Sammenhængen mellem fibromyalgi og postural kontrol

Professionshøjskolen UCC Nordsjælland
Fysioterapiuddannelsen
Jesper Moltke Peters, 1185
Søren Bering Klausen, 1190
Kasper Vinther, 1168
Afleveringsdato:
6/1-2015
Anslag:
78.562
Vejleder:
Nils Erik Sjöberg, PT MEd
“Denne opgave er udarbejdet af studerende
”Denne rapport eller dele heraf må kun
ved Professionshøjskolen UCC,
offentliggøres med de studerendes tilladelse,
Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland
jf. Lov om ophavsret, LBK nr. 618 af
som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger
27/06/2001”
urettet og ukommenteret fra skolens side og er
således et udtryk for de studerendes egne
synspunkter”.
3
Resumé
Sammenhængen mellem fibromyalgi og postural kontrol
- et kvantitativt deskriptivt kohortestudie med konsekutive indtag.
Forfattere: Jesper Moltke Peters, Søren Bering Klausen og Kasper Vinther.
Fysioterapeutuddannelsen Hillerød, UCC Nordsjælland, professionsbachelorprojekt januar 2015.
Vejleder: Nils Erik Sjøberg, PT MEd.
Kontakt: Søren Bering Klausen, sorenbering@gmail.com.
Baggrund: Fibromyalgi (FM) patienter præsentere sig ofte med nedsat funktionsniveau og hos
Klinisk Funktion For Kroniske Muskelsmerter (KFFKM) har man observeret en nedsat
balanceevne. Nyere kontrollerede studier har vist en øget faldtendens hos patientgruppen.
Formål: At undersøge hvilke balance komponenter, der har indflydelse på den øgede
faldtendens hos patientgruppen. Herunder patientgruppens objektive balance, selvoplevede
balanceevne og risikoen for fald.
Materiale og metode: Kvantitativt studie på baggrund af data fra KFFKM.
53 lægeligt diagnosticeret FM patienter, gennemgik i 2010 følgende test:
FES-I, DGI, BBS (item 14), Balance-VAS, RSS (30 sek.) og gennemgik anamnese.
Testresultater blev bearbejdet i JMP statistikprogram.
Resultater: Stor aldersspredning (19-69), overtal af kvinder (1:8), forhøjet BMI (51 % scorer
over 25 og er kategoriseret som overvægtige), høj faldrisiko (25 % faldet sidste halve år, 51 % ≤
19 i DGI, 66 % ≥ 24 FES-I) og dårlig selvoplevet balance (74 % angiver at de oplever
balanceproblemer, Balance-VAS med mean værdi på 3.53 og 66 % ≥ 24 i FES-I).
Konklusion: Der ses en tendens til, at patientgruppen er påvirket på objektiv balance,
selvoplevet balance og har en forhøjet risiko for fald. Resultaterne foreslår at FM muligvis
påvirker centrale eller perifere mekanismer af postural kontrol.
Perspektivering: Undersøgelsen viser en stor variation i patientgruppen og understøtter behovet
for yderligere forskning og identificering af denne. Samtidig styrkes argumentet for at der er
behov for træning af postural kontrol til patientgruppen og at yderligere undersøgelser vil kunne
hjælpe til at ensrette og effektivisere denne.
Nøgleord: Fibromyalgi, postural kontrol, faldtendens.
4
Abstract
The relationship between fibromyalgia and postural control
- a quantitative descriptive cohort study with consecutive intake.
Authors: Jesper Moltke Peters, Søren Bering Klausen og Kasper Vinther.
Faculty of Physiotherapy, University College Capital, Hillerød, Denmark.
Supervisor: Nils Erik Sjøberg, PT MEd.
Contact: Søren Bering Klausen, sorenbering@gmail.com.
Background: Patients with fibromyalgia (FM) is often seen with a decreased level of function.
Clinic for Chronic Muscle Related Pain (KFFKM), report that FM patients display poor balance.
Controlled studies have shown an increase of falls in patients with FM.
Purpose: To investigate the balance components that influence the increase of falls in the patient
group. Including components of objective balance, balance confidence and the risk of falls.
Material and method: A quantitative study based on data from KFFKM.
53 patients medically diagnosed with FM went through following test protocol:
FES-I, DGI, BBS (item 14), Balance-VAS, RSS (30 sek.) and anamnestic information.
Test results was analyzed in JMP program for statistic data.
Results: Big difference in age (19-69), majority of women (1:8), increased BMI (51 % scores
above 25 and is categorized as overweight or obese), high risk of fall (25 % experienced fall
within 6 months, 51 % ≤ 19 in DGI, 66 % ≥ 24 in FES-I) and poor balance confidence (74 %
report that they experience balance related problems, Balance-VAS with mean value 3.53 and 66
% ≥ 24 in FES-I).
Conclusion: The study shows the tendency that objective balance components and balance
confidence is affected and that the risk of falls are increased. The results suggest that FM may
affect central or peripheral mechanisms of postural control.
Perspective: The study shows a great variety in the group of patients. It supports the need of
further research and identification regarding FM. It also states the necessity of exercise related to
postural control for FM patients. Further studies will be helpful in providing effective and
unifying treatment measures.
Keywords: Fibromyalgia, postural control, fall tendency.
5
Indholdsfortegnelse
Forord ....................................................................................................................................................... 1 Indledning ................................................................................................................................................ 1 Baggrund .................................................................................................................................................. 2 Fibromyalgi ........................................................................................................................................................ 2 Kroniske smerter og samfund ........................................................................................................................ 2 Prævalens ............................................................................................................................................................ 3 Ætiologi ............................................................................................................................................................... 4 Diagnosticering .................................................................................................................................................. 6 Behandling .......................................................................................................................................................... 8 Fysioterapeutisk perspektiv ............................................................................................................................ 9 Formål og problemformulering ........................................................................................................ 11 Definition af begreber .................................................................................................................................... 11 Teori ....................................................................................................................................................... 13 Smerteforståelse .............................................................................................................................................. 13 Central sensibilisering .................................................................................................................................... 13 Neuromatrix ..................................................................................................................................................... 15 Bio-psyko-social sygdomsmodel ................................................................................................................... 16 Postural kontrol og balance .......................................................................................................................... 18 Motorisk kontrol ............................................................................................................................................. 19 Materiale og metode ............................................................................................................................ 21 Litteratursøgning ............................................................................................................................................ 21 Overordnet søgning ........................................................................................................................................................ 21 Systematisk søgning ....................................................................................................................................................... 21 Emneord og søgematrix ................................................................................................................................................ 22 Videnskabsteoretisk standpunkt .................................................................................................................. 22 Etik ..................................................................................................................................................................... 24 Materiale ........................................................................................................................................................... 24 Metode - test procedure ................................................................................................................................. 26 Validitet og reliabilitet af test ....................................................................................................................... 28 Statistisk metode .............................................................................................................................................. 30 Data typer ........................................................................................................................................................................... 30 Deskriptivt ......................................................................................................................................................................... 31 Prædiktivt ........................................................................................................................................................................... 31 Resultater .............................................................................................................................................. 32 Testpopulation ................................................................................................................................................. 32 Alder ................................................................................................................................................................... 32 BMI .................................................................................................................................................................... 33 Antal år med kroniske smerter .................................................................................................................... 33 Tenderpoints .................................................................................................................................................... 33 6
Balanceproblemer og fald ............................................................................................................................. 34 Test resultater .................................................................................................................................................. 34 Diskussion .............................................................................................................................................. 39 Metodediskussion ............................................................................................................................................ 39 Design .................................................................................................................................................................................. 39 Dataindsamling ................................................................................................................................................ 40 Testprotokol ...................................................................................................................................................................... 40 De enkelte test .................................................................................................................................................. 41 Statistisk metode .............................................................................................................................................. 42 Type-I og II-fejl ............................................................................................................................................................... 43 Resultatdiskussion ............................................................................................................................... 44 Deskriptiv data ................................................................................................................................................ 44 Styrketest .......................................................................................................................................................... 45 Statisk balance ................................................................................................................................................. 45 Dynamisk stabilitet ......................................................................................................................................... 45 Selvoplevet balance ......................................................................................................................................... 46 Sammenligning mellem Balance VAS og DGI .......................................................................................... 46 Konklusion ............................................................................................................................................ 48 Perspektivering .................................................................................................................................... 49 Referenceliste ........................................................................................................................................ 50 Bilag 1 ..................................................................................................................................................... 59 Bilag 2 ..................................................................................................................................................... 61 Bilag 3 ..................................................................................................................................................... 63 Bilag 4 ..................................................................................................................................................... 64 Bilag 5 ..................................................................................................................................................... 66 Bilag 6 ..................................................................................................................................................... 68 Bilag 7 ..................................................................................................................................................... 70 Bilag 8 ..................................................................................................................................................... 71 Bilag 9 ..................................................................................................................................................... 77 Bilag 10 (Fordeling af afsnit) ............................................................................................................. 78 7
Forord
Dette bachelorprojekt udarbejdes som led i et kvalitetsudviklingsprojekt hos enheden for Klinisk
Funktion For Kroniske Muskelsmerter (KFFKM) på Frederiksberg Hospital. Studiet er et
kvantitativt deskriptivt kohortestudie med konsekutive indtag og har til formål at undersøge
sammenhængen mellem fibromyalgi (FM) og postural kontrol. Vi har til projektet fået adgang til
den samlede mængde data der blev indsamlet på enheden i 2010. Vi ønsker at undersøge hvilke
elementer, hos patienter med FM, der kan have indvirkning på den posturale kontrol.
Indledning
Hos KFFKM har man observeret en nedsat balance hos patienter med FM. Dette stemmer godt
overens med den kliniske erfaring, vi har fra eget uddannelsesforløb, hvor vi har observeret en
fysisk funktionsnedsættelse hos patienter med kroniske smerter. Vi har yderligere erfaret, at FM
patienter har svært ved at udføre dagligdags funktioner, hvilket kan medføre en forringet
livskvalitet. Som sundhedsprofessionelle skal vi forsøge at hjælpe denne patientgruppe som
ifølge egen patientforening bliver stadigt yngre og har en dårlig prognose
(Dansk Fibromyalgi Forening; Wigers, 2002; Schlüter & Søndergaard, 2009, s. 165).
Skoletilbuddet under KFFKM på reumatologisk afdeling på Frederiksberg Hospital er et
tværfagligt gruppebaseret rehabiliteringstilbud, der som det eneste i landet er specifikt målrettet
FM patienter. Patienterne henvises hertil via egen læge eller en privatpraktiserende speciallæge.
Behandlingstilbuddet er udformet som et 2-ugers holdbaseret kursus i smertemestring. Hvert
hold består af 8 FM patienter, som bliver behandlet af et tværfagligt team, bestående af en
speciallæge i reumatologi, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og en smertepsykolog.
Behandlingen består både i teoretisk undervisning og praktisk træning. Den teoretiske
undervisningen er rettet mod patientuddannelse, således at patienterne opnår viden omkring egen
sygdom. Træningen har til formål at øge det fysiske funktionsniveau, højne aktivitetsniveau samt
øge den aktive deltagelse i hverdagslivet.
1
Baggrund
Fibromyalgi
FM beskrives som et kvindedomineret kronisk smertesyndrom, der manifesterer sig ved udbredte
og persisterende muskelsmerter af varierende intensitet, hurtigt udtrætning af muskulaturen og
smerteforværring i forbindelse med selv let fysisk aktivitet (Wigers, 2002).
Sygdommen blev anerkendt som diagnose i 1992 og indgår i WHO’s internationale
sygdomsklassifikations 10. version med diagnosekoden M79.7 (World Health Organization,
2005).
Kroniske smerter og samfund
FM er en af mange funktionelle lidelser, hvor patienten oplever generaliserede kroniske smerter.
Smerter i bevægeapparatet er hyppigt forekommende i de europæiske lande (Breivik et al, 2006).
I Danmark forekommer kroniske non-maligne smerter af moderat til svær intensitet hos 19 % af
befolkningen svarende til ca. 800.000, med en årlig incidens på 6-7000 (Eriksen et al, 2003).
Som illustreret i tabel 1, fremgår det i et amerikansk prævalens studie, at FM er den 3. hyppigste
reumatologiske lidelse som forårsager kroniske smerter (Lawrence et al, 2008).
Figur 1, viser de 5 hyppigste reumatologiske sygdomme (Lawrence et al, 2008).
FM medfører ofte nedsættelse af erhvervsevnen og omkring 50 % af patienterne i Danmark
modtager sociale ydelser under en eller anden form (Pødenphant, 2012). Samtidig er de ofte
storforbrugere af sundhedstjenester og FM er derfor forbundet med store udgifter, ikke blot for
2
den enkelte patient men også samfundsmæssigt (Wigers, 2002). Smerterne påvirker kvaliteten af
deres sociale og arbejdsmæssige liv og kroniske non-maligne smertepatienter vurderes at koste
samfundet 40 milliarder årligt (Eriksen et al, 2003).
•
2.2 mia. bruges på kontakten til sundhedsvæsnet
•
2 mia. bruges på sygefravær
•
35 mia. tilskrives den lave alder for førtidspensionering.
I en stor undersøgelse af Eriksen et al (2003) hvor man sammenligner kroniske smertepatienter
med folk uden smerter, gør følgende sig gældende:
•
Der ses en 1.9 gang større chance for at blive kronisk lidende, hvis du har gået i skole
mindre end 10 år (til og med folkeskole), kontra hvis du har gået i skole mere end 13 år.
•
Samtidig ses der også en sammenhæng mellem folk uden smerter og folk med
funktionelle lidelser og opsigelse af job. Statistisk set er der 7 gange større chance for at
folk med funktionelle lidelser har sagt et job op på grund af helbredsmæssige årsager.
•
Endvidere viser undersøgelsen at ⅓ af kroniske smertepatienter ikke føler, at de er blevet
undersøgt tilfredsstillende, og ⅖ af samme patientgruppe mener ikke at deres behandling
har været god nok.
Prævalens
I en klinisk opdatering fra International Association for the Study of Pain (IASP), er der
inddraget et review af 10 undersøgelser, hvor prævalensen af fibromyalgi angives til at ligge
mellem 0.7% og 3.3%, i den almindelige voksne befolkning i vestlige lande. Udbredelsen ses
størst hos kvinder (0,1 % - 4,9 %) og sjældent hos mænd (0 % - 1,6 %) (IASP, 2010). Der skal
dog tages højde for om patienterne er diagnosticeret ud fra The American College of
Rheumatology (ACR) 1990 klassifikationskriterier eller de nyudviklede ACR-2010 kriterier
(1990; Wolfe et al, 2010). Et studie påpeger, at der med de nyere diagnostiske kriterier ses en
ratio fordeling mellem kvinder og mænd på 2:1, svarende til andre kroniske lidelser (Vincent,
2013).
