der konkluderes, at de unge kvinder med stomi oplever, at en stomi har stor indflydelse på deres seksualitet og parforhold. Seksuelle bekymringer omkring intimitet, partnere, seksualitet og samliv opstår efter en stomianlæggelse. Jeg er kommet frem til at sygeplejersken skal inddrage kvindens partner, under post og præ operative samtaler, for så at kunne åbne op og imødekomme de bekymringer og tanker begge parter gør sig. 23 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Mestringsproces efter stomioperationen Evidente undersøgelser påpeger, at en stomianlæggelse kan påvirke patienten fysisk samt psykisk og denne påvirkning kan opleves som en stressfaktor, der kan have indvirkning på patientens mestringsevne (Savard & Woodgate 2009) Stomien som en stressfaktor kommer til udtryk i følgende citat: ”And so then I had, was having problems again with it (the ostomy), like leaking at inopportune moments. And so, um, it started becoming stressful again, like having the ostomy…there were a couple of times where I was just so stressed out that I wished I’d never gone through with the whole thing. And it was difficult… ( Age 22, female)” (Savard & Woodgate 2009) Citatet viser, hvordan den unge kvinde oplever stomien som en stressende faktor. Hun føler sig stresset, når hun har problemer med stomien, når den fx lækker. Denne stressfølelse over, at stomien ikke fungerer føles som, den stress hun oplevede dengang hun fik en stomi. Dvs. at hun oplevede stomien som en stressfaktor da den blev anlagt, og den stressfølelse bluser op i de perioder, der opstår problemer med stomien. Ifølge Antonovsky udsættes mennesket gennem livet for kontinuerlige stressfaktorer, som både kan være negative og positive, og disse opleves og håndteres af mennesket forskelligt, da måden hvorpå stress håndteres og mestres er afhængige af den enkeltes OAS (Antonovsky 2000). I overstående citat oplevede den unge kvinde negative stressorer i forbindelse med sin stomi anlæggelse og hun oplever det forsat, i de perioder, hvor der opstår problemer med stomien. Disse gentagende negative stressorer kan svække den unge kvindes modstandskræft, i forhold til at mestre de problemer og ændringer en stomi forsager. Derfor er det ifølge Antonovsky vigtigt, at den unge kvinde med stomi opnår en stærk OAS, og dette kan gøres ved, at hun sætter de stressfaktorer, som hun udsættes for ind i en meningsfuld kontekst og det kan sygeplejersken hjælpe med. Sygeplejersken kan i denne her sammenhæng spørge ind til og observere, via de nonverbale og verbale signaler, hvordan den unge kvinde håndtere, forstår og oplever de stressorer som stomien forsager, så hun med den viden kan støtte, og hjælpe den unge kvinde med at opnå en stærk OAS. For at opnå et stærk OAS er det vigtigt at sygeplejersken ved hvad dette begreb består af. Ifølge Antonovsky består OAS af tre komponenter, nemlig begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Ibid). 24 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 For at den unge kvinde kan opleve begribelighed, i forhold til at mestre stomien og det ændrede kropsbillede samt seksualitet, skal situationen som opleves ubegribelig gøres forståelig, forudsigelig og sammenhængende for hende (Ibid). Sygeplejerskens opgave i forhold til dette kan være at bidrage med information, vejledning og faglig viden, som gør den oplevede situation forudsigelig, forståelig og sammenhængende, for den unge kvinde. Den anden komponent er håndterbarhed, og her handler det om, at den unge kvinde oplever, at hun har indre og ydre tilgængelige ressourcer, som hun kan anvende, når hun oplever stressende begivenheder pga. stomien. Sygeplejersken kan sammen med den unge kvinde hjælpes ad med at finde frem til, de tilgængelige indre og ydre ressourcer, som kvinden kan inddrage i forhold til den stressende begivenhed. De ydre ressourcer kan fx bestå af andres erfaringer og det sociale netværk, såsom familie, nære pårørende, partner og venner (Ibid). De ydre ressourcer i form af det sociale netværk som en støttende indsats kommer til udtryk i følgende citat. ”My mum…made me a bit stronger…she used to not in a horrible way…say to me there’s people worse off than you” (Female, age 23) ( Allison et al.2013) I dette citat udgøre moren en støtte, fordi hun støtter sin datter ved at minde hende om, at der findes folk der har det værre. Ligeledes kan sygeplejersken gennem stomiforeninger, såsom