Tung, langsom styrketræning til behandling af achillessene

Transcription

Tung, langsom styrketræning
til behandling af achillessenetendinopati
- En case rapport
Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen
BACHELORPROJEKT JUNI 2015
Titelblad
En paratriatlets vej til de Paralympiske Lege
Tung, langsom styrketræning til behandling af achillessenetendinopati - En case rapport
How a Paratriathlete qualifies to the Paralympic Games
Heavy, slow resistance training as treatment of Achilles tendinopathy – A case report
Opgaven er udarbejdet af:
Maja Stage Nielsen
Bengta Caroline Büchner
Antal tegn med mellemrum: 83.075
Antal bilag: 11 stk. af 19 sider
University College Lillebælt, Odense
Fysioterapeutuddannelsen
Hold 112, 7. semester, Bachelorprojekt
Afleveringsdato: 11.06.2015
Intern vejleder: Peter Dirch Jørgensen
Ekstern vejleder: Heidi Klakk
Denne opgave – eller dele heraf – må kun Offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse Jf.
Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010
1 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen
Resumé
Baggrund
Det kræver hård og intensiv træning at komme til Paralympics, og en skadespause kan
have store konsekvenser for atleterne. Derfor har vi valgt at undersøge og beskrive,
hvordan skadesforebyggelse kan se ud for en dansk paratriatlet, der har mål om
deltagelse.
Formål
I dette projekt redegør vi for hvilke biomekaniske ændringer, der opstår hos en person
med proximal fecoral femur defekt (PFFD), samt hvilke konsekvenser dette har for
belastningen af bevægeapparatet. Vi har identificeret overbelastningsskader og, med
formål om at mindske disse, sat et behandlingsforløb i gang.
Metode
Med udgangspunkt i det naturvidenskabelige paradigme bruger vi i denne case rapport
den fysioterapeutiske undersøgelse og klinisk ræsonnering til at belyse
problemfeltet. Praksisforløbet sammenholdes med teoretisk baggrund om personer
med unilateral transtibial amputation (TTA). Dette studiedesign gør det muligt at
beskrive et praksisforløb samt foretage løbende klinisk ræsonnering og refleksion,
hvilket giver indblik i, og inspiration til, at arbejde med målgruppen.
Resultater
Vi konkluderer, at atleten har achillessene tendinopati, og at tung, langsom
styrketræning kombineret med udstrækning har nedsat atletens subjektive vurdering af
smerte. Desuden fandt vi, at atleten har en asymmetrisk belastning af benene under løb,
hvilket gør ham ekstra disponeret for overbelastningsskader.
Diskussion
Selvom der i forløbet har været små komplikationer med bl.a. løbetesten og atletens
ressourcer til udførelse af den igangsatte intervention, har det vist positive resultater.
Atletens travle hverdag har sat begrænsninger, og bekræftet at enhver intervention skal
tilpasses den enkelte person, så den passer ind i netop dennes livssituation.
Perspektivering
Nøglen til generalisering ligger, i denne rapport, i muligheden for at
reproducere forløbet. Atleten er én af de få med diagnosen PFFD, men da han er
protesebruger og har intakt knæ- og hofteled, kan han sidestilles med atleter med TTA.
Nøgleord
Paratriatlet; transtibial amputation; overbelastningsskade; achillessene tendinopati; tung,
langsom styrketræning.
Antal ord: 295 2 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen
Abstract
Background
It requires a lot of training to reach the level that is needed to go to the Paralympics. An
injury will often cause a break and can have serious consequences for the athletes. To
help a Danish paratriathlete fulfill his goal of participation in the Games we have started
treatment to prevent overuse injuries.
Purpose
We explain the biomechanical changes that occur for a person with proximal femur
fecoral defect (PFFD) and the consequences this may have on the musculoskeletal
system.
We identify overuse injuries and start treatment with the aim to reduce these.
Method
The case report is based on the scientific paradigm and we use the physiotherapyexamination and clinical reasoning to identify the problem, and to inspire other
physiotherapists to work in the area. Literature and tests have been used to confirm or
invalidate hypotheses, and establish the foundation for evidence-based intervention. We
have used studies based on athletes with unilateral transtibial amputation (TTA) as
theoretical background.
Results
We found that the athlete has an achilles tendinopathy and that heavy, slow resistance
training combined with stretching has reduced his experience of pain. We also found
that the athlete has an asymmetrical loading of the legs while running.
Discussion
Despite complications, the project has shown positive results. The athlete has a busy
lifestyle; which didn’t allow him to complete the intervention as recommended. This
confirms that any intervention/treatment should be adjusted to the individual to make it
fit into this very persons situation of life.
Perspectives
This report is not about generalization but will allow reproduction of the process. The
athlete is one of the few diagnosed with PFFD, but as he uses a prosthesis and has intact
knee joints he can be related to athletes with TTA.
Key Words
Paratriathlon; paratriathlete; transtibal amputation; overuse injury; heavy, slow
resistance training.
Antal ord: 304 3 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen
Forord
Indledningsvis vil vi gerne sige tak til alle dem, der på forskellig måde, har bidraget til
opgaven med deres kompetencer – vi er meget taknemmelige for jeres hjælp.
En særlig tak til
Atleten, der har gjort det muligt at lave dette projekt, for godt samarbejde.
Peter Dirch Jørgensen, for intern vejledning.
Heidi Klakk, for ekstern vejledning.
mO2tion technology Her specielt Allan Steen Olesen, Business Development, for
at vise interesse for projektet, da vi præsenterede det for firmaet. Samt til Kresten Juel
Jensen, CEO, for at gen-analysere data og svare på spørgsmål.
Mads Højer fra Kaiser Sport, for at hjælpe med at lave testen.
Jonathan Raill, Paratriathlon Programe Manager, British Triathlon Union.
For at svare på spørgsmål og hjælpe med at finde data.
Peter Kock Hansen, Udviklingskonsulent, Dansk Handicap Idræts-Forbund.
For at hjælpe med udvælgelsen af deltager samt svare på spørgsmål.
Glenna Rath, for at læse korrektur.
Bela og Ralf Büchner, for vejledning og at læse korrektur.
John Molloy, for forsidebillede af atleten
Indholdsfortegnelse
Titelblad ........................................................................................................................................ 1
Resumé .......................................................................................................................................... 2
Abstract ......................................................................................................................................... 3
Forord ........................................................................................................................................... 4
Indholdsfortegnelse ...................................................................................................................... 5
Indledning og baggrund .............................................................................................................. 7
Overbelastningsskader og ekstremitets-tab ......................................................................................... 8
Formål ......................................................................................................................................... 11
Problemformulering .................................................................................................................. 11
Metode ......................................................................................................................................... 11
Studiedesign .......................................................................................................................................... 11
Litteratursøgning .................................................................................................................................. 13
Udvælgelse af deltager .......................................................................................................................... 16
Præsentation af deltager ...................................................................................................................... 17
Etiske overvejelser ................................................................................................................................ 17
Teori ............................................................................................................................................ 18
Ekstremitets-tab og biomekanik ......................................................................................................... 18
Overbelastning ved løb ......................................................................................................................... 19
Achillessenen, -tendinopati og tung, langsom styrketræning (TLS) ................................................ 22
Fysioterapeutisk løbestilsanalyse ........................................................................................................ 24
Undersøgelsesmetode ................................................................................................................. 26
Undersøgelsesbeskrivelse ..................................................................................................................... 26
Holdningsundersøgelse ................................................................................................................................... 27
Funktionsundersøgelse .................................................................................................................................... 28
Valg af måleredskaber ......................................................................................................................... 28
Victorian Institute of Sports Assessment- Achilles Questionnaire (VISA-A) ................................................ 28
Visuel Analog Skala (VAS)/Numerisk Rang Skala (NRS) ............................................................................ 29
mO2tion technology ........................................................................................................................................ 30
Case forløb .................................................................................................................................. 31
1. møde: Undersøgelse og test .............................................................................................................. 31
Undersøgelsesfund .......................................................................................................................................... 31
Anamnese............................................................................................................................................... 32
Delundersøgelser............................................................................................................................................. 34
Funktionsundersøgelser .................................................................................................................................. 35
Klinisk ræsonnering (KR) og konklusion af undersøgelsesfund .................................................................... 35
Mål for intervention ........................................................................................................................................ 37
Elektronisk kontakt: Formidling af intervention 17+20/04/15 ......................................................... 37
Plan og undersøgelse ....................................................................................................................................... 37
KR/diskussion ................................................................................................................................................. 38
2. Møde: Løbestilsanalyse 27/04/15 ..................................................................................................... 38
Resultater af VISA-A spørgeskema ................................................................................................................ 39
KR/diskussion til VISA-A .............................................................................................................................. 39
Resultater af mO2tion technology løbetest ..................................................................................................... 40
KR/diskussion til mO2tion technology løbetest ............................................................................................. 41
Øvrige resultater.............................................................................................................................................. 42
KR/diskussion af øvrige resultater .................................................................................................................. 42
Elektronisk Kontakt: Opfølgning 04/05/15 ........................................................................................ 42
Resultater ........................................................................................................................................................ 43
KR/diskussion ................................................................................................................................................. 43
3. Møde: Kvalitetssikring af øvelser 13/05/15 .................................................................................... 43
KR/diskussion ................................................................................................................................................. 44
Elektronisk kontakt: 25/05/15 ............................................................................................................. 46
KR/diskussion ................................................................................................................................................. 46
Diskussion ................................................................................................................................... 46
Samlet klinisk ræsonnering/diskussion af case forløbet ................................................................... 46
Metodediskussion .................................................................................................................................. 47
Design ............................................................................................................................................................. 47
Litteratursøgning ............................................................................................................................................. 48
Test og resultater samt intervention ................................................................................................... 48
Fysioterapeutisk undersøgelse ........................................................................................................................ 48
Numerisk rang skala (NRS) ............................................................................................................................ 48
The Victorian Institute of Sports Assesment - Achilles questionnaire ........................................................... 49
mO2tion technology ........................................................................................................................................ 49
Intervention ..................................................................................................................................................... 50
Samlet konklusion for forløbet ................................................................................................. 51
Perspektivering .......................................................................................................................... 52
