RSD PET evidensrapport (sammenfatning) - InfoNet

Sammenfatning
PET/CT i Region Syddanmark
Undergruppens afrapportering af evidensgennemgang for anvendelsen af PET/CT
April 2014
Afdelingen for Kvalitet og Forskning /MTV
Odense Universitetshospital
PET/CT i Region Syddanmark Undergruppens afrapportering af evidensgennemgang for anvendelsen af PET/CT ‐ sammenfatning ©Odense Universitetshospital (OUH), Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV. Udgivet af: Odense Universitetshospital, Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV, 19. maj 2014 Version: 1.2 Rapporten kan downloades fra: www.ouh.dk/wm348531 Medlemmer af Undergruppen: Ledende overlæge Jens Karstoft (Radiologisk Afd./ OUH) Ledende overlæge Allan Johansen (Nuklearmedicinsk afd. OUH) Specialeansvarlig Overlæge Henrik Petersen (Nuklearmedicinsk afd. OUH) Overlæge Paw Holdgaard (Nuklearmedicinsk afd. Vejle) Overlæge Ole Mogensen (Gynækologisk‐obstetrisk afd. / OUH) AC fuldmægtig Janne Buck Christensen (Kvalitet og Forskning/MTV/OUH) For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: Formand for Undergruppen: Ledende overlæge Allan Johansen Odense Universitetshospital Nuklearmedicinsk afdeling Sdr. Boulevard 29, Indgang 44, 46 5000 Odense C Telefon: 65 41 13 80 E‐mail: allan.johansen@rsyd.dk Sekretær for Undergruppen AC fuldmægtig Janne Buck Christensen Odense Universitetshospital Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV Sdr. Boulevard 29, Indgang 102, 3. sal 5000 Odense C Telefon: 21 15 79 97 E‐mail: janne.christensen@rsyd.dk Indhold 1. 2. 3. Introduktion ...................................................................................................................................................... 2 1.1. Baggrund ................................................................................................................................................... 2 1.2. Formål ....................................................................................................................................................... 2 1.3. Metode ...................................................................................................................................................... 2 Undergruppens afrapportering af fase 1 .......................................................................................................... 3 2.1. Oversigt over resultater af evidensgennemgang ...................................................................................... 3 2.2. Oversigt over udviklingen af PET/CT i Region Syddanmark .................................................................... 15 2.3. Vurdering af kommende vækstområder og fremtidige udfordringer ..................................................... 16 2.4. Opsummering af resultater ..................................................................................................................... 17 Bilag ................................................................................................................................................................. 18 3.1. Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger .......................................................................... 18 3.2. Evidenstabeller fra litteraturgennemgang, Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH ....................................... 19 3.3. Aktuelle forskningsområder inden for PET/CT, Vejle og OUH ................................................................ 25 1 1. Introduktion 1.1.
Baggrund Brugen af PET/CT er steget kraftigt indenfor de seneste år, en udvikling der forventes at fortsætte, dels på baggrund af den teknologiske udvikling, hvor modaliteten anvendes indenfor flere og flere områder, dels pga. den stigende incidens og prævalens af cancerpatienter i Region Syddanmark. PET/CT bruges på nuværende tidspunkt primært inden for kræftområdet, men også indenfor andre områder er brugen i vækst. I Region Syddanmark betyder dette, at kapaciteten for de nuværende 6 PET/CT skannere er under pres, og den fremtidige anvendelse, kapacitet og organisering af PET/CT brug er på nuværende tidspunkt under revision i Region Syddanmark. 1.2.
Formål På denne baggrund har Region Syddanmark (Sundhedsområdet) nedsat en PET/CT Arbejdsgruppe med henblik på, i 2 faser, at:  Afdække og opdele evidensen for den nuværende brug af PET/CT, samt angive anbefalinger på baggrund af evidensstyrken. Desuden at vurdere udviklingen og kommende vækstområder indenfor brugen af PET/CT (Fase 1)  Udarbejde anbefalinger til den fremtidige strategi for organisering og anvendelse af PET/CT i Region Syddanmark (Fase 2) I Arbejdsgruppen er nedsat en Undergruppe, der skal varetage Fase 1. Undergruppens opgave er på baggrund af litteraturstudier at forestå evidensgennemgang og klarlægge af evidensniveauet for den nuværende brug af PET/CT. I evidensgennemgangen fokuseres på klinisk betydende patientrelateret outcome sammenholdt med relevante alternative undersøgelsesmodaliteter. På baggrund af evidensniveauet opdeles evidensen og der angives anbefalinger på baggrund af evidensstyrken. I henhold til Arbejdsgruppens fokus på udvælgelse af de volumenmæssigt største grupper, har de nuklearmedicinske afdelinger i Odense og Vejle på baggrund af aktivitetsdata fra 2012 fra de 2 afdelinger, udvalgt 6 områder til evidensgennemgang. De 6 områder er godkendt i Undergruppen. De 6 områder dækker 65 % af PET/CT scanningerne i 2012. Vurdering af udviklingen indenfor de udvalgte områder og mulige fremtidige områder i vækst inkluderes i Undergruppens afrapportering1. Denne rapport fungerer som afrapportering af Fase 1. 1.3.
Metode Der er foretaget et afgrænset systematisk litteraturstudie på 6 udvalgte, kliniske områder: Lungekræft, hæmatologisk kræft (lymfomer), colorectal kræft, hoved‐hals kræft, hudkræft (malignt melanom) og gynækologisk kræft. Områderne er, som de volumenmæssige største områder, udvalgt af de nuklearmedicinske afdelinger på baggrund af aktivitetsdata fra 2012 på hhv. Vejle Sygehus og Odense Universitetshospital. På baggrund af anbefalingerne fra evidensgennemgangen2 inden for de kliniske områder har Undergruppen foretaget en vurdering af resultaterne og de fremtidige vækstområder. Vurderingen omfatter flere delelementer:  Oversigt over resultaterne af evidensgennemgangen  Oversigt over udviklingen i PET/CT i Region Syddanmark sammenholdt med resultaterne af evidens‐ gennemgangen. Vurdering af udviklingen og kommende vækstområder, herunder en diskussion af de fremtidige udfordringer. 1
Projektbeskrivelse: ’Evaluering af foreliggende evidens for brug af PET/CT’, PET/CT Undergruppe, 9.september 2013.
De seks kliniske områder har, på baggrund af vurdering af evidensstyrken af den inkluderede litteratur, formuleret anbefalinger for anvendelsen af PET/CT på det pågældende område. Vurdering af evidensen og styrken af anbefalinger er foretaget ud fra Sundhedsstyrelsen ’Evidensniveauer og styrkegradering af anbefalinger’ (Se bilag 3.1.) 2
2 2. Undergruppens afrapportering af fase 1 Afrapporteringerne fra de 6 kliniske grupper har fungeret som afsæt for Undergruppens videre arbejde i fase 1: At vurdere udviklingen og kommende vækstområder indenfor brugen af PET/CT, som input til PET/CT projektets fase 2. Vurderingen omfatter flere delelementer: 2. Oversigt over resultaterne af evidensgennemgangen 3. Oversigt over udviklingen i PET/CT i Region Syddanmark ‐ dette sammenholdes med resultaterne af evidens‐ gennemgangen. Denne del udvides til at omfatte flere end de cancerområder, hvor der er lavet egentlig evidensgennemgang på, således at der gives et bredere overblik. 4. Vurdering af udviklingen og kommende vækstområder, herunder en diskussion af de fremtidige udfordringer. 2.1.
Oversigt over resultater af evidensgennemgang På baggrund af kommissoriet har undergruppen valgt at give en oversigt over de seks evidensgennemgange, en oversigt over udviklingen i PET/CT samt vækstområder, herunder en diskussion af fremtidige udfordringer. Evidensgennemgang Evidensgennemgangen af de seks udvalgte områder fremgår i deres oprindelige form af Bilag 1.1. – 1.6 i den samlede version af Undergruppens afrapportering3. Evidensgennemgangen er af Undergruppen opsummeret i nedenstående Tabel 1‐ 6 og i Tabel 7. I Tabel 7 er anbefalingerne, der er givet på baggrund af evidensniveauerne, farvekodet og der ses en god sammenhang mellem disse og hvad der rent faktisk bliver gjort i Region Syddanmark. Gynækologi adskiller sig, men som redegjort for i evidensgennemgangen findes PET/CT indiceret også på dette område. Evidensgennemgangen for de seks udvalgte kræftformer er gennemgået af kliniske læge‐eksperter i netop den pågældende kræftform. Omdrejningspunktet for alle rapporterne har været PET/CT’s bidrag til kliniske effektmål, f.eks. overlevelse, ændret behandling, prognose, progressionsfri overlevelse og klinisk betydende stadieinddeling. De fundne kliniske effektmål er blevet holdt op mod kliniske bidrag fra andre diagnostiske billedmodaliteter. Således er der fravalgt studier, som alene havde fokus på validiteten af PET/CT i form af sensitivitet og specificitet. Det overordnede resultat af evidensgennemgangen for de seks udvalgte kræftsygdomme er vist i nedenstående Tabel 1‐6. Endvidere resultatet af en gennemgang af ”Andre områder,” som er gennemgået af Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital (Se Bilag 3.2.). Ved ”Andre områder” er der tale om en gennemgang baseret på oversigtsartikler. For hver sygdom er gennemgangen underopdelt efter, hvor i det kliniske forløb PET/CT undersøgelsen er anvendt: Diagnostik, stadieinddeling, responsevaluering, kontrol og udredning af recidiv. For hver enkelt klinisk forløb er der angivet en anbefaling med rekommandationsgrad og det fundne evidensniveau. For de fem evidensgennemgange er der som forventet kun få studier, som har kunnet lave et design, der måler effekten af PET/CT i ændret overlevelse. Dette er en problemstilling, som ikke bare gælder PET/CT, men også er kendt for de radiologisk diagnostiske billedmodaliteter som MR, CT og ultralyd. Årsagen er at billedmodaliteterne bliver brugt i den kliniske beslutningsproces. Således er evidensgennemgangen primært baseret på studier, som beskæftiger sig med de andre ovenfor nævnte kliniske effektmål og evidensen inden for PET/CT. Det er forholdsvist unikt at man er begyndt at kigge på evidensen for en diagnostisk billedmodalitet som PET/CT. Der har ikke været tradition for dette ved de radiologiske billedmodaliteter. Lungekræft Ved lungekræftområdet fandt evidensgennemgangen at PET/CT bidrager betydelig til at reducere antallet af invasive undersøgelser med flere hundrede på Sygehus Lillebælt ved udredningen af solitære lungenoduli. Ligeledes fandt man, at rutinemæssig PET/CT forud for helbredende behandling kunne reducere antallet af nyttesløse operationer med 20 %. Ved mistanke om spredning af lungekræftsygdommen til binyrerne kunne en negativ PET/CT eliminere behovet for biopsi. Hæmatologi Der er god evidens for at anbefale PET/CT til patienter med Hodgkin lymfom og diffust storcellet B‐lymfom. Således anbefales PET/CT ved stadieinddeling, respons‐ og slutevaluering. Der er noteret betydelige kliniske effekter i form af ændret stadie, ændret behandlingsvalg, prognostisk værdi med henblik på progressionsfri overlevelse. Desuden kan PET/CT bidrage til at udvælge de patienter, der ikke har behov for ekstra strålebehandling og derved spare patienten for unødige bivirkninger. PET/CT anbefales også før højdosis kemoterapi med stamcellestøtte hos patienter med relaps, da alle studier 3
Den samlede rapport kan downloades her: www.ouh.dk/wm348531