3
Sundhedsstyrelsen angiver at prævalensen i Danmark ligger på omkring 2 %, hvilket vil svare til,
at ca. 100.000 danskere lider af FM (Sundhedsstyrelsen, 2008). Incidensen er ukendt, men man
har observeret en øget forekomst af lidelsen hos børn og unge (Buskila, 1995).
Ætiologi
FM har som diagnose erstattet den tidligere lidelse fibrositis der blev identificeret af Stockman i
1904, som mente at årsagen var inflammatoriske tilstande i det fibrøse væv imellem
muskelbundter (Stockman 1904). Man har siden da ikke har kunnet påvise dette eller
tilstedeværelsen af andre objektive patologiske abnormaliteter. Lidelsen menes i dag at være
udløst af biopsykosociale forhold, hvor især en central sensibilisering, psykiske og sociale
faktorer samt et påvirket neuroendokrint og autonomt system bidrager til en vedligeholdelse af
patologiske symptomer (Wigers, 2002).
Man har i nyere forskning opdaget en sammenhæng mellem FM og andre funktionelle lidelser.
Denne gruppe deler ofte samme kliniske billede og bliver beskrevet under betegnelsen Central
Sensitivity Syndrome (CSS). I denne sammenhæng betragtes FM ikke isoleret, men som
illustreret i figur 2, en del af et større spektrum af lidelser, som overlapper hinanden (Hawkins,
2013; Yunus, 2007) .
4
Figur 2, illustration af CSS lidelser der overlapper hinanden. Lavet på baggrund af studie (Hawkins,
2013)
Ætiologien for FM, er på trods af stor forskningsindsats, stadig ukendt og sandsynligvis
multifaktoriel. Patogenesen ved FM er derfor ikke klarlagt, eftersom der ud fra et biologisk
perspektiv mangler klare patognomoniske manifestationer. Man har endnu ikke formået at
opstille objektive diagnostiske kriterier og stiller derfor diagnosen ud fra klassifikationskriterier
baseret på kliniske fund (Schlüter & Søndergaard, 2009, s. 160).
Der forskes stadig i de underliggende faktorer for udviklingen af FM og flere teorier er blevet
foreslået. Nedenstående figur 3, viser en moderne forståelse og foreslår en mulig sammenhæng
mellem bio-psyko-sociale forhold som bidrager til udviklingen af FM.
5
Figur 3, illustrationen viser genetiske og biopsykosociale forhold ved udvikling af FM (Hawkins, 2013).
Figuren foreslår at der er en genetisk komponent til udviklingen af FM. Et studie beskriver at
direkte efterkommere til en patient med FM har mere end 3 gange større chance for at udvikle
sygdommen (Arnold, 2004). Samtidig ses hvorledes vedvarende stimuli fra fysiske og eller
psykiske stressorer, over tid skaber neuroplastiske ændringer i kroppens smertesystem. Via en
abnorm transmission, modulation og integration af smertestimuli opstår en central sensitivering
som resulterer i hyperalgesi, allodyni samt større smerteområder (Schlüter & Søndergaard, 2009,
s. 167).
Diagnosticering
FM patienten vil oftest præsentere sig med klager over udbredte smerter fra muskler og knogler,
der ikke kan forklares ud fra læsioner. Smerterne beskrives som diffuse, med varierende
lokalisation og styrke. Andre hyppigt forekommende symptomer i anamnesen er bl.a.
morgenstivhed, hævelse omkring led, udmattelse, synsforstyrrelser, koncentrationsbesvær,
svimmelhed, forstyrret søvn og nedsat energi- og handlekraft (IASP, 2010; Wigers, 2002).
6
Differentialdiagnostisk bør udelukkes patologiske tilstande med globale symptomer som f.eks.
cancer, andre reumatologiske lidelser, funktionelle somatiske syndromer og mentale
forstyrrelser. Medicin kan medføre muskel og ledsmerter og forbruget bør gennemgås for at
afdække eventuelt medicinmisbrug. Klassiske komorbiditeter ved FM kan være kroniske
autoimmune sygdomme som reumatoid artrit og Lupus Erythematosus eller funktionelle lidelser
som f.eks. hjertebanken og irritabel tarm-syndrom. Komorbiditeterne er ofte til stede og
udelukker ikke diagnosen FM (IASP, 2010).
FM bliver i mange tilfælde diagnosticeret ud fra ACR-1990-klassifikationskriterierne, der blev
udviklet ud fra en stor amerikansk multicenterundersøgelse i 1990. Studiet påpeger at man kan
diagnosticere personer med FM, ved følgende (Wolfe et al, 1990):
•
Generaliserede smerter af mere end tre måneders varighed.
•
Angivelse af signifikant smerterespons i 11 ud af 18 foruddefinerede punkter (tender
points) ved digital palpation, med et tryk på 4 kg.
Disse ældre diagnostiske kriterier blev udviklet til forskning, men blev gradvist inddraget i
klinisk diagnostik.
Et problem ved diagnosticeringen er at kun få praktiserende læger udfører tenderpoint
undersøgelser, samt at tenderpoints er højt korreleret med psykiske faktorer og er fraværende hos
25 % af FM patienter (Bennett, 2009; Yunas, 2010). Tenderpoint undersøgelsen angives som en
mulig forklaring på overvægten af kvinder. Undersøgelser af baggrundsbefolkningen viser at
kvinder har flere tender points end mænd, at de har en øget trykfølsomhed og at
smerteopfattelsen hos kvinder yderligere kompliceres af det ændrede hormonspejl ved
menstruationscyklus (Bartels, 2009). I takt med det skiftende fokus, fra perifere til centrale
mekanismer, udviklede ACR i 2010 nye kriterier for diagnosticering (Wolfe, 2010). Kriterierne
afhænger ikke af en tenderpoint undersøgelse, men fokusere i højere grad på patienternes egne
udsagn omkring oplevet smerte. De nye kriterier består af:
•
Et Widespread Pain Index (WPI) på 7 eller højere samt en Symptom Severity (SS) skala
score på 5 eller højere. Alternativt kan en patient opfylde kriterierne med en WPI mellem
3-6 og en SS score på 9 eller højere (Bilag 1)
7
•
Symptomer som har været kontinuerligt til stede i mindst 3 måneder
•
Ingen tilstedeværelse af andre lidelser som kunne forklare smerten
Nyere forskning inden for FM, peger på objektive biologiske faktorer såsom nedsat smerte
indikatorer hos FM patienter. F.eks. ses en nedsættelse af de to smerte indikatorer, glial-cell-linederived neurotrophic factor (GDNF) og somatostatin i cerebrospinalvæsken (Sarchielli, 2006).
Samtidig ses der ved serum-prøver, hvordan brain-derived neurotrophic factor (BDNF) er
forhøjet hos FM patienter (Laske, 2007)
Et review fra 2008 har undersøgt fundene af nye biomarkører og konkluderer, at der mangler
flere studier til at understøtte disse (Dadabhoy, 2008).
Behandling
Den manglende viden omkring ætiologien, vanskeliggør muligheden for tidlig diagnosticering og
forebyggende tiltag. Et dansk studie påpeger, at FM patienter har en dårlig prognose og at de ofte
har haft flere år med kroniske smerter, før de bliver diagnosticeret (Nørregaard, 1993).
Den nuværende evidens indikerer, at der ikke findes en entydig behandling og at FM patienter
sjældent helbredes. Målet med behandlingen bliver derfor, at minimere smerte og de tilhørende
symptomer, samt at øge det fysiske funktionsniveau og livskvalitet (Fitzcharles, 2010).
Randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser har vist positiv effekt af interdisciplinær og
multidimensionel behandling, med fokus på aktiv patientdeltagelse. Hovedpunkterne i
behandlingsforløb er gruppe- og individuel behandling med fokus på patientuddannelse, kognitiv
terapi, fysisk træning og farmakologisk smertebehandling (Schlüter & Søndergaard, 2009, s.
170)
Klassisk smertedæmpende medicin, som NSAID og opiater, har vist sig ineffektiv. Effekten af
nyere SNRI lægemidler (serotonin-noradrenalin-reuptake-inhibitors) har en signifikant
smertelindrende effekt ved FM (Arnold, 2004). At medicin der påvirker neurotransmittere i
CNS, har givet positive resultater, kan understøtte at der er tale om en central problematik. Dette
står i kontrast til effektiv behandling med epiduralblokade, der tyder på at smerten ikke alene er
centralt betinget (Nisell, 2008).
8
Nyere forskning foreslår, at der hersker subgrupperinger inden for FM. Patientgruppen har
varierende respons på medicin og man har f.eks. også opnået effektive behandlingsresultater med
mandlige torturofre, som ikke har kunne genskabes hos kvinder (Danneskiold-Samsøe, 2007).
For behandlingen er det vigtigt at identificere disse forskelle, da behandling og prognose varierer
for de enkelte grupperinger.
En klinisk opdatering (Hawkins, 2013) beskriver 3 subgrupper inden for FM:
•
Gruppe 1 er den mest almindelige og beskrives med moderat ømhed, moderat depression,
moderat katastroficering og angst. Gruppe 1 har moderate smerte mestringsstrategier.
•
Gruppe 2 er den hårdest ramte og beskrives med markant ømhed og høj depression, høj
katastroficering og angst. Gruppen har dårlige smerte mestringsstrategier, dårlig respons
på behandling og ringe langtidsprognose.
•
Gruppe 3 har markant ømhed, men lav depression, katastroficering og angst. Gruppe 3
beskrives med gode smerte mestringsstrategier, god respons på behandling og en god
langtidsprognose.
Fysioterapeutisk perspektiv
De fleste henvendelser til fysioterapi skyldes somatiske smerter og fysioterapeuten vil derfor ofte
møde FM patienten med henblik på, at behandle muskuloskeletale problematikker. Patienter med
somatisk dominans er ofte lettere at behandle for fysioterapeuten, da der anvendes velkendte
behandlingskoncepter. Det er ofte først efter lange behandlingsforløb uden effekt, at der
overvejes og inddrage psykosociale faktorer (Wigers, 2002).
FM ses stadig som en idiopatisk lidelse, hvor nyeste viden peger i retningen af en multifaktoriel
ætiologi på baggrund af bio-psyko-sociale faktorer. Der er på trods af et relativt ensartet
symptombillede, stor variation indenfor gruppen af FM patienter.
Stine Amris, speciallæge i reumatologi, anfører i en artikel at diagnosen sjældent er dækkende
for, hvilken behandlingsmæssig indsats det enkelte individ har behov for (Danmark
Sygeforsikring, 2011). Faktorer som sværhedsgraden af smerten, individets forudsætninger samt
omgivelser er af afgørende karakter. Med andre ord er en vurdering, der ikke kun omfatter det
somatiske, men også inddrager kognitive, affektive og sociale aspekter nødvendig. Den
biomedicinske anskuelse af patienten er derfor ikke sufficient og ofte føler disse patienter sig
9
først forstået, når de efter flere år, bliver henvist til et smertecenter som yder et tværfagligt
behandlingstilbud (Wigers, 2002).
KFFKM er det eneste tværfaglige smertecenter i Danmark, som er specielt målrettet patienter
med FM. Medarbejderstaben består af: læge, smertepsykolog, sygeplejerske, fysioterapeut,
ergoterapeut (Danmark Sygeforsikring, 2011).
Fysioterapeuterne fokuserer på, at undersøge og behandle den fysiske funktionsnedsættelse hos
FM patienter. Patienterne præsentere sig ofte med nedsat funktionsniveau (Fitzcharles, 2010) og
kontrollerede studier har vist en øget faldtendens også ved sammenligning med andre
rheumatoide lidelser (Jones, 2007; Meireles, 2014). FM patienter har et ændret gangmønster,
hvor de sammenlignet med raske kontrolpersoner, har øget brug af hoftefleksorer og flere studier
har vist nedsat postural kontrol. Dette bliver bl.a. forklaret ved en nedsat muskelstyrke,
immobilisering, dårlig søvn og at somatosensoriske input fra muskler forstyrres af smertestimuli
(Nørregaard et al, 1995; Jones, 2007).
Ud over de ovennævnte mulige årsager til den svækkede posturale kontrol, ses hos
patientgruppen et fænomen kaldet “fibrofog”. Patientgruppen beskriver dette som en tilstand
præget af nedsat koncentration og opmærksomhed samt besværligheder ved komplekse kognitive
processer og eksekutive funktioner såsom planlægning og multitasking (Ambrose, 2012).
10
Formål og problemformulering
Vi vil i dette bachelorprojekt fokusere på sammenhængen mellem FM og postural kontrol.
Undersøgelsen forsøger at afdække objektiv balance, selvoplevet balanceevne og risikoen for
fald. Formålet er, at undersøge hvilke balance komponenter der har indflydelse på den øgede
faldtendens hos patientgruppen.
Baseret på vores formål samt baggrundsviden har vi opstillet følgende hypoteser:
● FM patienter har nedsat dynamisk balance.
● FM patienter har nedsat statisk balance.
● FM patienter har nedsat selvoplevet balanceevne.
● FM patienter har patienter en øget faldtendens.
● FM patienter har nedsat muskelstyrke i underekstremiteterne.
● Der er en sammenhæng mellem patientgruppens selvoplevede balanceevne og deres
objektive balance.
Definition af begreber
Tabel 1, viser en oversigt over definitionen af begreber.
Definition
Nominelle definitioner
Balance
Balance refererer til menneskets evne
til at kontrollere kroppens
massemidtpunkt inden for
understøttelsesfladen.
Operationelle definitioner
11
Postural Kontrol
Postural kontrol er et fysioterapeutisk
begreb, som afdækker mennesket i
forhold til nervesystem, muskulatur og
tyngdepunkt. Vores definition af
postural kontrol tager udgangspunkt i
Bader-Johanssons (Bergland, 1996)
definition:
“Postural kontrol er nervesystemets
måde at aktivere muskulaturen med
hensigtsmæssig
muskelspænding i forskellige stillinger,
ved forskellige bevægelser og ved ydre
forstyrrelser for at bibeholde den
vertikale projektion af tyngdepunktet
inden for understøttelsesfladen.”
Objektiv balance
En klinisk vurdering af en persons
posturale kontrol.
Målt ved test for statisk og
dynamisk balance.
Selvoplevet balance
Individets vurdering af og tro på egen
balanceevne, ift. at gennemføre en
bestemt opgave.
Målt ved af test af patientens
subjektive vurdering af egen
balanceevne.
Fald
Er defineret af Sundhedsstyrelsen
(2012) som: “En begivenhed som
betyder, at en person, uden at ville det,
pludselig befinder sig på jorden, gulvet
eller et andet lavere niveau.”
Baseret på patientudsagn.
