FYSIO FLOW TIL BRYSTKRÆFTOPEREREDE KVINDER

Transcription

Bachelorprojekt
Fysioterapeutuddannelsen
UCC Nordsjælland
06-01-2015
Forfattere:
Susan Dobie Pedersen, fys1151
Emelie Karlsson, fys1181
Vejleder: Jeanette Præstegaard
Anslag: 70.911
FYSIO FLOW TIL
BRYSTKRÆFTOPEREREDE
KVINDER
En case rapport
Denne opgave er udarbejdet af studerende ved
Professionshøjskolen UCC, Fysioterpeutuddannelsen
0
Nordsjælland som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger
urette og ukommenteret fra skolens side og er således et uddtryk
for de studerendes egne synspunkter.
Denne rapport eller dele heraf må kun
offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf.
Lov om ophavsret, LBK. nr. 618 af 27/06/2001
Abstrakt
Fysio Flow til brystkræftopererede kvinder
– en case rapport
Forfattere:
 Emelie Karlsson, emelie_karlsson@hotmail.se
 Susan Dobie Pedersen, susan@Dobie.dk (kontaktperson)
Uddannelse: Fysioterapeutuddannelsen UCC Nordsjælland, Hillerød
Vejleder: Jeanette Præstegård, jepr@ucc.dk
Baggrund: Brystkræft er den mest almindelige kræftdiagnose blandt kvinder, og behandles oftest
med operation, efterfulgt af bl.a. strålebehandling og kemoterapi. Bevægeindskrænkninger i
skulderleddet er en typisk komplikation til operation og strålebehandling, og behandles med
manuelle arvævs- og fascieteknikker hvor patienten er passiv. Fysio Flow er et træningskoncept der
arbejder på at smidiggøre kroppens fascier, og hvor patienten er aktiv.
Formål: At beskrive hvordan en 8 ugers intervention med Fysio Flow, kan påvirke AROM i
skulderleddet hos brystkræftopererede kvinder, der herefter kan diskuteres i fagligt forum.
Materiale og metode: To deltagere gennemførte interventionen med 8 ugers træning to gange om
ugen á en time. Case rapporten inddrager både kvantitative og kvalitative elementer: måling af
AROM og NRS ved baseline og efter endt forløb, samt indsamling af deltagernes oplevede
bevægeindskrænkninger ud fra meningskondenserede udtalelser fra start- og slutanamnese, samt
udsagn fra interventionsforløbet. Inden interventionen blev der foretaget litteratursøgninger
indenfor områderne: bevægeindskrænkninger hos brystopererede, Fysio Flow og viden om fascier.
Resultat: De kvantitative resultater viser en forbedring af AROM i skulderleddet på op til 28°, hos
de deltagere der fuldførte interventionen. Dette stemmer overens med, at der efter interventionen
var en oplevelse af formindsket smerteintensitet, forbedret almen tilstand og højere energiniveau
blandt deltagerne.
Diskussion: Da der ikke kan måles en effekt af undersøgelsen, idet der ikke indgår en
kontrolgruppe, kan der ikke konkluderes på studiet. Derfor kan det diskuteres om deltagerne ville
have opnået samme resultat uden interventionen, eller ved valg af anden træningsform, eller om
resultatet afspejler teorien om bouncy dynamiske stræk øger eftergiveligheden i facsievævet, og
dermed øger bevægeligheden.
Perspektivering: Resultatet er klinisk relevant, da deltagerne opnåede forbedring i AROM i
skulderleddet efter endt intervention. Det kan anbefales at følge dette projekt op med større
undersøgelser, evt. et RCT studie, for at danne evidens på området. Ligeledes kan det anbefales at
udforme andre case rapporter med Fysio Flow til andre patientgrupper.
Søgeord: Fysio Flow, brystkræft, fascie, lymfødem, strålebehandling
1
Abstract
Fysio Flow for breast cancer operated women
– a case rapport
Authors:
 Emelie Karlsson, emelie_karlsson@hotmail.se
 Susan Dobie Pedersen, susan@Dobie.dk (kontaktperson)
Supervisor: Jeanette Præstegård, jepr@ucc.dk
Fysioterapeutuddannelsen UCC Nordsjælland, Hillerød
Background: The most common cancer diagnosis among women is breast cancer, which mainly is
treated by operation followed by radiation and chemotherapy. Shoulder restriction is a typically
complication to operation and radiation, and is traditionally treated with manual fascial technics
where the patient is passive. Fysio Flow is a training concept of stretching bodily fascia where the
patient is active.
Purpose: To describe how 8 weeks training intervention with Fysio Flow can influence movements
of the shoulder joint in breast cancer operated women, which subsequently can be professionally
discussed.
Material and method: Three participants were included and two participants completed the
intervention. The case rapport includes quantitative and qualitative elements: measurement of
AROM and NRS at baseline and after the process, the participant’s experiences of shoulder
restrictions, gathered from meaning condensed statements from baseline- and end anamnesis, and
from statements during the intervention. Literature was searched within the field of: shoulder
restrictions in breast cancer operated women, Fysio Flow and fascia.
Result: The quantitative results show an improvement in AROM in the shoulder joint, up to 28°, in
the participants who completed the intervention. This is in accordance with the participants
statements about experienced reduced pain, improved generally condition and more energy after the
intervention.
Discussion: Case reports do not include a control group why a conclusion cannot be drawn.
Therefor it is discussable if the participants would have achieved the same results without the
intervention, or if another training concept was chosen, or if the result reflects the theory about how
dynamic stretching improves the yielding in fascia.
Perspective: The result has clinical relevance, as the participants achieved improvement of AROM
in the shoulder joint after the intervention. It is recommended partly to follow up this project by an
RCT, to establish evidence. Partly to produce case reports with Fysio Flow interventions to a
variety of patient groups.
Keywords: Fysio Flow, breast cancer, fascia, radiation, lymphedema
2
Indholdsfortegnelse
Indledning .......................................................................................................................................................... 5
Baggrund ........................................................................................................................................................... 5
Kræft - Emelie ................................................................................................................................................ 5
Brystkræft - Emelie .................................................................................................................................... 5
Sundhed og sundhedsfremme - Susan .......................................................................................................... 7
Mentale følger af bevægeindskrænkning - Susan ......................................................................................... 7
Fysio Flow - Susan.......................................................................................................................................... 8
Formål................................................................................................................................................................ 8
Forskningsspørgsmål ..................................................................................................................................... 8
Operationelle definitioner ......................................................................................................................... 8
Teoretisk baggrund ............................................................................................................................................ 9
Fascier ............................................................................................................................................................ 9
Definition af fascier - Susan ....................................................................................................................... 9
Fysiologien i bindevævet - Susan............................................................................................................... 9
Væske flow - Susan .................................................................................................................................. 10
Anatomien - Emelie ................................................................................................................................. 10
Fasciernes funktion - Susan ..................................................................................................................... 11
Fascievævets plasticitet – Susan ............................................................................................................. 12
Kontraktile egenskaber i fascierne - Susan.............................................................................................. 12
Anatomy Trains - Emelie.............................................................................................................................. 13
The superficial back line (SBL) ................................................................................................................. 13
The superficial front line (SFL) ................................................................................................................. 14
The lateral line (LL) .................................................................................................................................. 14
The spiral line (SPL).................................................................................................................................. 14
The arm lines ........................................................................................................................................... 14
Træning af fascier - Emelie .......................................................................................................................... 15
Adaption .................................................................................................................................................. 16
Meningsfuldhed - Emelie............................................................................................................................. 17
Materiale og metode ....................................................................................................................................... 18
Videnskabsteoretisk baggrund - Susan ....................................................................................................... 18
Litteratursøgning - Emelie ........................................................................................................................... 18
Valg af design............................................................................................................................................... 21
Klinisk ræsonnering ................................................................................................................................. 21
3
Valg af materiale.......................................................................................................................................... 22
Inklusionskriterier .................................................................................................................................... 22
Eksklusionskriterier.................................................................................................................................. 22
Udvælgelsesprocessen ............................................................................................................................ 22
Etiske overvejelser - Emelie ..................................................................................................................... 23
Anamnese ................................................................................................................................................ 23
Forløb........................................................................................................................................................... 25
Præsentation af deltagere ....................................................................................................................... 26
Kvantitative og kvalitative dataindsamlinger .............................................................................................. 29
Kvantitative elementer ............................................................................................................................ 29
Kvalitative elementer .............................................................................................................................. 32
Intervention ................................................................................................................................................. 33
Klinisk ræsonnering ................................................................................................................................. 33
Resultat ............................................................................................................................................................ 38
Præsentation af kvantitative resultater ...................................................................................................... 38
Præsentation af kvalitative resultater ......................................................................................................... 39
Diskussion ........................................................................................................................................................ 41
Metodediskussion ....................................................................................................................................... 41
Resultatdiskussion ....................................................................................................................................... 44
Perspektivering ................................................................................................................................................ 46
Referenceliste .................................................................................................................................................. 48
Bilag ................................................................................................................................................................. 51
4
Indledning
Brystkræft er den form for kræft som rammer flest kvinder. Mange af disse kvinder får
postoperative komplikationer i form af bevægeindskrænkninger i skulderleddet, og opsøger
derfor en fysioterapeut. Her behandles kvinderne ofte med arvævsbehandling og myofascial
release, for at strække det adhærente væv.
Gennem de sidste år er der kommet mere fokus på fasciernes kontraktile egenskaber, og
vævets betydning for bevægeapparatets mobilitet. På fysioterapeutuddannelsen stiftes der
bekendtskab med forskellige manuelle teknikker til mobilisering af fascievævet, hvor
patienten er passiv. Fysio Flow er et træningskoncept med fokus på aktiv mobilisering af
fascievævet, hvilket har været inspirationen til valg af emne i dette bachelorprojekt.
Baggrund
Kræft - Emelie
Iflg. Kræftens bekæmpelse levede over 235.000 danskere med diagnosen kræft i 2011. Hver
tredje dansker får kræft, hvoraf halvdelen overlever. Man mener at kunne forebygge fire ud af
ti kræfttilfælde. For personer under 65 år, er kræft den hyppigste dødsårsag (1).
Brystkræft - Emelie
Brystkræft er den mest almindelige kræfttype blandt kvinder (2), og en ud af ni kvinder får
diagnosen (1).
Brystkræft behandles i langt de fleste tilfælde med operation, enten mastektomi eller
lumpektomi (2), hvor der eventuelt også fjernes et varierende antal lymfeknuder. 90 % får
efterbehandling, for at minimere risikoen for tilbagefald. Efterbehandlingen kan bestå af
stråler, kemoterapi, antihormonbehandling og/eller antistofbehandling. Typen af behandling
afhænger af tumorens art og størrelse (3).
Komplikationer
Efter en operation kan der opstå adhærencer mellem hud, subkutant væv og muskler. Denne
adhærancedannelse er afhængig af størrelsen på det operative indgreb. Ved f.eks. en
mastektomi, hvor også den profunde fascie over m. pectoralis major bliver fjernet, bliver
adhærancedannelsen mere udbredt. Dette fordi der kan være en risiko for at det subkutane
5
væv fæstner sig til musklen. Dette kan medføre at glidet mellem hud, subkutant væv og
muskler ophæves og indskrænker bevægeligheden i de retninger hvor m. pectoralis major
sættes på stræk, hvilket er tydeligst i retningerne fleksion, abduktion og udadrotation (2).
Bevægeindskrænkning kan også være en form for bivirkning efter strålebehandling, fordi
der kan opstå subkutan fibrosering (2). I et systematisk review af 32 artikler om
brystopererede kvinder, af Lee et al., indgår 3 RCT studier som sammenligner
bevægeindskrænkninger hos deltagere som henholdsvis har, eller ikke har modtaget
strålebehandling. Pooled odds ratio var 1,67 (95 % CI), hvilket betyder at personer som har
modtaget strålebehandling, er lidt mere tilbøjelige til få komplikationer i form af nedsat ROM
(4).
Studiet viser at mellem <1 % og 67 % af deltagerne har indskrænket bevægelighed efter
operation. Deltagere der havde fået mastektomi, havde en 5,67 % større risiko for
bevægeindskrænkning, med et konfidensinterval på 95 %, end dem som havde fået
lumpektomi. Tydeligst var, at mastektomi opererede havde mere nedsat udadrotation,
sammenlignet med lumpektomi opererede (4). Lee et al. sammenfatter også hvordan smerte
opleves som en komplikation efter brystoperation. Resultatet var at mellem 9-68 % har
skulder- og armsmerter efter operation (4).
Trewartha (5) angiver i en forelæsning på British Fascia Symposium 2014, hvordan hele
kroppen påvirkes af arvæv: “when fascia is damaged the pulling effect can be bodywide”, og
at oplevelsen kan beskrives som “straitjacket effect, tightening around organs, joints and other
structures”. Alignment vil ændres, da kroppen tilpasser sig til den nye situation, dette kan lede
til en påvirkning af bevægeligheden, men også en påvirkning af lymfeflow (6).
Vejledning og anbefalinger til fysioterapeutisk intervention - Emelie
“Der findes evidens for, at kombinationen af information, øvelsesterapi og manuel
arvævsbehandling reducerer smerterne, forbedrer skulderfunktionen og dermed også
kvindernes livskvalitet” (2) , men der findes endnu ikke nogle fastlagte kliniske retningslinjer
(7). I efteråret 2014 og foråret 2015 er emnet “Postoperative senfølger ved brystkræft” med på
Sundhedsstyrelsens agenda for videre udarbejdelse af retningslinjer (8). Sundhedsloven
anbefaler, at alle brystopererede patienter skal være tilknyttet en fysioterapeut. Der skal
tilbydes både præ- og postoperativ konsultation. Genoptræningsplanen skal være udarbejdet
før udskrivning fra hospitalet, og denne skal indeholde holdtræning, og individuel fysioterapi
hvor det vurderes nødvendigt (7). Sundhedsstyrelsen anbefaler også Tørsleff-metoden som
behandling (9).
6
Tørsleff metoden - Susan
Fysioterapeut Tørsleff har siden 1981 interesseret sig for, hvordan operationel behandling af
brystkræft og strålebehandling påvirker vævet. Hun har særligt haft interesse for, om man ved
hurtig fysioterapeutisk behandling, kunne nedsætte risikoen for bevægeindskrænkninger.
Dengang ventede man ofte op mod et år med at behandle kvinderne, fordi behandling af
stråleskadet væv er kontraindiceret (10).
Tørsleff-metoden går ud på at mobilisere vævet, så der igen kommer gennemstrømning og