Colitis-Chron og Copa, trække på andres erfaringer og støtte den unge kvinde i at håndtere og lære af den konkrete situation. De indre ressourcer defineres ifølge Antonovsky som de ressourcer patienten selv har kontrol over, som fx beslutsomhed, personlig væremåde og strategiplan (Ibid). Som beskrevet i temaet kvinde i fremmed krop, forsøger den unge kvinde med det ændrede kropsbillede, at skjule sin stomi, ved at tage store størrelser tøj på. Her bruger den unge kvinde, sine indre ressourcer, i form af at lægge en strategiplan, som hun bruger i sociale sammengænge. Denne strategiplan, som ressource, medfører en højere håndterbarhed for den unge kvinde i sociale sammenhænge (Ibid). Ifølge Price kan sygeplejersken via den støttende funktion, styrke den unge kvindes indre og ydre ressourcer, og dette kan ske ved at sygeplejersken yder socialt, praktisk og emotionelt støtte, for så at styrke den unge kvindes oplevelse af håndterbarhed. 25 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Den sidste komponent, som OAS består af er meningsfuldhed. Ifølge Antonovsky handler meningsfuldhed om, hvorvidt man som menneske, føler de udfordringer, som livet bringer, som meningsfulde og værd at bruge energi og engagement i (Ibid). Meningsfuldhed er den vigtigste komponent i OAS og er et motivationselement, i forhold til at tackle stressorer (Ibid). Her kan sygeplejersken hjælpe den unge kvinde med at finde mening i stomianlæggelsen og det ændrede kropsbillede samt seksualitet, og dette kan ske igennem samtaler, vejledning, informationsveksling, rådgivning og oplæring. Disse tre komponenter er afhængige af hinanden og udgør som sagt den enkeltes OAS (Ibid). Såfremt sygeplejerskens kender til disse tre komponenter, kan hun støtte og styrke den unge kvinde i at forstå meningen af de tre komponenter, så hun dernæst opnår en stærk OAS og mestrer de ændringer og problematikker en stomianlæggelse forsager. Delkonklusion Analysen viser, at den unge kvinde udsættes for stressorer pga. stomien og disse stressorer har indflydelse på hendes mestringsevner og opnåelse af stærk OAS. Jeg er kommet frem til at OAS består af tre komponenter, nemlig begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed og jo stærkere OAS, jo bedre mestringsevne, i forhold til de problematikker og ændringer en stomi forsager. Ligeledes viser analysen og Antonovsky’s teori, at OAS opleves af individet individuelt, af den grund skal sygeplejersken yde individuel sygepleje og koordinering, som tager afsæt i de tre komponenter OAS består af. Ligeledes skal sygeplejersken støtte og styrke den unge kvindens mestringsevne, ved at kende til og inddrage den unge kvindens ydre og indre ressourcer. Sygeplejerskens støtte i forhold til omsorg og tillid I dette tema vil jeg via Kari Martinsens teori belyse, hvordan sygeplejersken gennem omsorg, relation og tillid kan etablere en samtale og støtte den unge kvinde i det ændrede kropsbillede samt seksualitet. Martinsen beskriver at omsorg er en grundlæggende forudsætning for alt menneskeligt liv, og at omsorgens grundliggende betydning er knyttet til det forhold, at mennesker er afhængige af hinanden (Martinsen 2006). Ifølge Martinsen er det igennem afhængighedsforholdet, at mennesker udvikler selvstændighed, og dette afhængighedsforhold af andre træder især frem og forstærkes, i de situationer, hvor der opstår sygdom, lidelse og funktionshæmning (Ibid). 26 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Afhængighedsforhold viser sig også i forholdet mellem sygeplejersken, og den unge kvinde, fordi den unge kvinde efter stomianlæggelsen, oplever et ændret kropbillede, seksualitet og et funktions tab, i forhold til elimination, derfor er hun afhængige af sygeplejersken, fordi hele forløbet med den tabte funktion, samt de fysiske og psykiske ændringer en stomi forsager, er nyt for hende. Sygeplejerskens rolle i dette afhængighedsforhold, er at støtte, yde omsorg, rådgive, undervise, vejlede, opbygge tillid og yde sygepleje med henblik på at fremme selvstændigheden, sundheden og den seksuelle rehabilitering hos den unge kvinde med stomi. Ifølge Martinsen er og må omsorgen være sygeplejerskens værdigrundlag i afhængighedsforholdet mellem den unge kvinde (Ibid). Martinsen påpeger også, at tillid er bærende i omsorgen og at omsorg har med engagement og indlevelse at gøre (Ibid). Men denne omsorg i afhængighedsforholdet kan også meget