3 viste kortere progressionsfri overlevelse hos patienter med PET/CT positivitet. Der er indikationer på at man vil lade PET/CT indgå som en selvstændig parameter i behandlingsvalg‐algoritmen før højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. Hoved‐halskræft Inden for hoved‐halskræft indikerer studierne at PET/CT skal anbefales i den diagnostiske udredning og stadieinddeling. Ved ukendt primær tumor i hoved‐hals området opsporer PET/CT minimum 30 % af primære tumorer, som ikke kunne påvises konventionelt. Den bedre stadieinddeling optimerer behandlingen. Studierne indikerer også en bedre re‐
stadieinddeling ved recidiv og dermed optimering af behandling. Gastrointestinale tumorer (kolorektal kræft) Ved kolorektalkræft er der ikke så tung evidens. Der fandtes gevinst ved afklaring af operation for metastaser i leveren og opfølgning heraf. Ligesom PET/CT kunne bruges ved mistanke om recidiv, hvor CT ikke kunne påvise det. Ved bestyrket mistanke om recidiv anbefales PET/CT som første undersøgelse. Gynækologiske kræftformer PET/CT anbefales ved responsevaluering af livmoderhalskræft, hvor PET/CT er superior til at indikere behandlingseffektivitet og er en prædiktor for event‐fri og samlet overlevelse. Ved mistanke om avanceret livmoderkræft anbefales PET/CT for at optimere den kirurgiske behandling eller eventuelt i stedet til at tilbyde systemisk behandling. Ved kontrol af livmoderkræft har studierne endnu lav styrke, men viser effekt af PET/CT til at påvise recidiv lokalt samt fjernmetastaser. Dette fører til behandlingsændring hos 22‐35 %, hvilket erfaringsmæssigt har stor betydning. Ved mistanke om recidiv af kræft i æggestokkene i form af forhøjet cancerantigen‐125 anbefales PET/CT ved negativ CT og MR, da PET/CT og cancerantigen‐125 sammen har den største samlede nøjagtighed for verificering af recidivet. Ligesom PET/CT vurderes at være den mest nøjagtige metode til restaging ved vurdering af spredning til bughinden, lymfeknuder og lokalt recidiv. Malignt melanom Det anbefales at alle patienter, som efter Sentinel‐node diagnostik findes at have metastaserende malignt melanom (stadie III‐ IV) tilbydes yderligere stadieinddeling med PET/CT. Litteraturen finder nemlig at PET/CT er den mest følsomme til diagnosticering af fjernmetastaser. Ved kontrol af patienter med primært metastaserende malignt melanom (stadie III‐ IV) angives også enighed i litteraturen om at PET/CT scanning er den bedste modalitet med henblik på at identificere melanom metastaser. PET/CT scanning kan detektere uerkendte metastaser, hvilket fører til ændret behandlingsstrategi hos 10‐19 % af patienterne. Nedenfor opsummeres evidensgennemgangen i Tabel 1‐6. 4 Tabel 1: Syntese af evidensgennemgang, lungekræft Lungekræft Diagnostisk Stadieinddeling
Stadieinddeling
Kontrol PICO‐spørgsmål og effektmål Kan PET‐CT reducere antallet af invasive undersøgelser og komplikationer uden at overse malign sygdom ved vurdering af solitære lungenoduli? Ved ikke høj‐risiko patient og solid noduli over 1 cm kan negativ PET reducere antallet af invasive undersøgelser. Flere 100/år på SLB Kan PET‐CT reducere antallet af nyttesløse helbredende intenderet behandlingsforsøg (kirurgisk og onkologisk)? Kan PET‐CT reducere antallet af invasive undersøgelser som led i stadieinddeling af mediastinum og fjernmetastaser? Kan PET‐CT tidligere erkende recidiv end den nuværende kontrol med CT og dermed bedre behandlingsmulighederne. Anbefaling Rekommandation Evidens Forbehold og kommentarer A 1b ‐ Der mangler studier ved små noduli (<1 cm). ‐ PET positive fund skal verificeres med biopsi. ‐ Bedre end CT, men dog ikke i en grad så man kan undgå biopsi i mediastinum. ‐ Sparsom evidens ved levermetastaser. ‐ Binyrebiopsi kan undlades ved CT mistanke og negativ PET. A A
1b 1a‐b
‐ PET‐CT synes dog at ‐ Størst effekt ved kunne reducere højeste operable invasive stadier. undersøgelser i ‐ PET positive fund mediastinum ved skal verificeres ‐ Uafklaret om PET kan meget lav stadie IA eller ved betale sig ved meget lav risiko for spredning overbevisende tegn på metastaser (stadie IA) ‐ Hjerne og knogle er ikke med da sjældent mål for biopsi. Rutinemæssig PET‐CT forud for helbredende behandling kan reducere antallet af nyttesløse operationer. Ca 20 % reduktion ‐ Kun få studier, hvorfor der ikke kan gives håndfast anbefaling for eller imod anvendelsen af PET‐CT ved rutinemæssig followup ‐ To retrospektive studier antyder af PET‐CT er CT overlegen B (maksimalt) 2b ‐ Der efterlyses veldesignede studier ‐ Studierne omhandlede i stedet primært effekten af PET‐CT, hvis der er rejst mistanke om recidiv ved CT. ‐ Ved kontrol med PET‐CT vil behov øges. 5 Tabel 2: Syntese af evidensgennemgang, colorectal kræft Colorectalkræft Stadieinddeling Stadieinddeling
Responsevaluering
Kontrol Recidivopsporing
PICO‐spørgsmål og effektmål Kan PET‐CT bruges som den primære undersøgelse ved primær stadieinddeling i stedet for CT og derved spare unødige behandling samt målrette behandlingen? Der er ikke sikre data, som viser værdi af PET‐CT som primær rutineundersøgelse ved stadieinddeling, da de gennemførte studier kun har et begrænset antal patienter. Kan PET‐CT give en mere akkurat præoperativ vurdering forud for resektioner af lever og lunge metastaser og derved mindske morbiditet og potentiel mortalitet? Litteraturen tyder på en gevinst ved at udføre PET‐CT til afklaring af operabilitet af fjernmetastaser. Kan PET‐CT forudsige om en given kemo‐ eller stråleterapi er effektiv og derved tidligere identificere uvirksom behandling? Kan PET‐CT bruges i den rutinemæssige postoperative opfølgning af radikalt opererede? Kan PET‐CT bruges ved mistanke om recidiv og derved resultere i ændret patientbehandling? Der er ikke ‐ Det ser ud til at PET‐
tilstrækkelig CT skal bruges ved evidens for mistanke om recidiv brug af PET‐CT (symptomer el. rutinemæssigt, ↑CEA) hvor CT ikke da der mangler kan påvise recidiv randomiserede ‐ Ved bestyrket mistanke studier med (diagnosticeret kliniske lokalrecidiv) anbefales effektmål. ‐ Det anbefales PET‐CT som 1. undersøgelse. til udvalgte patienter med mistænkt recidiv Rekommandation B B B
B
B Evidens 2a‐2b 1b‐2b 2a
1b‐2a
2a Forbehold og ‐ PET‐CT anvendes ‐ Studierne Responsevaluering ‐ Der ingen Efter metastase‐
omhandlede i dag som er specielt kommentarer international resektioner er recidiv supplerende levermetastaser og interessant ved konsensus risikoen høj og undersøgelse ved ønske om ikke omkring vurderingen er mistanke om downstaging mhp. postoperativ lungemetastaser. vanskelig med CT, metastaser (5‐6 % ‐PET‐CT kunne også at muliggøre opfølgning. hvorfor PET kunne får lavet PET‐CT). operation af få en rolle ved ‐ Mange have en vigtig rolle i Som primær metastaser eller opfølgning efter danske opfølgningen. undersøgelse metastaseresektion tumor, hvor det vil afdelinger bruges CT. være meget (ingen tilbyder CT værdifuldt hurtigt foruden randomiserede at kunne udskifte studier) endoskopi og uvirksom klinisk behandling undersøgelse. Som anført af Undergruppen er der udvalgt artikler, der primært har effektparametre, som er klinisk betydende for patienten. Således er der fravalgt artikler, der beskriver af den diagnostiske værdi af PET‐CT (sensitivitet og specificitet) og sammenligner med andre diagnostiske metoder.
Anbefaling Det anbefales ikke på nuværende tidspunkt til rutinemæssig responsevaluering. Flere studier viser lovende resultater, materialet er dog uensartet og randomiserede undersøgelser med klinisk effektmål mangler. 6 Tabel 3: Syntese af evidensgennemgang, hoved‐hals kræft Hoved‐halskræft
Stadieinddeling planocellulær karcinom
Diagnostik ukendt primærtumor
PICO‐spørgsmål og effektmål Har PET‐CT effekt på staging sammenlignet med standard radiologi hvad angår diagnostisk accuracy (sensitivitet/specificitet for påvisning af HNSCC verificeret ved biopsi) og stadieinddeling? Har PET‐CT effekt på staging sammenlignet med standard radiologi hos patienter med ukendt primær tumor i hoved‐ og hals (CUP**) hvad angår diagnostisk accuracy og stadieinddeling? Kontrol/recidiv planocellulær karcinom Har PET‐CT effekt på recidiv‐opsporing sammenlignet med standard radiologi ved HNSCC. Den kliniske værdi for patientrelateret outcome er undersøgt, hvad angår diagnostisk accuracy og stadieinddeling? Anbefaling Studierne indikerer at PET‐CT har bedre Studier viser bedre diagnostik accuracy af primær ‐ Studierne indikerer at PET‐CT har bedre diagnostisk accuracy, specielt mht. spredning. tumor ved PET‐CT end konventionel diagnostisk accuracy, specielt mht. spredning. PET‐CT bedre stadieinddeling og derved optimerer billeddiagnostik. Opsporer minimum 30 % af Hvilket giver en bedre re‐stadieinddeling og behandlingsplanlægning signifikant. Ligeledes primære tumorer, som ikke kunne påvises kan hermed optimere studier der indikerer ændret klinisk håndtering. konventionelt. Det anbefales derfor at PET‐CT behandlingsplanlægningen signifikant. Derfor Det anbefales derfor at PET‐CT anvendes i den anvendes i den diagnostiske udredning og anbefales at PET‐CT anvendes ved klinisk diagnostiske udredning og stadieinddelingen. stadieinddeling. Den bedre inddeling kan mistanke om recidiv. Studierne bidrager ikke med information om optimere behandlingsplanlægning signifikant. ‐ Det antydes at PET‐CT kan have en plads i effekt på overlevelsen. standardiseret kontrol og kan overflødiggøre Ingen information om effekt på overlevelse og kun sparsomt om effekt af ændret flerårigt kontrolforløb. Evidensen er for behandlingsplan. sparsom til at udlede en anbefaling på dette område. Rekommandation*
B
B
B
Evidens 2a 2a
2a
Forbehold og OUH har netop startet ph.d projekt for at afdække Konklusioner er i overensstemmelse med de Det anførte ph.d projekt på OUH skal også om up‐front PET‐CT bedrer kommentarer afdække den kliniske værdi af PET‐CT ved nationale kliniske retningslinjer (DAHANCA). På behandlingsplanlægningen. mistanke om recidiv samt om den kan baggrund af den foretagne litteraturanalyse og I den kliniske hverdag finder forfatterne af erstatte de øvrige konventionelle forfatternes kliniske erfaringer vurderes PET‐CT, evidensgennemgangen at PET‐CT giver en præcis som den vigtigste undersøgelse i diagnostikken af undersøgelser og derved gøre og meget overskuelig fremstilling af patients kræftpakkeforløbet ved recidiv hurtigere, CUP. Konkret evidens for kliniske effektmål, vil cancersygdom, specielt udbredelsen. Det formentlig findes indenfor en overskuelig fremtid. mere simpelt og måske billigere. Ud fra den forventes at PET‐CT bliver den vigtigste foretagne litteraturanalyse og forfatternes undersøgelse i diagnostikken af hoved‐halskræft. kliniske erfaringer forventes PET‐CT, at blive den vigtigste undersøgelse i diagnostikken af recidiv. *Rekommandationsniveau er ikke angivet som A‐D i rapporten, men er oversat til rekommandation via det angivne evidensniveau ved hjælp af appendix: ”SST/Oxford: Evidensniveauer og Styrkegraderinger af anbefalinger” **Addendum til CUP: Resultaterne styrkes af to danske, nationale prospektive undersøgelser, der har vist, at brug af PET eller PET‐CT havde kliniske implikationer hos 25 % af patienterne på grund af erkendt primærcancer, metastaserende sygdom eller fund af anden cancer i kroppen vha. PET‐CT.
7 Tabel 4: Syntese af evidensgennemgang, gynækologi Gynækologi PICO‐spørgsmål og effektmål Anbefaling Rekommandation
Evidens Forbehold og kommentarer Diagnostik / stadie livmoderhalskræft Har PET‐CT klinisk betydende effekt? Ikke nok styrke i litteraturen til at give en evidensbaseret rekommandation af PET‐CT hos alle mistænkte CCU patienter. Dog antydes kraftigt at PET‐
CT bør anvendes diagnostisk og i stadieinddelingen ved mistanke om avanceret sygdom. PET‐CT anses for at kunne give et prognostisk mål forud for behandling. C
1‐4
‐Suboptimal til early stage
‐ Patienter med avanceret sygdom bør tilbydes PET‐CT ‐Superior ifht. CT og MR mhp. lymfeknuder Responsevalurering livmoderhalskræft Hvad er effekten af PET‐CT?
Kontrol / recidiv livmoderhalskræft Hvad er effekten af PET‐CT?