Referencer ................................................................................................................................... 54
Bilagsliste ...................................................................................................................................... 1
Bilag 1- International Triathlon Union´s (ITU) pararangliste ........................................................... 2
Bilag 2- Søgematrix ved litteratursøgningen ........................................................................................ 5
Bilag 3- Informeret samtykke til atleten ............................................................................................... 6
Bilag 4- Detaljeret beskrivelse af resultaterne af et studie om TLS................................................... 7
Bilag 5- Anamneseguide ......................................................................................................................... 8
Bilag 6- VISA-A spørgeskema ............................................................................................................. 10
Bilag 7- Retningslinjer og øvelsesbeskrivelse for tung, langsom styrketræning ............................. 13
Bilag 8- Billeder og beskrivelse af udstrækningsøvelser for m. triceps surae ................................. 15
Bilag 9- Skitsering af mo2tion technology løbetest-resultater .......................................................... 16
Bilag 10- ................................................................................................................................................. 19
Billeder af “the stick” og en “foam roller”, der bruges til selvmassage .......................................... 19
Bilag 11- Oversigt over overkroppens rotationer .............................................................................. 20
Indledning og baggrund
Der er ikke tradition for registrering af handicap i Danmark, men ifølge SFI – Det
Nationale Forskningscenter for Velfærd, har 30 % af danskerne i alderen 16-64 år et
selvvurderet fysisk eller psykisk handicap (1;10).
Verdenssundhedsorganisationen, WHO, benytter et begreb, de kalder det relationelle
handicapbegreb. Her defineres handicap som en funktionsnedsættelse kombineret med
samfundsskabte barrierer. De understreger, at det ikke er en egenskab ved mennesket
selv, men snarere samfundet der skaber handicappet (2). Der findes forskellige typer af
handicap f.eks. kognitive handicap og bevægelseshandicap. Et bevægelseshandicap
defineres som nedsat evne til at bruge arme og/eller ben. Ifølge SFI selvvurderer 26%,
at de har et bevægelseshandicap (1;10).
Der er stor forskel på at være født med et bevægelseshandicap og have fået det tilført
senere i livet f.eks. som følge af et traume. Når man er født med et handicap, ved man
ikke, hvordan det er at leve uden handicap. Dog vil der, uanset hvornår man er blevet
handicappet, opstå ekstra udfordringer undervejs i livet. En sådan udfordring er f.eks.
deltagelse i idræt. Det kræver psykisk styrke og de rigtige hjælpemidler såsom protese
eller kørestol, samt faciliteter der tillader brug af dette. Et hollandsk studie (3) fokuserer
især på, at personer med bevægelseshandicap føler sig mere normale og inkluderet i
samfundet, når de dyrker idræt. Desværre er der også risikofaktorer såsom skader
(akutte og overbelastning) forbundet med idræt.
Denne case rapport handler om en ung paratriatlet med et medfødt bevægelseshandicap.
Han har ikke blot overkommet udfordringerne i at være fysisk aktiv, men dyrker sin
idræt på eliteplan. Atletens mål er at deltage ved de Paralympiske Lege 2016. Dette
kræver et langt og intensivt forløb med træning og konkurrencer. For at kunne opnå
målet forebygges skader så vidt muligt - skulle de alligevel opstå, må der hurtigt sættes
ind med målrettet behandling.
For at tydeliggøre opgavens fokus og skabe forståelse for den udvalgte teori har vi valgt
at indlede opgaven med et metodeafsnit, som præsenterer design og deltager. Herefter
følger teoriafsnittet, der giver indblik i de teoriemner, der danner baggrund for opgaven.
Undersøgelsesmetoden,
der
redegøres
for
7 efter
teoriafsnittet,
skal
sikre
reproducerbarheden
af
opgaven
og
beskrive
undersøgelser
samt
de
valgte
måleredskaber. Herefter følger det egentlige caseforløb, hvor hvert møde er delt op
efter: Undersøgelse og plan, resultater og klinisk ræsonnering/diskussion. De emner, der
ikke diskuteres i caseforløbet, diskuteres i det efterfølgende diskussionsafsnit. Opgaven
rundes af med en samlet konklusion, inden der gives ideer til fortsat arbejde samt
perspektiveres til en bredere målgruppe.
I projektets forløb vælger vi bevidst at arbejde helhedsorienteret.
Overbelastningsskader og ekstremitets-tab
Vores atlet er en af de få med diagnosen proximal fecoral femur defekt (PFFD).
Epidemiologiske studier viser at prævalensen for PFFD er 2:100.000 (4). For at ramme
en bredere gruppe, har vi derfor valgt at relatere ham til atleter med transtibial
amputation. Desuden sætter kombinationen af elitesport og protesebrug atleten i
højrisiko for overbelastningsskader. Derfor redegøres der for disse emner i det følgende
afsnit.
Overbelastningsskader ses efter konstant eller gentagne påvirkninger, hvor hver enkelt
skade ikke er kraftig nok til at ødelægge vævet, men de mange repetitioner udløser
skaden. Overbelastning kommer ofte til udtryk via en irritations-/inflammationstilstand i
vævsovergange eller som træthedsbrud. Modsat overbelastning kan man få en akut
skade, hvilket er en skade, der udløses af én enkelt påvirkning, der er så hård, at den
skaber
vævsskade
(5;10).
Disse
kaldes
også
energirige
skader,
mens
overbelastningsskader betegnes energisvage skader, da den egentlige skadesreaktion
kan være flere måneder eller år undervejs (5;28). Der har været en generel forestilling
om at man i triathlon, hvor træningsloaden1 er fordelt på 3 sportsgrene (og belastningen
dermed er varierende), har færre overbelastningsskader end atleter, der dyrker én af de 3
sportsgrene. Men fordi triatleter gennemsnitligt træner flere timer totalt set (i 2010 1014 timer om ugen), er det hos dem, at incidensen for overbelastningsskader er størst (6).
Studier har vist, at 90% af alle triatleter, i løbet af ét år, vil have min. én skade. Det er et
1
En kombination af træningsmængde og træningsbelastning
samlet tal for akutte- og overbelastningsskader, men 75-80% menes at være
overbelastning (6). Nogle skader provokeres i mere end en af de tre discipliner. Løb er
den med højest risiko, og selvom en skade, i studierne, er defineret som en situation,
hvor man er nødsaget til at afbryde træning eller konkurrence og holde en ufrivillig
pause, vil atleten ofte have mulighed for at træne mindst en af de øvrige discipliner (6).
Her er det vigtigt ikke at sætte mængden så meget op, at det skaber en ny
overbelastningsskade. Selvom træningsmotivation er stor, har kroppen brug for
restitution til at hele (5;60).
Der er grundlæggende to årsager til en skade; belastningen kan være for stor, eller
bevægeapparatets modstandskraft kan være for lille (5;28). I begge tilfælde kan dårlig
teknik være den fremprovokerende faktor (5;135).
PFFD er en medfødt sygdom, der rammer den proximale del af femur samt hofteleddet
og kan komme til udtryk med forskellig sværhedsgrad. Hos nogle er femur blot en
smule forkortet, mens den hos andre mangler fuldstændig. Sygdommen er ofte
associeret med andre deformiteter, som bl.a. er lokaliseret i hofteleddet. De kan også
vise sig som patellaaplasi eller instabilitet i knæleddet (7). Dette er dog ikke tilfældet for
atleten, der danner baggrund for denne rapport. Derfor har vi valgt at relatere ham til
atleter med transtibial amputation, som er en amputation af underbenet, da denne
gruppe, ligesom atleten, har intakt hofte- samt knæled og er protesebrugere.
Transtibial amputerede/PFFD paratriatleter er afhængige af deres proteser og ved præcis
hvilken slags protese, der bruges i de enkelte discipliner. De svømmer uden, men skal
tage en på, så snart de kommer op af vandet. Til cykling bruges der oftest forholdsvis
stive proteser, da en sådan tillader størst mulig kraftoverførsel fra ben/protese til pedal.
Ved løb er protesebrugere derimod afhængige af en vis spændstighed og elasticitet.
Hertil er især karbon-fiber-proteser egnet, da disse har vist sig at kunne lagre og
generere stor kraft i standfasen, som så frigives ved afsættet. Altså en protese lavet, så
den ligner muskel-sene apparatet mest muligt. Med sådan en lykkedes det en mand med
unilateral, transtibial amputation at løbe 100 m på 10,97 sek., kun 1 sek. langsommere
end den (på det tidspunkt) officielle verdensrekord for ikke-handicappede (8).
Incidensen af skader stiger med intensitet og mængde af træning. Derfor ses der større
forekomst hos eliteudøvere end motionister (5;31). Som nævnt er incidensen højest i
løb, og teknikken kan være en udløsende faktor. For at nedsætte denne skadesrisiko har
man forsket i- og udarbejdet forskellige sports-specifikke proteser (8)(9). På trods af
stigende kvalitet i proteser, ses der asymmetri, når benamputeredes løbestil analyseres
(10). Derfor kan det forventes, at skadesrisikoen er større end hos ikke-amputerede.
Kombinationen af at være eliteatlet og have benprotese placerer altså vores atlet i
højrisikogruppen for overbelastningsskader.
Dette bachelorprojekt er en case rapport og skal beskrive et skadesforebyggende
praksisforløb med en eliteparatriatlet.
Siden paratriathlon er kommet med på programmet til Paralympics 2016, er der kommet
større fokus på sporten samt en stor tilvækst af udøvere2. Andre lande har allerede
tilknyttet fysioterapeuter i trænerteamet, hvilket har haft positiv effekt på atleternes
niveau.
Da der trods udvikling i sporten findes sparsom litteratur om emnet, mener vi, at det
netop nu er oplagt at lave et projekt, så interessen for sporten kan spredes til
fysioterapeuter, og emnet kan blive udforsket dybere. Herved kan de danske atleter få
den bedst mulige hjælp og de bedste betingelser for at præstere på samme niveau som
deres internationale konkurrenter.
2
I 2012 som er året hvor det blev offentliggjort, at paratriathlon skal være med ved Paralympic i
2016, var der ialt 169 atleter registreret på ITU ranglisten (11) (dette var inden det nye
klassifikationssystem). Den 02. juni 2015 er der ialt 410 atleter registreret på ranglisterne (12).
Ranglisten for atletens konkurrencegruppe er på bilag 1.
Formål
Vores overordnede formål er:
•
At øge fysioterapeuters, træneres og forbundets bevidsthed om, hvordan
fysioterapeutisk arbejde kan være med til at udvikle bevægelseshandicappede,
især paratriatleterne, og sporten.
Med henblik på vores case ønsker vi:
•
At identificere overbelastningsskader, der er kommet som følge af ændret
biomekanik, hos en paratriatlet med PFFD samt beskrive og reflektere over en
behandling til samme paratriatlets overbelastningsskade/-r.
Problemformulering
Hvilke ændringer sker der i en paratriatlets biomekanik når atleten, grundet transtibial
amputation eller proximal fecoral femur defekt, ved løb/gang må gøre brug af unilateral
underbensprotese?
Kan tung, langsom styrketræning, kombineret med udstrækning, bruges som
behandling til achillessene tendinopati og nedsætte smerteopfattelsen hos netop
denne gruppe atleter?
Metode
I denne del af opgaven beskrives opgavens design, litteratursøgning og søgestrategi.
Den afslører hvordan atleten er udvalgt og inkluderer de etiske overvejelser, der har
været i forløbet.
Studiedesign
Metoden, der er brugt for at belyse vores problemformulering, er en prospektiv,
forsknings forberedende case rapport (13;21+25). Fordelen ved at skrive prospektivt er,
at man kan planlægge forløbet og forbedre det undervejs. I modsætning til et
retrospektivt forløb, kan der fra starten fokuseres på de faktorer, der skal undersøges,
hvormed kvaliteten af f.eks. dataindsamling og effektmåling sikres.
Metoden egner sig særligt godt, når man har med små grupper at gøre, og er derfor
oplagt i dette tilfælde, hvor casen er en unik atlet.
En case rapport er en detaljeret beskrivelse af et særligt forløb, der har til formål at
beskrive og diskutere problemfeltet, således at professionen kan få større indsigt i netop
dette emne. Samtidig ligger der ofte et ønske om at skabe øget fokus og interesse, så der
bliver taget initiativ til yderligere forskning, bag(13;21).
En case rapport bygger på et beskrivende undersøgelsesdesign, der har som formål at
studere én eller flere personer nøjagtig for således systematisk at kunne beskrive det
praktiske forløb samt de teoretiske overvejelser, der ligger bag (14;199).
Da det er en meget begrænset målgruppe, er generalisering ikke vigtig, men det er
udviklingen
af
praksis.
Derfor
ligger
der
vigtighed
i
bevisførelsen
og
reproducerbarheden.
Som J.P. Vandenbroucke allerede skrev i 1999: “Før en idé kan blive bekræftet eller
kvantificeret, må den først opdages” (15).
Da det er den enkelte rapports deltager og dennes ressourcer/begrænsninger, der er
afgørende for hvilken videnskabsteoretisk metode, der kan bruges, er dette åbent inden
praksisforløbets start. Projektet tager aftag i anamnese, observation samt undersøgelse,
dvs. at atleten og problemformuleringen belyses med det naturvidenskabelige- og det
humanistiske paradigme. Kombinationen sikrer et naturligt praksisforløb og benyttes
derfor hyppigt i case rapporter. Rapportens naturvidenskabelige fokus ligger i de
kvantitative værdier fra bl.a. løbestilsanalyse og kliniske undersøgelser, mens den
løbende dialog med atleten samt forståelse for hans livsverden er humanistisk.
Et af hovedelementerne og formålet med en case rapport er, at terapeuten beskriver og
deler sin kliniske ræsonnering (KR) for derved at videregive erfaringer fra forløbet og
udvikle faget. Med KR forstås; at man, efter at have set, undersøgt og snakket med
borgeren, kritisk kan vurdere og reflektere over fund, samt hvad der er blevet sagt i
undersøgelsen. Fysioterapeuten gør altså brug af diagnostisk samt narrativ tilgang (16)
og må sammenholde alle informationer for at kunne vurdere, diagnosticere og
planlægge det videre forløb. En sådan ræsonnering kræver en vis erfaring, viden og et
godt teoretisk grundlag. Det er vigtigt at være kritisk overfor sine fund og deres
betydning samt at evaluere, justere og revidere løbende i et patientforløb. En artikel i
Fysioterapeuten fra juni 2009 omhandler netop KR. Den har titlen: “Fra tanker til
handling” (16), der beskriver præcis, hvad KR skal bruges til. Det er ikke blot en
beskrivelse af overvejelser, men vejen til at finde netop den behandling/intervention der
skal sættes i gang i den aktuelle situation.
Litteratursøgning
Da litteraturen er sparsom, nåede vi i projektets opstartsfase at tvivle på, om det ville
lykkes at skrive om det valgte emne. Men da motivationen var stor, og forarbejdet med
at finde case-person samt ideer var lavet, lykkedes det at bryde søge-koden. Vi gik fra at
have søgninger næsten uden hits til at få så mange, at vi kunne tillade os at være kritiske
i udvælgelsen.
Litteraturen er primært søgt på søgedatabaserne Medline (PubMed), Cinahl, Cochrane
og PEDro. Desuden er Danske Fysioterapeuters hjemmeside, lægehåndbogen samt
landspatientregisteret og Google brugt. Endvidere bruges trykt litteratur fra studiets
obligatoriske litteraturliste samt supplerende fagbøger.
Formålet med søgningen er at finde videnskabelige artikler med studier, der afkaster
viden inden for problemfeltet. I det følgende beskriver vi to søgninger, der har haft stor
betydning for dette projekt.
Figur 1 Søgeord der blev brugt i litteratursøgningen
Locomotion
Motivati
on
Injury
Amputee
s
Paratriathlese
s
Physiotherapy
OR
OR
OR
OR
OR
OR
Sports
Barriers
Injuries
Lower
limb
Athletes
Physicaltherapy
OR
OR
OR
OR
Sport
Overuse
injuries
Lower
extremity
Treatmen
t
OR
Physical
acitivity
OR
A
N
D
A
N
D
A
N
D
Transtibial
amputees
A
N
D
A
N
D
OR
Triathlon
OR
Training
OR
Biomechanic
s
Én søgning på transtibial amputerede og ændret biomekanik så ud som denne:
Søgeordene (amputees OR lower limb amputees OR lower extremety OR transtibial
amputees) AND (locomotion OR sports OR sport OR physical activity OR triathlon OR
training OR biomechanics) med filterne abstract; published in the last 10 years;