hurtigt vippe over til ligegyldighed, i form af formynderi og undladelsessynder. Denne ligegyldighed i form af undladelsessynder kommer til udtryk i de fund, hvor sygeplejersken ikke snakker og støtter op omkring den unge kvindens ændrede kropsbillede og seksualitet. For at sygeplejerskens omsorg i dette afhængighedsforhold ikke vipper over til formynderi og undladelsessynder, er det sygeplejerskens opgave at indleve og engagere sig i at forstå den unge kvindes oplevelser, følelser og bekymringen omkring de forandringer stomien har medført. Sygeplejerskens indlevelse og engagement kan tage afsæt i at lytte, spørge, vise interesse, observere, føle og forstå den unge kvindes bekymringer, så der vises oprigtigt interesse. Men for at yde omsorg i dette afhængighedsforhold, skal der ifølge Martinsen være tillid tilstede, da tillid er bærende i omsorgen (Ibid). At vise tillid betyder at udlevere sig og vove sig frem for at blive imødekommet og det kræver åbenhed (Ibid). Den tillid som opbygges i afhængighedsforholdet mellem sygeplejersken og den unge kvinde er også vigtig, i forhold til de samtaler som føres mellem begge parter, da tillid er fundamentalt i enhver samtale, da man under en samtale udlevere sig selv (Ibid). Den tillid den unge kvinde viser sygeplejersken, må hun vise sig værdig til at møde, og denne værdighed kan vises ved, at sygeplejersken er pålidelig, oprigtig interesseret, ærlig og villig til at engagere sig i relation med den unge kvinde (Ibid). Derfor kræves der af sygeplejersken, en form for udleverethed, en sårbarhed, en sensitivitet og en emotionel involvering, for så at kunne sætte sig ind i kvindens konkrete oplevede situation, i forhold til de bekymringer en stomi forsager (Ibid). Men denne udleverthed og involvering, kræver også, at sygeplejersken gør brug af det faglige skøn, for at sætte sig ind i den unge kvindens situation, og de bekymringer hun står overfor (Ibid). Ved brug af det faglige skøn kan sygeplejersken skønne, hvilke faglige handlinger, der kan bruges i at støtte den 27 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 unge kvinde, i forhold til stomien, det ændrede kropsbillede samt seksualitet. Ligeledes påpeger Martinsen, at de professionelle handlinger som tager udgangspunkt i det faglige skøn, er rette mod at gavne den unge kvinde mest muligt, og hindre skade (Ibid). Derfor vil sygeplejersken altid forsørge at gavne, den unge kvinde, ude fra det faglige skøn, dette kalder Martinsen for svag paternalisme (Ibid) Ifølge Martinsen eksisterer der en svag paternalisme imellem sygeplejersken og den unge kvinde, fordi sygeplejersken besidder en faglig viden som, den unge kvinde ikke har. Det er via det faglige skøn, at sygeplejersken afgør, vurderer og reflekterer over sine handlinger og de oplysningerne under samtalen, som hun videregiver er for kvindes bedste (Ibid). Ligeledes har sygeplejerskens faglige skøn en indflydelse på de afgørelser og beslutninger, som den unge kvinde træffer efterfølgende, derfor skal sygeplejersken altid sætte sig i stedet for den unge kvindes situation, og forsøge at fortolke og forstå situationen, ude fra den unge kvindes horisont, for så at gavne hende på bedst vis (Ibid). For at etablere en tillidsfuld samtale og støtte den unge kvinde i det ændrede kropsbillede samt seksualitet er det ifølge Løgstrup vigtigt, at samtalen bygger på fælles engagement og gensidig tillid (Ibid). Løgstrup pointerer desuden, at i en samtale taler sygeplejersken og den unge kvinde ikke hver for sig, men at de taler med hinanden og møder hinandens svar med spørgsmål (Ibid). Under samtalen skal sygeplejersken og den unge kvinde, føle sig lige værdige, på trods af at sygeplejersken besidder en magtposition, i forhold til fagkundskab, som den unge kvinde, der modtager faglig hjælp ikke har (Ibid). Derfor er det vigtigt, at sygeplejersken lytter og hører efter hvad den unge kvinde har at sige, for så at få indblik i kvindens oplevelser, følelser og tanker omkring stomianlæggelsen (Ibid). Denne samtale kan bruges til at få indblik i, den unge kvindes verden, og giver dermed sygeplejersken mulighed for at gavne, støtte og yde omsorg på bedst vis, når hun fagligt vurderer, intervenerer, handler og behandler den unge kvinde med stomi. Delkonklusion Analysen viser hvordan sygeplejersken via det faglige skøn og svag paternalisme yder omsorg og etablere en tillidsfuld samtale med den unge kvinde. Jeg