et glid i mellem fascier, muskler og nerver. Inspirationen har hun fået gennem myofascial
release (MFR), men hvor man i MFR behandler direkte på det stramme og adhærente
fascievæv, behandler Tørsleff-metoden fascierne i ikke-opereret side, fordi dette også
påvirker bilateralt (10).
I 2000 blev en undersøgelse af Tørsleff-metoden publiceret. Resultatet af undersøgelsen
viser at 8-10 behandlinger med Tørsleff-metoden, nedsætter risikoen for reduceret
bevægelighed i skulderen, lymfødem samt smerter i skulder, arm og nakke (11).
Sundhed og sundhedsfremme - Susan
WHO definerede i 1948 sundhed som “Sundhed er ikke blot fravær af sygdom og
svagelighed, men også en tilstand med fuldstændig fysisk, social og psykisk ”well-being”
(12).
I 1998 definerede WHO “sundhedsfremme er en proces, der sætter mennesker i stand til at
øge kontrollen over og forbedre deres sundhed” (12).
Mentale følger af bevægeindskrænkning - Susan
Når man er sund og rask, tager man helt ubevidst for givet at kroppen fungerer, det kræver
ikke bevidst kontrol at udføre almindelige bevægelser, kroppen er en del af individet.
Når man har smerter eller bevægeindskrænkninger, vil man skulle anstrenge sig så meget
om at udføre en bevægelse, at man kun tænker på denne handling. Derfor kan kroppen
opleves som en hindring for de aktiviteter man ønsker at udføre, og opleves som en fremmed
og uberegnelig genstand. Dette kan resultere i at patientens selvopfattelse bliver splittet (13).
7
Fysio Flow - Susan
Formålet med Fysio Flow er at øge eftergiveligheden i kroppens fascier. En Fysio Flow
træningsintervention starter med en opvarmning gennem naturlige sving og små bouncy
bevægelser. Herefter udføres dynamiske stræk for hele kroppen, og til sidst er der en kort
afspænding (14).
Formål
Formålet med dette projekt, er at undersøge den teoretiske baggrund bag Fysio Flow, samt at
beskrive hvordan en 8 ugers intervention, kan påvirke AROM i skulderleddet hos
brystkræftopererede kvinder.
Forskningsspørgsmål
Kan 8 ugers Fysio Flow træning påvirke AROM i skulderleddet hos brystkræftopererede
kvinder med postoperative bevægeindskrænkninger, og hvordan kan dette i givet fald
forklares?
Operationelle definitioner
8 uger: Èn intervention af 8 ugers varighed, bestående af 2 træningssessioner/uge á 1 times
varighed.
Fysio Flow: Træningsintervention med formålet at øge eftergiveligheden i kroppens fascier
(15).
Påvirke: Positiv eller negativ forandring fra baseline til endt behandling, målt med goniometer
AROM: Det antal grader patienten kan henholdsvis ekstendere, flektere, abducere, adducere,
indadrotere og udadrotere skulderleddet i afficeret side.
Brystkræftopererede kvinder: Tre kvinder i alderen 40-70 år, der har gennemgået mastektomi
eller lumpektomi.
Postoperative bevægeindskrænkninger: At deltager i afficeret skulderled, ikke har samme
bevægeudslag, målt i grader, som i ikke-afficeret skulderled.
8
Teoretisk baggrund
I dette afsnit redegøres der for definitionen og fysiologien bag fascier, deres anatomi og
funktion, og hvordan de kan trænes. Teori omkring meningsfuldhed, bliver også belyst.
Fascier
Definition af fascier - Susan
Iflg. Shleip definieres fascier som: “The soft tissue component of the connective tissue system
interpenetrates and surrounds muscles, bones, organs, nerves, blood vessels and other
structures. Fascia is an uninterrupted, three-dimensional web of tissue that extends from head
to toe, from front to back, from interior to exterior. Fascia can refer to dense planar fascial
sheets, such as the fascia lata, as well as joint capsules, organ capsules, muscular septa,
ligaments, retinaculi, aponeuroses, tendons, myofascia, neurofascia, and other fibrous
collagenous tissues” (16) .
Iflg. Mayers skal fascier betragtes som ét system: “Fascia is, in fact, our system of
Biomechanical Regulation – just as our circulatory system is a chemical regulator and the
nervous system is a timing regulator – and needs to be studied and treated as a system, not
only as a series of parts” (17) .
Fysiologien i bindevævet - Susan
Bindevæv består af celler og ekstracellulær matrix (ECM) som ligger rundt om cellerne (16).
Cellerne er bl.a. blodceller, mast celler, gliaceller, fedtceller og osteocytter, men den primære
er fibroblasten, som udskiller proteinerne kollagen, elastin og retikuline fibre i ECM (18). I
ECM ligger også grundsubstansen (GS), som er en vandig gele, bestående af
glykosaminoglykaner og proteoglykaner, som f.eks. hyaluronsyre. Proteoglykanerne binder
sig til væske hvilket giver ECM et højt vandindhold (16).
Sammensætningen af bindevævets celler og tætheden af fibre i ECM, afhænger af den
mekaniske påvirkning vævet udsættes for. Er det primært traktion der påvirker vævet, som i
sener og ligamenter, vil fibroblasten producere mest kollagen, mindre elastin og lidt GS, og
dermed være mere fibrøs. Er kompression derimod den primære påvirkning, som i nucleus
pulposus, vil fibroblasten producere mest GS og lidt kollagen, og dermed være mindre fibrøs
(16).
9
Væske flow - Susan
Det høje vandindhold i ECM, skaber mulighed for transport af nærings- og affaldsstoffer.
F.eks. er lymfesystemet afhængig af dette vandindhold, når lymfeknuderne skal filtrere
affaldsstoffer. Vandindholdet har også betydning for mekanotransduktionen i fascievævet, da
vand kan transportere signaler og informationer (16).
Man kan sammenligne væske flowet i bindevævet, med det der sker i en svamp der ligger i
vand: presses svampen sammen, tømmes den for vand, og når man slipper den, fyldes den op
igen. Sættes bindevæv på stræk eller komprimeres, presses væsken ud af vævet, for igen at
absorbere væske når de mekaniske kræfter aftager. Denne osmotiske proces sker automatisk
ved fysisk aktivitet, og ved in- og ekspiration. Den påvirkes ved akut inflammation, som
f.eks. operation, og kan derfor være med til at øge risikoen for ødemdannelse. I aktive dele af
kroppen ændres GS derfor hele tiden, men ved inaktivitet, vil den dehydrere og blive viskøs,
og bliver depot for nærings- og affaldsstoffer (18).
Anatomien - Emelie
På det embryologiske stadie begynder mennesket at danne en fibrøs gele, som omhyller og
gennemtrænger cellerne. Dette er starten på det som senere udvikles til et kompliceret fasciesystem, som anatomisk opdeles i flere lag, hvert lag fordeles desuden i yderligere lag, som er
mikroskopisk tynde (17).
Øverst findes den superficielle fascie (SF), som består af forskellige lag af fedt og løst
bindevæv. En membran bestående af kollagen og elastin adskiller dem, og retinakuline fibre
forbinder disse (16).
Fig. 1. Tværsnit af fascielagene (19).
10
I 1983 bekræftede The International Anatomical Nomenclature Committee termen SF til at
være ”the whole loose layer of subcutaneous tissue lying superficial to the denser layer of
fascia profunda” (20) .
Den profunde fascie (PF) er det næste lag, som i truncus er tredelt fordi musklerne her er
beliggende i tre niveauer. I ekstremiteterne omhyller PF musklerne i ét lag (20) .
Arkitekturen i fast fascie, som PF, beskrives som et gitter, fordi de forskellige fascielag
ligger i hensigtsmæssige vinkler ovenpå hinanden, med formålet at kunne glide
multidirektionelt (16).
Fig. 2. Placering af fascielagene i PF (16).
Derudover findes de viscerale fascier omkring organerne, og omkring muskelfibrene ligger
fascierne epimysium, perimysium og endomysium (17).
Fasciernes funktion - Susan
Duncan beskriver fasciernes rolle og funktion som mangfoldig og afhængig af hvilket
fascievæv vi taler om. Mange gange er fasciernes funktion dobbelt, eller trippel: “The role
and function of fascia, there are so many more, I can just give you the bullet points here, they
are: Support, protect and separation” (6) .
Geometrien i fasciernes opbygning kan sammenlignes med en citrusfrugt, hvor man har
suget alt saften ud. Tilbage vil man stå med en skal indeholdende lag af støttende og
opdelende lommer og poser, hvis rolle er at samle hver enkelt dråbe af saft i en lidt større
lomme. Dette gælder også for fasciernes funktion i kroppen, de binder cellerne sammen og
sørger samtidig for at separere dem i lommer af varierende størrelser (18). F.eks. har
perimysium både til opgave at samle muskelfibre i fasciculi, men også at separere de mange
fasciculi fra hinanden (18).
Uden fascier ville der være direkte kontakt mellem muskler, knogler og led, hvilket ville
resultere i patologiske lidelser. Derfor er fasciernes rolle her, at beskytte (16). For at bevare
mobiliteten i kroppen, er fasciens funktion også at fremme et friktionsfrit glid mellem de
forskellige lag. Dette glid forudsætter at ECM bevarer sin flydende konsistens, og ikke, som
det sker ved inaktivitet, bliver viskøs og danner adhærencer mellem lagene (16).
11
Kroppen er opbygget i hvad der kaldes en tensegrity konstruktion, hvor kompressions- og
spændingselementer hele tiden sørger for at kroppen er i balance, uanset om vi står, går eller
ligger. Fascierne er spændings-elementerne i denne konstruktion, og omtales derfor også som
“the tensional network”, der hele tiden kommunikerer og distribuerer mekaniske kræfter
gennem hele fascie-systemet (16).
Fascievævets plasticitet – Susan
Fascievævet har en evne til at remodelere sig, afhængigt af den belastning vævet udsættes for,
ved at cellerne styrker områder der udsættes for mekanisk stress. Sener og ligamenter vil
forstærkes afhængigt af de mekaniske kræfter der påføres dem. F.eks. vil en ”slump”
holdning, hvor hovedet falder ned og der opstår hyperkyfosering af thorakal columna, udsætte
nakke- og skuldermuskler for konstante isometriske og excentriske kræfter, der transmitteres
gennem fascievævet i og omkring musklerne (18).
I modsætning til muskler, som ved stræk vil forsøge at recoile tilbage, så tilpasser
fascierne sig ved at ændre længde, og over tid, lægger nye fibre som binder sig til stedet, hvor
der er behov for forstærkninger. I dette tilfælde vil fibroblasterne i det udsatte område,
producere mere kollagen som vil lægge sig i en linje rundt om musklen, bundet sammen af
grundsubstansen, og på den måde lave en forstærkning. Denne tilstand er reversibel, og kan
afhjælpes med manuelle myofascielle terapier og træningsformer der påfører vævet stræk
(18).
Kontraktile egenskaber i fascierne - Susan
Forskere har erfaret at fibroblasten har potentiale til at differentiere til en myofibroblast med
kontraktile egenskaber, der ligestilles med den som findes i cellerne i glat muskulatur. Ved
mekanisk påvirkning af væv, henover timer, forandres det fysiske og kemiske miljø i ECM.
Det stimulerer fibroblasten til at differentiere til en proto-myofibroblast, der indeholder stressfibre i form af aktin (21) , som stimulerer myosin til kontraktion. Ved fortsat mekanisk
påvirkning af ECM, henover dage, vil proto-myofibroblastens aktivitet i vævet, påvirke til
øget spænding og yderligere ændring i det kemiske miljø (21) . Derudover vil der ved
mekanisk påvirkning af vævet, være en øget mængde af væksthormonet TGF-β1 (22) , som
stimulerer proto-myofibroblasten til at differentiere til myofibroblast. Myofibroblasten har
kontraktile egenskaber, fordi den indeholder α-SMA aktin. Denne kontraktion, som kan
12
bibeholdes i en længere periode, er ikke for at skabe bevægelse, men for at remodulere ECM
(21) .
Ud over kontraktionsevne, kendetegnes myofibroblasten også ved at producere flere
proteiner end fibroblasten, især kollagen. Dette resulterer i øget fibrosering, og defineres som
”patologisk øget vækst og hårdhed og/eller ardannelse af bindevævet” (21) . Myofibroblasten
findes i væv ved inflammatoriske- og sårhelingsprocesser, men også i raskt væv, som f.eks.
sener, ligamenter og menisker. Studier har vist at antallet af myofibroblaster er proportional
med graden af sårhelingsprocessen; altså jo flere myofibroblaster, jo hurtigere
sårhelingsproces (21) .
Forskning tyder på at det ikke kun er ved mekanisk påvirkning af bindevævet der ses en
øget mængde TGF-β1, men at det også gør sig gældende ved en øget sympaticus aktivitet.
Altså kan psykisk stress også påvirke fibroblasten til at differentiere til myofibroblast, og
kontrahere fascievævet (16). Påføring af traktion på fascievævet stimulerer myofibroblasten
til apoptosis, programmeret celledød (21) . Psykisk stress kan også have en indvirkning på
den sårhelingsproces kroppen gennemgår efter et operativt indgreb. Stress forårsager at
mængden af stresshormoner i vævet øges, herunder cortisol. Dette inhiberer kollagensyntesen,
og påvirker derfor heling og regenerering af beskadiget væv (16).
Anatomy Trains - Emelie
Anatomy Trains er linjer af fascielle forbindelser, der skal opfattes som en guide til hvordan
stabilitet opretholdes og hvordan spænding fordeles ud over hele kroppen, når vi er i
bevægelse (18) (Se bilag 3 for yderligere beskrivelse af involverede muskler).
The superficial back line (SBL)
SBL har en postural funktion, da den har som opgave at støtte kroppen i oprejst position. De
muskulære dele som indgår, har et højt indhold af udholdende slow-twitch muskelfibre, som
er egnede til at arbejde udholdende i lange perioder (18).
SBL påvirkes primært i sagitalplanet og er i store træk ansvarlig for at modvirke fleksion
af kroppen. Den har som opgave at udføre ekstensionsbevægelse, undtaget fra knæene og
videre distalt hvor fleksion er hovedopgaven (18).
Linjen starter ved plantarsiden af phalanges distales på tæerne, derefter følger den fascia
plantaris og videre proksimalt via achillessenen, med fortsat forløb langs hele kroppens
bagside for at ende ved panden (18).
13
The superficial front line (SFL)
Funktionelt kan SFL beskrives som en opponent til SBL, da den fungerer som modvægt ved
opretholdelse af den posturale kontrol. Bevægelser som SFL har indvirkning på, foregår i
sagitalplanet (18).
Den anteriore del af kroppen dækkes af SFL, som forbinder hele området fra fodryggen til
toppen af hovedet. Én del af linjen går fra fødderne til hoften, den anden del fortsætter fra
hoften og videre i kraniel retning. Når hoften er ekstenderet fungerer SFL funktionelt som en
sammenhængende linje (18).
The lateral line (LL)
Opgaven for LL er bilateralt at holde kroppen oprejst i frontalplan. LL genererer også kræfter
fra de andre superficielle linjer, dvs. SFL, SBL, alle arm linjer og spiral line. LL er ansvarlig
for lateralfleksion af truncus, abduktion af hoften og eversion af foden. Ved ubalance mellem
højre og venstre side af kroppen, arbejder LL og er med til at koordinere og udføre
kompensatoriske bevægelser. LL dækker lateralsiderne af kroppen, fra fodens midtpunkt op
til øret (18).
The spiral line (SPL)
SPL, har en vigtig funktion, da den arbejder for at holde kroppen i balance i alle planer.
Linjen er med til at skabe rotation i kroppen, noget der i princippet kan ses på dens forløb.
SPL dækker store dele af kroppens overflade. På underekstremiteten løber SPL proksimalt,
hvor den i to forskellige dele dækker anterior- og lateral siden. Den krydser anterior siden af
truncus og breder sig lateralt som en vifte over costae. Posteriort på kroppen bevæger den sig
opad i et vertikalt strøg (18).
Ud fra forfatterne til Anatomy trains, tages der udgangspunkt i at SPL starter og slutter ved
occiput, og løber først i kaudal retning og til sidst i kraniel retning (18).
The arm lines
Der findes fire arm linjer, som er navngivet ud fra hvordan de passerer skulderleddet. Deep
front arm line (DFAL), superficial front arm line (SFAL), deep back arm (DBAL) line og
superficial back arm line (SBAL). Overekstremitetens mobilitet kræver at de fire linjerne
fungerer som et symmetrisk netværk, hvilket opnås ved hjælp af specielle inter-line bindinger.
Arm linjerne påvirkes i forskelligt omfang når armene er i bevægelse ved ADL-funktioner.
14
Interaktionen med andre af kroppens dele, er en konstant påvirkende faktor, da f.eks.
fejlposition af scapula kan medføre et træk helt ud i fingerspidserne (18).
Træning af fascier - Emelie
Et af formålene ved fokuseret fascietræning, er at fremme glidet mellem hvert enkelt lag. Ved
inaktivitet kan uhensigtsmæssige adhæsioner opstå, fordi fibrene fæstner sig til hinanden,
hvilket resulterer i et mindsket glid (23) .
Formålet med fascietræning er også at påvirke arkitekturen i de enkelte fascielag. De
kollagene fibre i fast fascie, som f.eks. PF, ligger som “bølgende tråde”, også kaldet crimp.
Når vi bliver ældre eller inaktive, retter crimp-tilstanden sig ud og arkitekturen i de tynde lag
bliver mindre struktureret. Fascietræning kan være med til at opretholde eller genoprette den
optimale arkitektur, som medfører en forbedret evne for fascien at lagre elastisk energi (23) .
Fig. 3. Kollagenets arkitektur hos en ung/aktiv individ, t.v. og hos en ældre/inaktiv individ t.h.
(23) .
Decoster et al., skriver at langvarig og regelbunden dynamisk, ”bouncy”, udspænding
influerer positivt på bindevævs-arkitekturen og dermed elasticiteten og eftergiveligheden.
Beam et al., taler for en variation af både dynamiske og passive stræk “(…) variation among
different stretching styles is recommended, including slow passive stretches at different
angles as well as more dynamic stretches (…)”(23). For bedst mulig effekt, anbefales det
også, at øvelserne udføres i ”end of range motion” (23) og inddrager en så lang linje som
mulig(18). Ved at udføre små bouncy bevægelser påvirkes fasciens elasticitet, og på den måde
differentieres der fra muskeltræning (23) .
15
Adaption
Fibroblasterne har til opgave langsomt, men konstant, at tilpasse det kollagene netværk til de
udfordringer kroppen stilles overfor (23) . Efter træning af fascierne, sker en remodulering i
form af parallelle processer, som henholdsvis nedbryder og opbygger fascievævet. Enzymet
kollagenase nedbryder fascievævet, samtidig med at fibroblasterne danner nyt væv (22).
Nedbrydningen foregår i et hurtigere tempo end opbygningen, hvilket resulterer i midlertidig
kollagenmangel (18). Mangel på kollagen medfører nedsat styrke i fascien, i op til 72 timer
efter træning. Derefter er nedbrydningsfasen og opbygningsfasen på et stabilt niveau. Med
denne teori som baggrund, anbefales det at træning med fokus på fascievæv, udføres med ikke
mindre end 72 timers mellemrum (23) .
Fig. 4. Kollagensyntese over 72 timer (23) .
Karakteristisk for fascien er, at omsætningen af kollagen er langsom. I rask væv er ca.
halvdelen udskiftet efter et år. Derfor kan en hurtig forandring ikke forventes, da det kræver
mellem 6-24 mdr. træning, før en tydelig forandring i fasciens opbygning kan ses (18).
16
Meningsfuldhed - Emelie
Antonovsky var professor i medicinsk sociologi, og grundlægger til det vi i dag kalder den
salutogenetiske tankegang. Salutogenese betyder sundhedens opståen og udvikling, et helt nyt
perspektiv i forhold til patogenese, sygdommens opståen og udvikling. Antonovsky’s
forskning gav indsigt i, at sundhed ikke kun er fravær af sygdom, men også omhandler det
som bevarer og genopretter vores sundhed. Denne tilgang er inspireret af hermeneutikken,
som søger efter forståelsen af livssituationer og fænomener (24) .
Alle de situationer som man hver dag er nødt at tage stilling til, kalder Antonovsky for
stressorer, og individets sundhed afhænger af måden disse stressorer håndteres på. For at
kunne mestre livets stressorer, er det iflg. Antonovsky vigtigt at have en oplevelse af
sammenhæng, også kaldet sense of cohorence (SOC). SOC er en livslang læreproces, og
indebærer en tro på at tilværelsen er meningsfuld, begribelig og håndterbar (24) :

