Den akutte patient

Den akutte patient
Vil du vide, når der udkommer en bog
inden for dit fag- og interesseområde?
Så tilmeld dig vores nyhedsbrev på
munksgaard.dk
Den akutte patient
Redaktion:
Torben Callesen
Kristian Antonsen
Munksgaard
Den akutte patient
1. e-bogsudgave, 2013
© Munksgaard, København 2010
ISBN 987-87-628-1300-7
Forlagsredaktør: Britta Østergaard
Manuskriptredaktør: Anne Sofie Steens
E-mail: forlaget@munksgaard.dk
munksgaard.dk
Omslag: Finn Evald
Tilrettelæggelse og sats: Special-Trykkeriet Viborg a-s
Tegninger: Birgitte Lerche
e-bogsproduktion: Marketsquare A/S
Trykt udgave:
2. udgave, 2. oplag 2011
Tryk: Ednas Print
Printed in Slovenia
ISBN 987-87-628-0777-8
Kopiering fra denne bog kan kun finde sted på institutioner eller virksomheder, der har indgået aftale med
Copydan, og kun inden for de rammer, der er nævnt i aftalen.
Forord
Hermed foreligger anden udgave af Den
Akutte Patient. Siden 2005, hvor første udgave blev udgivet, har området akut medicin fået en ny status. Det er blevet et varmt
emne, politisk såvel som fagligt, og er kommet på dagsordenen i mange sammenhænge. Selvom der er mange tanker og planer,
og begrebet „fælles akutmodtagelse“ dukker
op lere steder, er det stadig de yngre/yngste
læger der står i front en stor del af døgnet,
når akutte patienter skal modtages og udredes. Meget tyder på, at det også vil være sådan en rum tid fremover.
Behovet for en lærebog i akut behandling
er i vore øjne således uforandret. De grundlæggende principper i bogens opbygning er
derfor fastholdt med fokus på de tidsmæssige aspekter og en klar symptomorienteret
tilgang til løsning af patientens problemer.
Der er tilføjet et helt nyt kapitel om den
akutte patient i almen praksis og bogens øvrige 25 kapitler er opdateret af forfatterne.
Redaktionen har modtaget mange kon-
struktive kommentarer fra engagerede læsere og brugere af bogen. De er i alt væsentligt blevet anvendt og tilføjet i denne udgave, og redaktionen vil igen opfordre læsere
og brugere til at give feedback med henblik
på forbedringer i kommende udgaver.
Endelig vil vi gerne takke de mange forfattere for deres store indsats i forbindelse
med bearbejdningen af kapitlerne i anden
udgave. Erika Frischknecht Christensen og
Torsten Lang Jensen valgte at overlade redaktionen til „os to“. En varm tak for den
store indsats for tilblivelsen af første udgave.
Hvis du har kommentarer til denne udgave eller ændringsforslag til kommende
udgaver af bogen modtages de med tak på
callesen@dadlnet.dk eller
boe@munksgaarddanmark.dk
God fornøjelse med 2. udgave af „Den akutte patient“
Kristian Antonsen
Torben Callesen
FORORD
5
Redaktører og forfattere
Redaktører
Klinikchef, overlæge, dr.med.
Torben Callesen
Anæstesi- og operationsklinikken, ABD
Rigshospitalet
Ledende overlæge
Kristian Antonsen
Anæstesiologisk Afdeling
Hillerød Hospital
Forfattere
Overlæge, dr.med.
Bjarne F. Alsbjørn
Plastik- og brandsårskirurgisk afdeling
Rigshospitalet
Praktiserende læge, lektor, ph.d.
John Sahl Andersen
Afdeling for Almen Medicin
Københavns Universitet
1. res. læge
Mikkel S. Andersen
Præshospitalet
Region Midtjylland
Overlæge, lektor
Ulla Bartels
Psykiatrisk afdeling Syd
Århus Universitetshospital, Risskov
Ledende psykolog
Anders Korsgaard Christensen
Psykiatrisk klinik
Rigshospitalet
Lægelig chef, adj. lektor
Erika Frischknecht Christensen
Præhospitalet, Region Midtjylland
Århus
Overlæge
Bent L. Dahl
Anæstesiologisk afdeling
Århus Sygehus
Praktiserende læge, ph.d.
Asger Lau Dalmose
Åbyhøj
Overlæge
Vagn N. Eskesen
Neurokirurgisk klinik
Rigshospitalet
Overlæge
Jens Lundby Frandsen
Lungemedicinsk afdeling M-1
Randers Centralsygehus
Overlæge
Henrik E. Gregersen
Radiologisk afdeling
Aalborg Sygehus Syd
Ledende overlæge
Aksel Grøntved
Øre-Næse-Hals-kirurgisk afdeling
Odense Universitetshospital
Professor, overlæge, dr.med.
Jesper Hallas
Medicinsk afdeling C
Odense Universitetshospital
REDAKTØRER OG FORFATTERE
7
Ledende overlæge
Mads Koch Hansen
Anæstesiologisk afdeling
Regionshospitalet, Horsens
Afdelingslæge, ph.d.
Lars Knudsen
Anæstesiologisk afdeling
Århus Sygehus
Overlæge, ph.d.
