Patientsikkerhedsarbejdet i HEV Årsrapport 2014 herunder mønstre

Hospitalsledelsen
Kvalitetsrådet
Dato: 17-02-2015
Jeanette Henriksen
Mail: jeanette.henriksen@vest.rm.dk
Lokaltlf.: +45 7843 8704
Mobil:
+45 3046 3677
Patientsikkerhedsarbejdet i Hospitalsenheden Vest herunder mønstre og
tendenser af indrapporterede utilsigtede hændelser
i perioden 1. januar 2014 til 31. december 2014
Indhold
Sammenfatning
1.0 Baggrund
2.0 Mønstre og tendensen af utilsigtede hændelser
2.1 Fordeling af hændelser på alvorlighed
2.2 Fordeling af hændelser på hændelsessted
2.3 Fordeling af indrapporteringer på faggrupper
2.4 Fordeling af hændelser fra andre sygehuse til HEV
2.5 Fordeling af hændelser fra andre aktører til HEV
2.6 Temaerne i rapporterne fra andre aktører herunder tværsektorielle
hændelser og rapporter fra patienter og pårørende
2.7 Indrapporteringer i forhold til standarder i DDKM herunder de 8
patientsikkerhedskritiske standarder
2.8 Hændelsestyperne
2.9 Samlet konklusion på data fra UTH området
Side
2
2
3
3
4
6
7
7
8
3.0 Mønstre og tendenser af dybere analyser, audits og patientsikkerhedsrunder
3.1 Temaer i de dyberegående analyser
3.2 Uddrag af handleplaner
3.3 Patientsikkerhedsrunder
3.4 Samlet konklusion på analyser og runder
17
17
18
18
19
19
20
21
21
21
22
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
Patientsikkert sygehus
DNV Gødstrup og patientsikkerhed
Afholdte temadage, netværksmøder, opfølgningskurser og uddannelse
Afrunding
Bilag 1- afdelingens egne rapporter
11
12
19
1
Sammenfatning
Der ses en stigning i antallet af indrapporteringer fra 1536 i 2013 til 1810 i 2014 svarende til
15 %.
Rapporten er dannet på baggrund af data fra hele 2014 og ikke som tidligere år fra 1. oktober
til 31. september året før. Der er ikke foretaget analyse af mønstre og tendenser i de
manglende 3 måneder for 2013.
I år kan stigningen tildels forklares af flere indrapporteringer fra kommuner og almen praksis
til HEV. Der kommer stadig meget få rapporter den omvendte vej. Der ses et fald i
indrapporteringer fra patienter og pårørende og brugerrådet i HEV vil se på denne udfordring
på deres møde i april.
Konkluderende om mønstrer og tendenser af de indrapporterede hændelserne kan siges, at
der ses de samme store problemområder, som de forgange år:
• Medicinprocessen
• De kliniske processer herunder håndtering af observationer og prøver
• Kommunikation og dokumentation internt og i overgange
Der skal til stadighed være fokus på de patientsikkerhedskritiske standarder og på
kvalitetsarbejdet generelt. Kulturen i HEV er således at patientsikkerhed er forankret i
kvalitetsorganisation- og arbejdet, og skal fortsætte den gode gænge, som er påpeget ved
såvel eksternt survey og ved Midtvejsbesøget af IKAS.
Patientsikkerhedsarbejdet har igennem året bidraget til byggeprocessen i DNV Gødstrup
herunder udvikling af et nyt medicinkoncept.
Uddannelsesopgaven af nye nøglepersoner foregår stadig i et samarbejde mellem Region
Midtjylland og Region Nordjylland. Ligeledes afvikles sammen et Opfølgningskursus.
1.0 Baggrund
Der er i Den Danske Kvalitets Model (DDKM) krav om, at man særligt forholder sig til mønstre
og tendenser af utilsigtede hændelser, der er indrapporteret til Dansk Patientsikkerheds
Database (DPSD). Dette er den femte rapport i rækken.
Data stammer fra perioden 1.januar 2014 til 31. december 2014.
Alle hændelser modtages og læses i Kvalitet og Udvikling (K&U) for herefter at videregives til
sagsbehandleren i afdelingen/afsnittet, som er angivet som hændelsessted.
Første januar 2014 blev DPSD databasen ændret, således at det er rapportøren der
klassificerer hændelsen ved indrappporteringen. Herefter er det sagsbehandlerens opgave at
korrigere klassifikationen og evt. alvorlighedsscoren. Den nye klassifikation kaldet ”DPSD
klassifikation” indeholder DDKM´s fokusområder. Det er ikke længere et krav at vurdere sagen
efter WHO klassifikationen, og derfor vil der ikke i denne årsrapport være sammenligning af
data fra tidligere års klassifikationer.
Sagsbehandleren sikrer, at der i sagen angives tiltag mhp. forebyggelse. Herefter afslutter
sagsbehandleren selv hændelsen overfor Patientombuddet. Den afsluttede sag ses ikke af
K&U.
K&U sagsbehandler dog hændelser med dødelig udgang, de alvorlige hændelser der analyseres
dybere, de aggregerede analyser og sagsbehandlingen af tværsektorielle hændelser.
Sagsbehandlerne i afdelingerne udformer selv deres mønstre og tendens rapport (MT rapport)
til brug i afdelingens kvalitetsudvalg. Det medvirker til at udbygge læringen lokalt.
Afdelingerne er bedt om at indsende egne rapporter til K&U mhp. læring og ideudveksling af
forebyggende tiltag. De afdelinger, der er nået at blive færdige med deres rapporter inden
2
deadline ses i bilag 1. Her er ikke rapport fra Neurologisk og Fysio-ergoterapien samt
Gynækologisk- obstetrisk afdeling.
Denne rapport indeholder datatræk opgjort på HEV niveau. Der hvor data kan sammenlignes
med tidligere år, er dette gjort. Data fra DPSD er ikke i gængs forstand valide data. Databasen
er en læringsdatabase, så case-materialet er af lige så stor værdi, som datafremstillingen.
Når kvalitetsudvalgene drøfter deres egne MT rapporter, opfordres de til at drøfte flg:
• Giver data et retvisende billede af de risikoområder, vi oplever i afdelingen?
• Rapporterer vi de utilsigtede hændelser, vi har i afdelingen? Hvis ikke, hvad vil vi gøre
for at forbedre indrapporteringen?
• Har vi sikkerhedsbarriere for de potentielt alvorlige eller dødelige hændelser? Hvis nej,
hvad skal vi igangsætte, så de ikke udvikler sig til reelle skader for patienten?
• Får vi fulgt op på de tiltag, vi har igangsat efter analyser, runder mm. så vi ved
tiltagene har effekt på patientsikkerheden?
• Skal vi overveje andre metoder til afdækning af fejl/utilsigtede hændelser?
• Har vi særlige udfordringer i forhold til håndtering af de fejl patienterne oplever hos os
(jf. LUP data fra maj 2014)
• Er der andre aktiviteter og data fra patientsikkerhedsrunder, wasterunder,
patientsikkerhedspakkerne og akkrediteringsbesøget, der giver anledning til handling?
HEV rapporten kan forhåbentlig bidrage yderligere til diskussionen i de lokale kvalitetsudvalg
samt bidrage til videndeling.
2.0 Mønstre og tendenser af de utilsigtede hændelser.
Her ses på hvordan hændelserne fordeler sig idenfor antal, alvorlighed, typer og deres relation
til standarder i DDKM. Der ses på hvorfra hændelserne indrapporteres, i hvilke fora
hændelserne behandles samt de tiltag de er igangsat.
2.1 Fordelingen af hændelserne på alvorlighed
Indrapporteringerne af utilsigtede hændelser HEV har fra 2008 til 2012 været støt stigende,
men fra 2012 til 2013 var et fald på 132 hændelser. Fra 2013 til 2014 er sket en stigning på
274 hændelser i alt en stigning på 15 %.
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Den 31. december hvor datatrækket er foretaget mangler 381 hændelser at blive afsluttet i
databasen. Der må gå 90 dage, fra rapporten modtages til sagen skal være afsluttet og sendt
til Patientombuddet.
Hvis man skal se på udviklingen i alvorligheden af hændelserne, kan man ikke direkte
sammenligne antallet af hændelser indenfor alvorlighedsscoren i DPSD 1 og DPSD2.
3
Data fra 2012, 2013 og 2014 ses herunder
2012
2013
2014
Rapportøren der angiver alvorligheden kommer af og til, til at angive hvad der kunne være
sket patienten, og ikke hvad der faktiske skete. Derfor findes der stadig hændelser i gruppen
alvorlig og dødelig, som faktisk ikke er det.
2.2 Fordeling af hændelserne på hændelsessted
Herunder ses udviklingen i indrapporteringer på afdelingsniveau igennem de sidste 5 år.
4
Der ses:
• Efter næsten en fordobling i indrapporteringer fra anæstesiologisk sidste år, er nu de
nu tilbage på niveau med forrige år.
• Akutafdelingen havde et fald de sidste to år, men er nu igen støt stigende i
indrapporteringer.
• Medicinsk afdeling har øget indrapporteringer hvert år på nær sidste år, hvor
afdelingen havde nedprioriteret indrapporteringer i en periode med stort arbejdspres
blandt personalet.
• Neurologisk har for femte år i træk haft en stigning i indrapporteringerne.
• Kirurgerne har for tredje år i træk en øget indrapportering.
• Onkologisk afdeling har efter et fald sidste år igen øget deres indrapporteringer.
• Ortopædkirurgisk ligger stabilt i antal efter et markant år 2011-2012
• Børneafdelingen ligger stabilt, fraset et fald sidste år.
• Klinisk Biokemisk afdeling ligger stabilt, fraset et fald sidste år.
• Mikrobiologisk afdeling er begyndt at indrapportere egne hændelser.
• Røntgen er igen på vej op
• Gynækologisk- obstetrisk afdeling ligger næsten som sidste år og både
• Urinvejs og Øre-Næse Halskirurgisk afdeling er begge faldet kraftigst i deres
indrapporteringer i forhold til sidste år.
