AIR GAP - UC Viden

Transcription

AIR GAP - UC Viden

AIR GAP
En alternativ metode til raster ved røntgen
af thorax til børn i alderen 10-15år?
DITTE BORK VOSS & LINE LITTAU METHMANN
UNIVERSITY COLLEGE LILLEBÆLT, RADIOGRAFUDDANNELSEN
BACHELOROPGAVE, MODUL 14, RAD511
VEJLEDER: UFFE LINDBERG WEWER JAKOBSEN
02.01.2015
ANSLAG INKL. MELLEMRUM: 79.429
DENNE OPGAVE - ELLER DELE HERAF – MÅ KUN OFFENTLIGGØRES MED
FORFATTERNES TILLADELSE JF. BEKENDTGØRELSE AF LOV OM OPHAVSRET
NR. 202 AF 27.02.2010
Bachelorprojekt
Ditte Bork Voss & Line Littau Methmann
2. januar 2015
Abstrakt
Titel:
Air gap – En alternativ metode til raster ved røntgen af thorax til børn i alderen 10-15år?
Resumé:
Ifølge bekendtgørelse 975 §78 stk.2 skal det så vidt muligt undgås at bruge raster til undersøgelser af
børn, dog bliver dette alligevel anvendt for at opnå en tilfredsstillende billedkvalitet, som kan bruges
diagnostisk. Ifølge teorien, er det muligt at anvende air gap som eksternt filter til at fjerne spredt
stråling ligesom et raster, men spørgsmålet er om billedkvaliteten kan opretholdes og hvordan dosis
forholder sig til air gap? Formålet med denne opgave er derfor at undersøge, om det er muligt at
anvende air gap, i stedet for raster, til røntgenundersøgelse af børn i alderen 10-15år, samtidig med
at billedkvaliteten opretholdes og der opnås en dosisbesparelse. Desuden undersøges det, hvor
meget dosis stiger, for hver cm air gap.
Metode:
For at undersøge om det er muligt at anvende air gap for at spare dosis samtidig med at
billedkvaliteten opretholdes, udføres et eksperimentelt forsøg. Forsøget udføres på fantomer, som er
opbygget af et CDRAD fantom og plexiglas. Tykkelsen på fantomerne er udregnet, så mængden af
plexiglas absorberer og svækker røntgenstrålerne på tilnærmelsesvis samme måde som et thorax
bestående af muskelvæv, på en 10-, 12- og 15årig. Indgangsdosis bliver målt i µGy, og gentages 10
gange på hvert fantom, uden raster, med 8:1 raster og med air gap afstande fra 5cm til 40cm.
Desuden foretages der eksponeringer uden dosismåler. Disse billeder bruges til vurdering af den
tekniske billedkvalitet, som vurderes objektivt af CDRAD-analyzer og fremstilles i en IQF-værdi.
Konklusion:
Resultaterne fra forsøget viser at, det er muligt at opretholde den samme høje IQF-værdi, som ved
raster, samtidig med at der spares dosis, ved at anvende 30cm air gap ved en 10- og 12årig, og ved at
anvende 25cm air gap, ved en 15 årig. Det kan derfor, ud fra forsøgets resultater, konkluderes at air
gap godt kan være et alternativ til undersøgelser med raster, ved røntgen af thorax på 10-15årig,
men at undersøgelser uden raster giver mindste indgangsdosis, dog også mindste IQF-værdi.
Kontaktinformation:
Ditte Bork Voss, dittevoss90@hotmail.com, Line Littau Methmann, methmann2@hotmail.com
1
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Abstract
Title:
Air gap – An alternative method to grid at chest x-ray for children in the age of 10-15years?
Resume:
According to departmental order 975 §78 stk.2, x-ray examinations of children ought to executed
without the use of a grid. However, grids are often used anyway to obtain a satisfying image quality
that can be used to diagnose from. According to the literature, air gap can be used as an external
filter to remove scattered radiation, like a grid, but the question is, can the image quality be
maintained and how does the entrance-dose behave to an air gap?
Therefore, the purpose of this paper is to research if, it is possible to use an air gap, instead of a grid,
for x-ray of children in the age of 10-15years, while the image quality is maintained and a dose saving
is achieved. Furthermore the percentage of the dose increase per cm air gap will be investigated.
Method:
To research if it is possible to save dose and at the same time maintain the image quality, by using an
air gap, an experiment is performed. The experiment is performed on phantoms constructed by a
CDRAD-phantom and Plexiglas. The thickness of the phantoms is calculated, so that the amount of
Plexiglas absorbs and weakens the x-ray approximately as much as chest, existing of muscular tissue,
of a 10-, 12- and 15year old child. The entrance-dose is measured in µGy, and is repeated 10 times
for each phantom, without a grid, with a 8:1 grid and with air gap distances from 5cm to 40cm.
Furthermore, exposures -without a dose-meter are taken. The technical images quality is objectively
rated by the CDRAD-analyzer in these images, and is represented in IQF- values.
Conclusion:
The results from the research show that, it is possible to obtain the same high IQF-value, as with a
grid, simultaneously obtaining a dose reduction, by using a 30cm air gap to a 10- and 12year old, and
by using a 25cm air gap to a 15year old. By the results of the research it is possible to conclude that,
air gap can be an alternative to x-ray of the chest with a grid, at 10-15years old children. However, xray of the chest without any grid or air gap, showed the least amount of entrance-dose but also the
lowest IQF-value.
Contact information:
Ditte Bork Voss, dittevoss90@hotmail.com, Line Littau Methmann, methmann2@hotmail.com
2
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Indholdsfortegnelse
Indledning................................................................................................................................................ 4
Problemfelt.............................................................................................................................................. 4
Problemstillinger ................................................................................................................................. 4
Problemafgrænsning ........................................................................................................................... 6
Problemformulering ............................................................................................................................ 7
Forskningsspørgsmål ........................................................................................................................... 7
Metode .................................................................................................................................................... 7
Opgavens opbygning ........................................................................................................................... 7
Valg af litteratur .................................................................................................................................. 8
Artikel søgning................................................................................................................................... 10
Artikel-analyse................................................................................................................................... 10
Videnskabsteoretisk perspektiv ........................................................................................................ 12
De 10 positivistiske videnskabelighedskriterier ................................................................................ 14
Etiske overvejelser ............................................................................................................................ 16
Teori ...................................................................................................................................................... 17
Dosis .................................................................................................................................................. 17
Billedkvalitet ...................................................................................................................................... 18
Raster ................................................................................................................................................ 19
Air gap ............................................................................................................................................... 20
Eksperimentel metode .......................................................................................................................... 22
Eksperimentelt forsøg ....................................................................................................................... 22
Pilotforsøg ......................................................................................................................................... 28
Forsøgsguide ..................................................................................................................................... 29
Resultater .............................................................................................................................................. 31
Diskussion.............................................................................................................................................. 36
Konklusion ............................................................................................................................................. 40
Perspektivering...................................................................................................................................... 41
Litteraturliste......................................................................................................................................... 42
3
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Indledning
I 2006 lavede Statens Institut for Strålehygiejne (SIS) en undersøgelse, hvor de undersøgte
børneprotokoller fra fem sygehuse i Danmark. Protokollerne viste, at tre ud af fem sygehuse brugte
raster til thorax PA undersøgelser af 5-årige (1, s. 10). Ifølge bekendtgørelse 975 (2) bør man undgå
at bruge raster til børn, fordi det øger dosis. Vi finder det derfor interessant, at nogle sygehuse har
valgt at benytte raster til børn, mens andre ikke har, og at der derfor på nogle sygehuse er en
patientgruppe, som umiddelbart bliver udsat for en stråledosis, som andre sygehuse ikke finder
nødvendig.
I forbindelse med vores undervisning på radiografuddannelsen lærer vi, at air gap kan være et
alternativ til brugen af raster (3, s. 241). I vores tid, som studerende i klinikken, har vi dog aldrig set
air gap blive anvendt ved røntgenundersøgelser, og vi har desuden heller aldrig selv benyttet
metoden. Det kan derfor være spændende og relevant, med denne opgave, at undersøge om det
med fordel er muligt at anvende air gap, i stedet for raster, ved børneundersøgelser.
Problemfelt
I dette afsnit vil relevante problemstillinger omkring air gap og børn blive præsenteret.
Problemstillingerne vil blive afgrænset og fremstillet i en klar problemformulering, som vil være
opgavens omdrejningspunkt. Derudover vil der blive stillet en række forskningsspørgsmål som
ønskes besvaret gennem opgavens teori og empiri, som skal hjælpe med at belyse emnet og besvare
opgavens problemformulering.
Problemstillinger
I Danmark er der i de seneste årtier sket en markant stigning i forekomsten af overvægt blandt
befolkningen og især i de yngre aldersgrupper (4). Derfor vil der kunne opleves flere og flere
overvægtige børn på røntgenafdelingerne, hvilket kan betyde, at børnene får en kropsstørrelse, som
nærmer sig en voksens. Børneprotokollerne på afdelingerne vil derfor ikke længere være de mest
optimale, og der skal måske i stedet anvendes en voksenprotokol for at fremstille et diagnostisk
brugbart billede. Selvom børn kan være på størrelse med en voksen, er det vigtigt at huske på, at de
stadig skal beskyttes og skånes, da de stadig er børn med en øget celledeling, og de har længere tid
til at udvikle eventuelle skader i (5).
I år 2006 lavede Statens Institut for Strålehygiejne (SIS) et projekt ”Børnedoser ved radiologi”(1),