Det post‐
behandlingsmæssige PET‐CT metaboliske respons er en signifikant prædiktor for event‐fri og samlet overlevelse. PET‐CT kan tidligere indikere respons og dermed behandlingseffektivitet sammenlignet med reduktion af størrelse. Således superior ifht. UL, CT og MR. Præ‐
behandlings PET‐CT anbefales ved højrisiko patienter. PET‐CT kan optimere brachyterapi ‐ Det anbefales at foretage PET‐CT ved klinisk mistanke om recidiv, ↑serummarkør og hvis andre billedundersøgelser er inkonklusive. ‐ Litteraturen taler for at PET‐
CT 3 mdr. efter endt kurativ behandling kan selektere patienter, som har behov for yderligere behandling, dog kun svag styrke bag disse studier. Et enkelt studie kan ikke påvise økonomiske effekt af PET‐CT, men svaghed i den anvendte økonomiske model. C
1‐4
‐ Kun få studier med få patienter ‐ PET‐CT betragtes som den mest nøjagtige billedmetode ved 5‐6 typer af recidiv ‐ Kan forudsige recidiv A
1
‐ I forbindelse med responsevaluering berettes om behandlingsændring / modifikation hos 15, 27 & 40 % som følge af PET‐CT Diagnostik / stadie livmoderkræft Hvad er effekt af PET‐CT i fht. Konventionel vurdering? ‐ Det anbefales at PET‐CT ikke skal anvendes rutinemæssigt i den initielle udredning, fraset ved mistanke om avanceret sygdom med ekstrapelvin spredning. ‐ PET‐CT kan optimere den kirurgiske behandling ved påvisning af metastaser, evt. i stedet tilbyde systemisk behandling. ‐ PET‐CT er superior i fht. vurderingen af lymphadenopathy (>5 mm), som indikerer dårligere overlevelse Kontrol / recidiv livmoderkræft Hvad er effekt af PET‐CT i fht. Konventionel vurdering? ‐ Studierne har for lav styrke til at man generelt kan anbefale PET‐CT til kontrol. ‐ Den gennemgående litteratur viser dog i overensstemmelse at PET‐CT viser stor nøjagtighed i påvisning af recidiv lokalt samt fjernmetastaser hos både patienter med og uden symptomer. Dette fører til behandlingsændringer hos 22‐35 %. Den kliniske værdi er der ikke konkluderet på, men erfaringsmæssigt har det stor betydning. A
1 og 4
‐PET‐CT kan på nuværende tidspunkt ikke erstatte N stadie inddeling, som foretages ved per‐operativ glandelrømning. Ønskværdigt med non‐invasiv metode C
4
‐ Negativ PET‐CT indikerer bedre prognose. ‐ Det har generelt ikke kunne dokumenteres at anden form for kontrol forbedrer prognosen eller tidligere diagnostik. 8 Tabel 4a: Syntese af evidensgennemgang, gynækologi (fortsat) Gynækologi fortsat PICO‐spørgsmål og effektmål Anbefaling Diagnostik / stadie Cancer ovarii Hvad kan PET‐CT tilføre af værdi for pt.? Der foreligger meget lidt evidens på området, således vanskeligt at generalisere fund: ‐ Konsensus om at foretage PET‐
CT præoperativt mhp. korrekt stadieinddeling for at sikre optimal behandling ‐ Primær PET‐CT giver mulighed for at kunne vurdere interventionen og derved indikationen for yderligere behandling. ‐ PET‐CT skal tilbydes ved stadie IV sygdom. ‐ PET‐CT leverer yderligere informationer i fht. tvUL, MRI og CT. Rekommandation Evidens Forbehold og kommentarer C 4 ‐ Usikkerhed omkring håndtering at bifund. ‐ PET‐CT kan ændre prognosen for den enkelte pt. og gruppen som helhed grundet ”stage migration” Responsevalurering Cancer ovarii Kan PET‐CT vurdere respons på kemoterapi? Meget lidt evidens på området. Det anbefales ikke at generalisere fund: ‐ Alle studierne har en positiv indstilling til monitorering med PET‐CT under og efter kemobehandling for at imødegå behandlingssvigt / optimere behandling og undgå unødige bivirkninger. ‐ PET‐CT betragtes som det bedste bud på billed‐
vurdering af kemorespons sammenlignet med tvUL, CT og MR pga. tidligere respons C
4
‐ Der er kun 6 oversigtsartikler, som har gennemgået 8‐16 studier. Alle med evidensniveau 4. Kontrol / recidiv Cancer ovarii Hvad er effekt af PET‐CT i fht. Konventionel vurdering? Det anbefales, at der skal udføres PET‐CT ved mistanke om recidiv på baggrund af ↑CA‐125 og negativ CT / MRI idet PET‐CT og CA‐125 sammen har den største samlede nøjagtighed for verificering af recidivet. ‐ PET‐CT vurderes at være den mest nøjagtige billed‐metode til restaging ved vurdering af spredning til peritoneum, LN og lokalt recidiv. ‐ Antyder behandlings‐ændringer hos 24,7‐ 60 % af patienterne. A
1
‐ Problemer ved små (<5‐7 mm) læsioner, PET‐CT kan derfor ikke erstatte laproskopisk re‐staging. ‐Ikke dokumenteret bedre overlevelse, men erfaringsmæssig bedre livskvalitet 9 Tabel 5: Syntese af evidensgennemgang, hæmatologi Hæmatologi PICO‐spørgsmål og effektmål Anbefaling Rekommandation
Evidens Forbehold og kommentarer Diagnostik / stadie Mb Hodgkin Kan PET‐CT medvirke til up‐
/downstaging og ændret behandling? Responsevaluering
Mb Hodgkin Har PET‐CT prognostisk værdi ved a) Midtvejsskanning b) Slut‐evaluering + restsygdom mhp progressionsfri overlevelse (PFS)? Det anbefales at alle Det anbefales at udføre PET‐
patienter får foretaget PET‐
CT både ved midt‐ og CT som led i den initiale slutevaluering. Midt: Alle har udredning og stadie. Alle vist samme tendens, nemlig studier har påvist ændret øget PFS ved negativ PET. stadie (op til 41 %) og Slut: Samme tendens på nær behandling (op til 25 %). et enkelt studie. Dertil et Således at en større andel får studie (1b), som viste at man potentiel kurabel behandling kunne spare strålebehandling (upstaging) men også en på CT påvist resttumor, hvis andel, som får mindre den var PET negativ, specielt bivirkningstung behandling. vigtigt hos denne yngre pt.‐
uden at miste kurativ effekt gruppe. (down‐staging) A/B
Midt: A/B. Slut: A
1b og 2b 1b og 2b
‐ Studierne om midtvejs‐
‐ Der er noteret betydelig klinisk effekt af PET‐CT. evaluering har betydelig ‐ Omfanget af effekten klinisk effekt. Således varierer fra studie til studie. igangværende studier, hvor videre behandling bestemmes ud fra PET‐CT Kontrol
Mb Hodgkin Kan PET‐CT diagnosticere relaps? Før højdosis kemoterapi
Mb Hodgkin Har PET‐CT prognostisk værdi forud for højdosis kemoterapi med stamcellestøtte hos patienter med relaps, primært PFS? Diagnostik / stadie DLBCL* Kan PET‐CT medvirke til up‐
/downstaging og ændret behandling? PET positiv patienter havde dårligere prognose end PET negative. Der findes relaps hos 3,9 ‐ 5 %. De foreliggende studier er små og uensartede og PET‐CT kan derfor IKKE anbefales at anvende som rutine opfølgning efter afsluttet behandling. Det anbefales at der udføres PET‐CT forud for højdosis kemoterapi. Alle studier viste signifikant kortere PFS hos patienter med PET‐CT positivitet. Det anbefales at alle patienter får foretaget PET‐
CT som led i den initiale udredning og stadie. Alle studier har påvist ændret stadie (op til 42 %) og behandling (op til 45 %). Således at en større andel får potentiel kurabel behandling (upstaging) men også en andel, som får mindre bivirknings‐tung behandling uden at miste kurativ effekt (down‐staging) A/B
1b og 2b
‐ Der er noteret betydelig klinisk effekt af PET‐CT. ‐ Omfanget af effekten varierer fra studie til studie. 1b og 2b
‐ Kun 4 studier. A/B
1a og 2b
‐ En rapport beskriver en strategi hvor PET‐CT‐
resultatet er vejledende for videre behandling: Positiv: Allogen stamcelle transplantation. Negativ: Højdosis kemo + stamcelle støtte. * DLBCL: Diffust storcellet B‐celle lymfom 10 Tabel 5a: Syntese af evidensgennemgang, hæmatologi (fortsat) Hæmatologi fortsat PICO‐spørgsmål og effektmål Anbefaling Rekommandation
Evidens Forbehold og kommentarer Responsevaluering DLBCL* Har PET‐CT prognostisk værdi ved midtvejsskanning mhp. progressionsfri overlevelse? Det anbefales at udføre PET‐
CT både ved midt‐ og slutevaluering. Midt: 13 ud 17 studier har vist samme tendens, nemlig øget PFS ved negativ PET. A/B
1b og 2b ‐ Studierne om midtvejs‐
evaluring har betydelig klinisk effekt. ‐ Der er pågående studier, hvor behandlingen tilrettes afhængig af midtvejs PET‐CT. Slutevaluering og kontrol. DLBCL* Har PET‐CT prognostisk værdi og kan relaps diagnosticeres? ‐ Det anbefales at udfører PET‐CT ved slutevaluering efter gennemført kemobehandling. Da det er vigtigt at finde patienter som kunne have gavn af strålebehandling af resttumor og undgå betydelig toxitet hos patienter, hvor det ikke er nødvendigt. ‐ Det anbefales ikke at anvende PET‐CT som rutine kontrol opfølgning mhp. relaps. Slut: A. Kontrol: D
1b og 2b
‐ Studier har varierende resultater. ‐ Slutevaluering indgår i internationale responskriterier. ‐ Respons på primær behandling indgår som væsentlig indikator i national database. Før højdosis kemoterapi
DLBCL* Har PET‐CT prognostisk værdi forud for højdosis kemoterapi med stamcellestøtte hos patienter med relaps, primært PFS? Det anbefales at der udføres PET‐CT forud for højdosis kemoterapi. Alle studier viste signifikant kortere PFS hos patienter med PET‐CT positivitet. A/B
1a og 2b
‐ Det forventes at der fremtidigt vil komme kliniske undersøgelser, der vil anvende PET‐CT forud for højdosis kemoterapi med stamcellestøtte som behandlingsvejledning. Diagnostik / stadie
Follikulære lymfomer Kan PET‐CT medvirke til up‐
/downstaging og ændret behandling? Kontrol og prognose Follikulære lymfomer Har PET‐CT prognostisk værdi og kan relaps diagnosticeres? Follikulært lymfom kan på diagnosetidspunktet være transformeret til højmalign variant i visse regioner. Dette vil ikke altid blive diagnosticeret ved biopsi eller CT. Det anbefales at anvende PET‐CT for ikke at overse en evt. højmalign komponent, da det vil have afgørende betydning for behandlingsvalg. Slut‐evaluering: studierne viser at patienter, som er PET positive efter endt behandling har kortere PFS. Kontrol: Kun et enkelt studie, som viste at relaps blev fundet hos 30 ved klinisk undersøgelse, 38 med CT og 48 med PET‐CT. Det anbefales IKKE at anvende PET‐CT rutinemæssigt, kun ved mistanke om høj‐malign transformation. D
2b
Slut:1b+2b. Kontrol:1b ‐ 4 retrospektive studier viser at PET‐CT medfører upstaging hos 18‐40 % og ændret behandling hos 18 % * DLBCL: Diffust storcellet B‐celle lymfom 11 Tabel 6: Syntese af evidensgennemgang, malignt melanom Malignt melanom
Stadie inddeling PICO‐spørgsmål og effektmål Anbefaling Rekommandation
Evidens Forbehold og kommentarer Stadie inddeling
Kontrol
Recidiv
Hvad er effekten af PET/CT på staging i forhold til patientrelaterede effektparametre? Patienter i stadie I og II (ingen metastaser påvist ved den primære udredning) bør ikke rutinemæssigt tilbydes PET/CT scanning. Det er vel dokumenteret at Sentinelnode diagnostik er golden standard til primært at differentiere mellem patienter i disse stadier og patienter med metastaserende sygdom (stadie III og IV) Hvad er effekten af PET/CT på staging i forhold til patientrelaterede effektparametre? Det er gruppens anbefaling at alle patienter med metastaserende malignt melanom (stadie III‐ IV) tilbydes PET/CT scanning inden definitiv behandlingsplan fastlægges. Hvad er effekten af PET/CT ved kontrol med henblik på ændret behandling og outcome? Ved stadie III‐IV sygdom er der i litteraturen enighed om at PET/CT er den bedste modalitet med henblik på at identificere melanom metastaser. Ved stadie III‐IV sygdom er der enighed om at PET/CT scanning kan detektere uerkendte metastaser, hvilket fører til ændret behandlingsstrategi hos 10‐19 % af patienterne. Hvad er effekten af PET/CT hos patienter med recidiv med henblik på den valgte behandling? Der er evidens på niveau II for PET/CT’s anvendelighed til forberedelse af patienter med klinisk recidiv til operation. Undersøgelsen kan enten bekræfte den lagte behandlingsplan eller vil hos en vis procentdel ændre operationsprocedure, strategi for operation eller ændre behandlingen til onkologisk. B
3b Patienter i stadie I og II skal som nu primært udredes i henhold til Dansk Melanom Gruppes (DMG) protokol, dog kan der på specialist niveau afviges herfra hvis det findes indiceret. B
3b
I litteraturen er der tydelige konklusioner om at PET/CT er den mest følsomme til diagnosticering af fjernmetastaser (dog ikke lever og hjerne metastaser). 3b
Der er i arbejderne enighed om at der ikke er solid dokumentation for at PET/CT kan føre til øget overlevelse. Der er indikationer på at ændrede behandlings strategier som følge af PET/CT kan bedre overlevelsen. Hos patienter i stadium I og II kan PET/CT i fremtiden blive aktuel ved ulcereret melanom T(2‐4)b II
De forventede guidelines der kommer i DMG i 2014 forventer vi vil lægge sig meget tæt op af den praksis der er angivet i American Joint Committee on Cancer (AJCC) 12 Kommentarer fra undergruppen Ved hjælp af farvekoder i hvert af de kliniske patient forløb er der i Tabel 7 nedenfor sammenholdt de udførte PET/CT skanninger i Region Syddanmark med den evidens, der er fundet ved gennemgangen af de fem sygdomsgrupper. Der ses en klar og formålstjenstlig sammenhæng således at de indikationer, hvor PET/CT udføres hyppigst har en høj grad af evidens, og netop der rekommanderes PET/CT til at give en betydelig kliniske effekt for den enkelte patients behandling og forløb. Supplerende skal anføres at PET/CT ændrer diagnose/stagning/behandling hos 30 %. I et dansk studie omfattende 4327 konsekutive patienter ændrede klinikerne behandlingen hos 28 % af de undersøgte patienter. I en enkelt evidensrapport er nævnt problematikken omkring tilfældige fund (kaldet incidentalomer) ved PET/CT undersøgelsen, som altså ikke havde noget med den sygdom at gøre, som patient var henvist for. PET/CT undersøgelsen er i sig selv rigtig god til at afklare tilfældige fund, der er fundet ved de radiologiske undersøgelser. Men selvfølgelig kommer der også tilfældige fund ved PET/CT. I visse tilfælde kan dette give anledning til unødig ekstra diagnostik, men ikke sjældent findes en relevant anden og behandlingskrævende sygdom. Resultaterne er sammenfattet i Tabel 7 nedenfor: 13 Tabel 7: PET/CT undersøgelser i Region Syddanmark: Nuklearmedicinske afdelinger OUH/Odense og SLB/Vejle, 2012 Antal 2012 Lungekræft Hæmatologiske Obs. C. Uoplyst Diagnostisk (%) Staging (%) Responsevaluering (%) Targetdef. (%) Kontrol (%) Recidivopsporing (%) 62% 22% 3% 0% 3% 11% 18% 19% 36% 1% 9%* 17% 470
1150 13% 383 Planocell. 344 Kolorektal 4% 13 180
369
20 12
2 69
4 8% 30% 4% 0% 13% 44% 29% 31% 24% 5% 8% 3% 9% 0% 15% 0% 2% 22% 61% 271
827 1924
950
4% Gastrointesinale tumorer Gynækologiske Kendt C. 2407 27% Malignt melanom Hoved‐hals Lymfomer Hud % Ovariekræft 350 4% 112
236
2 59% 15% 7% 0% 1% 18% Livmoderhalskræft 241 3% 204
33
4 18% 33% 17% 0% 11% 21% 66 1% 53
11
2 28% 30% 6% 0% 4% 32% Livmoderkræft Andre områder Mistanke om malignitet 882 10% 99% Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Infektioner 714 8% >90% Brystkræft 556 6% 9% 15% 26% 0% 10% 42% Urologiske cancere 303 3% ‐ Blære (Odense) 0% 77% 6% 0% 3% 14% ‐ Prostata (Odense) 0% 45% 8% 0% 6% 41% 277 3% >97% Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant 6 0% Metastase uden primær
Hjernetumorer *Slutevaluering: A, men kontrol: D. Antal: Evidensgennemgang 5768 Skema 8506 Total 2012 8850 Anbefaling A De udvalgte områder: lunger, hæmatologi, malignt melanom, kolorectal og gynækologi udgør 65 % af alle PET/CT‐scanninger. Etableret klinisk indikation, der er understøttet af erfaring og litteratur B Nyttig klinisk indikation. Der er mindre litteratur og forskning er nødvendig. Mindre fordele sammenlignet konventionel billeddannelse i forhold til evidensniveau A C Potentiel nyttig klinisk indikation. Minimal erfaring og litteratur. Meget mere forskning er nødvendig D Begrænset værdi og kan ikke anbefales som standard. Begrænset nøjagtighed, omkostningseffektivitet eller manglende klinisk effekt, men kan i særlige situationer være værdifuldt 14 2.2.