Meningsfuldhed
For at opnå en følelse af meningsfuldhed, skal individet være motiveret til at overkomme de
udfordringer der stilles (25) . At delagtiggøres i resultatet af de opgaver individet stilles
overfor, samt at dele sine oplevelser med andre, giver også en følelse af meningsfuldhed (24)
.

Håndterbarhed
For at opnå en følelse af håndterbarhed, kræver det at de udfordringer der skal håndteres, er
på et niveau der svarer til individets ressourcer (25) . Der skal være den rette
belastningsbalance i udfordringerne, idet de hverken må være for nemme eller for svære (24)
.

Begribelighed
For at opnå en følelse af begribelighed, skal den viden som individet modtager være
forståelig, struktureret og tydelig (25) . At udfordringer er forudsigelige, f.eks. via tidligere
erfaringer, styrker begribeligheden hos individet (24) .
Hvert enkelt individ har sin egen oplevelse af, hvornår livet føles meningsfuldt, håndterbart
og begribeligt. Dette afhænger af livserfaringer og de ressourcer individet har på det givne
tidspunkt. Fælles for alle er, iflg. Antonovsky, at jo bedre et individ er til at mestre stressorer,
jo større SOC vil individet føle, og jo sundere vil individet være (24) .
17
Materiale og metode
Videnskabsteoretisk baggrund - Susan
Videnskabsteori er den tilgang der vælges til at finde svaret på et forskningsspørgsmål.
Videnskab kategoriseres i 3 hovedområder; Natur-, human- og samfundsvidenskab. I dette
projekt er der primært fokus på natur- og humanvidenskaben. I naturvidenskab er
grundholdningen positivistisk; forskeren søger efter én sandhed, gennem en systematisk
indsamling af kvantitative data, som f.eks. kan måles, tælles eller vejes, og som kan
sammenlignes med en i forvejen fastsat normal (26) .
I humanvidenskaben kan grundholdningen være hermeneutisk: forskeren benytter sin egen
forforståelse fra teori og/eller erfaringer, ved at danne en hypotese der skal be- eller afkræftes.
Grundholdningen kan også være fænomenologisk: forskeren sætter sin egen forforståelse i
parentes, og fokuserer på de oplevede erfaringer som deltagerne i undersøgelsen har. I
humanvidenskaben benyttes kvalitative data, som f.eks. forespørgsel om livskvalitet (26) .
I besvarelsen af forskningsspørgsmålet i dette projekt, tages der udgangspunkt i både den
naturvidenskabelige og den humanvidenskabelige tilgang. Den naturvidenskabelige tilgang
benyttes, da første del af forskningsspørgsmålet omhandler bevægelighed i skulderleddet, som
dokumenteres ved at måle AROM bilateralt. Den hermeneutiske tilgang er i spil igennem hele
projektet. Med forforståelsen som baggrund, dannes en hypotese om at interventionen
medfører øget bevægelighed hos deltagerne. Dette be- eller afkræftes ved afsluttende
målinger. Der hentes inspiration fra den fænomenologiske tilgang, ved at have fokus på
deltagernes udsagn om oplevelse af interventionen når øvelserne skal tilpasses.
Litteratursøgning - Emelie
Afgørende for at finde nyeste viden og litteratur med relevans for forskningsspørgsmålet, er at
lave en dybdegående litteratursøgning. I dette projekt søges der efter litteratur indenfor tre
områder:
1. Bevægeindskrænkninger hos brystkræftopererede
2. Undersøgelser omhandlende FF
3. Nyeste viden om fascier
Ved søgning efter videnskabelige artikler inden for det sundhedsprofessionelle område, er
relevante databaser Medline, CINAHL, Cochrane Library og EMBASE. Medline er
18
tilgængelig via websiden PubMed, hvor litteratursøgningen i dette projekt hovedsageligt er
foregået. PubMed er den database med adgang til flest antal artikler, fra over 4500 tidsskrifter
(27) .
Søgningen nr. 1 tager udgangspunkt i forskningsspørgsmålet, med formål at kortlægge i
hvilken udstrækning brystkræftopererede kvinder oplever bevægeindskrænkning. En
modificeret PICO model bliver brugt (tabel 2), med ord og synonymer indenfor “population”,
“intervention” og “outcome” (25) .
MeSH-funktionen (medical subject headings), kan sammenlignes med en synonymordbog
(tabel 1). Ordene bruges til at eliminere risici for at overse relevant information og derved
gøres søgningen så omfangsrig som mulig (25) . Ved at inddrage ord som f.eks. shoulder
eller “glenohumeral joint”, resulterede søgningen i meget få hits, derfor blev “range of
motion” ikke uddybet nærmere.
Spørgsmål: Har brystopererede kvinder bevægeindskrænkninger?
Søgeord
MeSH ord
“Breast cancer”
Breast neoplasm
Mastectomy
Mastectomy OR Mastectomy segmental
“Range of motion”
Range of motion, articular
Tabel 1. Oversigt over brugte MeSH ord i søgning nr. 1
P
I
O
Breast neoplasm
Mastectomy [MeSH]
Range of motion, articular
[MeSH]
[MeSH]
Mastectomy, segmental
[MeSH]
Tabel 2. Modificeret PICO model, brugt i søgning nr. 1
19
De tre kolonner blev kombineret med AND, hvilket resulterede i 65 hits. Ved valg af artikler
publiceret indenfor de sidste 10 år, blev antallet reduceret til 45. Næste inklusionskriterie var
systematiske reviews. Denne type af artikler ligger højest i evidenshierarkiet, og kan
beskrives som en sammenfatning og vurdering af studier indenfor et specifikt område.
Resultatet blev tre hits (figur 6).
Fig. 6. søgning PubMed 221014.
Titel- og abstraktlæsning resulterede i én relevant artikel (4). Der blev derefter foretaget en
vurdering af artiklen, ud fra sundhedsstyrelsens checkliste for systematiske oversigtsartikler
(bilag 5). Oplysninger fra artiklen er brugt i dette projekt, fordi den vurderes at være valid.
Problemstillingen er velafgrænset og metoden er tydeligt beskrevet. Dog mener forfatterne af
artiklen, at brugen af standardiserede måleinstrumenter og metoder, mangler i de inkluderede
artikler (4).
En tilsvarende søgning blev foretaget i Cochrane Library, som er en database hvor
systematiske reviews hovedsageligt bliver præsenteret (27) . Denne søgning resulterede i tre
artikler, publiceret indenfor de sidste 10 år (bilag 6) hvoraf én omhandlede ROM. Dette var
den samme artikel som blev valgt på PubMed.
Søgning nr. 2 blev udført i PubMed. Der blev søgt på fysio AND flow, for at sikre at der
ikke allerede var lavet en tilsvarende undersøgelse, denne søgning gav 0 hits.
Litteratur om fasciernes anatomi, fysiologi og funktion, er hentet fra den litteraturliste som
FF konceptet bygger på (bilag 7). Denne liste er revideret til dette projekt, ved at artikler
omhandlende lokale vævsområder, og ikke hele fascienettet, er fravalgt. Relevante artikler er
fundet på PubMed via titelsøgning.
20
Søgning nr. 3 blev foretaget efter en PICO model, med det formål at bekræfte at der ikke er
yderligere relevant viden på området. Ord som bl.a.: fascia, “fascial net”, “connective tissue”,
fibroblast og stretching blev brugt. Inklusionskriteriet var publicering inden for de sidste fem
år. Resultatet blev 10 hits. Efter titellæsning blev ni af disse ekskluderet, da de bl.a.
omhandlede statisk udspænding og keloiddannelse af arvæv.
Der er desuden søgt litteratur på relevante internetsider, såsom
http://www.fasciaresearch.de/publications/clinicians, oprettet af “The fascia research group” i
Tyskland. De relevante artikler som fandtes her, var allerede tilgængelige, da de også var
inkluderet på FF litteraturlisten.
Valg af design
En case rapport er en systematisk gennemgang af et forløb, med teoretiske overvejelser,
undersøgelser, klinisk ræsonnering og interventionsforløb. Metoden resulterer ikke i
evidensbaseret viden, men formålet er, som i dette projekt, at formidle et praksisforløb, der
herefter kan diskuteres i fagligt forum. En case rapport kan evt. ligge til grund for nye
undersøgelser, med formål om at danne evidens (27) .
Metoden i en case rapport kan være både retrospektiv, hvor man beslutter at skrive
rapporten efter forløbet har fundet sted, eller prospektiv, som i dette projekt, hvor forløbet var
planlagt inden interventionen (27) .
I en case rapport kan inddrages både kvantitative og kvalitative elementer (27) . De
kvantitative elementer i denne rapport indbefatter måling af AROM og smerteniveau ved
baseline og efter endt forløb. De kvalitative elementer indhentes i form af start- og
slutanamnese, samt ved uformelle mundtlige overleveringer af oplevede
bevægeindskrænkninger, noteret i feltnotater.
Klinisk ræsonnering
I en case rapport er klinisk ræsonnering afgørende, for at give læseren indblik i de
overvejelser der danner grundlag for processen bag valg af metode, materiale og intervention
(27) . Iflg. australsk fysioterapeut, Christensen, er der fire vigtige elementer i klinisk
ræsonnerings processen:

Refleksiv tænkning, der inddrager både tidligere og igangværende handlinger.

Kritisk tænkning, der inddrager spørgsmål om “hvorfor” og “hvordan”.
21

Dialektisk tænkning, der inddrager påstande og mod-påstande ud fra deduktive og
induktive tilgange.