Balance komponenter
Muskelstyrke, den proprioceptive,
vestibulære og visuelle sans samt
kognitive processer og selvoplevet
balance.
Klinisk vurdering målt ved styrke-,
balance test og patientudsagn.
Scoren sammenholdes med
referenceværdier for de enkelte
test.
Øget faldtendens
Et eller flere fald inden for det sidste
halve år.
Muskelstyrke
Muskelstyrke defineres som en muskel
eller muskelgruppers evne, til at
udvikle kraft, ved kontraktion af
muskelfibre.
Måles ved funktionel test og
sammenholdes med kønsspecifikke
referenceværdier.
12
Teori
Smerteforståelse
I 1664 introducerede filosoffen og videnskabsmanden René Descartes teorien om hvorledes
transmissionen af smerte sker via en enkelt direkte kanal fra huden til hjernen. Denne
forsimplede teori har vist sig utilstrækkelig til at forklare fantomsmerter og kroniske
smertetilstande såsom FM, hvor der ikke kan findes en direkte organisk vævsskade samt det
varierende forhold mellem skade og smerter. Teorien udgjorde i mange år grundlaget for
forskningen såvel som behandlingen af smerte (DeLeo, 2006; Jensen, 2009, s. 133).
I år 1965 fremsatte Melzack og Wall ”gate control teorien”, som foreslår at smertesignaler ikke
kommer direkte til hjernen så snart de er generet i periferien. Disse signaler er i stedet
underkastet et komplekst ascenderende modulations system på spinalt niveau og et
descenderende fra centralt niveau (Melzack, 1965). Teorien har været et afsæt i forskningen som
har ført til opdagelsen af abnorm central smerteregulering og en dysfunktion af de descenderende
smertemodulerende systemer, der nu ses som mulige nøglefaktorer hos personer med kroniske
smerter (DeLeo, 2006). I forlængelse af dette blev Melzack og Walls arbejde grundlaget for en
mere tværvidenskabelig anskuelse af smerte, hvor sensoriske og psykologiske aspekter nu ikke
længere kan betragtes uafhængigt, men skal opfattes som elementer der påvirker forskellige
perspektiver i den samme smerte proces (Jensen, 2009, s. 133).
Central sensibilisering
De to ovennævnte teorier beskriver, at der findes specifikke nociceptive kanaler fra periferien til
centralt niveau og at disse er omfattet af et komplekst faciliterende og inhiberende system. Ingen
af dem beskriver dog hvorledes smerte, på baggrund af ændringer i neuroners egenskaber i
centralnervesystemet, kan opleves selv ved ikke-smertefulde stimuli og endda perseverere uden
nociceptiv stimuli.
Akut nociceptiv smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som opstår ved
aktivering af nociceptive fibre på baggrund af perifer stimuli. Smerten virker som en beskyttende
mekanisme, hvis formål er at advare om mulig vævsskade (Jensen, 2009, s. 18). For yderligere at
optimere denne beskyttende mekanisme, kan der i det nociceptive system opstå en øget
13
sensitivering på spinalt niveau, hvis dette udsættes for gentagne skadelige stimuli og/eller stimuli
af høj-intensitet (Latremoliere, 2009). Når nociceptive input når de dorsale horn i medulla
spinalis, vil den synaptiske transmission moduleres på baggrund af forholdet af neurotransmittere
som bl.a. glutamat og substans P, fx via en påvirkning af N-methyl-D-aspartate (NMDA)
receptorer (Meeus, 2007; Jensen, 2009, s. 166).
Tærskelværdien for aktiveringen af nervecellerne i rygmarven, bliver nedsat og transmissionen
til supraspinale områder (thalamus, anterior cingulate cortex og det somatosensoriske cortex)
gennem det ascenderende system øges og oplevelsen af smerte intensiveres (Jensen, 2009, s.
166; Meeus, 2007).
Dette er et normalt forekommende adaptivt fænomen ved akut smerte og tilstanden af øget
sensibilitet vil under normale forhold, efter vævsskaden er ophørt, vende tilbage til dets tidligere
basislinje, hvor stimuli af høj intensitet igen er nødvendig for at initiere nociception
(Latremoliere, 2009).
Tilstanden kan også være vedvarende og menes at være den patofysiologiske årsag bag FM,
eftersom smertemekanismen fortsætter uden kendt perifer årsag. De gentagne skadelige stimuli
kan have en excitotoksisk virkning på nogle af de tidligere nævnte neurotransmittere, som i
sidste ende fører til død af nerveceller i rygmarven, herunder interneuroner i substantia
gelatinosa. Interneuronerne styrer overførsels mængden af substans P og derved graden af
præsynaptisk inhibering (Jensen, 2009, s. 166; Melzack & Wall, 1965). Resultatet af denne
vedvarende mekanisme kan være neuroplastiske ændringer, som omfatter en ændret funktion af
de kemiske, elektrofysiologiske og farmakologiske systemer. De hæmmende mekanismer i
medulla spinalis samt højereliggende områder i CNS bliver svækket, resulterende i hyperalgesi,
allodyni og refereret smerte, som kan sprede sig på tværs af flere spinale segmenter samt til
områder i hjernen (Jensen, 2009, s. 166; Meeus, 2007).
Smertesystemet besidder altså en vis dynamik, med forekomst af inhibitoriske og faciliterende
nociceptive systemer. Disse systemer kan afbryde smerte når vævsskade er ophørt, men samtidig
være skyld i en vedligeholdelse af persisterende smerte som det ses hos FM patienter.
14
Neuromatrix
Som nævnt i baggrunds afsnittet ses FM som en biopsykosocial lidelse. Smerteteorier vil på
baggrund af dette ikke være fyldestgørende, ved kun at inddrage fysiologiske modeller af
smerteprocesser, men skal også inkludere kognitive og affektive aspekter.
En teori som laver en sammenkobling af netop disse aspekter er “The body-self neuromatrix
theory” af Melzack. Denne tager udgangspunkt i hypotesen om, at alle individer indeholder et
neuralt netværk i hjernen, som selv kan skabe smerte uafhængigt af inputs. Teorien er bygget op
omkring et samarbejde mellem det somatosensoriske-, limbiske- og thalamokortikale system
(Melzack, 1999; Melzack 2001), se figur 4.
Figur 4, illustrationen viser “Body-self-neuromatrix”, med dets forskellige systemer, kognition (C),
affektion (A) og sensorisk (S) (Melzack, 2001).
Det somatosensoriske system omhandler sensorisk stimuli fra nervecellerne i kroppen, det
limbiske system omhandler affektion, og det thalamokortikale system omhandler kognition.
Disse tre systemer er tilsammen med til at modulere og skabe det output, som resulterer i smerte
og smerteadfærd. Melzack mener også at dette system er genetisk bestemt, men at vi i løbet af
vores liv endvidere former dette. Dette sker gennem de stimuli vi modtager, som derved skaber
erfaringer. Det betyder, at sanseopfattelsen allerede sidder i det neurale netværk i hjernen, og at
det altså er her oplevelsen af smerte skabes.
15
Bio-psyko-social sygdomsmodel
Fysioterapi tager udgangspunkt i kroppen med henblik på hvordan bevægelse læres, styres,
bevares og genlæres. Fysioterapeuters teorigrundlag er sundhedsvidenskabeligt og er en
sammenkobling af natur-, human- og samfundsvidenskabelige teorier. Teorierne kan knyttes til
den biomedicinske-, den bio-psyko-sociale og den socialmedicinske sygdomsmodel. Til
sygdomsmodellerne skal det fremhæves, at de forskellige perspektiver ikke er i konkurrence,
men komplementere hinanden og hjælper til at danne det helhedsbillede, som er grundlæggende,
for at kunne løse problemer i praksis (Lund, 2011, s. 80). Den bio-psyko-sociale model, se figur
5, bliver i fysioterapeutisk praksis brugt, til at give en helhedsorienteret vurdering af patienters
funktionsniveau. Dette hjælper til at give fysioterapeuten en bred forståelse af patientens
situation og kan i samarbejde med denne formulere relevante og faglige mål for behandlingen på
alle 3 ICF niveauer, se figur 5.
Figur 5; viser en bio- psyko- sociale sygdomsmodel. Sygdom betragtes som et sammenspil mellem
psykologiske, biologiske og sociale faktorer (SOCHARA).
Patientforeningen for FM beskriver, at der har været en tendens til at psykiatrisere sygdommen.
De mener, at det har forværret tilstanden for mange og at der ikke er tale om psykisk sygdom,
men reelle fysiske smerter (Dansk Fibromyalgi Forening).
16
IASP (2010) beskriver i deres kliniske opdatering omkring FM symptomer, der gør sig gældende
på alle 3 niveauer:
•
Biologisk
Der er påvist en forhøjet værdi af substans P i cerebrospinalvæsken. Patienter med FM har en
mindre koncentration og total-volumen af den grå substans, og de har en aldersbetinget
nedsættelse, der er 3 gange større end ved sundhedskontroller af normalbefolkning. Der findes
og forskes i flere markører, men fælles for alle biomarkørerne er, at de ikke er specifikke for FM
og også findes hos patienter med f.eks. osteoarthritis, kronisk migræne eller højgravide kvinder.
•
Psykologisk
Det er anerkendt at psykologisk belastning som dårligt familieliv, utryghed, lav indflydelse på
arbejde osv. kan være en udløsende faktor. 40 % af patienter der udvikler FM har haft en
depression (IASP, 2010). Nyere forskning viser, at FM patienter samtidig har en overvægt af
angst og personlighedsforstyrrelser (Wigers, 2002).
•
Socialt
FM patienter isolerer sig ofte fra sundhedspersonale, da de ikke føler at de forstår dem, og der er
tendens til at lidelsen rangerer lavt i sygdomshierarkiet. Sociale faktorer påvirker et menneske
både fysisk og psykisk og kan både være med til at udløse og til at vedligeholde kroniske smerter
(Wigers, 2002). Epidemiologiske studier viser, at der er lavere uddannelsesniveau og indtægt hos
patienter med FM. Der er også en øget forekomst af overgreb, mishandling og skilsmisser.
Samfundets holdning og stigmatisering af patientgruppen kan yderligere bidrage til
sygeliggørelse og isolering (Wigers, 2002).
I den bio-psyko-sociale sygdomsmodel anses patienten som et komplekst system, som ikke blot
kan beskrives som en biologisk organisme, men skal betragtes, som et aktivt levende væsen med
individuelle behov, der interagerer i en større social kontekst (Lund, 2004, s. 80).
17
Vi har valgt at inddrage den bio-psyko-sociale model, fordi komplekse, multifaktorielt betingede
symptomer som kroniske smerter, der griber ind i mange livsområder, forstås og behandles bedst
ud fra en bio-psyko-social model (Jensen, 2009, s. 331).
Postural kontrol og balance
Postural kontrol er essentielt ved udførelsen af bevægelse, da det er evnen til at kontrollere
kroppen i relation til omgivelserne.
Forudsætningen for at kunne opretholde den posturale kontrol, er samspillet mellem
understøttelsesfladen (BOS) og individets lodlinje (COM). Hvis der er ubalance mellem disse to
elementer, vil man risikere et fald og kroppen vil få impulser om at reagere aktivt. Det kan ske
ved bevægelse af underekstremiteter, som vil gøre BOS større og derved afværge en ubalance.
Det er også muligt at bruge kroppens ekstremiteter aktivt, for derved at rykke COM, det kaldes
ligevægtsreaktion. Det sidste element, der berører postural kontrol er trykpunktscentret. Det er
det nedadgående tryk mod det pågældende underlag (COP). COP styres af musklernes evne til at
kunne kontrahere sig og styre dermed bevægelsen af COM (Kissow, 2011; Wæhrens, 2006).
Inden for postural kontrol findes der to former for balance. Den statiske balance og dynamiske
balance. Ved statisk balance ses der en næsten usynlig bevægelse af COP, fordi de posturale
muskler hele tiden sørger for at holde COP inden for BOS. Ved dynamisk balance ses en
konstant ændring af BOS, fordi der hele tiden tages et nyt skridt. Derved kan postural kontrol
beskrives som den posturale muskulaturs evne til at genvinde balance, hvad enten det foregår
stillestående eller ved gang (Kissow, 2011).
Figur 6, viser de forskellige begreber for postural kontrol (Bruijn, 2013).
18
Motorisk kontrol
Her vælger vi at se på motorisk kontrol, i et funktionelt perspektiv, i form af en opgaveløsning.
Teorien omkring motorisk kontrol beskriver perception og kognition som vigtige faktorer. Vi
mener, at denne måde at forstå bevægelse på, er fyldestgørende for vores patientgruppe.
Denne teori kan defineres som evnen til at kunne bevæge sig på baggrund af opstillede mål og
opgave. Det betyder at individet skal kunne regulere og styre bevægelsen, så bevægeopgaven
løses (Shumway-cook & Woollacott, 2001).
Shumway-cook & Woollacott inddeler motorisk kontrol i 3 dele – Individ, opgave og
omgivelser, se figur 7.
Figur 7, viser samspillet mellem individet, opgaven og omgivelserne (Kissow, 2011, s. 43).
Individ er yderligere delt op i 3 komponenter. Først er der perception, som er det sanselige input.
Det sker via den visuelle sans, auditive sans, vestibulære sans og stimuli fra bevægeapparatets
strukturer. Næste komponent er kognition, som inkluderer vores opmærksomhed, motivation og
følelsesmæssig aspekter. Sidste komponent er handling som f.eks. at løbe, gå osv. Det er en
motorisk proces i forhold til det neuro-muskuloskeletale-system.
19
Omgivelser er opdelt i to dele - Regulatoriske forhold og non-regulatoriske. Regulatoriske
forhold er af direkte betydning i forhold til bevægelsen. Det kan være underlagets form (ujævnt
terræn), eller det kan være størrelse, form og vægt på noget, der skal bæres (kan være
indkøbsposen efter en handletur, som vil være vægtforskydende). De non-regulatoriske forhold
er de forhold, som kan have indflydelse på en bevægelse, men ikke er styrende. Det kan være
baggrundsstøj, oppyntning, lyst, osv. (Wæhrens, 2006).
Opgaven er opdelt i tre dele – stabilitet, mobilitet og manipulation. Det vil sige at opgaven enten
er på en mobil eller stabil understøtningsflade, eller om den består at enkeltstående eller
vedvarende bevægelser. Samtidig kan manipulations delen også være i form af et redskab (bold,
ketcher, osv.) og have betydning for den pågældende opgave.
Vi ved at FM patienter har en højere faldtendens end raske mennesker (Jones, 2007). Et fald kan
ifølge teorien skyldes opmærksomhedsproblemer, underlaget og omgivelser. Det er også af
betydning om en opgave skal udføres i bevægelse eller ej.
