Skema - Indstilling til fritidspas

Sendes/afleveres pr. e-mail eller post til
Forbeholdt kommunen
Dato
J.nr.
Skanderborg Kommune
Staben Kultur, Borger og Planlægning
Adelgade 44
8660 Skanderborg
E-mail: kulturogfritid@skanderborg.dk
Indstilling til Fritidspas
Hvem indstiller du til fritidspas?
Navn
Fødselsdato og -år
Adresse, postnummer, by
Skole og klassetrin
Oplysning om dig, der indstiller barnet/den unge til fritidspas
Navn
Stilling/relation til barnet/den unge
Tlf.
E-mail
Hvilken aktivitet ønskes fritidspasset benyttet til?
Aktivitet
Forening
Hvornår (ugedag og tidsrum)
Kontingentudgift årligt/halvårligt
Evt. behov for personligt udstyr
m.v. (art og pris)
Læs mere om fritidspas på www.skanderborg.dk/fritidspas
Side 1 af 2
Begrundelse for indstilling til fritidspas
Din plan for, hvordan barnet/den unge introduceres og om muligt fastholdes i tilbuddet
Oplysning om forældre/værge
Mor (ell. værge) – navn og tlf.
Far (ell. værge)– navn og tlf.
Evt. e-mail
Underskrift/samtykke – forældre/værge
Dato:
Underskrift:
Underskrift – indstiller
Dato:
Underskrift:
Læs mere om fritidspas på www.skanderborg.dk/fritidspas
Side 2 af 2