Kompleks tænkning, en systematisk sammenkædning af alle de faktorer der fører til
klinisk praksis (25) .
I denne rapport anvendes klinisk ræsonnering igennem hele forløbet, og de 4 elementer er
alle i spil. Der benyttes en induktiv-deduktiv tilgang, idet der løbende veksles mellem
observationer, hypoteser og forudsigelser (28) . Refleksiv og kritisk tænkning benyttes under
indsamling og analysering af de kvalitative data der udgør projektets feltnoter. Via kompleks
tænkning danner disse feltnoter grundlag for ændringerne i interventionen.
Valg af materiale
For at sikre undersøgelsens validitet, er det vigtigt at udvælgelsen af deltagere er strategisk.
Det er forskningsspørgsmålet som styrer udvælgelsesprocessen, fordi inklusions- og
eksklusionskriterier skal afspejle den problematik der arbejdes ud fra. Af etiske hensyn skal
der være en forventning om at deltagerne oplever positive resultater (29) .
Inklusionskriterier

Kvinder i alderen 20-80

Opereret for brystkræft

Nedsat AROM i skulderleddet, som postoperativ komplikation.

Mulighed for fremmøde mandage og torsdage kl. 10-11, i uge 40-48.
Eksklusionskriterier

Konkurrerende problematikker, som vil forhindre udførelsen af Fysio Flow øvelser.
Udvælgelsesprocessen
Der blev taget kontakt til en fysioterapeut med speciale inden for vævsskader. Hun blev
præsenteret for in- og eksklusionskriterierne, og det blev aftalt at udvælgelsen af pragmatiske
årsager skulle resultere i minimum tre og maksimum fire deltagere.
Resultatet af fysioterapeutens udvælgelsesproces førte til tre deltagende kvinder i alderen
40-69 år. Der blev aftalt møde med disse deltagere, med formålet om at optage anamnese der
skulle bekræfte deltagernes egnethed og lave baseline målinger. Forud for mødet blev der
22
udleveret informationsbrev (bilag 1), og deltagerne afgav alle bekræftelse på deltagelse i
projektet, ved at aflevere underskrevet samtykkeerklæring (bilag 2).
Etiske overvejelser - Emelie
Internationale etiske retningslinjer er udformet som resultat af tidligere hændelser.
Nürnbergskodekset fra 1947 var det første som blev skrevet, som følge af skandaløse
forskningsforsøg under 2. Verdenskrig (30) .
I 1964 udvikledes Helsinki deklarationen af The World Medical Association, og er sidst
redigeret i 2013. Erklæringen har til formål at beskytte deltagere som indgår i undersøgelser
med mennesker (30) .
I dette projekt er der taget etiske hensyn på baggrund af Helsinki deklarationen, ved at
udlevere informationsbrev, indeholdende introduktion til projektet med formål og plan, samt
information om at deltageren til enhver tid har mulighed for at trække sig fra projektet.
Sidstnævnte er for at tage hensyn til deltagernes autonomi (29) .
Under interventionen er der taget hensyn til at deltagerne har haft de bedste muligheder for
at opnå et positivt resultat, også kaldet “gøre godt” princippet. “Ikke skade” princippet, som
ligger tæt op ad dette (29) , har også været i spil ved at have fokus på kvaliteten og udførelsen
af øvelserne.
Retfærdighedsprincippet har til formål at sikre at valget af deltagere er moralsk forsvarligt,
f.eks. via lodtrækning hvis der er for mange deltagere der rammer inklusionskriterierne. I
dette projekt ramte så få deltagere inklusionskriterierne, af geografiske og tidsmæssige
årsager, at udvælgelsesprocessen ikke blev et moralsk dilemma (29) .
Datamaterialet behandles fortroligt og destrueres efter endt projekt. For at sikre
anonymiteten, nævnes deltagerne som deltager 1, 2 og 3 i det skriftlige produkt, ligesom
øvrige kontaktpersoner er anonymiserede. Case rapporten hører ikke ind under kriterierne for
videnskabeligt forsøg, og behøver derfor ikke at blive kontrolleret af etisk komité (27) .
Anamnese
En anamnese er en samtale mellem, i dette tilfælde, deltager og undersøger, hvor der både
sker en vidensudveksling og en social samhandling, som giver intervieweren et billede af
informantens virkelighedsbillede (30) .
Når der indhentes kvalitative data til et projekt, er den fysiske kontekst vigtig for
interaktionen (30) . Da der i dette projekt bl.a. skulle udveksles personlige oplysninger om
23
sygdomsforløb, sorgprocesser og psykiske tilstande, blev det prioriteret at afholde samtalerne
i et uforstyrret lokale på Fysio Flow klinikken. Ved at bruge forudbestemte temaer til
anamnesen, blev samtalen afholdt som et semistruktureret interview, og den fortløbende
ræsonneringsproces under samtalens gang, var med til at forme yderligere spørgsmål. Der
blev givet plads til interaktion og refleksiv tænkning under samtalen. Der blev afsat 60 min.
til hver deltager, og de områder der skulle belyses, blev noteret i en interviewguide. Inspireret
af Jones & Rivett’s hypotesekategorier (27) blev spørgsmålene opdelt som flg.:


Oplysninger om aktivitets- og deltagelsesniveau
o
Aktivitetsniveau før sygdom
o
Aktivitetsniveau baseline
Patientens egenopfattelse og prognose
o



Patologi
o
Operation og tid
o
Medicin
o
Tidspunkt for afsluttende strålebehandling
o
Lymfødem
Begrænsninger på KFA niveau
o
Bevægelighed i skulderleddet
o
Smerter
Kontraindikationer for behandling
o

Konkurrerende sygdomme
vedligeholdende faktorer
o

Forventning til forløb
Fysioterapeutisk behandling
Håndtering og behandling
o
Almen tilstand
24
Forløb
Nedenfor er forløb angivet i tabel.
Kontakt til Fysio Flow fysioterapeut
11/3-2014
8-10/8-2014
Samtale om behovet at lave en undersøgelse, og hvilken
patientgrupper der ville være bedst egnet.
Fysio Flow kursus
Certificerede undervisere i FF 10/8-2014
Kontakt til fysioterapeut, med speciale indenfor arvævsbehandling
11/8-2014
Aftale om at A skaber kontakt til 3-4 brystopererede,
som kan deltage i undersøgelse
9/9-2014
20/9-2014
29/9-2014
Kontakt til vejleder
Præsentation af projekt samt godkendelse af intervention
Kontakt til deltager
Telefonisk kontakt, med præsentation af projekt samt
bekræftelse af in- og eksklusionskriterier
Møde med deltager 2 og 3
Anamnese samt baseline målinger
Fysio Flow
2/10-2014
Opstart af intervention med deltager 2 og 3
Møde med deltager 1
3/10-2014
6-30/10-2014
Anamnese samt baseline målinger
Fysio Flow
Intervention med samtlige deltager, mandage og
torsdage
Møde med deltager 3
30/10-2014
Ekskludering af deltager 3
Fysio Flow
3-27/11-2014
1/12-2014
Intervention med deltager 1 og 2
Møde med deltager 1 og 2
Slut anamnese samt målinger af deltager 1 og 2
Fig. 5. Flow chart over forløb.
25
Præsentation af deltagere
Tabel 3. Præsentation af deltager 1, 2, 3.
Deltager 1
Deltager 2
Deltager 3
Alder
62
40
69
Operation og tid
Lumpektomi marts
Mastektomi januar
Mastektomi marts
2007
2014
2013
7 år
4 uger
1 år
Deltageren oplever en
Er ikke landet efter
Hun synes det er
forandring i
sygdomsforløbet
mange ting lige nu, og
almentilstand,
endnu.
usikker på om dette
sammenlignet med før
“Toget kører bare”.
forløb bliver for
Tid fra
afsluttende
strålebehandling
Almentilstand
sygdomsdebut.
meget.
“Generelt ikke som
“Trænger til ferie”
før, men jeg er jo også
blevet ældre”.
Bevægelighed i
Bevægeindskrænkning Bevægeindskrænkning
Bevægeindskrænkning
“Jeg oplevede øget
skulderleddet
AROM i perioden efter
operation, men
strålebehandling
gjorde at
bevægeligheden
mindskede igen”.
Smerter i
NRS: 0-10
skulderleddet
0: hvile
NRS: 0
NRS: 0
Op til 10: aktivitet
Lymfødem
Ja
Nej
Ja
Medicin
Ingen
Herceptin
Hormoner
Forventning til
Forventer at opleve
Opnå mere smidighed i Forventer at opleve en
forløb
positivt resultat.
vævet. Fokuserer på
forskel, men har ikke
26
“Få forbedret
den hårde
en forventning om at
bevægelighed i skulder fornemmelsen når man
opnå fuld
og færre smerter”.
rører ved arret.
bevægelighed.
“Opnå blødt og
“Forventer ikke
Vil have ideer til
smidigt væv i højre
mirakel, men
hvordan hun kan
thorax”
forbedring”.
vedligeholde/forbedre
“Forventer ikke at det
sin tilstand efter endt
skal føles som før
forløb.
operation og stråler”.
“Jeg ønsker også at få
lidt styr på hvordan
jeg kan fortsætte på
egen hånd, efter at
dette projekt er
færdigt”.
Aktivitetsniveau
Har gået til både hold-
Er interesseret i
Har været glad for at
før sygdom
og individuel træning.
aktiviteter som er
bevæge sig dagligt.
“Jeg har gået til yoga
fysisk anstrængende.
“Gåture, cykelture og
og fitness på
“Basket bold på hold,
morgengymnastik,
kiropraktor-center”.
jeg kan godt lide at få
hver dag”.
svedt panden”.
Aktivitetsniveau
Har nedsat
Har fortsat med at
I princippet det samme
baseline
aktivitetsniveauet,
være aktiv, men tager
som før.
sammenlignet med før
højde for at situationen
sygdom.
er ændret.
daglig
“Spiller fortsat basket,
morgengymnastik. Nu
morgenøvelser”.
holder dog lidt flere
laver jeg også øvelser
pauser nu”.
for at øge
“Inddrager armen i
bevægeligheden i min
ADL, men skåner den
“Skåner højre arm,
fra hård belastning”
pga. risiko for
skulder”.
lymfødem, undgår
f.eks. at bære tunge
27
indkøbsposer”.
Bolig/familie
Bor med mand, har
Bor med kæreste og 3
Bor alene, har to
voksne sønner og
børn på 1, 4 og 7 år.
voksne sønner.
Efterløn, tidligere
Sygemeldt. Starter op
Pensionist
bankansat
på deltid 1/11-2014.
børnebørn.
Beskæftigelse
Kontorarbejde inden
for sundhedsvæsenet.
Behandling hos
Vedligeholdende
Forebyggende
Vedligeholdende
fysioterapeut
lymfedrænage,
lymfedrænage,
lymfedrænage,
arvævsbehandling
arvævsbehandling
arvævsbehandling
Nej
Nej
Nej
Kan opleve svage
“Stålplade-
smerter i højre lunge
fornemmelse” over
når hun bliver
brystet, og er ind
forpustet, plages ikke
imellem hæmmet i
af dette i hverdagen.
vejrtrækning.
Konkurrerende
sygdomme
Øvrigt
Deltaget i Krop og
Kræft, konditions- og
styrketræningsprogram
hos Kræftens
Bekæmpelse.
Opsummering
To af deltagerne har gennemgået mastektomi og en har gennemgået lumpektomi. Alle
deltagere oplever bevægeindskrænkninger i skulderleddet i afficeret side, hvilket påvirker
deres ADL-funktioner. Alle deltagere har fået strålebehandling, som er afsluttet indenfor en
periode på mellem tre måneder og syv år. Kun en af deltagerne oplever deciderede smerter i
skulderen. Denne deltager er den eneste der ikke, udover almindelige ADL-funktioner, har
været fysisk aktiv siden operation for syv år siden.
28
To deltagere har lymfødem. En deltager oplevede, via fysioterapi og hjemmeøvelser, en
forbedring i bevægeligheden i skulderen postoperativt. Denne tilstand reduceredes dog igen
efter strålebehandling. Samme deltager er den eneste der oplever gener fra lungevævet, når
hun bliver forpustet, og derudover også indtager medicin som nedsætter hjertets
pumpefunktion. Alle deltagere forventer at have opnået en forbedring efter forløbet.
Kvantitative og kvalitative dataindsamlinger
Nedenfor redegøres der for projektets kvantitative og kvalitative dataindsamlingsmetoder.
Kvantitative elementer
For at kunne besvare første del af forskningsspørgsmålet, om interventionen kan påvirke
AROM, er det nødvendigt at inddrage en relevant målemetode. I dette projekt var det bedst
egnede, og tilgængelige måleinstrument, et goniometer.
Ledmåling - Emelie
I klinisk praksis anvendes ledmåling ofte som resultatmål af fysioterapeutisk intervention. Da
forskellen i bevægelighed skal kvantificeres, anses ledmåling ved baseline og efter endt
forløb, relevant i denne case rapport (31) .
At måle bevægeligheden kan bidrage til at øge patientens motivation, muligvis ved at sætte
individuelle mål for hvad der ønskes at opnå, og benyttes også for at kvantificere resultatet, og
dermed se om der sker en forskel (27) .
Ledmåling kan foretages ved bl.a. øjemål, goniometer eller inclinometer. Goniometer er et
lettilgængeligt og brugervenligt redskab og benyttes derfor i dette projekt.
Undersøgelsen blev udført ifølge retningslinjerne i “The clinical measurement of joint
motion“ (32) , dog med undtagelse af adduktion, som er udført efter retningslinjerne i
”Lærebog i manuelle teknikker” (33) . For at øge reliabiliteten udvalgtes den ene undersøger
til at være første tester i alle målinger, samtidigt agerede den anden undersøger kontrollant.
For yderligere at øge reliabiliteten, blev samme goniometer brugt ved baseline målinger og
efter endt forløb. Resultatet aflæstes i 1° intervaller (31) . Da der er store individuelle
variationer i bevægeudslag, brugtes den ikke afficerede side som normalværdi (34) .
AROM giver indikation om funktionelle parametre såsom patientens muskelstyrke,
koordineringsevne og smerte. PROM bliver brugt til at vurdere anatomiske og kapsulære
elementer, som f.eks. ledkapsler og ligamenter (31) . I dette projektet måles udelukkende på
29
AROM, da der fokuseres på at forbedre deltagernes aktive bevægelighed, for dermed at
mindske deres gener ved ADL-funktioner. (Se tabel 4, for baseline målinger).
Baseline målinger
Nedenfor ses baseline målingerne for deltager 1, 2 og 3.
Tabel 4. Sammenligning af AROM i afficeret og ikke afficeret skulderled, ved baseline for alle tre
deltager, målt i grader.
Fig. 7. Søjlediagram over forskellen på AROM i afficeret side og ikke afficeret skulderled,
deltager 1.
30
Fig. 8. Søjlediagram over forskellen på AROM i afficeret og ikke afficeret skulderled, deltager
2.
Fig. 9. Søjlediagram over forskellen på AROM i afficeret og ikke afficeret skulderled,
deltager 3.
NRS/VAS - Susan
Både Numerisk Rang Skala (NRS) og Visuel Analog Skala (VAS) er metoder til måling af
smerteintensitet. NRS udformes som spørgsmål til smerten og VAS er et fysisk redskab med
31
en linje, hvorpå patienten kan pege eller sætte en markør. Der er ikke evidens for at den ene
metode er bedre end den anden, men på fysio.dk er kun VAS vurderet (35) . Vurderingen
viser at VAS er en reliabel metode, og et validt redskab til at vurdere ændringer i
smerteniveau. Den er valideret til voksne personer under 65 år, uden kognitive problematikker
(35) . Selvom NRS ikke er vurderet, anbefales den som målemetode i både forskning og
klinisk praksis. Afgørende for begge metoder er at spørgsmålet om smerteniveau udformes
præcist, f.eks.:
”På en skala fra nul til 10 hvor stærk er din smerte så lige nu? Nul betyder, at du ingen smerte
har, ti er værst tænkelig smerte”. Derefter spørger man:

Hvordan vurderer du din smerte, når den er mindst intens?