Søren Højberg
Kardiologisk Klinik Y
Bispebjerg Hospital
Overlæge
Torsten Lang-Jensen
Anæstesiologisk afdeling
Odense Universitetshospital
Professor, overlæge, dr.med.
Jørgen Ingerslev
Klinisk biokemisk afdeling
Skejby Sygehus
Overlæge
Kim M. Larsen
Intensiv terapi afdeling
Århus Sygehus
Psykolog, lektor
Thomas Iversen
Psykologisk Institut
Aarhus Universitet
Overlæge
Morten Schultz Larsen
Traumesektoren
Odense Universitetshospital
Ledende overlæge
Lars Steen Jacobsen
Anæstesi- og operationsafdelingen
Glostrup Hospital
Overlæge, ph.d.
Jens Flensted Lassen
Hjertemedicinsk afdeling B
Skejby Sygehus
Overlæge
Peter Jacobsen
Arbejds- og Miljømedicinsk klinik
Bispebjerg Hospital
Praktiserende læge, professor dr.med.
Jørgen Lous
Institut for Sundhedstjenesteforskning
Syddansk Universitet
Overlæge, dr.med.
Rigmor Jensen
Dansk Hovedpinecenter
Glostrup Hospital
Professor, overlæge, dr.med.
Henrik Lund-Andersen
Øjenafdeling Ø
Glostrup Hospital
Overlæge
Lise Jørgensen
Anæstesiklinikken
Frederiksberg Hospital
Overlæge
Kaare Engell Lundstrøm
Neonatalklinikken og De Pædiatriske
klinikker, JMC
Rigshospitalet
Overlæge
Benedict Kjærgaard
Thoraxkirurgisk afdeling
Aalborg Sygehus Syd
8
DEN AKUTTE PATIENT
Overlæge, dr.med.
Ole Mogensen
Gynækologisk-obstetrisk afdeling
Odense Universitetshospital
Lægelig direktør, dr.med.
Torben Mogensen
Hospitalsdirektionen
Hvidovre Hospital
Overlæge, dr.med.
Jens Møller
Medicinsk Center
Århus Sygehus
Overlæge
Søren Loumann Nielsen
Anæstesi- og operationsklinikken, HOC
Rigshospitalet
Overlæge
Ivan Petersen
Anæstesi- og intensiv afd.
Odense Universitetshospital
Afdelingslæge, ph.d.
Jacob Steinmetz
Anæstesi- og operationsklinikken, HOC
Rigshospitalet
Overlæge, dr.med.
Lars Bo Svendsen
Kirurgisk gastroenterologisk klinik C
Rigshospitalet
Ledende overlæge
Inger Søndergaard
Akut Modtage Center
Herlev Hospital
Overlæge, ph.d.
Annemarie Bondegaard Thomsen
Anæstesi- og operationsklinikken, HOC
Rigshospitalet
Overlæge, dr.med.
Svend Stenvang Pedersen
Medicinsk afdeling C
Odense Universitetshospital
Overlæge, docent
Mads U. Werner
Tværfagligt Smertecenter
Neurocentret
Rigshospitalet
Professor, overlæge, dr.med.
Niels Qvist
Kirurgisk afdeling A
Odense Universitetshospital
Praktiserende læge, lektor, ph.d.
Klaus Witt
Afd. for Almen Medicin
Københavns Universitet
Professor, overlæge, dr.med.
Lars S. Rasmussen
Anæstesi- og operationsklinikken, HOC
Rigshospitalet
REDAKTØRER OG FORFATTERE
9
Indhold
Forord
5
Redaktører og forfattere
Redaktører 7
Forfattere 7
7
1. Om bogen – og om at være læge
for den akutte patient 21
De første fem minutter 23
Den første time 24
Det første døgn 26
2. Første gennemgang af den akutte
patient – ABC i akut
behandling 29
ABC – vurdering og behandling 30
A = airway – de øvre luftveje 30
– Symptomer og tegn på obstruerede
luftveje – „A-problemer“ samt monitorering 31
B = breathing – vejrtrækning 34
– Symptomer og tegn på insuficient
ventilation – B-problem 34
C = circulation – kredsløb 36
– Symptomer og tegn på insuficient
kredsløb – C-problem 36
D = disability 38
– Symptomer fra centralnervesystemet og
andre symptomer 38
Hvor får jeg hjælp? 39
– Referencer m.m. 39
Procedurer 39
– Frie luftveje – uden hjælpemidler 39
– Frie luftveje – med hjælpemidler 42
Nødtrakeotomi 44
Endotracheal blindsugning 45
Iltbehandling 46
Inhalationsbehandling 48
Manuel ventilation med maske 48
Nåledekompression af pneumothorax og
pleuradrænage 49
Perifer intravenøs adgang 50
Central venøs adgang 51
Intraossøs adgang 51
Basal genoplivning 52
Udtømning af hæmoperikardium 53
Lumbalpunktur 53
Kateter à demeure 55
3. Monitorering af den akutte
patient 57
Deinition og afgrænsning 57
De første fem minutter 57
– Klinisk vurdering 57
– Arterielle blodgasser (ABG), måling og
vurdering 58
– Kapnograi 59
– Ekg-overvågning 59
– Blodtryksmåling 60
– Bevidsthed – Glasgow Coma Scale score
(GCS) 60
Den første time 61
– Peak low 62
– Centralt venetryk 62
– Diurese 62
– Temperatur 63
Relevante prøver hos den uafklarede
akutte patient 63
– Rutineprøver 63
– Speciikke prøver 64
Hvor får jeg hjælp? 64
– Referencer m.m. 64
Arteriel blodgasanalyse 64
– Tolkning af ABG 66
4. Overlytning af patienter 67