danish; english; german giver 11800 hits. Ved at fjerne en del ord er vi nået frem til
søgningen: Transtibial amputees AND biomechanics hvilket giver 33 hits. Ved
gennemlæsning af titlerne udvælges 6 artikler med følgende in- og eksklusionskriterier:
Inklusionskriterier
Eksklusionskriterier
Deltagerne skal være
benamputerede.
Deltagerne som er diabetikere.
Deltagerne skal helst være
crusamputerede.
Deltagerne der går med
hjælpemidler (udover protese).
Artikler der omhandler
psykologiske faktorer samt test
af forskellige proteser.
Deltagerne skal være unilateral
amputerede.
Deltagerne skal være
protesebrugere.
Deltagerne skal have fuld
gangfunktion.
Artiklen skal omhandle
biomekanikken hos målgruppen.
Artiklen skal have gang eller løb
som udgangspunkt.
Der skal hovedsageligt
undersøges mænd.
Tabel 1 In- og eksklusionskriterier i litteratursøgning
Ved gennemlæsning af disse artiklers abstract vælges to artikler til dette emne:
Amputees and sports- a systematic review (Bragaru et al. 2011 (17)) og Thorax, pelvis
and hip pattern in the frontal plane during walking in unilateral transtibial amputees:
biomechanical analysis (Molina-Rueda et al. 2014 (18)). Søgematrix findes på bilag 2.
Vi har også søgt på overbelastningsskader hos atleter med transtibial amputation.
Her bruges søgeordene (injury OR injuries OR overuseinjuries) AND (amputees OR
lower limb amputees OR lower extremety OR transtibial amputees) AND
(paratriathletes OR athletes), hvilket giver 634 hits. Med filtrene abstract; published in
the last 10 years; danish; english; german samt udtagelse af lower extremety
nedbringes det til 5 hits. Disses titler og abstracts læses og sammen med in- og
eksklusionskriterier vælges to.
Inklusionskriterier
Eksklusionskriterier
Løbe eller triathlon-specifikke
skader
Overbelastningsskader i OE
Overbelastningsskader
Akutteskader
Tabel 2 In- og eksklusionskriterier i litteratursøgning
De to artikler er: Barriers and facilitators of participation in sports: a qualitative study
on Dutch individuals with lower limb amputation (3) og Amputees and sports: a
systematic review.(17) fra henholdsvis 2013 og 2011. Begge har Bragaru som
hovedforfatter. Søgematrix findes på bilag 2.
Herudover har vi fundet artikler via kædesøgning. Her har vi brugt referenceliste fra de
valgte artikler samt titles with your search terms foreslået af PubMed. (Se bilag 2)
Udvælgelse af deltager
Rapporten tager udgangspunkt i én atlet. Udvælgelsen er sket i samarbejde med Dansk
Handicap Idræts-Forbund. Vi henvendte os med en forespørgsel, der lød på en
motiveret paratriatlet med interesse i at samarbejde i et bachelorprojekt. Forbundet
foreslog denne atlet, da han er én af de to atleter, de satser på til de Paralympiske Lege.
Inden første møde har der været elektronisk kommunikation. Her blev atleten
introduceret til projektets emne og rammer. Desuden er han i forvejen blevet
præsenteret for samtykkeerklæringen (bilag 3). Dette gav ham tid til gennemlæsning og
overvejelser, inden han skrev under ved første møde. (Mere om samtykkeerklæringen
under afsnittet etiske overvejelser).
Vi havde ganske få kriterier til deltageren:
•
Han/hun skulle dyrke paratriatlon på eliteniveau.
•
Han/hun skulle have handicap unilateralt i benet.
•
Han/hun skulle være motiveret for sin sport samt deltagelse i projektet.
Præsentation af deltager
Atleten er en 20-årig mand, han er født med PFFD, hvilket gør at hans højre (hø) femur
er 25 cm kortere end venstre (ve). Han dyrker triathlon på eliteplan. Kombinationen af
handicap og den høje trænings- og konkurrencemængde har resulteret i flere større og
mindre overbelastningsskader primært lokaliseret i det raske ben.
Atleten bor fortsat hos sine forældre, og ved siden af sportskarrieren arbejder han som
lærervikar på den lokale skole. En travl hverdag gør, at der ikke her tid til meget socialt
samvær uden for sporten, men da træningskammeraterne også er gode venner, føler han
ikke behov for yderligere socialt samvær.
Etiske overvejelser
Lige fra projekters begyndelse har der været etiske overvejelser i gang, fordi en komplet
anonymisering af atletens profil ikke er mulig. Dette løses etisk, ved at tydeliggøre det i
samtykkeerklæringen samt ved samtale. Via erklæringen introduceres atleten også til en
foreløbig plan og informeres om, at interventionens varighed vil være 4-5 uger med ca.
ét møde per uge. Ved at skrive under på samtykkeerklæringen d.13/04/2015 viser han,
at han accepterer vilkårene. Erklæringen indeholder desuden skriftlig samtykke til
optagelse og brug af foto/video i projektet samt tilladelse til brug af personlige
oplysninger (samtykkeerklæring på bilag 3).
Inden første møde har vi overvejelser om, hvordan de to ben og atleten skal omtales. I
åben dialog med atleten snakker vi det igennem. For at tage hensyn og vise respekt er
det atleten, der afgør, at benene kaldes ”det raske/intakte ben” og ”protesebenet”. I
samarbejde beslutter vi, at han skal kaldes “atleten”, da det er det, han er, og navnet
associeres med noget stærkt og positivt.
Under selve undersøgelsen og i videre behandling tager vi hensyn til sikkerhedsmæssige
foranstaltninger.
Studier af denne art indberettes ikke til Den Videnskabsetiske Komité (VEK) eller
datatilsynet.
Teori
Med afsæt i atleten, vil vi i det følgende afsnit gøre rede for teorier ift. transtibial
amputation, overbelastning ved løb og achillessene tendinopati samt tung, langsom
styrketræning. Desuden beskrives den fysioterapeutiske løbestislanalyse for at give et
overblik over denne undersøgelse, der også er anvendt i case forløbet. Udvælgelsen af
disse fire områder begrundes med at de er af stor betydning for atleten samt vores
undersøgelse samt interventionsforløb med ham.
Ekstremitets-tab og biomekanik
Her redegøres for hvilke konsekvenser et ekstremitets-tab kan have.
Man hører næsten dagligt, hvor vigtig det er at være aktiv. Det er vigtigt for ens fysiske
formåen, men i høj grad også for ens psykiske velvære. Der er dog grupper i vores
samfund, der, pga. visse faktorer, har sværere ved at være fysisk aktive og deltage i
sport. Herunder hører bl.a. transtibial amputerede personer, der, som følge af mistet
underben, skal overkomme fysiske og psykiske barrierer, som personer uden handicap,
ikke tænker over for at være fysisk aktive. Nogle faktorer er f.eks. den ændrede
biomekanik, der opstår som følge af ekstremitets-tabet og dermed afhængigheden af
proteser, samt den store motivation og vilje der skal til, for at den amputerede når sit
mål.
Da vores case er en ung mand, der dyrker idræt på eliteniveau, tager dette afsnit
hovedsageligt afsæt i unge, aktive personer, der ikke har fået amputationen som følge af
en vaskulær sygdom, men f.eks. efter et traume.
I Danmark udføres der omkring 1.000-1.200 benamputationer om året (19;412), og der
findes nogle generelle principper og retningslinjer, som bør følges.
Amputationsniveauet er i høj grad afgørende for det postoperative forløb og
vurderingen af, om patienten skal proteseforsynes. Ved unilaterale transtibiale
amputationer (UTA) genvinder omkring 60% (19;414) deres gangfunktion.
Selvom gangfunktion kan opnås, er ændret biomekanik en af ekstremitets-tabets følger.
Der er begrænset litteratur på området, men nogle studier viser, hvordan især thorax,
bækken, hofte og knæ påvirkes, når der sker ændring i bevægemønstret. Vi har udvalgt
to studier med fokus på gangfunktionen og ændringer i frontalplanet hos en person med
UTA. Molina-Rueda et al. (18) har lavet en biomekanisk analyse med det formål at
analysere thorax-, bækken- og hofte-kinematikken samt hoftens interne momentum3 i
frontalplanet. Studiet inkluderer 25 personer med UTA og har 25 ikke-amputerede
personer i kontrolgruppen. Ud fra resultaterne konkluderer Molina-Rueda et al. (18) at
hofteleddets interne momentum i frontalplanet var lavere i protese-siden end i den raske
side. Derudover konkluderer de, at thorax- og bækken-kinematikken var ændret under
standfasen på protese-siden, formentlig fordi der er mekanismer, der påvirker den
posturale kontrol af UTA under gang. Dette uddybes dog ikke yderligere. Royer et al.
(20) underbygger Molina-Rueda et al. (18)’s konklusion om nedsat intern momentum i
protesesiden, da de i analyser af hofte- og knæmomentum i frontalplanet på personer
med UTA finder resultater, der viser, at den raske sides knæ- og hofte intern abduktions
momentum er hhv. 46% og 39% højere i forhold til protesesiden. Desuden viser Royer
et al. (20), at den raske sides knæ- og hofte intern abduktions momentum er hhv. 17%
og 6% højere i forhold til personer uden handicap. Udfra dette tydeliggør de, at jo større
momentet er i et led (her i den raske sides knæ- og hofteled), jo større er belastningen i
disse led, hvilket kan være prædisponerende for tidlig degeneration i leddet og
medfølgende skader som osteoarthrose kan forekomme.
Med udgangspunkt i disse analyser vil vi i arbejdet med vores atlet have
opmærksomhed på netop disse ændringer i biomekanikken og eventuelle skader, der er
eller kan være opstået som følge af dette.
Overbelastning ved løb
Løb bliver betragtet som den disciplin, der har størst betydning for afgørelsen af et
triathlonstævne, men også den del, hvor flest må afbryde konkurrencen pga. en
overbelastningsskade (6). Derfor beskrives teori om overbelastningsskader, særligt ved
løb, i dette afsnit.
3
Dvs. Bevægelsen i selve leddet
Skader kan have både indre og ydre udløsende faktorer, tilsammen beskrives de
risikofaktorer, men skaden udløses først ved en begivenhed, der her forstås som en
trænings- eller konkurrencesituation (5;11).
Løb er den sidste af de 3 discipliner i triathlon, hvilket betyder, at atleten allerede er
udtrættet. Trætheden forringer teknikken, og når dårlig teknik kombineres med de store
impact kroppen gentagne gange udsættes for under løb, øges risikoen for skader. Det er
dog ikke kun i konkurrencesituationer, atleterne pådrager sig flest skader ved at løbe.
Det gælder også, når de træner (6). I et studie på australske atleter med niveauforskel fra
motionist til elite (21), kigges der på årsager til triatleternes overbelastningsskader. Det
viser, at incidensen for overbelastningsskader i stævnesæsonen vokser med 12% for
hver ekstra time, der er blevet løbet per uge i pre-sæsonen (vinter/forår) og afslører
dermed, at der er signifikant højere (p<0,05) skadesincidens i stævnesæsonen, for de
atleter, der har løbet mange km i pre-sæsonen. Samme studie viser, at
skadesforekomsten er størst hos de atleter, der tidligere har haft en skade (p<0,026), og
at det ikke er alder, men år i sporten der er afgørende for risikoen.
Symptomerne, man kigger efter ved en overbelastningsskade, er smerte ved fysisk
aktivitet, afbrudt nattesøvn pga. smerte, ledhævelse, tiltagende stivhed i kroppen om
morgenen samt ledinstabilitet (5;68). Ved at være opmærksom på kroppens signaler,
kan overbelastningsskaden muligvis stoppes i opløbet og længerevarende pause fra
sporten kan undgås (5;68). Når overbelastningsskaden er opstået, er det en
vurderingssag om smertelindrende og/eller inflammationsdæmpende medicin skal tages
i brug. Det kan være en fordel i tilfælde, hvor inflammation skal bekæmpes, men da det
kan give et sløret billede af smertetilstanden, der ellers bruges som reference for
træningsmængden, må atleten holdes under tæt observation, eller holde helt pause i den
periode behandling står på (5;69).
Kroppens modstandskraft er vigtig når man snakker skadesforebyggelse, og den er
afhængig af den helingstid vævet har efter fysisk belastning (5;60). Vævet tilpasser sig
belastningsgraden (5;81), men giver man det
ikke tid til at restituere, vil
belastning/træning virke degenererende. Nedbrydes der mere, end der opbygges vil
konsekvensen ofte være en overbelastningsskade. Times det derimod, så træningen
udføres, når vævet er parat, vil der ske en forstærkning af dette og dermed
modstandskraften (5;60). Altså kan man med fordel begynde at træne vævet stærkere,
når skaden er lokaliseret og under kontrol.
Løberens teknik er, som tidligere nævnt, en afgørende faktor for udvikling af
overbelastningsskader, og det samme gælder for udstyret (5;135). Derfor arbejder vi i
dette projekt også på at optimere løbestilen og har været i dialog med atleten om hans
proteser.
Waetjen et al. (22) har demonstreret, at belastningen i det intakte ben kan reduceres via
en forfodsløbestil, sammenlignet med en løbestil med hæl-landing. Studier (10) har også
vist, at belastningen, som det intakte ben udsættes for, forøges forholdsmæssigt mere
end det med protese, når man sætter løbehastigheden op.
Ved forsøget viste det sig, at vertical impact peak4 havde signifikant forøgelse (p<0,01)
i både det intakte ben og protese-benet, når farten blev sat op. Samme resultat blev
fundet, når man kigger på vertical average loading rates5, dog med den tilføjelse at der
ved enhver hastighed også er signifikant forskel (p<0,01) på det intakte ben og det med
protese (10). Altså er ben uden protese mere disponibelt for overbelastningsskade,
hvilket også er erfaringen fra vores atlet. Det kræver fortsat mere research, for at finde
en måde hvorpå den ujævne belastningsfordeling kan nedsættes.
Skader kan være associeret til specifikke discipliner. Vores atlet oplever
achillesseneproblemer, hvilke udgør ca 5% af alle triathlonskader (6). Han generes
under løb, men netop denne skade kan have vedligeholdende faktorer i både løb og
cykling. Ved cykling provokeres den af de gentagne plantarfleksioner, der udføres mod
modstand, når pedalen trykkes ned. Hvis symptomerne opleves på cykel, kan sadlen
med fordel hæves en smule, hvilket vil nedsætte dorsalfleksionen og trækket i
achillessenen (6).
4
Kraft avler modkraft, altså sender jorden samme mængde energi op i kroppen som denne
sender ned i jorden. Vertical impact peak er den kraft, der af foden og underbenet, påføres
jorden ved første hælkontakt (ved en løbestil med hællanding). Fuld kropsvægt anvendes ikke
på dette tidspunkt af løbecyklusen.
5
Hvor hurtigt kraften overføres, måles fra 20-80% af Vertical impact peak 21 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen
Den generelle anbefaling for at undgå skader er, at man træner regelmæssigt, og at
mængde samt intensitet øges gradvis, mens der lyttes til kroppens signaler. Er
smertestillende medicin nødvendig for at træne, er det bedre at lade være. Varieret
træning uden ensidig belastning er at foretrække, og langsigtet træningsplanlægning
med tilhørende træningsdagbog anbefales (5;70).
Achillessenen, -tendinopati og tung, langsom styrketræning (TLS)
Da vores atlet er ramt af en overbelastningsskade i achillessenen (mere herom i
afsnittet ”case forløb”), redegør vi i dette afsnit for de forskellige
overbelastningsskader, der kan opstå i senen samt præsenterer forskellige
behandlingsmuligheder til achillessene tendinopati.
Sener forbinder muskler til knogler og er dermed ansvarlige for, at musklernes
kraftudvikling bliver overført til bevægeapparatet, og der sker en bevægelse. Sener
består af kollagene bindevævsfibre, der, i ubelastet tilstand, er let bølgede, hvilket gør
dem i stand til at støddæmpe og generere kraft (23).
Achillessenen er på trods af dets lille tværsnitsareal på 1-2 cm² kroppens stærkeste sene
og kan tåle en belastning på over 500 kg (5;413). M. triceps surae (M. gastrocnemius og
M. soleus) insererer i achillessenen og hæfter derefter på calcaneus.
Smertetilstande og skader i og omkring achillessenen er meget udbredt blandt
idrætsudøvere og i særdeleshed hos langdistanceløbere, da de, via deres løb, lægger høj
belastning på underekstremiteternes led (5;413). Desuden bruges achillessenen som en
”elastik”, hvori der lagres energi, som frigives ved hvert afsæt. De hyppigste
smertetilstande i achillessenen kaldes for tendinose (degeneration af senen), tendinitis
(inflammation i senen) og peritendinitis (inflammation i peritendon), men der kan også
opstå blandingstilstande af disse (5;413).
I hverdagstale kaldes overbelastningsskader i achillessenen ofte for tendinitis, selvom
der ikke nødvendigvis er en inflammation til stede. En anden mere korrekt, men mindre
specifik betegnelse, der bruges for smertetilstande i achillessenen, er tendinopati.