20
Materiale og metode
I følgende afsnit vil vi beskrive hvordan vi har udført vores litteratursøgning samt redegøre for
videnskabsteoretiske ståsted og etiske overvejelser. I metodeafsnittet vil vi redegøre for
udformningen af bachelorprojektet og beskrive de statistiske metoder vi har anvendt.
Litteratursøgning
I dette afsnit beskrives vores litteratursøgning samt den videre bearbejdningen. Søgninger er
foretaget via UCC Nordsjælland samt PHMetropol biblioteksdatabase. Der er søgt viden i
relevante fagbøger herunder bøger fundet i bibliotekets database.
Overordnet søgning
Med henblik på at opnå en tilstrækkelig baggrundsviden omkring FM og postural kontrol, blev
der foretaget en overordnet litteratursøgning på følgende hjemmesider og databaser:
www.fysio.dk, www.sst.dk www.google.com, www.pedro.org.au og www.pubmed.com med
søgeordene: Fibromyalgia, fibromyalgia syndrome, FMS, postural kontrol, postural control,
fald, faldtendens, fall, fall tendency m.fl.
Den overordnede søgning udvidede vores generelle viden omkring FM patienter og deres
posturale kontrol og muliggjorde udarbejdelsen af en konkret problemstilling. Derefter kunne en
struktureret og systematisk søgning foretages.
Systematisk søgning
Vi ønskede at finde litteratur, der kunne beskrive en sammenhæng mellem FM og postural
kontrol. Der er løbende søgt videnskabelige artikler i Publishers Medline (PubMed) og
Physiotherapy Evidence-based Database (PEDro). Vi har valgt at bruge disse to søgedatabaser da
de begge er fagligt relevante. Vi har fået adgang til fulltext på alle artikler via bestilling gennem
biblioteket eller ved fri tilgængelighed. Størstedelen af artiklerne er udsprunget fra kvantitativ
forskning. Til kritisk analyse har vi anvendt Sundhedsstyrelsens tjeklister (se bilag 2), som
udspringer af principperne for litterær gennemgang, beskrevet i Kunnskapsbasert fysioterapi
(Jamtvedt, 2003).
21
Emneord og søgematrix
Vi har valgt at lave en søgematrix, som inkluderer vores patientgruppe (FM) og deres
problematik (fald og postural control). Vi brugte MeSH Terms på PubMed, for at være sikker på
at få afdækket den pågældende databases synonymer. Dertil har vi valgt at inkludere alle CSS
lidelser, for at være sikre på, at vores søgning ikke ville forkaste eventuelle vigtige artikler.
Samtidig har vi også valgt, at inkludere alle studiedesign for igen at sikre os bredest mulige
resultat. Hoveddelen af vores artikler er kommet fra PubMed samt kaskadesøgninger i referencer
fra kendt litteratur.
Vi søgte på et ord af gangen, for at udelukke eventuelle stavefejl. Søgeord er oversat til engelsk,
da abstract og keywords i videnskabelige artikler er oversat til engelsk. Vi valgte derefter at
bruge boolske operatorer, hvor AND og OR er anvendt til henholdsvis at begrænse eller udvide
søgningen. OR er brugt lodret og AND er brugt vandret i forhold til vores søgematrix, se tabel 2.
Fibromyalgia [MeSH Terms]
Postural balance [MeSH Terms]
Chronic pain [MeSH]
Fall tendency
CSS
Postural control
Central sensitivity syndrome
Accidental fall [MeSH Terms]
CWP
Chronic widespread pain
Tabel 2, viser en oversigt over vores søgeord.
Søgningen er foretaget d. 14/11 kl. 08:00 og gav 89 resultater. Vi aktiverede filteret humans og
valgte at artiklerne skulle være på dansk, svensk, norsk eller engelsk hvilket fik os ned på 79
resultater (se bilag 3). Vi ekskluderede på baggrund af overskrifter/abstract og læste fuldtekst på
resterende artikler.
Videnskabsteoretisk standpunkt
Fysioterapi bygger på forskellige vidensformer; Aristoteles beskrev i Den nichomacheiske etik 3
grundlæggende: Episteme en teoretisk videnskabelig, techne en instrumentel og phronesis som
beskrives som praktisk etisk. Fysioterapi er i dag knyttet til begrebet evidensbaseret medicin,
22
som stiller krav til en fysioterapeuts kompetencer og til at behandlingsbeslutninger baserer sig på
forskningsbaseret viden (Lund, 2011, s. 36-38). Fysioterapeut Gro Jamtvedt, beskriver at en
balancegang mellem forskningsresultater og fysioterapeutens velfunderede kliniske erfaring, skal
sikre den gode fagudøvelse (Jamtvedt, 2003).
Vores videnskabsteoretiske standpunkt tager afsæt i vores ontologiske perspektiv (Lund, 2011, s.
35). Dette indeholder elementer, der havde været hensigtsmæssige at afdække med en kvalitativ
tilgang. Det kunne f.eks. være, hvis vi ønskede at vide, hvordan det er, hvis man ikke føler at ens
lidelse bliver taget alvorligt, eller hvordan patienterne oplever sygdommen har påvirket deres
sociale tilværelse. Vores undersøgelse har derimod til hensigt at belyse elementer af postural
kontrol hos patientgruppen, her har en kvantitativ tilgang været hensigtsmæssig. Den kvantitative
metode anvender hårde data, som er præcist afgrænset og kan tælles samt skaleres. Den
kvantitative tilgang gør det muligt at beskrive et stort sæt data med tal og grafiske illustrationer.
Vores epistemologiske perspektiv er, hvorledes vi mener, at være istand til at beskrive en
sammenhæng mellem FM og postural kontrol, på baggrund af vores undersøgelse (Lund, 2011,
s. 38).
Den kvantitative metode udspringer af en positivistisk forståelsesramme, hvor der tilstræbes at
udelukke det subjektive gennem observation under kontrollerede forhold. Man mener her at
kunne foretage forudsigelser og generaliseringer ud fra observerede fænomener. Niels Bohr og
Werner Heisenberg falsificerede allerede denne objektivitet i 1920’erne, da de beskrev hvordan
alene det at foretage måling ville påvirke partikler, altså er positivismens ideal om objektivitet
uopnåeligt (Lund, 2011, s. 42).
I forhold til vores egen undersøgelse, har vi nogle forudindtagede meninger, som baserer sig på
faglig viden og erfaring fra kliniske forløb. Vi forventer, at finde en svækket balance hos
patientgruppen og på trods af, at visse af vores måleredskaber er standardiserede og eksternt
validerede, vil de stadig være udvalgt på baggrund af en subjektiv beslutningsproces. Det
deskriptive resultat afspejler vores værdier og er udtryk for, hvad vi finder relevant at beskrive.
På baggrund af dette vil vores undersøgelse såvel som andres aldrig kunne blive objektiv og
værdifri.
I positivismen anvendes en induktiv tilgang, hvor enkeltoplevelser og erfaringer bliver til mere
generelle hypoteser om den overordnede sammenhæng. Dette projekt har en induktiv tilgang,
fordi resultaterne bruges til at foretage generelle antagelser omkring FM patienters balance.
23
Karl Popper stillede sig kritisk overfor induktivismen, som han mente aldrig kunne give mere
end en midlertidig sandhed, som skulle forkastes så snart data kunne falsificere denne. Thomas
Kuhn giver et mere nuanceret billede og siger, at en teori først skal forkastes, når man har en ny
og bedre teori, fordi en falsificeret teori stadig vil forklare noget og derfor være bedre end slet
ingen teori (Lund, 2011, s. 49, 75).
Etik
Alle mennesker er moralsk forpligtet til at forebygge og fjerne lidelser samt fremme
velbefindendet (Præstegaard, 2001). Fysioterapeuter skal udvise god videnskabelig praksis i
udviklings- og forskningsarbejde, herunder en god forskningsskik, som overholder disse
moralske forpligtelser (Danske fysioterapeuter, 2012). Projektets etiske overvejelser er derfor
gjort ud fra Helsinki Deklarationen, hvori etiske retningslinjer omhandlende medicinsk forskning
med identificerbart menneskeligt materiale eller data står foreskrevet (World Health
Organization, 2001).
Forsøgspersonernes deltagelse skal være på baggrund af egen fri vilje og være velinformeret
omkring projektet (World Health Organization, 2001). Der er derfor indhentet skriftlig samtykke
fra alle deltagerne (bilag 4) og forinden opstarten af hvert enkelte hold sendt velkomstbreve
(bilag 5) med indkaldelse til en fysioterapeutisk undersøgelse. Heri beskrevet, hvad der ønskes
undersøgt samt formålet med projektet. Deltagerne fik at vide, at de til enhver tid kunne kontakte
enheden, hvis de ikke ønskede at deltage i undersøgelsen eller trække sit samtykke tilbage.
Medicinsk forskning er underkastet etiske standarder vedrørende respekten for menneskers
helbred og rettigheder (World Health Organization, 2001). Patientgruppen kan være ekstra sårbar
fysisk såvel som psykisk, og valget af test er derfor foretaget med fokus på at veje deltagernes
velbefindende tungere end de videnskabelige og samfundsmæssige interesser. Enheden har ikke
set det nødvendigt, at fremlægge forsøgsprotokollen for videnskabsetisk komité, da testene
allerede er en del af den daglige fysioterapeutiske praksis (World Health Organization, 2001).
Materiale
Der blev foretaget konsekutive indtag i perioden april til september 2010 fra 8 FM hold under
KFFKM. Syv hold bestod udelukkende af kvinder og et enkelt af mænd. Fordelingen blev
24
således, at der var 54 kvinder og 8 mænd, i alt 62. Alle deltager blev inden behandlingsforløbets
start kontaktet via brev, hvor de blev tilbudt at deltage i undersøgelsen (bilag 5).
Tabel 3, viser deltagelseskriterier for undersøgelsen.
Deltagelseskriterier
Inklusion
•
Lægeligt diagnosticeret fibromyalgi
Eksklusion
•
Anden diagnosticeret funktionel
lidelse
•
BMI > 35
•
Aktiv artrit
•
Amp. fem. eller crus
•
Apoplexia cerebri cum hemiplegia
seq
Formålet med studiet er, at undersøge om der en sammenhæng mellem personer med FM og
nedsat postural kontrol. Patienter, som er diagnosticeret med anden funktionel lidelse eller anden
komorbiditet, som potentielt set kan have en indflydelse på den posturale kontrol, er derfor
blevet ekskluderet, se tabel 3.
Som illustreret i nedenstående flowdiagram (figur 8) ønskede 1 person ikke at deltage, 4
deltagere var diagnosticeret med anden funktionel lidelse, 3 deltagere overskred grænsen for
maksimale BMI og 1 deltager havde aktiv artrit. I alt er 9 personer ekskluderet fra projektet.
25
Figur 8, viser flowdiagram over patientudvælgelse.
Metode - test procedure
Der blev udarbejdet et testskema, hvor indsamlede data blev noteret (bilag 6). Det samme rum
blev benyttet til alle testpersoner og alle test undtagen DGI blev foretaget i dette rum.
Før udførelsen af testene blev der under anamnesen registreret: BMI, antal år med kroniske
smerter, hvorvidt patienten oplever balanceproblemer, antal fald indenfor det sidste halve år og
en balance-VAS måling.
Rækkefølgen af test
● Clinical Test of Sensory Interaction of Balance - modified (mCTSIB)
● Bergs-balanceskala, item 14 (BBS)
● Rejse sætte sig (RSS)
● Falls Efficacy Scale - International (FES-I)
● Dynamic Gait Index (DGI)
26
Praktiske forhold
Forsøgsmaterialer
I testrummet var følgende materialer:
•
Testskemaer og kuglepen
•
Skum og plade med markering
•
Stopur
•
2 stole, 42 cm i højden, 1 med armlæn og 1 uden
•
Forhindring og kegler
Ved mCTSIB og BBS var testperson placeret stående med siden til briks.
Til DGI blev der opmålt en bane på det fælles gangareal. Testpersonen kunne gå frit midt på
gangen. Der kunne være en del uro på gangen, men de støjende elementer dæmpede sig, når de
så der blev testet. Den enkelte deltest blev ikke startet, når der kom personer gående imod.
Testpersoner blev oplyst om testtider i forbindelse med indkaldelsen.
Tidspunkt for test
Som udgangspunkt blev testene udført 2 uger inden kursusstart på KFFKM, da deltagerne på
dette tidspunkt blev testet i ergoterapien som en del af skoletilbuddet. Testene blev foretaget
efter en halv times pause fra testene i ergoterapien. Det tilstræbes, at tester ikke senere skulle
undervise på holdet.
8 holddeltager var ikke mulige at teste inden holdstart, og de blev testet i relation til mødetider på
kurset. Det var ikke underviseren på holdet, der udførte testen af disse.
Kalibrering af testerne
Testerne; 3 fysioterapeuter, der underviser på kurserne under KFFKM og den kliniske
udviklingsfysioterapeut, mødtes med fysioterapeut fra faldklinikken, Frederiksberg Hospital, for
at blive kalibreret til DGI- testen. Først blev testen gennemgået i fællesskab, herefter blev der
afspillet video med 3 patienter, der blev DGI testet og testerne noterede score til hver enkelt
patient. Scoringerne blev gennemgået enkeltvis og sammenlignet indbyrdes, for at opnå en fælles
forståelse med henblik på at vurdere og score ens.
27
Derudover blev der afholdt 2x2 timer med fælles øvning/afprøvning af alle test undtagen
anamnese og FES-I. Herefter afprøvedes test på kollegaer 2 og 2, hvor den ene udførte og den
anden superviserede, efterfulgt af evaluering af scoring og tester. Hver testede 2 gange og
superviserede 2 gange.
Til sidst blev DGI testen afprøvet på 8 personer, der deltog på skoletilbuddet under KFFKM.
Hver tester afprøvede på 2 deltagere, igen var testerne sammen 2 og 2. Den ene testede, den
anden superviserede og efterfølgende blev der foretaget en fælles evaluering.
Testseance
Gruppen havde skriftligt udfærdiget en mundtlig information til deltagerne, så alle fik samme
information, om hvad der skulle foregå og hvorfor man var interesseret i at undersøge deres
balance (bilag 7). FES-I var lagt ind undervejs i de fysiske test, for at give deltagerne et hvil.
Efter den samlede balance-test blev der lavet en kort mundtlig tilbagemelding til testpersonen
om, hvad de udførte test havde vist og hvad personen med fordel kunne træne for at optimere
balancen. Til sidst takkedes testperson for deltagelse i undersøgelsen.
Validitet og reliabilitet af test
Følgende test er anvendt til at afdække patienternes posturale kontrol:
FES-I, mCTSIB, DGI, BBS item 14, Balance-VAS og 3 spørgsmål (Sundhedsstyrelsen, 2006).
Til at afdække muskelstyrke bruges RSS (30 sek.).