har fundet ud af, at den unge kvinde er afhængige af sygeplejersken for at opnå selvstændighed efter stomianlæggelsen, fordi sygeplejersken besidder fagkundskab. Afhængighedsforholdet mellem sygeplejersken og den unge kvinde skal opbygges af tillid, da tillid er bærende i omsorgen. Desuden er den tillid der opbygges i afhængighedsforholdet vigtig, i forhold til de samtaler som føres mellem begge parter, da tillid er 28 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 fundamentalt i enhver samtale, da man under en samtale udlevere sig selv (Martinsen 2006). Det er sygeplejerskens opgave at indleve og engagere sig i at forstå den unge kvindes oplevelser, følelser og bekymringer omkring de forandringer stomien har medført. Ligeledes er samtalen et vigtigt led i, at sygeplejersken får indsigt i den unge kvindes verden, for så at intervenere fagligt til gavn for kvinden. Diskussion I dette afsnit vil jeg diskutere og vurdere empirien og analysens fund i forhold til min problemformulering og den valgte teori. Det har været svært at finde danske artikler omkring min problemformulering, derfor stammer de inkluderede forskningsartikler fra udlandet, primært Europa. Det kan diskuteres, hvorvidt problematikkerne i de anvendte artikler og patientcitater, gør sig gældende for denne patientgruppe i netop Danmark. Til trods for det, har jeg vurderet artiklerne, som anvendelige fordi de fundne problematikker omkring det ændrede kropsbillede samt seksualitet understøtter det jeg har oplevet og observeret ude på en mave tarm kirurgisk afd. i Danmark. Ligeledes gentages der i de forskellige artikler de samme problematikker omkring det ændrede kropsbillede, efter en stomianlæggelse, på trods af at artiklerne stammer fra forskellige lande, dette indikerer at et ændrede kropsbillede opstår efter en stomioperation, hvor end man befinder sig. På baggrund af det vurderer jeg, at problematikken omkring det ændrede kropsbillede samt seksualitet også er gældende i Danmark. Til at bearbejde og analysere temaet kvinde i fremmed krop og stomiens indflydelse på seksualitet har jeg anvendt Bob Prices teori omkring Body image og de tilhørende fem komponenter, som sygeplejersken skal støtte og arbejde ude fra så den unge kvinde mestrer og opnår et sundt kropsbillede, samt seksualitet. Gennem Prices teori fandt jeg frem til, at kroppens fysiske tilstand med stomi, influerer på den unge kvindes psykiske tilstand. De unge kvinders citater viste også, at begrebet kropsbillede fylder meget i den unge kvindes bevidsthed efter stomianlæggelsen, og dette skyldes den ændrede kropsvirkelighed. Af den grund fandt jeg Prices teori relevant at anvende, fordi teorien både omfatter stomiens indflydelse på de unge kvinders kropsbillede og dermed også seksualitet, og de tiltag sygeplejerskens kan arbejde ude fra. Selvom Prices teori stammer fra 1990, bliver begrebet og teorien omkring kropsbillede stadig brugt i nye evidente forskningsartikler og i sygeplejelitteraturen, derfor er den brugbar og ikke forældet. 29 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 I temaet mestringsproces efter stomioperationen, er Aron Antonovsky’s teori om mestring blevet anvendt og her fandt jeg frem til, at en stomianlæggelse og en stomi udgøre en stressfaktor for den unge kvinde, og at sygeplejerskens via de tre komponenter OAS består af kan inddrage de tilgængelige sundhedsfremmende ressourcer, som kan hjælpe den unge kvinde med at mestre det ændrede kropsbillede samt seksualitet. Jeg har ved at bruge Antonovsky’s teori i opgaven haft svært ved at omdanne hans teori til praksis, fordi det har været svært at finde konkrete sygeplejefaglige løsningsforslag, i forhold til at støtte den unge kvinde i at mestre det ændrede kropsbillede, samt seksualitet, og opnåelse af OAS. Ligeledes pointerer teorien, at et længerevarende forløb er vigtigt, i forhold til at hjælpe patienten med at mestre situationen. Derfor kan man diskutere, om det er muligt for sygeplejersken under indlæggelsen at støtte og påvirke den unge kvinde med at opnå OAS, for så at mestre det ændrede kropsbillede samt seksualitet, da denne mestringsproces kræver et længerevarende forløb. Af den grund stiller jeg mig kritisk overfor, i hvilken grad sygeplejersken under et optimeret forløb, når at påvirke og støtte den unge kvinde i at mestre. På trods af denne kritik, er teorien brugbar, fordi den giver sygeplejersken en forståelse