Deinition og afgrænsning 67
Stillingtagen til overlytning 68
inDHOLD
11
Ansvaret for transporten 68
Hvad skal der gøres inden overlytningen? 69
Valg af transportmiddel 69
Hvad skal der gøres under overlytningen? 71
– Monitorering af patienten 71
– Ansvar og uddelegering 71
– Dokumentation 71
– Hvad er der i en ambulance, og hvad kan
ambulancepersonalet? 72
Hvor får jeg hjælp? 72
– Henteordninger 76
– Referencer m.m. 76
5. Væskebehandling 77
Deinition og afgrænsning 77
De første fem minutter 77
– Hypovolæmisk shock 77
– Hyperkaliæmi 80
Den første time 81
– Vurdering af volumenstatus 81
Det første døgn 81
– Svær anæmi 82
– Hypokaliæmi 82
– Hypo- eller hypernatriæmi 82
– Calciumforstyrrelser 83
– Syre-baseforstyrrelser 83
– Væskeskema 83
– Elektrolyttab 84
Basalt sortiment af intravenøse væsker og
deres anvendelse 85
– Referencer m.m. 86
6. Akut radiologi 87
Røntgenundersøgelse
af thorax 87
– Patienten med åndenød 87
– Fund ved pneumoni 88
– Fund ved lungestase 88
– Differentialdiagnoser ved kardiogen
lungestase 88
Oversigt over abdomen 90
Intravenøs urograi/
CT-urograi 90
Ultralydsscanning af abdomen 91
12
DEn AKuTTE pATiEnT
CT-scanning 92
Traumeradiologi 93
De første fem minutter 93
– Fund, der kræver øjeblikkelig indgriben
eller ændring i den diagnostiske strategi 94
– Røntgenundersøgelse af bækkenet 98
Den første time 100
– Overblik og detaljer 100
– Spiral-CT af cerebrum, columna
cervicalis, thorax og abdomen 100
Elektronisk billedoverførsel 102
Strålehygiejne 103
Hvor kan jeg få hjælp? 103
– Referencer m.m. 103
7. Patienten med akut åndenød 105
Deinition og afgrænsning 105
De første fem minutter 105
– Airway 105
– Breathing 105
– Circulation 107
Den første time 108
– Diagnostisk strategi 108
Hvor syg er patienten? 109
Hvor er patienten syg? 110
De almindeligste årsager til akut åndenød 111
– Akut opblussen af kronisk obstruktiv
lungesygdom (KOL) 111
– Lungeødem 113
– Svær akut asthma bronchiale 114
– Lungeemboli 115
– Postoperativ respirationsinsuficens 116
– Spontan pneumothorax 116
– Primær hyperventilation 117
Primær visitation af patienten med akut
åndenød 117
Det første døgn 117
– Monitorering 118
– Undersøgelser inden for det første
døgn 118
Hvor får jeg hjælp 118
– Livreddende procedurer 118
– Referencer m.m. 118
8. Shock 119
Deinition og afgrænsning 119
De første fem minutter 119
Shocktyper 119
– Det hypovolæmiske shock 122
– Det kardiogene shock 123
– Det anafylaktiske shock 124
– Det obstruktive shock 124
– Det septiske shock 126
Hvor får jeg hjælp? 129
– Livreddende procedurer 129
– Referencer m.m. 129
9. Hjertestop og
rytmeforstyrrelser 131
Hjertestop 131
– Deinition og afgrænsning 131
De første fem minutter 131
– Diagnose og alarmering 131
– Basal genoplivning 132
– Avanceret genoplivning 133
– Stødbar rytme 135
– Medicinering ved VF/pulsløs VT 137
– Ikke-stødbar rytme 137
– Medicinering ved ikke-stødbar rytme 138
Hjertestop hos børn 139
– Airway: Skab frie luftveje 139
– Breathing: Giv fem indblæsninger 139
– Cirkulation: Giv hjertemassage 140
Den første time 143
– Primær visitation 143
Rytmeforstyrrelser – arytmier 143
– De første fem minutter 144
– Takykardi 146
– Bradykardi 150
Den første time 152
– Referencer m.m. 152
Appendiks 1
Test, behandlinger m.m. 152
– Adenosintest 152
– Oesophagus-aledt ekg 153
– Medicinsk efterbehandling 153
– Indikation for permanent pacemaker 153
– Implanterbar kardioverter-deibrillator
(ICD) 153
– Kardiel resynkroniseringsterapi
(CRT) 154
Appendiks 2
Supraventrikulær takykardi uden relation
til hjertestop eller akut koronarsyndrom 154
– Atrielimren og atrielagren 154
– AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT) 155
– Wolff-Parkinson-Whites (WPW)
syndrom 156
10. Blødning og hæmostase 159
Deinition og afgrænsning 159
De første fem minutter 159
– Airway 159
– Breathing 160
– Circulation 160
– Disability 161
– Exposure 161
Den første time 161
Blødning i luftvejene – epistaxis, mundhuleblødning og hæmoptyse 162
– Indledning og afgrænsning 162
– Banal anterior næseblødning 162
– Alvorlig posterior næseblødning 162
– Næsetraume 164
– Blødning i mundhule og svælg 164
– Hæmoptyse 164
Akut hæmatemese og akut peranal