En tendinopati, som reaktion på en overbelastning, viser sig ofte med en klassisk
smertetriade og tiltagende smerter i området (tit 3-6 cm proximalt for senens tilhæftning
på calcaneus). Anamnese vil afsløre, at smerten er værst om morgenen (morgenstivhed)
og efter længerevarende inaktivitet, men at symptomerne lindres ved let aktivitet og
forværres igen efter for meget belastning. Man har i dag flere hypoteser om, hvorfor der
opstår smerte i forbindelse med en tendinopati. Én af hypoteserne antager, at den
midterste del af senen er så dårligt ernæret, at den er prædisponeret for degenerative
forandringer og dermed skader. En anden mulig årsag er flere partielle rupturer i senen,
der ikke er ophelet fuldstændig (5;414).
Behandlingsforløbet for en tendinopati er afhængig af udviklingsgraden, dvs. om den er
forholdsvis akut < 3 mdr. eller kronisk >3 mdr (5;415). Da vores atlet har haft smerter i
over 3 måneder, redegøres her for behandlingsprincipper ved kronisk tendinopati.
Som det første er det vigtigt at se på prædisponerende faktorer, der til dagligt øger
belastningen og irritationen i achillessenen. Dette kunne f.eks. være en meget supineret
stilling i foden eller stramheder i m. triceps surae (5;414). Findes dette i den
fysioterapeutiske undersøgelse, er det vigtigt at instruere patienten i at strække ud og
evt. kombinere dette med tværmassage af det afficerede væv for at bryde eventuelle
adhærencer i vævet (5;416). Herudover har excentrisk træning i de seneste år været en
vigtig del af genoptræningsforløbet. Man antog, at musklen skulle kontraheres med
samtidig forlængeles for at styrke senevævet mest muligt. I dag har man fundet, at tung,
langsom styrketræning (TLS) med både koncentriske og excentriske kontraktioner i
musklerne har endnu bedre effekt på overbelastningsskader af sener (24)(25).
Princippet bag TLS ligner hypertrofitræning (her af m. triceps surae) og er en form for
styrketræning, der bygger på få gentagelser (6-15 RM6), der skal udføres med meget
vægt/belastning og i et langsomt tempo. Kombinationen af den langsomme
kraftudvikling, tunge vægte og få gentagelser har vist at have en positiv effekt på
styrken og modstandskraft i sener.
Kongsgaard et al. 2009 (24) har undersøgt effekten af hhv. corticosteroide injektioner
(CORT), excentrisk squat træning (ECC) og tung, langsom styrketræning (TLS) på
personer med patella-tendinopati. Som del af studiet opstilles hypotesen om at tung,
langsom styrketræning vil være fordelagtig til behandling af patella-tendinopati.
6
RM= Repetition maximum. Én RM er den maksimale vægt man kan løfte kun én gang i en
bestemt øvelse. 10 RM er således den maksimale vægt, man kan løfte præcis 10 gange og ikke
oftere (26).
Hypotesen er grundlaget for, at Kongsgaard et al. (27) allerede i 2007 videnskabeligt
beviste, at tung styrketræning kan resultere i både sene-hypertrofi og øge senens
mekaniske egenskaber.
Resultaterne bliver målt via VISA-p questionnaire (Visentini et al. (28), Frohm et
al.(29)) og VAS skalaen, som blev udfyldt i starten af forløbet, efter 12 uger og efter 6
mdr.
Ifølge Kongsgaard et al. 2009 (24) viser resultaterne, at alle tre behandlingsformer har
god korttidseffekt, men at behandlingen med TLS har den bedste langtidseffekt.
Desuden konkluderes der, at der udover de gode VISA-p og VAS resultater i TLS
træning også har været gode kliniske effekter. I studiets afsluttende undersøgelse fandt
man, at der var reduceret abnormalitet i senerne samt ændringer i sammensætningen af
den ekstracellulære matrix, hvilket indikerer en øget omsætning af det kollagene væv i
senen.
Patienttilfredsheden blev også målt. Efter 12 uger var 75% i CORT gruppen, 42% i
ECC gruppen og 70% i TLS gruppen tilfredse. Efter 6 måneder var 36% i CORT
gruppen, 22% i ECC gruppen og 73% i TLS gruppen tilfredse med behandlingen
(detaljeret beskrivelse af resultater på bilag 4).
Ud fra disse fund har vi valgt at sætte et interventionsforløb med TLS i gang fremfor at
vælge excentrisk styrketræning.
Fysioterapeutisk løbestilsanalyse
Rigtig løbestil afhænger af løberen. Derfor har vi i dette teoriafsnit valgt at kigge på
teorien bag en god fysioterapeutisk løbestilsanalyse frem for at vælge én løbestil og
redegøre for teorien bag denne.
Der findes lige så mange løbestile, som der findes løbere. Naturligt nok er der nogle, der
er mere energiøkonomiske end andre, og nogle principper der kan være værd at følge
for en løber.
Anamnese samt kendskab til løberens træningsmængde er en vigtig del af den samlede
undersøgelse, da det er her atletens subjektive billede kombineres med fysioterapeutens
mere objektive fund af ressourcer og begrænsninger hos atleten.
En af fysioterapeutens hovedkompetencer er bevægelsesanalyse (30), hvilket også er
nøgleordet i en god løbestilsanalyse. Løb er en kompleks bevægelse, hvor analysen
både kan have en kinetisk eller en kinematisk tilgang. Det er skabt af et samspil mellem
bl.a. dynamisk stabilitet og mobilitet. Når der samtidig kigges på bevægekvaliteten, er
objektive og kvantitative observationer til tider umulige i praksis (30). MO2tion
technology (31) er et dansk udviklet redskab, der kan give overblik over kvantitative
data i en løbestilsanalyse.
Løb består af en standfase, en svingfase samt en dobbelt svingfase, der tilsammen
betegnes løbecyklus. Denne påvirkes af løbehastighed, således at tiden for en
løbecyklus falder, når hastigheden stiger (31). Dette er bl.a. noget af det, mO2tion
technology kan måle. Samtidig fortæller det, hvor lang stand- og svingfasen er.
Forholdet mellem de to faser afhænger af frekvensen og teknikken (31).
Den kinematiske del af en løbestilsanalyse er den mere praktisk orienterede
undersøgelse, der inkluder analyse af stillinger og bevægelser samt en vurdering af
neuromuskulær kontrol. Det er observationerne herfra, der, sammen med anamnesen,
skaber hypoteser og grundlag for at fortsætte analysen/undersøgelsen med mere eller
mindre standardiserede-tests af de regioner, eller strukturer, der tænkes at sætte
begrænsninger.
Dog er det ofte spørgsmålet om, hvilke kræfter der er på spil ift. belastning og
effektivitet, der er målet med en løbestilsanalyse. Det er her, den kinetiske analyse
inddrages, da den kan give et overblik over, hvilke strukturer der belastes, hvor stor
belastningen er, hvilken betydning det har for effektiviteten, samt hvad en evt. ændring
vil have af konsekvenser for både belastning og effektivitet.
Til den overordnede kinematiske analyse bruges metoder, der ligger tæt op ad
fysioterapeutens vanlige praktiske og mekaniske analyser af holdning og funktion.
Samspillet mellem mobilitet og stabilitet vurderes, ligesom der også kigges på
alignment. Desværre er det svært at kvantificere disse værdier i forskning, dels fordi der
er store individuelle forskelle, og dels fordi det er behæftet med metodiske svagheder
(31).
Med det overordnede kinematiske billede kan en række spørgsmål besvares ift. hvordan
løberens tyngdepunkt flytter sig i løbet af en cyklus, inklusiv hvordan det er ift.
understøttelsesfladen, hvordan energidynamikken i absorption (slutning af svingfasen)
og propulsion (starten af svingfasen) er, samt sige noget om alignment og
bevægeudslag. Alt dette samles til en delkonklusion og giver en overordnet
funktionsanalyse sammenbragt af subjektive og kvalitative vurderinger af en række
komplekse parametre.
Det kvalitative perspektiv er vigtigt, da der arbejdes med store individuelle forskelle og
et bredt normalområde. Det er derfor heller ikke til at sætte navn på hver enkelt løbers
løbestil, men delkonklusionen kan være med til at karakterisere stilen og derudfra
bestemme interventionen, der kan have optimerende effekt for netop denne løber.
Kinetisk er der store kræfter på spil. Den nedadgående og fremadrettede kraft fra
løberens tyngde udløser en reaktionskraft mod underlaget svarende til 3-5 gange
løberens tyngde. Dette repeteres tusindvis af gange i løbet af en løbetur og skal hver
gang absorberes af løberen i løbet af millisekunder inden kraften skal rettes fremad og
opad igen (31). Kraften, de enkelte strukturer belastes med, kan gennemgås led for led
og sammenholdes med kinematikken for tilsammen at give en forståelse for den
egentlige belastning.
For at skabe reliabilitet i en analyse der er sammensat af kvantitative data, kvalitative
observationer og subjektive vurderinger, er der et krav til praktikken om at præcisere
indfaldsvinkler, metoder samt resultater (30).
Undersøgelsesmetode
I dette afsnit beskrives delelementerne i den fysioterapeutiske undersøgelse, vi har lavet
af atleten samt redegørelse for de anvendte måleredskaber.
Undersøgelsesbeskrivelse
Anamnesen er brugt, så atleten har en chance for selv at komme med en beskrivelse og
vurdering af problemet. Her fortæller han om sin forhistorie, om skadesforløb, om sine
mål, samt hvad det har af betydning for hans liv (32;29). Terapeuten guider samtalen så
alle relevante emner afdækkes v.hj.a. International Classification of Function (ICF). Se
bilag 5.
Holdningsundersøgelse
Stående: Atleten kigger lige frem, står med ca. hoftebreddes afstand mellem fødderne
og armene hængende ned langs siden. Ud fra disse simple retningslinjer indtager atleten
sin spontanstilling, der laves observationer af symmetri, vægtfordeling, balance,
alignment samt vurdering af afbalancering af de enkelte kropsdele (32;34). Der tages
billeder, som gemmes til senere brug.
Liggende: Med fokus på hø fod observeres atletens spontanstilling, så snart han lægger
sig på briksen. Han bliver herefter bedt om at lade foden hænge afslappet ud over
kanten.
Palpation
Mens atleten ligger på briksen, palperes underekstrimeternes (UEs) muskler. Fund
registreres og noteres sammen med smertesvar, som er angivet på NRS. Akillessenen
palperes for at undersøge, om der skulle være opstået vævsforandringer gennem
skadesforløbet, samt for at få et smertesvar der kan bruges som baseline inden
interventionen starter (37;58).
Musklestyrketest (0-5)
Til test af muskelstyrke i UE er atletens udgangsstilling liggende og siddende. Disse er
valgt for ikke at have balance som en begrænsende faktor. Ved udførsel holdes der øje
med evt. medbevægelser og anden kompensation. Der pålægges modstand i hele
bevægebanen ved niveau 4 + 5, og der registreres forandringer i ansigtsudtryk ved de
bevægelser, der scorer lavest. På trods af de anatomiske forskelle testes og
sammenlignes der bilateralt (32;48).
Vi har udført palpation og muskelstyrketest uafhængigt af hinanden. Efterfølgende
sammenligning af fund afslører, at vi har samme resultat. Den resterende del af
undersøgelsen har vi udført i samarbejde. Denne fremgangsmåde er valgt for at gøre
resultatet så pålideligt som muligt.
Funktionsundersøgelse
Da casens fokus er løb, vælges dette naturligt som funktionsundersøgelse. Ved første
møde laves der en screening. Her observeres atleten, mens han løber i valgfrit tempo
frem og tilbage på parkeringspladsen ved testlokalet. Der laves endvidere en mere
detaljeret test på løbebånd, hvor mO2tion technology inddrages med henblik på
kvantitative data. Løbet filmes, så mO2tion technologys data efterfølgende kan
sammenholdes med mere kvalitative fund. Ved testen løber atleten 45 sek. med 4 givne
hastigheder: Én hvor han provokeres til at løbe langsomt, én som svarer til selvvalgt
roligt tempo, én lidt hurtigere og én med konkurrencefart.
Valg af måleredskaber
Victorian Institute of Sports Assessment- Achilles Questionnaire (VISA-A)
VISA-A er i 2001 udviklet til at vurdere sværhedsgraden af skader i achillessenen.
Spørgeskemaet (udarbejdet som en ordinalskala) bruges hovedsageligt til personer, der
over en periode har haft smerter i achillessenen, dvs. personer der evt. har en kronisk
overbelastningsskade. Først bruges skemaet til, at identificere om der er tale om en
skade, herefter vurderes sværhedsgraden. I den kliniske praksis bruges spørgeskemaet
som guideline for den behandling, der skal sættes i gang samt som dokumentation og
måleredskab for behandlingens effekt (28)(33).
VISA-A består af 8 spørgsmål. 1-3 handler om smerte og stivhed, 4-6 handler om
funktion og 7-8 er om aktivitet. Spørgsmål 1-7 besvares med score fra 0-10, hvor 10 er
slet ingen smerte. Spørgsmål 8 er delt i 3 under spørgsmål. Det der passer bedst til
situationen besvares, og spørgsmålet har en max score på 30. (Se bilag 6). Således kan
en helt rask achillesene score 100, og en vurdering af hvor skadet senen er kan laves ud
fra patientens score.
I 2011 blev spørgeskemaet oversat fra engelsk til dansk af Jonas Vestergård Iversen,
Else Bartel og Henning Langberg og er blevet godkendt af VISA-A’s originale
forfattere (34)(35). Validiteten og reliabiliteten af spørgeskemaet er ikke videnskabelig
vurderet i Danmark, men testet i udenlandske studier. Robinson et al. 2001 (28) har
undersøgt validiteten og reliabiliteten af VISA-A.
Reliabiliteten blev målt i test-retest, intra- og interreliabilitet.
Validiteten er målt af to omgange og som konstruktionsvaliditet. I første omgang bliver
den sammenlignet med to andre måleredskaber, der bruges til vurdering af
seneproblematikker. I anden omgang sammenlignes scorene på tværs af 4 forskellige
testgrupper:
1) Non-surgical patients n=45
2) Presurgical patients n=14
3) University students n=63
4) Members of a running club n= 24
Den viser følgende reliabilitets- og validitetsresultater (der er ikke oplyst mål for
reliabiliteten i studiet):
Reliabilitet
r
God test-retest
reliabilitet
0,93
Signifikant korrelation i validitet sammenliget
med Percy and Conochie's (36)
<0,01
God
intearelibilitet
0,90
Signitifikant korrelation i validitet sammenlignet
med Curwin and Stanish's (37)
<0,01
Validitet
P
(3 tests)
God
interrelibilitet
God stabilitet
sammenliget
med test en
uge senere
0,90
0,81
Tabel 3 Skitsering af reliabilitets og validitets-værdier til VISA-A(36)(37)
Robinson et al. 2001 (28) konkluderer således at VISA-A spørgeskemaet har en god
validitet og reliabilitet, er ukompliceret i brug og nemt at gennemføre for deltagere.
Visuel Analog Skala (VAS)/Numerisk Rang Skala (NRS)
Vi bruger smertevurdering gentagne gange; under anamnese og undersøgelse samt som
en vigtig del af feedbacken fra interventionen.
Smerte er en subjektiv størrelse, men kan alligevel måles med et standardiseret
måleredskab. Dette gøres simpelt med en skala fra 0-10. Målingen kan laves ved at
sætte et mærke på en 10 cm linje, hvor yderpunkterne har betydningen “ingen smerte”
og “værst tænkelig smerte”. Skalaen kaldes VAS (38). Laves smertemålingen ofte kan
NRS benyttes. Her oplyses smertetilstanden blot som et tal fra 0-10, igen med 0 som
“ingen smerte og 10 svarede til “værst tænkelig smerte” (39).
VAS er testet til at være reliabel og valid, når den bruges på voksne mennesker uden
kognitive problemer. Men da smerte, som sagt, er en subjektiv vurdering, kan VASscoren blot afsløre smerteændring ved den enkelte og ikke bruges til at sammenlige
smerteoplevelse hos forskellige personer. For at opnå præcise målinger må skalaen
forklares grundigt inden første angivelse af smerten. Der skal spørges præcist og på
samme måde hver gang. Mest sigende svar opnås ved at vurdere smerten i 3 faser: Når
den er mindst, når den er værst samt et gennemsnit for de seneste 2 døgn. Der er ikke
lavet reliabilitets- og validitetstests af NRS, men der er heller ikke fundet evidens for, at
denne ikke er lige så god som VAS (38)(40).
Begge skalaer kan altså bruges til at vurdere smerteændring, og ved systematisk
anvendelse kan de bruges som effektmål på både langt og kort sigt. I vurderingen er det
vigtigt at skelne mellem udbredelsesgraden, intensitet og gene (40).
mO2tion technology
Det højteknologiske løbestilsanalysefirma mO2tion technology er skabt af 5 danske
mænd (41). Produktet er udviklet i samarbejde med eksperter i Sports Science og kan
indsamle testpersonens mest interessante data ifm. løb (eller gang) inkl. personens
kinetiske energiforbrug. Systemet har været igennem tests og validering, inden
softwaren (algoritmerne) blev klar. Hardwaren (IMU sensor, Inertial Measurement
Unit) er udviklet med størrelse som en klassiske HR-monitor (pulsmåler) og placeres på
brystet som en sådan. Denne er valideret af robotstyrede bevægelser (41).
Det bærende punkt i systemet er en avanceret algoritme, der, ud fra IMUs målinger af