Oversigt over udviklingen af PET/CT i Region Syddanmark Udviklingen i Region Syddanmark I Region Syddanmark blev der udført 10.754 undersøgelser på 4 og 2 PET/CT‐scanninger i hhv. Odense (72 % af undersøgelserne) og Vejle (28 %). Kapaciteten på de to afdelinger er på nuværende tidspunkt udnyttet maksimalt. Der er en vedvarende stigende aktivitet på 10‐15 % årligt. Tilsvarende ses for resten af Danmark. I øjeblikket er der 33‐34 PET/CT‐scannere og 1 PET/MR i landet. Fordelt på regioner er der flest i Region Hovedstaden 16‐17 (inkl. PET/MR). Korrigeres for befolkningens størrelse er der dobbelt så mange scannere i Region Hovedstaden sammenlignet med Region Syddanmark. Der er 3 cyklotroner i Region Hovedstaden, 2 i Region Midt samt 1 i Region Sjælland (Risø). I Region Nord er der ved at blive installeret en. Korrigeret for befolknings størrelse er Region Syddanmarks ene cyklotron i underkanten. Sættes Region Syddanmark til ”1” er antallet af ”korrigerede” cyklotroner i Region Hovedstaden, Sjælland, Midt og Nord: 4, 2, 2, 2. Figur 1: Udviklingen i antallet af PET/CT scanninger i Region Syddanmark 2006 – 2013. PET i RSD
Antal
12.000
10.294
10.000
8.738
8.000
7.141
5.824
6.000
5.246
3.882
4.000
2.432
2.000
835
0
18
100
122
156
169
224
460
0
2006
2007
2008
2009
PET FDG
2010
2011
2012
2013
PET ikke-FDG
Følgende sporstoffer anvendes i klinikken: *F‐18‐FDG, *F‐18‐DOPA, *F‐18‐Fluorid, *F‐18‐Cholin, Ga‐68‐DOTATATE, Ga‐
68‐DOTANOC, *F‐18‐FAZA, *11C‐Methionin, *13N‐Ammoniak og *O‐15‐H20. Yderligere syntetiseres til forskning: Co‐57‐DOTATOC, Co‐57‐DOTATOC, In‐111‐DOTATOC, *Co‐58m‐DOTATATE, Co‐57‐
DOTATATE, *C‐11‐MeAiB, *C‐11‐Cyclizin, Co‐57‐MP2346, Ga‐68‐MP2346, Co‐57‐NOTA‐AMBA, Ga‐68‐NOTA‐AMBA, I‐
125‐UdR (*cyklotron‐produceret).
15 2.3.
Vurdering af kommende vækstområder og fremtidige udfordringer Apparatur Sporstoffet FDG vil også fremover være det dominerende sporstof (90‐95 %), men en lang række andre sporstoffer er nødvendige både i den daglige rutine til at understøtte højt specialiserede funktioner og ikke mindst i udviklingen den molekylære billeddannelse. Af forsyningsmæssige årsager ved service og nedbrud og som en forudsætning for udviklingen af nye sporstoffer er det nødvendigt med yderligere cyklotroner i Region Syddanmark til produktion af såvel FDG som andre sporstoffer. Dette vil sikre, at der kan leveres den avancerede billeddiagnostik, som er nødvendigt i den moderne, individualiserede kræftbehandling. Den nuværende PET/CT scannerkapacitet er udnyttet maksimalt. Sundhedsstyrelsen har vurderet at der kan udføres 1200 scanninger per år per scanner, reelt udføres der 1500 scanninger per år per scanner. Teknologien i PET/CT udvikler sig markant og indenfor få år vil standarden være såkaldte faststofsdetektorer, der har en tre gange så høj følsomhed. Man vil kunne påvise små forandringer, fx små svulster, som man ellers ikke ville opdage og optagetiden kan reduceres. Hos strålefølsomme patienter, kan man få fuldgode optagelser med brug af fx halvt så meget radioaktivt sporstof og dermed tilsvarende lavere stråledosis til patienten. PET/MR er nu en etableret ny teknologi, som indenfor udvalgte områder vil erstatter PET/CT. Relevante områder er bl.a. hjerne‐, børne‐ og visse onkologiske undersøgelser. Vækstområder Der forventes en vækst i antal undersøgelser på 10–15 % årligt.  Kræftsygdomme o Undersøgelse er ikke implementeret systematisk i behandlingen af alle kræfttyper, placering i kræftforløb ikke afklaret. Behov typisk 1‐2 scanninger per kræftpatient. Screeningsprogrammer, fx for tyktarmskræft, kan sekundært fører til flere PET/CT scanninger. o Na‐F‐18 til konstatering af knoglemetastaser, behov 2500 pr. år, muligvis mere, og vil på sigt delvis erstatte knogleskintigrafi, en af de traditionelle undersøgelser. Der har været og forventes også i fremtiden leveringssvigt at det reaktor‐producerede sporstof til knogleskintigrafi, hvilket øger behovet for Na‐F‐18 skanninger. o Andre sporstoffer, behov 1000 undersøgelser pr. år (fx cholin til prostatacancer) o PET/CT‐scanninger i forbindelse med stråledosisplanlægning, behovet er ikke fastlagt, men vil være stigende. På Rigshospitalet scannes 1500 patienter årligt på denne indikation og flere andre regioner har en skanner alene til dette formål. o Hertil kommer et forskningsbehov i udviklingen af nye sporstoffer og terapi med radioaktiv sporstoffer, vurdering 1500 scanninger/år.  Infektion og inflammation o FDG til infektionsudredning, behov 1000 undersøgelser pr. år. o Leukocyt‐PET, ikke implementeret. o Inflammation er et nyt område, behov uvis, men >500‐1000 undersøgelser pr. år.  Hjertelidelser o PET/CT til udredning af iskæmisk hjertesygdom, behov 2500 undersøgelser pr. år. Vil erstatte myokardiescintigrafi.  Hjernesygdomme o Neuroundersøgelser, behov 1000 undersøgelser pr. år. Nye undersøgelser, behovet kan være markant større. Forskning Anvendelse af ny teknologi bør altid være forskningsunderstøttet. Det er dog talrige eksempler på at dette ikke er tilfældet indenfor sundhedssektorer. PET/CT adskiller sig på ingen måde fra andre områder, som CT, MR, nye operationsmetoder (fx robotkirurgi) og ikke mindst helt traditionelle, anerkendte behandlinger. Anvendelsen af PET/CT er baseret på tilgængelig litteratur, ekspertudsagn (fx guidelines), samspil mellem relevante klinikere (MDT‐
konferencer) og udføres kun via henvisning fra specialafdelinger, ikke fra praksis. Alle undersøgelser visiteres og vurderes efter vejledning fra den ledende nuklearmedicinske overlæge. Det vil være oplagt at ”protokollere” nye 16 områder og reelt er dette også tilfældet jf. Bilag 3.3. Der er en række nationale retningslinjer som definerer området, og de nuklearmedicinske afdelinger i Aarhus, på Rigshospitalet og i Odense har sidste år foreslået SST en national klinisk retningslinje på området. Man har været opmærksom på at forskningsunderstøtte udviklingen på området og OUH har netop via frontlinjepuljen bevilliget et beløb til projektet ” MIO–Molecular Imaging Odense,” der har til formål at afdække værdien af PET/CT også i et MTV‐regi. Der en række projekter undervejs og siden PET‐ og Cyklotronenheden i 2006 blev etableret på OUH og siden PET/CT blev introduceret samme år i Vejle er der publiceret ca. 50 peer‐review artikler primært om den kliniske anvendelse af PET. Af kapacitetsmæssige årsager vil flere forskningsprojekter blive afsluttet præmaturt og det er yderst problematisk at styrke forskningen yderligere med den nuværende kapacitet. Da PET/CT er en relativ ny modalitet er dokumentationen ikke overvældende, men som anført er evidensen stigende og der er en række (ca. 50) veldesignede randomiserede internationale studier undervejs. Behovet for PET/CT‐
scanninger vil, som anført ovenfor, være stigende i den nærmeste fremtid og ved hjælp af de nævnte studier vil man afklare behovet for PET/CT på den lange bane. Udviklingen er således evidensstyret. 2.4.
Opsummering af resultater PET/CT er et betydeligt vækstområde og der er også i Region Syddanmark behov for yderligere kapacitet både på scanner‐ og cyklotronområdet. Inden for kræftområdet, der tegner sig for hovedparten af aktiviteten, er en god sammenhæng mellem evidensniveau og typen af undersøgelser, der rent faktisk udføres i regionen. Der er en række kommende store vækstområder på vej, både nye og som erstatning for de traditionelle nuklearmedicinske undersøgelser for en række patientgrupper. Samtidigt forventes en markant teknologiske udvikling af PET/CT‐
scannerne, hvilket vil medføre en kortere funktionel restlevetid af regionens ældste PET/CT‐scannere. Forskning og udvikling prioriteres højt og der er altovervejende tale om klinisk forskning hos patientgrupper, hvor PET/CT allerede er en veletableret undersøgelsesmodalitet. På grund af den aktuelle kapacitet er der kun sparsom mulighed for forskning inden for nye områder. Nye indikationsområder protokolleres allerede nu i videst mulige omfang. 17 3. Bilag 3.1.
Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger Kilde: Sundhedsstyrelsen: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet‐og‐retningslinjer/medicinsk‐
teknologivurdering‐mtv/~/media/3E5E326CD6E54D609575282C73F9F9F2.ashx (12.maj 2014) 18 3.2.