blødning 165
– Deinition og afgrænsning 165
– Hvor indes årsagen til patientens
blødning? 165
– De første fem minutter 165
– Den første time 165
– Undersøgelser og forberedelse ved øvre
blødning 165
– Behandling af sygdomsenheder ved øvre
blødning 168
– Undersøgelser og forberedelse
ved nedre blødning 169
– Det første døgn 169
Vaginalblødning 170
– Deinition og afgrænsning 170
– De første fem minutter 170
inDHOLD
13
– Den første time 171
– Det første døgn 171
– Ikke-graviditetsrelaterede årsager til
vaginalblødning 171
– Gynækologisk undersøgelse (GU) 171
Det hæmostatiske beredskab og akut
blødning 171
– Dissemineret intravaskulær koagulation
(DIC) 174
– Hæmostase, herunder systemisk behandling med hæmostatika 176
Hvor får jeg hjælp? 177
– Referencer m.m. 177
11. Den bevidsthedspåvirkede
patient 179
Deinition og afgrænsning 179
De første fem minutter 180
ABC med fokus på den bevidsthedspåvirkede patient 181
– Airway 181
– Breathing 181
– Circulation 181
– Disability 182
Den første time 183
Fokale udfald 184
– Det første døgn 184
Ingen fokale udfald 185
– Kramper og bevidsthedspåvirkning 186
– Det første døgn 188
Metaboliske årsager til bevidstløshed 188
Hyperglykæmi 188
– Diabetisk ketoacidose (DKA) 188
– Hyperosmolær hyperglykæmisk ikkeketotisk coma (HIK) 190
– Andre metaboliske årsager til bevidsthedspåvirkning 190
– Livreddende og vigtige procedurer 191
Hvor får jeg hjælp? 194
– Referencer m.m. 194
Appendiks 11.1 194
Hypoglykæmi: diagnose, behandling og
årsager 194
– Typiske symptomer ved hypoglykæmi 194
14
DEn AKuTTE pATiEnT
– Blodsukker måles omgående 194
– BS < 3 mmol/L 194
– Årsager til hypoglykæmi 194
Appendiks 11.2 195
– DKA – patofysiologi 195
12. Modtagelse af svært
tilskadekomne – den
multitraumatiserede patient 197
Afgrænsning og deinition 197
Prioriteret behandling og modtagelse af
den multitraumatiserede patient 198
– Modtagelse af traumepatienten 198
Primær gennemgang 198
– De første fem minutter 198
– Airway 198
– Breathing 199
– Circulation 199
– Disability – cerebral status 201
– Exposure – fuld afklædning og sikring
mod hypotermi 201
Sekundær gennemgang 202
– Den første time 202
Organrelateret traumatologi 203
Thoraxtraumer 203
– De første fem minutter 203
– Den første time – thorax 205
– Speciikke fund 205
– Det første døgn – thorax 206
– Hvor får jeg hjælp? 206
Abdominalskader 206
– De første fem minutter – abdomen 207
– Den første time – abdomen 207
– Det første døgn – abdomen 208
Neurotraumer 209
– De første fem minutter – cerebrum 209
– Den første time – cerebrum 209
Spinaltraumer 212
– De første fem minutter – spinal 212
– Den første time – spinal 213
Bækken- og ekstremitetsskader 214
– De første fem minutter – ortopædi 214
– De første timer – ortopædi 215
Visitationsregler for svært tilskadekomne 217
– Traumecentre i Danmark 217
– Internettet og traumatologi
– Referencer m.m. 218
218
13. Patienter med akutte
smerter 219
Deinition og afgrænsning 219
De første fem minutter 221
Den første time 222
– Postoperativ smertebehandling 224
– Små operationer 224
– Middelstore operationer 224
– Store operationer 225
Bivirkninger 226
– NSAID-præparater 226
– Opioider 227
– Lokalbedøvelse og regional analgesi 227
Hvor får jeg hjælp? 228
– Referencer m.m. 228
14. Patienten med hovedpine
Deinition og afgrænsning 229
De første fem minutter 229
– Primær gennemgang 229
Den første time 232
Det første døgn 233
Hvor får jeg hjælp? 235
– Referencer m.m. 236
229
15. Patienten med smerter i
brystet 237
Deinition og afgrænsning 237
De første fem minutter 238
– Påvirket respiration 238
– Påvirket kredsløb 238
– Akut behandling 239
Den første time 239
De almindeligste årsager
til brystsmerter 243
– Akut koronarsyndrom 243
– Behandling 243
Andre årsager til brystsmerter 247
– Lungeemboli (LE) 247
Det første døgn 248
Hvor får jeg hjælp? 248
– Livreddende procedurer 248
16. Patienten med akutte
abdominalsmerter 251
Deinition og afgrænsning 251
De første fem minutter 251
Den første time 251
– Undersøgelser og monitorering 251
– Anamnese 252
– Objektiv undersøgelse 252
– Gynækologisk undersøgelse 254
– Rektaleksploration 254
– Blodprøver 254
– Urinundersøgelser 254