overkroppens bevægelser, kan klarlægge resten af kroppens bevægelser. Denne
algoritme er skabt ud fra klassisk fysik og menneskets biomekanik7.
For at udføre en test skal der bruges:
7
Ved telefonisk kontakt, har vi fået oplyst, at menneskets biomekanik er bestemt ud fra, hvordan
legemsdele med gennemsnitslængde (data fra obduktions studier) bevæger sig ift. hinanden.
Hardware: IMU-sensor og computer/tablet der kommunikerer via internet samt et
løbebånd.
Software: mO2tion Studio, som er et computerprogram, der let og overskueligt
fremlægger alle de data, algoritmen har beregnet i en rapport med grafer.
Da al data transporteres via internet, krypteres det af hensyn til diskretion af personlige
oplysninger, når det sendes mellem server og computer.
Den endelige rapport afslører et præcist “fingeraftryk” af løbemønsteret og inkluder:
Mekanisk løbeøkonomi (afslører også kilder til energispild), G-kraft ved landing,
vertikal bevægelse, hø/ve asymmetri, kontakttid med underlaget, kadence samt mængde
og hastighed af rotationen i overkroppen.
Der er udviklet to testprotokoller: Én til en Endurance-test som har til formål at fortælle,
hvad der sker med testpersonens løb, når han/hun bliver træt. Den anden er en trappetest, der afslører hvordan løberens bevægelse og energi ændrer sig ved forskellige
hastigheder.
Systemet er udviklet til at hjælpe atleter på alle niveauer, der ønsker at optimere deres
løb, finde eller genfinde symmetri i løbestilen, evt. efter skade, eller blot vil have dybere
indblik i hvad der sker, når han/hun løber (42)(41).
Case forløb
Dette afsnit beskriver selve case forløbet, hvor hver møde er delt ind i plan og
undersøgelse, resultater og klinisk ræsonnering/diskussion. Vi har valgt at tage et kort
diskussions-afsnit med til hver møde, da dette giver en forklaring på det videre forløb.
1. møde: Undersøgelse og test
Undersøgelsesfund
Første møde med atleten starter med anamnese (se bilag 5 for anamneseguide).
Undervejs laves der inspektion af proteser, og den leder naturligt over til en
holdningsinspektion samt nærmere inspektion af fødder og underekstremiteter.
Endvidere laves en muskelstyrketest (0-5), test af ledbevægelighed (active range of
motion (AROM)/passive range of motion (PROM)), palpation af underekstremiteterne
(UE) samt to standardiserede balancetest.
Anamnese
På trods af sine skadesperioder er atletens motivation stor.
Han får massage én gang om ugen, hvilket løsner muskelspændingerne især i benene.
Han angiver, at det største aktuelle problem er ve bens lægmuskel og achillessene. Her
har han konstante smerter.
Har i sommeren ’14 haft en periode med stærke smerter i achillessenen, hvilket han
afhjalp med udstrækning. Der er fortsat en konstant smerte og træthedsfornemmelse,
men han oplever ingen begrænsninger i bevægelighed.
Hans mål er at komme med til de Paralympiske Lege i 2016. Det kræver, at han
præsterer ved internationale kvalifikationsstævner i løbet af året. Disse skal sikre ham
deltagelse ved VM i Chicago i efteråret og være springbræt til 2016 kvalifikationen.
Han er tidligere elitesvømmer og var med ved de Paralympiske Lege i London 2012. I
hans tid som svømmer var han ved dagligdags aktiviteter generet af smerter fra
protesebenet. Folk omkring ham tvivlede på, om han ville kunne holde til at lave
triathlon, men efter træningen er kommet i system, oplever han kun at være blevet
stærkere og kunne holde til større træningsload. Begrænsningen for træningen er nu
flyttet fra protesebenet og sættes i stedet af grænsen for, hvor stor en belastning ve ben
kan klare.
Han træner 18-22 timer/uge, fordelt som 6-7 timers svømning, 6-8 timers cykling, ca. 3
timers løb og ca. 3 timers styrke- og coretræning.
Desuden arbejder han omkring 30 timer/uge som lærervikar.
Han konkurrerer på triathlons sprint distance, 750m svømning, 20km cykling og 5km
løb.
De væsentligste fund, sammenholdt med atletens anamnese, præsenteres i kronologisk
rækkefølge her:
Tabel 4 Skitsering af fund i holdningsinspektionen
Columna
Tydelige sinister konveks i lumbalcolumna med toppunkt omkring
L2, hvorefter columna rette jævnt ind i set forløb crinialt
Underekstremiteter
Hø ben samlet 25cm kortere end ve
Knæ
Hø ben 25cm længere proximalt end ve
Lårmuskler
God muskelfylde af m. qudraceps bilat., dog nedsat volumen af hø
m. vastus medialis obliquus (VMO) sammenlignet med ve
Underbensmuskler
Ingen synlige underbensmuskler på hø dog m. soleus og m.
gastrocnemius meget let synlig i proximal del af underbenet
Subtalarled
Let supination i ve
Øvrig
inspektion
Lodlinje bagfra er forskudt til ve, center of mass (COM) projekteres
ned i ve side af base of support (BOS)
Billede 1
Billede 2
Billede 3
Holdning forfra uden
Holdning bagfra uden
Holdning bagfra med
protese
protese
protese
Inspektion af fødderne:
I spontanstilling indtager hø fod en supinationsposition, hvilket får den laterale malleol
til at fremstå mere prominent end den mediale. Der ses slidmærker på det mest
fremtrædende punkt.
Derudover ses en vabel på ve basis af 5 metatarsal samt en stor vabel på fascia plantaris.
Atleten informerer, at disse er kroniske og må være et tegn på
slid.
Der findes ikke meget hård hud under fødderne, blot en tendens
på den laterale kant, hvilket formodes at være pga. den
supinerede fodstilling.
Billede 4 fodstilling i hhv. hø og ve fod
Delundersøgelser
Højre
Venstre
Udgangsstilling
Dorsalfleksion
i ankelled /m.
Tibialis ant.
Grad 4
Grad 5
Siddende
M. Vastus
medialis
obliquus
Grad 0*
*
Rygliggende
Grad 3-4**
Grad 5
Maveliggende
Grad 3
Grad 3
Rygliggende
Ekstension af
hoften /m.
gluteus
maximus
Pronation i
subtalarled /
mm. peronei
* Kan ikke måles isoleret, dog er der ingen synlig aktivitet i hø
** Har svært ved aktivering af musklen, men kan holde mod let modstand, når
bevægelsen er startet
Tabel 5 Skitsering af resultater i Muskelstyrketest (0-5)
M. qudrariceps
femoris
Muskelbugen mærkes uhomogen og spændt, der registreres
palpationsømhed (NRS 4-5).
Uhomogeniteten mærkes i form af mange knudelignende
ujævnheder i den underliggende struktur
M. soleus og m.
Gastrocnemius,
ve
Musklerne føles uhomogene og spændte.
Palpationsøm især i medial del af m. gastrocnemius (NRS 6)
Den
myotendinøse
overgang og
achillessenen,
ve
M. tibialis post.
ve
Stor ømhed (NRS 7-8)
Palpationsømhed (NRS 5)
Tabel 6 Skitsering af fund ved palpation af UE.
Funktionsundersøgelser
Da anamnesen tydeliggør, at atletens problemer fremprovokeres ved løb, vælger vi
netop løb som funktionsundersøgelse. Atleten har løbeprotese og træningssko på.
Vi observerer:
•
Længere skridtlængde med ve
•
Øget fleksion i ve knæ ift. hø
•
Ved standfase på hø (protesebenet) ses let lateral fleksion i columna til hø
•
Forfods-løbestil
En løbestilsanalyse med mO2tion technology udføres senere.
Klinisk ræsonnering (KR) og konklusion af undersøgelsesfund
Da det allerede under anamnesen var tydeligt, at atleten har flest gener ved løb, og at de
er lokaliseret i UEs raske side, rettes fokus hovedsageligt på dette i undersøgelsen. Dog
afslører holdningsinspektionen et bækkentilt til hø, som forårsager sinister konveks
krumning af lumbalcolumna med toppunkt omkring L2. Dette får os til at lave en grov
screening af overkroppen samt test af AROM/PROM. Disse viste intet abnormt, hvorfor
vi ikke valgte at redegøre for dem i foregående afsnit.
Holdning Holdningsundersøgelsen viser, at atletens lodlinje bagfra er forskudt til ve. Dette kan
betyde, at der er øget vægtbæring på atletens ve UE, og skaber en hypotese om, at foden
tvinges i en supinationsstilling, for at atleten kan holde balancen. For at undgå pes
planus i ve fod og dermed valgus i akillessenen bliver atleten således nødt til at supinere
i foden for at holde neutralstilling i ankelleddet.
Palpation Kombinationen af stor træningsmængde og det øgede krav til den forkortede hø m.
quadriceps kan være forklaringen på, at der bilateralt findes ømhed i m. quadriceps. Da
spændingerne ses som en naturlig reaktion og ikke begrænser atleten i hans hverdag
eller træning sætter vi ikke særligt ind mod denne. Dog informeres han om at
udstrækning og selvmassage muligvis vil kunne mindske spændingen og reducere
ømheden og der derved evt. kan forebygges en skade.
Efter undersøgelsen kan der opstilles en hypotese om, at strukturerne (især de aktive) er
mere belastet i det raske ben, da dette overtager en stor del af hø bens vægtbæring og
dermed bliver mere disponibelt for overbelastningsskader.
Da atleten rapporterer at lægmusklerne og achillessenen på ve ben er den begrænsende
faktor for hans aktivitetsniveau, og der i undersøgelsen findes stor ømhed, svarende til
NRS 7-8, i den myotendinøse overgang fra m. triceps surae til achillessenen, kan der
opstilles hypotese om achillessene tendinopati. Hypotesen skal undersøges nærmere og
underbygges med standardiserede tests.
Ifølge litteraturen (5;414) kan en spændt m. triceps surae være en vedligeholdende
faktor for achillessene tendinopati, da senen bliver irriteret af et konstant træk, og
litteraturen anbefaler udstrækning som behandling. Søges der efter artikler med ordene
”achilles tendinopathy” AND ”stretching” på PubMed, findes der både artikler for og
imod udstrækning (43)(44). Vi vælger at afprøve kombinationsinterventionen af
udstrækning og TLS.
Atletens supinationsstilling fører til en varusstilling i foden. En stilling der, ifølge
litteraturen, (5;415) skaber yderligere stress på achillessenen. Stillingen tyder på at være
forårsaget af en overaktiv m. tibialis post. og svag mm. peronei. Selvom fodstillingen
kan være en vedligeholdende faktor for achillessene tendinopatien, starter vi ikke et
træningsforløb til korrigering af denne, da samlet intervention ikke må blive for
tidskrævende.
Mål for intervention
Atletens hovedmål er deltagelse ved de Paralympiske Lege i 2016, hvilket desværre
ligger uden for projekts tidshorisont. Men da kvalifikation kræver, at han præsterer i
stævner over en længere periode, kan vi indirekte højne hans chancer for deltagelse.
Dette kræver konkrete interventioner, der nedsætter skadesrisikoen og dermed muliggør
træning og bedst mulig forberedelse til konkurrence.
Målet med intervention bliver derfor:
At nedsætte smerterne i atletens raske bens achillessene i løbet af 4 uger.
Målet nås ved:
•
Instruktion og igangsættelse af et træningsforløb med tung, langsom
styrketræning til achillessenen, hvilket skal udføres 3x/uge i mindst 4 uger.
•
Instruktion i udstrækning af m. triceps surae, for at mindske spændingen i disse
muskler og dermed nedsætte strækket på achillessenen.
•
Analyse af atletens løbestil og eventuel rådgivning til ændring af denne hvis det
viser sig, at løbestilen er en prædisponerende faktor for overbelastningsskader.
Elektronisk kontakt: Formidling af intervention 17+20/04/15
Plan og undersøgelse
Søgning på evidensbaseret behandling til overbelastningsskader er lavet, og den videre
plan deles med atleten d.17/04/15.
Planen inkluderer, at der elektronisk sendes:
•
VISA-A spørgeskema, så sværhedsgraden af atletens achillessene problematik
kan vurderes. (Atleten bedes udfylde skemaet i løbet af ugen, så opfølgning kan
ske i den efterfølgende uge).
•
Øvelsesbeskrivelse (24) til tung, langsom styrketræning (TLS) mod achilles
tendinopati.
•
Retningslinjer til TLS mod achilles tendinopati (45).
(Se bilag 7 for beskrivelse og retninslinjer)
•
Udstrækning af ve m. triceps surae (billeder og beskrivelse på bilag 8) (43)(44).
KR/diskussion
Da træningsprogrammet ikke er speciallavet til atleter med handicap, vil der kunne
opstå vanskeligheder ved udførelsen af øvelserne. Primært ligger udfordringen i, at der i
protesen ikke kan laves hhv. aktiv plantar- og dorsalfleksion. Dermed bliver
belastningen unilateral, og bevægelsen samt arbejde sker udelukkende i det raske ben.
Belastningen, i form af vægt, må tilpasses kapaciteten af ét ben, så øvelserne virker
skadesforebyggende. Uanset om man udfører dette program med ét- eller to ben, er det
vigtigt at fysioterapeuten, i samarbejde med atleten, finder den vægt, der passer til det
anbefalede antal RM, og at der løbende kommer feedback fra udøveren. Han/hun skal
have fornemmelse af, at øvelsen kan udføres med kvalitet, men alligevel være på
grænsen af maximal ydelse.
Som instruktion til øvelserne fik atleten tilsendt videoer med demonstration (46) samt
stilbilleder med tekst (45). Vi mener, at han har kompetencer til at starte forløbet, og vi
er ikke til stede, første gang han udfører øvelserne, selvom det kunne have været en
fordel, da vi som fysioterapeuter kan være kritiske over for belastningen, hastigheden
og kvaliteten i udførelsen af øvelserne. Hvis øvelserne ikke bliver udført med den rette
belastning og hastighed, kan det muligvis få konsekvenser for det endelige effektsvar.
2. Møde: Løbestilsanalyse 27/04/15
En kvantitativ løbestilsanalyse via mO2tion technology er på programmet, og vi mødes
i Kaiser Sport’s lokaler. Siden sidst er der elektronisk blevet fulgt op på styrkeøvelser,
svar på spørgeskemaet samt udstrækning. Her informerer atleten om, at han reelt kan
udføre én af de 3 øvelser korrekt (plantarfleksion i benpres), han kan få én til at fungere
(hælhævninger i maskine) dog ikke med optimal kvalitet, og at den sidste er umulig
(hælhævninger med squatstang). Herudover er han usikker på ét af spørgeskemaets
spørgsmål og vil gerne instrueres i udstrækning af m. triceps surae igen.
Plan for dagen:
•
Evaluering af spørgeskema og gennemgang af evt. spørgsmål
•
Opfølgning, afprøvning og regradiering af TLS øvelserne (plantarfleks. i
benpres, hælhævninger i maskine og hælhævninger med squatstang)
•
Gennemgang af udstrækning af m. triceps surae
•
Palpation af m. triceps surae
•
mO2tion technology løbetest
Resultater af VISA-A spørgeskema
Atleten har i besvarelsen af VISA-A spørgeskemaet scoret 83/100, 83%. I evaluering af
spørgeskemaet har Langberg et al. 2012 (33) konkluderet, at man skal have en score på
min. 96% for at være helt rask.
KR/diskussion til VISA-A
Selvom atleten scorer højt i spørgeskemaet, fortsætter vi træningen med TLS, da der
ikke er vist kontraindikationer for denne intervention.
En forudsætning for at atleten kan nå sit mål er kontinuerlig træning og udvikling.
Derfor finder vi det relevant at skadesforebygge. Vi ved, at den største risiko for en
skade er, at man tidligere har haft en skade (5;11), og da TLS ikke blot har en god
behandlende, men også har en forebyggende effekt (24), vurderer vi denne
træningsform for passende.
Resultater af mO2tion technology løbetest
G-force
Den kraft, foden
rammer underlaget
med.
Vertical
oscillation
Højdeforskel
Contact time
Meget konstant og lav kraft gennem hø ben*.
Meget mere kraft gennem ve i alle hastigheder, mindst kraft ved 12 km/t,
det er hans naturlige hastighed.
Bevægeudslaget i hø ben falder når hastigheden stiger.
I gennemsnittet er bevægeudslaget 4-5 cm større i ve ben.
Tid for standfase
Jo hurtigere han løber, jo kortere er kontakttiden med ve fod. Hø fod har i
gennemsnittet længere kontakttid end ve men falder også med øget tempo.
Canence
Stiger når hastigheden stiger, er høj ift. normalen*.
Skridt/minut
Max rotation
speed
Hastighed for
overkropsbevægelse
Rotationen sker hurtigst til ve og stiger med hastigheden. Sideforskellen
er konstant ved alle hastigheder. Rotationshastigheden er lav ift.
normalen*.
Rotation
amplitude
Stiger fra 10 til 14 km/t men holdes konstant til 16km/t.
Vertical work
Størst ved 10 km/t, falder gradvist.
Horisontal work
Stiger gradvis med øget hastighed.
Rotationsbevægelsen
/bevægeudslag
Horisontal svingning
Acceleration/
opbremsning
Internal work
Stiger gradvist med øvet hastighed.
Core stabilitet og
ben/arm-sving
Kinematic
economy
Dårligst energiøkonomi ved 10 og 16 km/t, Bedst energiøkonomi ved 12
km/t.
Total arbejde
*Sammenligent med studie lavet på Københavns Universitet: 20 mænd blev, på
løbebånd, testet ved min. 3 forskellige hastigheder, ud fra resultaterne er kvartiler
udregnet til at bestemme normalområdet (inklusionskriterie: løb 10 km på 35-50
min).
Resultater inkl. grafer på bilag 9
Tabel 7 Opsamling af løbetestresultater. 40 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen
Kvalitativ:
Atleten flytter sig mest vertikalt i venstre bens afsæt.