Hvordan vurderer du din gennemsnitlige smerte gennem de seneste to døgn?

Hvordan vurderer du din smerte lige nu? (36)
I dette projekt er NRS brugt til måling af smerteintensitet, og anbefalingerne til udførelse
af spørgsmålene blev fulgt. Resultatet af målingen bearbejdes, i dette projekt, sammen med
kvalitative data, da NRS blev anvendt under anamnesen.
Kvalitative elementer
For at få adgang til deltagernes oplevelser af bevægeindskrænkning og deres oplevelse af
interventionen, benyttes start- og slutanamneser der meningskondenseres (37) og fortolkes
ud fra den hermeneutiske meningsfortolkning (25) .
Hermeneutisk fortolkning
Hermeneutik omhandler fortolkning og forståelse af tekster, samtaler og handlinger, med
formålet at finde en almen og gyldig forståelse (38) . En fortolkning foregår i en cirkulær
proces, hvor forståelse og forforståelse løbende danner et nyt billede af situationen, denne
proces kaldes den hermeneutiske cirkel. Princippet i den hermeneutiske cirkel er, at for at
kunne forstå helheden i en tekst, er man nødt til at kunne forstå delelementerne, og for at
kunne forstå delelementerne, er man nødt til at kunne forstå helheden (25) .
Forståelsen af helheden hentes fra forforståelsen i form af erfaringer og teori. For at finde
en gyldig forståelse af delelementerne, er det vigtigt at forskeren er bevidst om sin egen
forforståelse, forholder sig kritisk til den, og formidler den til læseren (25) .
32
Bearbejdning af anamnese
Start- og slutanamnese blev optaget på mobiltelefoner, for derefter at blive nedskrevet som
direkte meningskondensering. Dette foregik ved at lydoptagelserne blev lyttet igennem flere
gange, og deltagernes meninger blev trukket sammen i kortere sætninger, som herefter blev
indsat i tabeller med forudbestemte temaer (tabel 3 og 6). I dette projekt er oplysninger som
ikke omhandlede de forudbestemte temaer, ikke medtaget i meningskondenseringen. For at
tydeliggøre deltagernes udsagn, er meningskondenseringerne i tabellerne suppleret med
citater.
Der ses en forskel i temaerne ved start- (tabel 3) og slutanamnesen (tabel 6), fordi de temaer
som ikke anses at være foranderlige, er fravalgt ved slutanamnesen.
Intervention
Klinisk ræsonnering
Forforståelsen af deltagernes situation, inden det første møde, var en forventning om at
samtlige deltagere havde bevægeindskrænkninger i skulderleddet i afficeret side.
Forventningen var også at deltagerne ville være præget af sygdom, ved at udvise træthed og
være følelsesmæssigt påvirket over deres situation.
Ud fra den meningskondenserede anamnesetekst, blev flere hypoteser dannet, og brugt som
grundlag til udformning af interventionsforløbet:
Deltager 1
Denne deltager er den eneste der oplever skuldersmerter. Hun er også den eneste der ikke,
udover ADL-funktioner, har været fysisk aktiv siden strålebehandling, som er afsluttet syv år
forud for interventionsstart. Ud fra teorien om inaktivitet, fascievævets plasticitet og
kontraktile egenskaber, dannes en hypotese om at hun vil være den deltager med mest udtalt
bevægeindskrænkning, og derfor oplever smerter, hvilket også kan forklares ud fra hendes
inaktivitet.
Deltageren fortæller at årsagen til hendes inaktivitet er, at hun ikke har vidst hvor meget
hun har måttet bruge armen, pga. lymfødem. Dette danner grundlag for en hypotese om at
denne deltager har “fear-of-avoidance” adfærd og vil være svær at motivere til at komme ud i
yderstillinger. Samtidig danner det grundlag for en hypotese om at begribeligheden omkring
hendes egen krop er svag. Hendes inaktivitet kan også have en sammenhæng med, at hun
oplever at hendes almene tilstand generelt er forandret i negativ retning siden sygdomsdebut.
33
Dog fortæller hun at hun har et ønske om at fortsætte med at være fysisk aktiv, efter endt
forløb, hvilket viser at hun er motiveret til at forandre sin situation.
Deltager 2
Denne deltager er den eneste der oplever gener fra lungevævet, men er samtidig den eneste
der dyrker fysisk aktivitet på et niveau som udfordrer lungekapaciteten. Deltageren fortæller
at hård fysisk træning er det der interesserer hende mest, derfor dannes der en hypotese om at
FF som træningsform, ikke vil føles tilstrækkeligt udfordrende, og at motivationsfaktoren
derfor kan påvirke resultatet i negativ retning.
Da deltager 2 arbejder inden for sundhedsfaget, har hun en faglig viden omkring
sygdommen og de efterfølgende problematikker, hvilket danner en hypotese om at hun har en
samlet opfattelse af sammenhæng. Derudover har hun også modtaget vævsbehandling i
perioden mellem operation og strålebehandling, hvor hun oplevede en positiv effekt. Ud fra
disse faktorer, forventes det at forløbet bliver mere meningsfuld for denne deltager, end for de
øvrige.
Deltager 3
Deltager 3 giver udtryk for at det måske bliver for meget for hende, at deltage i projektet,
fordi hun har mange andre ting at forholde sig til. Hun vælger alligevel at deltage, med
forventning om at opnå et positivt resultat, og der dannes en hypotese om at hun har en stærk
følelse af håndterbarhed, og at den motivationsfaktor vil bidrage til at der i gruppen vil være
en god dynamik.
Deltageren oplever en “stålplade-fornemmelse” hen over thorax, hvilket hele tiden
påvirker hende negativt. Hun hentyder til at denne gene er en komplikation til operationen,
som måske kunne have været undgået ved brug af en anden operationsmetode. Det forventes
ikke at 8 ugers FF kan afhjælpe dette problem, da en så kompliceret vævsskade kræver en
længere adaptionsperiode, for at opnå den oprindelige arkitektur i vævet. Dog forventes det
alligevel at deltageren opnår en mindre forbedring.
Førstehåndsindtryk
Deltager 1 gav indtryk af at være en forsigtig og lidt nervøs dame, der gerne ville besvare
spørgsmålene som blev stillet, på en korrekt måde.
Deltager 2 opleves at være ved godt mod, og ikke bange for at fortælle hendes mening.
Deltager 3 opleves at være en social og opmærksomhedskrævende person.
34
Alle deltagere fremstår raske og ikke synligt præget af sygdomsforløbet, derfor ses det ikke
som en begrænsning at have fysisk udfordrende elementer med i interventionen, som f.eks.
opvarmning i et højt tempo.
Fysio Flow
Hver træningssession varer i 60 min og indeholder ca. 10 min opvarmning, 43 min FF øvelser
og 7 min afspænding. Alle 60 min. foregår stående eller liggende på yoga-måtte. Derudover
er redskaber som foam roller, pilatesbold og elastik inddraget, både for at gøre træningen
mere varieret, men også for at kunne yde et yderligere stræk i nogle af øvelserne.
Opvarmning
For at sikre at ECM har en optimal konsistens inden der påføres stræk på vævet, starter hver
træningssession med en generel opvarmning af hele kroppen. Opvarmningen varer i ca. 10
min., og er opdelt i to dele. I første del er der fokus på sving og stræk, for at forberede
kroppen på at komme helt ud i yderstillingerne. For at følge tidligere nævnte teoretiske
anbefalinger, udføres øvelserne i ”end of range motion”, inddrages den længst mulige
bevægebane samt lægges der vægt på at inddrage alle Anatomy Trains linjerne. (Se bilag 3,
for uddrag af opvarmningsprogram).
Den anden del af opvarmningen foregår i et højere tempo, for at få pulsen op, øge
kropstemperaturen og skabe en god stemning. Øvelserne består af bouncy hop og sving.
Opvarmningen har også til formål at forberede deltageren på det mentale plan, i det man
tilpasses til at yde noget fysisk (39) .
Det er individuelt hvornår man er fysisk forberedt. I planlægningen af denne interventions
opvarmning, tages der tidsmæssigt udgangspunkt i anbefalinger fra FF kursus. Derudover
kommunikeres der med deltagerne, og der er opmærksomhed på deres autonome reaktioner,
f.eks. påvirkning af åndedrættet og svedsekretion. Der er ikke givet udtryk for behov for
ændringer af længden eller tempoet i opvarmningen.
FF Øvelser
De enkelte øvelser i FF er sammensat ud fra at inddrage alle Anatomy Trains linjerne flere
gange, med særlig fokus på SFAL og DFAL, da det er her deltagerne de største gener. Også
her udføres øvelserne i hele bevægebanen, hvilket er individuelt for hver deltager. For at
skabe et flow i øvelserne indgår der minimum 2 linjer i hver øvelse, og der er fokus på at
35
skiftet mellem linjerne foregår på en rolig og naturlig måde (se bilag 3 for eksempel på
sammensætning af øvelser).
Ud fra dels baggrundsviden, om hvordan en FF intervention komponeres mest
hensigtsmæssigt, men også ud fra klinisk ræsonnering, hvor deltagernes behov vurderes, blev
den første træningssession planlagt. Planen var at bruge “øvelsesprogram 1” de første tre uger,
for derefter at lave en ny udformning. Dog har deltagernes udsagn om oplevelse af træningen,
medført en løbende regression og progression af øvelsessammensætningen. Udsagn og
ændringer er noteret i feltnoter, se eksempler herunder:
2/10: deltager 3 føler sig ikke tryg ved at stå i “hundestræk” med vægtbelastning på arme
og ben, samtidigt med at der arbejdes med SBL. Hun er bange for at denne stilling vil
forværre lymfødem, og dermed er øvelsen ikke begribelig for hende, hvorfor den regredieres
ved næste træningssession, ved at SBL strækkes stående på begge ben med kroppen
foroverbøjet og hænderne i gulvet uden belastning.
13/10: Deltager 1 synes at “høj lunge” med fokus på SFL, er udfordrende for balancen, og
at kravet til muskelaktivitet gør, at det er svært at fokusere på formålet med øvelsen; strækket.
Ved den næste træningssession udføres “høj lunge” i kortere tid, ved at der skiftes hurtigere
over til næste position som er “lav lunge”, hvor det ene knæ støtter mod gulvet. Denne
udgangsstilling sætter ikke lige så store krav til hverken muskelaktivitet eller balance, og
bliver derfor mere håndterbar.
17/11: En pilatesbold blev brugt som redskab til en af øvelserne. Den efterfølgende øvelse
var “Barnets position” med fokus på SFAL. Denne øvelse udføres knæliggende ved at
strække armene langs gulvet og lade brystkassen synke ned mod gulvet. En deltager havde
god erfaring med også at lave denne øvelse hen over pilatesbold, og foreslog at dette blev
afprøvet. Denne modificering blev efterfølgende tilføjet i programmet, og udførelsen blev
dermed mere meningsfuld for deltageren.
Afspænding
Der afsluttes med syv min. afspænding, hvor deltageren ligger på yogamåtte på gulvet.
Belysningen dæmpes og deltagerne får udleveret tæpper. Afspændingen indledes med at
underviseren taler til deltagerne, ved f.eks. at guide dem igennem en krops rejse fra fødderne
og videre hele vejen op til hovedet, hvor deltagerne undervejs skal mærke at de slipper tonus i
muskulaturen. Der fokuseres også på vejrtrækningen. Efter fem min. får deltagene at vide, at
der de sidste to minutter ikke vil blive sagt noget, det er deltagernes egen tid til dem selv, og
det er kun musikken der kan høres.
36
Formålet med afspændingen er at deltagerne aktiverer det parasympatiske nervesystem.
Dette på baggrund af den teoretiske viden om at øget sympatikus aktivitet, resulterer i en øget
mængde TGF-β1, der som tidligere nævnt stimulerer til dannelse af myofibroblaster (16).
Deltagerne har givet positivt udtryk for deres oplevelser af afspændingen, og det at de oplever
positiv effekt på egen krop, kan bidrage til øget meningsfuldhed. For at skabe en variation er
udformningen varieret, dog med de samme rammer.
Øvrige overvejelser
Overvejelser omkring stemningen i lokalet, er en vigtigt del af hver træningssession. Der
anvendes rolig musik, undtaget i opvarmningen, og underviseren taler med lav stemmeføring.
Formålet med dette er at aktivere parasympaticus og derved skabe de bedste fysiologiske
betingelser, da teorien viser at psykisk stress påvirker spændingsgraden i vævet(16).
Under interventionen skiftes underviserne til mundtligt at guide deltagerne igennem
øvelserne. De er placeret så den der guider står foran deltagerne, og den anden står bagved. På
denne måde kan begge undervisere observere deltagerne under træningssessionen, og gribe
ind hvis deltagerne udviser usikkerhed i udførelsen af øvelserne.
For at give deltagerne større SOC, forklares meningen med alle øvelserne og det påpeges
hvor hvert stræk skal kunne mærkes for at opnå det bedste resultat. Der lægges vægt på at
øvelserne er håndterbare, ved at sværhedsgraden ikke er for udfordrende, og gennem forløbet
gentages mange af øvelserne, så deltagerne kan forudsige den næste øvelse, og dermed opnår
større begribelighed.
Af etiske hensyn var det nødvendigt at eksludere deltager 3 efter træningssession nr. 8, da
hun oplevede smerter, hovedsageligt i ryggen, både under FF og i tiden mellem
træningssessionerne. For at tage hensyn til ”ikke-skade” princippet, var der var en løbende
dialog med deltagerens fysioterapeut, som dog ikke oplevede at deltageren fortalte om
smerterne. Derudover regredierede deltageren selv i øvelserne, og udeblev fra træningen flere
gange. Dette betød at retningslinjerne for FF ikke blev fulgt, og muligheden for at kunne opnå
en positivt effekt af øvelserne, med hensyn til ”gøre-godt” princippet, var ikke længere til
stede. Ekskluderingsprocessen blev foretaget i samarbejde med deltageren, hvor
konsekvenserne af at fortsætte blev forklaret tydeligt.
37
Resultat
Præsentation af kvantitative resultater
Tabel 5. Måling af AROM i afficeret skulderled, ved baseline og efter endt intervention, samt
en evt. ændring i grader.