hvor formålet var at indsamle oplysninger om doser ved børneundersøgelser og opstille nogle
4
Bachelorprojekt
2. januar 2015
referencedoser for røntgenundersøgelser af børn. I deres projekt har de undersøgt børn i alderen 015 år, og man kan derfor antage, at sundhedsstyrelsen mener, man stadig er et barn i en alder af 15
år. I praksis kan man dog erfare, at ikke alle sygehuse deler samme holdning, og at definitionen af et
barn er forskellig afhængigt af sygehuset. På sygehus X definerer man f.eks. børn som personer
under 12 år, og der overvejes om børn i alderen 10-12 år skal betegnes som en ”lille voksen”(Bilag 1).
Det er et problem, at der er forskel på, hvornår børn bliver defineret som børn og, hvornår de bliver
defineret som voksne. De børn, som i en tidlig alder bliver defineret som voksne, kan risikere at blive
udsat for højere dosis, fordi der bliver taget røntgenbilleder af dem på voksenprotokoller frem for
tilpassede børneprotokoller. Der kan derfor være en forskel på, hvordan børnene bliver undersøgt alt
efter, hvilket sygehus de befinder sig på.
I bekendtgørelse 975 §78 stk. 2 står der, ”undersøgelser af børn skal i så stor udstrækning som muligt
foregå uden raster”. Hvis man vælger at benytte raster, skal man tilsvarende også gå op i dosis for at
opnå samme optisk densitet (OD), og man vil derfor opleve, at børnene får en øget dosis end ved
undersøgelser uden brug af raster (3, s. 235). Man kan erfare, at der på flere røntgenafdelinger bliver
anvendt raster til børn allerede fra 12-13 års alderen. I ”Børnedoser ved radiologi” fra SIS står der
som konklusion på deres undersøgelse, at brugen af air gap i stedet for raster anbefales (1). Der står
dog ingen steder beskrevet ved hvilke undersøgelser, air gap kan benyttes, eller hvilken air gap
afstand der er den optimale, eller om air gap med fordel kan benyttes til børn i alle aldersgrupper. Vi
har som nævnt tidligere aldrig set air gap blive brugt i praksis til børneundersøgelser, og vi har aldrig
set protokoller, der nævner air gap som en metode.
En ulempe ved at bruge air gap er, at det kan være vanskeligt for patienterne at stå stille, specielt
børn. Når der ikke bliver anvendt air gap, har patienterne mulighed for at holde fast og støtte sig til
detektorpladen, men ved at flytte patienterne et stykke væk fra detektoren har de ikke længere
denne mulighed. Derfor kan det betyde, at røntgenbillederne vil blive præget af
bevægelsesuskarphed, og de vil derfor ikke være diagnostiske brugbare (6, s.43).
Hver gang der bliver taget et røntgenbillede af en struktur, vil denne struktur blive afbilledet større,
end den i virkeligheden er. Der vil altså altid forekomme en størrelsesforvrængning, og det betyder,
at billedet kommer til at fremstå geometrisk uskarpt. Ved at bruge air gap vil der blive ændret på
afstanden mellem objektet og detektorpladen, den såkaldte objekt image distance (OID). Dette vil
bevirke, at størrelsesforvrængningen bliver mere markant, og den geometriske uskarphed vil blive
øget i nogen grad, hvilket kan have indflydelse på, om billedet bliver diagnostisk brugbart (3, s. 284).
Hvis air gap benyttes som en metode, er det muligt, at der på billederne vil komme en geometrisk
uskarphed. Hvis denne bliver for stor, vil billederne ikke være diagnostisk brugbare, og patienterne vil
5
Bachelorprojekt
2. januar 2015
derfor ikke kunne få stillet en diagnose ud fra billederne. Vi har erfaret, at der på en afdeling netop
ikke bliver anvendt air gap på grund af den geometriske uskarphed.
Problemafgrænsning
I opgaven tages der udgangspunkt i thorax, blandt andet fordi der i år 2013 blev taget 29.425 thoraxbilleder af børn i Danmark (7), og fordi thorax er en af de største anatomier der røntgenfotograferes,
og jo større en anatomi er jo stører mængde spredt stråling produceres (6, s. 41). Der vælges
desuden thorax-undersøgelser, fordi der ved denne undersøgelse ofte bliver anvendt raster i praksis.
Der bliver i opgaven taget udgangspunkt i børn i alderen 10 til 15 år. Dette vælges fordi der i
bekendtgørelse 975 (2) står, at ”raster bør undgås til børn”, og der kan derfor muligvis være brug for
et alternativ til raster, når børn bliver så store, at de i størrelse begynder at minde om voksne. I
opgaven vælges børn i alderen 10 til 15 år, fordi det er i forbindelse med disse aldersgrupper, at
praksis begynder at anvende raster. Børn under 10 år fravælges, fordi der ud fra de tilgængelige
protokoller som regel ikke bliver anvendt raster til disse. Desuden holder kroppen først op med at
vokse i alderen 16-18år, derfor vælges alderen 10-15 år, da de oftest ses som voksne i klinikken, men
ifølge litteraturen stadig, biologisk set, er børn (8, s. 380).
I opgaven ønskes der undersøgt hvilken air gap afstand, der er anvendelig, da det ikke er muligt ud
fra litteraturen at præcisere, hvilken afstand der bør anvendes. I artiklen ”A phantom approach to
find the optimal technical parameters for plain chest radiography” (Bilag 2) bliver air gap afstande på
16cm og 25cm anvendt, det bliver dog ikke præciseret, hvorfor lige netop disse afstande undersøges.
Derfor ønskes det ved hjælp af et fantomforsøg at præcisere, hvilken eller hvilke air gap afstand der
kan være anvendelig, så dosis vil fremkomme mindre end ved brug af raster. Derfor vil den øvre
grænse for air gap afstand blive afgjort ud fra den dosis der fremkommer ved brug af raster.
Billedkvaliteten er i dette tilfælde et udtryk for, hvordan lavkontrast opløseligheden (LKO) og rumlig
opløselighed (RO) fremstår på billedet. For at kunne anvende billederne i opgaven, vil kvaliteten af
billedet blive vurderet objektivt, på den måde er det muligt at få et kvantificerbart resultat, hvor den
tekniske billedkvalitet bliver vurderet. Derud over vil en objektiv vurdering af billederne højne
reliabiliteten og reproducerbarheden.
Dosis er i denne opgave et udtryk for indgangsdosis. Indgangsdosis vælges, fordi det er denne dosis
både Sundhedsstyrelsen (9) og European Guideline On Quality Criteria For Diagnostic Radiographic
Images In Paediatrics (EGP) (10) benytter til at fastsætte referencedoser. Det giver derfor mulighed
for at sammenligne resultaterne i opgaven med de gældende referencedoser.
6
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Problemformulering
Ved hvilken air gap afstand opnås det optimale forhold mellem den tekniske billedkvalitet og
indgangsdosis, og kan air gap være et alternativ til undersøgelser med og uden raster, ved røntgen af
thorax på 10-15 årige?
Forskningsspørgsmål
Ud fra problemformuleringen er der udarbejdet forskningsspørgsmål, som ved hjælp af teorien og
empiri vil blive besvaret.
Hvilke ulemper er der ved air gap?
Hvilke ulemper er der ved raster?
Hvilken betydning har LKO for billedkvaliteten?
Hvilken betydning har RO for billedkvaliteten?
Hvor meget skal dosis øges, når der benyttes air gap?
Hvilken betydning har air gap på dosis?
Hvilken betydning har air gap på billedkvalitet?
Metode
I dette afsnit vil der blive redegjort for opgavens opbygning, for at give læseren et bedre overblik
over hele opgaven. Desuden vil der i afsnittet blive begrundet for valg af litteratur, som er anvendt til
at besvare opgavens forskningsspørgsmål. Endvidere vil søgningen på artikel blive dokumenteret.
Opgavens opbygning
I de tidligere afsnit er opgavens problemfelt præsenteret, hvor opgavens relevante problemstillinger
samt problemformulering og forskningsspørgsmål er blevet opstillet.
I opgavens metodeafsnit, præsenteres først den litteratur, der er anvendt i opgaven. Litteraturen vil
blive kritisk vurderet og både forfatternes baggrund og bøgernes overordnede emner vil blive
beskrevet. Desuden vil det blive præciseret hvilke afsnit litteraturen er anvendt i, og med hvilket
formål. Herefter vil den videnskabelige artiklen, som er anvendt i opgaven, blive fremstillet. Der vil
blive taget kritisk stilling til artiklen og begrundet hvorfor artiklen er fremstillet og anvendt i opgaven.
Derefter vil det videnskabsteoretiske perspektiv blive fremstillet. Der vil blive argumenteret for,
7
Bachelorprojekt
2. januar 2015
hvorfor den valgte metode er pålidelig, og hvorfor det er muligt at anvende det eksperimentelle
forsøg i opgaven. Der vil endvidere blive redegjort for hvordan de ti positivistiske
videnskabelighedskriterier bliver anvendt gennem hele opgaven, samt vil de etiske overvejelser, der
har været i forbindelse med opgaven, blive gennemgået.
Herefter er et teoriafsnit opstillet, hvor relevant teori for opgaven, er fremstillet. I dette afsnit vil
nogle af opgavens forskningsspørgsmål tilmed blive besvaret. Efter teoriafsnittet vil det
eksperimentelle forsøg, der er anvendt til empiriindsamling, blive præcenteret. Forsøgets parametre
og opstilling vil blive begrundet og gennemgået, og der vil desuden være udarbejdet en forsøgsguide,
som gør det muligt, trin for trin, at følge hvordan forsøget er udført.
Forsøgets resultater er præsenteret ved hjælp af deskriptiv statistik i resultatafsnittet, som
efterfølgende er diskuteret med teori og artiklen, for at sikre forsøgets gyldighed. Diskussionen er
opbygget i små afsnit, for at skabe struktur og sikre at alle elementer bliver diskuteret, og give
læseren mulighed for lettere at danne sig et overblik. Diskussionen ender ud i opgavens konklusion,
hvor problemformuleringen vil blive besvaret. I konklusionen vil det også blive slået fast, om
metoden har været gyldig for at kunne konkludere. Til sidst i opgaven vil perspektiveringen blive
præsenteret, hvor opgavens robusthed, innovation og originalitet vil blive synliggjort.
Valg af litteratur
Bogen ”Videnskabsteori – en grundbog” er skrevet af Jacob Birkler, og er udgivet af forlaget
Munksgaard Danmark. Jacob Birkler er cand. Mag. i filosofi og psykologi fra Aarhus Universitet, og
han underviser i fagene videnskabsteori og forskningsmetodologi, filosofi og etik. Bogen
”Videnskabsteori – en grundbog” bruges på de mellemlange sundhedsuddannelser, og er desuden
letlæst, hvor de videnskabsteoretiske retninger, som positivisme, hermeneutik og fænomenologi
bliver gennemgået. I opgaven er bogen anvendt til afsnittet Metode, som blandt andet omhandler
videnskabsteori. Bogen er valgt som valid kilde til afsnittet fordi bogen udførligt beskriver emnet, og
fordi Jacob Birkler underviser i faget på Aarhus universitet. (11)
”Kvantitative forskningsmetoder – i psykologi og tilgrænsende fag” er en bog, som grundlæggende
forklarer hvad forskningsmetoder er. Forfatteren af bogen er Emil Kruuse, og den henvender sig
primært til psykologistuderende, men også til andre tilgrænsende fag, som er interesseret i
kvantitative undersøgelser. Bogen er i opgaven anvendt til at kategorisere de ti positivistiske
videnskabelighedskriterier, og det er desuden muligt at anvende bogen til at se hvilke svage og
stærke sider der er ved eksperimentelle forsøg. (12)
8
Bachelorprojekt
2. januar 2015
”Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden” bliver i opgaven anvendt i forbindelse med
afsnittet omkring etik, og de etiske overvejelser, som er i opgaven. Formålet med retningslinjerne er
at sikre retten til liv og værdighed, og at blive behandlet med respekt. Retningslinjerne er anvendt til
denne opgave, fordi de etiske problemstillinger i sygeplejen ikke er forskellig fra radiografien, hvor
mennesker deltager og er involveret. De grundlæggende etiske principper angiver
hovedretningslinjer for god etik i forskning, hvor mennesker er involveret. Retningslinjerne er blandt
andet udarbejdet i samarbejde med Det Sygeplejeetiske Råd i Danmark, som er en del af The
Northen Nurses’ Federstion (NNF).(13)
I det teoretiske afsnit i opgaven er den faglitterære bog ”Radiologic science for teshnologists –
physics, biology and protection” anvendt(3). Bogen bruges til at beskrive og forklare emnerne
billedkvalitet, raster og air gap, og det hjælper opgaven med at give en teoretisk forståelse af de