FES-I
Udviklet og valideret af Prevention of Falls Network Europe (ProFaNE) med henblik på at kunne
måle ældres bekymring for at falde ved sociale og fysiske aktiviteter i og udenfor hjemmet. Dette
på baggrund af, at bekymring for fald er en væsentlig psykologisk faktor associeret med øget
faldrisiko nedsat aktivitet og social isolation.
Testen er et accepteret redskab til vurdering af bekymring for fald og studier indikerer god
reliabilitet og validitet selv på tværs af forskellige kulturer og sprog (Delbaere, 2009). Et studie
viser god intertester og test-retest reliabilitet, og et nyligt studie viser især god test-retest
28
reliabilitet hos personer med vestibulære problematikker og angiver god validitet sammenlignet
med lignende test (Yardley, 2005; Morgan, 2013). Et studie beskriver, hvorledes man kan
differentiere mellem personer med bekymring for fald og personer uden bekymring for fald ved
en cutoff værdi på ≥ 24 point (Ulus, 2012).
mCTSIB
Testen er udviklet som en klinisk anvendelig metode i evalueringen af det sensoriske systems
indflydelse ved opretholdelsen af postural kontrol i stående stilling og giver en kvantificerbar
score under forskellige sensoriske betingelser. Der angives en god test-retest reliabilitet hos både
ældre og yngre (Anacker & De Fabio, 1992; Cohen, 1993).
BBS (item 14)
BBS er en valid og reliabel målemetode til vurdering af ældres funktionsniveau og faldrisiko
(Riddle, 1999). Den er bestående af 14 deltest som er repræsentative for daglige aktiviteter som
sætter krav til den posturale kontrol. Ved dataindsamlingen er kun én af deltestene udført (item
14). Det har ikke været muligt at finde validitet og reliabiliteten af de enkelte deltest.
Rejse-sætte-sig (30 sekunder)
Testen er den del af Senior Fitness Testen og har til formål at vurdere styrken i
underekstremiteterne. Testen er valid ved vurdering af styrke hos hjemmeboende ældre (60+).
Der ses en stærk sammenhæng mellem nedsat muskelstyrke og faldrisiko og der påpeges at
personer som klarer mindre end otte oprejsninger er i høj risiko for tab af funktionel mobilitet
(Danske fysioterapeuter, 2014).
Dynamic Gait Index
Testen evaluere den dynamiske balance og kan anvendes som effektmål af en given intervention
og som et prognostisk måleredskab i forhold til faldrisiko. Reliabiliteten angives som moderat til
god hos patienter med kronisk apopleksi, vestibulære lidelser, multiple sklerose samt ældre med
balanceproblemer. Studier påpeger dog at forskellige testere kan opfatte scoringsmulighederne
forskelligt, eftersom resultatet beror på subjektive vurderinger (Rokkedal, 2008).
29
Overflade validiteten af DGI er ikke undersøgt nærmere, men angives som en værdifuld test for
vurdering af den dynamiske/funktionelle balance. Indholdet, content validiteten, i testen påpeges
som relevant da de forskellige delelementer ligner dagligdags aktiviteter samt involverer
elementer af multitasking og hoveddrejninger (Rokkedal, 2008).
Prognostisk er testen et relevant redskab til at forudsige balance- og vestibulære problematikker.
Flere retrospektive studier har kigget på den prædiktive validitet og der vurderes, at patienter
med erhvervet hjerneskade, vestibulære lidelser samt ældre med en score på 19 eller under havde
en øget faldrisiko. Et andet studier har en cutoff værdi på < 22 hos en stikprøve hvori raske
individer også var inkluderet (Rokkedal, 2008).
Balance-VAS
VAS er vurderet valid og reliabel til vurdering af smerteintensiteten hos voksne uden kognitive
problemer. VAS er beskrevet som værende svær at forstå for ældre samt mennesker med
kognitive deficits og er en af de mest anvendte test, til subjektiv måling af smerteintensitet
(Maribo, 2005).
Statistisk metode
Vi vil i følgende afsnit beskrive den statistiske teori, som benyttes til den deskriptive og
prædiktive databearbejdning. Data fra KFFKM er indtastet i Microsoft Office Excel og
statistiske beregninger udført i JMP statistikprogram.
Data typer
Ratio- og intervaldata inddeler data kontinuerligt med en konstant afstand mellem data
enhederne (Beyer, 2012).
Ordinaldata inddeler data i en naturlig rangorden, hvor der ikke er et fast interval imellem
grupperne (Beyer, 2012).
Nominaldata angiver variabler som ikke kan rangordnes og kan beskrive hyppigheden af
forskellige kategorier (Beyer, 2012).
30
Deskriptivt
Til den deskriptive del har vi valgt at beskrive ratio- og intervaldata med middelværdi, standard
deviation og testet for normalfordeling. Ordinal data beskrives med median, modus og kvartiler.
Til den grafiske fremstilling bruges histogrammer, søjlediagrammer og frekvenstabeller (Lund,
2004).
Prædiktivt
Vi vælger at have et signifikansniveau på p < 0.05 hvilket betyder, at H0 kan forkastes ved
værdier under dette. Konfidensintervallet sættes til 95 % og der er derfor 95 % sandsynlighed for
at parametrenes værdi ligger inden for konfidensintervallet.
Da vi vil se på sammenhængen mellem to variabler, gør vi brug af korrelationskoefficienten.
Koefficienten skal være med til at fortælle om denne sammenhæng er opnået, ved at angive en
værdi mellem 1 og -1. Ved at opnå en høj korrelationskoefficient, er det muligt at udtale sig om
en variabel på baggrund af en anden.
Når korrelationen er fundet mellem to variabler, er næste skridt at lave en matematisk
fremstilling af denne sammenhæng. Det sker via en regressionsligning. Man vil ud fra denne
ligning kunne beregne den ene ting, når den anden er målt (Lund, 2004).
31
Resultater
Data er vedlagt i bilag 8.
Testpopulation
Vores testpopulation består af 53 personer fordelt på to grupper - 6 mænd og 47 kvinder. Den
procentvise fordeling er 11.3% for mænd og 88.7% for kvinder og er illustreret i nedenstående
graf, figur 9.
Figur 9, på y aksen antallet af testpersoner og køn på x-aksen.
Alder
Alderen blandt testpersonerne er fordelt mellem 19 år, op til 69 år. Gennemsnitsalderen ligger på
45.8 år med en standard deviation på ± 10.7.
Ved kønsopdeling har kvinder en mean værdi på 44.72 år og mænd en mean værdi på 54.66 år.
Se figur 10 for fordelingen af testpersonernes alder.
Figur 10, viser fordeling af testpersonernes alder. X-aksen repræsenterer alder, y-aksen antal personer.
32
BMI
BMI er blevet inddelt i 4 forskellige kategorier. 2 personer havde et BMI mellem 0-18.4 og er
undervægtige. 22 personer ligger mellem 18.5-24.9 og er normalvægtige. 12 personer ligger
mellem 25-29.9 og er overvægtige. 17 personer ligger mellem 30-35 og er i gruppen fedme
(klasse I). Fordelingen af test populationen er beskrevet med en mean på 26.1 og en standard
deviation ± 4.18, med en spredning fra 17.8 til 34.4.
Nedenstående figur 11 viser fordelingen af BMI.
Figur 11, viser fordelingen af BMI. X-aksen repræsenterer de 4 inddelte grupper, y-aksen viser antal af
personer.
Antal år med kroniske smerter
Fordeling af antal år med kroniske smerter har en spredning mellem 2 år og op til 40 år. Den
samlede mean værdi for dette ligger på 13.06 år med en standard deviation på ± 9.83.
Tenderpoints
Fordelingsbredden af tenderpoints blandt testpopulation er beskrevet ved en mean på 13.58, med
en standard deviation på ± 3.12. Fordelingen strækker sig fra 8 tenderpoint til 18 tenderpoints.
33
Balanceproblemer og fald
Tabel 4, viser om testpersonerne oplever balanceproblemer og om de er faldet indenfor det sidste ½ år.
Oplever patient
Er patient faldet indenfor det
balanceproblemer
sidste ½ år
Total
Ja
74 % (n = 39)
25 % (n = 13)
52
Nej
26 % (n = 14)
75 % (n = 40)
54
Total
53
53
106
I tabel 4, ses det at 74% af testpersonerne oplever balanceproblemer og 25% af testpersonerne
angiver at være faldet indenfor det sidste halve år. Fordelingsbredden for antallet af fald er 1-5
med en meanværdi på 2 og en standard deviation på ± 1.15.
Test resultater
Balance-VAS
Skalaen går fra 0-10.
Den selvoplevede balance viser en spredning fra 0 - 9.2. Den samlede mean værdi er 3.52, med
en standard deviation på ± 2.56. Nedenstående figur 12 viser stikprøvens udsagn om selvoplevet
balance.
Figur 12, viser stikprøvens udsagn om selvoplevet balance fra 1-10. På x-aksen er VAS måling, y-aksen
er antal personer.
34
Rejse-sætte-sig
I denne test har vi valgt at kønsopdele testpersonerne, fordi testens referenceværdier er beskrevet
forskelligt fra mand til kvinde.
I kategorien med kvinder ligger antallet på 47 personer. Spredningen her ligger fra 0-20.
Meanværdien er 10.87 med en standard deviation på ± 4.41.
I kategorien med mænd er der 6 personer. Spredningen ligger fra 5-20 med en mean på 11.83.
Standard deviationen er ± 6.49.
Referenceværdien for 60-64 årige kvinder er på 12, som angiver nederste grænse for normal
muskelstyrke, de kvindelige testpersoner scorer i gennemsnit 10.87. For mænd er den laveste
værdi for normal muskelstyrke på 14 og den mandlige del af stikprøven scorer derfor også under
referenceværdien med 11.83 (Rikli, 2000).
Nedenstående figur 13 viser fordelingen for mænd og kvinders antal oprejsninger i RSS.
Graf 1 - Mænd
Graf 2 - kvinder
Figur 13, viser to grafer over RSS. Den første er fordelingen for mænd, den anden er fordelingen af
kvinder. På begge grafer er x-aksen antal RSS, y-aksen beskriver antal personer.
FES-I
Skalaen i FES-I testen går fra 16-64, det er bedst at have så lav en score som muligt.
Modus for testen er 20,21, med en median på 27, nedre kvartil på 21 og øvre kvartil på 37.
66,4 % af testpersonerne score cutoff værdien på ≥ 24, hvilket afspejler en bekymring for at falde
(Ulus, 2012). Nedenstående figur 14 viser stikprøvens individuelle FES-I total score.
35
Figur 14, viser total scoren blandt stikprøven. X-aksen viser point, y-aksen viser antal personer.
DGI
I DGI testen angives en samlet score og en score for hver enkelt deltest.
DGI total score går fra 0-24, hvor 24 er bedst.
Modus i den samlede DGI score er 19, med en median på 19. Nedre kvartil ligger på 17 og øvre
kvartil på 22.
51 % af testpersonerne scorer ≤ 19 hvilket er referenceværdien for DGI. Forskningsstudier
angiver at den prædiktive faldrisiko øges ved en score ≤ 19.
Nedenstående figur 15 viser fordeling af DGI total score.
Figur 15, viser fordelingen af den totale DGI score. På x-aksen er der point, y-aksen viser antal personer.
36
DGI deltestene
Scores fra 0-3, hvor 3 er bedst.
Laveste score ses i deltest 3,4 og 8. Deltest 3 og 4 tester den vestibulære sans samt evnen til at
multitaske. Deltest 8 tester bl.a. muskelstyrke. Nedenstående tabel 5 viser fordelingen deltestene.
Tabel 5, viser fordeling af deltestene med modus, median, nedre kvartil og øvre kvartil.
DGI test
Modus
Median Nedre kvartil Øvre kvartil
1. Gang i vandret plan
3
3
2,5
3
2. Ændring i ganghastighed
3
3
2
3
2
2
1,5
3
2
2
2
3
5. Gang med vending på stedet
3
3
1
3
6. Gang over en forhindring
3
3
2
3
7. Gang i Slalom uden om forhindring
3
3
3
3
8. Trappegang
2
2
2
3
3. Gang med hoveddrejning i
horisontalplanet
4. Gang med hoveddrejning i
medianplanet
37
Korrelation mellem samlet “Hvordan oplever patienten sin balance” og DGI total
DGI total score er angivet på ratio-interval-skala. Graferne viser at der er en øget korrelation,
mellem selvoplevet balance og DGI total, ved at påføre et aldersfilter på 40-60 år.
Nedenstående figur 16 viser sammenligningen mellem selvoplevet Balance-VAS og DGI total
score.
19-69 år
40-60 år
Figur 16, viser sammenligning mellem selvoplevet balance målt på VAS og DGI total score. På x-aksen
har vi selvoplevet balance og y-aksen den samlede DGI score. Tabel 6 hører til ovenstående grafer.
Af nedenstående tabel 6 fremgår det at korrelationskoefficienten stiger fra 0.309 til 0.430 ved at
påføre aldersfilter.
Tabel 6, viser værdierne for venstre graf og højre graf.
Venstre graf
Højre graf
19-69
Alder
40 - 60
<0.001
P-værdi
<0.0001
0.309
Korrelationskoefficient
DGI-total = 21,934387 -
Regressionsligning
0.430
DGI-total = 21,929072 -
0,8331862*Hvordan oplever
0,9322093*Hvordan oplever
pt. sin balance
pt. sin balance
38
Diskussion
I følgende afsnit diskuteres undersøgelsens metode og resultater. I metode diskussionen
fokuseres på undersøgelsens design og materiale, hvor eventuelle fejlkilder beskrives på
baggrund af faglig teori og erfaringer fra afprøvning af testprotokol tirsdag d. 11/11-2014.
Til sidst diskuteres resultaterne.
Metodediskussion
Design
Data er indhentet i 2010. Der har i mellemtiden været stor udvikling i forskningen omkring FM
og der er bl.a. opstillet nye diagnostiske værktøjer, der inkluderer flere mænd og det foreslås at
der hersker subgrupperinger indenfor diagnosen FM. Dette kan medvirke til, at populationen har
ændret sig i forhold til stikprøven, der blev optaget for 5 år siden, hvilket er med til at mindske
generaliserbarheden.
Undersøgelsen havde ingen blinding af testere, personen, der udførte testningen kan have
præferencer, som påvirker undersøgelsesresultatet (Lund, 2004, s. 50). Personer i stikprøven, er
inkluderet på baggrund af at have henvendt sig til sundhedssystemet, hvorved de aktivt har taget
initiativ til egen behandling. Vi formoder, at FM patienter med svær psykisk overbygning eller
nedsat tro til behandling/sundhedsvæsen, på baggrund af dette, måske ikke er repræsenteret i
undersøgelsen.