Pga. af designet, størrelsen af undersøgelsen og mængden af materiale, er rapporten ikke
statistisk relevant, og der kan derfor heller ikke konkluderes, at der er en egentlig effekt af
interventionen.
For overskuelighedens skyld, er også her lavet et søjlediagram, der tydeliggør forskellen på
baseline og slutmåling:
Fig. 10. Sammenligning af AROM i afficeret side, målt i grader ved baseline og efter endt
intervention, for deltager 1.
38
Fig. 11. Sammenligning af AROM i afficeret side, målt i grader ved baseline og efter endt
intervention, for deltager 2.
Præsentation af kvalitative resultater
Tabel 6. Deltagernes slutanamnese.
Almentilstand
Deltager 1
Deltager 2
Under forløbet oplevede deltageren
Det er tydeligt at selve forløbet med
ømhed i skulderen, hvilket medførte
FF var hårdt at presse ind i
at hun følte sig træt. Hun synes at
deltagerens hverdag, men samtidigt
hendes almentilstand generelt er
følte hun en tydelig forbedring i
bedre.
vævet.
“Generelt set har jeg det bedre, men
jeg føler mig træt, fordi jeg oplever
“Jeg føler mig stadig træt, men har
smerter i skulderen”.
fået mere energi. Det har været hårdt
“Resten af kroppen har det bedre.
at skulle noget hver dag, nu når jeg
Tidligere fik jeg hurtigt ondt i
også er startet op på arbejde”.
ryggen, forleden kunne jeg stå op i 7
timer uden at mærke noget, det har
jeg ikke kunnet før”.
39
Bevægelighed,
Oplever selv mest forbedring i
Involverer den afficerede skulder
ADL funktion
fleksion af skulderleddet, men ingen
hyppigere i ADL funktioner end før
forbedring i indadrotation.
forløbet.
“Jeg kommer længere ud i
“Smidigheden i arm og skulder går
bevægelserne, mest når jeg tager
langsomt fremad. Tidligere brugte
armen fremad. Det er meget svært
jeg den anden arm til at nå højt op i
at komme om bag på ryggen, fordi
skabet, nu er det naturligt for mig at
det strammer på forsiden af
bruge den opererede”.
skulderen”.
“Når jeg spiller basket kan jeg
Oplever også forbedringer i andre
ramme kurven igen, tidligere har jeg
områder.
kun kunnet skyde lige frem”.
“Jeg føler mig også mere smidig i
nakken”.
Smerter GH
NRS: 0 vile, op til 5 ved aktivitet.
NRS: 0
Ja, men symtomerne er forbedret
Nej
leddet
Lymfødem
under forløbet.
“Armen er blevet 1,5 cm mindre i
omkreds, så jeg er nødt til at
udskifte min strømpe”.
Oplevelse af
Synes godt om forløbet, men
FF er ikke en træningsform
forløb
ømheden i skulderen har haft lidt
deltageren selv ville have valgt, hvis
negativ indflydelse.
det havde været et almindeligt tilbud,
“Jeg synes det har været godt”.
men hun har haft en positiv oplevelse
“Har dog døjet med ømhed i
af forløbet.
skulderen gennem hele forløbet,
“Jeg synes at det har været et fint
noget som har gjort at det har føltes
forløb”.
hårdt ind imellem”.
“Det er ikke noget jeg selv ville have
valgt at gå til, men hvis nogen
Føler sig hørt og lyttet til; “synes
anbefaler noget, så vil jeg gerne
jeg har fået respons”.
prøve”.
40
Føler sig hørt og lyttet til; “I det
omfang jeg har haft behov for. Når
jeg ikke kan mærke noget stræk, så
hører i efter”.
Behandling hos
Har fået mindre fysioterapi.
Samme som ved baseline.
fysioterapeut
“Jeg har faktisk fået mindre
“Det har været fuldstændig den
fysioterapi end jeg plejer. Jeg har
samme behandling ved opstart, som
ikke fået arvævsbehandling, men
igennem hele forløbet”.
lymfedrænage to gange siden
opstart”
Øvrigt
Den stivhed i nakken som medførte
Deltageren giver uddtryk for
smerter i området og hovedpine er
usikkerhedsfaktoren, af resultatet.
forbedret.
“Men det er svært at sige hvorfor jeg
“Oplever ikke længere nogle
oplever forbedring, tiden efter
nakkesmerter”.
strålebehandlingen bliver jo længere
hele tiden”.
Der ses en forbedring af deltagerens
fear-of-avoidance adfærd.
“Jeg har mere lyst til at gøre noget
fysisk, efter jul starter jeg op på
pilates”.
Diskussion
Metodediskussion
Valget af designet case rapport, blev taget ud fra formålet om at beskrive et praksisforløb der
kan diskuteres i fagligt forum. Det kan diskuteres om det er ideelt at udforme én samlet case
rapport, eller om projektet skulle have været delt op i tre individuelle cases. Tre cases havde
sat større fokus på hvert enkelt individ, men fordelen ved en samlet intervention, er at socialt
samvær med udveksling af erfaringer og problematikker, er med til at øge begribeligheden for
deltagerne.
41
Forskning omkring fasciers anatomi, funktion og betydning er steget betydeligt på globalt
plan de sidste år (40) . Forskere med både naturvidenskabelige tilgange, som Davies (6), og
humanvidenskabelige tilgange, som Duncan (6), arbejder løbende på at finde ny evidens. Ved
udarbejdelsen af teoriafsnittet i denne case rapport, har der i litteraturen vist sig en tydelig
uoverensstemmelse i forskernes opfattelse af definitionen af fascier (20) . Ved disse
uoverensstemmelser, er litteratur udvalgt ud fra samstemmighed med forfatterne af “Anatomy
Trains” (18), der danner baggrund for FF øvelserne. Dette valg kan have påvirket
forforståelsen i rapporten, idet et andet litteraturvalg muligvis havde givet en anden
forforståelse, og dermed en anden klinisk ræsonnering.
Fremgangsmåden og overvejelser omkring litteratursøgningsprocessen kan også diskuteres.
For at vurdere validiteten af litteraturlisten fra FF kurset (Bilag 7), er der lavet en ny søgning
efter nyeste viden på området. Denne er kun foregået på PubMed, og havde været mere
omfattende, hvis yderligere databaser havde været involveret. At der kun er valgt
systematiske reviews i søgeprocessen efter litteratur om bevægeindskrænkning hos
brystkræftopererede kvinder, kan have både fordele og ulemper. Fordelen er, at det giver et
sammenfattet billede af resultaterne i de inkluderede undersøgelser. Ulempen kan være
knyttet til publikationsbias, dvs. når tidsskrifter fravælger at publicere undersøgelser uden
positiv effekt, hvorved resultatet i et systematisk review kan give et upræcist billede med en
overvurderet effekt (25) .
Enkelte parametre i den information som blev givet til deltagerne ved opstart, kunne med
fordel have været anderledes. En tydeligere forklaring på hvad det indebærer at deltage i et
bachelorprojekt, med vægt på vigtigheden i at gennemføre forløbet, samt uddybende
spørgsmål omkring tidligere sygdomme og smerter i bevægeapparatet, med eksempler som:
“har du, eller har du tidligere haft, smerter i f.eks. ryg eller skulder?”, ville sandsynligvis have
eksluderet deltager 3 allerede før interventionen.
Derudover kunne spørgsmål om deltagernes mål have været uddybet og specificeret
yderligere, f.eks. med spørgsmål inden for de tre kategorier: deltagelses-, aktivitets- og KFAniveau, for derved at få flere parametre at måle på, samt yderligere at øge deltagernes
indflydelse og SOC.
42
I tillæg til anamnesen kunne “Constant shoulder score” (41) have været benyttet, da
anvendelse af standardiserede skemaer kan være med til at øge reliabiliteten1.
Man kan diskutere om brugen af NRS som redskab til måling af smerteniveau, var det
mest optimale, da den deltager der oplevede smerter, følte at det var svært at sætte tal på
aktuel-, mindst- og gennemsnitlig smerteniveau. Vurderingen af smerte blev derfor ikke så
konkret som ønsket, det er muligt at brugen af VAS som redskab havde været tydeligere for
deltageren, og at data dermed havde været mere valide.
Overvejelser omkring at sikre den interne validitet (25) og fokusere på
forskningsspørgsmålet, gjorde at der blev valgt kun at måle AROM, idet deltagernes
begrænsninger relaterer til ADL-funktioner. På baggrund af teorien, arbejdes der med
dynamiske stræk over hele kroppen, med formålet at skabe et friktionsfrit glid mellem de
forskellige fascielag (16) . Havde formålet derimod været at undersøge effekten af
traktionsmobilisering i skulderleddet, ville måling af PROM også have været relevant.
For at opnå øget reliabilitet af måleproceduren og modvirke bias (37) , kunne hver
bevægeretning have været målt to gange, hvorefter gennemsnittet af de to målinger havde
været resultatet. Denne metode kan dog medføre at den højeste måling ikke kommer i spil,
derfor er der i dette projekt kun foretaget en måling af hver bevægeretning.
Det kan diskuteres om der er taget tilstrækkelig højde for kompensatoriske bevægelser,
f.eks. ekstension af columna ved måling af skulderfleksion, og præcist placeret goniometer.
Begge er parametre der kan have indvirkning på at resultatet ikke bliver pålideligt. Dette
kunne være afhjulpet ved at benytte et digitalt måleredskab, men af pragmatiske årsager var
dette ikke muligt i projektet. Til gengæld blev anbefalingerne om at benytte intratester og
samme goniometer ved baseline og slutmålinger fulgt (31) .
Der findes to udgangspositioner til måling af udadrotation (32) , i denne undersøgelse
benyttes: skulder i 90 abduktion°, og albue i 90° fleksion. Det kan diskuteres om dette er den
mest valide metode, eller om kompensatoriske bevægelser udgør en større fejlkilde,
sammenlignet med det andet alternativ, som udføres med skulderen i 0° abduktion og albue
90° fleksion.
1
Et spørgeskema som udfyldes af terapeuten, hvor spørgsmål om smerte, bevægelighed,
styrke, holdning og aktivitetsniveau indgår.
43
Der har både været fordele og ulemper ved den tidlige opstart af projektet. Muligheden for at
deltage på FF kursus og blive certificerede undervisere, har både været med til at øge
validiteten af projektet, men også en forudsætning for at lave et projekt med dette design, hvor
interventionen blev varetaget af forfatterne. Alternativt kunne en mere erfaren FF underviser
have udført interventionen. Forfatterne har dog oplevet, at det har øget motivationen og
fremmødet, hos de fuldførende deltagerne, at de har deltaget i et bachelorprojekt, med
studerende som undervisere. Tidlig opstart medførte også at der kunne opnås en periode på 8
ugers træning, hvilket har gjort projektet mere validt.
Fordelen ved at programmet løbende har skiftet udformning er, at der under hele forløbet
er taget højde for deltagernes udsagn og behov, hvilket gør at deltagerne kan have opnået en
større SOC, idet de har givet udtryk for, at de har følt sig hørt og lyttet til. Til gengæld er
konsekvensen af at der ikke har været en stringens i variationen, at reliabiliteten mindskes.
Resultatdiskussion
Resultatet af dette projekt er klinisk relevant, fordi målingerne i størstedelen af
bevægeretningerne, viser en positiv ændring i AROM hos deltagerne efter endt intervention.
Dog må man tage i betragtning, at dette resultat kan være præget af fejlkilder i forbindelse
med målingerne, og derfor er det besluttet at der skal være en ændring på mindst 10°, for at
kalde det en reel forskel. Denne beslutning vil frasortere nogle af resultaterne i den videre
diskussion, til gengæld øges validiteten af undersøgelsen.
Deltager 1 har opnået forbedring på ≥10°, i bevægeretningerne ekstension, fleksion,
abduktion og adduktion, med størst forbedring i fleksion og abduktion. Derudover er hendes
lymfødem reduceret, hvilket kommer til udtryk ved at deltageren for første gang i en længere
periode, har været nødt til at skifte sin kompressions-strømpe til en mindre. Deltager 2 har
opnået ≥10° forbedring i retningerne abduktion og indadrotation. Inden baselinemåling blev
der dannet en hypotese om at deltager 1 ville være den deltager med mest udtalt
bevægeindskrænkning. Dette med hensyn til at hun stadig falder indenfor
inklusionskriterierne, på trods af at tidspunkt for afsluttende behandling, ligger syv år
forinden. Hypotesen blev bekræftet ved baselinemåling, og det er sandsynligt at der findes en
sammenhæng mellem dette, og det at hun er den deltager der har opnået forbedring i flest
bevægeretninger.
Abduktion er den bevægeretning hvor begge deltagere viser et positivt resultat. Der er
under interventionsforløbet arbejdet meget med Anatomy Trains linjen, SFAL, hvor m.
44
pectoralis major er involveret (18). Denne sættes på stræk i bl.a. abduktion, og kan derfor
forklare årsagen til at begge deltagere har opnået forbedring i den bevægeretning.
Deltager 1 viste ingen forbedring i hverken indad- eller udadrotation, hvilket kan skyldes at
der ikke har været fokus på rotations-elementerne i interventionen. Derfor kan man også
diskutere, om det at deltager 2 havde nedsat bevægelighed i udadrotation efter interventionen,
skyldes en egentlig forværring, eller om der ved baseline målingen var tilstrækkelig fokus på
at bevægelsen kun foregik i skulderen. Derudover kan det diskuteres om den store forbedring
i indadrotationen for deltager 2, skyldes denne intervention, eller om det skyldes hendes
basketball træning, hvor hun benytter indadrotation når hun dribler med bolden.
Det at begge deltagere både opnår en positiv forbedring i AROM i skulderleddet, og også i
den almene tilstand, kan diskuteres om det skyldes FF som intervention, eller om andre
faktorer har gjort sig gældende. Deltager 2 har opfattelsen af “at tiden gør vævet mere
smidigt”, hvilket også kan henlede til hypotesen om, at denne deltager ikke ville føle FF
tilstrækkelig udfordrende, muligvis kan bekræftes. Iflg. Shleip smidiggøres fascievævet ved
fysisk aktivitet, fordi det øger væskeflowet. Resultatet af dette er, som tidligere nævnt, at
arkitekturen i fascievævet forandres, glidet i og imellem lagene øges og producering af
kollagen nedsættes (23) . Da deltager 2 sideløbende med interventionen også er regelmæssigt