for den unge kvindes ydre og indre ressourcer samt mestringsproces. I temaet sygeplejerskens støtte i forhold til omsorg og tillid, er Kari Martinsens teori omkring omsorg og tillid anvendt, og her kom jeg frem til at sygeplejersken og den unge kvindes relation skal opbygges af tillid, da tillid er bærende i omsorgen, og den tillid skal sygeplejersken gøre sig værdig til. Desuden er den tillid der opbygges i relationen vigtig, i forhold til samtalen med den unge kvinde, fordi tilliden i samtalen er med til at åbne op for den unge kvindes oplevelser, følelser og bekymringer omkring de forandringer stomien har medført. For at tillid kan opbygges under indlæggelsen, kræver processen et sammenhængende behandlingsforløb og en støttende tovholder, i form af en kontaktperson, som den unge kvinde kan skabe tillid til. Derfor kan der sættes spørgsmål tegn ved, hvorvidt det er muligt for sygeplejersken på en mavetarm kirurgisk afdeling at skabe kontinuitet, støtte og opbygge et tillidsfuldforhold med den unge kvinde, når der på et døgn er tre vagter, og dermed en gennemsnitlig indlæggelsestid på 4,4 dage (Ministeret for sundhed og forebyggelse 2010) Konklusion Formålet med dette projekt var at finde ud af, hvordan sygeplejersken kan støtte den ny opererede kvindelige stomipatient, i at mestre det ændrede kropsbillede samt seksualitet efter et sygedomsforløb med en inflammatorisk tarmsygdom. 30 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Jeg kan konkludere, at jeg har fået bekræftet, at det ændrede kropsbillede og seksualitet, som stomien forsager, fylder meget hos den unge kvinde. Dette skyldes ifølge Price, at komponenten kropsvirkelighed ændres hos kvinden, fordi kropsudseendet ændrer sig pga. stomien og arrene, og denne ændring influerer på opnåelse af kropsidealet, som så påvirker kropspræsentationen. Efter en stomianlæggelse er den unge kvindes kropsvirkelighed, kropsideal og kropspræsentation påvirket og i ubalance, hvilket medfører et negativt body image, manglende accept af stomien, distancering, social isolation og ændret kropspræsentation. Derfor er det sygeplejerskens opgave at opspore og bearbejde de reaktioner, som udløses pga. stomianlæggelsen. For at sygeplejersken kan hjælpe og støtte den unge kvinde med at mestre det ændrede kropsbillede samt seksualitet skal hun vurdere og have fokus på de fem komponenter, som kvindens body image består af, så hun dernæst kan udføre forbyggende, støttende, undervisende og rådgivende tiltag, som kan fremme og genskabe et sundt body image hos den unge kvinde. Jeg er kommet frem til, at komponenten det sociale netværk både under indlæggelsen og efter udskrivelsen udgør en væsentlig mestrings ressource, som sygeplejersken kan trække på, i forhold til at støtte kvinden i det ændrede kropsbillede samt seksualitet. I forhold til seksualitet, kan jeg konkludere, at kvinder oplever en ændring i deres seksualitet pga. stomien og det ændrede kropsbillede, og det viser sig ved, at de føler sig mindre feminine, attraktive og sexet. Endvidere opstår der seksuelle bekymringer, som sygeplejersken via samtaler kan tage hånd om og åbne op for, for så at støtte den unge kvinde, og fremme hendes seksuelle sundhed. For at sygeplejersken kan berøre emnet seksualitet og støtte kvinden i de seksuelle ændringer og bekymringer, der opstår, er det nødvendigt, at hun har en selvforståelse og viden omkring seksualitet, før hun kan åbne op for emnet og imødekomme kvindens behov. I forhold til hvordan sygeplejersken, støtter den unge kvinde med at mestre, kan jeg konkludere, at en succesfuld mestring afhænger af kvindens OAS. Jo stærkere OAS, jo højere mulighed for at kvinden kan udholde de stressorer, som hun udsættes for og forblive sund. Desuden opleves OAS af individet individuelt, derfor skal sygeplejersken yde individuel sygepleje og koordinering, som tager afsæt i de tre komponenter OAS består af. Gennem samtale kan sygeplejersken finde og dernæst inddrage den unge kvindes ydre og indre ressourcer, for så at styrke og støtte hendes mestringsevne. Ligeledes er jeg er kommet frem til, at den unge kvinde er afhængig af sygeplejersken og hendes fagkundskab, for at opnå selvstændighed efter stomianlæggelsen, og denne afhængighed giver sygeplejersken en unik mulighed for at etablere en tillidsfuld relation, som åbner op for en tillidsfuld samtale, der giver sygeplejersken indblik i og forståelse for den unge 