Målemetoderne er hovedsageligt vurderet til ældre. Man kan her diskutere validiteten af
målingerne, og om det havde været relevant med et alderskriterie. Der er en stor aldersspredning
(19-69) blandt testpersonerne, hvilket stemmer overens med nyere forskning, der angiver at FM
ses hos alle aldersgrupper (Buskila, 1995). Der ses en overvægt af kvinder i forhold til mænd
(9:1). Denne overvægt kan skyldes de ældre diagnosticeringskriterier, hvor kvinder lettere
opfylder kriterierne, i modsætning til de nye ACR 2010 kriterier som i højere grad inkluderer
mænd (Vincent, 2013). Man kan på baggrund af dette argumentere for at stikprøven er
repræsentativ i forhold til populationen, men der må tages højde for alders- og kønsbetingede
faktorer som f.eks. muskelstyrke, inaktivitet og svækkede sanser kan være confoundere, ved
undersøgelse af postural kontrol.
Undersøgelsen valgte oprindeligt at inddrage personer med konkurrerende CSS lidelser. Vi har
efterfølgende ekskluderet disse og fået et datasæt af tilfredsstillende volumen bestående
39
udelukkende af patienter diagnosticeret med FM. Datasættet var stort og en mulig konkurrerende
lidelse kunne vise sig som confounder. Det er vurderet, at dette var med til at øge
generaliserbarheden i forhold til populationen, selvom disse også ofte præsentere sig med
komorbiditet (Lund, 2004, s. 52).
I stikprøven var der 8 personer som blev testet under undervisningsforløbet. Dette kan være
forbundet med bias som bl.a. vedrører: motivation, indlæring og udtrætning (Beyer, 2012, s. 48).
Patienterne må formodes, at have en bedre balance i slutningen end i starten af kursusforløbet og
testere vil have opnået et øget kendskab til den enkelte patient, som kan påvirke scoringen. Det
kan samtidig være et etisk spørgsmål, om hvorvidt patienten fysisk ville være i stand til at
udholde dette sideløbende med kursusforløbet. Vi erfarede ved afprøvning af testprotokol, på to
igangværende FM patienter, hvor hårdt det var for dem fysisk, at skulle igennem denne test
seance. Det var ikke muligt at eksludere de 8 personer fra datasættet, og dette kan have medført
bias.
Dataindsamling
Testprotokol
Det var ikke muligt at få en udførlig testprotokol fra KFFKM. Vi antager, at proceduren er udført
som beskrevet i de tilhørende test manualer, men må stille os kritiske overfor dette.
Testene blev udført af 3 forskellige personer, hvilket kan medføre bias, da mennesker
kommunikere og udføre test forskelligt. Yderligere indeholder DGI resultater, der kræver en
subjektiv vurdering (Beyer, 2012, s. 51).
I test protokollen testes RSS før DGI. Der kan være et element af systematisk bias i dette,
eftersom udtrætning af muskulaturen kan påvirke resultatet i DGI testen. Udtrætning er en faktor,
som der bør tages højde for, hvis patienterne skal igennem flere test indenfor en kortere
tidsperiode (Beyer, 2012, s. 51). Muskelarbejdet i styrketesten vil formentlig påvirke resultat af
den posturale kontrol. Gennemføres testene derimod i omvendt rækkefølge vil det oftest ikke
have betydning for resultatet af styrketesten. Dette kan være ekstra relevant hos FM patienter,
som generelt ses med nedsat muskelstyrke og en hurtig udtrætning af muskulatur (Wigers, 2002).
Det er samtidig problematisk, hvis der i resultat behandlingen sammenlignes med eksisterende
referenceværdier (Beyer, 2012).
40
Studiets validitet kunne forbedres ved at have afprøvet test protokollen på forhånd. BBS item 14
og mCTSIB viste ceiling effekt og kunne have været erstattet af andre måleredskaber.
De enkelte test
Balance-VAS
Validiteten og reliabiliteten beskrevet for VAS måling af smerteintensitet er ikke overførbar til
Balance-VAS og det var vores vurdering både ud fra datasæt og erfaring fra testseance at nogle
testpersoner havde svært ved at forstå spørgsmålet. Vi vurderer dog at testen er relevant i forhold
til at belyse patientgruppens selvoplevede posturale kontrol.
BBS item 14 og mCTSIB
Begge test viste ceiling effekt og det kan diskuteres om testene er specifikke nok. De beskriver
f.eks. ikke subjektive komponenter og inddrager dermed ikke hvilken kvalitet øvelsen blev
udført med. Ved mCTSIB blev forsøgspersonen placeret på en tyk træplade og vi erfarede, at
skumpuden blev meget kompakt under belastning og det svarede til at stå på et fast underlag. I
den oprindelige protokol anvendte Shumway Cook & Horak (1986) ingen plade og testpersonen
blev placeret direkte på en 50x50x8 centimeters pude af medium densitet. Validitet og
reliabiliteten beskrevet for BBS, er ikke overførbar når man kun tester et delelement. Deltest 14
er den sværeste deltest i BBS, men man kan diskutere om 10 sek. på 1 ben er for let.
Rejse-sætte-sig
Testen er ikke golden standard til at måle muskelstyrke. Vi vurderer at den passede godt til
patientgruppen, hvor der ses hurtigt udtrætning og smerteforværring ved hårdt muskelarbejde.
Muskeltest som 1RM eller dynamometer test, kan på baggrund af dette, være etisk uforsvarlige
og muskeludtrætningen have stor indflydelse på resten af test seancen.
FES-I
Er et måleredskab valideret til ældre, man kan diskutere om der i stedet kunne have været
anvendt et måleredskab, der var specifikt målrettet og valideret til patientgruppen som f.eks.
Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ).
41
DGI
De fysiske rammer som er vurderet bedst egnet til testen, er i form af et indrettet træningsrum
frem for hospitalsgange (Rokkedal, 2008). At testen blev udført på et fælles gangareal hvor støj
og uro opstår, kan derfor have en indflydelse på testpersonernes resultater. Det er endvidere
problematisk ved testningen af en patientgruppe, som ofte angiver nedsat koncentration og
opmærksomhed (Ambrose, 2012).
Ved dataindsamling under DGI ses der en tendens til systematiske afvigelser, eftersom at
tolkningen af testresultaterne afhænger af en subjektiv vurdering (Rokkedal, 2008). At tre
forskellige testere har udført testen, kan derfor være en mulig systematisk bias (Beyer, 2012, s.
51). Der er forsøgt at kompensere for dette ved at foretage en kalibrering, som hjælper til at
skabe en fælles forståelse af de subjektive elementer i DGI testen.
Øvrige test
BMI
Man kan diskutere om et BMI mål er validt, når det baserer sig på selvrapporteret vægt og højde.
Det kan forsvares af etiske årsager, da en vægtmåling, under kliniske forhold, vil kunne være
angstprovokerende hos en patientgruppe der i forvejen er affektivt påvirket.
Fald og kroniske smerter
At kunne svare på spørgsmål, der går langt tilbage i tiden, er generelt problematisk. I
undersøgelsen spørges der til antallet af år med kroniske smerter og fald indenfor sidste halve år,
hvilket er vanskeligt at besvare, hos en patientgruppe der selv angiver
hukommelsesvanskeligheder.
Statistisk metode
For at kunne undersøge sammenhængen mellem FM og postural kontrol, er det hensigtsmæssigt
at se så isoleret som overhovedet muligt på disse. Når man arbejder med mennesker, vil der altid
være ukendte elementer der kan påvirke resultatet. Størrelsen af stikprøven kan dog hjælpe til at
nedbringe betydningen af tilfældig variation mellem de enkelte forsøgspersoner.
Det kan være en fejlkilde, at vi kun har justeret for alder og f.eks. ikke BMI eller køn, på
korrelationen mellem Balance-VAS og DGI. Man skal være opmærksom på, at man kun kan
42
give sandsynlighedsudsagn, da usikkerhed ved dataindsamling og stikprøvens biologiske
variation vil påvirke resultatet (Lund, 2004, s. 48).
Type-I og II-fejl
Signifikansniveauet i opgaven er sat til p <0,05 hvilket medfører en 5 procents risiko for type Ifejl. Signifikansniveauet er sat ud fra hvor præcist et resultat, vi mener at kunne forvente på
baggrund af vores målemetoder. Havde vi sat et lavere signifikansniveau, ville risikoen for type-I
fejl være formindsket, mens risikoen for type-II fejl ville være forøget og chancen for at finde
sammenhængen mellem FM og postural kontrol dermed nedsat. Volumen af vores stikprøve er
relativt stor, hvilket gør chancen for type fejl mindre. Den indeholder dog en stor variation og en
entydig sammenhæng bliver derfor sværere at finde. P værdien afhænger af undersøgelsens
formål. I vores tilfælde vil en type I-II fejl, ikke have samme konsekvenser, som hvis man f.eks.
lavede en screening for cancer.
43
Resultatdiskussion
Deskriptiv data
At testpersonerne hovedsageligt består af kvinder er et grundlæggende problem for forskning i
FM, da visse elementer af sygdommen muligvis ikke bliver afdækket. Et studie med
multidisciplinær (fysioterapi og psykoterapi) behandling af mandlige torturoverlevere med FM,
havde så gode resultater, at FM diagnosen ikke var til stede efter forløbet (Danneskjold-Samsøe,
2007). Det er bemærkelsesværdigt, at man i en gruppe med mandlige FM patienter, har kunnet
opnå et behandlingsresultat, som ikke har kunnet gendannes i studier, der hovedsageligt
inkluderede kvinder. Studierne inkluderede kvinder, der havde været udsat for overgreb og
derfor blev vurderet patogenetisk sammenlignelige med gruppen af mænd.
I vores datasæt ses en stor aldersspredning på stikprøven. Spredningen går fra 19 år og op til 69
år. Aldersspredningen er repræsentativ for populationen, men vil være en mulig confounder ved
måling af postural kontrol. De aldersbetingede elementer, i form af endogene og eksogene
forandringer, kan medføre svækket muskelstyrke, auditive problematikker (auditiv neuropati) og
visuelle problematikker (aldersbetinget macula degeneration) (Schulze & Schroeder, 2005).
Disse aldersbetingede forandringer kan have indvirkning på postural kontrol. I teorien omkring
motorisk kontrol, ses disse sanseinput som en vigtig del af det at løse en opgave via bevægelse.
Den store aldersspredning påvirker resultaterne omkring “antal år med kroniske smerter”. Ved at
have en stor spredning, vil den yngre del af stikprøven formentlig have færre år med kroniske
smerter end den ældre. Dette kan have forskellige indflydelser på resultater både hos de yngre og
de ældre: F.eks. kan den unge FM patient have haft intensive smerter de første år og den ældre
FM patient opnået bedre coping, efter at have levet med smerterne i mange år. Spørgsmålet om
“antal år med kroniske smerter”, vil kun være relevant hvis stikprøven var aldersinddelt.
Resultatet af BMI udregning for stikprøven viser at 27 ud af 53 (51%) fortæller, at de har et BMI
der kategoriseres som overvægt eller fedme (klasse 1) (> 25 ≤ 35). Vi formoder, at gennemsnittet
ville være højere, hvis forsøgspersonen var blevet målt og vejet. Studier viser, at BMI er lavere
når den er på baggrund af selvangivne værdier (Rothman, 2008). BMI anser vi som confounder
til postural kontrol. Et studie påpeger, at overvægtige har svært ved at opretholde postural
44
kontrol. Overvægtige har en reduceret muskelstyrke og hurtigere udtrætning af muskulatur, som
bl.a. kan svække afværgereaktioner (Del Porto, 2012). Studiet viser samtidig, at der er en relation
mellem overvægt og fald. Dette underbygges af Sundhedsstyrelsen (2009), der i en rapport om
tilsyn af hospitaler, påpeger at overvægt kan være skyld i fald.
Styrketest
RSS er en styrketest af underekstremiteterne. For kvinder ved vi, at mean værdien på RSS er på
10.87 og mean værdien af alder for kvinder er 44.72 år.
For mænd ved vi, at mean værdien på RSS er 11.83 og mean værdien af alder er 54.66 år.
Referenceværdierne inkluderer raske kvinder/mænd > 60 år. Referenceværdierne fortæller os at
testpersonerne har svagere muskulatur, i forhold til hvad man kan forvente, af en betydeligt
ældre rask person. Det er bemærkelsesværdigt at forsøgspersonerne ligger under
referenceværdierne, på trods af at disse er valideret til en ældre målgruppe (Rikli & Jones, 2000).
Vi er opmærksomme på, at det er en svaghed for resultatet at sammenholde med kønsbaserede
referenceværdier, når den mandlige andel kun består af 6 personer. Der ses en stor spredning i
værdierne hos mændene og i en lille stikprøve kan en enkelt variabel få stor betydning for
resultatet (Larsen, 2012).
Statisk balance
BBS (item 14) og mCTSIB er ikke beskrevet i resultatafsnittet, da testene viser en ceiling effekt.
De tester statisk balance og resultatet angiver, at dette ikke lader til at være et problem for
stikprøven.
Dynamisk stabilitet
Vores kliniske erfaring har vist, at postural kontrol er et problem for FM patienter. Vi ved, at
disse patienter lider af føromtalte “fibrofog”, som påvirker koncentration og opmærksomhed.
Det opstår oftest, når patienten møder situationer, hvor multitasking eller komplekse kognitive
processer er i spil.
I stikprøven viser det sig at 74 % oplever balanceproblemer og 25 % er faldet indenfor det sidste
halve år.
45
DGI testen giver nogle interessante resultater i forhold til at beskrive sammenhængen mellem
FM og postural kontrol. Modus og median viser en central tendens på 19 point. DGI testen viser
god prædiktiv validitet ved en cutoff værdi på ≤ 19 point. Studierne som underbygger dette, har
foretaget testene, på personer med vestibulære lidelser, Parkinson patienter, hjerneskadede og
ældre (Rokkedal, 2008). I stikprøven ser vi, at 13 personer er faldet. Ud af de 13 personer, scorer
10 personer ≤ 19 i DGI total. Der er derfor en tendens til øget risiko for fald blandt FM patienter
der scorer ≤ 19.
Hvis vi tager udgangspunkt i DGI deltestene, kan vi se at stikprøven scorer lavest i tre af
deltestene. I deltest 3,4 og 8 ses både median og modus på 2. Deltest 3 og 4 er begge test som
udfordrer den vestibulære sans og multitasking, ved at foretage horisontale og vertikale
hoveddrej under gang. Deltest 8 udfordrer mere på underlag og styrke. Disse resultater fortæller
os noget om, hvor i balancesystem patientgruppen bliver udfordret mest. Det stemmer overens
med teori om at FM patienter lider af dyscognition/fibrofog, hvor multitasking er et problem
(Ambrose, 2012). Vi fandt, at patientgruppen har svært ved at opretholde ganghastighed og
kontrol, når der tilføres en kognitiv komponent. Vi er opmærksomme på, at disse resultater også
kan påvirkes af faktorer som, alder, vægt og muskelstyrke. Studier foreslår også, at der er en
sammenhæng mellem øget faldrisiko og præparater som opiater, antidepressiva og
muskelafslappende medicin som typisk anvendes i behandlingen af FM (Jones, 2009).