fysisk aktiv, kan det ikke udelukkes at hendes forbedring ville have været den samme uden
interventionen. Derimod har deltager 1 ikke dyrket fysisk aktivitet de sidste syv år, så hendes
forbedringer skyldes sandsynligvis interventionen. Det øgede væskeflow er formodentlig også
årsagen til at deltager 1 har opnået nedsat lymfødem.
Det er mulig at deltagerne ville have opnået samme resultater ved en anden træningsform,
men iflg. Antonovsky er SOC afgørende for at forbedre eller vedligeholde sundheden. Derfor
skal den træningsform man udfører være meningsfuld, håndterbar og forudsigelig (24) .
Håndterbarhed og forudsigelighed kan sagtens opnås i andre træningsformer, men det ville
formodentlig ikke have været lige så meningsfuldt for deltageren, hvis den valgte
træningsform ikke arbejdede med fascievævet, som er en af årsagerne til
bevægeindskrænkningen.
Deltager 1 har opnået motivation til at fortsætte med fysisk aktivitet efter endt forløb. En
årsag til dette kan være mindsket fear-of-avoidance adfærd (13), fordi hun gennem
interventionen har opnået håndterbarhed, idet de udfordringer hun er blevet stillet overfor, har
været på et niveau svarende til hendes ressourcer. Derudover har hun opnået begribelighed,
ved at få afklaret hvor meget belastning hendes lymfødem-arm kan klare. Det kan også
45
skyldes at hun i interventionen har opnået meningsfuldhed, ved oplevelsen af at hendes
lymfødem er reduceret.
Det bør overvejes om deltagernes sideløbende fysioterapeutiske behandling, også har haft
en indvirkning på resultatet. Argumentet for at lade deltagerne fortsætte med anden
behandling, var at det ville være etisk ukorrekt, og direkte modsigende til “gøre godt
princippet” (29) , at bede deltagerne om at holde pause med anden behandling.
Derudover bør det overvejes om resultatet havde vist en endnu større forbedring af AROM,
hvis underviserne havde lagt et overpres, når deltagerne nåede aktiv end-of-range. Iflg. kurset
i FF bruges overpres i yderstillinger, for at påføre vævet yderlige traktion. I dette projekt er
denne metode fravalgt for at øge reliabiliteten af interventionen. Dette fordi der kan være
udfordringer i at skulle reproducere et overpres, idet det kan gives i forskellige situationer og
med forskellig kraft.
Det kan diskuteres om årsagen til forandring i NRS score for deltager 1, er en faktisk
reducering i smerter, om hun er blevet mere tolerant og kan håndtere smerterne på en anden
måde, eller om det skyldes usikkerhed omkring forståelsen af NRS skalaen ved
anamneseoptagelserne. Ved startanamnesen nåede hendes smerteintensitet op til 10, og ved
slutanamnesen lå intensiteten mellem 0-5. En forholdsvis stor mindskning på 8 uger.
Deltageren har selv givet udtryk for, at hun har presset sig selv ud i yderstillinger, noget som
hun ellers ikke har gjort tidligere. Det kan diskuteres om dette kan afvise hypotesen om at
deltageren ville være svær at motivere til at komme ud i yderstillingerne, pga. fear-ofavoidance, eller om det er grænsen for hendes smerte, der er rykket, så det hun tidligere
opfattede som smerte, ikke påvirker hende på samme måde. Usikkerheden omkring
måleredskabet kan dog ikke udelukkes, og dermed kan det heller ikke fastslås om smerten
faktisk er reduceret. Dog er det på kvalitativt niveau deltagerens egen oplevelse, at smerterne
er mindsket.
Perspektivering
Iflg. fysioterapeut med speciale indenfor arvævsbehandling, er der et stort behov for
fysioterapeutiske tilbud til brystkræftopererede kvinder, da størstedelen af disse patienter
oplever postoperative gener, i form af bevægeindskrænkninger i skulderleddet. Dette kan
resultere i en splittet selvopfattelse, fordi kroppen opfattes som hindring for de aktiviteter man
ønsker at udføre, og dermed påvirkes individet både fysisk og psykisk. For at modvirke dette
46
er det afgørende at der tidligt sættes ind med fysioterapeutisk behandling. Dette både for at
begrænse de personlige konsekvenser for patienten, men også rent samfundsøkonomisk, at
sørge for at disse kvinder genopretter deres sundhed, og kommer tilbage på arbejdsmarkedet.
Dette gør sig ikke kun gældende for brystkræftopererede kvinder, men for alle patienter med
vævsskader som følge af operation og strålebehandling.
Der findes allerede manuelle fysioterapeutiske tilbud til behandling af beskadiget
fascievæv, men da patientens egen indflydelse på resultatet, er med til at øge SOC, vil det
være fordelagtigt at indføre en aktiv komponent i de fysioterapeutiske tilbud, nemlig Fysio
Flow.
En fordel på både individ-, samfunds- og professionsniveau, er at FF kan udføres på hold.
For individet giver også dette mulighed for at opnå større SOC, ved socialt samvær og
vidensdeling med andre deltagere. For samfundet er det en økonomisk fordel, og for
fysioterapeuten er det en tidsmæssig fordel, at flere patienter kan træne samtidig.
På baggrund af deltagernes resultater i dette projekt, kan det anbefales at igangsætte større
undersøgelser, med henblik på at undersøge om FF kan implementeres som et evidensbaseret
fysioterapeutisk redskab, til brystkræftopererede kvinder med postoperative
bevægeindskrænkninger i skulderleddet. En sådan undersøgelse kunne være et RCT studie,
med et større antal deltagere delt på to grupper, hvoraf interventionsgruppen modtager
fysioterapi og FF, og kontrolgruppen kun modtager fysioterapi. Det anbefales at varigheden af
interventionsforløbet er 1 år, pga. af fasciernes langsomme adaptionsevne, ligesom det også
anbefales at måle AROM præoperativt, og benytte disse data som normalværdi.
På det organisatoriske plan, er der pt. igangværende udarbejdelse af kliniske retningslinjer
for brystkræftopererede kvinder, som med fordel, kunne indeholde både passiv og aktiv
behandling.
Derudover er det relevant at undersøge om FF har en positiv effekt på andre
patientgrupper. Forskning peger på at der er en sammenhæng mellem adhærente fascier og
funktionelle lidelser, som f.eks. fibromyalgi, whiplash og LBP. (6). En sådan undersøgelse
kan indledningsvis være en case rapport på bachelorniveau som denne.
47
Referenceliste
(1) http://www.cancer.dk/fagfolk/noegletal_og_baggrundsviden/. . Accessed 14/10, 2014.
(2) Linde N, Borg J. Lærebog i massage. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark;
2011.
(3) http://www.cancer.dk/brystkraeft-mammacancer/. . Accessed 14/10, 2014.
(4) Lee T, Kilbreath S, Refshauge K, Herbert R, Beith J. Prognosis of the upper limb
following surgery and radiation for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008;110(1):1937.
(5) http://www.bodyinharmony.org.uk/. . Accessed 24/11, 2014.
(6) http://www.fasciasymposium.co.uk/. . Accessed 28/10, 2014.
(7) http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2011/Genoptraning-efterbrystkraftoperation/#.VEtTdmscTVI. . Accessed 25/10, 2014.
(8) http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniskeretningslinjer/kommende-retningslinjer. . Accessed 25/10, 2014.
(9) http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2009/SUPL/Pakke_kraeft/Kraeft_bryst_sep09.pdf. .
Accessed 29/10, 2014.
(10) http://fysio.dk/Global/Fysioterapeuten/2013/138770_FYSIO_052013_WEB.pdf. .
Accessed 24/10, 2014.
(11) Lauridsen MC, Tørsleff KR, Husted H, Erichsen C. Physiotherapy treatment of late
symptoms following surgical treatment of breast cancer. Breast 2000;9(1):45-51.
(12) kamper-jørgensen, F., Almind, G, Jensen. B.B. Forebyggende sundhedsarbejde,
Baggrund, analyse og teori, Arbejdsmetoder. 5. udgave. København Danmark: Munksgaard
Danmark; 2009.
(13) Kissow A, Lisby H, Læssøe U. Bevægelse En grundbog. 1st. København: Munksgaard;
2011.
(14) http://fysioflow.dk/side1. . Accessed 10/11, 2014.
(15) http://fysioflow.dk/velkommen. . Accessed 15/12, 2014.
(16) Shleip R, Findley TW, Chaitow L, Hujing PA editors. FasciaThe tensional network of
the human body. London: Churchill Livingstone Elsevier; 2012.
(17) http://www.anatomytrains.com/fascia/. . Accessed 11/11, 2014.
(18) Mayers T. Anatomy Trains. 3. udgave. Maine: Churchill Livingstone Elsevier; 2014.
48
(19) www.bouldertherapeutics.com. . Accessed 01/05, 2015.
(20) Schleip R, Jäger H, Klingler W. What is fascia? .
(21) Lund T, Langberg H. Myofibroblasten - en super slow muskel i bindevævet.
Fysioterapeuten 2008(Nr. 18).
(22) Kjaer M, Langberg H, Miller BF, Boushel R, Crameri R, Koskinen S, et al. Metabolic
activity and collagen turnover in human tendon in response to physical activity. Journal of
musculoskeletal neuronal interactions 2005;5(1):41-52.
(23) Schleip R, Müller D. Training principles for fascial connective tissues: scientific
foundation and suggested practical applications. J Bodywork Movement Ther
2013;17(1):103-15.
(24) Thybo P. Sygdom er hvordan man har det - Sundhed er hvordan man ta'r det. Kognition
& Pædagogik nr. 49, 2003.
(25) Lund H, Bjørnlund I, Sjöberg N. Basisbog i fysioterapi. 1st. København: Munksgaard;
2010.
(26) Birkler J. Videnskabsteori - En grundbog. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark;
2007.
(27) Albert H, Hovmand B, Lund H, Winkel A, Sørensen LV. Case rapport - En grundbog i
praksisformidling. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2005.
(28) Lund H, Røgind H. Statistik i ord. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2004.
(29) Henricsson M. Videnskabelig teori og metode Fra idé til eksamination. København:
Munksgaard; 2014.
(30) Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. 1st. Oslo: Universitetsforlaget;
1996.
(31) Jacobsen TL. Danske Fysioterapeuter - Overordnet om ledmåling. 2009
http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Ledmaling/.
(32) Greene WB, Heckman JD. The clinical measurement of joint motion. 1. udgave.:
American Academy of orthopaedic surgeons; 1994.
(33) Remvig L, Johannsen F, Korsgaard J. Lærebog i manuelle teknikker. 1. udgave.
København: Munksgaard Danmark; 2004.
(34) Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 12. udgave. København: Munksgaard;
2011.
(35) http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Visuel-Analog-Skala-VAS/Vurdering. . Accessed 11/28, 2014.
49
(36) http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Numerisk-Rangskala. .
Accessed 11/28, 2014.
(37) Jørgensen T, Christensen E, Kampmann J. Klinisk forskningsmetode. 3. udgave.
København: Munksgaard Danmark; 2011.
(38) Kvale S. Interview - En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. 9. udgave.
København: Hans Reitzels Forlag; 2003.
(39) Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2.
udgave. København: Munksgaard Danmark; 2011.
(40) http://www.fasciacongress.org/pdfs/FRC3_book_intro.pdf. . Accessed 03/01, 2015.
(41)
http://fysio.dk/Global/Maaleredskaber/Constant%20Score,%20Danish%20version_revised_m
aj_2013.pdf. . Accessed 12/19, 2014.
50
Bilag
Bilag 1
Informationsbrev
Vi har igennem vores studie erfaret at brystopererede kvinder, ofte har nedsat bevægelighed
omkring skulderen. Denne problematik vil vi gerne arbejde videre med, og se om vi kan påvirke i
en positiv retning.
Derfor har vi for nylig gennemgået et kursus i Fysio Flow, som er en træningsform med fokus på
at øge bevægeligheden i hele kroppen. Træningen består af yoga inspireret øvelser, der strækker
kroppens strukturer. 1-2 dage efter træningen kan der opleves en træningsømhed i kroppen, da
vi udfører bevægelser der ellers ikke indgår i hverdagen. Derudover findes der ikke nogen risiko
ved denne træningsform.
I vores bachelorprojekt vil vi undersøge hvordan 8 ugers Fysio Flow, 2 gange ugentligt á 1 time,
kan påvirke bevægeligheden hos kvinder der er blevet brystopereret. Målet er at man som
deltager, opnår en forbedret bevægelighed efter endt projekt.
Projektet starter med ca. 1 times samtale, som vil blive lydoptaget, og en måling af
bevægeligheden i skuldrene, som vil blive fotograferet.
Vi vil under forløbet have kontakt med din fysioterapeut, for at indhente oplysninger om
igangværende behandling og evt. operationsbeskrivelse.
At deltage er frivilligt og i er velkomne til at have en nærtstående med til at træffe beslutning om
deltagelse i projektet. I kan til enhver tid trække jeres deltagelse tilbage.
I sikres fuld anonymitet under hele forløbet. Al indsamlet data bliver behandlet fortroligt, og
oplysningerne opbevares i et aflåst skab og makuleres/destrueres efter endt projekt.
Projektforfatterne har tavshedspligt og du har altid ret til aktindsigt i forsøgsprotokollen.
I er velkomne til at kontakte os, hvis i har nogle spørgsmål:
Susan Pedersen
26209646
susan@dobie.dk
Venlig Hilsen, Susan og Emelie
51
Bilag 2
Samtykkeerklæring
På baggrund af modtaget skriftlig information giver jeg hermed mit samtykke til at deltage i
projektet omkring Fysio Flow og brystopererede kvinder.
Dato og underskrift
_______________________________________________________________________________
52
Bilag 3
Samarbejdsaftale vedr. bachelorprojekt
Efterår 2014
Indhold
Udøvelse af træningsintervention hos:
Fysio Flow - Fysioterapi og træningsklinik
Frem 56/Jægersborgvej 1.a
2800 Lyngby
Afholdes mandage og torsdage kl 10.00-11.00 fra uge 40-48.
Ansvarlig kontaktperson, studerende
Susan Pedersen
e-mail: susan@dobie.dk
Ansvarlig kontaktperson, lokaleansvarlig
Fysio Flow
Pernille Thomsen
Dagens dato, underskrift:
53
Bilag 3
Anatomy trains lines
Superficial back line, SBL