senere fremkommende resultater. Bogen er skrevet af Stewart Carlyle Bushong, som er professor i
radiologisk videnskab på Baylor College i Huoston, Texas, og det må derfor antages at han har stor
viden inden for området. Bogen er desuden læst og vurderet af en række fagpersoner og anses for at
være troværdig og valid(3). Som supplement til opgavens teoretiske afsnit anvendes “Textbook of
radiographic positioning and related anatomy” skrevet af Kenneth L. Bontrager og John P.
Lampignano (6). Bogen forklarer kort og præcist de parametre og forhold som har indflydelse på
billedkvalitet og strålebeskyttelse.
I opgaven er folderen ”Børnedoser ved radiologi” anvendt (1). Blandt andet til at underbygge
problemstillingerne i opgavens indledende fase, men folderen er også brugt i forbindelse med
afgrænsning og indledning. Folderen ”Børnedoser ved radiologi” er udgivet af Statens institut for
strålebeskyttelse (SIS), Sundhedsstyrelsen. SIS blev oprettet i 1961 som et institut i
Sundhedsstyrelsen, som i Danmark er den øverste sundheds- og lægemiddelfaglige myndighed (14).
Det vurderes derfor at folderen har en høj grad af validitet. Folderen er udgivet i 2006, og formålet
med denne er at gøre opmærksom på referencedoser, for røntgenundersøgelser af børn. Folderen
omhandler også emnet air gap, og er derfor meget relevant for denne opgave.
”Grundbog i radiografisk røntgenfysik” er skrevet af Claus Outzen, og er udgivet af Radiografiens
forlag (15). Claus Outzen har siden 2003 været ansat som underviser ved Radiografskolen, University
College Lillebælt i Odense, og har undervist i røntgenfysik siden 2006. Bogen giver en omfattende
introduktion til begreber, der er grundlæggende for forståelsen af de fysiske love, som gør sig
gældende inden for røntgen. Bogen er anvendt til at beregne størrelserne af opgavens tre fantomer,
og som supplement til teoriafsnittet.
9
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Bogen ”Stråledoser, Stråleskader, Strålebeskyttelse” er skrevet af Ann Wenzel, Mie Wiese og Ib
Sewerin, som alle tre er tandlæger (16). Bogen er oprindeligt skrevet til tandlægestuderende, men
beskriver virkningerne af ioniserende stråling og forekomsten af stråleskader samt relevant
lovgivning, og er derfor også relevant for denne opgave. Borgen er anvendt til teoriafsnittet omkring
dosis og stråleskader.
Artikel søgning
Til at søge relevante videnskabelige artikler omkring air gap metoden, blev søgedatabasen PubMed
benyttet. PupMed er en stor natur- og sundhedsvidenskabelig database med flere tusinde
videnskabelige artikler fra mange forskellige tidsskrifter. PubMed er en peer-reviewed database,
hvilket betyder at artiklerne er gennemlæst og vurderet af udvalgte fagpersoner, hvilket højner
validiteten.
Inden den egentlige søgning, blev der opstillet nogle kriterier for hvad artiklen skulle omhandle og
anvendes til. Artiklen skulle omhandle metoden air gap, og også gerne i forhold til raster, og den
skulle anvendes til at sammenholde disse to metoder. Det var ikke et krav at artiklen skulle
omhandle thorax undersøgelser, som denne opgave, men hvis det var muligt, ville det give et bedre
sammenlignings grundlag.
For at gøre søgningen bred og få det største udvalg var søgeordene engelske. Søgningen kom til at
hedde: ”air gap” AND grid. Air gap blev sat i citationstegn for at sikre at der blev søgt på ”air gap” og
ikke både på air og på gap. Derudover blev søgningen præciseret ved at tilføje ”chest radiography”.
En del af de artikler der dukkede op omhandlede CT og mammography, og søgningen ændrede sig
derfor til at indeholde NOT ct NOT mammography. En del af artiklerne var af meget ældre dato og da
der ønskes nyere viden blev disse frasorteret. Artiklen “A phantom approach to find the optimal
technical parameters for plain chest radiography” blev efterfølgende valgt.
Artikel-analyse
Artiklen “A phantom approach to find the optimal technical parameters for plain chest radiography”
er publiceret i år 2004, i det engelske tidsskrift; The British journal of radiology. Artikler i dette
tidsskrift er peer-reviewed af en række fagpersoner inden for netop det emne artiklen beskriver.
Artiklen er skrevet af J. Vassileva, som er PhD ved National Center of Radiobiology and Radiation
protection i Bulgarien. Det vurderes derfor at forfatteren har viden inden for emnet, hvilket giver
artiklen en vis grad af validitet.
Formålet med artiklen var at undersøge hvilken filtration, kV og metode til at fjerne spredt stråling,
der er optimal til røntgenundersøgelser af thorax, både i forhold til patient-dosis og billedkvalitet. For
at undersøge hvilken metode, der fjerner spredt stråling bedst, blev der undersøgt tre forskellige
10
Bachelorprojekt
2. januar 2015
metoder, nemlig et 7:1 raster, 16cm air gap og 25cm air gap. Forsøget blev udført på et antropomorf
LucAl fantom med en Image Quality test plade (IQT-plade) monteret. Patientdosis blev både målt
med et dosimeter og beregnet, og blev udtrykt i både huddsois (ESD) i mGy og i effektiv dosis i µSv.
Billedkvaliteten blev objektivt vurderet ud fra scatter fraction (Ps) og kontrast index (ΔC). Efter
forsøget på fantomet, blev billedkvaliteten også subjektivt vurderet på 10 patienter, ud fra European
anatomical criteria for good images, af fem radiologer.
I artiklen er det beskrevet at når air gap-metoden undersøges, øges SID afstanden til 210cm og
300cm ved henholdsvis 16cm air gap og 25cm air gap. Dette gøres for at holde den forstørrelse, der
normalt vil komme i røntgenbilledet, når der laves et air gap, uændret.
Resultaterne fra forsøget, omkring air gap og raster viste at, ved 120kV vil et air gap på 16cm være
mindre effektivt til at fjerne spredt stråling end raster, mens et air gap på 25cm vil være mere
effektivt end raster. I forhold til dosis står der beskrevet i artiklen at, selvom der ved air gap er en
øget SID, for at minimere forstørrelsen, giver 25 cm air gap mindre end halvdelen i huddosis i forhold
til at bruge raster. Dette er dog ikke helt tilfældet når der ses nærmere på tabel/figur x fra artiklen,
hvor resultaterne er fremstillet. På figur 1 ses det at, ved 120 kV og raster gives 0,132 mGy, mens der
ved 120 kV og 25cm air gap gives 0,075 mGy.
Figur 1 viser huddosis (ESD), effektiv dosis (E), scatter fraction (Ps) og kontrast index (ΔC) for thorax
optagelser foretaget med 7:1 raster, 16cm air gap og 25cm air gap.
Resultaterne fra det kliniske forsøg, hvor 10 patienter blev undersøgt med 25cm air gap, viser på
figur 2 at der også her ses en stor dosisbesparelse ved air gap, frem for med raster.
Figur 2 viser resultaterne omkring huddosis og effektiv dosis fra det kliniske forsøg.
I forhold til billedkvalitet, ses der den samme eller højere score ved alle seks billedkriterier (figur 3),
ved brug af 25cm air gap, frem for raster. Artiklen nævner dog en diskussion mellem radiologer, om
denne ”forbedring” i billedkvaliteten reelt er en forbedring eller ikke. Dette skyldes at der er stor
11
Bachelorprojekt
2. januar 2015
forskel på hvordan forskellige radiologer foretrækker røntgenbillederne. Radiologernes præferencer
afhænger i høj grad af uddannelse, træning og erfaring.
Figur 3 viser resultaterne omkring billedkvalitet fra det kliniske forsøg.
Artiklens metode og fremgangsmåde er ikke helt den samme, som er benyttet her i denne opgave.
Fantom i denne artikel svarer også til et gennemsnitligt voksen thorax, mens denne opgave er
opbygget omkring børnethorax i alderen 10, 12 og 15 år. Resultaterne fra artiklen kan derfor ikke
direkte sammenlignes med resultaterne fra denne opgave. Desuden er billedkvaliteten i denne
artikel vurderet ud fra scatter fraction, og kontrast index, mens billedkvaliteten i opgave er vurderet
ud fra IQF-værdier, hvilket gør at disse resultater ikke kan sammenlignes. Dosisresultaterne er både i
artiklen og i opgaven beskrevet ved indgangsdosis i µGy, hvilket gør dem sammenlignelige. Artiklen
inddrages, ikke kun for at sammenligne resultater, men også for muligvis at kunne påpege en
tendens omkring air gap og for at belyse emnet fra flere vinkler, bl.a. udfordringen omkring
forstørrelse.
Metoden artiklen anvender, er velbeskrevet og reproducerbar, og derved højnes validiteten af
artiklens forsøg og resultater også. I første del af forsøget er det dog ikke beskrevet hvor mange
målinger og gentagelser der udføres, og i anden del undersøges metoden kun på 10 personer, hvilket
mindsker reliabiliteten.
Videnskabsteoretisk perspektiv
Videnskab kan inddeles i tre: Naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab. Indenfor
radiografien er der hovedsageligt fokus på naturvidenskaben og humanvidenskaben. Begge
videnskaber har deres egen tilgang til en problemstilling (11, s. 45).
I humanvidenskaben er det grundlæggende nøgleord forståelse, og det drejer sig især om at skabe
viden om den bevidsthed, mennesket oplever verden ud fra. I humanvidenskaben benytter man
enten den hermeneutiske eller fænomenologiske tilgang til problemerne. Hermeneutik betyder
”læren om forståelse af både personer og handlinger”. Når der i hermeneutikken stræbes efter at
skabe ny viden igennem forståelsen, er det vigtigste nøgleord for-forståelse, altså den forståelse som
12
Bachelorprojekt
2. januar 2015
altid går forud for selve forståelsen. Det er derfor vigtigt, at man er bevidst om sin for-forståelse og
sætter den i spil, fremfor at gå imod den for at kunne forstå helheden (11, s. 95-102). I
fænomenologien stræber man efter en bevidsthedsforståelse; det vil sige forståelsen af hvad et
andet menneske oplever. I fænomenologien søges der efter en sammenhæng, og ikke efter en årsag
af personens tanker. Derfor er det vigtigt i fænomenologien at se bort fra alle sine egne forudfattede
meninger og holdninger for at kunne forstå sammenhængen af personens tanker (11, s. 103-110).
I humanvidenskaben anvendes kvalitative forskningsmetoder. Kvalitative forskningsmetoder kan
f.eks. være observationer og interviews, og ved hjælp af disse metoder er det muligt at opnå en
forståelse af andre mennesker og kulturer. I opgaven anvendes der ikke det humanvidenskabelige
perspektiv, fordi der ikke ønskes at skabe viden omkring meninger og holdninger til brugen af air gap.
I opgaven anvendes det naturvidenskabelige perspektiv samt den positivistiske tilgang til at belyse
problemet. Perspektivet anvendes, fordi der ønskes at finde en sammenhæng mellem air gap afstand
og dosis og billedkvalitet. I positivismen er nøgleordene logik og empiri, hvilket betyder, at alle
problemer skal undersøges og løses via en logisk analyse og empirisk udforskning af verden (11, s.
52). I stræben efter at opnå objektivitet i det naturvidenskabelige arbejde er nøgleordene
målbarhed, analyse, årsag og verificerbarhed (11, s. 56). Målbarhed er oftest det begreb, der
beskriver positivismen, og udgangspunktet er altid at måle det, der kan måles, og det der ikke kan
måles, skal gøres målbart. Begrebet analyse betyder opløsning og henviser til, at ethvert fænomen
skal studeres ud fra dets mindste dele. Disse enkeltdele skal nøje studeres for at kunne se en
sammenhæng. Det tredje nøglebegreb er årsag, hvilket betyder, at der stræbes efter at finde den
generelle årsag til det fænomen, som ønskes undersøgt. Det sidste nøgleord er verificerbarhed. Når
noget bliver verificereret, betyder det at gøre noget sandt eller at bekræfte en hypotese. Desuden
giver det stor verificerbarhed og objektivitet, når et videnskabeligt resultat kan reproduceres af
andre (11, s. 54-57).
I naturvidenskaben anvendes kvantitative forskningsmetoder. Kvantitative metoder kan f.eks. være
et eksperimentelt forsøg eller audit, hvor det er muligt at samle objektive, målbare data til at forklare
årsagssammenhænge. I opgaven bliver et eksperimentelt forsøg benyttet, som kvantitativ
forskningsmetode, til at besvare opgavens problemformulering. Et eksperimentelt forsøg er valgt,