Overkroppen holdes i, hvad der ligner en spændt position
med arytmisk rotation.
Armene arbejder asymmetrisk, på hø holdes fleksionen i
albuen
næsten
konstant,
mens
der
på
ve
ses
cirkumduktionsbevægelse i håndleddet samt kontinuerlig
bevægelse i albueleddet.
Han har landing på mellemfoden, og det er primært
lateralsiden af foden, der har kontakt med underlaget.
Han tager så lange skridt, at han flere gange er ved at træde
ud over den kørende del af løbebåndet (fremadrettet).
Billede 5 Atleten bagfra under løbetesten
KR/diskussion til mO2tion technology løbetest
Overordnet ses at ve ben er mest belastet under atletens løb. Dette vises i form af den
høje G-force og det store vertikale bevægeudslag. Desuden viser kontakttiden, at ve fod
har kortere standfase end hø, hvilket er ensbetydende med, at ve ben har en længere
svingfase og kan samtidig være tegn på, at det har længere skridtlængde.
Kadencen afslører, at atleten tager mange skridt per minut, sammen med den vertikale
bevægelse i ve tyder det på, at en stor del af energien, der gerne skulle bruges til at
skabe fremdrift, i stedet “spildes” på vertikale bevægelser og internal work der opstår,
når arme og ben arbejder med høj frekvens.
Sammenholder man de kvantitative data med den kvalitative analyse, ses det tydeligt, at
atletens hø side bevæges meget lidt. For alligevel at kunne løbe på det niveau atleten
gør, tvinges kroppens ve side til at overtage en stor del af arbejdet. Med denne løbestil
kan det ikke undgås, at atletens ve ben bliver udsat for en stor belastning og dermed er
prædisponeret for overbelastningsskader.
Desuden kan den supinerende fodstilling ved landing på ve fod være årsagen til, eller en
vedligeholdende faktor for, achillesseneproblemerne. Som tidligere nævnt prioriteres
TLS i dette forløb. Dog er vi opmærksomme på fodens stilling, og det foreslås, at man i
forløb med større tidshorisont behandler denne.
Øvrige resultater
Palpation af m. triceps surae:
Musklerne er mindre ømme og spændte end ved første møde. Dog stadig uhomogene
(NRS 4).
KR/diskussion af øvrige resultater
Som nævnt er det ikke muligt for atleten at udføre alle øvelser. De to øvelser, der skaber
problemer, er begge øvelser, der skal udføres stående. I modsætning til plantarfleks i
benpres. Dvs. atletens egen kropsvægt spiller en rolle, og den tilførte vægt skal tilpasses
dette. Ved hælhævninger i maskine er atleten i close-chain og har mulighed for at støtte
sig til maskinen. Problemerne ved denne øvelse er løst, da han bekræftes i, at dette er
tilladt. Med squatstang sættes der derimod yderligere krav til balancen. For at regradere
får atleten vægtskiver i hænderne, der skal holdes ned langs siden. Dette gør udførsel
mulig, dog føler atleten sig fortsat ikke tryg ved øvelsen. I gennemgang af øvelserne
finder vi ikke forskel i træningsudbyttet ved hælhævninger i maskine og hælhævninger
med squatstang. For at undgå floor effect tager vi derfor øvelsen ud. Vi ønsker dog ikke
at gå på kompromis med volumen af træningen, derfor udfører atleten i stedet dobbelt
set af én af de øvrige øvelser. Da han føler sig mest tryg ved øvelsen i benpresmaskinen, er det denne, der vælges.
Atletens ve m. triceps surae er mindre spændt end ved første møde, hvilket kan være
tegn på, at udstrækning har positiv effekt.
Samlet set har det personlige møde bidraget til mere klarhed omkring øvelserne og
udstrækningen.
Elektronisk Kontakt: Opfølgning 04/05/15
Elektronisk opfølgning og feedback fra atleten: Øvelserne er nu lavet 3 gange, hvilket
svarer til én uges træning. Atleten beskriver at træningen er hård, men fungerer. Han har
haft muskelømhed svarende til NRS 4-5 i 12-24 timer efter træning og har herudover
oplevet den kendte smerte et par gange. Den konstant smerte er forsvundet.
Han fortæller også, at han er kommet ind i en god rytme med udstrækning, og at dette
giver ham en følelse af, at de spændte muskler slapper lidt mere af. Som supplement til
udstrækning og massage har han, på opfordring, forsøgt sig med selvmassage af lår og
læg vha. en kagerulle.
Resultater
Atleten er gået fra at have en konstant NRS 4 til nu at angive NRS 4-5 i de tilfælde,
hvor smerten i achillessenen er værst. Hyppigheden af smerteoplevelser er også nedsat.
Motivation til at lave udstrækningsøvelserne er vokset, efter han har oplevet den lille
effekt, og han har lavet en mere regelmæssig rutine.
KR/diskussion
På trods af opstartsvanskeligheder er det godt at høre, at træningen nu forløber efter
planen.
Tilførslen af selvmassage med en kagerulle bygger på egen praksiserfaring og er et
billigt alternativ til at bruge “the stick” (Billede på bilag 10), der har haft god effekt
blandt atleterne på det danske ungdoms- og seniorlandshold i triathlon. Her er det mere
reglen end undtagelsen, at den bruges.
3. Møde: Kvalitetssikring af øvelser 13/05/15
Vi mødes i atletens træningscenter. Her er der også et rum, hvor undersøgelse samt
samtale uforstyrret kan foregå.
Opfølgning på øvelserne med mulighed for hands-on, fokus på at de tilpasses og
udføres med kvalitet, så atleten selv kan fortsætte forløbet.
•
Gentage undersøgelserne fra 1. møde og sammenligne evt. udvikling.
•
Samtale om hvordan det generelt går.
Resultater
Atleten har udført træningsprogrammet 2 uger (3x/uge) og oplever, at det har god
effekt.
Plantarfleks. i benpres: 40 kg
Hælhævninger i maskine: 10 kg
Begge øvelser udføres i roligt tempo, der noteres en lille supination og dermed
indadføring af ve hæl, hvilket korrigeres.
Ellers udføres øvelserne med god kvalitet, og der er ikke behov for yderligere
korrigering.
Palpation:
Der opleves fortsat høj tonus i ve m. triceps surae og enkelte punkter med
palpationsømhed (NRS 4). Antallet af knudelignende strukturer er faldet, hvilket gør
muskelbuen mere homogen.
Achillessenen: Den myotendinøse overgang fra achillessenen til m. triceps surae er
stadig palpationsøm (NRS 3).
Smerter: Atleten oplyser, at de generelt er mindre. Den konstante smerte og
træthedsfornemmelse er forsvundet. Den kan fremprovokeres efter længere gåture (NRS
4), og er der når han går i seng, men er væk når han vågner næste morgen.
Øvrig træning: Atletens træner har ændret løbetræningen. Nu løber han 3x/ugen (én
gang off-bike8, én gang med intervaller, én længere basistur). Tidligere var det 4x. En
basistur er blevet taget ud, men den totale mængde er ca. den samme, da turene nu er
lidt længere.
Udstrækning: Positiviteten og den gode udvikling ift. at få lavet udstrækning fortsætter.
Han har også oplevet effekt af brug af kagerullen.
KR/diskussion
Det er positivt at se, hvor god kvalitet øvelserne udføres med og tydeligt, at atleten har
fundet den passende belastning til de anbefalede RM.
Evidensen for TLS er lavet over træningsforløb på 4 uger (24), derfor er det positivt, at
atleten allerede oplever effekt efter 2 uger. Det gælder nu om, at han fortsætter
træningen, så den også kan have forebyggende effekt. De hurtige resultater kan
muligvis skyldes, at TLS bliver kombineret med udstrækning, hvilket teorien anbefaler
når lægmusklerne er stramme.
8
Løb direkte efter en cykeltur
Mens vi ser atleten udfører øvelserne, påmindes vi korrigering af supinationsstilling i ve
fod. Men af hensyn til træningsload, motivation og tidsforbrug ønsker vi fortsat ikke at
implementere flere øvelser og vælger, at atleten blot skal holde fokus på fodstilling i
udførsel af de allerede kendte øvelser.
Ændringen fra 4 til 3 løbeture kan også have haft en betydning for smerteoplevelsen,
selvom kilometer antallet er ca. det samme.
Det opfattes som værende acceptabelt, at NRS stiger under og i timerne efter træning, så
længe den falder igen, og den samlede smerteopfattelse er mindre.
Teorien siger at cykling kan være en vedligeholdende faktor for achillesseneproblemer,
og at sadelhøjden her kan være det afgørende (6). Atleten er opmærksom på dette og har
fået lavet et bikefit. Her kommer den ændrede biomekanik virkelig i spil. Fleksionen
skal ske i knæleddet, men selvom han har en protese, der gør benene lige lange, sker
fleksionen ikke i samme højde på de to ben. Da der skal være plads til, at overkroppen
kan være i en fremadlænet cykelposition, og protesebenet stadig skal kunne arbejde
under,
uden
låret
rammer
overkroppen,
sætter
dette
begrænsningen
for
justeringsmulighederne af sadelhøjden. Dog ligger begrænsningen i god forlængelse af,
at man som intervention anbefaler at sætte sadlen op for dermed at minimere
dorsalfleksionen og strækket i den belastede achillessene.
Atleten virker begejstret for effekten og motiveret for træningen samt udstrækning. Han
udviser også stor positivitet over brug af kagerullen og udtrykker: ”Efter selvmassage er
blevet så let, sammenligt med da jeg brugte foam roller9, er det intet problem at få det
gjort. Før var det for besværligt, så jeg gad ikke”.
Det er forventeligt, at kagerulle/udstræknings-kombinationen har været med til at
genskabe homogeniteten i m. triceps surae.
Fra nu og til forløbets afslutning vil det være via elektronisk kontakt, der følges op på
udførsel samt effekt.
9
Et rør man ruller på for at give sig selv massage. Billeder af dette på bilag 10
Elektronisk kontakt: 25/05/15
• Besvarelse af VISA-A spørgeskemaet. Atleten har nu udført TLS i 4 uger. •
Opfølgning på udførsel af TLS og udpændingsøvelser. Resultater
Siden sidste møde har atleten, bl.a. grundet stævneaktivitet ikke udført TLS de
anbefalede 3x/uge, men blot 2x/uge. Han har følt sig tidspresset og derfor også
fraprioriteret at lave udstrækning.
VISA-A spørgeskemaet afslør en score på 78%, hvilket er 5 point mindre, end ved den
første besvarelse.
KR/diskussion
Atleten har gennem hele forløbet meddelt, at han oplever bedring i form af
smertereducering. Derfor overrasker det os, at hans VISA-A ”follow-up score” (efter 4
uger) er dårligere end hans ”start score”. Dette kan hænge sammen med, at han i den
sidste uges tid ikke har lavet øvelserne og udstrækning i samme omfang som i de
foregående. Kunne vi lave det om, ville vi have bedt ham udfylde et spørgeskema efter
2 uger for at have haft et mål på, hvad scoren var, da han havde det bedst.
Det er primært smerter efter gåtur, der får VISA-A scoren til at falde. En forklaring på
den lavere score kan være, at han i forløbets start havde konstante smerter og derfor
ikke registrerede ekstra smerte efter en gåtur. Nu er de konstante smerter væk, og han er
mere sensitiv for at mærke smertefrembrud end smerteforøgelse.
Diskussion
I dette afsnit vil vi delagtiggøre vores tanker gennem processen. Det skal sammenholdes
med KR/diskussion fra case forløbet, og vil indeholde de overvejelser vi har haft, inden
valg er blevet truffet, samt dem der er er opstået efter.
Samlet klinisk ræsonnering/diskussion af case forløbet
Gennem
den
kliniske
ræsonnering
opstiller
vi
hypoteser
om
årsagen
til
supinationsstillingen i atletens ve fod. De aktive og passive strukturer er mere belastede
i det raske ben end i protesebenet, og vi har en hypotese om, at atleten har fået
achillessene tendinopati som følge af denne overbelastning. I forløbet beskriver vi,
hvorfor netop TLS og udstrækning er valgt. Vi beskriver også, at vi ikke har prioriteret
at behandle supinationsstillingen i ve fod og de spændte mm. quadriceps, fordi vi vil
højne compliance, og sikre at de allerede igangsatte interventioner udføres. Desuden
bliver der i forløbet justeret på styrketræningsøvelserne, så de er tilpasset atleten, og
stadig kan udføres med anbefalet volumen. At atleten, efter at have udført
interventionen i 4 uger, har en lavere VISA-A score end i begyndelsen, forklares med,
at kombinationsbehandlingen ikke blev udført som anbefalet i uge 3 og 4, og at formen
for smerte har ændret sig fra at være en konstant smerte (NRS 4-5) til sjældne
smerteperioder med NRS <5.
Metodediskussion
Design
Ved valg af design var et interventionsstudie vores første indskydelse. Det var dog ikke
muligt at finde et tilstrækkeligt antal deltagere, hvorfor denne metode ikke blev aktuel.
Da en case rapport tager udgangspunkt i en lille gruppe eller en enkelperson, er dette
design derimod oplagt. Fordelen ved dette valg er, at vi har fået mulighed for at
beskrive et fysioterapeutisk relevant praksisforløb. Desuden kan der gennem klinisk
ræsonnering og kritisk refleksion løbende laves justeringer, og forløbet kan på denne
måde tilpasses, så netop den valgte atlet får optimalt udbytte. Ulempen ved en case
rapport er, at man er afhængig af én person. Skulle samarbejdet med denne person vise
sig ikke at fungere, vil det have alvorlige konsekvenser for projektet.
Selvom der er stor geografisk distance mellem den travle atlet og os, er det lykkedes at
fastholde løbende kontakt. Vi har haft fornemmelse af god compliance undervejs, men
hvis vi havde været mere til stede, særligt i den sidste uge, ville den muligvis have
været endnu bedre. Udstræknings rygte om tvivlende effekt kan være en del af
forklaringen på, at atleten ved tidspres som det første fravælger denne del af
interventionen. Som mandlig eliteatlet kan det også tænkes, at han går mest op i
styrketræning, og føler han får størst udbytte af denne.
Litteratursøgning
Der er sparsom litteratur på området, og vi måtte udvikle vores søgestrategi undervejs i
processen. I starten var vi meget optagede af at søge på selve ordet paratriathlon AND
f.eks. injuries, hvilket dog ikke gav brugbare resultater. Ved at ændre ordet til
paratriatlet kom der ikke flere hits. Derfor troede vi, at vi ville være nødsagede til at
søge bredere og evt. udelukkende arbejde med litteratur omhandlende ikkehandicappede atleter. Men med udvikling af projektet fik vi større basisviden relateret
til emnet, hvilket gjorde det muligt at præcisere MeSH-termerne og således finde de
første få, men gode, artikler, der har skabt grundlag for kædesøgning samt inspiration til
nye søgeord. Selvom vi synes, at denne kædesøgning har givet gode resultater, er den
begrænset af, at referencelisten ikke indeholder studier, nyere end publikationen af selve
studiet.
Test og resultater samt intervention
Fysioterapeutisk undersøgelse
Vi har fravalgt den klassiske rækkefølge, hvor funktionsundersøgelserne typisk leder til
delundersøgelser. Da vi allerede under anamnesen fik svar på, hvilke delundersøgelser
der skulle laves, gik vi direkte til disse. Desuden virkede det mest naturligt at fortsætte
med de undersøgelser, hvor atleten kunne have sin hverdagsprotese på, fremfor at skulle
skifte frem og tilbage mellem løbe- og hverdagsprotese.
Numerisk rang skala (NRS)
Da vi under forløbet flere gange gør brug af smerteangivelse på NRS, er det vigtigt at
tydeliggøre, at selvom testen kan sammenlignes med VAS, der er valideret og har en
god reliabilitet, er dette en subjektiv angivelse af smerte. Angivelsen af værdi på NRS
er afhængig af personens smertetærskel, der kan påvirkes af mange forskellige faktorer,
fysiske som psykiske. Det er altså vigtig at se på hele mennesket og dets livssituation
når smerteintensiteten vurderes samt ikke at sammenligne værdier angivet af forskellige
personer.
I atletens tilfælde kan man forestille sig, at hans smerteopfattelse påvirkes af den store
opmærksomhed, vi pludselig tilfører ham og hans sport. Derudover kan vores rolle som
eksperter give ham tiltro til vores behandling og resultere i en form for placeboeffekt.
Desuden har atleten fået forståelse for årsagen til hans smerter, hvilket kan bidrage til
bedre copingstrategier.
The Victorian Institute of Sports Assesment - Achilles questionnaire
VISA-A spørgeskemaet er udviklet specielt til personer med achillesseneproblematikker
som f.eks. tendinopati. Det er valideret og har en god reliabilitet og er derfor med til at
sikre kvalitet i opgaven. Selvom måleredskabet ikke er udviklet til personer med
handicap, har det ikke en betydning for resultatet, da spørgeskemaet relateres til atletens
raske ben. Dog kan der i forbindelse med besvarelse af spørgeskemaet opstå bias, hvis
testpersonen
har
forståelsesproblemer
med
spørgsmålene.
For
at
eventuelle
usikkerheder kan afklares og fejl kan forebygges, er det en fordel, at testeren er til stede
mens testpersonen udfylder spørgeskemaet. Dette var desværre ikke muligt for os, i
stedet hjalp og svarede vi i samarbejde på tvivlsspørgsmålene tre dage efter, atleten