31 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 kvindes bekymringer, oplevelser og følelser, hvad angår det ændrede kropsbillede samt seksualitet. Men for at opnå dette skal sygeplejersken være oprigtig interesseret, pålidelig, ærlig, villig til at engagere sig, svag paternalistisk og bruge sit faglige skøn, når hun støtter, intervenere og handler til gavn for den unge kvinde. Kritik af metode Opgaven er et litteraturstudie og denne slags studie skal ses med kritiske øjne, fordi de data jeg har brugt er indsamlet og fortolket med andre formål, end min opgaves. Opgavens analyse er udformet ud fra den hermeneutiske metode, og målet var at opnå en bredere forståelse for de fremtrædende fænomener i litteraturen, men samtidigt var problemet, der skulle undersøges tydeligt defineret fra begyndelsen. En anden måde at gribe opgaven an på kunne være at undersøge min problemformulering ud fra et sygepleje perspektiv, hvor jeg interviewer to sygeplejersker på en mave tarm kirurgisk afd., ved at udføre et kvalitativ semi-struktureret interview, som tager afsæt i en fænomenologisk/ hermeneutisk tilgang. Ligeledes er forforståelsen i spil i den hermeneutiske metode, derfor er jeg bevidst om, at jeg har haft min egen forforståelse med mig, igennem opgavens teoretiske og empiriske del, og dette kan påvirke citaternes tolkning, teoriens forståelsesramme og de konklusioner jeg er kommet frem til. Opgavens validitet Opgaven bygger på citater fra unge kvinder, og disse citater er taget og fortolket med andre formål, end min opgaves, og det er en bias i forhold til, at der kan opstå fejlfortolkning. Ligeledes er opgavens validitet og de temaer jeg har valgt at analysere, påvirket af min egen forforståelse og opgavens formål. Perspektivering Igennem arbejdet med denne opgave, har jeg fået besvaret min problemformulering. Ydermere har jeg gennem databasesøgningen, kun fundet nogle få danske undersøgelser omkring min problemstilling, af den anledning sætter jeg spørgsmål tegn ved, om der er forsket nok i hvordan en stomi påvirker kropsbilledet og seksualiteten hos patienterne. Ligeledes har opgaven belyst at antallet af sygdomstilfælde hvad angår inflammatorisk tarmsygdom er steget til det seksdobbelte i DK, dvs. at denne patientgruppe er vokset i antal gennem årene og er 32 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 i konstant stigning og dette indikerer, at sygeplejersken kommer til at møde denne patientgruppe i stigende grad i sundhedsvæsnet. Derfor er dette et vigtigt fokus emne, i forhold til at forberede sygeplejesker på de forandringer og påvirkninger som stomien forsager i forhold til det ændrede kropsbillede samt seksualitet, for de unge patienter, når de pga. en inflammatorisk tarmsygdom skal have en stomi. Denne forberedelse af sygeplejesker på en mave tarm kirurgisk afd. kan tage afsæt i, at der implementeres undervisning i ny og eksisterende viden, i forhold til de praktiske, fysiske og psykiske problematikker en stomi kan forsage. Ved at implementere undervisning udvikles sygeplejen også. Denne undervisning skal bidrage med viden og redskaber, der gør det nemmere for sygeplejersken at intervenere og finde løsningsforslag i de optimerede forløb både præ og postoperativt, når hun fx skal berøre følsomme emner omkring patientens ændrede seksualitet og kropsbillede. Undervisning og faglig udvikling er vigtigt på en mave-tarm kirurgisk afdeling, især også når den gennemsnitlig indlæggelsestid for en mave tarm kirurgisk patient er 4,4 dage. Denne indlæggelses tid er kort, i forhold til den omvæltning en stomi forsager, derfor påpeger undersøgelser vigtigheden af, at sygeplejersker undervises på afdelingerne, og at sygeplejersker forbereder præoperativt patienten på stomianlæggelsen via samtaler og ved at rådgive, informere og vejlede, så patienten oplever kontinuitet i forløbet (Noone 2010). En ide ud over undervisning kunne være, at afdelings sygeplejersken, fx 1 gang om måneden udvælger på skift en sygeplejeske fra afd., til at søge en evidens baseret artikel, som er relevant i forhold til fx de ignorerede, svære og oversete problematikker en stomi forsager og kan forsage. Denne artikel kopieres og uddeles til afdelings sygeplejersken og alle sygelejersker på afdelingen, så den evidensbaserede viden kan cirkulere imellem personalet, anvendes i praksis, bidrage med at udvikle sygeplejen og skabe en indlæringsrig stemning på afdelingen. Ligeledes er der i DDKM en akkrediteringsstandard, som omhandler uddannelse og kompetenceudvikling, der har til formål at sikre, at sygehusets personale har de nødvendige kompetencer til at løse sygehuset’ opgaver, og at der er plads til udvikling og uddannelse på sygehus-, afdelings- og individniveau (Ikas, 2012). Derfor kan undervisning på en mave-tarm kirurgisk afd. bidrage med at højne kvaliteten af sygeplejen på sygehuset og kvalificere sygeplejerkerne med de nødvendige kompetencer til at fx håndtere og italesætte emner som seksualitet og kropsbillede. 