– Billeddiagnostiske undersøgelser 255
– Hvor syg er patienten? 256
– Hvor er patienten syg? 257
De almindeligste årsager til akutte abdominalsmerter 257
– Appendicitis acuta 257
– Mekanisk tyndarmsileus 258
– Colonileus 258
– Peridiverticulitis coli 258
– Perforeret ulcus duodeni/ventriculi 259
– Cholecystitis acuta 259
– Pancreatitis acuta 259
– Ekstrauterin graviditet 259
– Andre gynækologiske lidelser 260
– Gastroenteritis acuta 260
– Nyre- og uretersten 261
– Urinretention 261
– Sjældne, men farlige årsager til akutte
abdominale smerter 261
– Sjældne årsager til akutte abdominale
smerter 262
Det første døgn 262
Hvor får jeg hjælp? 262
– Livreddende procedure 262
– Referencer m.m. 262
17. Den febrile patient 263
Deinition og afgrænsning 263
De første fem minutter 264
– Væskebehandling ved sepsis 265
– Behandling af CNS-symptomer
mv. 265
inDHOLD
15
– Truende cerebral inkarceration 265
Den første time 265
– Klinisk meningokoksygdom 267
– Akut bakteriel meningitis 267
– Lumbalpunktur 267
– Sepsis 268
– Antibiotika 269
Pneumoni 270
Malaria 271
– Malaria falciparum 272
– Andre malariaformer 272
Det første døgn 272
Hvor kan jeg få hjælp? 274
– Intensivafdeling 274
– Kardiologisk afdeling 274
– Den regionale infektionsmedicinske
afdeling 275
– Ortopædkirurgisk/plastikkirurgisk
afdeling 275
– Kirurgisk afdeling 275
– Gynækologisk afdeling 275
– Øre-næse-hals-afdeling 275
– Livreddende procedurer 275
– Referencer m.m. 275
18. Den forgiftede patient 277
Deinition og afgrænsning 277
De første fem minutter 277
– Airway 277
– Breathing 277
– Cirkulation 277
– Bevidsthed 278
– Andet 278
Den første time 278
– Anamnese 278
– Undersøgelse 278
– Laboratorieanalyser 279
– Overvågning 279
– Forgiftning som differentialdiagnostisk
problem 279
– Behandling 279
– Generelle foranstaltninger 280
– Fremskyndet elimination af giftstof 281
– Speciikke foranstaltninger 282
Det første døgn 287
Psykiatrisk opfølgning 288
16
DEn AKuTTE pATiEnT
Hvor får jeg hjælp? 288
– Livreddende procedurer 288
– Referencer m.m. 288
19. Delirium og akut psykose 289
De første fem minutter 289
– Objektivt psykisk vurdering 289
– Anamnese 290
– Objektiv somatisk undersøgelse 290
Den første time og det første døgn 290
Delirium 290
– Symptomer 290
– Prædisponerende faktorer 291
– Udløsende faktorer 291
– Behandling af delirium rettes altid mod
to forhold 291
Den egentligt delirøse komponent 292
Abstinenstilstand 293
– Optimal pleje 293
– Differentialdiagnoser 294
Akut psykose 294
– Psykosens debut 295
– Behandling af akut psykose 295
– Vurdering af risiko for selvmord og
voldelig adfærd 297
– Anvendelse af tvang 297
– Tvangsbehandling på somatisk afdeling
(§ 13) 298
Børn og unge med psykiske sygdomme 299
Hvor får jeg hjælp? 299
– Referencer m.m. 299
Appendiks 1 299
Håndtering af demenstilstande
under indlæggelse 299
– Referencer 300
20. Patienten med fremmedlegeme
eller smerter i øre eller hals 301
Fremmedlegemer 301
– Fremmedlegemer i oesophagus 301
– Kemikalier og ætsninger i oesophagus 302
Ondt i øret 303
Perifer facialisparese 305
Ondt i halsen 305
Akut svimmelhed 306
Hvor får jeg hjælp? 307
– Referencer m.m. 307
21. Patienten med akutte
øjenproblemer 309
Deinition og afgrænsning 309
Generelle forhold 309
Patient med traumeanamnese 309
– Almene forhold 309
– Øjenmæssige forhold – kort oversigt 311
– Specielle forhold 311
– Fremmedlegemer 313
– Kontusion (større stumpe traumer) 314
– Frakturer i øjets omgivelser 315
– Øjenlågs- og tårevejslæsioner 316
Patient uden traumeanamnese 316
Det røde øje 317
Det blege øje 320
– Almene forhold 320
– Ét øje påvirket – hurtigt indsættende
synsforstyrrelser 320
– Ét øje påvirket med langsommere
aftagende syn (dage/uger) 322
– Begge øjne påvirket 322
– Hævelse, rødme og ømhed af øjenlåg og
omgivelser 322
Hvor får jeg hjælp? 322
– Referencer m.m. 322
22. Patienten i krise – akut
belastningsreaktion 323
Deinition og afgrænsning 323
– Differentialdiagnostiske overvejelser 324
De første fem minutter 324
– Overblik og indledende kontakt 324
Den første time 325
– „Udluftning“ 325
– Speciikke metoder til angstreduktion 325
– Somatisk undersøgelse 325
– Samling og begyndende kontrol 326