havde fået tilsendt spørgeskemaet. Den fælles gennemgang sikrer, at atleten ikke
længere har forståelsesproblemer, og han udfylder det selv ved 4 ugers follow-up. Det
kan dog diskuteres, om vi alligevel bude have været hos ham ved denne udfyldelse, da
hans smerteopfattelse har ændret sig og nye tvivlstilstande kan opstå, selvom han har
kendskab til spørgeskemaet.
mO2tion technology
Vi har alle individuel strategi til opgaveløsning, og det kan være svært at forstå,
hvordan man ud fra en standartalgoritme kan kvantificere løbestil. MO2tion technology
oplyser dog på deres hjemmeside, at systemet er valideret. Efter at have haft direkte
kontakt med dem, har vi fået adgang til data om sensorernes præcision (47), hvilket
afslører en måleusikkerhed på <0,01 (selv med temperaturændring). Sensorens
kalibreringsusikkerhed er også testet til <0,01 men er ikke aktuel, da vi har brugt samme
sensor hele testen igennem.
Det vigtigste for præcise data er placering af sensoren. Hvis den sidder skævt eller for
højt, kan det have betydning for den målte rotation. Hvis den placeres ovenpå meget
støddæmpende tøj (f.eks. en sweater), kan dette i kombination med meget skæv
placering give en måleusikkerhed på 0,05 i G-force. Da vi havde hjælp fra uddannet
personale, og atleten blot havde en t-shirt på ved testen, tænkes dette dog ikke at være
aktuelt.
Vores atlet fik lavet test den 27.04.2015, formålet var bl.a. at afsløre, hvor stor den
forventede sideforskel i virkeligheden er. Det viste sig, at den er så stor, at systemet
havde svært ved at holde styr på dataene, og at der ved en fejl undervejs blev byttet om
på hø og ve ben. Vi undrede os over, at atletens ben påvirkedes omvendt af, hvordan det
beskrives i teorien. Vi drøftede det derfor med folkene bag mO2tion technology, der
gennemgik data, opdagede fejlen og rettede rapporten, hvorefter vi fik de rigtige
resultater.
Atleten gav allerede inden testen udtryk for, at han ikke løber ret meget på løbebånd, da
det larmer meget, og han har svært ved at styre protesebenet, når det er båndet og ikke
ham, der bestemmer hastigheden. Dette kan muligvis også være med til at forklare de
store belastningsudsving.
Testen er normalt en omkostningsfuld affære, men da vi fremlagde ideen, om at teste
atleten, for mO2tion technology, fangede vi deres interesse. For dem er han en
spændende profil at udfordre systemet med og kan sammen med øvrige eliteatleter
bruges til markedsføring af produktet.
Intervention
TLS er som tidligere nævnt en ny træningsform, der bruges mere og mere i behandling,
forebyggelse og genoptræning af overbelastede sener. Programmet er udviklet til
personer uden handicap, som ifølge litteraturen har haft stor effekt af træningen. I
opgaven henvises til et studie lavet på deltagere med patella-tendinopati og ikke
achillessene tendinopati. Selvom disse to sener er udsat for forskellig kraftpåvirkning,
har forskellig bevægelsesretning samt tværsnit, kan resultaterne fra studiet alligevel
overføres til personer med achillessene tendinopati, da den fysiologiske og patologiske
opbygning af de to sener er ens.
En alternativ, men fortsat evidensbaseret, intervention kunne have været et
træningsprogram med excentrisk træning. Denne træning skal udføres 2 gange dagligt
alle ugens 7 dage, hvilket realistisk set ikke ville kunne passes ind i atletens hverdag. Da
de brugte studier (24) samtidig viser, at TLS har bedre langtidseffekt end excentrisk
træning, valgte vi TLS.
I og med at vi har indført udstrækning samtidig med TLS, kan vi ikke komme med
isolerede effektresultater for hverken TLS eller udstrækning, hvilket ellers kunne have
været spændende at afsløre. Men pga. begrænset tid samt ønsket om at atleten hurtigst
muligt oplevede effekt af behandlingen, valgte vi at kombinere disse interventioner.
Med bevidstheden om at atleten har en travl hverdag, og der var risiko for, at
interventionen evt. ikke ville blive udført regelmæssigt, har vi fra forløbets begyndelse
gjort det klart for ham, at vi hellere vil have ærlige svar om, at han ikke har udført
træningen, frem for at han forsøger at please os. Det samme gør sig gældende, når vi
snakker om effekten af behandlingen, hvilket vi fremhæver flere gange under forløbet.
Ved forløbets afslutning huskes han på, hvor vigtigt det er at fortsætte træningen,
selvom det allerede har haft effekt.
Med implementering af intervention åbner der sig altid et spørgsmål om, hvad der ville
være sket, hvis blot tiden havde fået lov at gå. Vi mener dog, at hans gener har stået på
så længe inden forløbets start, at det ikke kan være naturlig heling af senen, der
pludselig er startet og har reduceret atletens smerter, men at det er intervention.
Samlet konklusion for forløbet
Dette afsnit sammenholder case-forløbets fund med den anvendte teori og diskussionen.
Løbestilsanalysen viser, at det intakte ben udsættes for størst kraftpåvirkning.
Påvirkningen sker, når benet, ved landing, skal støddæmpe og absorbere al den kraft,
som fremtvinges af de store vertikale bevægelser. Gennemgang af litteraturen bekræfter,
at der også ses asymmetri ved gang og løb hos transtibial amputerede personer. I
atletens tilfælde resulterer denne belastning i kronisk achillessene tendinopati. Vi kunne
have nedsat hans træningsload for at afhjælpe smerterne, men valgte at tilføre en
kombinationsbehandling af tung, langsom styrketræning (TLS) og udsænding. Udførsel
af intervention er nødvendig, for at opnå effekt og for at skabe compliance til udførsel,
må interventionstype samt mængde tilpasses den enkeltes livsverden. Atleten er, i
perioder, meget tidspresset. Vi vurderer alligevel, at han som eliteatlet vil have mere
gavn af, og større compliance til, denne intervention end hvile. Det er dog vigtigt for os,
at han fik et program med få øvelser, der bliver udført korrekt og med sikkerhed. VISAA spørgeskema og NRS er brugt som effektmål. Atleten oplever stor effekt af
TLS/udstræknin-kombinationen i forløbes første uger. Compliance faldt i den sidste
uge, og VISA-A er ved follow-up lavere end ved start. Vigtigst er det, at atleten
subjektivt vurderer, at der er forbedring, og at NRS er faldet både i intensitet og
hyppighed.
Perspektivering
Dette afsnit skal give inspiration til yderligere forskning og arbejde på dette felt og med
denne målgruppe.
Denne case rapport er udarbejdet for at belyse konsekvenserne af den asymmetriske
belastning, der opstår hos en person med proximal fecoral femur defekt (PFFD) ved
gang og løb. Vi fandt at tung, langsom styrketræning kombineret med udstrækning har
kunnet mindske smerterne i en overbelastet achillessene hos en paratriatlet med PFFD.
Gennem uddannelsen har vi fået indblik i, hvor stort arbejdsfeltet for fysioterapeuter er,
dog viser denne rapport ét af muligvis mange uopdagede felter, der har fysioterapeutisk
relevans og giver faget mulighed for fortsat at udvikle sig.
Da incidensen af atleter med denne diagnose er meget lille, ønsker vi ikke at lave en
bred generalisering af resultaterne, men i stedet fremhæve praksisforløbet, der vil kunne
reproduceres af andre fysioterapeuter med intension om at lave et lignende forløb med
en målgruppe, der kan relateres til vores, f.eks. transtibial amputerede personer.
Vores rapport belyser blot én problemstilling samt tilhørende intervention i forbindelse
med løb. Den er ikke udtømmende indenfor dette område. Samtidig er der andre
problemstillinger ikke blot ifm. løb, men også relateret til cykling og svømning, der kan
udforskes og analyseres for at skabe interventioner, der på sigt kan være med til at
fremme atleternes niveau.
Folkene bag mO2tion technology gjorde os opmærksomme på, at det er atletens
atypiske bevægelser i overkroppen, (se bilag 11) der skaber problemer for det
standardiserede måleudstyr. Det samme gjorde sig gældende da de, i firmaets
opstartsfase, samarbejdede med Center for hjerneskader og lavede ganganalyse af
personer med hemiplegi. Denne episode fremhæver vigtigheden i at være
helhedsorienteret og skaber idé til at analysere videre på atletens atypiske bevægelser i
overkroppen. Det kunne være spændende at finde ud af, om de er årsag til hans løbestil
eller symptomer fra den.
Selvom vi har brugt en evidensbaseret intervention, som har haft god effekt hos netop
denne atlet, er det ikke ensbetydende med, at den kan bruges på alle atleter med
lignende symptomer, da hvert menneske responderer individuelt.
Afsluttende har projektet vist os, at bevægelseshandicap ikke er en begrænsning for at
opnå sportslig succes, men at fysioterapeuten spiller en vigtig rolle ift. at forebygge
skader gennem rådgivning og målrettet fysioterapeutisk behandling og træning.
Referencer
1.
Damgaard M, Steffensen T, Bengtsson S, f. 1941. Hverdagsliv og levevilkår for
mennesker med funktionsnedsættelse  : en analyse af sammenhæng mellem hverdagsliv,
samliv, udsathed og type og grad af funktionsnedsættelse. Kbh.: SFI - Det Nationale
Forskningscenter for Velfærd; 2013. 193 sider, illustreret p.
2.
Danskhandicapforbund  :: Hvad er et handicap? [Internet]. [cited 2015 Jun 9]. Available
from: http://danskhandicapforbund.dk/da/presse/presserum/fakta-om-handicap/hvad-er-ethandicap/
3.
Bragaru M, van Wilgen CP, Geertzen JHB, Ruijs SGJB, Dijkstra PU, Dekker R. Barriers
and Facilitators of Participation in Sports: A Qualitative Study on Dutch Individuals with
Lower Limb Amputation. Di Russo F, editor. PLoS ONE. 2013 Mar 22;8(3):e59881.
4.
Rogala EJ, Wynne-Davies R, Littlejohn A, Gormley J. Congenital limb
anomalies:frequency and aetiological factors. Data from the Edinburgh Register of the
Newborn (1964-68). J Med Genet. 1974 Sep;11(3):221–33.
5.
Ingemann Hansen T, Krogsgaard M. Idrætsskadebogen. Kbh.: FADL; 2007. 488 sider,
illustreret i farver p.
6.
Tuite MJ. Imaging of Triathlon Injuries. Radiol Clin North Am. 2010 Nov;48(6):1125–35.
7.
Proximaler Femurdefekt [Internet]. Wikipedia. 2015 [cited 2015 May 5]. Available from:
http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Proximaler_Femurdefekt&oldid=140736394
8.
Nolan L. Carbon fibre prostheses and running in amputees: A review. Foot Ankle Surg.
2008 Jan;14(3):125–9.
9.
Gailey R, Harsch P. Introduction to triathlon for the lower limb amputee triathlete.
Prosthet Orthot Int. 2009 Jan;33(3):242–55.
10.
Hobara H, Baum BS, Kwon H-J, Linberg A, Wolf EJ, Miller RH, et al. Amputee
locomotion: Lower extremity loading using running-specific prostheses. Gait Posture.
2014 Jan;39(1):386–90.
11.
Rankings Archive | Triathlon.org [Internet]. [cited 2015 May 11]. Available from:
http://www.triathlon.org/rankings/archive#archive-paratriathlon
12.
Rankings | Triathlon.org [Internet]. [cited 2015 May 11]. Available from:
http://www.triathlon.org/rankings
13.
Albert H. Case rapport  : en grundbog i praksisformidling. Kbh.: Munksgaard Danmark;
2005. 170 sider, illustreret p.
14.
Lindahl M, Juhl C, f. 1958-06-04. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og
værktøjskasse. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 216 sider, illustreret p.
15.
Vandenbroucke JP. Case reports in an evidence-based world. J R Soc Med. 1999
Apr;92(4):159–63.
16.
Ris I, Dalsgaard K, Knudsen HK. Fra tanker til handling- vejen til en klinisk beslutning.
Fysioterapeuten. 11th ed. 2009 Jun;
17.
Bragaru M, Dekker R, Geertzen JHB, Dijkstra PU. Amputees and sports: a systematic
review. Sports Med Auckl NZ. 2011 Sep 1;41(9):721–40.
18.
Molina-Rueda F, Alguacil-Diego IM, Cuesta-Gómez A, Iglesias-Giménez J, MartínVivaldi A, Miangolarra-Page JC. Thorax, pelvis and hip pattern in the frontal plane during
walking in unilateral transtibial amputees: biomechanical analysis. Braz J Phys Ther. 2014
Jun;18(3):252–8.
19.
Krogsgaard M, Rheinlænder P, Enemark Larsen A, editors. Ortopædkirurgi for
ergoterapeuter og fysioterapeuter. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2009. 584 sider, illustreret
p.
20.
Royer TD, Wasilewski CA. Hip and knee frontal plane moments in persons with
unilateral, trans-tibial amputation. Gait Posture. 2006 Apr;23(3):303–6.
21.
Factors Associated With Triathlon-Related Overuse Injuries. J Orthop Sports Phys Ther.
2003 Apr 1;33(4):177–84.
22.
Waetjen L, Parker M, Wilken JM. The effects of altering initial ground contact in the
running gait of an individual with transtibial amputation. Prosthet Orthot Int. 2012
Sep;36(3):356–60.
23.
medi: Sener / ledbånd [Internet]. [cited 2015 Apr 22]. Available from:
http://www.medidanmark.dk/sundhed/sener-ledbaand.html
24.
Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, et al.
Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance
training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790–802.
25.
Silbernagel KG, Thomeé R, Thomeé P, Karlsson J. Eccentric overload training for
patients with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled study with reliability
testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports. 2001 Aug;11(4):197–206.
26.
RM - Repetition Maximum [Internet]. Henning Langberg. [cited 2015 May 28]. Available
from: https://henninglangberg.wordpress.com/traening/styrketraening/rm-repetitionmaximum/
27.
Kongsgaard M, Reitelseder S, Pedersen TG, Holm L, Aagaard P, Kjaer M, et al. Region
specific patellar tendon hypertrophy in humans following resistance training. Acta Physiol
Oxf Engl. 2007 Oct;191(2):111–21.
28.
Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, et al. The VISA-A
questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy.
Br J Sports Med. 2001 Oct;35(5):335–41.
29.
Frohm A, Saartok T, Edman G, Renström P. Psychometric properties of a Swedish
translation of the VISA-P outcome score for patellar tendinopathy. BMC Musculoskelet
Disord. 2004;5:49.
30.
Larsen LH. Den fysioterapeutiske løbeanalyse. Dansk Sportsmedicin. 2010(2):6–17.
31.
Novacheck TF. The biomechanics of running. Gait Posture. 1998 Jan;7(1):77–95.
32.
Hingebjerg P, Pallesen H, Riss B. Den fysioterapeutiske undersøgelse [Internet]. Januar 98
[cited 2015 Dec 5]. Available from:
http://www.viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/documents/den%20fysioterapeutiske%20
undersøgelse.pdf
33.
Iversen JV, Bartels EM, Langberg H. The victorian institute of sports assessment - achilles
questionnaire (visa-a) - a reliable tool for measuring achilles tendinopathy. Int J Sports
Phys Ther. 2012 Feb;7(1):76–84.
34.
VISA-A – monitorering af Achillessene problemer | Henning Langberg [Internet].
Available from: https://henninglangberg.wordpress.com/science/maling-af-achillessenesymptomer-visa-a/
35.
Victorian Institute of Sports Assessment – Achilles Questionnaire - Danske
Fysioterapeuter [Internet]. [cited 2015 Apr 27]. Available from:
http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Victorian-Institute-of-SportsAssessment--Achille/
36.
Percy EC, Conochie LB. The surgical treatment of ruptured tendo achillis. Am J Sports
Med. 1978 Jun;6(3):132–6.
37.
Tendinitis: its etiology and treatment.  : William D Stanish, Sandra Curwin and Scott
Mandell. (Pp 140; £34.95) - ResearchGate [Internet]. [cited 2015 May 5]. Available from:
http://www.researchgate.net/publication/246145002_Tendinitis_its_etiology_and_treatme
nt.__William_D_Stanish_Sandra_Curwin_and_Scott_Mandell._%28Pp_140_34.95%29
38.
Danske Fysioterapeuter. Måleredskaber, Visuel Analog Skala (VAS) [Internet]. Danske
Fysioterapeuter. 2013 [cited 2015 May 5]. Available from:
(http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Visuel-Analog-Skala-VAS-/
39.
Danske Fysioterapeuter. Måleredskaber, Numerisk Rangskala (NRS) [Internet]. Danske
http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Numerisk-Rangskala/
40.
Danske Fysioterapeuter. Måleredskaber, Vurdering VAS [Internet]. Danske
http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Visuel-Analog-Skala-VAS/Vurdering/
41.
Kaiser Sport og ortopædi. mO2tion technology - avanceret løbetest [Internet]. Kaiser
Soprt og ortopædi. [cited 2015 May 5]. Available from:
http://www.kaisersport.dk/mo2tion-technology--avanceret-loebetest/
42.
Home - mO2tion technology  : mO2tion technology [Internet]. [cited 2015 May 11].
Available from: http://www.mo2tion.com/
43.
Verrall G, Schofield S, Brustad T. Chronic Achilles Tendinopathy Treated With Eccentric
Stretching Program. Foot Ankle Int. 2011 Sep;32(09):843–9.