Antallet af indrapporteringer fortæller ofte noget om indrapporteringskulturen i en
afdeling, og mindre om at patienternes sikkerhed faktisk er truet. Muligheden for at lære
af patientforløb som ikke forløbet optimalt mindskes, hvis ikke de utilsigtede hændelser
indrapporteres. Men på landsplan er der også en tendens til, ikke at indrapportere de
samme ”små-fejl” hele tiden. Det vurderes, om der faktisk kan komme ny læring af en sag
ved at indrapportere den, ellers undlades det. Nogle steder begynder man også at ”bunkerapportere” små-fejl, idet hver indrapportering tager tid.
Det opleves dog at patientsikkerhed er blevet en mere integreret del af kvalitetsarbejdet i
HEV, og ikke alene er forankret omkring arbejdet med de utilsigtede hændelser. Så det
5
faldende antal indrapporteringer i nogle afdelinger opleves ikke som manglende fokus på
patienternes sikkerhed.
2.3 Fordeling af indrapporteringerne mellem faggrupper
Herunder ses hvilke faggrupper der indrapporterer flest hændelser.
Under andet klinisk personale gemmer sig bl.a. bioanalytikere – og radiografer. Der ses stadig
flest rapporter fra sygeplejersker og dernæst lægesekretærgruppen. Det er især positivt, at
sekretærernes indrapporteringer er så store idet den faggruppe ofte opdager hændelser på
tværs af faggrupper i patientforløbet.
I 2013 ses en stigning af indrapporteringer fra lægegruppen, men fald i år igen. Der bør
arbejdes på at få flere læger med i samarbejdet omkring patientsikkerhed i de enkelte
afdelinger. Det vil bidrage til at også lægerne kan se meningen med at bruge de utilsigtede
hændelser til kvalitetsudvikling af patientforløbene.
Rapporter fra farmaceuter stammer fra privatapotekerne.
2.4 Fordeling af rapporter fra andre sygehuse til HEV
Herunder ses hvilke andre sygehuse, der har indsendt rapporter til HEV
6
Der er indkom 27 hændelser sidste år og 55 i år, så en fordobling af disse hændelser.
Hændelserne behandles på lige fod med andre hændelser, som afdelingerne sagsbehandler.
De fleste kommer fra Hospitalsenheden Midt, og handler om apopleksibehandlingen, hvor
samarbejdsaftaler ikke overholdes til fulde. Der er 23 hændelser rapporteret fra Mikrobiologisk
afdeling vedr. forkerte prøvetagningsglas mm.
Fra Aarhus Universitetshospital er rapporteret hændelser med flg. forskellige temaer:
• Forveksling af patienter til udredninger pga. forkerte data på henvisningen=3 stk
• Udfordringer i samarbejder om patientforløb = 3 stk
• Henvisning til røntgen ikke efterkommet eller med forkerte data om patient = 2 stk
• Fejl i medicindoseringen der er medgivet eller i venflon det indgives i = 2 stk
• Overser at svar på blodtype allerede foreligger fra AUH
• Behandlingsplan for meningit fraviges
• Korrespondancebrev ikke afsendt om videre plan
• Manglende ledsagelse af dårlig patient
• Prøve afsendt uden patientdata
• Forviklinger om vigtige vævstypeprøver til analyse i SKS
2.5 Fordeling af rapporter fra andre aktører til HEV
Herunder ses antallet og udviklingen af hændelser indrapporteret fra andre aktører til HEV.
I år er indrapporteret 274 flere hændelser til HEV end sidste år. Af dem kom de 28 fra andre
hospitaler og dertil er der kommet 119 flere hændelser fra kommuner, almen praksis,
plejecentre og plejeboliger og 13 færre fra træningscentre, så vores samarbejdspartnere står
alt i alt for en stor del af den øgede indrapportering.
Den store øgning kan hænge sammen med at primærområder er ved at få fat i
patientsikkerhedskulturen. I skemaet herunder ses hvilke temaer der indrapporteres om fra de
forskellige samarbejdspartnere samt patienter og pårørende.
I år er der 8 færre hændelser fra patienter og 3 flere fra pårørende men ud af i alt 26
rapporteringer, er det ikke mange UTHér der kommer fra patienten selv. Dette område kan
med fordel gøres til genstand for udredning af ift., hvordan HEV får flere indrapporteringer. I
klinikken ligger vejledningen om ”hvis der sker noget - der ikke skulle være sket” (http://edok.rm.dk/edok/editor/RM.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RMAP9QDBYX/$FILE/Hvis%20der%20sker%20noget%20der%20ikke%20skulle%20være%20sket.p
7
df ), men flere patienter gav under Midtvejsbesøg af IKAS udtryk for ikke at have fået besked
om, hvordan de skulle forholde sig, hvis de ønskede at indrapportere eller klage. Så der bør
ses på en indsats for dette i 2015. Brugerrådet i HEV arbejder med området på deres møde i
april 2015.
2.6 Temaerne i rapporterne fra andre aktører herunder tværsektorielle hændelser
Listen af rapporter fra andre aktører er gennemlæst mhp. at udrede temaer og konsekvens for
patienten.
Aktører
Privatapotekerne
(18 stk)
Temaer
- Fejl i eller manglende recepter
- Fejl i doseringer og
administrationsform
- Forvekslinger af færdigpakket
antitromboseprofylakse og
ampuller til optræk
- Ordination af SAD lægemidler på
recept
Konsekvens
Apotekerne kontakter
sygehuslægerne og får
udredt fejlene eller
kontakter egen læge.
Kommuner
(71 stk)
-
Patienten får forkert eller
igen medicin
Familie måtte træde til da
pt. hjemsendt til ”kaos”
Smertebehandling ikke
overholdt
Hjælpemidler ikke til
stede
Genindlæggelser
Opfølgning kan ikke gøres
af hjemmepleje
Udskr med lavt
blodsukker, udskr konfus
Sundhedssygeplejecentre
(15 stk)
Sundhedspleje
(2 stk)
Almen praksis
(54 stk)
-
Medicinfejl/forviklinger/manglende
medicin/dosispakket medicin (34
stk)
IV behandling i hjemmet ikke
anlagt venflon (1 stk)
Udskrivningsplanlægningen ikke
optimalt gennemført (10 stk)
Udskrivningsaftaler ikke overholdt
(1 stk)
Informationer giver ved udskr
ikke optimale (14 stk)
Ikke optimal behandling under
opholdet (3 stk)
Hjemmepleje ikke varslet om
udskr via advis (6 stk)
Tryksår (2 stk)
Informationer giver ved udskr
ikke optimale (7 stk)
Ikke optimal behandling under
opholdet (2 stk)
Mgl. eller forkerte oplysninger på
fødselsanmeldelse
Medicinfejl/forviklinger/manglende
medicin/dosispakket medicin, ikke
opdateret FMK (40 stk)
Procedure for henvisning ikke
fulgt at hospitalet og forkert
indhold i henvisning (2 stk)
Forkert epikrise afsendt til egen
læge (1 stk)
Forkert prøvesvar givet til pt på
sygehuset (1 stk)
Forkert patient henvises til us af
sygehuset (1 stk)
Mgl informationer i epikrisen eller
Ubehandlet UVI
Patienten får forkert eller
igen medicin
Forsinket udredning og
behandling
Opfølgning kan ikke gøres
af praksis
8
Præhospitalet
(6 stk)
-
Træning
(9 stk)
-
mgl. epikrise (8 stk)
Ikke klarhed over hvem der har
staffeten efter udskr vedr.
prøvesvar (1 stk)
Sprogbarriere til vagthavende
skaber forvirring i
trombolyseforløb
Omdirigering af pt til trombolyse
betyder forlænget køretid og
forsinkelse af behandling for pt.
Uklar kommunikation ved
traumekald
Lægebil mangler
Uklar skiltning
Forkert adresse oplyst
Mgl eller forkerte oplysninger på
GOP (7 stk)
Forkerte oplysninger i Medcom (2
stk)
Forsinket udredning og
behandling af patienten
Forsinket behandling af
patienten
Konklusionen på temaerne er, at ud af i alt 175 indrapporteringer fra andre aktører, handler de
93 om medicin. Det er over 50 %. (Se her afsnittet vedr. medicinsikkerhed 2.8.1)
Ellers ses at hvis informationer om og aftaler for udskrivelsen ikke er optimale, kan hverken
kommuner eller almen praksis overtage stafetten fra hospitalet. Ligeledes kan hospitalet ikke
varetage deres opgaver uden at have tilstrækkelige og rigtige oplysninger om patienten.
Alle bruger ekstra tid på at udrede den rette sammenhæng, og for patienten betyder det
forsinkelse og forringelse i udredning og behandling.
I HEV er der hele året fokuseret på at få epikriserne sendt afsted indenfor servicemålet på 2
dage. Målet er 95 %. Herunder ses data for 2014. 6 ud af 10 afdelinger er i mål, men der
mangles endnu at se alle afdelinger kan holde et stabilt niveau.
Så her er konstant behov for fokus indtil arbejdsgangene er rettet til, så ikke ferier eller andet
medfører forsinket afsendte epikriser.
I efteråret 2013 blev de nye Med Com standarder implementeret. Her kommunikeres på tværs
af sektorerne om indlæggelser og udskrivelser. Systemet er vanligvis meget velfungerende,
men det kræver tid at lære at bruge det korrekt, så data også noteres rigtige steder og havner
de rigtige steder. Der er stadig stor forventning til, at det kommer til at fungere bedre i begge
sektorer.
9
I Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange drøftes temaerne i
indrapporteringerne. Samarbejdsgruppen bidrager med data, cases og problematikker til
drøftelse i de andre samarbejdsgrupper i regi af Sundhedsaftaler. I år har repræsentanter fra
samarbejdsgruppen henholdsvis fra kommune og hospital samt hvor relevant også praksis,
deltaget i de andre samarbejdsgruppers møder, og drøftet mønstrene i rapporterne. I
samarbejdsgrupperne sidder ledelsesrepræsentanter, som hver i sær kan tage læring af
hændelserne med hjem til egen organisation. Denne praksis vil blive vurderet mhp. om den
skal videreføres i den ny organisering omkring Sundhedsaftaleområdet.