Selvoplevet balance
⅔ (66.4 %) af stikprøven scorer ≥ 24 i FES-I. Dette er opsigtsvækkende, da bekymring for fald
beskrives som en væsentlig psykologisk faktor, associeret med øget faldrisiko, nedsat aktivitet og
social isolation (Danske Fysioterapeuter, 2013). FES-I er undersøgelsens eneste validerede mål,
til at afdække forsøgspersonernes subjektive balance (Ulus, 2012).
Sammenligning mellem Balance VAS og DGI
DGI testen angives på ratio-interval-skalaen, for at beskrive korrelationen med Balance-VAS. Vi
er opmærksomme på, at det er en statistisk fejl, at gå fra ordinal til ratio-interval. Vi har valgt at
gøre dette, da DGI total scoren (0-24), ikke er inddelt i ordinale undergrupperinger og det
diskuteres, hvordan den skal betragtes. Dog kan det ikke diskuteres, at hver deltest er på ordinal-
46
skala, da hver score er et udtryk for en gruppering. At betragte data på ratio-interval-skala giver
os mulighed for at lave en korrelation med Balance-VAS. I første omgang vælger vi at bruge
hele stikprøven som materiale, hvor resultatet viser r: 0.309 (p-værdi <.001). Vi kan forkaste H0hypotesen, men korrelationen mellem de 2 variable er ikke stærk. Der ses dog en tendens til at
højere Balance-VAS korrelerer med lavere DGI total score. Korrelationen antyder dermed, at der
er en sammenhæng mellem FM patienters selvoplevede balance og hvad de scorer i en praktisk
test af den posturale kontrol.
Vi har valgt på baggrund af et metodisk spørgsmål om aldersspredning, at se om den store
aldersspredning påvirker korrelationen. Vi laver et filter så der bliver en aldersspredning på 20 år
og der inkluderes forsøgspersoner fra [40;60[. Denne gang ser vi en stærkere korrelation r: 0.430
(p-værdi <.001). Dette underbygger, at alderen har betydning for resultaterne i stikprøven. Ved at
lave en mindre aldersspredning, er der mulighed for at minimere de før omtalte confoundere.
47
Konklusion
I det følgende vil vi samle op på projektets resultater og svare på forskningsspørgsmålene.
Den deskriptive del af undersøgelsen viser at stikprøven har:
Stor aldersspredning (19-69), overtal af kvinder (1:8), forhøjet BMI (51 % scorer over 25 og er
kategoriseret som overvægtige), høj faldrisiko (25 % faldet sidste halve år, 51 % ≤ 19 i DGI, 66
% ≥ 24 i FES-I) og dårlig selvoplevet balance (74 % angiver at de oplever balanceproblemer,
Balance-VAS med mean værdi på 3.53 og 66 % ≥ 24 i FES-I).
Der ses en tendens til svækket dynamisk balance (51 % ≤ 19 i DGI). Gruppen scorer dårligst i
deltest 3, 4 og 8, hvilket kan pege i retning af vestibulære, kognitive eller muskulære deficits. Vi
kan på baggrund af metodiske svagheder, ikke udtale os om statisk balance. Størstedelen
præsenterer sig med nedsat muskelstyrke (53 % af deltagerne under referenceværdi i RSS).
Korrelationskoefficienten er ikke høj nok til at kunne konkludere, at der er en sammenhæng
mellem patientgruppens selvoplevede balanceevne og deres objektive balance. Når der tilføjes et
aldersfilter ses dog en tendens (r=0.430).
Overordnet kan vi konkludere, at der ses en tendens til at patientgruppen er påvirket på objektiv
balance, selvoplevet balance og har en forhøjet risiko for fald. Resultaterne foreslår at FM
muligvis påvirker centrale eller perifere mekanismer af postural kontrol, hvilket stemmer overens
med den inddragede teori. På baggrund af denne undersøgelse, kan vi ikke entydigt konkludere
dette, eller forklare hvilke balance komponenter, der har indflydelse, på den øgede faldtendens
hos patientgruppen.
48
Perspektivering
Denne undersøgelse var ikke istand til at svare på hvilke balance komponenter, som medfører
den øgede faldrisiko hos patientgruppen. Fremtidige studier kunne ved at anvende relevante og
valide målemetoder, nye kriterier for diagnostik, mere stringent metodisk udførsel eller ved at
foretage en kontrolleret undersøgelse, forsøge at give en bedre videnskabelig belysning af
samme problemstilling. Opfølgende studier kunne også foretage en follow-up undersøgelse, der
kunne fokusere på at monitorere effekten af 2 ugers forløbet på enheden.
På baggrund af undersøgelsen og teori ved vi, at der er stor variation i patientgruppen. Ny
forskning foreslår, at der eksisterer subgrupperinger, som fremtidige studier bør forsøge at belyse
yderligere. De nye værktøjer til diagnosticering vil betyde at populationen ændres bl.a. ved at
inddrage flere mænd. Det kunne være interessant at se, hvad interventionsstudier målrettet køn
eller de enkelte subgrupperinger kunne opnå af behandlingsresultater. Nye studier oplever f.eks.
god effekt ved behandling med helkropsvibration (Gusi, 2010).
Undersøgelsen styrker argumentet for træning af postural kontrol til patientgruppen. I forhold til
den fysioterapeutetiske behandlingsindsats, vil undersøgelser, der forsøger at afdække neurale
eller muskuloskeletale problematikker, kunne bidrage til at målrette og højne effekten træningen.
I et samfundsmæssigt perspektiv, er der brug for tiltag nu, da problemet er voksende og unge i
stigende grad bliver diagnosticeret (Buskila, 1995). Det vil være hensigtsmæssigt, at
efterfølgende forskningsprojekter forsøger at identificere i hvilke arbejdsmæssige funktioner,
patientgruppen kan indgå. En tidlig tværfaglig indsats, med fokus på den enkelte patient, vil
måske kunne hjælpe til at inddrage patienten i arbejdsmarkedets fællesskab og afhjælpe
stigmatisering.
Fund af unikke karakteristika eller biomarkører kan hjælpe til at etablere screeningsværktøjer
som kan bidrage til en tidligere diagnosticering og behandlingsindsats. På sigt kan dette
potentielt hjælpe til at helbrede patienter og forebygge kronificering samt nedbringe de store
samfundsmæssige omkostninger, forbundet med flere års mislykkede behandlingsforløb
(Schlüter & Søndergaard, 2009).
49
Referenceliste
Ambrose, KR., Gracely RH., Glass, JM. (2012). Fibromyalgia dyscognition: concepts and issues.
Reumatismo. 64(4):206-15
Anacker, S. L., Di Fabio, R. P. (1992). Influence of sensory inputs on standing balance in
community-dwelling elders with a recent history of falling. Physical Therapy.
72(8): 575-581
Arnold, LM., Lu, Y., Crofford, LJ., Wohlreich, M., Detke, MJ., Lyengar, S., Goldstein, DJ.
(2004). A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the
treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis
and Rheumatism. 50(9):2974-84.
Arnold, D., Neumann, L., Hershmann, E., Gedalia, A., Press, J., Sukenik, S. (1995). Family
study of fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism. 50(3):944-52.
Bartels, EM., Dreyer, L., Jacobsen, S., Jespersen, A., Bliddal, H., Danneskjold-Samsøe, B.
(2009). Fibromyalgi, diagnostik og prævalens - Kan kønsforskellen forklares?
Ugeskrift for Læger. 30. nov. 171/49.
Bergland, Astrid. (1996). Bevægelsens skygge. Danske Fysioterapeuter. Årg. 78, nr. 9, s. 4-9.
Bennett, RM. (2009). Clinical manifestations of fibromyalgia. Rheumatic Disease Clinics of
North America. 35(2):215-232.
Beyer, N., Magnusson, P., Thorborg, K. (2012). Målemetoder i forebyggelse, behandling og
rehabilitering: i teori og anvendelse. (2. udg., 1. opslag) København: Munksgaard
Buskila, D., Neumann, L., Hershmann, E., Gedalia, A., Press, J. & Sukenik, S. (1995).
Fibromyalgia syndrome in children--an outcome study. Journal of Rheumatology.
50
22(3):525-8.
Breivik, H. Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R. & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic
pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of
Pain; 10:287-333.
Bruijn, SM., Meijer, OG., Beek, PJ., Van Dieën, JH. (2014). Assessing the stability of human
locomotion: a review of current measures. Journal of The Royal Society Interface.
11(90): 20130900
Cohen, H., Blatchly, C. A., Gombash, LL. (1993). A study of the clinical test of sensory
interaction and balance. Physical Therapy 73(6): 346-351.
Dadabhoy, D., Crofford, LJ., Spaeth, M., Russell, JJ., Clauw, DJ. (2008). Biology and therapy of
fibromyalgia. Evidence-based biomarkers for fibromyalgia syndrome. Arthritis Research
and Therapy. 10(4):211.
Danneskjold-Samsøe, B., Bartels, EM., Genefke, I. (2003). Treatment of torture victims
a longitudinal study. Torture - Journal on Rehabilitation of Torture Victims and
Prevention of Torture. 17(1):11-7.
Dansk Fibromyalgi Forening (u.å.). Om fibromyalgi. Lokaliseret d. 30. oktober 2014 på:
http://www.fibromyalgi.dk/index.php?page=information
Danske Fysioterapeuter (2012), Danske Fysioterapeuters etiske retningslinjer. Lokaliseret d. 20.
november 2014 på:
http://fysio.dk/org/Rad/Etisk-Udvalg/Etiske-retningslinjer/Danske-Fysioterapeutersetiske-retningslinjer/
Danske Fysioterapeuter (2013). Falls Efficacy Scale - International (FES-I). Lokaliseret
51
d. 4. december 2014 på:
http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Falls-Efficacy-ScaleInternational-FES-I
Danske Fysioterapeuter (2014). Rejse-sætte-sig-test (RSS). Lokaliseret d. 22. november på:
http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Rejse-satte-sig-test/
Danmark Sygeforsikring (2011). At mestre en hverdag med fibromyalgi, af Stine Amris
speciallæge i reumatologi. Lokaliseret d. 30. oktober 2014 på:
http://www.sygeforsikring.dk/default.aspx?ID=937
Delbaere, K., Close, JCT., Mikolaizak, AS., Sachdev, PS., Brodaty, H., Lord, SR. (2009). The
Falls Efficacy Scale International (FES-I). A Comprehensive longitudinal validation
study. Age, Ageing and Retirement. 39(2):210-216
DeLeo, JA. (2006). Basic Science of Pain. The Journal of Bone & Joint Surgery. 88(2):58-62.
Del Porto, H., Pechak, CM,. Smith, DR., Reed-Jones, RJ. (2012). Biomechanical Effects of
Obesity on Balance. International Journal of Exercise Science. 5(4):301-320
Eriksen, J., Jensen, MK., Sjøgren, P., Ekholm, O., Rasmussen, NK. (2003). Epidemiology of
chronic non-malignant pain in Denmark. Pain; 106(3):221-8.
Fitzcharles, M., Ste-Marie, P., Pereira, J. (2013). Fibromyalgia: evolving concepts over the past 2
decades. Canadian Medical Association. 10.1503.
Gusi, N., Parraca, JA., Olivares, PR., Leal, Alejo., Adsuar, JC. (2010). Tilt Vibratory Exercise
and the Dynamic Balance in Fibromyalgia: A Randomized Controlled Trial. Arthritis
Care & Research. Vol. 62. No. 8, pp 1072-1078.
Hawkins, RA. (2013). Fibromyalgia: A Clinical Update. The Journal of the American
52
Osteopathic Association. 113(9):660-689.
IASP (2010, juni). Fibromyalgia: A Clinical Update. Seattle, WA: International Association for
the Study of Pain. Lokaliseret d. 6 november 2014 på:
http://www.fibromyalgi.dk/uploads/pdf/IASP%20update%20juni%202010.pdf
Jamtvedt, G., Hagen, KB., Bjørndal, A. (2003). Kunnskapsbasert Fysioterapi: Metoder og
arbeidsmåter. (1. udg., 1. opslag). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.
Jensen, TS., Dahl JB., Arendt-Nielsen, L. (2009). Smerter: Baggrund, Evidens og Behandling.
(2. udg., 1. opslag). København: FADL’s Forlag
Jones, KD., Horak FB., Winthers, K., Morea, J., Bennett, MD. (2007). Fibromyalgia
is associated with impaired balance and falls. Journal of Clinical Rheumatology.
15(1):16-21.
Kissow, AM., Pallesen, H. (2009). Mennesket i bevægelse. (3. udg., 4. opslag). København:
Munksgaard
Kissow, AM., Lisby, H., Læssøe, U. (2011) Bevægelse - en grundbog. (1. udg., 1. opslag).
København: Munksgaard
Larsen, AK. (2012). En Enklere Metode: Vejledning i samfundsvidenskabelig forskningsmetode.
(1. udg., 2. opslag). København: Akademisk Forlag
Laske, C., Stransky, E., Eschweiler, GW., Klein, R., Wittorf, A., Leyhe, T., ..., Schott, K. (2006).
Increased BDNF serum concentration in fibromyalgia with or without depression or
antidepressants. Journal of Psychiatric Journal. 41(7):600-5.
Latremoliere, A., Woolf, CJ. (2009). Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity
by central neural plasticity. The Journal of Pain. 10(9):895-926
53
Lawrence, RC., Felson, TD., Helmick, CG., Arnold LM., Choi H., Deyo, RA., … Wolfe, F.
(2008). Estimates of the Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic Conditions in the
United States, Part II. Arthritis and Rheumatism; 58(1): 26–35.
Lund, H., Bjørnlund, IB., Sjöberg, NE. (2011). Basisbog I Fysioterapi. (1. udg., 2. opslag).
København: Munksgaard
Lund, H., Røgind, H. (2004). Statistisk i ord. (1. udg., 1. opslag). København: Munksgaard
Maribo, T. (2005). Vurdering af Visuel Analog Skala (VAS) [Visual Alalogue Scale] til
vurdering af smerteintensitet. Danske Fysioterapeuter, Projekt Måleredskaber.
Meeus, M., Nijs, Mira. (2007). Central sensitization: a biopsychosocial explanation for chronic
widespread pain in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome.