44.
Miners AL, Bougie TL. Chronic Achilles tendinopathy: a case study of treatment
incorporating active and passive tissue warm-up, Graston Technique, ART, eccentric
exercise, and cryotherapy. J Can Chiropr Assoc. 2011 Dec;55(4):269–79.
45.
Programmer til behandling af seneskader | Henning Langberg [Internet]. [cited 2015 Jun
7]. Available from: https://henninglangberg.wordpress.com/seneskadertendons/programmer-til-behandling-af-seneskader/
46.
Video af senebehandling | Henning Langberg [Internet]. [cited 2015 May 28]. Available
from: https://henninglangberg.wordpress.com/seneskader-tendons/video-afsenebehandlings%c3%b8velser/
47.
Site under maintenance | YEI Technology [Internet]. [cited 2015 May 28]. Available from:
http://www.yeitechnology.com/yei-3-space-sensor
Bilagsliste
Bilagsliste .................................................................................................................. 1 Bilag 1-‐ International Triathlon Union´s (ITU) pararangliste ............................................... 2 Bilag 2-‐ Søgematrix ved litteratursøgningen ...................................................................... 5 Bilag 3-‐ Informeret samtykke til atleten ............................................................................ 6 Bilag 4-‐ Detaljeret beskrivelse af resultaterne af et studie om TLS ..................................... 7 Bilag 5-‐ Anamneseguide .................................................................................................... 8 Bilag 6-‐ VISA-‐A spørgeskema ........................................................................................... 10 Bilag 7-‐ Retningslinjer og øvelsesbeskrivelse for tung, langsom styrketræning ................ 13 Bilag 8-‐ Billeder og beskrivelse af udstrækningsøvelser for m. triceps surae .................... 15 Bilag 9-‐ Skitsering af mo2tion technology løbetest-‐resultater .......................................... 16 Bilag 10-‐ .......................................................................................................................... 19 Billeder af “the stick” og en “foam roller”, der bruges til selvmassage ............................. 19 Bilag 11-‐ Oversigt over overkroppens rotationer ............................................................. 20 1 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen
Bilag 1- International Triathlon Union´s (ITU) pararangliste
ITU Paratriathlon Points List | PT4 Men
Published on 01/06/2015 14:50
Rank
+/-
First
Name
Last Name
YOB
Country
Events
Previous
Points
Current
Points
Previous
1.
-
Martin
Schulz
1990
GER
1550.00
3
1
1450.00
100.00
2.
-
Stefan
Daniel
1997
CAN
1547.50
3
1
1397.50
150.00
3.
-
Chris
Hammer
1986
USA
1431.44
3
1
1292.69
138.75
4.
-
Jairo
Ruiz Lopez
1988
ESP
1417.11
3
2
1239.05
178.06
5.
-
Jack
Swift
1985
AUS
1302.26
3
2
1071.01
231.25
6.
+1
Yannick
Bourseaux
1975
FRA
1286.25
3
3
993.75
292.50
7.
+1
Péter
Boronkay
1981
HUN
1187.92
3
2
1045.42
142.50
8.
-2
José
Abraham
Estrada Sierra
1995
MEX
1175.84
3
1
1047.50
128.34
9.
-
Alexander
Yalchik
1988
RUS
1119.25
3
1
1051.53
67.72
10.
+1
David
Hill
1989
GBR
1065.12
3
2
906.35
158.77
11.
-1
Marcelo
Collet
1980
BRA
1049.30
3
1
930.58
118.72
12.
-
Maarten
Peters
1972
NED
1028.07
3
2
869.30
158.77
13.
-
Jamie
Brown
1979
USA
895.82
3
0
895.82
0.00
14.
-
Tony
Scoleri
1980
AUS
893.62
3
2
695.76
197.86
15.
-
Stan
Andrews
1979
RSA
888.29
3
1
749.54
138.75
16.
+11
George
Peasgood
1995
GBR
869.70
3
2
758.16
111.54
17.
-1
Stephane
Leroy
1972
FRA
863.55
3
2
733.19
130.36
18.
+1
Zoltán
Balogh
1987
HUN
858.43
3
2
744.46
113.97
19.
-1
Chris
Frost
1977
GBR
831.70
3
2
689.91
141.79
20.
-3
Joel
Rosinbum
1981
USA
825.93
3
2
666.54
159.39
21.
-
Lasse
Andersen
1994
DEN
820.03
3
2
682.94
137.09
22.
-2
Maxime
Maurel
1985
FRA
798.86
3
0
798.86
0.00
23.
+2
Sjaak
Van Den Berg
1984
NED
775.85
3
2
676.70
99.15
24.
-2
Keiichi
Sato
1979
JPN
773.99
3
1
731.57
42.42
25.
-2
Yan
Guanter
1992
FRA
750.82
3
0
750.82
0.00
26.
-2
Antonio
Franco Salas
1974
ESP
742.58
3
1
663.43
79.15
27.
+1
Rafael
Solis Torres
1970
ESP
718.77
3
2
633.68
85.09
28.
+6
Sebastian
Jensen
1987
DEN
668.96
3
2
584.12
84.84
29.
-
Nicholas
Newman
1981
RSA
663.31
2
1
544.59
118.72
30.
-
JP
Theberge
1972
USA
658.87
3
0
658.87
0.00
2 Events
Current
Points
31.
-
Carlos
Rafael
Viana
1999
BRA
651.98
3
0
651.98
0.00
32.
-6
Jose
Ramos
1980
USA
646.49
3
1
552.53
93.96
33.
-1
Michael
Johnston
1983
USA
622.08
3
1
553.29
68.79
34.
+1
Volodymyr
Stepanenko
1994
UKR
600.50
3
1
554.25
46.25
35.
+1
Ross
Mason
1971
AUS
570.06
1
2
356.15
213.91
36.
+1
Jussi
Lotvonen
1981
FIN
559.24
3
0
559.24
0.00
37.
+1
Dale
Grant
1978
AUS
523.78
2
0
523.78
0.00
38.
+3
Toshio
Furuhata
1962
JPN
477.27
1
2
254.06
223.21
39.
+1
Sergio
Silva
1966
BRA
461.64
3
1
398.01
63.63
40.
+2
Nico
Nel
1970
RSA
448.73
2
1
298.73
150.00
41.
-8
José Elias
De Oliveira
1969
BRA
428.25
2
1
326.67
101.58
42.
+11
Aidan
McGlynn
1980
IRL
406.32
2
0
406.32
0.00
43.
-4
Matthew
Emmerson
1986
GBR
400.09
2
2
279.51
120.58
44.
+1
Nelson
Flamand
1962
CAN
363.95
2
0
363.95
0.00
45.
+1
Michael
Lyddiard
1977
AUS
329.44
1
0
329.44
0.00
46.
+19
Peter
Bacon
1976
GBR
326.67
2
0
326.67
0.00
47.
-3
Leandro
Machado
1977
BRA
306.65
2
1
256.29
50.36
48.
-1
Justin
Godfrey
1974
AUS
303.60
0
3
0.00
303.60
49.
-6
Thomas
Cain
1996
USA
260.74
1
1
173.83
86.91
50.
+1
Nobuyuki
Domon
1970
JPN
256.46
1
1
117.71
138.75
51.
+26
Stefan
Hoggan
1992
GBR
245.98
2
0
245.98
0.00
52.
+7
Gianluca
Cacciamano
1971
ITA
223.73
2
0
223.73
0.00
53.
-5
Adrian
Heathfield
1975
GBR
202.80
1
2
117.71
85.09
54.
-
Thomas
Giannettino
1968
USA
192.48
2
0
192.48
0.00
55.
-5
Koen
Reyserhove
1971
BEL
186.29
1
1
150.00
36.29
56.
-
Yuval
Carmel
1976
ISR
163.33
1
0
163.33
0.00
57.
+2
Lars
Hansen
1980
GER
150.00
1
0
150.00
0.00
57.
+2
Denton
Howard
1970
IRL
150.00
1
0
150.00
0.00
57.
+2
Thomas
Richard
BEL
150.00
1
0
150.00
0.00
60.
+3
Teocidelo
Fajardo Pardo
1984
COL
148.73
1
0
148.73
0.00
61.
+4
Simone
Ciulli
1986
ITA
138.75
1
0
138.75
0.00
61.
+4
Olaf
Kohn
1972
GER
138.75
1
0
138.75
0.00
61.
+4
Rob
Noordzij
1958
NED
138.75
1
0
138.75
0.00
61.
+4
Mark
Phillips
1972
IRL
138.75
1
0
138.75
0.00
61.
+4
Andrey
Tolstikov
1993
RUS
138.75
1
0
138.75
0.00
66.
+5
Denis
Batalov
1986
RUS
128.34
1
0
128.34
0.00
66.
+5
Sixto
Ducay
1968
PHI
128.34
0
1
0.00
128.34
66.
+5
Allan
Eriksen
1980
DEN
128.34
1
0
128.34
0.00
66.
+5
Joshua
Kassulke
AUS
128.34
1
0
128.34
0.00
66.
+5
Janpeter
Lassen
1974
GER
128.34
1
0
128.34
0.00
66.
+5
Chris
Wagner
1977
RSA
128.34
0
1
0.00
128.34
72.
-23
Marcelo
Silvano
Paradiso
1975
ARG
124.36
0
2
0.00
124.36
73.
+4
Ulrich
Hinnenthal
1967
GER
118.72
1
0
118.72
0.00
73.
+4
Jun Ha
Lee
1976
KOR
118.72
0
1
0.00
118.72
73.
+4
Miguel A
Ubeda
Salmeron
1969
ESP
118.72
1
0
118.72
0.00
73.
+4
Savva
Zhuravlev
1993
RUS
118.72
1
0
118.72
0.00
77.
+5
Steven
Crowley
1977
GBR
109.81
1
0
109.81
0.00
77.
+5
Barry
Davids
1976
GBR
109.81
1
0
109.81
0.00
77.
+5
Modesto
Vicente
Pascual Valls
1978
ESP
109.81
1
0
109.81
0.00
77.
+5
Matthew
Stark
2000
AUS
109.81
1
0
109.81
0.00
77.
+5
Florian
Szawlowski
1983
GER
109.81
1
0
109.81
0.00
82.
NEW
Pascal
Armand
1981
FRA
108.88
1
0
108.88
0.00
82.
+5
Gabriel
Kurtansky
1969
AUT
108.88
1
0
108.88
0.00
84.
+4
Takaharu
Abe
1969
JPN
100.72
1
0
100.72
0.00
84.
+4
Martin
Falch
1967
AUT
100.72
1
0
100.72
0.00
86.
-28
Ioannis
Chatzimpeis
1968
GRE
83.57
0
2
0.00
83.57
87.
-35
Jonathan
Disbro
1971
USA
80.39
0
1
0.00
80.39
88.
+4
Andre
Cilliers
1983
USA
75.00
1
0
75.00
0.00
89.
+4
Chris
Tate
1985
USA
64.17
1
0
64.17
0.00
90.
+4
James
Ortiz
1984
USA
59.36
1
0
59.36
0.00
91.
-36
Craig
Vogtsberger
1974
USA
58.86
0
1
0.00
58.86
92.
-36
Jeffrey
Nolan
1982
USA
54.44
0
1
0.00
54.44
93.
+2
Benjamin
Landier
1973
FRA
53.60
0
1
0.00
53.60
94.
+2
Oleg
Leshishin
1984
UKR
50.00
0
1
0.00
50.00
94.
+2
Russell
Watts
1966
NZL
50.00
0
1
0.00
50.00
96.
-32
José
Enrique
Guerrero
Gámez
1990
MEX
46.58
0
1
0.00
46.58
97.
+1
Emiliano
Ducatenzeiller
1970
ARG
46.25
0
1
0.00
46.25
97.
+1
Peter
Mcsweeney
1980
NZL
46.25
0
1
0.00
46.25
99.
+1
David
Travadon
1977
FRA
45.86
0
1
0.00
45.86
100.
+1
Denis
Graniuk
1990
UKR
42.78
0
1
0.00
42.78
100.
+1
Claudio
Olijavetsky
1972
ARG
42.78
0
1
0.00
42.78
102.
+1
Oleg
Krivchenko
1961
UKR
39.57
0
1
0.00
39.57
103.
+1
Ben
Jones
1996
GBR
39.24
0
1
0.00
39.24
104.
+1
Vladyslav
Korogoda
1994
UKR
36.60
0
1
0.00
36.60
105.
+1
Norihide
Inui
1972
JPN
36.29
0
1
0.00
36.29
106.
-16
Giovanni
Titolo
1978
ITA
31.05
0
1
0.00
31.05
107.
-16
José Luis
Fernández
1973
ESP
28.73
0
1
0.00
28.73
Bilag 2- Søgematrix ved litteratursøgningen
Søgning på transtibial amputerede og ændret biomekanik
Søgning på overbelastningsskader hos atleter med TTA
Udfra de artikler, der er anført i det tidligere beskrevet ”litteratursøgning”s afsnit, har vi
via kædesøgning i referencelisterne bl.a. fundet følgende artikler:
•
Physical activity, functional capacity, and step variability during walking in
people with lower-limb amputation, Lin et al. 2014
•
Hip and knee frontal plane moments in persons with unilateral, trans-tibial
amputation, Royer et al. 2006
•
Carbon fibre prostheses and running in amputees: A review, Lee Nolan 2008
•
Amputees and sports: a systematic review, Bragaru et al. 2011
Bilag 3- Informeret samtykke til atleten
Kære ………………….
Som aftalt henvender vi os til dig i ønsket om at du vil deltage i denne case rapport. En case
rapport er en detaljeret beskrivelse af et behandlingsforløb, der har til formål at beskrive og
diskutere et patientforløb, således at professionen kan få indsigt i problemfeltet. Herved bliver
det muligt for andre fysioterapeuter at få uddybet deres viden om den fysioterapeutiske
behandling på netop dette område.
Case rapport forløbet vil foregå i foråret 2015 og have skadesforebyggelse og deraf følgende
præstationsoptimering som tema. Det vil inkludere interviews og bevægelsesanalyse, her
tænkes primært på løbestilsanalyse, og kræver at terapeut og atlet mødes ca 4 gange og
løbende kan have skriftlig samt evt telefonisk kontakt.
Alle informationer vil naturligvis blive behandlet fortroligt og under tavshedspligt. Når case
rapporten foreligger i sin endelige form, vil man som udgangspunkt ikke kunne genkende dig,
dog er din personkarakteristik så unik, at personer med interesse for dig og din sport vil kunne
se igennem den anonymitet vi vil forsøge at skabe.
Denne case rapport indgår som del af uddannelsesforløbet på fysioterapeutskolen, University
College Lillebælt, og vil danne udgangspunkt for den afsluttende mundtlige eksamination, der
foregår i juni måned 2015.
Efter eksamen vil alle oplysninger, der er indsamlet i forbindelse med case rapporten blive
destrueret.
Giv dig god tid til at læse beskrivelsen igennem, inden du tager den endelige beslutning og
skriver under. Har du yderlige spørgsmål er du velkommen til at kontakte os:
Med venlig hilsen
Bengta Caroline Büchner og Maja Stage Nielsen
Fysioterepurstuderende, UCL
Tlf.: 81 73 20 11 eller 22 59 72 12
Mail: bcbc@stud.ucl.dk eller msni1@stud.ucl.dk
Hvis du har interesse i at deltage i case rapport forløbet, vil vi bede dig underskrive vedlagte
informerede samtykkeerklæring.
Jeg bekræfter herved, at jeg efter at have modtaget ovenstående information såvel mundtligt
som skriftligt indvilger i at deltage i den beskrevne undersøgelse og behandling.
Jeg giver hermed tilladelse til at optagelse af foto/video under forudsætning af, at disse
optagelser i endelige skriftlige case rapport fremstår anonyme. Jeg er dog klar over og
indforstået med, at min situation er speciel og personer med kendskab/interesse til sporten vil
kunne identificere mig.
Dato:
Underskrift:
Navn:
Bilag 4- Detaljeret beskrivelse af resultaterne af et studie om
TLS
Kongsgaard et al. 2009 (24) havde 39 subjekter, der via et computerprogram
tilfældigt blev delt ind i tre forsøgsgrupper. To deltagere i gruppen der blev
behandlet med corticosteroide injektioner, valgte dog at forlade undersøgelsen
hhv. pga planlagt ferie og et traume i anklen. Således var der 13 deltagere i
gruppen, der 3x ugentligt udførte TLS, 13 deltagere i gruppen der 2 gange om
dagen udførte excentrisk træning og 11 i gruppen der i starten af forløbet og 4
uger inde i forløbet fik en injektion med corticosteroider. Resultaterne blev målt
via VISA-p questionnaire (Visentini et al. (28), Frohm et al.(29)) og VAS
skalaen, der blev udfyldt i starten af forløbet, efter 12 uger og efter 6 mdr.
Resultaterne har vist at VISA-p og VAS var signifikant forbedret (P<0.05) i alle
tre grupper fra baseline til 12. uge. Derefter er VISA-p ved ”follow-up” efter 6
mdr. i CORT gruppen igen faldet til baseline, ECC var uændret og TLS gruppen
steg let. Alle tre grupper faldt signifikant på VAS skalaen fra 0-12 uger, herefter
steg CORT gruppens VAS let igen mens ECC og TLS gruppernes VAS faldt
yderligere.
Figur 1. VISA-p og VAS score ved baseline (0 uger), efter interventionsforløbet
(12 uger) og et halvt år efter (follow up) for de tre interventions-grupper [3].
(HSR=heavy slow resistance training= TLS)
Bilag 5- Anamneseguide
Briefing
Som aftalt, er vi her for at snakke om dig og paratriathlon. Interviewet skal bruges som
data til vores bachelorprojekt. Projektet er en case rapport med dig som hovedperson.
Vi optager interviewet på bånd, så vi er sikre på at få det hele med, men du skal ikke
være nervøs for, at det skal blive misbrugt og vi sletter det, når det er udskrevet.
Vi forventer at snakken kommer til at tage en times tid.
Først har vi behov for at få lidt basisviden om dig, herefter vil vi gerne høre om dine
triathlon-erfaringer. På et tidspunkt, vil vi også skulle lave en fysioteraputeisk
undersøgelse som inkluder en løbestilsanslyse.
Du vurdere selvfølgelig, om der skulle være spørgsmål, du ikke har lyst til at svare på
og så skal du endelig bare sige fra, hvis du på noget tidspunkt har lyst eller behov for at
afbryde. Anamnese
Stamdata/præsentation
•
•
•
•
Alder Køn Social status Diagnose(r) (Baggrundsoplysninger)
•
•
Sygehistorie Tidligere behandling - har du haft noget der er dækket af sygeforsikringen og
ikke sportsrelateret Kropsniveau
•
•
•
Det aktuelle problem og øvrige kliniske faktorer, der kan påvirke effekten af
behandlingen o Vedligeholdende faktorer o Ønske om at præstere NU, så der trænes igennem smerte Årsag til tidligere fysioterapi og effekten af denne o Efter en skade? o Evt noget der ikke har med sporten at gøre Anden sideløbende behandling (træning) Aktivitets- og deltagerniveau
•
Atleten i sit daglige miljø o Hvor meget træner du? o Hvad laver du ved siden af træningen? o Hvordan går træningen? 8 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen
Personlige faktorer
•
Atletens forståelse af egen situation o Mål o Motivation Evt. klassificering af atleten •
•
Ifht ITU Ifht til DK sundhedsvæsen Hjælpemidler
•
Beskrivelse af proteser o Til hverdagsbrug o Til træning o Til konkurrence Fortsat forløb
•
Hvad er dine planer de næste 4 uger? o Hvornår kan vi mødes igen. Generelt om paratriatlon
•
•
Hvornår er det besluttet at det skal med til RIO? Har du kunnet mærke udvikling på: o Niveauet o Antal deltager o Opmærksomheden omkring sporten Debriefing
•
•
•
•
Lav en opsummering Er der noget du gerne vil tilføje (noget vi ikke har med) Tusind tak fordi du tog dig tid. Vi er spændte på næste møde. 9 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen
Bilag 6- VISA-A spørgeskema
Bilag 7- Retningslinjer og øvelsesbeskrivelse for tung, langsom
styrketræning
Bilag 8- Billeder og beskrivelse af udstrækningsøvelser for m.
triceps surae
Bilag 9- Skitsering af mo2tion technology løbetest-resultater
Bilag 10Billeder af “the stick” og en “foam roller”, der bruges til
selvmassage
https://www.thestick.com
Fundet på www.google.dk
Bilag 11- Oversigt over overkroppens rotationer
Figur 1. Typisk rotation i overkroppen ved løb
Figur 2. Atletens rotation i overkroppen under løb.
20

Tung, langsom styrketræning til behandling af achillessene

Transcription

Similar documents

OPH Afdeling - Odense Politihundeforening

StayActive - Træningsanalyse

Information til virksomheden om praktik på

Pædagogisk Idræt

søndag d. 8/3. 2015

Løbestilsanalyse mO2tion

At være censor på et bachelorprojekt

10. juli 2014

Dagbog Georg Stage 2011

her - Boligøkonomisk Videncenter