Evidenstabeller fra litteraturgennemgang, Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH Tabel 1. Lungecancer Sygdom /Diagnostisk forløb Evidens
niveau IA ‐ IA‐/IB‐ IIIB IIB IIA Lungecancer Primær diagnostik Staging Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing Sensitivitet
Specificitet
95
82
Bemærkning Ændring af beh. i 25%
Bedre lokal tumorkontrol
Mulig prædiktiv værdi
Ikke evidens for PET her
90
90
Sensitivitet
Specificitet
Bemærkning ‐
‐
Tabel 2. Lymfom Sygdom /Diagnostisk forløb Evidens
niveau ‐ IIB‐/IIIB
IIIB IIA/IIB Lymfom/Hodgkins lymfom (HL) Primær diagnostik Staging Targetdefinition Responsevaluering Knoglemarvsinvolvering Follow up Recidivopsporing IIB ‐ ‐
‐
Ikke relevant Ændring af beh. i 30%
Til lave stadier af HL Mulig prædiktiv værdi af PET
PET/CT evidens for at erstatte knoglemarvsbiopsi Ikke evidens for PET her
‐
Sensitivitet
Specificitet
Bemærkning 50‐100
Tabel 3. Malignt melanom Sygdom /Diagnostisk forløb Evidens
niveau IIB IIB Malignt melanom Primær diagnostik Staging Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevanti Muligvis ved højrecidiv‐ risiko
87
93
19 Tabel 4. Hovedhalscancer Sygdom /Diagnostisk forløb Head and neck (HNSCC) Staging Evidens
niveau IA ‐ IB Primær diagnostik (CUP) IIA/IIIB Targetdefinition Responsevaluering IIB IA Follow up ‐ Sensitivitet
Specificitet
Bemærkning N: 79
M:88 N: 86
M: 95 God til N og M staging (MR til T staging) Identificerer primær tumor i 30‐50% (UP‐FRONT) Lav evidens for PET her
T:80
N:73 ‐
T:88
88 ‐
‐
Sensitivitet
Specificitet
Bemærkning 93‐100
93‐100
‐
‐
‐
‐
Risk of malignancy index til risikostratificering God til extraabdominal lymfeknude diagnostik ‐
Ingen evidens – yderligere forskning påkrævet Ingen evidens – yderligere forskning påkrævet PET anbefales – særligt forud for recidivkirurgi Tabel 5. Ovariecancer Sygdom /Diagnostisk forløb Ovariecancer Primær diagnostik Evidens
niveau IIIB Staging IIIB Targetdefinition Responsevaluering ‐ IIIB Follow up IIIB Recidivopsporing IIIA 89
90
Sensitivitet
Specificitet
Cervixcancer Primær diagnostik Staging Evidens
niveau IA 80 >FIGO 1b
Ellers 60 90
Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing Ia/IIA IIA ‐ IIA ‐
75‐100
‐
57‐100
Tabel 6. Cervixcancer Sygdom /Diagnostisk forløb Bemærkning Ikke relevant ‐ biopsi
PET til lymfeknude‐ og fjernrecidiv Evidens for PET guided IMRT
Mulig værdi af PET her
Ikke evidens for PET her
PET anbefales 20 Tabel 7. Endometriecancer Sygdom /Diagnostisk forløb Endometriecancer Primær diagnostik Staging Evidens
niveau ‐ IIA Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing IA Sensitivitet
Specificitet
Bemærkning ‐
’Lav’
‐
’Høj’
96
93
Ingen evidens for PET PET til lymfeknude‐ og fjernrecidiv Mangler evidens Sparsom evidens‐ men muligt bidrag af Pet her Ikke evidens for PET her
Høj accuracy for PET
Sensitivitet
Specificitet
Bemærkning ‐
90
‐
85‐98
‐
God til lymfeknude‐ og lever staging – fjernmetast. Tabel 8. Ventrikelcancer Sygdom /Diagnostisk forløb Ventrikelcancer Primær diagnostik Staging Evidens
niveau ‐ IA Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing IA Mulig værdi ved neoadjuverende kemobeh. PET har samme sens. Og spec. Som CT her Tabel 9. Pancreascancer Sygdom /Diagnostisk forløb Pancreascancer Primær diagnostik Staging Evidens
niveau IA Targetdefinition Responsevaluering ‐ Follow up Recidivopsporing Sensitivitet
Specificitet
90‐91
80‐88
‐
‐
90‐95
90‐95
Bemærkning PET/CT ikke egnet Ændring af beh. i 16‐41% ‐ har en plads suppl. til EUS ‐
Mulig relevant ved neoadjuverende kemobeh. Ikke evidens for PET her
Især god til extrahepatiske metastaser 21 Tabel 10. Colon‐/rectumcancer Sygdom /Diagnostisk forløb Colon‐/rectumcancer Primær diagnostik Staging Evidens
niveau IA Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing IA Sensitivitet
Lymfeknude:4
3 Lever: 95 Specificitet
Bemærkning PET/CT ikke egnet Lymfeknude: Ændrer behandlingsplan hos ca. 1/3 patienter (rent 88 kirurgisk dog: 3‐17%) Lever: >85 Bedre lokal tumorkontrol
Udviklingsområde 73
85
Sensitivitet
Specificitet
Mammacancer Primær diagnostik Evidens
niveau Staging IA lav
Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing IA/IIA Tabel 11. Mammacancer Sygdom /Diagnostisk forløb God (LABC)
>80
>90
Sensitivitet
Specificitet
Bemærkning Ikke evidens for PET (tripple diagnostik) Ikke evidens for PET (sentinel node) Ikke relevant ‐ operation
Høj spec ved LABC Ikke evidens for PET her
MR bedre til knoglemet.‐PET god til osteolytiske met. og til knoglemarv Tabel 12. Blærecancer Sygdom /Diagnostisk forløb Blærecancer Primær diagnostik Staging Evidens
niveau IIB Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing Bemærkning God evidens for PET/CT her ‐
anbefales >80
>80
22 Tabel 13. Prostatacancer Sygdom /Diagnostisk forløb Prostatacancer Primær diagnostik Staging Evidens
niveau IIB Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing IIB Sensitivitet
Specificitet
Bemærkning Cholin‐PET synes at være det bedste bud til staging – på udvalgt indikation om mistænkt metastasering Høj
Høj
Cholin‐PET/CT en væsentlig rolle her Sensitivitet
Specificitet
Bemærkning Tabel 14. Metastase fra Ukendt Primær tumor Sygdom /Diagnostisk forløb MUP Primær diagnostik Evidens
Niveau Staging IIB Targetdefinition Responsevaluering Follow up Recidivopsporing Ikke relevant pga. kendt metastasering allerede Klinisk effekt af PET/CT superior ift. CT og MR Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Tabel 15. Neuroonkologisk sygdom Sygdom /Diagnostisk forløb CNS Primær diagnostik Evidens
Niveau Sensitivitet
Specificitet
Bemærkning PET/CT bør udføres ved
1)ukarakteristisk/metastase‐
suspekt hjerneproces og 2) mistænkt primær hjernelymfom Staging >80
>80
Kan komplementere MR som led i staging Targetdefinition PET/CT ikke egnet Responsevaluering PET/CT velegnet her
Follow up IIB Ikke evidens for PET her
Recidivopsporing IIA 90
90
Moderat til høj accuracy af PET/CT – yderligere undersøgelser ønskværdigt *Stor udvikling inden for PET/CT til både neurologiske og neuroonkologiske sydomme ‐ se særskilt afsnit. 23 Tabel 16. Infektion / inflammation Sygdom /Diagnostisk forløb Infektion/inflammation Diagnostik generelt Evidens
niveau Sensitivitet
Specificitet
Bakteriæmi Akut osteomyelit >95
75‐99
Kronisk osteomyelit Spondylodiskit 96
>90
91
96
Ledproteseinfektioner Karproteseinfektioner >90
70‐91
Bemærkning PET/CT bidrager med klinisk relevante oplysninger i 42‐
92% af tilfældene. Tidligere diagnose med PET/CT tidligere i forløbet. PET/CT højere detektionsrate
end konventionelle metoder til fund af bakteriæmiens udgangspunkt Dog ingen væsentlig ekstragevinst af PET/CT Robust og bedre end MR
PET/CT bør formentlig være foretrukne undersøgelse her Kontroversielt – men mulig førstevalgsundersøgelse – accuracy 68‐100% 24 3.3.
Aktuelle forskningsområder inden for PET/CT, Vejle og OUH Vejle Protokolnavn Start/periode Sygdom
Undersøgelse
MUNIN 01.2007 ‐ 01.2008 Lymfekræft
PET, MUGA, KNOGLE NLG‐PET 05.2008 ‐ 05.2010 Lymfekræft
PET
HOVON 84 01.2009 ‐ 30.2010 Lymfekræft
PET, LFU, CD
B021003/Gauss medio 09‐primo 11 Lymfekræft
PET/CT
FAZA 08.2010 ‐ 08.2012 C. recti
ACVDL Myelomatose
PET/CT (Highdose CT), F‐18‐Faza sporstof PET/CT/KN/SPECT DBCG‐07‐REAL‐PET Mammacancer
PET/CT
Watchfull Waiting 07.2009 ‐ 07.2014 Coloncancer
PET/CT
Fase I 2010 Fase II 2012 NARLAL Fase II 2010 PET og Udvidet LFU FULIMA Non‐småcellet lungecancer Myelomatose
cfDNA 09.2012 ‐ 2013 Lungecancer
FDG PET
TARLAL 10.2012 ‐12.2015 PET og Udvidet LFU Phoenix 02.2014 ‐ 2020 NARLAL 2 2015 ‐ Non‐småcellet lungecancer Diffuse Large B‐Cell Lymphoma Stråleterapi planlægning lungekræft NAF og FDG PET 1+3 timer PET screening + afslutning + CD PET
Oversigt over PET/CT relaterede forskningsprojekter på OUH fremgår af de følgende sider: 25 Appendix B
PET-projekter på Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense: Black letters – ongoing, blue letters – planned, red letters –
under consideration. */*/* indicate ongoing PhD projects; §/§/§ indicate accepted PhD projects; ¶/¶/¶ indicate proposed PhD projects
WP1 – ARTERIOSCLEROSIS
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisors &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
Highly
specialized
OUH therapy
Status
Time
CAMONA
PET method for imaging
molecular CV calcification and
inflammation early in life.
Multipurpose control material.
NaF- & FDG-PET/CT in 72 controls and 72 angina
pectoris pts. NaF and FDG up-take in heart, aorta,
carotids.
Exceptional control material also for other studies.
B Blomberg*
HC, Alavi, Mali,
Mickley, Olsen,
Lindholt,
Melholt,
Diederichsen,
et al.
Cardiology,
Utrecht, PENN,
NM
May change
Ongoing,
ends
2014
CAMONA
Follow-up
SOFIA
Same with check for progression
rate
2-year follow-up of the above
Same*
Same
Same
Early individual
detection and
quantification
of atherosclerosis, when
prevention or
therapy may be
more effective .
Same
Planned
2015-6
Carotid FDG and FDG enzymes
Carotid NaF and ossification
process. Comparison with
histology and autoradiography.
Same*
Lindholt, Olsen,
Kristensen,
Alavi, HC, et al.
Vascular
Surgery,
Pathology,
Radiology,
Utrecht, PENN,
NM
Planned
2014-6
Simvastatin attenuates vascular
calcification metabolism and
stimulates bone metabolism
Same*
Mali, de Jong,
Tax, Alavi, HC,
et al.
Utrecht, PENN,
NM
Pilot series.
Planned
2014-5
SIMBA-2
Same
Same*
Same + Mickley,
Olsen, Melholt,
Diederichsen,
Thomassen,
Simonsen, et al
Cardiology,
Utrecht, PENN,
NM
Pilot, patient
benefit if
hypotheses
holds true and
this can be
made clinically
practical
Potentially very
high, if
hypotheses
hold true. Se
next row.
Potentially very
high, if
hypotheses
hold true.
SIMBA
Single center prospective observational study
comprising two cohorts of patients with an
indication for carotid endarterectomy, 20 will
undergo 18FDG-PET/CT and another 20 will
undergo Na18F-PET /CT before endarterectomy
surgery. All other variables will be kept similar
between cohorts.
NaF-PET/CT; absolute changes in vascular
calcification and bone metabolism after 90 days
Simvastatin in 25 statin-naïve 50+ aged pts with
age-related osteopenia and high CV risk score.
Pilot series in Utrecht.
Larger, randomized OUH study +/- simvastatin
May change
Planned
2015-6
Olsen, HC,
Diederichsen,
Melholt,
Lindholt, et al.
Endocrinology,
NM, Cardiology,
Clinical
Biochemistry
and
Pharmacology,
Vascular
Surgery, OUH
ATOMICS-1yr
Description of NaF and FDG
avidities in the heart, carotids
and aorta in the patient groups
described to the right and
comparison with findings in
healthy controls from CAMONA
NaF- & FDG-PET/CT in 60 pts with hypertension
with or without type 2 diabetes (T2DM), with or
without statin treatment, of both genders, aged 20
to 80 years and already recruited for extensive
evaluation of subclinical cardiovascular damage
yearly for three years.
Manan
Pareek§
Potential If
increased
molecular
calcification is
an individual
process even in
hypertension,
T2DM, etc.
conception and
management of
arteriosclerosis .
conception and
management of
arteriosclerosis
and osteoporosis.
Has the
potential to
influence
management also
of the most
difficult cases.
Planned
2014-5
Page 1 of 15
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisors &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
Highly
specialized
OUH therapy
Status
Time
ATOMICS-statin
Size of statin induced changes in
molecular vascular calcification in
men and women without a clear
indication for statin therapy.
NaF-PET/CT in 28 pts (m<55yr and f<65yr) without
a clear indication for statins are randomized to
simvastatin 40 mg vs. atorvastatin 80 mg.
Same§
Same
Same
No, but may have
significant
influence on
prophylactic
statin treatment.
2014-5
ATOMICS-2yr
Changes in CV molecular
metabolism during one year in
these patients.
Comparison of 1yr and 2yr results to determine
changes as compared with multiple risk factors
etc.
Same§
Same
Same
Depends on
results, no
direct benefit
for the pts
being
investigated.
Depends on
results, may
have significant
benefit.
May have signifycant influence on
statin treatment
in hypertensive
pts with/without
T2DM.
2014-6
RISC-10yr
Molecular CV calcification’s
dependence on (a) normal
glucose tolerance, (b) glucose
intolerance, (c) T2DM.
40 patients, healthy 10 years ago, will by studied
by NaF-PET/CT and results related to their having
normal glucose tolerance, glucose intolerance or
T2DM.
Same§
Same
Same
Depends on
results.
May have
significant
influence on
statin treatment
in diabetic and
non-diabetic pts.
2014-6
DD2-intervent
Can PET/CT detect arterial
inflammation or molecular
calcification earlier than
traditional methods?
30 m and 30 f in three age groups
with or without coronary calcium and
atherosclerotic carotid plaques are examined.
Same§
Same
Same
Depends on
results.
If early
identification is
possible this will
influence highly
specialized
therapy.
2014-6
AAD
Can FDG-PET/CT predict AADs
will remain stable, and which
ones won´t?
FDG-PET in the thoracic aorta in medically
controlled AAD pts at 1 day, 1 wk, 1 mo, 3 mo, 6
mo, and 1 yr after the onset of AAD. Composite
endpoint: cardiovascular death, rupture
/progression of dissection, conversion to surgical
repair, and CV events during/after initial
hospitalization. All ADDs in our region are eligible.
NN¶
Lindholt, Akgül,
Juncker,
Baudier,
Blomberg, HC
et al.
Vascular
Surgery,
Cardiology, NM.
Depends on
results,
important gain
if hypothesis
holds true.
Has the
2014-5
FDG-PET/CT might be the
technique to assess AAA wall
stability and thereby contribute
to improved management triage.
Case-control study. 16 pts emergently admitted
with suspected symptomatic AAA are included
after a CT scan has excluded rupture. PET/CT
emergently or the following day. A consecutive
group of asymptomatic AAA admitted for elective
repair are controls. Interim analysis will guide
whether further enrolment is needed. During
surgery, a biopsy will be harvested at the anterior
wall where the dilatation is largest, supplemented
with a biopsy where the uptake is highest.
NN¶
Lindholt, Akgül,
Juncker,
Baudier,
Blomberg, HC
et al.
Vascular
Surgery,
Cardiology, NM.
Depends on
results,
important gain
if hypothesis
holds true.
Potential to
2014-5
AAA
potential to clear
improve highly
specialized
treatment.
improve highly
specialized treatment of these
patients received
at OUH from RSD
and Region of
Zealand.
Page 2 of 15
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisors &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
Highly
specialized
OUH therapy
Status
Time
REVISE
Does renal sympathetic
denervation (RSD) change
sodium induced and sympathetic
stimulated renal perfusion?
36 consecutive patients with treatment resistant
essential hypertension are randomized to RSD
followed by 6 mo of observation or 6 mo of
intensified medical treatment in a modified, open
cross-over design. 15O-water renal perfusion
before and after.
Marie Kofoed
Blicher*
Olsen, Højlund,
Juncker, Bie, HC
Endocrinology,
Cardiology,
Physiology, NM
Has the
2013-5.
Test the hypothesis that renal
medullary blood flow increases in
hypertensive patients in
response to saline loading
possibly contributing to the
abnormal natriuresis in response
to saline loading by weakening
the osmolar gradient in the renal
medulla.
Pre-graduate project using 15O-water PET method
to measure renal regional blood flow before and
during sodium loading.
The main result so far was that in 10 out of 11 pts
the standardized saline loading caused a decrease
in renal medullary blood flow, a significant
increase in mean arterial blood pressure and a >4fold increase in renal sodium excretion.