Samarbejdsgruppen har ligeledes løftet temaer op til fælles regional og kommunal drøftelse i
TSN netværket (Tværsektorielt netværk for patientsikkerhed). Der har været temadrøftelse af
medicineringsområdet, uden dog at have fundet de vise sten til løsning af de mange
udfordringer. Der har været en etisk og juridisk drøftelse af hvordan patienter, der er terminalt
syge håndteres i overgange, det være sig ved dødsfald under transport hjem eller ved kritisk
forværring inden egen læge igen overtager ansvaret.
Gruppen har efterhånden godt fat i drøftelse af tværsektorielle temaer, og blevet skarpere på
hvilke foras dagsordner, sager skal placeres, så der også kommer læring og tiltag i gang.
Det er stadig en stor udfordring, at personalet i HEV ikke indrapporterer til kommunerne.
Hændelserne udgør under 50 i alt
Der har været søgt hjælp bla. i TSN netværket, og den samme tendens ses alle steder.
Der har været en tværsektorielle analyse, hvor temaet var, at akutafdelingen ikke havde det
fulde kendskab til patientens aktuelle hjælpebehov, da indlæggelsesrapporten ikke var
opdateret. Situationen hjemme viste sig at være for skrøbelig og patienten blev genindlagt.
Herunder ses temaer i rapporter fra patienter og pårørende samt konsekvensen for patienten
Aktører
Temaer
Konsekvens
Patienter og pårørende
- Dårlig skiltning til
Forsinket udredning og
vagtlæge
behandling
- GOP forsinket afsendt
Øget smerter og behov for
- -prøvesvar forsinkes da
ekstra hjælp i hjemmet
den skal videre til Århus,
Utryghed og bekymringer
og det vidste man ikke
Akut operation betyder aflyst
- Medicinfejl (2
ferie
- Barn udskrives til
Bruger tid til selv at samle op
forældre, der bor i anden
på forløbet
kommune, advis ses ikke
- Udredning skal gøres af to
sygehuse, og giver
forviklinger både vedr
henvisning og prøvesvar
- Ikke optimalt diagnostik
forløb (2)
- Utryg ved udskrivelse
efter maveblødning
- Lang udredningstid og
mange smerter undervejs
- Pt. rykker for prøvesvar,
og så ender det med akut
operation
- Usikker på om
undersøgelsesmetoden
var korrekt, havde hørt
10
-
-
noget andet skulle ske
Ikke informeret om at
læge vil ringe op om
undersøgelse, bliver
meget forskrækket
Ikke optimal information
om abortmedicin
Forkert svar sendt til
patient (ID-forveksling)
Mangler svar på prøver
Føler sig ikke hørt når
bekymringer udtrykkes
(2)
Udskrives efter akut
hjertesygdom og skal selv
sørge for transport
Tryksår (1)
2.7 Indrapporteringer i forhold til standarder i DDKM herunder de 8
patientsikkerhedskritiske standarder.
I både DPSD1 og DPSD2 har det været muligt at se på data vedr. DDKM´s 15 fokusområder.
Herunder ses udviklingen i data. Data er angivet i procent. Fra 2014 er databasen ændret, så
man ikke længere ”mærker” hændelser med relation til DDKM. I stedet klassificerer man efter
en ny kategori ”DPSD klassifikation” og heri ses nogle af DDKM standarderne. Der ses fald i fejl
vedr patientidentifikation og reaktion på prøvesvar. Status quo på hændelser med involvering
af medicinsk udstyr og en stigningen igen på mærket materiale til diagnostisk undersøgelse.
Konklusionen på overblikket over mønstre og tendenser af DDKM-fokusområderne er ikke så
sikkert at sige noget om, som de forgange år, da klassifikationen er ændret. Så data for 2014
skal tagesmed meget stort forbehold.
Ved IKAS´s fokuseret genbesøg og Midtvejsbesøget begge i efteråret 2014, sås at der var styr
på alle 8 patientsikkerhedskritiske standarder.
2.8 Hændelsestyperne der rapporteres om
11
Hændelserne i DPSD2 klassificeres ikke længere efter WHO klassifikationen, som de to tidligere
år, men nu efter DPSD klassifikation. Det betyder, at det i år ikke længere er muligt at se på
tendenser i udviklingen af hændelsestyper, da WHO klassifikation og DPSD ikke er fuldstændig
identisk. Man kan læse mere om DPSD klassifikationen på hjemmesiden her
Herunder ses fordelingen af hændelserne på DPSD hændelsestyperne
75% af hændelserne grupperer sig i 5 store grupper
1. Medicin
2. Overlevering af information, ansvar, dokumentation
3. Henvisninger, ind/udskrivelser og medicinlister
4. Prøver, undersøgelser og prøvesvar
5. Behandling og pleje
Den procentvise fordeling og udviklingen i de fire største grupper i forhold til det totale antal
indrapporteringer ses herunder for 2012 og 2013, og for 2014 kan kun medicinområdet
sammenlignes.
12
2. 8. 1 Medicineringshændelser
I år udgør medicinhændelserne i alt 23,9 % af alle indrapporteringer imod 24 % sidste år, så
helt på samme niveau igen.
Hændelserne er heldigvis ikke så alvorlige, som det ses af nedenstående oversigt. Der er sket
et skift fra ingen skade til mild skade. Så det må antages, at flere patienter vurderes at mærke
følgerne af medicineringsfejlen. En forklaring kan være at flere medicinrapporter i år kommer
fra kommuner og praksis, hvor skaden for patienten er opdaget. På hospitalet ses nemlig ikke
altid senfølgerne for patienten.
Når man ser nærmere på hvor i medicineringsprocessen fejlen sker, ses det samme mønstre
som de tidligere år, med at ordination- og administrationsfejl står for 77% af det totale antal
hændelser. I år findes nye kategorier af fejl, som vi ikke ikke har set i WHO tidligere. Bl.a. er
registreret fejl i opbevaring af medicin
13
I skemaet herunder ses et udpluk af der, hvor de fleste problemer opstår i patientens
medicinske behandling, når der sker fejl i medicinhåndteringen.
Proces
Problem
for
patient
en
Ordination
Forkert dosis
Andet
Mangelfuld/fejlagtig
Forkert lægemiddel
Mangelfuld dosis
(132 stk)
45 stk
26 stk
15 stk
12 stk
8 stk
Dispensering
(62 stk)
Forkert dosis
25 stk
Andet
9 stk
Mgl. dosering/blanding 6 stk
Forkert blanding
6 stk
Forkert/ blanding
6 stk
Administration
(200 stk)
Medicin ikke givet
Andet
Forkert lægemiddel
Mgl dokumentation
Forkert styrke
Forkert tidspunkt
58 stk
28 stk
24 stk
22 stk
19 stk
19 stk
Konkluderende kan man sige, at patienten ikke får optimal effekt af behandlingen i værste fald
betyder fejlen, patienten skal overvåges/udredes/ observeres hyppigere (de moderate og
alvorlige medicinerngsfejl)
På medicinområdet bør suppleres med data fra andre datakilder, idet medicineringsfejl udgør
en mindre del af de samlet medicineringsfejl. Som forberedelse til eksternt survey i marts
2014, og til det fokuseret genbesøg i september, blev foretaget interview og observationer i
klinikken. Her var fokus på lægemiddeldispensering, administration samt medicingennemgang.
Ved internt survey i januar var konklusionen at respondenterne stort set har styr på
procedurer omkring lægemiddelordination, dispensering og administration. Der opleves dog
usikkerhed i flg. arbejdsgange:
• Indrapportering af bivirkninger
• Ord. af skemamedicin
• Patientlabel på infusioner iblandede lægemidler
• Korrekt arbejdsgang ved medicinudregninger
• Ved medicinændringer tages medicin op af allerede ophældt medicin i bæger/æsker
• Medicin sættes på sengebordet/puttes i sengebordsskuffen uden patientidentifikation er
foretaget
14
•
•
•
§4 lægemidler opbevares på sengestuen
Udaterede vejledninger i medicinrummet
Patientens medbragte medicin opbevares ikke korrekt
Ved internt survey i september på medicingennemgang var konklusionen bla. at
• Generelt er billedet som ved sidste survey i juni, at lægerne hovedsageligt har styr på
de beskrevne arbejdsgange i HEV´s retningslinje.
• Stikprøven viser, at lægerne kan definere hvad en medicinanamnese er, og hvad
afstemning er ved indlæggelse og udskrivning. At afstemningen undervejs glider over i
en medicingennemgang, giver et sløret billede af, hvornår hvad foregår, og nogle læger
har svært ved at definere forskellen. Men når de beskriver hvad de gør, fremkommer
den korrekte arbejdsgang for de fleste.
• Der skal stadig være fokus på at medicingennemgang dokumenteres ved ”godkend al
medicin”.
Ved det fokuseret genbesøg og Midtvejsbesøget blev konklusionen, at i HEV har man styr på
medicinstandarderne.
Der er afholdt 4 møder i Medicinhåndteringsgruppen i 2014. Her drøftes bl.a. resultaterne af
survey, og der planlægges de nødvendige indsatser. Desuden har været fokus på:
• Sektorovergangshændelser herunder medicinoplysninger i Medcom standarder og
udfordringer med at de akutte patienter der ikke indlægges, der er medicinoplysninger
ikke tilgængelige.
• Udfordringer med dosisdispenseret medicin har betydet at en regionale arbejdsgruppe
har kulegravet området. Resultatet er endnu ukendt
• FMK arbejdsgange mangler endnu fuld implementering på hospitaler og i praksis. Der er
nedsat to regionale arbejdsgruppe nu hvor systemet køres i drift. Der mangler endnu
fuldt overblik over, hvordan samarbejdet bliver mellem de regionale arbejdsgrupper og
HEV. Kommunerne ruller langsomt i gang med brugen af FMK.
• Recepter bliver stadig ikke udfyldt korrekt, afsendt til tiden eller indeholder SAD
præparater, som ikke kan ordineres på recepter.