fordi der ønskes objektive målbare data omkring dosis og billedkvalitet, og ved at opstille et
kontrolleret forsøg, kan de forskellige parametre og variabler holdes konstante og styres.
13
Bachelorprojekt
2. januar 2015
De 10 positivistiske videnskabelighedskriterier
Systematik
Det første videnskabskriterie er systematik. Systematik er vigtig i alle faser af en empirisk
undersøgelse for at undgå tilfældigheder (12, s. 29). Forsøget er detaljeret beskrevet ved hjælp af en
systematisk punktopdelt forsøgsguide, samt udarbejdede skemaer i Excel som gør det muligt at
indtaste data fra forsøget. Forsøget er desuden afprøvet i et pilotforsøg for at undgå tilfældigheder
ved forsøgets resultater. Derudover er der systematisk refereret til anvendte kilder gennem hele
opgaven.
Kontrol
Det andet videnskabskriterie er kontrol, som skal sikre, at resultatet ikke er et enkeltstående tilfælde,
og at det udelukkende er den uafhængige variabel, der er ansvarlig (12, s. 29). I forsøget er det
præciseret, hvilke variabler der er uafhængige og afhængige. På den måde er der mulighed for at
vurdere, hvilken variabel som har indflydelse på resultatet. I forsøget er den uafhængige variabel air
gap-afstandene, og den afhængige vil både være billedkvalitet og dosis. Ved kun at ændre på den
uafhængige variabel er det muligt at vurdere, om air gap-afstanden har indflydelse på dosis og
billedkvaliteten. For at undersøge og mindske eventuelle fejlkilder udføres et pilotforsøg.
Præcision
Det tredje videnskabskriterie er præcision, som er den nøjagtighed, forskningsprocessen er beskrevet
ved (12, s. 30). Derfor er der gennem hele opgaven præcise beskrivelser af både metode, målinger og
kilder. I opgaven er kilderne præcist og systematisk angivet. Desuden er forsøget og alle
måleresultaterne, samt analysen af dem, nøje beskrevet. I forsøget er der valgt en person, der ved
hver eksponering aflæser dosis og nedskriver dette i det udarbejdede skema i Excel. Der benyttes
samme apparatur gennem hele forsøget, samt forsøgets gang er præciseret i en forsøgsguide.
Objektivitet
Det fjerde videnskabskriterie er objektivitet og omhandler erkendelsens virkelighedsforhold, hvilket
betyder, at man undersøger en objektiv virkelighed, som er uafhængig af en personlig holdning og
fortolkning (12, s. 30-31). I forsøget vurderes den tekniske billedkvalitet ud fra LKO og RO, som bliver
analyseret af CDRAD-analyzer, hvilket gør, at dataene ikke vil blive fortolket subjektivt, men derimod
objektivt.
Kvantificerbarhed
14
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Det femte videnskabskriterie, kvantificerbarhed, refererer til, at undersøgelsesresultaterne skal
kunne udtrykkes i tal (12, s. 37). Forsøgsresultaterne i denne opgave er udtrykt i tal. Billedkvaliteten
beskrives og vurderes ud fra en IQF-værdi, og indgangsdosis er angivet i µGy. Derudover anvendes
der deskriptiv statistik til at fremstille resultaterne grafisk i søjlediagrammer.
Repræsentativitet
Det sjette videnskabskriterie er repræsentativitet, som beskriver, hvor repræsentativ den udvalgte
delmængde af en undersøgelse er for at kunne konkludere (12, s. 42). Fantomerne til forsøget er
bygget af plexiglas, så de i absorption og størrelse tilnærmelsesvis svarer til et thorax på børn i
aldrene 10, 12 og 15 år. Da fantomerne er opbygget af plexiglas, og derfor ikke er antropomorfe,
betyder det at opgavens fantom ikke er repræsentativt for en sammenligning med menneskers
anatomi, men det er muligt at anvende fantomet til at vurdere den tekniske billedkvalitet.
Gentagelse
Det syvende videnskabskriterie er gentagelse, hvilket henviser til, om undersøgelsen kan gentages og
udføres igen med samme resultater. På den måde er det muligt at kontrollere, om resultaterne er
tilfældigt opstået (12, s. 55). I opgaven er forsøgsopstillingerne, fremgangsmåden og målemetoden
detaljeret beskrevet. Desuden er der i afsnittet eksperimentel metode vedlagt billeder af
forsøgsopstillingerne, så det på den måde er muligt for andre at gentage forsøget.
Reliabilitet
Det ottende videnskabskriterie er reliabilitet, og det angiver den præcision eller konsistens, hvormed
en prøver måler det, den måler, i en given population under normale omstændigheder (12, s. 56). I
opgaven er der inddraget relevant litteratur for at understøtte forsøget. Der er lavet et pilotforsøg
for at minimere eventuelle mangler og fejl. Alle usikkerheder ved forsøget er beskrevet og gjort
synlige for at styrke gennemsigtigheden. Derudover er hver eksponering med billedkvalitet gentaget
8 gange og hver eksponering med dosis gentaget 10 gange for at mindske risikoen, for at resultaterne
er tilfældigt opstået.
Validitet
Det niende videnskabskriterie er validitet, som betyder sandhed, troværdighed, gyldighed og styrke.
Validiteten beskriver, hvor sandsynligt og troværdigt et resultatet er (12, s. 60). I opgaven er
litteraturen, som er anvendt, valide og primære kilder.
Generaliserbarhed
15
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Det tiende videnskabskriterie er generaliserbarhed, som tydeliggør, om det er muligt at drage en
konklusion (12, s. 65). I forsøget er der brugt et teknisk fantom, som ikke kan generaliseres til et
menneske, men størrelse og absorptionen er tilnærmelsesvis det samme som thorax ved børn i
alderen 10, 12 og 15 år og kan derfor bruges til at vurdere den tekniske billedkvalitet.
Etiske overvejelser
De videnskabsetiske krav bygger på etiske principper, som kommer til udtryk i FN’s
menneskerettighedserklæring og i Helsinkideklarationen. Retningslinjerne angiver god etisk standard
i forbindelse med forskning, som involverer mennesker. Desuden skal retningslinjerne sikre, at den
enorme udvikling i samfundet og inden for teknologien ikke krænker menneskets værdighed eller
integritet på nogen måde (13, s. 6).
De grundlæggende etiske principper omhandler fire forskellige principper:
-
Princippet om autonomi
-
Princippet om at gøre godt
-
Princippet om ikke at gøre skade
-
Princippet om retfærdighed
Princippet om autonomi
Princippet om autonomi omhandler menneskets selvbestemmelsesret, og at det er vigtigt at
respektere denne. Der må desuden ikke anvendes tvang over for individet, derfor er det vigtigt, at
der er skabt tillid mellem en eventuel forsker og person, som er en del af forskningen. Det er også
vigtigt, at, når forskningen involverer mennesker, skal det være individets fulde og informeret
samtykke, ellers er det ikke muligt at overholde princippet om autonomi. Princippet om autonomi
omfatter tillige diskretionspligt, som sikres ved anonymisering af data (13, s. 6).
I opgaven er der ikke anvendt individer til indhentning af empiri, og der er derfor heller ikke anvendt
mennesker til forsøget. Dog er der til opgaven indhentet data om protokoller. Dataene er indhentet
pr. mail, hvor det blev klargjort, hvad formålet var, og afdelingerne havde desuden mulighed for at
vælge ikke at udlevere materiale. Alle dataene i opgaven er anonymiseret og princippet om autonomi
kan deraf overholdes.
Princippet om at gøre godt
Dette princip indebærer, at forskningen skal være til potentiel nytte. Det betyder, at forskningen skal
gennemtænkes, og det skal dokumenteres, hvilken nytte forskningen kan have (13, s. 6).
16
Bachelorprojekt
2. januar 2015
I opgaven bliver det i nogen grad undersøgt, om air gap kan være anvendeligt og ved hvilken afstand.
Det betyder, at det med opgaven dokumenteres, om air gap kan være en metode til eventuel videre
forskning, eller om der på afdelingerne bliver gjort et korrekt fravalg af brugen af air gap.
Princippet om ikke at gøre skade
Princippet indebærer, at forskningen ikke må forvolde skadelige påvirkninger på de personer, der
deltager. Det kræves, at forskeren forudser eventuelle negative konsekvenser, og hvorledes disse
eventuelt kan modvirkes (13, s. 6).
I opgaven er der til forsøget anvendt et fantom. Dette er gjort, fordi det ikke er muligt ikke at føre
skade, hvis forsøget blev lavet på individer. Det strider desuden mod Bekendtgørelse 975, §66, hvor
der står: ”Overflødige røntgenundersøgelser skal undgås”. Derfor er det ikke etisk forsvarligt at
anvende mennesker til forsøget, fordi der vil blive anvendt ioniserende stråling, som kan skade
patienterne med deterministiske og stokastiske skader. Det kan dog ikke udelukkes, at der efter mere
forskning og viden på området kan udføres enkelte ekstra eksponeringer på individer, men i dette
forsøg kan det ikke forsvares.
Princippet om retfærdighed.
Princippet indebærer, at forskeren har pligt til at værne om svage grupper og drage omsorg, så de
ikke udnyttes i forskning (13, s. 7). Da der, som nævnt tidligere, ikke bliver anvendt individer til
forsøget men i stedet et fantom, bliver princippet om retfærdighed overholdt.
Teori
I dette afsnit vil relevant teori blive præsenteret, samt nogle af forskningsspørgsmålene vil blive
besvaret.
Dosis
Dosis betegner den mængde stråling, der er absorberet i et vævsområde, og har medført en
ionisering. Den mængde energi, strålingen har overført til det bestrålede væv, måles i gray (Gy), som
er en betegnelse for hvor mange joule der er afsat pr. kg legemes vægt i en person (16, s. 18-19).
Ifølge bekendtgørelse 823 om dosisgrænser for ioniserende stråling, findes der i Danmark ingen
fastlagte dosisgrænser for, hvor meget dosis, personer, der gennemgår medicinske undersøgelser
eller behandlinger, må få (17, §2 stk. 4 nr. 3). Til gengæld findes der referencedoser, som definerer
dosisniveauet ved en typisk undersøgelse af en gruppe standartstørrelse patienter. Disse
referencedoser bør ikke overskrides, og hvis de overskrides bør grunden til dette undersøges (1). EG
for voksne opstiller en referencedosis til Thorax PA på en standartstørrelse voksenpatient på 0,3mGy,
17
Bachelorprojekt
2. januar 2015
som svarer til 300µGy. Tilsvarende sætter EGP en referencedosis på 100µGy til thorax PA på et
gennemsnitlig 5 årigt barn. Derudover er der i vejledningen ”Børnedoser ved radiologi” fra SIS
opstillet nogle referencedoser, ved thorax undersøgelser, for børn i alderen 0-15år. Referencedosis
for et thorax-billede PA på en 10årig er sat til 95µGy, og referencedosis for et thorax-billede PA på en
15årig er sat til 125µGy.
Når en person modtager ioniserende stråling, kan der opstå forskellige skader. Der findes to former
for stråleskader, deterministiske og stokastiske. De deterministiske stråleskader kaldes også for
akutte stråleskader, og er følge af direkte celledød. Derfor kan deterministiske skader ses forholdsvis
hurtigt efter bestrålingen. Selvom personer reagerer forskelligt på stråling, er der fastsat ret
nøjagtige tærskelværdier for, hvornår deterministiske stråleskader indtræffer (16, s. 38-39).
Stokastiske stråleskader kaldes også for senskader, og er følge af cellebeskadigelse og
celleforandringer, og kommer typisk til udtryk i form af cancer. Ved stokastiske skader er der ingen
bevist sammenhæng mellem størrelsen af dosis og skadens grad, og der er derfor heller ingen
påviselige tærskeldoser. Tiden der går fra at en person bliver bestrålet, og til at personen udvikler en
stråleinduceret cancer, kan varierer fra alt mellem få år til 40år (16, s. 44). En øgning i dosis estimeres
dog til at resultere i en ligefrem proportional øgning i sandsynligheden for at udvikle cancer (16, s.
46).
Billedkvalitet
Billedkvalitet refererer til, hvor nøjagtigt et billede gengiver den røntgenfotograferede anatomi, og
evnen til at se anatomiske strukturer og eventuelle anormaliteter (3, s. 273). Billeder med høj
billedkvalitet er nødvendige for at der kan diagnosticeres ud fra dem. Billedkvalitet er et samlet
begreb, der dækker over flere forskellige faktorer, som hver har deres indvirkning på billedkvaliteten.
De vigtigste faktorer der har indflydelse på billedkvaliteten er rumlig opløsning, kontrast, støj og
artefakter (3, s. 273).