Clinical Rheumatology. 26(4):465-473
Meireles, SA., Antero, DC., Kulczycki, MM., Skare, TL. (2014). Prevalence of falls in
fibromyalgia patients. Acta Ortopedica Brasileira. 22(3): 163-166.
Melzack, R. (2001). Pain and the neuromatrix in the brain. Journal of Dental Education.
65(12):1378-82.
Melzack, R. (1999). From the gate to the neuromatrix. Pain. 6:S121-6.
Melzack, R., Wall, PD. (1965). Pain Mechanisms: A New Theory. Science. 971-979.
Nisell, R., Kosek, E. (2008). Fibromyalgi internationellt accepterat begrepp: Farmakologisk
behandling nu möjlig. Läkartidningen. NR 35 volym 105.
Morgan, MT., Friscia, LA., Whitney, SL., Furman, JM., Sparto, PJ. (2013). Reliability and
validity of the Falls Efficacy Scale-International (FES-I) in individuals with dizziness and
imbalance. Otology & neurotology. 34(6):1104-8.
54
Nørregaard, J., Bülow, PM., Prescott, E., Jacobsen, S., Danneskjold-Samsøe, B. (1993). Muscle
function, psychometric scoring and prognosis in patients with widespread pain and
tenderness (fibromyalgia). Disputats. Københavns Universitet. Lægeforeningens Forlag.
Nørregaard, J., Bülow, PM., Vestergaard-Poulsen, P., Thomsen C., Danneskjold-Samsøe, B.
(1995). Muscle strength, voluntary activation and cross-sectional muscle area in patients
with fibromyalgia. British Journal of Reumatologi. 34(10):925-31.
Præstegaard, J. (2001). Etik i Fysioterapi - Et kvalitativt interviewstudie af en gruppe
fysioterapeuters etiske perception i forhold til etiske problemstillinger opstået i daglig
praksis samt en etisk analyse af Danske Fysioterapeuters etiske retningslinjer.
Lunds Universitet.
Pødenphant, J., Jacobsen, S., Manniche, C., Stengaard-Pedersen, K., Tarp, U. (2012).
Reumatologi (3. udg., 1. oplag). København: FADL’s Forlag
Riddle, DL., Stratford, PW. (1999). Interpreting Validity Indexes for Diagnostic Tests: An
Illustration Using the Berg Balance Test. Physical Therapy. vol. 79, no. 10 939-948
Rikli, R., Jones, CJ. (2000). Senior Fitness Test Manual - Easy-to-Use way of measuring
fitness levels in older adult. (1.udg., 1. opslag). Human Kinetics Publishers.
Rokkedal, Line. (2008). Vurdering af Dynamic Gait Index (DGI) - Vurdering af funktionel
balance under gang. Danske Fysioterapeuter, Projekt Måleredskaber.
Rothman, KJ. (2008). BMI-related errors in the measurement of obesity. International Journal of
Obesity. 3:S56-9
Sarchielli, P., Alberti, A., Candeliere, A., Floridi, A., Capocchi, G., Calabresi, P. (2006). Glial
cell line-derived neurotrophic factor and somatostatin levels in cerebrospinal fluid of
patients affected by chronic migraine and fibromyalgia. Cephalalgia - An International
55
Journal of Headache. 26(4):409-15.
Schlüter, S., & Søndergaard, V. (2009). Skjulte Lidelser: Om whiplash, kroniske smerter,
fibromyalgi med mere (1. udg., 1. oplag). Silkeborg: Dansk Psykologisk Forlag.
Schulze, S., Schroeder, TV. (2005). Basisbog i Sygdomslære (1. ugd., 1. opslag). København:
Munksgaard
Shumway-Cook, A., Horak, FB., (1986). Assessing the Influence of Sensory Interaction on
Balance: Suggestion from the Field. Physio Therapy. 66:1548-1550.
SOCHARA (u.å.) Society of community health awareness research and action. Lokaliseret d. 1.
november 2014 på:
http://sochara.org/gallery/sochara-cartoons/#jp-carousel-1229
Stockman, R Edinburgh Medical Journal. (1904). 15: 107-116.
Sundhedsstyrelsen (2006). Faldpatienter i den kliniske hverdag – rådgivning fra
Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d. 16 november på:
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2006/cff/forebyg_fald/faldptt_klin.pdf
Sundhedsstyrelsen (2008). Rapport for specialet: Reumatologi. Version 040908. Lokaliseret d. 6
november 2014 på:
https://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/18AEB358CC5241B890AE2BBBE556A164.ashx
Sundhedsstyrelsen (2009). Temarapport: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige
patienter. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Lokaliseret d. 8. december 2014:
https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2009/temarapport-2009-utilsigtedehaendelser-hos-svaert-overvaegtige-patienter
Sundhedsstyrelsen (2012). Undersøgelse og behandling af ældre efter faldtilfælde - en
56
medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d. 9. december 2014 på:
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/08aug/MTV/FaldUsogBehlMedBilag.pdf
Ulus, Y., Durmus, D., Akyol, Y., Terzi, Y., Bilgici, A., Kuru, O. (2012). Reliability and validity
of the Turkish version of the Falls Efficacy Scale International (FES-I) in communitydwelling older persons. Archives of Gerontology and Geriatrics. 54(3):429-33.
Vincent, A., Lahr, BD., Wolfe F, Clauw, DJ., Whipple, MO., Oh, TH., … Sauver, JS. (2013).
Prevalence of fibromyalgia: a population-based study in Olmsted County, Minnesota,
utilizing the Rochester Epidemiology Project. Arthritis Care Res (Hoboken).
65(5):786-792.
Wigers, S.H. (2002). Fibromyalgi - en oppdatering. Tidskrift for Norsk Lægeforening; 122
(5):1300-1304).
Wolfe, F., Smythe, HB., Yunus, MB., Bennett, RB., Bombardier, C,. Goldenberg, DL., … Sheon
RP. (1990). The American College of Rheumatology 1990 Criteria For The Classification
of Fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism, Vol. 33. No. 2.
Wolfe, F., Clauw, DJ., Fitzcharles, M., Goldenberg, DL., Katz, RS., Mease, P., … Yunus, MB.
(2010). The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria For
(Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care & Research. Vol.
62. No. 5.
World Health Organization (2005, 8. marts). Officiel updates to ICD-10. Update Reference
Committee. Lokaliseret d. 2. november 2014 på:
http://www.who.int/classifications/committees/ICD10Updates_2004.pdf
World Health Organization (2001). Declaration of Helskinki: Ethical Principles for Medical
Research Involving Human Subjects. Bulletin of the World Health Organization.
57
Lokaliseret d. 20. november 2014 på:
http://www.who.int/bulletin/archives/79%284%29373.pdf
Wæhrens, E., Winkel, A., Gyring, J. (2009). Neurologi og neurorehabilitering: For
ergoterapeuter og fysioterapeuter. (1.udg., 3. opslag). København: Munksgaard
Yardley, L., Beyer, N., Hauer, K., Kempen, G., Piot-Ziegler, C., Todd, C. (2005) Development
and initial validation of the Falls Efficacy Scale-International (FES-I). Age and Ageing.
34:614-619
Yunus, MB. (2007). Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central
sensitivity syndromes. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 36(6):339-356.
58
Bilag 1
2010 PRELIMINARY DIAGNOSTIC CRITERIA (EXCERPT)
CRITERIA
A patient satisfies diagnostic criteria for fibromyalgia if the following 3 conditions are met:
1. Widespread pain index (WPI) ≥7 and symptom severity (SS) scale score ≥5 or WPI
3 - 6 and SS scale score ≥9.
2. Symptoms have been present at a similar level for at least 3 months.
3. The patient does not have a disorder that would otherwise explain the pain.
ASCERTAINMENT
1. WPI: note the number areas in which the patient has had pain over the last week. In
how many areas has the patient had pain? Score will be between 0 and 19.
2. Shoulder girdle, left
3. Shoulder girdle, right
4. Upper arm, left
5. Upper arm, right
6. Lower arm, left
7. Lower arm, right
8. Hip (buttock, trochanter), left
9. Hip (buttock, trochanter), right
10. Upper leg, left
11. Upper leg, right
12. Lower leg, left
13. Lower leg, right
14. Jaw, left
15. Jaw, right
16. Chest
17. Abdomen
18. Upper back
19. Lower back
20. Neck
21.
22. SS scale score:
23. Fatigue
24. Waking unrefreshed
25. Cognitive symptoms
26. For the each of the 3 symptoms above, indicate the level of severity over the past
week using the following scale:
27. 0 = no problem
28. 1 = slight or mild problems, generally mild or intermittent
29. 2 = moderate, considerable problems, often present and/or at a moderate level
30. 3 = severe: pervasive, continuous, life-disturbing problems
59
31. Considering somatic symptoms in general, indicate whether the patient has:*
32. 0 = no symptoms
33. 1 = few symptoms
34. 2 = a moderate number of symptoms
35. 3 = a great deal of symptoms
The SS scale score is the sum of the severity of the 3 symptoms (fatigue, waking unrefreshed,
cognitive symptoms) plus the extent (severity) of somatic symptoms in general. The final score
is between 0 and 12.
* Somatic symptoms that might be considered: muscle pain, irritable bowel syndrome,
fatigue/tiredness, thinking or remembering problem, muscle weakness, headache, pain/cramps in
the abdomen, numbness/tingling, dizziness, insomnia, depression, constipation, pain in the upper
abdomen, nausea, nervousness, chest pain, blurred vision, fever, diarrhea, dry mouth, itching,
wheezing, Raynaud's phenomenon, hives/welts, ringing in ears, vomiting, heartburn, oral ulcers,
loss of/change in taste, seizures, dry eyes, shortness of breath, loss of appetite, rash, sun
sensitivity, hearing difficulties, easy bruising, hair loss, frequent urination, painful urination, and
bladder spasms.
Kilde: https://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/fibromyalgia/fibro_2010.asp
60
Bilag 2
61
62
Bilag 3
Søgning fra PubMed.
63
Bilag 4
Samtykke fra deltagere
64
65
Bilag 5
Velkomstbrev
66
67
Bilag 6
Testskema
68
69
Bilag 7
Følgende er det vi byder patienten velkommen med. Det er ikke et must at vi
læser det op. Det er indholdet der er det vigtigste at få formidlet.
Vi er nogle fysioterapeuter, der skiftevis underviser på kursusforløb for patienter, der har
kroniske muskel-smerter, ligesom du har det.
Vi har en oplevelse af, at der er mange af jer, der har balanceproblemer. Derfor har vi besluttet
os for at undersøge, om det er rigtigt, og om vi kan sige noget om hvor i balancesystemet, evt.
problemer kan ligge.
På sigt vil vi gerne kunne foreslå mere målrettet træning til den enkelte.
Fysioterapien, Frederiksberg Hospital, marts 2010.
70
Bilag 8
Resultater
71
72
73
74
75
76
Bilag 9
Samarbejdsaftale
77
Bilag 10
Indholdsfortegnelse
Forord (fælles) ..................................................................................... Error! Bookmark not defined. Indledning (fælles) .............................................................................. Error! Bookmark not defined. Baggrund (Kasper) .............................................................................. Error! Bookmark not defined. Fibromyalgi ..................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Kroniske smerter og samfund ..................................................................... Error! Bookmark not defined. Prævalens ......................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Ætiologi ............................................................................................................ Error! Bookmark not defined. Diagnosticering ............................................................................................... Error! Bookmark not defined. Behandling ....................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Fysioterapeutisk perspektiv ......................................................................... Error! Bookmark not defined. Formål og problemformulering (Fælles) ....................................... Error! Bookmark not defined. Definition af begreber ................................................................................... Error! Bookmark not defined. Teori (Jesper) ....................................................................................... Error! Bookmark not defined. Smerteforståelse ............................................................................................. Error! Bookmark not defined. Central sensibilisering ................................................................................... Error! Bookmark not defined. Neuromatrix .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bio-psyko-social sygdomsmodel .................................................................. Error! Bookmark not defined. Postural kontrol og balance ......................................................................... Error! Bookmark not defined. Motorisk kontrol ............................................................................................ Error! Bookmark not defined. Materiale og metode (Søren) ............................................................ Error! Bookmark not defined. Litteratursøgning ........................................................................................... Error! Bookmark not defined. Overordnet søgning ........................................................................................... Error! Bookmark not defined. Systematisk søgning .......................................................................................... Error! Bookmark not defined. Emneord og søgematrix ................................................................................... Error! Bookmark not defined. Videnskabsteoretisk standpunkt ................................................................. Error! Bookmark not defined. Etik .................................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Materiale .......................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Metode - test procedure ................................................................................ Error! Bookmark not defined. Validitet og reliabilitet af test ...................................................................... Error! Bookmark not defined. Statistisk metode ............................................................................................. Error! Bookmark not defined. Data typer .............................................................................................................. Error! Bookmark not defined. Deskriptivt ............................................................................................................ Error! Bookmark not defined. Prædiktivt .............................................................................................................. Error! Bookmark not defined. Resultater (Fælles) ............................................................................. Error! Bookmark not defined. Testpopulation ................................................................................................ Error! Bookmark not defined. 78
Alder .................................................................................................................. Error! Bookmark not defined. BMI ................................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Antal år med kroniske smerter ................................................................... Error! Bookmark not defined. Tenderpoints ................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Balanceproblemer og fald ............................................................................ Error! Bookmark not defined. Test resultater ................................................................................................. Error! Bookmark not defined. Diskussion (Fælles) ............................................................................. Error! Bookmark not defined. Metodediskussion ........................................................................................... Error! Bookmark not defined. Design ..................................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Dataindsamling ............................................................................................... Error! Bookmark not defined. Testprotokol ......................................................................................................... Error! Bookmark not defined. De enkelte test ................................................................................................. Error! Bookmark not defined. Statistisk metode ............................................................................................. Error! Bookmark not defined. Type-I og II-fejl .................................................................................................. Error! Bookmark not defined. Resultatdiskussion (Fælles) .............................................................. Error! Bookmark not defined. Deskriptiv data ............................................................................................... Error! Bookmark not defined. Styrketest ......................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Statisk balance ................................................................................................ Error! Bookmark not defined. Dynamisk stabilitet ........................................................................................ Error! Bookmark not defined. Selvoplevet balance ........................................................................................ Error! Bookmark not defined. Sammenligning mellem Balance VAS og DGI ......................................... Error! Bookmark not defined. Konklusion (Fælles) ........................................................................... Error! Bookmark not defined. Perspektivering (Fælles) ................................................................... Error! Bookmark not defined. Referenceliste ....................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bilag 1 .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bilag 2 .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bilag 3 .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bilag 4 .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bilag 5 .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bilag 6 .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bilag 7 .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bilag 8 .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bilag 9 .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bilag 10 (Ansvar for afsnit) .............................................................. Error! Bookmark not defined. 79