• Medicinhåndteringsgruppen har haft ansvaret for at udarbejde en retningslinje for
hvordan medicin håndteres i sonder. Som supplement er introduceret en
”pilleknusemaskine” for afdelingerne. Den købes over Indkøbskontoret.
• Der arbejdes endnu på en retningslinje for ”medicin i operationsdøgnet”
• Der er i 2014 kommet nye IV vejledninger, så alle hospitaler i Region Midtjylland nu
anvender Samnets vejledninger
• Kommunerne rapporterer flere og flere medicineringshændelser, men der kommer ikke
mage til kommunerne fra HEV. Derfor er taget initiativ til indsamling af data på anden
vis i en vilkårlig uge i 2015 senest uge 6.
2.8.2 Overlevering af information, ansvar, dokumentation
Herunder er indsat eksempler på UHTér fra denne typer hændelser
15
2.8.3 Henvisninger, ind/udskrivelser og medicinlister
Herunder er indsat eksempler på UHTér fra denne typer hændelser
2.8.4 Prøver, undersøgelser og prøvesvar
Herunder er indsat eksempler på UHTér fra denne typer hændelser
2.8.5 Behandling og pleje
Herunder er indsat eksempler på UHTér fra denne typer hændelser
16
2.8.6 Medicinsk udstyr
Der ses status quo i indrapporteringer på dette område. Herunder ses på hvilket udstyr
hændelserne fordeler sig. Under ”udstyr andet” gemmer der sig en del rapporter fra
dialyseafdelingen som handler om brugen af deres nye dialysemaskiner.
Hvi man ser på hvad der går galt i hændelserne fremkommer flg ikke helt klare billede:
Under ”andet” hvor ca 50% af hændelserne fordeler sig, ses en mængde forskellige
hændelser:
• KAG hvor lukke-devices anvendes, her skete en fejl ved anlæggelsen
• Nyt telemetriovervågning på HSA har skabt udfordringer
• Sterilt pakket udstyr mangler nogle delelementer
17
•
•
•
•
•
Engangsudstyr indeholdt i to omgange fluer
Strømafbrydelse
Udstyr dat til el-stik der ikke virker
Fejl i brugen af medicinpumpe
Luft i slanger på dialyseudstyr
En stor del af hændelser handler igen i år om brugerfejl.
I efteråret var desuden en hændelse indrapporteret af en hjertelæge, der ikke kunne komme i
telefonkontakt med kollega i Skejby. Der har ikke kunne påvises fejl i telefonerne hverken i
HEV eller SKS, men pga. der gik forholdsvis lang tid inden oplysningerne fra begge
hospitalsenheder var tilgængelige, var det ikke muligt at opklare sagen fuldt ud. Hvis der
skulle ske noget lignende en anden gang, er det vigtigt at inddrage Teknisk afdeling med det
samme.
2.8.7 Infektionshygiejniske hændelser
Ialt er indrapporteret 10 hændelser som er klassificeret omhandlende infektionshygiejne. Når
disse hændelser gennemlæses ses hændelserne fordeler sig i to grupper. Den ene handler om
infektioner ved venflons, mangelfuld opmærksomhed imod af få fjernet udstyr, der kan give
infektioner rettidigt (venflons og KAD) Den anden handler om forebyggelse af spredning ved
f.eks. patienter der indlægges med obs. diagnoser (meningit, skoldkopper) En sag handler om
usikkerhed i afisoleringen af en patient.
Hvert ½ år drøftes de indrapporterede hændelser med Infektionshygiejnisk Enhed (IHE).
Enheden involveres også i udredning af enkelte hændelser ligesom hygiejne-nøglepersonerne i
klinikken bliver det.
2.8.8 Hændelser der handler om Midt EPJ
I Region Midtjylland har man valgt at hændelser der omhandler funktioner i MidtEPJ skal
mærkes under Fokusområde 1 i DPSD. Der er i alt indrapporteret 77 hændelser med det fokus.
Hændelserne kan opdeles i to hovedgrupper, hvoraf den største handler om brugerfejl i
systemet. Der mangler især viden blandt lægegruppen, om hvordan Midt EPJ anvendes mest
optimalt. Den anden gruppe af hændelser handler om konsekvensen af systemnedbrud og
manglende funktioner og fejl efter opdateringer især efter RM 15.
I Kvalitet og data ses på data i dette fokusområde og sidst i 2014 er etableret kontakt til
Sundheds IT, så en person nu ser på mønstre og tendenser af hændelser hvor IT er involveret.
Der er pba af systemnedbruddet nu taget initiativ til at Opslags EPJ opstarter senest ½ time
efter systemet melder fejl i performance.
2.9 Samlet konklusion på data fra UTH området
Konkluderende om hændelsestyperne kan siges, at selvom DPSD klassifikationen er ændret og
data er svært sammenlignelige, så ser de store problemområder ud som de sidste år:
• Medicinprocessen
• De kliniske processer herunder håndtering af observationer og prøver
• Kommunikation og dokumentation internt og i overgange
Der skal stadig sættes fokus på de patientsikkerhedskritiske standarder og kvalitetsarbejdet
fortsætte den gode gænge som blev påpeget af IKAS ved eksternt survey og Midtvejsbesøget.
Der til stadig sættes fokus på tidstro og tilstrækkelig dokumentation af patientens udredning,
pleje- behandling samt rehabiltering.
18
3. 0 Mønstre og tendenser fra de dybere analyser og patientsikkerhedsrunder
Herunder opsamles temaerne i de afviklede dybere analyser og patientsikkerhedsrunder.
3.1 Temaer i de dyberegående analyser
Der er foretaget 5 dyberegående analyser i 2014 omhandlende:
• Suboptimal udskrivningsforløb fra ASA til Herning Kommune
• Forviklinger ifm. visistation af patient til Neurorehabilitering på Regionshospitalet
Lemvig
• Patient indlagt med blødning pr. rectum - dør efter kort tid.
• Analyse i hjertemedicinsk afdeling vedr. hændelser med relation til hjerteafdelingen på
Skejby
• Analyse af driftsforstyrrelse på Region Midts datacenter på RHL fra den 17.05 – 23.05
2014
3.2 Uddrag af handleplaner
Dyberegående analyser:
Suboptimal udskrivningsforløb fra ASA til Herning Kommune
•
Cave medicin skal altid være udfyldt ifm. henvisning / FMK. (praktiserende læge)
•
Det skal altid fremgår af journalnotatet, fra hvilke kilder hospitalet har oplysninger om medicin
•
Kommunen skal sikres viden om udskrivning af en patient med nedsat funktionsevne – pårørende skal inddrages
•
Det skal tydeligt fremgå af sundhedsaftalerne, hvilket kommunalt nummer hospitalet kan kontakte i døgndrift.
•
Alle typer udskrivningsforløb bør fremgå af MedCom flowskema
Forviklinger ifm. visistation af patient til Neurorehabilitering på Regionshospitalet Lemvig
•
Der skal sikres korrekt visitation af patienter, bl.a. skal det præciseres kriterier for visitation bl.a., at patienter, hvor
der har været blødning i ventriklelsystemt – frem til DNV Gødstrup - ikke skal visiteres til Neurorehabiliteringen i
Lemvig, men til Neurologisk Afdeling i Holstebro.
•
Der skal sikres præcis mundtlig kommunikation, hvis der er særlige forhold hos patienter der visisteres - evt.
udarbejde en lille tjekliste i lighed med ISBAR
•
Skriftlig dokumentation skal forefindes og søges i MidtEPJ, og skal fremadrettet kommunikeres i Anywhere/Cetrea
mhb. at mindske forstyrrelser og gøre det mindre sårbart at besked om patienter, kun når få personer
Patient indlagt med blødning pr. rectum - dør efter kort tid.
•
Der skal sikres optimale observationsbetingelser for patienter som er kredsløbstruede. Casen anvender som
læringscase overfor lægekollegaer mhp. at sikre at anæstesiologer bliver involveret i vurderingen af kredsløbstruede
patienter.
•
Sikre at kredsløbstruede patienter med gastroentestinal blødning,gatroskoperes rettidig. De enkelte situationer skal
vurderes kritisk fra gang til gang
•
Sikre fortsat konstruktivt samarbejde ift. at arbejde med utilsigtede hændelser i et læringsperspektiv. Drøfter
aktuelt casen med rapportøren. Der skal tages en principiel drøftelse med afdelings- og funktionsledere om den
grundlæggende hensigt med UTH ér som læringssystem fremfor anklagende system
•
Sikre at pårørende får information om indholdet i obduktionsrapporten. Ledende overlæge kontakter egen læge
mhp. at aftale hvem der holder opfølgende samatale med pårørende .
Analyse i hjertemedicinsk afdeling vedr. hændelser med relation til hjerteafdelingen på Skejby – omhandler
4 rapporter i DPSD
•
Der skal sikres tids tro dokumentation i journal
•
Gensvarsmodellen skal bruges og det skal sikres at aftaler over telefonen også dokumenteres i journalen.
•
Kommunikation mellem HEV og SKS skal ske fra overlæge til overlæge.
•
Der skal hankes op i aftalen om at sygeplejersker kan kontakte beredskabsvagten
•
De planlagte spor skal ikke omgås for at sikre et hurtigere forløb for patienten
•
Brugen af opgavelister skal drøftes blandt lægerne. Desuden er punktet på KIT styregruppens Casene skal drøftes
på næste møde i KIT styregruppen – herunder skal årsagen til ressourcemanglen i sekretariatet udredes og drøftes.
•
Patienter og pårørende skal opfordres til at rykke for prøvesvar.
