docBachelor 2015, Isabella Munk Larsen, Louise Danskov
download 
Report Transcription
Bachelor 2015, Isabella Munk Larsen, Louise Danskov
Resume Formålet med dette bachelorprojekt er, at øge indsigten i det tværfaglige samarbejde mellem en sygeplejerske og en læge under stuegang på en Lungemedicinsk Afdeling. Yderligere er fokus på, hvordan en patient bliver inddraget i det tværfaglige samarbejde. Opgaven er baseret på et etnografisk felt studie på baggrund af en kvalitativ tilgang, hvor observationsstudie efterfulgt af et semistruktureret interview er foretaget. Resultaterne fra undersøgelsen er behandlet med den fænomenologiske og hermeneutiske tilgang ved brug af Dahlager og Fredslund analysemetode. Derefter er resultaterne blevet diskuteret med relevant teori for, at nå frem til en øget forståelse. Resultaterne viser, at der ses problematikker i forhold til det tværfaglige samarbejde, kommunikation og sygeplejerskens rolle under stuegang. Det kan konkluderes, at sygeplejerskens rolle under stuegang, har en betydning i forhold til medinddragelse af patient og det tværfaglige samarbejde med lægen. Ud fra dette ønskes det, at stuegangen udvikles til gavn for patienten, afdelingen og sundhedspersonale. 1 Abstract The purpose of this bachelor project was to increase our understanding of the interdisciplinary cooperation between a nurse and a doctor on a ward round on a respiratory ward. Furthermore, the focus was on how to engage the patient in the interaction between the nurse and doctor. This paper is based on an ethnographic field study with a qualitative approach, where observation study and semi-structured interviews are made. The results from the study are processed with a phenomenological and hermeneutical approach from Dahlager and Fredslunds analytic methods. The results have been discussed in relation to relevant theories to obtain a greater insight. The results reveal difficulties with interdisciplinary cooperation, communication and the nurse's role within the ward round. It can be concluded that the nurse's role during ward round has an impact in the patient's involvement and the interdisciplinary cooperation with the doctor. With this in mind a key aspiration is that the ward round will improve to benefit the patient, the ward and the medical staff. 2 Indholdsfortegnelse Resume ......................................................................................................................................... 1! Abstract ......................................................................................................................................... 2! Indledning ...................................................................................................................................... 5! Problembeskrivelse ....................................................................................................................... 5! Stuegangen i et historisk perspektiv .......................................................................................... 5! Stuegangen i dag ....................................................................................................................... 6! Juridisk og etiske perspektiv ved stuegang ............................................................................... 7! Det tværfaglige samarbejde ....................................................................................................... 8! Mette Kjerholt og Claus Moe ...................................................................................................... 9! Patientperspektivet .................................................................................................................. 11! Litteratursøgningsprocessen i opgaven ................................................................................... 12! Afgrænsning ................................................................................................................................ 13! Problemformulering ..................................................................................................................... 14! Begrebsafklaring .......................................................................................................................... 14! Formål ......................................................................................................................................... 14! Metode ......................................................................................................................................... 14! Fremgangsmåde af det etnografiske feltstudie ........................................................................ 14! Empiri ....................................................................................................................................... 15! 1. del. Deltagerobservationsstudie ........................................................................................... 15! 2. del. Kvalitativ semistruktureret interview ............................................................................. 16! Juridiske og Etiske overvejelser ............................................................................................... 17! Fremgangsmåde i analyse af deltagerobservationer og semistruktureret interview ................ 17! Trin 1 - Helhedsindtryk ............................................................................................................. 18! Trin 2 - Meningsbærende enheder identificeres ...................................................................... 18! Trin 3 - Operationalisering ....................................................................................................... 18! Trin 4 - Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning ...................................................... 18! Videnskabsteori ........................................................................................................................... 19! Teori ............................................................................................................................................ 20! Præsentation af teoretikere ...................................................................................................... 20! Merry Scheel ........................................................................................................................ 20! Birgitte Hanson ..................................................................................................................... 21! Carsten Pedersen ................................................................................................................ 21! 3 Kim Jørgensen ..................................................................................................................... 22! Teoretiske begreber ................................................................................................................. 