I denne opgave er der i forbindelse med billedkvalitet lagt vægt på rumlig opløsning og lav kontrast
opløsning.
Rumlig opløselighed (RO)
Rumlig opløselighed kaldes også for spatial opløsning, og er evnen til at adskille og afgrænse små
strukturer med indbyrdes store kontrastforskelle som f.eks. knogler og bløddele (3, s. 450).
18
Bachelorprojekt
2. januar 2015
RO er bl.a. begrænset af pixelstørrelsen, da man ikke kan afbillede en struktur der er mindre end en
pixel. DR systemer har meget små pixler, og der kan derfor opnås høj RO på DR systemer (3, s. 452).
RO begrænses også af fokus størrelse, SID afstand og OID afstand (SID og OID indvirkning er
beskrevet i afsnittet ”air gap”). Brugen af fint fokus, frem for grov fokus, vil resultere i mindre
geometrisk uskarphed i billedet. Ved at bruge fint fokus, mindskes uskarpheden på røntgenbilledet,
og kanter vil fremstå mere skarpt og derved give en bedre RO. Men selvom der benyttes fint fokus,
vil røntgenbilledet altid fremstå mindre skarpt end den virkelige anatomi (på grund af de
divergerende stråler) (6, s. 42).
Lavkontrast opløsning (LKO)
Lav kontrast opløsning er evnen til at adskille væv der ligger tæt i absorptionsniveau, som f.eks.
hepar og spleen (3, s. 273).
Kontrast generelt er resultatet af, hvor meget røntgenstrålerne svækkes ved at passere et væv.
Kontrasten påvirkes i stor grad af kV. Hvis kV øges vil røntgenstrålerne blive mere gennemtrængelige
og kontrasten i billedet vil falde. Lav kontrast er det samme som en stor gråtone skala, og betyder at
der er mange gråtoner mellem sort og hvid på røntgenbilledet (3, s. 256-257).
LKO er især vigtig ved thorax undersøgelser. På et thorax billede er det nødvendigt med god LKO og
mange gråtoner for at kunne se lungeaftegninger (6, s. 40).
Raster
Et raster er et eksternt filter, der anvendes til at forbedre kontrasten i et røntgenbillede, ved at
reducere mængden af spredt stråling til detektorpladen. Rasteret er placeret mellem patienten og
detektorpladen, og består af mange små tætliggende lameller, lavet af et materiale der er
uigennemtrængeligt for røntgenstråler, ofte bly. Disse lameller har en bestemt højde og en bestemt
afstand mellem hinanden. Forholdet mellem lamellernes højde og afstand kaldes for rasterets
ℎ
skaktforhold, 𝑟 = 𝑑, hvor h er højden af lamellerne og d er afstanden mellem dem. På almindelige
rastere ligger skaktforholdet ofte mellem 5:1 og 16:1, og jo højere skaktforhold et raster har, desto
mere stråling absorberer det (3, s. 232-233).
Formålet med et raster er, at frasortere og absorbere de spredte stråler, der opstår i patienten, og
derefter kun at lade de primære stråler passere igennem til detektorpladen. Dvs. kun de
røntgenstråler der har en direkte retning fra røntgenrøret til detektorpladen kan passere rasteret og
blive billeddannende. De stråler der har interageret med objektet og skiftet retning, vil blive
absorberet af rasteret. Det er dog ikke alle spredte stråler rasteret kan frasortere, nogle slipper
igennem rasteret og vil alligevel nå frem til detektorpladen. Det er heller ikke kun de spredte stråler
der bliver absorberet, rasteret fjerner uundgåeligt også nogle af de primære stråler. Derfor er der
19
Bachelorprojekt
2. januar 2015
den ulempe ved at anvende raster at, mAs tilsvarende skal øges, og derved også dosis til patienten,
for at opnå den samme optiske densitet (OD) til detektorpladen som hvis man ikke benyttede raster.
Den faktor intensiteten falder med bag ved objektet og samtidig den faktor man skal øge dosis med,
når man benytter raster, kaldes Bucky faktor (3, s. 232-235).
Figur 4 viser skema over bucky faktor ved forskellige kV og forskellige skaktforhold (15, s. 57).
De mest almindelige raster har skaktforhold på 8:1 til 10:1, og på tabellen ovenfor kan det ses, at når
raster med disse skaktforhold benyttes, skal mAs gennemsnitligt øges med faktor 4 for at opnå
samme OD til detektorpladen (3, s. 233-235).
Raster benyttes til de undersøgelser, hvor der vil være så meget spredt stråling, at det vil gøre
røntgenbillederne diagnostisk ubrugelige. Mængden af spredt stråling øges med tykkelsen af
objektet der røntgenfotograferes, og ifølge Bontrager skal der benyttes raster ved strukturer over
10cm (6, s. 41).
Air gap
Object Image Distance (OID) er afstanden mellem objektet, der skal røntgenfotograferes, og
detektorpladen. Normalt anbefales det at OID holdes så lille som muligt for at undgå forstørrelse i
billedet (6, s. 45). Dog kan øget OID også være et alternativ til raster, og medvirke til at reducere
spredt stråling og forbedre kontrasten i billedet. Denne øgning af OID er en metode kaldet air gap.
Ved at rykke objektet væk fra detektorpladen, og derved skabe et mellemrum eller et air gap, vil en
del af de spredte stråler, der dannes inde i objektet, ikke nå frem til detektorpladen, og vil dermed
ikke bidrage til en forringelse af kontrasten i billedet (3, s. 241). Air gap virker altså som et eksternt
filter ligesom et raster.
Som ved raster, kræver et air gap også en øgning af mAs for at opnå den nødvendige OD. I
litteraturen er der dog ikke enighed om, hvor stor denne øgning skal være. Ifølge Bushong, skal mAs
stige med ca. 10% for hver cm air gap der påføres (3, s. 241), mens der ifølge Grundbog i radiologisk
røntgenfysik kun skal ske en øgning på 2,75% mAs pr. cm. air gap (15, s. 61).
20
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Forstørrelse er også et problem der ofte bliver forbundet med air gap metoden. Forstørrelse vil altid
forekomme ved røntgenbilleder, både på grund af OID men også på grund af de divergerende
røntgenstråler (6, s. 44). Forstørrelsen kan dog minimeres ved hjælp af flere forskellige tiltag. F.eks.
har source image distance (SID) stor indvirkning på forstørrelsen. Ved at øge SID vil røntgenstrålerne
blive mere parallelle, vinklen røntgenstrålerne rammer objektet med vil blive mindre, og vinklen
røntgenstrålerne rammer detektorpladen vil derved også blive mindre. Ved at øge SID vil både
forstørrelsen i røntgenbilledet, men også den geometriske uskarphed mindskes og derved vil RO
forbedres (6, s. 44-45) (3, s. 242).
Figur 5 viser effekten af at øge SID (6, s. 44).
I Bushong er der opgivet en formel som kan beregne hvor stor en forstørrelse der er på et billede.
Formlen beskriver en forstørrelses faktor, magnifikation factor (MF), som kan beregnes ud fra SID og
SOD.
𝑀𝐹 =
𝑆𝐼𝐷
𝑆𝑂𝐷
Ved at dividere SID med SOD får man et tal som fortæller hvor stor en struktur er på et
røntgenbillede i forhold til den virkelige struktur. Med denne formel ses det at forstørrelsen på et
røntgenbillede bliver mindre hvis enten SID øges eller hvis SOD mindskes (3, s. 284-285). Det vil altså
sige at når man laver et air gap, vil der komme forstørrelse i billedet, men ved at øge SID kan man
mindske denne forstørrelse.
21
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Eksperimentel metode
I dette afsnit vil den eksperimentelle metode, der er benyttet til at indsamle empiri, for at kunne
besvare problemformuleringen, beskrevet. I afsnittet vil de valgte eksponeringsfaktorer til forsøget
blive begrundet og præcenteret. Derudover vil pilotforsøget, forsøgsopstillingen og forsøgsguiden til
forsøget blive fremstillet.
Eksperimentelt forsøg
I forsøget, vil der blive taget udgangspunkt i børn i aldrene 10-, 12- og 15 år. Der vælges tre
forskellige aldersgrupper, for at få en nuanceret gruppe, for de ældre børn i alderen 10-15 år,
desuden vælges de, fordi disse alderstrin ofte er anvendt som grænser mellem børn og voksne på
røntgenafdelinger (Bilag 1). Alderen 10 år vælges, fordi der på sygehus x overvejes om børn i denne
alder skal undersøges på en voksenprotokol (Bilag 1). Alderen 12 år er valgt fordi børn på sygehus x
defineres, som værende børn når de er under 12 år, og derefter får taget billeder på en
voksenprotokol. I ”Børnedoser ved radiologi” (1) refereres der til børn op til alderen 15 år, derfor
vælges der i opgaven også at have fokus på denne aldersgruppe.
I EGP anbefales det at man, ved thorax undersøgelser af børn, anvender 60kV-80kV ved små børn og
100kV-150kV til ældre børn (10). Derudover anbefales det i European Guideline On Quality Criteria
For Diagnostic Radiographic Images (EG) at der til en thorax undersøgelse af en voksen, skal
anvendes 125kV (18). Da denne opgave omhandler ældre børn og ikke voksne, vælges der tre
forskellige kV til forsøgets tre forskellige fantomer, inden for området 100kV-120kV. Til forsøget med
fantomet der svarer til en 10årig anvendes 100kV, til en 12årig anvendes 110kV og med fantomet til
en 15årig anvendes 120kV. Der vælges ikke at bruge 125kV til fantomet svarende til en 15årig, fordi
de i opgaven ikke ses som voksne.
Ifølge EGP benyttes der normalt ikke automatic exposure control (AEC) til børneundersøgelser. Dette
skyldes at børn kan variere meget i størrelse, og det er derfor ikke muligt, at være sikker på at
børnene dækker målekamrene, som benyttes ved AEC. (Kilde: EG) Da forsøget i opgaven bliver udført
på et fantom, er dette ikke et problem, da fantomerne er store nok til at dække målekamrene. Ved at
bruge AEC frem for fast mAs, opnås en konstant fyldning af målekamrene ved alle eksponeringer. Det
betyder at mængden af stråler der når igennem til detektorpladen er ens, uanset om
eksponeringerne bliver taget med eller uden raster og air gap. Det er desuden oplyst i vejledningen
til CDRAD fantomet, at AEC kan benyttes, og der vælges derfor AEC til forsøget (Bilag 3).
EGP anbefaler at anvende en source image distance (SID) på 100-150cm til børneundersøgelser af
thorax. Til forsøget anvendes et lineær fokuseret raster på 140 cm, og der vælges derfor også SID på
140 cm. For at kunne sammenligne, vælges der også SID på 140 cm til billederne uden raster.
22
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Rasteret som anvendes har et skaktforhold på 8:1, og er et af de mest almindelige rastere i praksis.
Det er desuden ofte det raster, som er beskrevet i videnskabelige artikler, som det mest anbefalede
raster.
I EGP anbefales det at der til børnethorax anvendes 1 mm Al + 0,1 mm eller 0,2 mm Cu som ekstern
filtrering, desuden anvendes der på sygehus X 1 mm Al + 0,1 mm Cu som filtrering. Derfor anvendes
der til dette forsøg 1 mm Al + 0,1 mm Cu som ekstern filtrering i opgaven. Da det ikke er muligt at
indstille apparaturet til både at have 1 mm Al og 0,1 mm Cu, indstilles apparaturet til 0,1 mm Cu, og
der sættes herefter 1 mm Al uden på røntgenrøret, i form af en plade. Der vælges denne opstilling af
filtrering, fordi der i kobber bliver dannet mere fotoelektrisk effekt, som kan opfanges af aluminiums
filteret, og derved reduceres indgangsdosis til patienten (15, s. 152). Til forsøget anvendes fin fokus
frem for grov fokus. Der anvendes fin fokus, fordi valget af fokus har indflydelse på geometriske
uskarphed. Mindre fokus giver en bedre rumlig opløselighed og det er derfor muligt, med fin fokus,
at minimere den geometriske uskarphed (19, s. 109). Dog vil der i praksis ofte blive anvendt grov
fokus til thorax undersøgelser. Der kan derfor reelt forekomme en ændring af resultaterne ved at
ændre fra fin til grov fokus. Dette forbehold skal tages, i forhold til at sammenligne med praksis.
CDRAD Fantom
Til forsøget anvendes et fantom, da det ikke er etisk forsvarligt at lave forsøg på rigtig børn. De etiske
overvejelser er beskrevet i et tidligere afsnit i opgaven. Fantomet der bliver benyttet er et CDRAD 2.0
fantom. Ved at anvende dette er det muligt, objektivt at vurdere billedkvaliteten ud fra RO og LKO.
Det gøres ved brug af CDRAD-Analyzer, som digitalt måler billedkvaliteten. CDRAD fantomet måler
26,5 cm X 26,5 cm, og er 1 cm i tykkelsen og inddelt i 225 kvadrater, arrangeret i 15 rækker og 15
koloner. I hvert af de 225 kvadrater er der cylinderformede huller med diametre på 0,3mm-8mm og
dybder på 0,3mm-8mm. I de tre første rækker er der kun placeret ét hul i hvert kvadrat, mens der i