•
SKS skal involveres og have rapporten, der indkaldes til samarbejdsmøde
Analyse af driftsforstyrrelse på Region Midts datacenter på RHL fra den 17.05 – 23.05 2014
•
Alle afdelinger skal i kritiske situationer altid kunne komme i kontakt med receptionen via nødmobilnummer.
o
I alle afdelinger og afsnit skal de mest kritiske nødmobilnumre ligge fremme.
o
Alle nød - mobilnumre dækkende vagttelefoner skal bæres af vagthavende og testes x 1 i døgnet
o
Alle øvrige nød mobiltelefoner skal findes i de respektive afdelinger og afsnit, og altid være tændte. Testes
x 1 ugentlig
o
Retningslinje Nødprocedurer ved nedbrud af telefonsystem i HEV 1.6.2.1.3.rettes til Klik her
o
Formidling af ændrede procedurer sker via Kvalitetsrådet, på afdelings- og funktionsledermøde, samt i
HL´s nyhedsbrev
19
•
•
Klinisk IT skal kunne kommunikere via sms service i tilfælde af total strømnedbrud. Der etableres en service så kort
status kan kommunikeres ud på alle mobile nødtelefoner
At der fortsat drøftes strategi på området i HEV. Analyserapporten drøftes i den Regionale IT styregruppe efter
sommerferien
3.3 Patientsikkerhedsrunder
Der er gået 3 patientsikkerhedsrunder siden sidste årsrapport. Hospitalsledelsen går en del
waste-runder, og disse er for en stor del gået i stedet for patientsikkerhedsrunderne.
Afdelingerne har tilbuddet om begge dele og byder selv ind, hvis der er interesse.
Uddrag af handleplaner
Patientsikkerhedsrunde i afsnit M3 den 10.april 2014
•
Som opfølgning på bemærkninger fra Eksternt Survey i uge 13, drøftes ”begrebet” medicingennemgang.
Lægernes faglige overvejelser med i medicinhåndteringsgruppen til videre beskrivelse af en så enkel og
håndterbar praksis som mulig i HEV.
•
Som opfølgning på bemærkninger fra Eksternt Survey i uge 13, drøftes ”den manglende” dokumentaion for
effekt af smertebehandling. Sagen har været drøftet i Kvalitetsrådet. KIT har foreløbig en opgave med at sikre
at SFIén bliver implementeret. Derudover skal der tages stilling til om der er behov for at reformulere
retningslinje og instruks på området.
•
De ”hyppigst” rapporterede UTHér i afsnittet er fald. Det kan overvejes, om en analysere af et antal
faldepisoder vil kunne give yderligere indblik i hvilke mønstre der for for hvornår patienterne falder (vagter,
trang til toiletbesøg m.v.)
•
Tilbageflytning af patienter der har ligget længe på ITA. Der er en god praksis for at lægerne gennemgår
patientens medicinering behov grundig forud for tilbageflytning fra ITA, og får dette ordineret i MEM.
Afdelingsledelsen vil drøfte problematikken med flyt af dårlige patienter med behov for fast vagt, hvis der er
plads i ITA
Patientsikkerhedsrunde i Øjenafdelingen den 11.september 2014
•
Medicinsk Udstyr: Der er stor bevågenhed på områderne. Ros til den grundige og seriøse måde, hvorpå der
arbejdes med patientsikkerhedsområdet
•
Tempo & travlhed: Sygeplejefagligt må det holdes kritisk øje med, at opgaverne løses på et forsvarligt niveau.
Ved behov må situationen drøftes ledelsesmæssigt. Problematikken - om patienter henvist fra andre Regioner
tages op mhp. at der kan ”lukkes” for denne praksis. Afdelingen beskriver behov og økonomi for anskaffelse af
et nyt kamera, og sender dette som en sag til HL.
•
Sammenhængen mellem EMAR & MidtEPJ:Teknisk er første del af intergrationsplatformen klar. Da
Høreklinikkerne nu også bruger EMAR, vil integrationen blive rullet ud der, i løbet af efteråret 2014. Den
forventes derefter implementeret i Øjenafdelingens EMAR.
•
DDKM standarder i Øjenafdelingen: IKAS er konfronteret med at standarderne hovedsagelig er rettet mod
indlagte patienter
•
Patienternes utilfredse med ventetider: Afdelingen gør meget ud af at informere patienterne om ventetiderne
på dagen. Der kan /skal kigges på om der kan strammes yderligere op på den skriftlige information for at
afstemme forventningerne
Rapporter fra patientsikkerhedsrunderne kan læses på patientsikkerhedshjemmesiden (link:
http://www.vest.rm.dk/fagpersoner/for+ansatte/patientsikkerhed/patientsikkerhedsrunder.
3.5 Samlet konklusion på dybere analyser og runder
Umiddelbart er det lidt vanskeligt at se store sammenhænge i de dyberegående analyser der
er gennemført. Gennemgående temaer som ofte dukker op er dog:
• Sikring af tidstro dokumentation i Midt EPJ
• Kulturen og læringsperspektivet i arbejdet med UTHér .
• Kommunikation på alle niveauer: – internt, tværfagligt, på tværs af afdelinger og matrikler,
tværsektorielt og ikke mindst kommunikation med patienter og pårørende.
• Journalskrivning til tiden.
4. 0 Patientsikkert Sygehus
Herunder ses en kort status på patientsikkerheds pakkerne.
Tryksårs-pakken
Endnu ikke udarbejdet baseline, men indsatsen følges tæt i HEV.
Der er optalt dagligt i afdelingerne på procesindikatorerne. Flere
steder er der en stabil proces, hvor alle screenes, og det er aftalt,
at der nu som minimum følges op ugentligt samt følges op på dage
uden tryksår i afdelingen.
20
Kirurgi-pakken
Reduktion af andel
opererede patienter, der
dør under indlæggelse
Baseline 0,46 %, mål 0, 36 %. Målsætningen har været opfyldt i 4.
kvartal med 0,29 %.
Reduktion af andel af
genindlagte opererede
patienter inden for 30
dage
Baseline 4,4 %, mål 3,5 %. Status 4. kvartal 3,7 %.
Indsatsen følges tæt via audits.
Audit viser stigende målopfyldelse af elementerne. Senest er alle
elementer meget tæt på målopfyldelse (87 – 100 %) med
undtagelse af vurdering af indikation for DVT profylakse.
Sepsis-pakken - Død
efter sepsis chok
Baseline 66 %, mål 56 %. Status 3. kvartal 2014, 39 %
5. 0 DNV Gødstrup og patientsikkerhed
En risikomanager deltager med 7 timer om ugen i DNV Projektsekretariatet. I 2014 har det
meste af tiden været brugt på udvikling af et ny medicinkoncept frem imod indflytningen i
DNV. Konceptet bygger på at processen flyttes fra medicinrummet ud til patienten, som i DNV
vil have ene-stue. Her skal patientens egen medicin opbevares i aflåst sengebord, og når
medicinen skal tages, samarbejder patient og personale om processen. På den måde undgår
patienten at få for mange ændringer i sin vanlige medicin, når det vante kan anvendes, og
patienten får mulighed for at opnå en større viden om sin medicinske behandling, og dermed
forhåbentlig en større efterlevelse.
Som delopgaver i dette projekt, er der udvikling af et sengebord, der kan sikre opbevaringen
af medicinen samt indretning af fysiske rammer på sengestuen.
Udover medicinområdet er der bidraget med in-put til indretning af faldforebyggende rammer
på sengestue og badeværelse, selvmordsforebyggelse fra sengestuer og til altanen, samt fra
andre udearealer, wayfindingsstrategier så patienten kommer rettidigt og hurtigst til sit mål,
behov for og placering af ure samt genoplivningsudstyr.
6. 0 Afholdte temadage, netværksmøder, opfølgningskurser og uddannelse
Der blev afholdt patientsikkerhedstemadag i april med overskriften ”10 år er gået- hvad har vi
lært”. Der var oplæg fra Kvalitet og data i regionen pba. af artiklen fra Ugebrevet Mandag
morgen om ”danskernes farligste rejse”. Der blev kikket i krystalkuglen for hvad vi kan
forvente fra nationalt og regionalt plan. Herefter var der oplæg fra forskellige afdelinger, om
hvordan de ved forskellige metoder, hele tiden forsøger at have fingren på pulsen.
På temadagen i oktober var der besøg fra Regions Syddanmarks kvalitetsorganisation, som har
erfaringer i at anvende Sikkerhedstænkning 2- som er udviklingstrinnet efter den nuværende
Årssags- virkningstankegang i patientsikkerhedsanalysearbejdet. Metoden kaldes FRAM
(Functionel- Resonans- Analysis- Method) og bygger på kort sagt på, at alle funktioner der
foregår mellem mennesker varierer, og derfor kan årsagen til en hændelser går godt i næste
øjeblik være årsagen til den går galt. Metoden skal bringes i anvendelse i HEV, på
patientsikkerhedsbrist hvor denne kompleksitet er nødvendig at afdække for at sikre
forbedringer.
Der har været afholdt to netværksmøder for sagsbehandlere og nøglepersoner. Mødernes
indhold bestemmer deltagerne selv. Der har været fokus på, hvordan sikres at
patientsikkerhedsarbejdet flytter noget, herunder fokus på ledelsesopbakning og lægernes
involvering.
Der har været Opfølningskursus i Rebild i maj og uddannelseskursus i september.
7. 0 Afrunding og det fortsatte arbejde
21
Der har i år været særdeles stor fokus på patientsikkerhedsområdet. Ugebrevet Mandag
Morgen udsendte ”patientens farligste rejse” som gav anledning til drøftelser i mange nationale
og regionale fora, om 10 års arbejde med patientsikkerhed havde flyttet noget overhovedet?
I Regionen har igennem året været arbejdet med en Strategi for Kvalitet og Patientsikkerhed
for perioden 2014-2017. Et af fire strategispor handler om ”høj sikkerhed i ethvert
patientforløb”. På baggrund af en temadrøftelse af patientsikkerhedsområdet i Strategisk
Sundhedsledelsesforum i regionen, besluttede HL sammen med K&U på deres 2. halvårlige
møde i 2014, at fra 2015 skal alle alvorlige og dødelige hændelser:
• Sendes ud til hospitals, afdelings og funktionsledelser samt relevante
patientsikkerhedsfolk indenfor to hverdage og
• Analysemødet skal være afviklet inden en uge.
På Kvalitetsrådsmødet den 17. februar 2015 drøftes årsrapportens konklusioner og hvad dette
”gearskifte” kommer til at betyde for afdelingernes patientsikkerhedsorganisation og arbejde.