Kasper
Assersen¶
Bie, Damkjær,
Olsen, Mickley,
Petersen,
Braad, HC et al.
Physiology,
Cardiology,
Endocrinology,
NM
The PET studies
reveal if RSD
was complete
or not. Otherwise this can
only be judged
indirectly from
BP response.
Time will show.
This study has
2013-4
Will
continue
in 2014
to
complete
a series
of
controls
subject
Attempts to demonstrate that
arterial hypertension is more or
less a renal disease.
Studies to refine the flow measurements and to
demonstrate new hypotheses in sodium and water
excretion and their role for development of
hypertension are on the drawing board.
Kasper
Assersen¶
Same
Same
Time will show,
studies may
open entirely
new angles for
therapy of
arterial
hypertension.
REPETE 1
REPETE 2-3
potential to
improve highly
specialized
treatment of this
category of
patients.
completely
overthrown
current theories
of renal salt and
water excretion
and their
importance for
the development
of hypertension.
May potentially
play a role also in
highly specialized
treatment
regimens for
therapy resistant
hypertension.
2014-6
WP2 – INFLAMMATORY AND INFECTIOUS DISEASES
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
PETVET
FDG-PET/CT for the detection
and characterization of
venous thromboembolism
(VTE) in the entire human
body. PET may differentiate
between acute and chronic
VTE, screen the entire body
for VTE and diagnose underlying disease.
4 x 10 pts with: (1) a high clinical suspicion of
DVT and a positive compression
ultrasonography of the proximal leg, (2) a
low suspicion and a negative
ultrasonography, (3) high clinical suspicion of
PE and a positive lung scintigraphy, (4) low
suspicion and a negative lung scintigraphy.
Søren Hess
Alavi, HC,
Pedersen,
Petersen, Gerke
et al.
Emergency
Med, NM
Pilot study in
collaboration
with PENN.
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Clear patient
benefit in
proper
acute/chronic
classification
and with
regard to
precision
anticoagulation therapy.
Patient
benefit
Highly
Specialized
OUH therapy
Difficult to say
yet.
Highly
Specialized
Status
Time
2013-15
Status
Time
Page 3 of 15
OUH therapy
FDG-PET/CT to detect disease
of inner organs and provide
grading and measurement of
affected skin volume.
FDG-PET/CT in 40 consecutive patients with
psoriasis of a certain severity, i.e.
PASI>10 (PASI= Psoriasis area and severity
index), males > 25 yrs and females > 35 yrs of
age.
Kristina
Lings¶
Andersen, Alavi,
HC, Hess,
Koppelhus,
Gerke,
Vestergaard, et
al.
Dermatology
NM, PENN.
Potentially
significant.
Potential to
2014-6
(a) Sensitivity and specificity
of FDG- PET/CT by comparing
pts with active disease and
normal controls. (2)
Involvement of other organs
(lungs, liver, pancreas, etc.)
traditionally not investigated
by other modalities.
Three part projects:
#1: 50 paediatric pts suspected of IBD.
PET/CT compared to endoscopy, histology
and MRI.
#2: 22 pts previously diagnosed with Chron’s
disease: PET before biological treatment with
an anti-TNF antibody for disease relapse or
steroid dependent disease. PET again after 3
mo: flare in CD and monitoring of
inflammation.
#3: 30 mice undergo PET/CT before
experimentally induced colitis and during
treatment with an agonistic anti-CD3
antibody, chitin or placebo.
Mikkel
Malham¶
Husby,
Holmskov,
Qvist, Alavi, HC;
Hess, Gerke,
Nielsen,
Johansen, Kiib,
Larsen et al.)
Childrens’
Hospital,
Abdominal
Surgery,
Radiology,
NM, PENN,
later also
RMC India
May have
very positive
effects in the
shape of more
correct
diagnosis and
activity level,
may spare
inefficient
therapy.
Has the
2014-6
Adu-IBD-scan
Similar study as in children
Similar study as in children
NN¶
Qvist,
Holmskov,
Alavi, HC, Hess,
Gerke et al.
Same except
Childrens’ H.
Same.
Same
2015-7
COPD & Lung
The role of FDG-PET in
COPD. Protocols a-e in
preparation.
a) FDG-PET to distinguish between chronic
asthma, α-1-antitrypsin deficiency, COPD;
b) Correlation to emphysema: distribution
and severity;
c) Systemic inflammation in COPD;
d) Respiratory muscle use in COPD;
e) Diagnosis of cor pulmonale possible?
NN¶
Madsen, Hess,
Alavi, Pedersen,
Mickley, HC, et
al.
Cardiology
Infectious
Diseases,
Radiology,
PENN, RMC
India, NM
Many
potential
benefits
depending on
results
Same
2015-7
Diabetic foot
Patterns of FDG uptake in
patients with proven diabetic
foot who are free of surgical
complications.
Optimal FDG-PET/CT criteria for diagnosis of
osteomyelitis in diabetic foot. Accuracy vs.
conventional imaging, including MRI.
NN¶
To be decided
Endocrinology
Inf. Diseases
Orthopaedics
Radiology,
NM, P
Depends on
results
Same
2015-7
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
Highly
Specialized
Status
Time
PSOPET
Ped-IBD-scan
clearly improve
highly specialized
treatment of
severe cases.
potential to
clearly improve
highly specialized
treatment of
these patients at
OUH.
Page 4 of 15
OUH therapy
Same
2015-8
Depends
upon results
Same
2015-8
Infectious
Diseases,
Radiology,
PENN, RMC
India, NM
Depends
upon results
Same
2015-8
Hess, Pedersen,
Kolmos, Alavi,
Basu, HC et al.
Infectious
Diseases,
Radiology,
PENN, RMC
India, NM
Depends
upon results
Same
2014-8
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
Highly
Specialized
OUH therapy
Status
Time
Painfull
prosthesis
Determine the role of FDGPET/CT in a variety of these
conditions:
i) Normal pattern of FDG uptake up to 2
years following joint arthroplasty;
(ii) Optimal diagnostic criteria for septic vs
aseptic painful joint prostheses;
(iii) Accuracy of FDG-PET vs conventional
techniques for differentiating septic from
aseptic painful joint prostheses.
(iv) Patterns of FDG uptake in the brains of
pts with uncomplicated, painful prostheses.
NN¶
To be decided
Orthopedics
Radiology,
PENN, RMC
India, NM
Depends
upon results
Arthritis
Determine the role of FDGPET/CT in a variety of
arthritic disorders:
a) Determine metabolic activities of the
cartilage, bone, and synovial tissue in
subjects with and without osteoarthritis b)
Examine changes in glucose metabolism in
the cartilage and in the new bone formation
in areas where these structures have
common boundaries
c) Monitoring the efficacy of disease
modifying anti-rheumatoid drugs.
NN¶
To be decided
Infectious
Diseases,
Rheumatology.
Radiology,
PENN, RMC
India, NM
Immunocompromised pts
OUH and Indo-Danish collaboration on PET/CT for
diagnosis and treatment
response in immune deficient
patients. Their response to
infection may influence
clinical presentation and
course of disease.
A series of studies are being planned in
patients with HIV, TB or immune deficiency
caused by chemotherapy, in whom it is often
difficult to identify the infectious focus due
to lack of focal symptoms.
NN¶
To be decided
Fever of
unknown origin
We want to find the optimal
and most simple way to use
PET/CT in this patient group,
and to increase sensitivity
without losing specificity. The
goals are earlier diagnosis,
targeted treatment, better
survival and reduced use of
broad-spectrum antibiotics.
We have conducted a pilot study on this and
are using PET/CT routinely in this category of
patients for some time. Now we wants to
make systematic prospective studies in
Odense and in collaboration with RMC in
Mumbai.
NN¶
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Page 5 of 15
INCA
PET/CT imaging to examine
systematically the association
between cancer and
inflammation in a variety of
cancers.
Protocols for selected
separate cancers will be
developed in collaboration
with RMC, Mumbai.
Early and late FDG-PET/CT imaging at certain
stages of disease in a number of cancers (see
WP5): comparison with traditional
inflammatory markers.
Additional PET imaging using tracers like
FDM, 18F- or 11C-nanoparticles to
discriminate between types of cellular
infiltration and acute/chronic inflammation.
Focus on the very early stages of tumour
development, on tissue remodelling and
angiogenesis as this appears to be similar to
what is seen in chronic inflammation.
Cellular and small animal SPECT/PET/CT will
be used to demonstrate proofs-of-concepts
and efficacy of new therapeutic approaches.
NN¶, NN¶
Multiple
Same as
above +
Oncology
May alter our
understanding of cancer
and the
possibilities of
early and
more curative
therapy to the
benefit of
patients.
May have
2014-18
Highly
Specialized
OUH therapy
This is highly
specialized
therapy, which
may or may not
improve based
on the results of
this study.
Status
Time
extensive
influence of our
highly specialized
treatment of
these patients at
OUH.
WP3 – MUCULOSKELETAL SYSTEM
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
PARA-DESIS
Does parathyroid hormone in
the shape of the drug Forsteo
affect bone healing and thus
operation profit after uninstrumented arthrodesis
surgery in the lumbar spine of
patients aged 60+ yrs?
Randomized study in 100 consecutive pts.
who receive parathyroid hormone or
placebo. Endpoints: (1) Change in walk
distance, leg pain and medication use.
(2) Healing judged by x-ray, PET / CT, MR,
"thin slice CT" (CT with thin sections) and
DEXA scans. (3) Clinical healing.
Annette
Bennedsgaard
Jespersen*
Østergaard
Andersen,
Brixen,
Charlotte
Leboeuf-Yde,
Petersen,
Alavi, HC
Middelfart
Back Center,
Endocrinology
NM, PENN
If there is a
difference the
benefit goes
directly to
present and
coming
patients.
ALUET
To examine the value of NaFPET/CT for predicting fusion
success or failure following
spinal fusion operation for
spinal stenosis on the basis of
degenerative spondylolisthesis.
NaF-PET/CT in a cohort of 20 spinal stenosis
patients scheduled for spinal fusion at
baseline and after 4w, 3mo, 1yr. Data are
compared with thin-slice CT-scan of the same
fused area and later also long term follow-up
to determine the fusion rates. This PET
imaging study is part of MKJ’s PhD project
named IVANOV.
Mikael K.
Jacobsen*
Østergaard
Andersen,
Ernst,
Petersen, HC,
Alavi, Gerke
et al.
Middelfart
Back Center,
NM, PENN
Huge benefit?
Fusion now in
only 50% of
cases; nonfusion cannot
be diagnosed
until late, eg.
after a year.
This is highly
specialized
therapy, which
may improve
significantly
from these
studies.
2013-6.
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
Highly
Specialized
OUH therapy
Status
Time
2013-5.
Page 6 of 15
HYPET
To use cerebral PET imaging
in patients who have
undergone surgery for lumbar
disc herniation to examine if
there is in some pts an
objective cerebral change
that may reflect a lower pain
threshold, ie. “hyperalgesia”
compared with control
subjects.
FDG-PET/CT in 8 pts with persistent pain
following surgery. Comparison with data
from healthy controls looking for asymmetric
uptake in the thalami at baseline or during
sympathetic stimulus (cold pressor test). If
so, more pts are included to study changes in
15O-water brain perfusion in the frontal
lobes and brain stem and changes during
interventions aiming at modifying the
hyperalgesic mode of reaction.
Christian
Støttrup¶
Østergaard
Andersen,
Ernst,
Petersen, HC,
Alavi, Gerke
et al.
Middelfart
Back Center,
NM, PENN
This is an
exploratory
project, of the
potential
benefit to
patients is still
unknown.
This concerns
highly
specialized
therapy in that
all operations of
this type in the
RSD is
undertaken at
Middelfart Back
Centre.
2014-7.
BAIN
The potential value of NaF an
FDG-PET/CT imaging in pts
with acute and chronic back
pain. We hypothesise that we
can see changes in the
vertebral endplates with NaF
and signs of ongoing
inflammation with FDG and
other inflammatory tracers.
We have conducted a single FDG-PET study
yielding a negative result in patients with
acute low back pain. However, we fell that
optimized FDG imaging and combination
with NaF-imaging will show changes that it
has hitherto not been possible to disclose
and that these may help to understand
Modic changes and contribute to patient
management. Protocols will be elaborated.
NN
Hartvigsen,
Christensen,
Jensen,
Østergaard
Andersen,
Petersen,
Alavi, HC, et
al.
Middelfart
Back Center,
NIKKB
NM, PENN
Exploratory
project; the
potential
benefit to
patients is
unknown.
Not of
relevance yet.
2014-7.
CESPECT
1) Describe FDG and NaF
uptake in the neck part of the
spine in various age groups
2) Compare patterns of
inflammation (FDG) and bone
turn-over (NaF) in pts with
neck-related tension type
headache and pain-free
controls.
To demonstrate that NaFPET/CT is a much more
sensitive and dynamic
indicator of bone mineral
content than conventional
DEXA scanning and that with
NaF-PET – as opposed to
other methods – it is possible
to detect and quantitate
changes after a few months.
1) Data for this purpose will be available
from the CAMONA study (WP1.1)
2) 20 pts from primary care chiropractic
offices with severe headache and ages 21-80
yrs are examined by both FDG- and NaFPET/CT and compared with a long list of
clinical and paraclinical parameters.
Protocol in prep.
Henrik Wullf
Christensen
Brønfort, HC,
Alavi, et al.
NIKKB
Northwestern
Health
Sciences Univ.
Mo, USA,
Glostrup
Hosp., Cph.
NM, PENN
Too early to
say.
Not of
relevance yet.
2014-5.
DEXA and NaF-PET/CT scans compared in
healthy controls of different ages and gender
and pts before and during selected interventions supposed to oppose osteoporosis.
The basis of this concept is being
investigated in the CAMONA and SIMBA
projects (WP1.1 and 1.3). If our hypothesis
holds true, this new approach will be
implemented in a variety of patients, e.g.
patients in WPs 3.1 and 3.2.
NN¶, NN¶,
Alavi, HC,
Brixen,
Østergaard
Andersen,
Petersen,
Blomberg, et
al
Endocrinology
Back Sugery,
Chiropractics,
Urology, etc.,
etc.