de resterende rækker er placeret to identiske huller i hvert kvadrat, et hul i midten og et hul i et
tilfældigt hjørne. På figur 6 ses det at hullerne får mindre diameter ned igennem rækkerne, og
dybden af hullerne er størst længst til højre på fantomet.
23
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Figur 6 viser skematisk billede af CDRAD-fantom
CDRAD-Analyzer er et tilhørende program som skal bruges i forbindelse med fantomet.
Analyseprogrammet vurderer, om det er muligt at detektere en kontrast- og detaljeforskel i
billederne. Programmet måler kontrasten ud fra, hvor dybe huller det er muligt at detektere, og
rumlig opløselighed ud fra hvor lille diameter på hullerne, der kan detekteres. Det betyder at jo
mindre hullet er i dybden og i diameteren, som CDRAD-analyzer kan detektere, jo bedre vil
kontrasten og rumlig opløseligheden være i billederne.
På figur 7 ses et diagram med resultater efter CDRAD-analyzer har analyseret et billede. På figuren
ses røde markeringer, som viser hvor CDRAD-analyzer har kunnet detektere en kontrastforskel og en
detaljeforskel. Den blå streg på figuren angiver kontrast-detalje-kurven for billedet, og viser hvortil
der er detekteret kontrastforskelle og detaljer. Jo længere ned mod venstre nederste hjørne
kontrast-detalje-kurven er jo mindre kontrastforskelle og jo mindre detaljer er detekteret i billedet.
Foruden diagrammet, hvor det er muligt at se hvilke huller der er detekteret, ses også en IQF-værdi.
IQF står for Image Quality Figure, og er et udtryk for hvor god lavkontrasten og rumlig opløselighed
er i et givent billede. Jo højere IQF-værdi, jo bedre er lavkontrasten og den rumlig opløsning i
billedet. Med denne IQF-værdi er det muligt at sammenligne billederne med hinanden. Ved at
anvende CDRAD-Analyzer til at vurdere billedkvaliteten frem for en subjektiv vurdering, styrkes
objektiviteten, validiteten, reliabiliteten og reproducerbarheden i opgaven.
24
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Figur 7 viser et diagram efter et billede er blevet analyseret af
CDRAD-analyzer
Fantom
Det er ikke muligt til forsøget at anvende CDRAD Fantomet alene. Fantomet er kun 1 cm i tykkelsen,
og svarer derfor ikke til de valgte aldersgrupper. Derfor skal fantomet udvides i tykkelsen, så
absorptionen tilnærmelsesvis bliver alderssvarende de forskellige aldre i forsøget. CDRAD er lavet af
plexiglas, og der anvendes derfor også plexiglas til opbygningen af resten af fantomet. Fantomet skal
opbygges med udgangspunkt i aldrene 10, 12 og 15 år, og de skal alle have en forskellig tykkelse. For
at kunne opbygge fantomerne er der taget udgangspunkt i både en dreng og piges højde og vægt i de
bestemte aldre, og derved beregnet et gennemsnit. Tallene der er brugt er fra vækstkurver.dk, der er
udarbejdet af Afdeling for Vækst og Reproduktion på Rigshospitalet, i samarbejde med PC PAL
(pcpal.eu) og baseret på mere end 12.000 målinger af raske danske børn og unge de sidste 20år (20).
Tallene kan ses i tabel 1 og 2.
Vægt/kg
Dreng
Pige
Gennemsnit
10 år
34,5633
33,7455
34,1544
12 år
42,6487
41,4133
42,031
15 år
58,955
52,7098
55,83265
Tabel 1 viser gennemsnitlig vægt i kg for danske drenge og piger i aldrene 10. 12 og
15 år (20). Derudover er der udregnet en gennemsnitlig vægt.
25
Bachelorprojekt
Højde/cm
Dreng
Pige
Gennemsnit
10 år
142,9523
142,1471
142,5497
12 år
154,7411
153,4354
154,08825
15 år
171,8036
164,8096
168,3066
2. januar 2015
Tabel 2 viser gennemsnitlig højde i cm for danske drenge og piger i aldrene 10. 12 og
15 år (20). Derudover er der udregnet en gennemsnitlig højde.
De beregnede gennemsnitshøjder og -vægte bruges til at beregne den ækvivalente diameter, som
udgør størrelserne på børnene i de forskellige aldre. Den ækvivalente diameter er defineret som:
”diameteren af en cylinder med samme højde og vægt som patienten under antagelse af en
gennemsnitlig vægtfylde af kropsvæv på 1g/cm3” (1, s. 4). Den ækvivalente diameter udregnes ved
hjælp af denne formel:
𝑚
𝑑æ𝑘𝑣 = 2 ∙ √
𝜋 ∙ ℎ ∙ 1𝑔𝑐𝑚−3
hvor m = masse i gram og h = højden i cm.
De forskellige ækvivalente diametre for 10, 12 og 15 år er udregnet (se bilag 4) til 10 år = 17,4661cm,
12 år = 18,6361cm og 15 år = 20, 5517cm.
Da dette forsøg omhandler thorax, skal der til udformning af fantomerne også tages højde for dette.
Et thorax består blandt andet af luftfyldt lungevæv, knogler og muskelvæv (21, s. 179-183), men da
det i dette forsøg ikke er muligt at tage højde for alle slags væv, bliver der til opbygning af fantomet
kun taget udgangspunkt i et væv. Da plexiglas og muskelvæv tilnærmelsesvis har samme massefylde,
tages der udgangspunkt i muskelvæv til opbygningen af fantomerne. Da et thorax som nævnt
tidligere ikke alene består af muskelvæv, kan dette have betydning for resultaterne, og de vil derfor
ikke være sammenlignelige med virkeligheden.
Børnenes ækvivalente diameter skal bruges til at beregne hvilken mængde plexiglas der skal
anvendes, for at bygge fantomer svarende til thorax i de forskellige aldre. For at kunne beregne dette
bruges Lambert-Beers lov, som beskriver intensiteten før og efter svækkelsen i en absorber:
𝐼 = 𝐼0 ∙ 𝑒 −𝜇∙𝑥
Hvor I er intensitet efter absorption, 𝐼0 er intensitet før absorption, µ er den linære
svækkelseskoefficent og x er tykkelsen af absorberen. µ afhænger bl.a. af størrelsen af energien (kV),
og skal derfor beregnes ud fra massefylde ρ og massesvækkelseskoefficenten µ/ρ for absorberen (15,
s. 108).
26
Bachelorprojekt
Muskelvæv
2. januar 2015
Plexiglas
Massefylde ρ
1,06 g/cm3
1,19 g/cm3
Massesvækkelseskoefficient
0,169 cm2/g
0,164 cm2/g
0,164 cm2 /g
0,159 cm2 /g
0,160 cm2 /g
0,155 cm2 /g
µ/ρ ved 100 kV
µ/ρ ved 110 kV
µ/ρ ved 120 kV
Tabel 3 viser massefylde og massesvækkelseskoefficienter for både muskelvæv og plexiglas (19, s.
950).
For at finde svækkelseskoefficienterne µ for muskelvæv og for plexiglas, ganges massefylden ρ med
massesvækkelseskoefficienten µ/ρ. Se bilag 5 for udregninger.
Muskelvæv
Linære svækkelseskoefficient µ
Plexiglas
0,17914𝑐𝑚
0,19516cm
0,17384𝑐𝑚
0,18921cm
0,1696𝑐𝑚
0,18445cm
ved 100 kV
ved 110 kV
ved 120 kV
Tabel 4 viser linære svækkelseskoefficienter ved 100, 110 og 120kV for muskelvæv og plexiglas
Ved at indsætte svækkelseskoefficienterne og den ækvivalente diameter i Lamber-Beers lov er det
muligt at beregne intensiteten af røntgenstrålingen efter den har passeret gennem et 17,4661cm,
18,6361cm, og 20,5517cm bredt thorax.
10 årig på 100 kV
𝐼 = 𝐼0 ∙ 𝑒 −𝜇∙𝑥
𝐼 = 100 ∙ 𝑒 −0,17914∙17,4661
𝐼 =4,3767
𝐼 = 0,04
27
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Ved at indsætte den udregnede intensitet i Lambert-beers lov igen, er det muligt at udregne, hvor
mange cm plexiglas fantomerne skal være for at svække lige så meget som 17,4661cm, 18,6361cm,
og 20,5517cm muskelvæv.
𝐼 = 𝐼0 ∙ 𝑒 −𝜇∙𝑥
𝑥=
𝑥=
ln(𝐼)
ln(𝐼0 ∙ 𝑒 −𝜇 )
ln(0,04)
ln(1 ∙ 𝑒 −0,19516 )
𝑥=
ln(0,462087)
−0,19516
𝑥 = 16,4935𝑐𝑚
Resultatet betyder at der, til at opbygge fantomet svarende til en 10årig, skal anvendes 16,5 cm
plexiglas. For at kunne opbygge fantomerne for 12 og 15 år anvendes Lambert-beers lov på samme
måde med de dertilhørende svækkelseskoefficienter, se bilag 6. Til at opbygge fantomet svarende til
en 12 årig, skal der anvendes 17cm plexiglas, og der skal til fantomet svarende til en 15 årig anvendes
19cm plexiglas.
Dosimeter
For at kunne måle dosis i forsøget anvendes Unfors Patient skin dosimeter (PSD) med et hoved. Ved
at anvende denne dosismåler er det muligt at måle direkte stråling, som i denne opgave er svarende
til indgangsdosis. Unfors PSD har faldende følsomhed på bagsiden, hvilket gør at den måler noget
backscatter, men da dosismålingerne i dette forsøg kun skal sammenlignes med hinanden, tages der
ikke højde for dette. Bilag 7.
Pilotforsøg
For at afprøve forsøget vælges det, at udføre et pilotforsøg. Pilotforsøg skal bruge til at teste om de
valgte parametre og fantomerne kan bruges. Ved at udføre pilotforsøg er det muligt at identificere
og minimere eventuelle fejl, som ellers kan have betydning for resultaterne.
Til dette forsøg er der udført to forskellige pilotforsøg, med hver deres fokus. Det første pilotforsøg
er udført for at teste parametrenes indvirkning på fantomerne og billederne. Det vil altså sige, at det
er testet om det overhovedet er muligt at fremstille billeder med plexiglas, AEC, filtration, fokus og
kV valg, og om disse billeder efterfølgende kan analyseres i CDRAD-analyzer. Under pilotforsøget
viste det sig at apparaturet havde problemer med at fremstille et billede, og at der, ved nogle
28
Bachelorprojekt
2. januar 2015
eksponeringer fremkom fejlmelding (Bilag 8). Fejlmeldingen betød at det ikke var muligt for
apparaturet at genkende plexiglas-fantomet, som et rigtig thorax, da plexiglas er meget homogent, i
modsætning til et normalt thorax. (Bilag 9) Fejlmelding betød desuden også at REX-værdierne
fremkom meget lav, omkring 20, hvor det normalt anbefales at ligge mellem 150-400. På grund af
dette fastsættes region of interest (ROI) manuelt ved hvert billede, for at definere interessefeltet for
apparaturet. Selvom dette blev gjort, var det ikke muligt at få REX-værdier, som nærmer sig den
anbefalede REX-værdi.
Forsøgets andet pilotforsøg blev udført for at teste air gaps påvirkning på dosis. Forsøget skulle vise
om der var forskel på dosis til fantomet, ved enten at holde SID konstant på 140cm og ved at øge SID
tilsvarende air gap afstanden. Resultat viste at der forekommer en stigning i dosis ved at holde SID
konstant på 140cm. Derfor blev det valgt, til forsøget, ikke at holde SID konstant på 140cm, men at
hold source object distance (SOD) konstant ved alle eksponeringer. Det vil altså sige at SID blev øget
tilsvarende den pågældende air gap afstand (Bilag 10).
Forsøgsguide
På baggrund af pilotforsøgene opstilles en forsøgsguide til det eksperimentelle forsøg i opgaven.
Til forsøget er der anvendt Canon CXID-50G detektorplade og Varian A-196 røntgenrør, desuden er
der anvendt plexiglasplader, Unfors PSD dosimeter, bord til fantom opstilling, målebånd og lineær
fokuseret 140cm 8:1 raster.
1. Plexiglas fantomet svarende til en 10årig (16,5cm), placeres på bordet helt tæt på
detektorpladen. Der er under fantomet placeret en ekstra plexiglas plade for at løfte
fantomet væk fra bordkanten. Fantomet placeres så det dækker de to yderste målekamre.
SID afmåles til 140cm.
29
Bachelorprojekt
2. januar 2015
2. Der indblændes til kanten af CDRAD-fantomet, svarende til 25cmx25cm på røntgenrøret.
Denne indblænding holdes konstant.
3. Eksponeringsparametrene indstilles til 100kV (10årig fantom), 110kV (12årig fantom), 120kV
(15årig fantom), fin fokus, AEC og filtrering 1mm Al + 0,1mm Cu.
4. Herefter foretages der 8 eksponeringer med samme opstilling. Ved hvert billede sætte ROI
udførligt samme sted på alle billeder.
5. Unfors PSD dosismeter placeres på midten af fantomet, dog placeres dette uden for
målekamrene.
6. Herefter foretages der 10 eksponeringer, hvor dosis aflæses og noteres.
7. Forsøget gentages på samme måde, dog indsættes der denne gang et fokuseret raster. Der
eksponereres på samme måde med samme antal eksponeringer.
8. Forsøges gentages på samme måde, uden raster, men med air gap afstande på henholdsvis
5, 10, 15, 20, 30, 35 og 40cm. Desuden øges SID tilsvarende air gap afstand, så der ved 5cm
air gap forekommer en SID på 145cm, ved 10cm air gap forekommer en SID på 150cm, osv.
30
Bachelorprojekt
2. januar 2015
9. Hele forsøgsrækken 1-8 gentages med plexiglas fantomerne svarende til en 12årig(17cm) og
en 15årig(19cm).
Resultater
I dette afsnit vil resultaterne fra forsøget blive opstillet. I afsnittet er der anvendt deskriptiv statistik.
Deskriptiv statistik anvendes til at præsentere dataene grafisk med søjlediagrammer (22, s. 10). På
den måde er det muligt at få et overblik over alle dataene som er indsamlet i forsøget. Afsnittet er