– Medicin 327
Det første døgn 327
– Stabilisering og genoptagelse af dagligdagen 327
– Specielle råd i relation
til traumets art 328
Livreddende procedurer 330
– Hyppigt anvendte undersøgelser 330
Hvor får jeg hjælp? 330
– Referencer m.m. 331
– Litteratur til patienten 331
– Nyttige hjemmesider 331
23. Behandling af brandsår, kulilte- og
cyanidforgiftning 333
Deinitioner og afgrænsning 333
– Klinisk vurdering af brandsår 333
De første fem minutter 335
– Airway 335
– Breathing 336
– Circulation 336
De første timer 337
– Praktisk behandling af brandsårspatienten 337
Det første døgn 338
– Visitation 338
– Klargøring til transport 339
Kulilteforgiftning og hyperbar oxygenbehandling (HBO) 340
Cyanidforgiftning 341
Øvrige tilstande, der behandles i brandsårsregi 341
– Elektriske forbrændinger
(ambustio electrica) 341
– Lokale forfrysninger
(congelatio) 341
– Ætsninger (corrosio) 342
– Nekrotiserende fasciitis 342
– Toksisk epidermal nekrolyse 342
Hvor får jeg hjælp? 343
– Liv- eller førlighedsreddende procedurer 343
– Referencer m.m. 343
24. Accidentel hypotermi 345
Deinition, forekomst og afgrænsning 345
inDHOLD
17
De første fem minutter 347
– ABC gennemgås og sikres med særligt
fokus på hypotermi 347
Den første time og det første døgn 348
– Monitorering, inkl. temperaturmåling 348
– Opvarmningsmetoder 348
– Kredsløb 350
Drukning og nærdrukning 351
Hvor får jeg hjælp? 351
– Livreddende procedurer 351
– Referencer m.m. 351
25. Det akut syge barn 353
Deinition og afgrænsning 353
– Størrelse 353
– Luftveje 353
– Psykologi 354
De første fem minutter 354
– Airway (luftvej) 354
– Breathing (vejrtrækning) 354
– Circulation 355
– Disability (neurologisk vurdering) 356
– Andet 357
Den første time og det første døgn 357
Barnet med respirationsstop eller hjertestop 358
– Mistanke om fremmedlegeme
i øvre luftvej 359
Barnet med vejrtrækningsbesvær 361
– Airway 361
– Breathing 361
– Circulation 361
– Disability 361
– Exposure 361
Barnet med stridor 361
Barnet med forlænget exspirium 363
– Akut svær astma/status asthmaticus 364
Barnet med respirationsinsuficiens og
feber 365
Det shockerede barn 365
– Vurdering af det shockerede barn 366
– Initial behandling af
det shockerede barn 366
18
DEn AKuTTE pATiEnT
– Videre behandling af det shockerede
barn 367
– Mistanke om kardiogent shock 367
Barnet med påvirket bevidsthedsniveau 368
– Generel klinisk undersøgelse 368
– Mistanke om meningitis? 369
– Mistanke om øget intrakranielt
tryk? 369
Barnet med kramper 370
– Feberkramper 370
– Status epilepticus 370
Barnet med feber 371
– Feber uden fokus hos børn
under tre måneder 371
– Feber uden fokus hos børn
over tre måneder 371
Barnet med akutte abdominale symptomer 371
– Barnet med gastrointestinal blødning 372
– Barnet med abdominale smerter 372
Infektioner, der overvejende ses hos
børn 372
– Staphylococcal scalded skin syndrome
(SSSS) 372
– Pyogen cervikal adenit 372
– Kighoste (pertussis) 372
Non-accidentelle traumer
og misbrug af børn 373
Hvor får jeg hjælp? 373
– Referencer m.m. 373
Anlæggelse af infusionsadgang hos
børn 373
Væske- og elektrolytterapi hos
børn 374
– Dehydrering 374
– Initialbehandling 374
– Monitorering af dehydrering 374
– Overhydrering 375
– Elektrolytforstyrrelser 375
Blodprøver hos børn 376
26. Den akutte patient i almen
praksis 377
Generelle forhold 377
– Deinition og afgrænsning 377
– Kommunikation 377
De første fem minutter 378
Den første time 380
Det første døgn 380
Det akut syge barn i almen praksis 381
– Deinition og afgrænsning 381
– De første fem minutter 381
– Den første time 382
Akut sygdom hos ældre 383
– Deinition og afgrænsning 383
– De første fem minutter 383
– Den første time 383
– Det første døgn 384
– Referencer m.m. 384
Stikordsregister 385
inDHOLD
19
1. Om bogen – og om at være læge
for den akutte patient
Kristian Antonsen
Hvornår er en patient akut? En entydig deinition baseret på fysiologiske målbare parametre kan ikke gives. Mere operationelt
kan man beskrive svær akut sygdom som en
tilstand, der er opstået akut over timer eller få
dage, og som ubehandlet potentielt kan føre
til patientens død eller varige tab af fysisk og/
eller mental funktionsevne.