Too early to
say, but may
have very
significant
positive
effects on
patient
management.
Of potentially
2013-8
OSPET
major
significance.
Page 7 of 15
WP4 – NEUROLOGICAL DISEASES
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
Highly
Specialized
OUH therapy
Status
Time
GLIOPET
A: FDG-PET/CT in gliomas:
• Diagnosis / extension
• Biopsy taking (hot spots)?
• Treatment effect?
• Prognosis prediction?
• Clinical decision-making?
B: Tumor heterogeneity
• FDG-enzymes compared
with imaging results.
C: New tracers:
• 11C-methionine
• 11C-MeAIB
• 18F-FACBC
A: Pilot project in 15 pts with newly
diagnosed gliomas (grades III-IV): 1h and 3h
PET imaging at baseline (day 2) with uptake
in tumor, gray and white matter (relative and
absolute values), after surgery (week 16),
after radiation and chemotherapy (week 32)
and at potential relapse (week 52).
FDG data vs histology, etc.
B: Enzyme staining of pathological
specimens and enzyme activity
measurement on fresh or frozen tissue.
C: Head-to-head comparison of optimized
FDG-PET/CT with imaging with new tracers.
Jens Ole
Jarden
Ravnborg,
Winther
Kristensen,
Hansen,
NepperRasmussen,
Någren, Olsen,
Illes, Alavi,
Långström ,
Grupe, HC et al.
Neurology
Pathology
Oncology
Neurosurgery
Radiology
NM, PENN
Depends on
results.
Improves in
patient
courses are
likely.
May change
Ongoing will
continue
for a long
time
PET imaging in Alzheimer’s
dementia is in a watershed
due to uncertainty about the
importance of amyloid in the
brain and its value as a
biomarker. We intend to
build a whole new PET
imaging setup to come closer
to early diagnosis, early
intervention and effective
response evaluation.
To characterize better the
rescued cerebral tissue by
parameters such as metabolism, hypoxia, DNA turnover
and flow. Investigation
results will guide clinicians in
prognosis prediction,
neuropsychological
assessments of deficits and
evaluation of new therapy.
Detailed assessment of patient
population applying advanced molecular
imaging with known and new tracers to
track and quantitate defects in the
cerebral metabolism; focus on early
diagnosis and prediction of disease
progression. Inflammation imaging is
also considered. Comparison with
multiple biomarkers including those
from CSF.
NN¶
Schöll, Alavi,
Kyvik,
Långström, HC;
Jarden,
Ravnborg,
Wermuth, Lolk,
Grupe, Någren
et al.
Neurology
Twin Registry
Gerontopsychiatry
Pathology
Radiology
NM, PENN,
Göteborg
Too early to
say.
If successful
2014-18
This series of studies will start with a
potential PhD project for analysis of an
existing CT material comparing data from 3
years’ endovascular therapy with clinical
outcome. PET studies with 15O-water (blood
flow) and FDG (metabolism) of future
thrombolysis patients will be conducted to
further characterize the rescued tissue.
NN¶
Illes, Alavi,
Kyvik HC,
Långström,
Lambertsen,
NN, Ravnborg,
Wermuth,
Grupe,
Någren NNradiologist,
Schöll
Neurology
Pathology,
Radiology,
Gerontology,
Molecular
Medicine,
SDU, MM,
PENN,
Göteborg.
Too early to
say.
Thrombolysis
and tbrombectomy are highly
specialized
OUH
treatments that
may benefit
greatly from
this research.
2014-8.
ALZHEIMER’S
AND OTHER
DEMENTIAS
ACUTE
CEREBRAL
ISCHEMIA
(Apoplexy/
Stroke)
conception and
management of
arteriosclerosis
and of
osteoporosis.
this line of
research will
change
conception and
management of
dementia with
obvious positive
consequences for
highly specialized
therapy.
Page 8 of 15
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
INFLAMMATORY AND
DEGENERATIVE
DISEASE
We intend to examine the
inflammatory component in
multiple sclerosis and in
Alzheimer’s and other
dementias as we hypothesize
that this component may be
an early and potentially
treatable event.
The underlying process for
MS and degenerative
processes like Alzheimer, but
also changes in normal aging,
may have common elements
which we want to examine.
We will start by examining clinically welldefined patient populations, applying PET
with FDG and a careful selection of tracers.
Processing will include refined tissue
segmentation, partial volume correction and
scores for total disease activity. Inflammatory activity will be evaluated by applying
microglia, astrocyte and leucocyte/lymphocyte PET-tracers. Comparisons with CSF
biomarkers taken by repetitive lumbal
punctures. Defects in cognitive function in
MS will be assessed using correlates of
cognitive testing and assessments of regional
glucose metabolic rate applying FDG-PET.
NN¶
Illes, Alavi, HC
Långström
Jarden,
Ravnborg,
Wermuth,
Lolk, Grupe,
Någren, Schöll
et al.
Neurology
Pathology,
Radiology,
Gerontology,
Molecular
Medicine,
SDU, MM,
PENN,
Göteborg.
Too early to
say.
Highly
Specialized
OUH therapy
In the long run
with a clear
potential for
improving
highly
specialized
treatment of
these disease
entities.
Status
Time
2014-8.
WP5 – CANCER
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
Highly
Specialized
OUH therapy
Status
Time
PEPITO
To provide a means for reliable
dosimetry for the purpose of
optimizing radionuclide therapy
of cancers. This type of therapy
is worldwide mostly given
without individual dosimetry,
although required by radiation
protection authorities.
In four part projects: #1 is PET/CT quantification of oncological disease based on detailed
measurements with 124-I and 131-I. #2 is
development of methods for calculating 3D
patient-individual absorbed voxel doses. #3
deals with radiobiological modelling of
patient-individual absorbed doses from
radionuclide therapy. #4 is clinical application using 124-I in thyroid cancer patients.
Patients, who at OUH have undergone
microscopically radical (R0) resection for
esophageal, gastric (including cardia) or
pancreatic cancer, are randomized to a) a
routine follow-up program or b) the routine
follow-up program with endoscopic ultrasound and FDG-PET/CT added at 3, 6, 9, 12,
18 and 24 months postoperatively.
N=91 in both arms.
Poul-Erik
Braad*
HC, Bentzen,
Johansen,
Thisgaard,
Baargaard et
al.
Oncology,
NM Aarhus,
Human
Oncology,
Wisconsin,
NM
This is a basic
requirement
for
improvement
s in patient
therapy
Highly relevant
2012-5
Ole Steen
Bjerring*
Bau
Mortensen,
Pfeiffer,
Hovendal,
Petersen, HC
et al.
Abdominal
Surgery,
Patients will
benefit from
potentially
earlier and
more reliable
detection of
postoperative
recurrence.
Relevant for
2010-14
EUFURO
To examine if more patients as
a result of early diagnosed asymptomatic recurrence of
upper gastrointestinal cancer
can be offered palliative or
curative treatment.
Will addition of FDG-PET / CT to
the usual follow-up program
bring improvements?
for optimizing this
kind of cancer
therapy which
already a highly
specialized
function.
optimizing this
kind of cancer
therapy which is a
highly specialized
function.
Page 9 of 15
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
PET-DLG
A: To evaluate timing, method,
and course of the metabolic
response of diffuse large B-cell
lymphoma (DLBCL) in the very
early treatment phase assessed
by sequential FDG-PET/CT
scans performed after each of
the first 3 (-4) treatment cycles
and evaluated according to
internationally accepted qualitative and semi-quantitative
methods. Endpoints: posttherapy response, progression,
death).
A: Prospective study of 100 newly diagnosed
DLBCL pts receiving treatment with R-CHOP14/21 or R-CHOEP-14/21 with or without
subsequent radiotherapy and protocolled
maintenance therapy with Rituximab.
Interim PET/CT in all after 3 cycles of
chemotherapy, if not participation in the
second protocol requires the fourth series.
Interim PET/CT performed as close to the
next chemotherapy as possible and at least
10 days after treatment 3 or 4. Experimental
PET/CT twice as close to the next chemo as
possible and at least 10 days after the
respective first and second line chemo.
Karen Juul
Mylam*
Møller
Pedersen,
Petersen,
Lerberg
Nielsen,
Thomassen,
Blomberg,
Winther
Kristens,
Olsen, Alavi,
HC et al.
Hematology
OUH &
Roskilde
Pathology,
NM
A: Potential
patient
benefit in
case PET/CT
gives
improved
guidance for
chemo.
B: FDG-PET/CT to discriminate
between Hodgkin’s lymphoma
(HL) and non-Hodgkin’s
lymphoma.
B: Prospective study comparing 30 min, 1h
and 3h FDG-PET/CT in pts with DLBL,
follicular lymphoma and Hodgkin’s
lymphoma. N=10 in each group in a pilot
series to describe and show differences
between the FDG-uptake slopes for each
category. Enzyme analyses are included.
FDG-PET for (1) staging,
prognostication, and
assessment of treatment
response in patients with newly
diagnosed acute myeloid
leukemia (AML) and (2)
detection and quantitation of
extramedullary infiltrates (EMI)
of AML. In addition, (3) to
examine whether morphologic
and immunophenotypic
investigation of fine needle
aspirates (FNA) from the
infiltrates can be used to
distinguish between myeloid
and infectious infiltrates.
Newly diagnosed AML patients fit for 18FFDG-PET (WHO Performance Score < 4). 50
patients in the present pilot study. Hereafter,
data will be analysed and it is expected that
an extended study including other tracers
will be planned. We have the opportunity to
do a population based study of the whole
population of AML pts from the old county of
Funen (½ million inhabitants). Furthermore,
we can describe the EMI – AML for the
population of patients eligible for intensive
chemotherapy from the whole RSD.
Friis, Preiss,
Marcher,
Asmussen,
Garn-Hansen,
Møller,
Petersen,
Gerke, HC et
al.
Hematology,
Pathology,
Radiology,
Microbiology,
NM
AMLPET
Niels
Abildgaard
Highly
Specialized
OUH therapy
Highly
relevant for
optimizing this
kind of cancer
therapy which is
a highly
specialized
function.
Status
Time
May
significantly
influence highly
specialized
treatment of
these cancer
types.
2012-5
2011-5
B: Potential
easier and
more early
diagnosis of
HL vs NHL.
Of clear
potential
benefit to
patients.
Page 10 of 15
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
BREAC-AUT
Dual-time-point FDG-PET/CT in
the recurrence of breast cancer
and to determine whether the
method is better than the
modalities used in the standard
work up.
150 patients with suspected breast cancer
recurrence undergo 1h & 3 FDG-PET/CT.
Early and the late scans are compared with
each other and the diagnostic CT-scan alone.
A verification of suspicious findings will be
done by biopsy, if the area is accessible. If a
biopsy cannot be obtained, the presence of
recurrence will be verified with additional
imaging follow-up to ensure the highest
possible confidence. Sensitivity, specificity,
accuracy, negative and positive predictive
value (NPV/PPV) will be calculated for each
modality (incl. early and late PET/CT).
Malene
Hildebrandt
Ewerts,
Larsen, Baun,
Falch, Gerke,
Alavi, HC, et
al.
Oncology,
Pathology,
PENN; NM
Benefit to
patients due
to more
correct
diagnosis and
staging.
All patients in the head-and-neck cancer
(HNC) fast track pathway at OUH are
included. The most important endpoint is
detection of distant metastases and/or
synchronous cancers. Based on this, a
necessary study sample of 653 patients has
been estimated.
Max
Rohde*
(Clinical
part)
Godballe,
Johansen,
Andersen,
Asmussen,
Ahm
Sørensen,
Petersen,
Gerke, Alavi,
HC
Head-andNeck Surgery,
Oncology,
Radiology,
Plastic
Surgery,
Pathology,
Statistics
Freiburg,
Health
economy,
OUH, PENN,
NM
Hopefully of
major benefit
to future
patients in
securing early
diagnosis and
more correct
staging with
more reliable
judgment of
possible
distant
metastases
and/or
synchronous
cancers.
In addition, the rate of FDG
uptake from 1h to 3h (“slope”)
will be compared with
histologic tumor types and
grades and with long term
outcome.
Up Front PET
Study with
two parts, a
more clinical
one (A) and a
more imaging
technical one
(B).
Only part A is
described
here.
Part A: to evaluate FDG-PET/CT
used up front in the work up of
patients in the Danish head and
neck cancer (HNC) fast-track
pathway by investigating
whether up-front PET/CT may:
A1: Improve tumor staging and
treatment.
A2: Reduce the number of
imaging procedures.
A3: Detect significant co-incidental findings of clinical relevance not related to HNC.
A4: Predict the occurrence of
vital tumor cells in residual
neck deposits after primary
radiotherapy of squamous cell
HNC at 1 vs 3 hour imaging.
A5: Discriminate between
benign and malignant follicular
neoplasia in the thyroid gland
at 1 and/or 3 hour imaging.
A6: Be a cost-effective
approach compared to
conventional imaging work-up.
The logistics of the study is complicated. All
pts will undergo the usual fast track work-up
program and in addition FDG-PET/CT
imaging, and all patients are evaluated with
and without knowledge of the PET results.
In addition, several subgroups of patients will
undergo 1h and 3h imaging for various
purposes.
Anne
Lerberg¶
(Technical
part)
Highly
Specialized
OUH therapy
Will probably
improve highly
specialized
therapy in
yielding more
precise
classification of
patients.
Status
Time
Huge interdisciplinary study
which probably
for the first
time ever
compares the
potential effects
of FDG-PET/CT
imaging as a
first examining
in cancer.
2013-6.
2012-5.
May have
considerable
impact on
future highly
specialized
therapy of HNC.
Page 11 of 15
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
FULIMA
Major hypotheses:
A: By 3-hour FDG-PET/CT we
will see (a) more extensive
disease and (b) more extramedullary manifestations than
with (i) 1-hour FDG-PET/CT, (b)
diffusion weighted MR imaging
(DWI) or (iii) whole body X-ray,
CT or normal MRI.