22
Bilag 1
Afdelingernes egne fokusområder ”klippet” ud af tilsendte MT rapporter og i
en vilkårlig rækkefølge
Akutafdelingen
Konklusion:
Ud fra ovenstående er der indført tiltag på følgende områder :
Overlevering af information, ansvar , dokumentation :
Der er sat fokus på diktering og korrekt anvendelse af systemet. Herunder undervisning af
lægegruppen.
Afventer tiltag på HEV niveau
Vedr. medicinadministration er der arbejdet med vigtigheden af dokumentation af given
medicin
Behandling og pleje :
Der er sat fokus på en del enkelte sager med henblik på at sikre eller ændre arbejdsgangen så
retningslinjer følges.
Der har ligeledes været sat fokus på Blødningspatienten med kirurgisk afdeling
UTHer på denne DPSD følges tæt i foråret 2015 med henblik på yderligere tiltag
Prøver, us og prøvesvar
Hovedparten af sager er relateret til få typer undersøgelser, herunder brug af rigtigt materiale
og korrekt forsendelse.
Der er taget hånd om problematikken, der er aftalt undervisning fra mikrobiologisk afdeling ,
Viborg
Emneord i akutafdelingen : Overdragelse . Udskrivelse / Overflytning
Der er sat fokus på udskrivelse og overflytning , dermed også udskrivningsrapporter m.m. til
primær sektoren .
Der er etableret en gruppe med deltagelse af Kvalitet- og Udviklingsafdelingen med henblik på
kvalitetsforbedringer.
Dette arbejde fortsætter i foråret 2015
Desuden har der været foretaget en dybere analyse af enkelte sager med primær sektor
Der er ligeledes sat fokus på at sikre arbejdsgange , når patienter skal videre til amb. kontrol
Medicinering .
23
Der er sat fokus på dels medicinordination ved indlæggelse samt medicinadministration og
medicinlister til patienten ved udskrivelse .
Anæstesiologisk afdeling
Kommende indsatsområder i Anæstesiologisk afdeling (forslag til godkendelse i
kvalitetsudvalget):
Medicinering/væsker.
Da de utilsigtede hændelser i 2014 fordeler sig bredt mellem forskellige aspekter af
medicineringsprocessen, må det konkluderes, at der skal fokuseres bredt på
medicineringsprocessen som helhed. Patientsikkerhedsnøglepersonerne er centrale i forhold til
det at være progressive omkring mulige sikkerhedsproblematikker i medicinering, og vil blive
inddraget heri.
Patientidentifikation.
I 2014 er der indrapporteret 7 hændelser omhandlende manglende identifikation af patient.
Sammenholdt med kvalitetskoordinatorernes observationer i forbindelse med implementering
af gældende retningslinjer ses det klart, at der stadig er behov for en indsats omkring
identifikation.
Der planlægges en fokus-uge i starten af 2015, og der er i ITA-afsnittene iværksat
prøvehandlinger med det særlige formål at fremme identifikation som en integreret handling i
forbindelse med medicinering.
Patientsikkerhedskultur.
Hvor ligger Anæstesiologisk Afdelings udviklingspotentiale i forhold til
patientsikkerhedskulturen? Hvordan kan vi gøre det bedre?
Oplæg til patientsikkerhedsnøglepersoner omkring emnet, som kan danne grundlag for debat
patientsikkerhedsnøglepersoner imellem og det videre arbejde i de respektive afsnit.
Dette arbejde kan opstartes i forbindelse med patientsikkerhedsnøglepersonernes
netværksmøde i august 2015.
Eventuelt kan dette fokusområde suppleres med en artikel i ”Bladet”.
Eventuelle yderligere fokusområder vil blive fastsat efter årets første kvalitetsudvalgsmøde i
Anæstesiologisk Afdeling, hvor årsrapport og detaljeret oversigt over utilsigtede hændelser vil
blive drøftet.
Driftsafdelingen
Har skrevet tilbage vedr deres arbejde i 2014:
Martin udleverede en UTH-oversigt for Driftsafdelingen for år 2013/2014. Driftsafdelingen har
været involveret i 19 sager, hvoraf de 2 er ”egen-indberettede”.
24
Martin modtager UTH, hvorefter han beder Servicelederen om at sagsbehandle. Den
efterfølgende læring foregår typisk på tavlemøder/personalemøder - når vi taler om
serviceområdet.
Det bemærkes, at der kun er 2 UTH’er, hvor der er tale om patientidentifikation
Inden udgangen af september måned, skal afsnittene have lavet en intern audit på
patientidentifikation.
Det skal bemærkes, at vi har 3 UTH’er ved ”aflevering” af patienter. Har vi mulighed for at
optimere indsatsen på dette område ?
Klinisk Immunologisk afdeling
Har sendt flg:
KIA har så få UTH at vi stadig har valgt at behandle hver enkelt UTH på vores driftsmøder og
kvalitetsudvalgsmøder i løbet af året, hvor vi også behandler klager, reklamationer og
afvigelser.
Desuden indgår UTH i ledelsens evalueringsmøde der foregår hvert år omkring marts måned,
for at se om der er trends gennem Blodcenter Midt´s funktionsområde i regionen.
Jeg har vedlagt en oversigt over de 3 UTH der er indkommet og behandlet i KIA, HEV for 2014.
Klinisk Biokemisk afdeling
Har sendt flg:
Fokuspunkter 2015
• Akutmodtagelsen og ventetid på prøvetagning og svartider:
Der har været situationer hvor Akutmodtagelsen har forventet mindre ventetid på
prøvetagning, samt kortere svartider.
Følgende er aftalt på møde med Akutmodtagelsen d. 02.12.2014:
Ved Rød/orange triagering rekvireres som LIVSVIGTIG i EPJ, og ringes som Livsvigtig
prøvetagning og anfører hvem eller hvor. KBA prioriterer disse ift. prøvetagning og
analysering.
Desuden kan koordinerende sygeplejersker hjælpe med at prioritere øvrige patienter. KBA
har et mål for Livsvigtig prøvetagning på at vi er ved patienten hurtigst muligt og senest
10 min efter vi er kaldt.
•
Undersøgelse og konsekvensbeskrivelse ift. for lidt fyldte glas til
koagulationsanalyser:
Lempelse ift. fyldningsgrad har medført færre afvigelser.
Bachelorstuderende har udført forsøg hvor de har set på dette. Umiddelbart tyder det på
at vi kan lempe på fyldningsgraden, men der mangler lidt ekstra afprøvning, idet de
studerende primært har arbejdet med prøver med niveau i normalområdet.
Punktet medtages på FT i koagulation i december 2014, og det videre forløb besluttes.
•
Forkert patient-ID:
Der er løbende fokus på problemet og med dialog med hospitalsrekvirent og lægepraksis.
Problemet er størst hvor rekvirende afd. (eks. A-punktur) og praksis er prøvetager.
Der er aftalt plan for forbedringer på de involverede afdelinger.
Der forsøges i en periode med mere direkte dialog til involverede.
Muligheder for øget holdbarhed af prøvemateriale til Ca-ION - vi undersøger om andre
rør kan løse problemet.
Der er undersøgt og konkluderet følgende – og dette har ikke hjulpet ift. ønske om længere
25
holdbarhed af prøver fra praksis:
Holdbarhed ucentrifugeret 3½ time
Holdbarhed efter centrifugering 4 timer
Desuden tages det op RM, da andre også har problemstillingen
Ortopædkirurgisk afdeling
I 2014 blev DPSD ændret til helt nye hændelsestyper, opdelt efter DPSD klassifikation, som
erstatter den tidligere WHO klassifikation. Derfor kan der i år ikke foretages sammenligning
med tidligere års hændelsestyper, men antal og alvorlighed kan sammenlignes.
De nye hændelsestyper indeholder også hændelser med relation til DDKM, så derfor dannes
der ikke en selvstændig graf på DDKM hændelser.
Ligeledes blev en ny rapportteringsskabelon taget i brug i 2014. Der har ikke været problemer
med anvendelsen af denne. Men der har i ambulatoriet været brug for at få gennemgået
rapportering generelt, dette fandt sted den 14. maj.
Der er for lægesekretærgruppen blevet udpeget en patientsikkerhedsnøgleperson, som skal
være ressourceperson på området i sekretariatet, være behjælpelig med rapportering og med
opfølgning på hændelser, så der sikres læring.
Data i denne årsrapport er trukket, så de følger kalenderåret 2014.
Antallet af rapporter på årsplan er faldet fra 174 i 2011-12 til 69 i 2012-13 og 72 i 2014. Der
sammenlignes kun tilbage til året 2011-12, da antallet årene før blev opgjort på en anden
måde og dermed ikke giver mening at sammenligne med.
Der har i 2014 ikke været hændelser, der har givet anledning til en dyberegående analyse og
der er heller ikke gået patientsikkerhedsrunder eller wasterunder.
Emner, der har været specielt fokus på i rapporterne og antal rapporter:
Genoptræningsplaner 9
Udskrivelsesplanlægning 8
Mærkning af diktater 13 (+ 48, som er samlet i én rapport)
Mirsk/SpeechMax 5
Problemer med forkert mærkning af notater i Mirsk/SpeechMax og ressourcemangel i
sekretariatet hen over hele året, har medført 26 rapporter, hvilket svarer til 36 % af alle
rapporter i 2014.
Røntgenafdelingen
Det videre arbejde i Røntgenafdelingen i 2015 vedrørende utilsigtede hændelser
Spørgeskema om Patientsikkerhedskultur
Røntgenafdelingen gennemførte i 2014 en elektronisk spørgeskemaundersøgelse af
sikkerhedskulturen i Røntgenafdelingen. Formålet med undersøgelsen var at belyse
personalets opfattelse af sikkerhedskulturen i afdelingen, herunder hvordan fejl og utilsigtede
hændelser tackles i hverdagen, og hvordan praksis i forbindelse med patientsikkerhed opleves
i egen afdeling. Derudover var det målsætningen at tilvejebringe et redskab til udvikling og
læring, som kan anvendes i det videre kvalitetsarbejde.