33 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Litteraturliste Bøger: Antonovsky. A. (2000). Helbredets Mysterium. 1 udgave. 6.oplag. Hans Reitzels forlag. Side 20-81 og 106-178. Birkler, j (2005) videnskabsteori- en grundbog. Munksgaard Danmark, københavn. Side 97-115. Collin F, Køppe (2003) Humanistisk videnskabsteori. DR Multimedie. Side 9-37 Dahlager.L og Fredslund. H (2007). Hermeneutisk analyse, forståelse og forforståelse. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Viborg. Munksgaard Danamark. 3 udgave side 154-178. Forsberg, c. & Wengström, y.2008, Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdsnadsforskning, 2.udg,, Natur och Kultur, Stockholm. Side 69-174 Graugaard, Møhl og Hertoft (2006). Krop sygdom og seksualitet. 1 udgave.1 oplag. Hans Reitzels Forlag. Side 9-36 Henderson, V. (2009) ICN. Sygeplejens grundlæggede principper. 6. udgave Købengavn, Dansk Sygeplejeråd. Langfeldt, T. & Potter, M. 1986: Sexuality and family planning. Report of a consultation and reseatch findings. (WHO), 1 side. Martinsen. K. (2006), Samtalen, skønnet og evidensen, 1 udgave. 1 oplag. Gads Forlag. Side 26-50 og 142-161 Price B. (1990). Body Image: Nursing Concepts and care. Prentice Hall. New York 1. udgave side 67-80. Artikler 34 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Allison, M. Lindsay, J. Gould, D & Kelly, D. (2013). Surgery in young adults with inflammatory bowel disease: A narrative account, udgivet i International Journal of Nursing Studies nr. 50. Side 1566-1575. Boyles. A (2010). Patient outcomes and quality of life following stoma-forming surgery, udgivet I Gastrointestinal Nursing nr.8 side 30-35. Brown. H & Randle. J (2005). Living with a stoma: a review of the literature. Gastroenterology. 29 Januar. Side 74-81 Elizabeth Sprunk, MSN, RN, and Ruth Rowland Alteneder, PhD, RN, CNM The Impact of an Ostomy on Sexuality. Clinical Journal of Oncology Nursing (2000), 4(2) side 85-88 Honkala S, Berterö C (2015). Living with an ostomy: Women’s long term experiences. Värd I Norden. Vol.29. nr. 92. Side 19-22. Nilsson, NK, 2012. Seksualitet er tabu i sygeplejen. Sygeplejersken 2012, 1. side 86-89 Noone P. (2010). Pre- and postoperative steps to improve body image following stoma surgery. Gastrointest Nurs 8 (2): 34-39 Notter, J & Burnard, P. (2005). Preparing for loop ileostomy surgery. Womens accounts from of qualitative study. International Journal Of Nursing Studies 147-158. Savard J, Woodgate R. (2009). Young peoples experience of living with Ulcerative Colitis and an ostomy. Gastroenterology Nursing vol. 32. Nr 1. Side 33-41 Simmons K.et.al.2007, adjustment to colostomy: stoma acceptance, stoma care self-efficacy and interpersonal relationshps, publiseret i The authors journal compliation. Side 627-635 Williams, J. (2006): Sexual health: case study of a patient who has undergone stoma formation. British Journal of Nursing, årgang 15 nr. 14, side 760-763. Williams, J, (2012). Stoma care:intimacy and body image issues. Practice Nursing, 10 Nov., side 91-93 35 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Sommer, C & Christensen, KB 2007. Sygeplejersker forsømmer at tale seksualitet med patienterne. Sygeplejersken. 2007,6. side 24-25 Hjemmesider: Colitis-Chron Foreningen (2014). (Set 9 april 2015). Tilgængelig fra: http://www.ccf.dk/information/colitis-ulcerosa og http://www.ccf.dk/information/crohnssygdom IKAS 2012 (DDKM) for sygehuse, 2 version organisatoriske akkrediteringsstandarder. Lokaliseret den 23.05.2015 på: http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/2.-version.-Akkrediteringsstandarder-forsygehuse/Organisatoriske-akkrediteringsstandarder/Ansæt--arb.tilrettelæg-og-komp.udvikl.1.4.1-1.4.7/1.4.5.aspx Ministeret for sundhed og forebyggelse (2010). (Set 28 april 2015) tilgængelig fra: http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/Produktivitet%203%20delrapport/Kapitel%204.as px www.Retsinformation.dk. (2006). Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (set 11 april 2015) tilgængelig fra: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=114493 Serum institut (2012). (set 12 april 2015) tilgængelig fra: http://www.ssi.dk/Service/Sygdomsleksikon/C/Crohns%20sygdom.aspx Stomi foreningen (2012). Copa (set 10 April 2015) tilgængelig fra: http://www.copa.dk/raadgivning/stomi/ Sundhedsloven, (Set 13 April 2015) tilgængelig fra: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455 World Health Organization (WHO), 2006. Defining sexual health: Report of a technical consultation on sexual health, 4-5. January 2992, Geneva, Schweiz, lokaliseret den 14.4.2015 på: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/sexual_health/defining_sexual_health.p df . 36 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Bilag 1 søgeprotokol Inklusionskriterier Dansk, norsk, svensk og engelsk sproget artikler. Sygeplejerske Materiale mellem årgang 2005 og 2015 Indholde søgeordne ostomy, young, women, sexuality, stoma, stoma care, Coping, Body Image og Nurse Eksklusionskriterier Ingen andre faggrupper end sygeplejersker Ældre end årgang 2005 Artikler som ikke omhandler stoma, sexuality og Body image Målgruppe under 16 år Mediciske studier, som omhandler behandling af inflammatoriske tarmsygdomme Database Søgestrategi Artikler fundet CINAHL Søgeord Hits Stoma AND Body 107 #1 image Valgte artikler Noone P. Pre- and postoperative steps to improve body image following stoma surgery. Gastrointest Nurs 2010 8(2): 34-39 Williams, J, 2012. Stoma care:intimacy and body image issues. Practice 37 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Nursing, 10 Nov., side 91-93 #2 Stoma care AND 16 Coping #3 Stoma AND Young 28 #4 Stoma AND Coping 58 #5 Stoma AND Women 16 Honkala S, Berterö C (2009). Living with an ostomy: Women’s long term experiences. Värd I Norden. Vol.29. nr. 92. Side 19-22. #6 Stoma And Nurse 258 #7 Stoma AND Sexuality 62 #8 Stoma AND quality of 246 life #9 Stoma And Boyles. A (2010). Patient outcomes and quality of life following stomaforming surgery, udgivet I Gastrointestinal Nursing nr.8 side 3035. 19 inflammatory bowel disease 38 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Jeg fandt mange artikler i forhold til min problemformulering, men pga. pladsmangel i opgavens omfang og manglende relevans i forhold til problemstilling, har jeg derfor kun selekteret disse fire artikler fra Cinahl, da de har høj validitet og anvendelighed i forhold til min problemstilling. Database Søgestrategi Artikler fundet PUBMED Søgeord Hits #1 Stoma AND Body Valgte artikler 150 image #2 Stoma AND Coping 157 Brown. H & Randle. J (2005). Living with a stoma: a review of the literature. Gastroenterology. 29 Januar. Side 74-81 #3 Stoma And Young 105 Savard J, Woodgate R. (2009). Young peoples experience of living with Ulcerative Colitis and an ostomy. Gastroenterology Nursing vol. 32. Nr 1. Side 33-41 246 Notter, J & Burnard, P. (2005). Preparing for loop ileostomy surgery. Womens accounts from a qualitative study. International Journal Of Nursing Studies 147-158. #4 Stoma And Women 39 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt #6 62 Allison, M. Lindsay, J. Gould, D & Kelly, D. (2013). Surgery in young adults with inflammatory bowel disease: A narrative account, udgivet i International Journal of Nursing Studies nr. 50. Side 1566-1575. 94 Williams, J. (2006): Sexual health: case study of a patient who has undergone stoma formation. British Journal of Nursing, årgang 15 nr. 14, side 760-763. Young AND inflammatory bowel disease And stoma #7 Stoma AND Sexuality 1/6-2015 På Pubmed fandt jeg nogle brugbare artikler. Men de fleste af de brugbare artikler opfyldte ikke inklusionskriterierne i forhold til afgrænsningen, derfor har jeg selekteret disse fem artikler fra Pubmed, da de har høj validitet og anvendelighed i forhold til min problemstilling. Database Søgestrategi Artikler fundet Fagbladet Søgeord Hits Seksualitet 312 Valgte artikler Sygeplejersken #1 Sommer, C & Christensen, KB 2007. Sygeplejersker forsømmer at tale seksualitet med patienterne. Sygeplejersken. 2007,6. side 24-25 40 Nora Hatam Pour Bachelorprojekt 1/6-2015 Nilsson, NK, 2012. Seksualitet er tabu i sygeplejen. Sygeplejersken 2012, 1. side 86-89 #2 Stomi 55 41