Den akutte svære sygdom kan opstå hyperakut hos den tidligere fuldstændigt raske
person, eller den kan præsentere sig som det
sidste led i en række adskilte og måske endda langsomme forværringer af en langvarig
kronisk tilstand. Akut svær sygdom kan
principielt opstå hos alle patienter og er således ikke alene et anliggende for lægen på
vagt i skadestuen eller på den akutte modtageafdeling. Selve erkendelsen af, at man rent
faktisk står over for et akut problem, kan
være afgørende for et succesfuldt forløb.
Oplagte tilfælde bliver opdaget, diagnosticeret og behandlet omgående. Akut kredsløbskollaps, respirationsstop eller bevidsthedsstab med generaliserede kramper præsenterer sig tydeligt og overses derfor sjældent.
Anderledes forholder det sig med patienter,
der henvender sig med mere uspeciikke
symptomer, når disse symptomer udvikler
sig langsomt, eller når komplikationer opstår i forbindelse med behandling. Her er
det akutte islæt måske langt mindre åbenlyst, men potentielt lige så livstruende, om
ikke på kort, så på lidt længere sigt.
Begrebet „læge for den akutte patient“
antyder, at arbejdet med netop akut svært
syge patienter adskiller sig fra arbejdet med
alle andre patientkategorier. Forholder det
sig reelt sådan? Principielt nej.
De alment gyldige lægelige dyder, fx kravet om omhu, ihærdighed og medmenneskelighed er de samme, ligegyldigt hvilke
patienter man kommer i kontakt med.
Alligevel adskiller arbejdet med akut
svært syge patienter sig fra andet lægearbejde på en række punkter:
■
■
■
Tid udgør ofte en vigtig faktor. Indsatsen
inden for de første minutter eller timer
kan være afgørende for patientens liv eller førlighed.
På grund af tidsfaktoren ligger der i mødet med den akut svært syge patient ofte
et behov for handlekraft – at lægen evner
at reagere prompte over for det givne
problem.
Samtidig er det vigtigt, at indsatsen afpasses netop den situation, patienten beinder sig i – at handlekraften ikke sygner
hen i handlingslammelse, eller at reaktionen aløses af overreaktion. Primum nil
nocere – formaningen om først og fremmest ikke at gøre skade – har også sin gyldighed, når det drejer sig om akut patientbehandling. Næppe noget sted tegner dilemmaet mellem behovet for reaktion og risikoen for overreaktion (in casu
fejlagtig behandling) sig tydeligere end
ved den akut svært syge patient. Samtidig
er der også af og til et behov for, at man
afventer udviklingen, ser, hvordan den
iværksatte behandling påvirker patienten, og lader være med at begynde lere
OM BOGEn – OG OM AT VÆRE LÆGE FOR DEn AKuTTE pATiEnT
21
behandlinger sideløbende, hvorved man
mister overblikket over, hvad der gavner,
og hvad der er virkningsløst.
På disse områder adskiller mødet med den
akut svært syge patient sig fra mødet med
mange andre patienter. Der er få kliniske situationer, hvor behovet for akut intervention
kan være så åbenlyst, hvor tilstanden kan
ændres så hurtigt, og hvor beslutningsgrundlaget kan være så relativt spinkelt som ved
akut svær sygdom.
Derfor må man glæde sig over, at akut behandling omsider er kommet på dagsordenen i Danmark. De seneste år har vi set lere
initiativer fra politisk og sundhedsfagligt
hold, der alle sigter på at koncentrere og optimere indsatsen over for akut syge patienter.
På det præhospitale område er der i stort set
alle regioner etableret ordninger, der sigter
mod at kunne påbegynde diagnostik og terapi allerede i hjemmet, på skadestedet eller i
ambulancen. Derfor vil langt de leste akut
påvirkede patienter, der indbringes i akutafdelingen, allerede være vurderet af en sundhedsfagligt uddannet person, en paramediciner eller en ambulancebehandler. Enklere
behandlingstiltag (ilt, væske, udvalgte medikamina) kan være igangsat, og der vil foreligge rapport med angivelse af målte vitale
parametre. Systemerne sigter med andre ord
også mod at kunne give akutmodtagelserne
et varsel, når man er på vej med virkeligt
akut påvirkede patienter. Intrahospitalt er
betydningen af undervisning, supervision
og patientnær backup fra erfarne kollegaer
betonet fra lere sider. Der er planer om at
samle de akutte modtageafdelinger i færre
centre, men endnu er forandringerne ikke
for alvor ført ud i livet. Derfor er det stadig
mange steder især de yngste læger, der i første omgang er ansvarlige for den akut svært
syge patient. En specialisering, som den kendes fra udlandet med „emergency physicians“, indes endnu ikke i Danmark. På lægestudiet har uddannelsen i den praktiske
22
DEn AKuTTE pATiEnT
håndtering af akut svært syge patienter indtil for få år siden været sporadisk og henlagt
under de enkelte fag med ad hoc-træning i
kliniske færdigheder og i praktisk adfærd.
Med oprettelsen af faget „Den akutte patient“ er uddannelsen blevet styrket.