Som opfølgning på spørgeskemaundersøgelsen afvikles i forbindelse med et døgnseminar i
marts 2015 en tværfaglig dialog, med henblik på at prioritere og tilrettelægge den strategiske
udvikling af patientsikkerhedskulturen. Røntgenafdelingen har inviteret en ekstern konsulent
fra Organisation, Ledelse og Procesoptimering, Region Midtjylland til at gennemføre den
tværfaglige dialog.
Yderligere tiltag for læring af UTH
26
Røntgenafdelingen har endvidere systematisk monitoreret utilsigtede hændelse i 2014. Den
årlige opgørelse for utilsigtede hændelser blev i december præsenteret for kvalitetsrådet i
afdelingen.
Som det fremgår af årsrapporten fra Røntgenafdelingen, så blev der rapporteret 17 hændelser
mere i 2014 end i 2013. Der sås samlet set 22 hændelser kategoriseret som moderate og 5
hændelser kategoriseret som alvorlig.
Af de alvorlige hændelser var 3 hændelser kategoriseret som ”prøver/undersøgelse/prøvesvar”
og 1. stk. som ”manglende henvisning”. I skrivende stund mangler Røntgenafdelingen stadig
at sagsbehandle en alvorlig hændelse, hvorfor denne ikke medtages i dette skriv.
Det fremgår desuden af årsrapporten af der samlet set blev rapporteret 22 moderate
hændelser (heraf er 18 sagsbehandlet), hvoraf 6 stk. var i Herning og 13 stk. i Holstebro. Ca.
40% af hændelserne i Holstebro var af typen ”overlevering af information” og i Herning
udgjorde ca. 60% af hændelserne kategorien ” prøver/undersøgelse/prøvesvar”. På
Røntgenafdelingens kvalitetsråd i december blev det besluttet, at de enkelte specialer i
afdelingen tildeles de hændelser, som de specifikt er tilknyttet. Det er hændelse klassificeret
som ’moderate’ og ’alvorlige’, der behandles særskilt. Med dette initiativ håber vi at kunne
facilitere yderligere refleksion og faglig drøftelse hos medarbejderne, og hermed uddrage
specifik læring og videndeling.
Alvorlighedsgrad
Ingen skade
Mild
Moderat
Alvorlig
Total
2013
30
19
15
2
66
2014
34
22
22
5
83
Teknisk afdeling
I år 2014 har Teknisk Afdeling registreret 12 sager af karakteren nærhændelser eller utilsigtet
hændelse.
Nedenstående grafiske fremstilling viser fordelingen på sager, hvor strømsvigt har været
Teknisk Afdelings primære udfordring, såvel i antal som kompleksitet.
Fejlkilder
5
5
4
3
Antal
2
2
2
1
1
1
1
27
0
Automatiske døre
Brand
Kommunikationssvigt
Strømsvigt
Tavlefejl
Vandoversvømmelse
Figur 1 viser fordelingen af de sager som Teknisk Afdeling har arbejdet med indtil
den 31 oktober 2014.
Afdelingen har udformet en længere rapport over samtlige hændelser som kan findes på deres
hjemmeside
Øjenafdelingen
Tiltag der har forbedret patientsikkerheden over det sidste år.
•
Stort og tidskrævende arbejde udført i forhold til at få lokale ændringer på alle de
patientsikkerhedskritiske standarder i DDKM, samt sparring på mange standarder.
•
Der er lavet div. arrangementer/opslag/happenings i afdelingen i ugerne om til ekstern
survey netop med fokus på opgaver i forhold til at opfylde de standarder, vi har rettet
til. Dette har været rettet mod alle i afdelingen, der har opgaver indenfor de forskellige
standarder.
•
Frase-ændringer flere steder i Emar, så fokus på at fange de ”farlige situationer”
(risikomedicin, ændringer i helbred og medicin der er opstartet/ændret i ”ventefasen” )
•
Nye etiketter lavet og rettet, så vi opfylder de krav, der er til udlevering af medicin
•
HEV nyhedsbrev kommer til alle i afd. via nøgleperson, samt er synlig på opslagstavle.
OBS meddelelser formidles, når det omhandler ting med relevans for afdelingen.
•
Skriftlig introduktionsprogram er lavet, med link til gode dokumenter, som man med
fordel som nyansat kan sætte sig ind i forhold til de pt.sikkerhedskritiske dokumenter.
•
Der er gået både ekstern og intern survey i 2014 (referat + konklusion – se
kval.udvalgets referater).
Antal sagsudvikling
Velvidende at øget antal ikke nødvendigvis afspejler, at vi er blevet bedre, men at vi har fået
en kultur i afdelingen der er blevet bedre til at spotte de utilsigtede hændelser. Dette var et af
fokusområderne til dette år.
Rapporteringen sker via pt.sikkerhedsnøgleperson og fungerer til alles tilfredshed.
•
2010/11: 14 utilsigtede hændelser
•
2011/12: 13 utilsigtede hændelser + 5 fra andre om os, eller os der rapporterer om
andre
•
2012/13: 22 utilsigtede hændelser + 5 fra andre om os, eller os der rapporterer om
andre
•
1.okt 2013 til 1.dec 2014: 35 utilsigtede hændelser inkl. 5 fra andre om os, eller os der
rapporterer om andre
Øre-Næse-Halsafdelingen
Da der er indberettet under 20 sager i år 2014, vælger vi ikke at lave en årsrapport om
mønstre og tendenser, efter aftale med Jeanette Henriksen fra K. og U.
Der er indberettet 15 sager af Øre-OP, AMB. og Sengeafsnittet samt fra andre til afd. i ØNH.
De viser ingen konkrete mønster. Næsten alle sager er enkeltstående hændelser. En enkelt
sag er rapporteret fra akutafdeling i Herning.
28
Ingen umiddelbare fællestræk. Ikke nogen der har givet anledning til nye instrukser, eller
revidering af eksisterende dokumenter.
Kirurgisk afdeling
Konklusion:
•
Giver data et retvisende billede af de risikoområder vi oplever i afdelingen?
Der er umiddelbart få sager set i forhold til det store antal patineter, der passerer igemmen
afdelingen på 1 år.
Vi har mange rapporter der handler om overgangen med sektorer, og sager om medicin fejl,
og det er genkendeligt
Og sagerne der omfatter flere afdelinger, fylder meget.
Der skal tages fat på de alvorlige tilfælde og de potentielt alvorlige.
Når der er flere afdelinger involveret, er det patienten der ofte kommer i klemme.
•
Rapporterer vi de utilsigtede hændelser, vi har i afdelingen? Hvis ikke, hvad vil
vi gøre for at forbedre indrapporteringen?
Vi har fået en del rapporter fra andre afdelinger/ sektorer.
Vi kunne være bedre til at lave rapportet ”ud af afdelingen”, så de UTH’er vi oplever fra fex
primærsektor bliver indberettet dertil. Dog skal det siges, at vi reelt ikke ved hvor mange
rapporter vi sender den vej, fordi de ikke bliver set af os, men tilgår direkte til deres
sagsbehandler system.
•
Har vi sikkerhedsbarriere for de potentielt alvorlige eller dødelige hændelser?
Hvis nej, hvad skal vi igangsætte, så de ikke udvikler sig til reelle skader for
patienten?
Når det gælder de alvorlige sager er det vigtigt at de får fokus, for vi skulle gerne kunne
udrydde de alvorlige og potentiel alvorlige.
•
Får vi fulgt op på de tiltag, vi har igangsat efter analyser, runder mm. så vi ved
tiltagene har effekt på patientsikkerheden?
Flere procedurer og retningslinjer bliver ændret pga. hændelser.
•
Skal vi overveje andre metoder til afdækning af fejl/utilsigtede hændelser?
?
29
•
Har vi særlige udfordringer i forhold til håndtering af de fejl patienterne
oplever hos os (jf. LUP data fra maj 2014)
•
Er der andre aktiviteter og data fra patientsikkerhedsrunder, wasterunder,
patientsikkerhedspakkerne og akkrediteringsbesøget, der giver anledning til
handling?
Waste runder er gemmenført i A1 og A2, og var ganske tilfredsstillende.
Man fandt patienter, der ventede i afdelingen på grund af blandt andet procedurer i andre
afdelinger, men ikke noget der realterede til os.
Erfaringer fra afdelingen er dog at vores elektive patienters første dag i afdelingen, må kunne
organiseres mere optimalt. Mange venter hele dagen på kirurgen. Det er nødvendigt, at denne
ventetid nedbringes.
Der er gennemført 4 dialogsamtaler i år, mellem patient/pårørende og ledelsen, for at afklare
uoverensstemmelser. Der var ingen sammenhæng i de 4 sager og ikke noget mønster i
sagerne. Efter to af samtalerne er sagen gået videre til Patientombuddet.
Medicinsk afdeling
Årets gang med patientsikkerhed i Medicinsk Afdeling.
ERFA- netværket har holdt møde 4 gange med deltagelse af risikomanager fra K&U. På hvert
møde har nøglepersoner skullet fremlægge UTH’ er fra eget afsnit. Her har der været mulighed
for at kunne få sparring på selve sagsbehandlingen, og evt. handleplaner, samt fremlagt UTH’
er som kunne have interesse på tværs af Medicinsk Afdeling. MSA havde en UTH rapport
omhandlende manglende opdatering af pårørende. Dette gav anledning til at auditere på dette
i alle sengeafsnit.
Alle medicinske senge-, dag afsnit og ambulatorier har arbejdet med at opfylde standarden for
patientidentifikation. Der er auditeret 2 gange 2014 i alle afsnit. Resultaterne viser ud af 230
patienter der foretaget patientidentifikation 72 % af gangene (juni 14), og steget til 77 %
(nov. 14). Der er især ved prøvetagning, at der forsat er forbedringspotentiale. Derfor er det
besluttet på ERFA- møde for patientsikkerhedsnøglepersoner at vi fortsætter med
kvalitetsovervågning i 2015.
Patientsikkerhedsnøglepersoner i afsnittene har, på baggrund af rapporterede UTH’er indenfor
afgrænsede områder, iværksat flere forbedringstiltag bl.a.