opdelt i et afsnit med resultaterne omkring dosis, og et afsnit med resultaterne omkring
billedkvalitet.
Dosis
Ud fra forsøgets resultater er det muligt at fremstille resultaterne for dosis i et søjlediagram.
31
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Dosis ved 10årig
180
160
153,22
149,99
140,66
140
123,61
µGy
120
103,21
100
87,38
72,83
80
59,25
60
40
46,35
39,01
20
0
Uden
Raster
5cm air 10cm air 15cm air 20cm air 25cm air 30cm air 35cm air 40cm air
gap
gap
gap
gap
gap
gap
gap
gap
Figur 8 viser gennemsnittet af 10 dosismålinger for eksponeringer taget uden raster, med raster,
5cm air gap, 10cm air gap, 15cm air gap, 20cm air gap, 25 cm air gap, 30cm air gap, 35cm air gap og
40cm air gap ved fantomet svarende til en 10årig.
På figur 8 er det muligt at se forskel i dosis ud fra, hvilken metode der er anvendt ved
eksponeringerne. Resultatet viser at uden brug af raster eller air gap gives der mindst dosis, 39,017
µGy. Der ses dog en tydelig forskel ved eksponeringer foretaget med raster, som giver 149,99 µGy.
Når der bruges raster, viser forsøget, at dosis stiger 3,8 gange, i forhold til uden brug af raster. Ved at
anvende air gap på 5 cm, ses det på resultaterne, at dosis er øget i forhold til eksponeringerne uden.
Det ses også, at der for hver øgning af air gap afstanden også sker en øgning af dosis, desuden ses
det at, ved air gap afstand på 40cm overstiges dosis i forhold til brugen af raster.
32
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Dosis ved 12årig
180
157,19
160
139,72
135,09
140
120
120
µGy
100,3
100
84,29
70,85
80
57,44
60
46,2
40 34,95
20
0
Uden
Raster
gap
gap
gap
gap
gap
gap
gap
gap
Dosis ved 15årig
200
178,99
176,05
180
152,52
160
140
129,07
µGy
120
107,8
89,6
100
73,18
80
60
57,36
43,97
40
20
0
Uden
Raster
5cm air
gap
10cm air
gap
15cm air
gap
20cm air
gap
25cm air
gap
30cm air
gap
35cm air
gap
5cm air gap, 10cm air gap, 15cm air gap, 20cm air gap, 25 cm air gap, 30cm air gap og 35cm air gap
ved fantomet svarende til en 15årig.
33
Bachelorprojekt
2. januar 2015
På figur 9 og 10 ses lignende resultater som ved figur 8. Det ses at der uden brug af raster fås dosis
resultater på 34,945 µGy og 43,969 µGy, mens at der sker en firdobling af resultatet ved brugen af
raster, nemlig 139,72 µGy og 176,05 µGy. Desuden ses det, at der ved hver øgning af air gap afstand
også sker en øgning af dosis. Som ved resultaterne fra det 10 årig fantom, bliver dosis ved raster
oversteget af dosis ved 40cm air gap på fantomet svarende til 12årig og ved 35cm air gap ved
fantomet svarende til 15årig.
Ved at omregne stigningen af dosis mellem hver air gap afstand til procent er det muligt at finde den
procentvise stigning for dosis pr. cm air gap. I bilag 11 er det muligt at se beregningerne, og på tabel
5 nedenfor ses den procentvise stigning for dosis pr. cm air gap for alle tre fantom størrelser.
Dosis
10årig
12årig
15årig
3,7%
3,9%
4,1%
Procentvise stigning
pr. cm air gap
Tabel 5 viser procentvise stigning pr. cm air gap for alle tre fantom størrelser.
Teknisk billedkvalitet
Teknisk billedkvalitet ved 10årig
2,5
2,22
1,94
IQF-værdi
2
1,95
1,8
1,48
1,5
1,59
1,26
1,1
1
0,97
0,79
0,5
0
Uden
Raster
gap
gap
gap
gap
gap
gap
gap
gap
Figur 11 viser gennemsnittet af 8 IQF-værdier ud fra eksponeringer taget uden raster, med raster,
34
Bachelorprojekt
2. januar 2015
2,5
2,18
1,93
2
1,73
IQF-værdi
1,54
1,5
1,36
1,43
1,19
1
0,88
0,77
1
0,5
0
Uden
Raster
gap
gap
gap
gap
gap
gap
gap
gap
5cm air gap, 10cm air gap, 15cm air gap, 20cm air gap, 25cm air gap, 30cm air gap, 35cm air gap og
På figur 11 og 12 er det muligt at se IQF-værdierne ud fra den tekniske billedkvalitet. Uden brug af
raster er der i forsøget opnået en IQF-værdi på henholdsvis 0,79125 og 0,77125. Ved at anvende
raster er det muligt at opnå en højere IQF-værdi, nemlig 1,79875 og 1,54125. Det ses derfor ud fra
resultaterne at IQF-værdien bliver bedre ved brugen af raster. Ved at anvende et air gap på 5cm,
viser resultatet at IQF-værdierne øges, i forhold til brug uden raster, til 0,965 og 0,88375.
Resultaterne viser også at der med hver øgning af air gap afstanden, også sker en øgning af IQFværdien. Desuden ses det at der opnås en højere IQF-værdi ved 30cm, 35cm og 40cm air gap end ved
brug af raster for fantomerne svarende til både en 10årig og 12årig.
35
Bachelorprojekt
2. januar 2015
1,8
1,61
1,6
1,48
1,35
1,33
1,4
IQF-værdi
1,2
1
0,8
1,07
1,11
15cm air
gap
20cm air
gap
0,86
0,74
0,67
0,6
0,4
0,2
0
Uden
Raster
5cm air
gap
10cm air
gap
25cm air
gap
30cm air
gap
35cm air
gap
5cm air gap, 10cm air gap, 15cm air gap, 20cm air gap, 25 cm air gap, 30cm air gap og 35cm air gap
ved fantomet svarende til en 15årig.
På figur 13 ses det at uden brug af raster opnås en IQF-værdi på 0,6675, og at der ved brug af raster
opnås en værdi på 1,33375. Ligeledes sker der en øgning af IQF-værdierne for hver øgning af air gap
afstanden. Det ses dog at der ved anvendelse af air gap afstand på 25cm, 30cm og 35cm opnås en
højere IQF-værdi end ved brugen af raster.
Diskussion
I dette afsnit vil resultaterne fra det eksperimentelle forsøg blive sammenholdt og diskuteret med
teorien og artiklen. Diskussionen er inddelt i seks underafsnit for at gøre den mere overskuelig og
struktureret.
Raster
Med udgangspunkt i bekendtgørelse 975, §78 stk.2 ”undersøgelser af børn skal i så stor udstrækning
som muligt foregå uden raster”, og folderen ”Børnedoser ved radiologi”, hvor der er beskrevet en
forskel i, om der benyttes raster til børn eller ej, er der med denne opgave forsøgt at undersøge en
alternativ metode til raster. Ud fra resultaterne på figur 8, 9 og 10 ses det, at der uanset fantom
størrelse, er stor forskel på mængden af dosis ved brug af raster og uden. Sammenholdes dette med
36
Bachelorprojekt
2. januar 2015
teorien i opgaven ses der en overensstemmelse, fordi der ved et raster skal ske en øgning af mAs for
at opnå en brugbar OD når der benyttes raster. Resultaterne fra forsøget viser, at der næsten sker en
firdobling af dosis, når der anvendes raster. Dette skyldes Bucky faktoren, som er beskrevet i teorien,
hvor mAs i gennemsnit skal øges med faktor 4, og altså en firdobling af mAs for at opnå samme OD til
detektorpladen, når der anvendes 8:1 raster, som er anvendt i dette forsøg.
I forsøget er det ligeledes undersøgt, hvor stor forskel der forekommer på den tekniske billedkvalitet,
hvis der benyttes raster eller hvis dette ikke benyttes. Ud fra resultaterne på figur 11, 12 og 13 ses
der en tydelig forskel på den beregnede IQF-værdi alt efter hvilken metode der anvendes, når der
bliver eksponeret. Ved alle tre fantom størrelser, ses der en fordobling af IQF-værdien, når der
anvendes raster frem for ikke at anvende det. Sammenlignes resultatet med teorien er dette resultat
forventet, da rasteret reducerer mængden af spredt stråling, og derved forbedrer røntgenbilledet.
Air gap
Ved at anvende air gap ses det på figur 8, 9 og 10, at der sker en øgning af dosis for hver øgning af air
gap afstand. I teorien er det beskrevet at der ligesom ved et raster skal ske en øgning af dosis for at
opnå den nødvendige OD. Det ses på resultaterne at der kræves mere dosis ved anvendelse af air gap
afstand på 40cm for fantom størrelserne på 10 og 12årig, men at der ved fantomet svarende til en
15årig ses en højere dosis end raster ved air gap afstand på 35cm.
På figur 11, 12 og 13 er det endvidere muligt at se, hvorledes IQF-værdien forbedres ved brugen af
air gap. Resultaterne viser at ved en 10årig og 12årig opnås samme IQF-værdi ved 30cm air gap som
ved raster. Resultat viser sig anderledes ved en 15årig, hvor der ved 25cm air gap opnås samme IQFværdi, som ved brug af raster. Det har altså i forsøget været muligt at opnå samme teknisk
billedkvalitet ved brug af 25cm og 30cm air gap som ved raster. Grunden til at der ved en 15årig
opnås samme IQF-værdi allerede ved 25cm air gap, kan være fordi der ved dette fantom blev brugt
en højere kV, nemlig 120kV. En højere kV vil påvirke kontrasten i billedet ved at sænke kontrasten, og
derved påvirke LKO.
Ud fra IQF-værdierne for de forskellige air gap afstande ses det, at der sker en forbedring af IQFværdien, jo længere air gap afstand der forekommer. Sammenholdes dette med teorien betyder det
at, der ved de kortere afstande, stadig når en del af den spredte stråling frem til detektorpladen,
hvorimod der ved afstande på 25cm og 30cm bliver reduceret tilpas spredt stråling til at kunne opnå
en IQF-værdi der tilsvarer IQF-værdien ved brug af raster. Dette var også tilfældet i artiklen “A
phantom approach to find the optimal technical parameters for plain chest radiography” hvor
resultaterne viser at 25cm air gap er bedre til at fjerne spredt stråling end et 7:1 raster.
37
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Det er altså muligt at opnå samme eller højere IQF-værdi samtidig med at spare dosis i forhold til
raster, ved at anvende air gap afstand på 30cm til 10årig og 12årig og 25cm til 15årig.
Referencedoser
”Børnedoser ved radiologi” nævner at dosis til en 10årig ikke bør overskride 95µGy, og at dosis til en
15årig ikke bør overskride 125µGy ved PA thorax undersøgelser. Sammenholdes disse reference
doser med resultaterne fra forsøget ses det at, ved brug af raster overskrides reference doserne for
både en 10årig og en 15årig, nemlig med henholdsvis 54,99µGy ved en 10årig og 51,05µGy ved en
15årig. Der er i folderen ikke fastsat en reference dosis for en 12årig, men resultatet viser at dosis
ved brug af raster ved en 12årig overskrider dosisreferencen for en 15 årig. Sammenholdes
resultaterne ved brug af air gap med referencedoserne, ses det at der for en 10årig overskrides med
28,61µGy, når der anvendes en air gap afstand på 30cm, som giver en højere IQF-værdi end ved
raster. Hvis referencedosen for en 10årig ikke skal overskrides skal der anvendes en air gap afstand
på 20cm eller mindre. Dog ville dette betyde at IQF-værdien ikke vil være lige så høj som ved raster.
For en 15årig ses det at referencedosen overskrides med 4,07µGy ved air gap afstand på 25cm, og at
der ved air gap afstandene på mindre end 25cm ikke overskrides referencedosen. Ved en 12 årig ses
det på resultatet ved anvendelse af air gap afstand på 30cm ikke overskrider referencedosen for en
15årig, som ved brugen af raster. Dog ses det er der overskrides referencedosen for en 10årig med
25µGy. Det vil altså sige, at hvis referencedoserne fra ”børnedoser ved radiologi” skal overholdes, er
det ikke muligt at overstige 20cm air gap eller anvende raster. Dog vil det betyde, at der ikke kan
opnås samme høje IQF-værdi, som fremkommer ved brugen af raster og air gap afstand på over
25cm til fantomet på 15år og over 30cm ved fantomerne på 10 og 12år. Dette kunne være
spændende at undersøge nærmere, da det ikke er sikkert at den høje billedkvalitet, der forekommer
ved raster er nødvendig. Muligvis kunne røntgenbilleder med lidt ringere billedkvalitet stadig være
diagnostisk brugbare, og derved kunne der spares dosis og referencedoserne kunne overholdes.
Det er vigtigt at forsøge at overholde de opstillede referencedoser, fordi der som nævnt i
teoriafsnittet kan opstå forskellige skader, når en person modtager ioniserende stråling. Selvom det
ikke er muligt med air gap at opnå samme dosis som når der ikke anvendes raster, opnås der dog
stadig en dosisbesparelse i forhold til at benytte raster. Det er dog vigtigt at der opnås en
dosisbesparelse, fordi det ifølge teorien, gør chancen for at få stokastiske skader mindre.
Procentvis stigning
I teorien er der uenighed om hvor meget mAs skal øges med for hver cm air gap. Det er bl.a.
beskrevet at, for hver cm air gap der indføres, skal mAs tilsvarende øges med 10%. Samtidig er det
38
Bachelorprojekt
2. januar 2015
også beskrevet, ved hjælp af teoretisk beregning, at en 2,75% mAs øgning pr. cm air gap var nok til at
opnå den nødvendige OD. I teorien er denne procentvise stigning for mAs, hvor den i denne opgave