Fascia plantaris, mm. Flexor digiti brevis
M. gastrocnemius, achillessenen
M. biceps femoris, m. semitendinosus og m. semimebranosus
Lig. sacrotuberale
Fascia thoracolumbale, m. erector spinae
Galea aponeurotica
Superficial front line, SFL






Dorsalt på phalangis distalis, digiti pedis
mm. ekstensor digitorum longus et brevis, m. tibialis anterior
m. rectus femoris, m. quadriceps femoris
m. rectus abdominis
sternum
m. sternocleidomastoideus
Lateral line, LL








mm. peroneii
caput fibula
tractus iliotibialis/mm. abductores
m. tensor fascia latae
m. gluteus maximus
mm. obliquus internus et externus
mm. intercostales
m. splenius capitis, m. sternocleidomastoideus
Spiral line, SPL












m. splenius capitis, m. splenius cervicis
mm. rhomboideus
m. serratus anterior
m. obliquus externus
abdominal aponeurose/linea alba
m. obliquus internus
m. tensor fascia latae/tracus iliotibialis
m. tibialis anterior
o herefter passage under foden
m. peroneus longus
m. biceps femoris
lig. sacrotuberale
fascia thorakolumbale/m. erector spinae
54
Forløb af arm lines
Deep front arm line, DFAL




m. pectoralis minor/clavipectoral fascia
m. biceps brachii
radiale periosteum
lig. collaterale radiale/thenars muskelgruppe
Superficial front arm line, SFAL



m. pectoralis major/m. latissimus dorsi
septum intermuskulare mediale
mm. flexor digiti/carpal tunnel
Deep back arm line, DBAL







mm. rhomboideus/m. levator scapula
rotator cuff muskulatur
m. teres minor/m. infraspinatus/m. supraspinatus/m. subscapularis
m. triceps brachii
ulnare periosteum
lig. collaterale ulnare
hypothenars muskelgruppe
Superficial back arm line, SBAL




m. trapezius
m. deltoideus
septum intermuskulare laterale
mm. extensor digiti
55
Bilag 4
Fysio Flow, eksempel på øvelsesprogram
Del af opvarmning
Stræk armene op mod loftet, træk vejret ind. Bøj overkroppen forover, og lad armene hænge,
pust samtidigt ud, stræk derefter kroppen og før armene op mod loftet igen (8x).
Placer fødderne med bred afstand, lav en vægtoverføring fra hø./ve. side (8x).
Stop i midten, bøj forover så hænderne støtter på gulvet. Bøj/stræk i knæene. Når knæene
strækkes, roter columna og stræk hø. arm mod loftet, skift derefter side (8x)
FF, øvelse 1
Stå med samlede ben, stræk armene over hovedet og tag dyb indånding.
Pust ud og bøj i hoften så hænderne rører gulvet, bøj/stræk skiftevis hø./ve. knæ, 12x (SBL)
Langt skridt tilbage med hø. ben til høj lunge, bounce, 12x (SFL)
Hænderne i gulvet, skub numsen opad til hundestræk, pres skiftevis hø./ve. hæl i måtten, 12x
(SBL)
Kom frem i maveliggende, stræk armene og pres skiftevis hø./ve. side af bækkenet i måtten,
12x (SFL)
Kom op i lav lunge med hø. knæ i gulvet og hø. arm over hovedet. bounce i hø. hofte og hø.
arm ind over kroppen, 12x (DFL, LL)
Sid tilbage på hæle og stræk ve. knæ, roter i hoften, 8x (SBL)
Kom frem på måtten og start forfra med modsat side. I alt 4 gange.
Øvelse 2
Sid på hæle og bøj kroppen forover, ned mod gulv. Placer begge arme så langt frem på måtten
som mulig. Træk vejret dybt, og synk med brystkassen ned mod gulvet ved udånding, 4x
(SFAL)
Sid tilbage på hælene, og placer begge hænder bag kroppen. Skub bækkenet og brystkassen i
bouncy bevægelser, op mod loftet 8x (SFL)
Stå på knæ og før armene op/bagud, 8x (SFL)
I alt 4 gange.
2 af gangene skiftes SFAL til at ramme DFAL, ved at armene placeres diagonalt ud fra
kroppen, hvorved der kommer mere fokus på m. pectoralis major, i stedet for m. pectoralis
minor.
Øvelse 3
Bredstående udgangsposition, med armene ud fra kroppen. Hofte shift: bevæg kroppen fra
hoften og opad, side til side, mens underekstremiteten holdes stille, 8x
Bøj i hø. knæ
Placer hø. albue på hø. knæ
Roter columna mod ve., ved at føre ve. arm op mod loftet. Bounce ved at rotere columna
yderligere, i små bevægelser, 4x (SPL)
Placer ve. hånd på hø. knæ (stadig med hø. knæ bøjet)
Roter columna mod hø., ved at føre hø. arm op mod loftet. Bounce ved at rotere columna
yderligere, i små bevægelser, 4x (SPL)
Hofte shift, 8x
Skifte til modsat side
I alt 4 gange.
56
Øvelse 4
Lig på siden med den nederste (hø.) arm og ben strakt så langt som mulig, placer ve. arm og
ben foran kroppen, som støtte.
Løft hø. arm og ben fra gulv ved at lave en side-mavebøjning, samtidigt strækkes arm og ben
yderligere, 8x (LL)
Ned og hvile
Åbne brystet ved at føre ve. arm bag ved kroppen, med armen strakt, bounce med håndled og
skulder, 12x (SPL, SFAL)
Skift side og start forfra
1 alt 4 gange
Øvelse 5
Udgangsposition siddende på knæ
Placer pilatesbold foran kroppen
Hvil hø. arm på bolden, med hånden pegende mod ve., håndfladen opad
Bøj kroppen forover, så at et stræk kan mærkes omkring hø. scapula
Bounce i denne position, ved at rulle bolden mod ve. i små frem/tilbage bevægelser, 8x
(DBAL)
Skift side og starte forfra
Placer derefter begge hænder på bolden, bøj kroppen forover og rulle bolden fremad
Synd ned med numsen mod hæle, og synk med brystkassen mod gulv
Træk vejret dybt, 4x (SFAL)
I alt 4 gange
Øvelse 6
Sid på måtten i skrædderstilling, læg hø. fod øverst
Synk ned med overkroppen, og rulle sagte fra ve. hen i mod hø. 2x
Lav en sidebøjning mod ve., stadig i skrædderstilling.
Støt med ve. underarm i måtten
Før hø. arm over hovedet, og bounce ved at strække hø. arm yderligere, diagonalt
opad/fremad, 8x (LL)
Skift side og start forfra
I alt 4 gange
57
Bilag 5
Artikelvurdering
Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og
metaanalyser
Forfatter, titel: Theresa S. Lee, Sharon L. Kilbreath, Kathryn M. Refshauge, Robert D. Herbert,
Jane M. Beith.
“Prognosis of the upper limb following surgery and radiation for breast cancer”
Tidsskrift, år: Breast cancer Res Treat, 2008
Checkliste udfyldt af: Emelie Karlsson
1. Intern pålidelighed
Evalueringskriterier
I hvor høj grad er kriteriet opfyldt?
1.1
Er der en velafgrænset og relevant
klinisk problemstilling?
1.
1.2
Er der en beskrivelse af den anvendte 1.
metodologi?
1.3
Var litteratursøgningen tilstrækkelig
grundig til at identificere alle relevante
undersøgelser?
2.
Har brugt medline, cinahl og embase. Ikke
cochrane-biblioteket. Positivt at de håndsøgt ud
fra inkluderede artikler.
1.4
Var undersøgelsernes kvalitet
vurderet og taget i betragtning?
1.
Kvaliteten blev vurderet i forhold til:
Udvalgte deltager
Fravær/nærvær af deltager
Fuldstændig follow-up
Indikation for prognose
Blinding
Statistiske justeringer
2 forfattere vurderet artiklerne individuelt, en
tredje forfatter tog beslutning i forhold til
eventuelle tvetydigheder.
1.5
Berører analysen alle potentielle
positive og negative effekter af
interventionen?
6.
Kan ikke besvares, da den aktuelle artikel ikke
afprøver en specifik intervention, men kortlægger
problematikken efter brystoperation og
58
strålebehandling.
1.6
Var det rimeligt at kombinere
undersøgelserne?
1.Inklusions- og eksklusionskriterier medfører at
en sammenligning er relevant.
1.7
Kan analysens konklusion udledes
fra den præsenterede evidens?
5. Artiklen indeholder ikke et konklusionsafsnit.
2. Overordnet bedømmelse af ANALYSEN/ARTIKLEN
2.1
I hvor høj grad forsøgte
undersøgelsen at minimere bias?
Anfør ++, + eller -.
+ Dette er en systematisk review af kohorte og
RCT-studier, med et højt niveau i
evidenshierarkiet, hvilket dermed burde betyde at
bias er minimeret i inkluderede undersøgelser.
2.2
Hvis bedømt som + eller -, i hvilken
retning kan bias påvirke
undersøgelsesresultatet?
Inklusionskriterier og eksklusionskriterier kunde
ha vurderes anerledes, hvilket ville medføre at
flere eller færre undersøgelser ville inddrages,
noget der kan indvirke på resultatet.
2.3
Er analysens resultat direkte
anvendeligt på MTV’ens patientmålgruppe?
Ja.
3. Beskrivelse af STUDIET
3.1
Hvilke typer studier inkluderes i
Kohorte og RCT.
oversigtsartiklen?
(randomiserede kontrollerede forsøg (RCT),
kontrollerede kliniske forsøg (CCT), Kohorte,
Case-control undersøgelser).
3.2
Hvilke behandlinger (interventioner) Operation og strålebehandling.
er taget i betragtning?
3.3
Hvilke resultater (outcome) er
anført?
(fx gavnlige, skadelige).
ROM i skulder, lymfødem, smerte i
overekstremitet, svaghed i overekstremitet,
livskvalitet.
3.4
Er der anført statistiske mål for
usikkerheden?
Ja. CI: 95%
Skulder restriktioner: 1%-67%
Lymfødem: 0%-34%
Skulder/arm smerter: 9% -68%
I hvilken retning gik den målte effekt?
3.5
Er potentielle confoundre taget i
Ja, strålebehandling i axillen (eksklusion af
betragtning?
studier hvor >5% fik dette)
(Dette er specielt vigtigt, hvis andre end
RCTstudier er inddraget i oversigtsartiklen).
59
3.6
Hvad karakteriserer
undersøgelsespopulationen?
(køn, alder, sygdomskarakteristika i
populationen,
sygdomsprævalens).
Kvinder, størstedelen mellem 50-60 år, >95% af
deltager: opererede og postoperativt
strålebehandlede (ikke i aksillen).
3.7
Hvorfra er forsøgspersonerne
rekrutteret?
(fx by, land, hospital, ambulatorier,
almen
praksis, amt).
Ikke angivet, refererer til inkluderede artikler.
4. GENERELLE KOMMENTARER
Diskussion:
Det var mangel på standardiserede
måleinstrumenter, metoder og definition af nedsat
skulderfunktion i studierne.
Fremtidige reviews ville drage fordel af brug af
validerede måleinstrument og protokol.
60
Bilag 6
Cochrane søgning d. 301114
61
Bilag 7
Litteraturliste fra Fysio Flow kursus
http://henninglangberg.wordpress.com/science/fibroblasten=hersker=lokalt=
men=taenker=globalt/'
Robert'Schleip,'PhD,'MA'a,*,'Lutz'Duerselen,'PhD'b,'Andry'Vleeming,'PhD'c,'Ian'L.'
Naylor,'PhD'd,'Frank'Lehmann=Horn,'MD'PhD'e,'Adjo'Zorn,'PhD'a,'Heike'Jaeger,'
PhD'a,'Werner'Klingler,'MD'a;'Strain'hardening'of'fascia:'Static'stretching'of'
dense'fibrous'connective'tissues'can'induce'a'temporary'stiffness'increase'
accompanied'by'enhanced'matrix'hydration.'JBM'2012=16,'94=100'
Robert'Scleip,'Divo'Müller;'Training'principles'for'fascial'connectiv'tissue,'JBM'
2013=17,'103=115'
Magnusson,'S.P.,'Langberg,'H.,'Kjaer,'M.,'2010.'The'pathogenesis'of'tendinopathy:'
balancing'the'response'to'loading.'Nature'Reviews'Rheumatology'6,'262=268.'
Schleip'et'al;'Fascia'is'able'to'contract'in'a'smooth'muscle'like'manner.,'
Medimond,'2006'
Schleip'et'al;'active'contraction'of'the'toracolumbar'fascia,' Worldcongresslbp.com'
Langberg;'myofibroblasten=en'super'slow'muskel'i'bindevævet,'Fysioterapeuten'
nr.'18,'2008'
Hedley;'notes'on'visceral'adhesions'in'fascial'pathology.'JBM'2010,'14,'255=261'
Hedley,'Integral'Anatomy'5'DVD’s'
Myers;'Anatomy'Trains'
62
Guimberteau;'Strolling'under'the'skin.'DVD'
Fascia'Research'Pioneers,'DVD'
Musculino;'Body'Mechanichs'
Online'lectures'www.fascialresearch.com'
Kjaer M, Langberg H, Heinemeier K, Bayer ML, Hansen M, Holm L, Doessing S,
Kongsgaard M, Krogsgaard MR, Magnusson SP.
Scand J Med Sci Sports. 2009 Aug;19(4):500-10. doi:
10.1111/j.16000838.2009.00986.x.
From mechanical loading to collagen synthesis, structural changes and function in
human tendon.;
Kjaer M, Langberg H, Miller BF, Boushel R, Crameri R, Koskinen S, Heinemeier K,
Olesen JL, Døssing S, Hansen M, Pedersen SG, Rennie MJ, Magnusson P.
J Musculoskelet Neuronal Interact. 2005 Mar;5(1):41-52.
Metabolic activity and collagen turnover in human tendon in response to physical
activity.
Kjaer M, Magnusson P, Krogsgaard M, Boysen Møller J, Olesen J,
Heinemeier K, Hansen M, Haraldsson B, Koskinen S, Esmarck B, Langberg H.
Extracellular matrix adaptation of tendon and skeletal muscle to exercise.
Järvinen TA, Józsa L, Kannus P, Järvinen TL, Järvinen M.; Organization and
distribution of intramuscular connective tissue in normal and immobilized skeletal
muscles. An immunohistochemical, polarization and scanning electron microscopic
study.
http://fasciaresearch.de/faq
Eva van Rooij and Eric N. Olson; Searching for MiR-acles in Cardiac Fibrosis
R-M. Liu and K. A. Gaston Pravia; Oxidative stress and glutathione in TGFβmediated fibrogenesis
63
Panjabi MM.; Eur Spine J. 2006 May;15(5):668-76. Epub 2005 Jul 27.
A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control
dysfunction.
Chapelle SL, Bove GM.; J Bodyw Mov Ther. 2013 Jan;17(1):83-8. doi:
10.1016/j.jbmt.2012.05.004. Epub 2012 Aug 12.
Visceral massage reduces postoperative ileus in a rat model.
Letter to the Editor concerning “A hypothesis of chronic back pain: ligament
subfailure injuries lead to muscle control dysfunction” (M. Panjabi) Robert Schleip,
Andry Vleeming, [...], and Werner Klingler
Gibson W, Arendt-Nielsen L, Taguchi T, Mizumura K, Graven-Nielsen T.;
Exp Brain Res. 2009 Apr;194(2):299-308. doi: 10.1007/s00221-008-1699-8.
Epub 2009 Jan 21.
Increased pain from muscle fascia following eccentric exercise: animal and human
findings.
Langevin HM, Fox JR, Koptiuch C, Badger GJ, Greenan-Naumann AC, Bouffard NA,
Konofagou EE, Lee WN, Triano JJ, Henry SM.
BMC Musculoskelet Disord. 2011 Sep 19;12:203. doi: 10.1186/1471-2474-12203.
Reduced thoracolumbar fascia shear strain in human chronic low back pain.
Corey SM, Vizzard MA, Bouffard NA, Badger GJ, Langevin HM.;'PLoS One.
2012;7(1):e29831. doi: 10.1371/journal.pone.0029831. Epub 2012 Jan 6.'
Stretching of the back improves gait, mechanical sensitivity and connective tissue
inflammation in a rodent model.
64

FYSIO FLOW TIL BRYSTKRÆFTOPEREREDE KVINDER

Transcription

Similar documents

skilsmissegruppe

KLIK HER - FCM Klubsamarbejdet

Hent PDF

EPOS - SEVU

indretning af standen 2014 decoration of the stand 2014

Hent det samlede høringssvar her.