• Ændrede arbejdsgange ift. dispensering og administration af medicin, hvilket har
været medvirkende til langt færre UTH’ er begrundet i administrationsfejl
• Ændrede procedurer i forbindelse med cordaroneindgift, ikke fuldt implementeret,
men indtrykket er allerede, at flebitforekomsten er for aftagende
• Tiltag for at nedbringe uskrevne notater viser, at status d. 15. december 2014 for
første gang viser en markant forbedring med langt færre uskrevne notater
30
Patientsikkerhedsnøglepersoner har, sammen med nøglepersoner for kvalitet og udvikling og
hygiejnenøglepersoner, afholdt fælles ERFA - møder forud for ekstern survey 14. Formålet med
fælles møder var at engagere flere personer i forberedelserne til ekstern survey og
kvalitetsarbejdet til en fælles opgave for alle der har en nøglepersonsfunktion. Erfaringer har
vist at de fælles møder forud for ekstern survey kan gentages ved næste ekstern survey.
Konklusion på data vedr. alvorligheden i hændelserne.
Der er i 2014 rapporteret i alt 628 1 UTH’ er, hvoraf 42 har været kategoriseret som alvorlige
og 5 UTH’ er som dødelige. Sammenlignet med 2013 (1.okt.12-30.sept 13) og 2012 (1.okt 1130.sep 12) s. bilag 1 ses der ikke en væsentlig udvikling i alvorligheden af hændelserne,
velvidende at scoren er forskellig i DPSD 1 og DPSD 2 (indført i jan 13). Derimod er antallet af
UTH rapporter øget væsentligt i 2014, fra 439 rapporter i 12/13 til 628 rapporter i 14.
Forklaringen herpå kan være, at der i sommeren 2014 alene blev rapporteret 70 UTH’ er fra
Medicinsk Sengeafsnit (MSA) i Herning. UTH rapporterne omhandlende langt de fleste tilfælde
en potentiel risiko for patientsikkerheden grundet manglende kompetencer indenfor den
medicinske sygepleje. I 1. halvår 14 har der været et stort flow i den plejefaglige
personalegruppe, og der har været mange patienter og dermed et stort arbejdspres på både
nyansatte og de mere erfarne sygeplejersker i afsnittet. Dette tilsammen har foranlediget en
potentiel stor risiko for, at der skete utilsigtede hændelser. I løbet af 1. halvår 14 har der
været 4 alvorlige UTH’ er. På baggrund af bl.a. de mange rapporter, blev der udarbejdet
handleplaner med inddragelse af Afdelingsledelsen. Planen var at højne plejepersonalets
kompetencer i medicinsk sygepleje, intensivere introduktionsperioden for nyansatte, øget
intern undervisning i medicinsk sygepleje og tilbud om sundhedsfaglig supervision. Effekten af
planen har allerede virket, således er der skabt mere stabillitet i plejegruppen, flere
plejepersoner har deltaget i intern undervisning i MSA og mange nye sygeplejersker har
deltaget i Medicinsk Sygeplejekursus samt taget imod tilbuddet om sundhedsfaglig
supervision. Desuden er sengeantallet reduceret i MSA fra 40 til 32, hvilket har bevirket
mindre uro i afsnittet. Der er også set et fald i UTH rapporteringer, der har været 3 alvorlige
siden august 14, hvoraf 1 UTH rapport har omhandlet oplevelsen af bl.a. manglende
kompetence.
MDA har været endnu et afsnit, der har været medvirkende til det øgende antal rapporter i 14.
Der været 61 UTH- rapporter fra MDA fordelt med 31 rapporter omhandlende manglende
rettidig afskrivning af notater samt 30 rapporter omhandlende hændelser, hvor patienten ikke
blev henvist eller indkaldt til tiden. Der er i flere rapporter en sammenhæng mellem ikke
rettidig afskrevne notater og ikke skrevne henvisninger. Der er rapporteret 3 alvorlige UTH’ er
i denne sammenhæng.
I 2014 har der være lavet 3 dyberegående analyser af 3 alvorlige UTH’ er. De handleplaner der
er iværksat
Børneafdelingen
Udformer eget overbliksbillede som der arbejdes med løbende over året. Her skabes
overblikket pba DDKM standarderne og UTHérnes relation hertil. Fra Deres rapport er indsat
deres plan for 2015
1
Data hentet fra DPSD 2
31
Vi har i 2015 stor fokus generelt på adfærd og håndtering. Desuden har vi et ønske om at blive
gode til at give feedback til hinanden. Hvis vi ser arbejdsgange der ikke er hensigtsmæssige,
er det altid godt at undre sig hvis en kollega gør noget anderledes end man selv ville ha´ gjort
det.
Der er flere af sagerne der gennem 2014 har været præget af manglende omhu og i de
tilfælde er vi nødt til at stramme op.
Anette Fugleberg og Anette Maagaard, vil
1 Rekvisition af og prøvetagning til
sammen gennemgå dokumentet vedrørende
paraklinisk undersøgelse
rekvirering/ håndtering og forsendelse af
prøver. Dette godkendes af klinisk kemisk
afdeling.
Man kan overveje om eget dokument skal
opgraderes yderligere, eller om vi skal blive
bedre til at søge i klinisk biokemisk/klinisk
mikrobiologiske afdelings vejledninger som
altid er opdaterede.
Info følger efter afklaring af ovenstående.
2 Henvisning
Der har været flere problemer i forhold til
henvisninger også udover de sager der er
indberettet som UTH.
Gurli vil drøfte sagerne med
praksiskonsulent Jane Boelskifte.
Charlotte rundsender info til lægerne:
Journalnotater
1. PLAN
a. Kort plan for patienten og det
videre forløb
b. Alle ordinationer, henvisninger
og breve dikteres her.
3
Lægemiddelordination
HUSK : Hvis der dikteres henvisning eller
breve skal notatet prioriteres som et
fremskyndet notat
Lægemiddelgennemgang /ordinationer
Der er indberetninger på fejlordinationer.
2. Husk medicingennemgang og
afstemning !
3. Husk at ordinere i mg
4. Selvadministration
a. Der kan opstå problemer med
de børn, hvor der er en del
selvadministration (kronisk
syge børn som fx CP børn,
immundefekte børn). Ex en
forældre har ikke været klar
over at den perorale flagyl
skulle pauseres når der blev
givet iv Flagyl. Ved
32
selvadministration skal der
ALTID tjekkes med forældre af
læge eller sygeplejerske.
4
Lægemiddeladministration
C2 sygeplejersker er tilmeldt et elæringskursus som omhandler
lægemiddelregning og det har været på
personalemøde i flere omgange. Amb spl
tilmeldes også e-læringskurset pga.
vinterhjælp på C2. Kurserne er for bege
grupper obligatoriske, dog forventes det
først at amb spl når at gennemføre kurset til
næste vinter.
Derudover kan det kun indskærpes at vi har
max fokus på det vi laver/ser/udregner i
medicinrummet……og får det dokumenteret
tidstro i medicinmodulet.
Onkologisk afdeling
Stigning i rapporterede sager
•
Sidste år oplevede afdelingen et klart fald i utilsigtede hændelser (fra 163 (2011-2012)
=> 68 (2012-2013)) og fandt ingen grund til at tro, at det var fordi, der var færre
sager. Det blev diskuteret med personalet og konklusionen var, at
patientsikkerhedsarbejdet var i konkurrence med mange andre tiltag, som krævede
personalets opmærksomhed. Desuden gav personalet udtryk for at det var
tidskrævende at rapportere og derfor fik de det ikke gjort. På baggrund af ovenstående
blev det besluttet, at utilsigtede hændelser kan skrives på lister på kontoret – blot med
patientlabel og en kort beskrivelse af det, der er hændt. Herefter rapporterer
afdelingens nøglepersoner sagerne i DPSD. Dette initiativ har sammen med de enkelte
nøglepersoners dialog med kollegaer om patientsikkerhedsarbejdet bevirket at antallet
af sager i 2014 øget til 135.
Fremadrettet
Som tidligere beskrevet i rapporten har afdelingen fortsat en del utilsigtede hændelser indenfor
medicineringsområdet og det er derfor et problem, at vi ikke har direkte lægefaglig
repræsentation i patientsikkerhedsarbejdet. Dette har hidtil været en vilkårsside p.g.a
lægemangel, men situationen ændrer sig her i 2015 og det er derfor planen, at en læge skal
indgå i arbejdet fra foråret 2015.
På afdelingens seneste patientsikkerhedsudvalgsmøde (dec 2014) drøftede vi muligheden - og
behovet for at arbejde med nye metoder i patientsikkerhedsarbejdet. Vi er optaget af den
tænkning, der ligger til grund for FRAM og har besluttet, at vi vil forsøge at implementere
metoden i samarbejde med K og U i 2015.
Urinvejskirurgisk afdeling
33
Der er i 2014 næsten det samme antal indrapporterede hændelser som i 2013. Fordelingen er
ligeledes næsten det samme. Der er 6 alvorlige hændelser, hvor 5 af dem er på grund af at et
notat ikke er skrevet rettidig. Denne har indeholdt en henvisning eller en anden plan for videre
behandling som skulle sættes igen straks.
Sekretærerne har været meget bagud at skrive.
Derfor er der indført stilletime. En time hvor sekretærerne ikke må forstyrres for at give dem
mere arbejdsro.
Lægerne er blevet gjort opmærksom på at det er vigtigt at de prioterer deres notater korrekt i
forhold til normal, fremskyndet og haste.
Der er ansat flere ressourcer på sekretærfronten.
Problematikken bliver løbende diskuteret på kvalitetsudvalgsmødet.
Der er i 2014 lidt flere hændelser som er skønnet til mild skade og færre der er skønnet il
ingen skade.
Vores mønstre og tendenser vil blive behandlet på næste møde i kvalitetsudvalget i feb.
måned.
Afdelinger med for få rapporter til at danne mønstre og tendenser
•
•
•
•
•
Arbejdsmedicinsk klinik
Apoteket
Ernæringsenheden
Patologisk institut
Nuklearmedicinsk
Afdelinger der ikke har indleveret data efter deadline og rykker
• Neurologisk
• Gynækologisk Obstetrisk afdeling
• Fysio- og Ergoterapien (først i 2015 udformes rapporten i den nye organisation )
34
35