er udregnet for dosis. Men da dosis og mAs er ligefrem proportionale med hinanden, er det muligt at
sammenligne resultaterne. Dette er muligt fordi, andre faktorer, der har indflydelse på
indgangsdosis, som SID og kV er holdt konstante i forsøget, og dosis-stigningen er derfor et udtryk for
en mAs-stigning. Denne procentvise stigning blev derfor efterprøvet ved forsøget, og resultaterne fra
eksperimentet viste at, for hver gang air gap øges med 1 cm, ved en 10årig blev dosis øget med 3,7%.
Ved en 12årig var dosis- stigningen på 3,9%, og ved en 15årig var dosis-stigningen på 4,1% pr. cm air
gap. Det betyder derfor at de procentvise stigning fra forsøget ikke er den samme som beskrives i
teorien, men at der ses en større lighed med den beregnede teoretiske stigning på 2,75%, end den på
10%. Dette er en væsentlig faktor at kende, hvis air gap skal kunne benyttes i praksis, da denne faktor
er lige så betydningsfuld som bucky faktoren er ved raster.
Forstørrelse
I opgaven sammenlignes resultaterne for teknisk billedkvalitet ud fra IQF-værdien som er et udtryk
for lavkontrast og rumlig opløselighed. Billederne bliver derfor ikke vurderet ud fra om der opstår en
geometrisk forstørrelse på billederne. Som nævnt i teorien er forstørrelse et problem forbundet med
air gap og der vil derfor være fremkommet forstørrelse på billederne, hvor air gap er benyttet. Det er
ikke muligt at konkludere om denne forstørrelse har haft indvirkning på CDRAD-analyzer og IQFværdien. I teorien er det forklaret at denne forstørrelse kan minimeres ved at øge SID. I artiklen
nævnes forstørrelse også som et problem, og her øges SID til 300cm ved 25cm air gap, og det har
derefter været muligt at få billeder uden forstørrelse. Det er dog ikke beskrevet hvordan den
geometriske forstørrelse er blevet målt, og det er derfor ikke muligt at efterprøve og derved afgøre
om forstørrelsen er minimeret.
Hvis forstørrelsen skal mindskes ved at gøre SID længere, vil dette også have betydning for dosis. Når
SID øges skal der tilsvarende øges i mAs for at opnå samme OD, men samtidig vil indgangsdosis falde
når SID øges. Derfor vil resultaterne for dosis i denne opgave se anderledes ud, hvis en øget SID blev
anvendt for at mindske forstørrelsen.
Fantomet
De anvendte fantomer i forsøget indeholder ikke knogler, luftvæv og muskler, som virkelige thorax,
da de er opbygget af plexiglas. Selvom plexiglas og menneskeligt muskelvæv næsten har samme
massefylde, kan plexiglassets struktur have forsaget at røntgenstrålerne har opført sig anderledes
end de ville i et virkeligt thorax. Derfor er det muligt at dosis og billedkvalitet ikke vil komme til
39
Bachelorprojekt
2. januar 2015
udtryk på helt samme måde, hvis forsøget blev udført på mennesker. Dette betyder, at det med
resultaterne ikke er muligt direkte at overfører dem til praksis. Desuden er der i opgaven ikke blevet
vurderet billedkvalitetens mange vigtige punkter, kun den tekniske billedkvalitet ved hjælp af LKO og
RO. Det er derfor heller ikke muligt at afgøre om eventuelle radiologer, vil være enige i den tekniske
vurdering af billederne. Hvilket kan betyde at billederne med air gap i en Visual Grading Analysis
(VGA) ikke vil opnå samme score som billeder med raster. I praksis vil indblændingsfeltet formentlig
også være en del større end i dette forsøg, da thorax er en stor struktur, der kræver et stort
blændefelt. Det større blændefelt vil have betydning for resultaterne, og vil medføre mere dosis.
Dosismålings-resultaterne vil derfor være højere, hvis forsøget gentages i praksis med større
blændefelt.
Konklusion
Der er igennem opgavens eksperimentelle forsøg, og den anvendte teori opnået viden omkring air
gaps indflydelse på dosis og teknisk billedkvalitet, som gør det muligt at besvare opgavens
problemformulering:
Ved hvilken air gap afstand opnås det optimale forhold mellem den tekniske billedkvalitet og
indgangsdosis, og kan air gap være et alternativ til undersøgelser med og uden raster, ved røntgen af
thorax på 10-15 årige?
Alt efter, hvilken metode der anvendes til at fjerne spredt stråling (ingen raster, raster eller air gap),
viste resultaterne, af forsøget, en betydelig forskel i både indgangsdosis og i den tekniske
billedkvalitet.
Resultaterne viser at indgangsdosis stiger i takt med at air gap afstanden øges. Mere præcis stiger
indgangsdosis 3,7% for hver cm øgning i air gap afstanden, ved en 10årig, 3,9% ved en 12årig og 4,1%
ved en 15årig. Samtidig viser resultaterne også at den tekniske billedkvalitet, i form af IQF-værdier,
stiger for hver øgning i air gap afstanden.
Den mindste indgangsdosis opnås ved hverken at benytte raster eller air gap. Det er til gengæld også
her den mindste IQF-værdi fremkommer og derved også den dårligste tekniske billedkvalitet af de tre
metoder. Den højeste IQF-værdi opnås ved de højeste air gap afstande, mens det samtidig også er
her den største indgangsdosis forekommer.
Resultaterne viser dog at, det er muligt at opretholde den samme høje IQF-værdi, som ved brug af
raster, samtidig med at der spares dosis, ved at anvende 30cm air gap ved en 10- og 12årig, og ved at
anvende 25cm air gap ved en 15 årig. Det kan derfor, ud fra forsøgets resultater, konkluderes at air
40
Bachelorprojekt
2. januar 2015
gap godt kan være et alternativ til undersøgelser med raster ved røntgen af thorax på 10-15årig, men
at undersøgelser uden raster giver mindste indgangsdosis, dog også mindste IQF-værdi.
Perspektivering
Formålet med opgaven var, at undersøge, hvor vidt det var muligt at spare dosis ved at anvende air
gap, samtidig med at billedkvaliteten opretholdes. Ud fra resultaterne viser det sig, at det ved hjælp
af air gap er muligt at spare dosis, i for hold til at anvende raster. Resultaterne viste også at det var
muligt at forbedre billedkvaliteten. Det er dog ikke muligt ud fra denne ene opgave at implementere
resultaterne direkte til en afdeling, da der er flere aspekter som skal overvejes og undersøges med
andre forsøg.
I opgaven er der kun blevet fokuseret på PA optagelsen, og ikke på den laterale projektion som ofte
udføres sammen med denne undersøgelse. Det kunne være interessant at undersøge, om air gap
giver samme resultater på lateral optagelse som ved PA optagelsen. Det kunne endvidere også være
interessant at undersøge om air gap kan benyttes med samme effekt på andre anatomiske strukturer
end thorax. Eksempelvis kunne det måske være muligt, at spare dosis ved optagelse af
pelvis/bækken, hvor gonaderne er udsatte for høj dosis. Det kunne endvidere være spændende at
undersøge om det er muligt at anvende air gap til andre fantom størrelser. F.eks. om det er muligt at
anvende air gap til undersøgelse af voksne.
Ved at anvende air gap kan der som nævnt forekomme geometrisk uskarphed og forstørrelse. For at
minimere disse er det muligt, ifølge teorien, at øge SID. Det vil derfor være nødvendigt at undersøge,
hvorvidt det er muligt helt at undgå geometrisk uskarphed og forstørrelse ved at øge SID, og hvor
meget denne øgning skal være.
Hvis air gap skal indføres i praksis, kan det være en udfordring for patienten, at stå stille til en
undersøgelse, hvis patienten står f.eks. 30cm ud fra detektorpladen. Når der ikke anvendes air gap
har patienten mulighed for at holde fast i detektorpladen. Derfor ville det være nødvendigt at
udforme en anordning, som kan monteres på detektorpladen, som vil give patienterne mulighed for
støtte.
Til forsøget er der anvendt CDRAD-analyzer til vurderingen af den tekniske billedkvalitet. Denne
billedkvalitet er ikke tilstrækkelig til at implementere billederne på en afdeling. Derfor skal der
udføres en vurdering af den diagnostiske billedkvalitet, f.eks. ved hjælp af VGA. Ved en VGA bliver
billederne scoret af radiologer, som giver deres subjektive vurdering af om billederne er diagnostisk
brugbare.
41
Bachelorprojekt
2. januar 2015
Ud fra ovenstående ses det, at det er muligt og nødvendigt at undersøge air gap på andre måder for
at denne metode kan anvendes og implementeres i praksis.
Litteraturliste
1.
Bestemmelse af børnedoser ved radiologi og fastsættelse af referencedoser for børn Boernedoser_radiologi.pdf [Internet]. [citeret 22. December 2014]. Hentet fra:
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2006/SIS/Boernedoser/Boernedoser_radiologi.pdf
2.
Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter - 975 retsinformation.dk [Internet]. [citeret 22. December 2014]. Hentet fra:
https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=21071
3.
Bushong SC. Radiologic science for technologist: physics, biology, and protection. 9th ed. St.
Louis, Mo: Mosby/Elsevier; 2008. 685 p.
4.
Forekomst af overvægt [Internet]. [citeret 22. December 2014]. Hentet fra:
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/overvaegt/forekomst
5.
Helbredsrisici ved ioniserende stråling [Internet]. [citeret 22. December 2014]. Hentet fra:
https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/straalebeskyttelse/fakta/helbredsrisici-vedioniserende-straaling
6.
Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 7.
udg. St. Louis, Mo.: Mosby/Elsevier; 2010.
7.
Statens Serum Institut [Internet]. [citeret 22. December 2014]. Hentet fra: http://www.ssi.dk/
8.
Nielsen O, Springborg A. Anatomi og fysiologi: ind under huden. 2. udg. København:
Munksgaard; 2005.
9.
Forside - Sundhedsstyrelsen [Internet]. [citeret 22. December 2014]. Hentet fra:
http://sundhedsstyrelsen.dk/
10.
European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images in paediatrics.pdf
[Internet]. [citeret 22. December 2014]. Hentet fra: ftp://ftp.cordis.europa.eu/pub/fp5euratom/docs/eur16261.pdf
11.
Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. 1. udg. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2005.
12.
Kruuse E. Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag. 6. udg. Kbh.; [Køge]:
Dansk psykologisk Forlag ; [eksp. DBK]; 2007.
13.
SSNs etiske retningslinjer.pdf [Internet]. [citeret 22. December 2014]. Hentet fra:
http://old.sykepleien.no/ikbViewer/Content/337889/SSNs%20etiske%20retningslinjer.pdf
14.
Om os [Internet]. [citeret 22. December 2014]. Hentet fra: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/omos
15.
Outzen C. Grundbog i radiografisk røntgenfysik. 1. udg. [Frederiksberg]: Radiografien; 2013.
42
Bachelorprojekt
2. januar 2015
16.
Wenzel A, Wiese M, Sewerin I. Stråledoser, stråleskader, strålebeskyttelse: en orientering for
tandlægestuderende og personale i tandlægepraksis. 3. udg. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.
17.
Bekendtgørelse om dosisgrænser for ioniserende stråling -823 - retsinformation.dk [Internet].
[citeret 22. December 2014]. Hentet fra:
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=85966
18.
European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images.pdf [Internet].
[citeret 22. December 2014]. Hentet fra:
http://www.sprmn.pt/legislacao/ficheiros/EuropeanGuidelineseur16260.pdf
19.
Bushberg JT, redaktør. The essential physics of medical imaging. 3rd ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. 1030 p.
20.
Nye danske vækstkurver 2014 - Danske vækstkurver 2014 [Internet]. [citeret 22. December
2014]. Hentet fra: http://vækstkurver.dk/
21.
Netter FH. Atlas of human anatomy. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2010. 1 p.
22.
Lund H, Røgind H. Statistik i ord. 1. udg. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004.
Anvendt referencestandard: Vanvouver
43

AIR GAP - UC Viden

Transcription

Similar documents

Øslemagle Revle-Staunings Ø Vildtreservat

klik her for Printvenlig version

Vandtæt betongrå svummemembran

Morten Pilegaard

Måling af antidepressiva og antipsykotika Læ s venligst ve jle

Læs mere om vedligeholdelse af træ-alu her!

1. år, serie 1-3

Kapitel I - De Økonomiske Råd

God behandling af astma og Kol til lavere pris med