B: By NaF-PET/CT it is possible
to detect increased uptake in
bone sites where, according to
CT and DWI, no remodeling of
bone is taking place. Further
that after induction treatment
(IT) and end of treatment (EOT)
increased NaF-uptake is present at bone sites where, according to CT and DWI, no remodeling of bone is taking place.
1. Retrospective analysis of pts
diagnosed with well-differentiated thyroid cancer (WDTC)
having undergone radioisotope
therapy (RIT) at OUH
2. Examination, comparison
and optimization of pre-therapeutic diagnostic procedures
that improve disease staging of
WDTC and thereby patient
treatment including imaging
with 131I-SPECT/CT, 124IPET/CT & FDG-PET/CT.
3. Examination of kinetics of
Thyrotropin-Stimulating
Hormone (TSH) in hypothyroid,
thyroidectomised WDTCpatients pausing thyroidhormone-therapy prior to RIT.
Prospective study in 60 pts referred with
suspected treatment demanding multiple
myeloma. Inclusion from two centres of
Haematology (Odense and Vejle). Patients
are stratified into 3 groups:
1. Pts at OUH eligible for IT followed by high
dose chemotherapy and stem cell transplant
(HDT) and pts eligible for intensive chemotherapy without performing HDT: PET/CT and
DWI are repeated after IT/ Interim (3 mo)
and after end of treatment (EOT) (6 mo).
2. Pts not suitable for HDT: PET/CT and DWI
are repeated after EOT/ best response to
treatment (6-12 months).
3. Pts with asymptomatic myeloma without
“end organ damage”: PET/CT and DWI are
repeated if suspicion of progressive disease
(PD).
Pts are offered CT guided biopsies from PET /
DWI positive sites.
Re 1: Retrospective analysis of approximately
200 WDTC-patients having undergone RIT at
the Department of Nuclear Medicine, OUH, ,
data collection over a 5-year period.
Brian
Østergaard*
Abildgaard,
Plesner,
Asmussen,
Kristensen,
Preiss, Kruse,
Thidemann
Andersen,
Holdgaard,
Ormstrup,
Skjødt,
Pedersen,
Frederiksen,
Petersen,
Blomberg,
Gerke; Olsen,
Alavi, HC
Haematology,
OUH & Vejle,
Radiology,
Clinical
Genetics,
PENN, NM
New
approach of
potential
benefit to pts.
Jeppe
Lauridsen¶
Bastholt,
Johansen,
Braad, Gerke,
HC
Oncology, NM
Obvious
potential
benefit to
patients due
to potentially
much more
effective
therapy.
DIAMONDT
Re 2: 40 consecutive patients with WDTC
referred to RIT are imaged as listed to the
left. The first 15 patients will be included in a
pilot study, where in addition to diagnostic
imaging, pre- and peri-therapeutic dosimetry
is determined by medical physicist Poul-Erik
Braad (See PEPITO).
Highly
Specialized
OUH therapy
It is the hope
to establish new
standards for
detecting and
monitoring
extra-medullary
involvement
which is crucial
to highly
specialized
therapy f these
types of cancer.
Status
Time
Clearly of
relevance, may
improve OUH’s
highly
specialized
treatment of
this category of
pts.
2014-6.
2013-6.
Re 3: 15 consecutive patients with WDTC
referred to RIT will be enrolled for examination of kinetics of Thyrotropin-Stimulating
Hormone (TSH) in hypothyroid, thyroidectomised WDTC-patients pausing thyroidhormone-therapy awaiting RIT.
Page 12 of 15
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
DILUCE
• 1h and 3h FDG-PET/CT in pts
with a high suspicion of lung
cancer after initial investigation
(chest X-ray and CT of the
abdomen or with biopsyverified and potentially
operable lung cancer.
• Diagnostic accuracy of 1h and
3h scans compared with
pathology and/or follow- up.
• FDG-PET uptake vs enzymes
GLUT1 and G6P etc. and in
relation to relapse 1 yr after
presumed curative surgery.
Interim analysis when data from 100 patients
exists or after 1 year of inclusion, whichever
is the sooner. Data will be used to assess
whether the study should continue or not
(for example if late recordings are worse
than previous recordings in terms of both
sensitivity and specificity, there is no reason
to continue the study). Estimates from data
from the present 100 patients are estimated
to be precise enough.
Mie H
Vilstrup¶
Licht,
Hansen,
Titlestad,
Konieczny,
Ege, Vach,
Alavi,
Johansen,
Petersen,
Gerke, HC
Lung Surgery
Lung
Medicine
Medicine,
Sønderborg,
Statistics
Freiburg,
PENN, NM.
Very much in
the interest of
patients, the
study aim at
optimizing
triage before
potential lung
surgery.
PETOVAC
A: To compare MRI versus FDGPET/CT) carried out 1 and 3
hours after injection of FDG in
the preoperative evaluation of
pelvic masses in ovarian cancer:
Accuracy, tumour spread,
preop. assessment of the
possibility of macro- radical
surgery .
B: Comparison of corrected
SUVmax values with the
expression of GLUT1,
hexokinase and G6Pase in
tumors, etc.
A. 180 pts referred to OUH with suspicion of
ovarian cancer. Clinical suspicion of
malignancy based on initial examinations
(incl. CA-125, pelvic examination, TVUS).
Mie H
Vilstrup
Mogensen,
Neumann,
Schledermann
, Winther
Kristensen,
Johansen,
Gerke, Olsen,
HC et al.
Gynaecology
Pathology
Radiology
PENN, NM
To determine the optimal point
in time (treatment day 7 or 14)
for FDG-PET/CT imaging to
evaluate early patient response
to pre-surgery chemotherapy
as a part off the treatment of
resectable gastro - esophageal
cancer. Nearly ⅓ will not
respond, and it is impossible to
predict which patients will not.
40 patients with resectable gastro – esophageal cancer will be offered: 3 series pre- and
post-surgery chemotherapy according to The
Dept. of Oncology´s standards; FDG-PET/CTscan at the time of diagnosis and again on
treatment day 7 and 14.
Petter
ThomsethLerström¶
Pfeiffer, Bau
Mortensen,
Pathologist,
Hess, HC
Oncology,
Abdominal
Surgery,
Pathology,
NM
Template
study with
implications
for other
cancer studies
with 1h & 3h
FDG-PET/CT
imaging and
determination
of enzyme
expression.
Potential
benefit to in
many cancer
types.
Improved
prediction will
be of major
benefit to
pts.
PreSChem
B: Ovarian cancer tissue from Danish
CancerBioBank from 8 patients classified as
borderline, 8 patients classified as low-grade
and high-grade serous carcinoma for enzyme
staining and measurement of enzyme
activities.
Highly
Specialized
OUH therapy
May improve
OUH’s highly
specialized
treatment of
this category of
pts.
Status
Time
Potentially
2013-6.
2014-7.
very important
for optimizing
highly specialized treatment
of a series of
cancers.
May improve
OUH’s highly
specialized
treatment of
this category of
pts.
2014-7.
Page 13 of 15
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
PROSTAGE
1) Whole body scintigraphy vs
18F-choline PET/CT for detection of bone metastases from
prostate cancer (PCa).
2) PET/CT with 11C-MeAIB for
detection of bone and lymph
node metastases in newly
diagnosed PCa.
3) 1h & 3h FDG-PET/CT for the
detection of bone and lymph
node metastases as in (2).
Included for (1) will be pts with newly
diagnosed PCa, PSA ≥ 20 ng/mL and/or
Gleason score > 6 and/or cT-stage ≥ cT2c; for
(2) 30 of these patients, but with Gleason
score > 7 and cT-stage ≥ cT3a in whom
extended lymph node staging is planned; for
(3) 30 other patients with same criteria as for
(2).
Mike
Mortensen¶
Lund,
Poulsen,
Marcussen,
Gerke,
Petersen, HC
et al.
Urology,
Pathology,
NM
The vision is
optimized
patient
therapy with
better triage
and
management
outcome.
PROSTEM
There is evidence that a large
subgroup of pts with localized
prostate cancer is over- treated
as they may never develop
symptoms or will relapse to
incurable metastatic disease
despite treatment.
We hypothesize that spheroid
cultures of prostate cancer
stem cells (PCSCs) from primary
prostate cancer biopsies
represent a superior tool for
prediction and prognosis in
localized prostate cancer.
Lars Lund
Poulsen, HC,
Marcussen,
Kruse,
Mollenhauer,
et al.
Urology,
Pathology,
Clinical
Genetics,
Institute of
Molecular
Medicine,
SDU, NM et
al.
Major study with multiple substudies.
PROSTEM intends to determine within
spheroid cultures (n = 400 in total and n =
100 per group, see below) of the individual
patients` tumours the PCSC content,
drug/radiation sensitivity and molecular
profiles (mutations, mRNA and miRNA) and
to relate this to clinical and histopathological
parameters, and, ultimately, to outcome in
the individual patient. All pts are examined
by PET/CT/MR for staging and guidance for
biopsies and 4 pt groups are characterized:
G1: Localized cancer, but low PSA and low
Gleason score active surveillance; G2 &
G3: Localized disease receiving prostatectomy or chemo ± androgen deprivation,
respectively; G4: disseminated disease life-prolonging or palliative therapy.
To examine advantages of early
and late FDG-PET/CT for the
diagnosis of bone metastases
compared with conventional
imaging. We hypothesize that
bone metastases are preceded
by bone marrow metastases
which can be detected by FDGPET months/years before
otherwise detectable.
A) The first project is scheduled to be
conducted in prostate cancer (see above)
B) Similar projects will be planned for
studying the time dependent presentation of
bone marrow vs bone matrix metastases in
other cancers, like breast and lung using
whole body bone scintigraphy, MRI, FDG-PET
and potential other PET tracers.
C) Comparisons will be made with multiple
laboratory examinations of tissue samples.
NN¶
Lund,
Poulsen,
Alavi, HC,
Multiple other
researchers.
Oncology,
NM Aarhus,
Human
Oncology,
Wisconsin,
NM
We expect to
create
valuable
information,
which
optimizes
treatment
triage on a
personalized
basis with
consequent
improvement
in therapy
response and
long-term
prognosis for
these
patients.
This is may
spare a good
many invasive
procedures
and save the
patients for a
lot of trouble
and suffering.
BONMETS
Highly
Specialized
OUH therapy
Clearly
relevant for
OUH’s highly
specialized
treatment of
prostate cancer.
Status
Time
If successful
this project will
profoundly
influence the
highly
specialized
treatment
offered to these
patients, which
come from both
the entire RSD
and the Region
of Zealand.
201418.
If the
hypothesis
holds true, this
will significantly
influence highly
specialized
treatments and
reduce invasive
therapies.
201423.
2014-6.
Page 14 of 15
Area/Project
Purpose
Content
Project
leader
Supervisor &
Partners
Collaborators
Patient
benefit
RIT-NET
Tumour specific upregulation of
somatostatin receptor (SSTR)
expression may be a rational
approach to increase the
tumour dosage and tumour to
background ratio in
neuroendocrine tumours
(NETs).
1. A first step is to investigate the induction
effect on SSTR receptors and the possible
related increase in tumour dosage and
tumour to background ratio following
focused external irradiation of liver
metastases.
2. Secondly, if SSTR up-regulation is confirmed, it will be tested if tumour response
and therefore probably also survival can be
improved by adding induction of SSTR
expression to the generally accepted best
practice PRRT procedures in these patients.
Søren
Schifter
Anne
Nielsen
Wilson,
Schaffalitzky
de Muckadell,
Wilson,
Varret,
Pfeiffer,
Detlefsen,
Asmussen,
Lerberg
Nielsen,
Hvidsten,
Gerke,
Thisgaard,
Någren,
Petersen
Braad, Dam,
Vach, HC et al.
Medical
Gastroenteroloogy,
Oncology, NM
The potential
is more
effective
therapy to
patients.
HC/Multiple
Please look
right.
Mollenhauer,
Vogel,
Wengel,
Kruse,
Thisgaard,
Olsen,
Needham,
Någren, HC,
et al.
Inistitute of
Molecular
Medicine
(IMM)
Nucleaic Acid
Center (NAC),
Too early to
say.
This is a phase 3 clinical trial
investigating the possible
added clinical benefit of focal
SSTR expression induction prior
to peptide receptor
radionuclide therapy (PRRT)
with 177Lu DOTATATE in
patients with NETs and
metastases to the liver.
TRITON-C
Advanced concepts suggest
that dose-limiting toxicity of
external radiation and chemotherapy leads to therapy
escape of cancer stem cells
(CSCs), resulting in re-growth of
incurable metastatic tumours.
Our research concept, TRITONC, comprises a highly interdisciplinary approach aiming at
developing specialized radioisotope-carrying drugs that are
specifically delivered to cancer
stem cells to destroy their DNA
by internal nuclear radiation at
low adverse side-effects.
50 pts in a randomized design will all receive
PRRT while one half only will be treated
beforehand with external irradiation of their
liver metastases. The primary endpoint is
SSTR expression, a secondary endpoint is
repeated PET/CT with 68Ga-DOTATATE at
intervals before and after PRRT.
We are employ particularly suitable Augerelectron-emitting radioisotopes produced on
our cyclotron to be delivered to the CSCs by
engineered nano-complexes based on
nucleic acid- and peptide-targeting technologies. We will further design translocation
devices with mechanisms for nuclear entrance and DNA attachment resulting in irreparable double strand breaks. These targeting
and molecular techniques represent generic
means for a personalization of cancer treatment. We will test approaches in cancer cell
lines and in small and large animals as a
preparation for implementation and validation in human patients. TRITON-C focuses on
metastatic lung and breast cancer, which
among the top causes of cancer deaths.
Highly
Specialized
OUH therapy
Potential
improvement of
highly
specialized
therapy.
Too early to say.
Status
Time
2014-6.
2010-23
Center for
Single
Particle
Science and
Engineering,
Clinical
Genetics,
NM
Page 15 of 15
Afdelingen for Kvalitet og Forskning /MTV
v/ Janne Buck Christensen
Odense Universitetshospital
Indgang 101, 3.
Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C
Mail: janne.christensen@rsyd.dk
Tlf. 2115 7997
www.ouh.dk/wm348531
regionsyddanmark.dk
ID28779 - April 2014