Denne bog er beregnet på at give læseren
en mere struktureret adgang til den akutte
behandling af de svært syge patienter. Indholdet er traditionelt lærebogsstof – der er
ingen epokegørende nyskabelser – men
stoffet er forsøgt opstillet og præsenteret på
en anden måde end i de gængse lærebøger.
Kapitlerne 2-4 er at betragte som redskabskapitler, mens bogens øvrige 22 kapitler berører de vigtigste akutte tilstande. Fælles er,
at kapitlerne i videst muligt omfang er opbygget efter samme skabelon, hvor der deineres tre tidsfaser i behandlingen af akut
svært syge patienter:
Fase 1: Hvad skal der ske inden for de
første fem minutter
Fase 2: Hvad skal der ske inden for den
første time
Fase 3: Hvad skal der ske inden for de
første 24 timer.
Opdelingen er naturligvis fuldstændig arbitrær, men tjener det formål at bevare fokus
på det akutte aspekt og nødvendigheden af
en systematisk og rationel adfærd.
Inden for de første fem minutter skal der
fokuseres på de akut livreddende procedurer, hvad der er galt, om patienten er i livsfare, om der er behov for akut intervention,
om der er behov for assistance, samt hvilke
indgreb der er akut nødvendige for at forhindre død, invaliditet eller funktionstab.
Inden for den første time fortsættes den
livreddende behandling, tilstanden søges
stabiliseret, der iværksættes diagnostiske og
terapeutiske tiltag, og der opstilles mål for
den første indsats.
i. Hvis der er den mindste usikkerhed om
rollefordelingen, så påtag dig lederrollen
og uddelegeringen af opgaver.
Inden for de første 24 timer fortsættes
diagnostik og behandling, der opstilles mere
langsigtede mål, og det afgøres, hvortil patienten skal visiteres.
De første fem minutter
Opgaven inden for de første få minutter,
man tilbringer ved patienten, er meget enkel. Det drejer sig om at skaffe sig et overblik, hvor det først og fremmest vurderes,
om der er akut livsfare. I så fald skal behandling iværksættes omgående. Hvis der
ikke er akut livsfare, er der tid til en mere
rolig og systematisk fremgang. Selvom behandlingsansvaret nok påhviler en enkelt
person, er det vigtigt at understrege, at den
hyperakutte behandling ikke er en enkeltmandspræstation, men et holdarbejde. En
af nøglerne til succes ligger i en rolig og systematisk fremfærd.
■
■
■
Vær forberedt. Hvis du er helt nyuddannet, forventes det ikke, at du behersker
alle håndgreb og teknikker, men visse ting
må betragtes som obligatoriske. Du skal
beherske basal luftvejshåndtering (fri
luftvej og ventilation), kende hjertestopalgoritmerne til bunds og kunne anvende
deibrillatoren. Bevidstheden om, at du
kan håndtere de basale håndgreb, giver
dig en sikkerhed og ro, der utvivlsomt vil
have afsmittende effekt på de øvrige deltagere.
Skaf omgående hjælp. Først og fremmest
lokalt – til hjælp med optrækning og indgift af medicin, fremskaffelse af remedier,
registrering af vitale værdier m.m.
Bevar overblikket. Få overblik over, hvem
der deltager i behandlingen, og hvem der
tager ansvaret for hvilke opgaver. Arbejdsfordelingen vil i visse tilfælde været
veldeineret, men meget afhænger af lokale forhold og af den situation, man står
Tidsfornemmelsen synes ofte at forsvinde,
når man arbejder koncentreret med løsningen af et problem. Giv evt. en enkelt person
opgaven med at holde øje med tiden og
melde ud, hver gang der er gået eksempelvis
tre eller fem minutter. Ideelt må der gerne
være så mange personer til stede, at du kan
træde et skridt tilbage og lade være med at
deltage aktivt i behandlingen, men alene
koncentrere dig om at lede den.
Hvor lang tid er der gået?
Hvilken medicin er givet?
Hvordan har reaktionen været?
■
Indgå i holdet, men træd i karakter, når
det er nødvendigt. Det er næsten uundgåeligt, at der indimellem opstår kompetenceuenigheder, når lere faggrupper og
specialer indgår i en akut behandlingssituation. Lad så vidt muligt være med at
blive trukket ind i sådanne uenigheder.
Som nyuddannet kan det være vanskeligt
at tage ansvaret, når samarbejdspartnerne måske har 20-30 års erfaring bag sig.
Lyt til dem, men vær bevidst om, at det
er dig, der i den sidste ende skal tage beslutningen. Måske skal du arbejde sammen med andre læger med højere kompetence fra andre specialer. Lyt til dem,
og lad være med at indgå i frugtesløse
diskussioner om, „hvem patienten tilhører“, hvem der har højest charge o.l. Så
længe patienten er i din varetægt, er det
dig, der har ansvaret, og dig, der kan bestemme, om du vil overgive det ansvar til
andre. Lad på den anden side være med
at stå for stejlt på dit ansvar, men tag
imod hjælp, når den tilbydes. Glem alt
om din faglige stolthed i den sammenhæng.
OM BOGEn – OG OM AT VÆRE LÆGE FOR DEn AKuTTE pATiEnT
23