22! Interaktionel sygepleje .......................................................................................................... 22! Den professionelle relation ................................................................................................... 23! Den Fronetiske Cirkel ........................................................................................................... 24! Aktiv lytning .......................................................................................................................... 25! Det nonverbale sprog ....................................................................................................... 25! Det verbale sprog ............................................................................................................. 25! Analyse og diskussion ................................................................................................................. 26! Tværfagligt samarbejde ........................................................................................................... 26! Kommunikationen ved stuegang .............................................................................................. 29! Sygeplejerskens rolle under stuegangen ................................................................................. 33! Kritik af eget arbejde .................................................................................................................... 36! Konklusion ................................................................................................................................... 37! Løsningsforslag: ....................................................................................................................... 38! Perspektivering ............................................................................................................................ 38! Litteraturliste ................................................................................................................................ 40! Bilag ............................................................................................................................................. 46! Bilag nr. 1 ................................................................................................................................. 46! Søgeprotokol: ....................................................................................................................... 46! Bilag nr. 2 ................................................................................................................................. 49! Spørgsmål til interview: ........................................................................................................ 49! Bilag nr. 3 ................................................................................................................................. 50! Samtykkeerklæring fra afdeling: ........................................................................................... 50! Bilag nr. 4 ................................................................................................................................. 51! Samtykkeerklæring deltagere: .............................................................................................. 51! Bilag nr. 5 ................................................................................................................................. 52! Felt Observationsskema: ...................................................................................................... 52! 4 Indledning Stuegang er en stor del af hverdagen på mange afdelinger i det danske sundhedsvæsen. Gennem uddannelsen til sygeplejerske har dette været en del af vores hverdag. I den sidste klinik periode på modul 11 og 12 har alle i bachelorgruppen medvirket i stuegangen på tre forskellige afdelinger. Modulerne har været afholdt på henholdsvis to medicinske og en kirurgisk afdeling. Det er erfaret, at der foregår forskellige former for stuegang, men alligevel med et fælles udgangspunkt. Her menes, at én sygeplejerske, én læge og én patient ofte er involveret, men det er dog ikke sikkert at alle indgår under selve stuegangen. Interessen for at undersøge stuegang blev afledt af en undren om, hvorfor der gennem tiden ikke er sket en tydelig udvikling af stuegangsformen på en udvalgt afdeling og en nysgerrighed for, hvordan én læge, én sygeplejerske og én patient samarbejder. Det har ledt os videre til at undersøge stuegangsformen, det tværfaglige samarbejde og medinddragelse af patienten nærmere samt indgå et samarbejde med en Lungemedicinsk Afdeling, for at belyse denne problemstilling. Undersøgelsen er baseret på en kombination af observationer, feltnoter, interviews, audio-optagelser og transskriptioner Formålet med at læse denne opgave er at få indsigt i, hvordan tværfagligt samarbejde og patientinddragelse forløber på en udvalgt afdeling med fokus på kommunikation og sygeplejerskens rolle under stuegang. Ydermere bør man læse denne opgave, hvis der er interesse for at få et indblik i stuegangens udvikling og hvad dette har ført med sig. Problembeskrivelse I dette afsnit præsenteres forskellige problematikker vedrørende den sygeplejefaglige problemstilling, hvor flere perspektiver vil blive belyst. Problemstillingerne ledes videre til, hvad der ligger til grund for relevansen af opgavens problem, hvorefter problemet legitimeres. Stuegangen i et historisk perspektiv Stuegang har i et historisk perspektiv været en del af hverdagen på landets hospitaler i flere hundrede år og er det stadig i dag. Dengang var der mangel på lægeviden i forhold til helbredelsesmetoder, hvilket medførte, at lægen havde fokus på patientens sygdom og ikke selve patienten (Sst. 2006, s. 21). I 1700 tallet var hospitalerne i Europa stedet for pilgrimme, spedalske gamle og fattige mennesker, men senere blev de britiske hospitaler stedet for medicinstuderende, hvor omdrejningspunktet var læring ved sygesengen. I 1757 åbnede det første hospital i Danmark. Det fik navnet Frederiks hospital. Her gik 5 lægestuderende sammen med en professor, rundt til patienterne, med det formål at blive undervist. Hospitalet modtog fattige hjælpeløse mennesker, hvor flere levede under dårlige forhold. Her var sandsynligheden for at blive rask næsten ikke eksisterende. Det medførte, at sygehusenes hovedopgave var, at tilbyde de syge mad og drikke samt husly (ibid s. 21). I 1800 tallet voksede antallet af nye sygehuse i Danmark, da der blev bygget 67 nye sygehuse. Alligevel blev de mennesker, der havde råd, stadig tilset i eget hjem af lægen. På baggrund af den medicinske udvikling gennem tiden og sygehusenes øgede specialisering, var formålet nu ikke kun at hjælpe de fattige syge. Der kom fokus på undervisning og forskning i forbindelse med pleje og diagnosticering af patienterne og i slutningen af 1800 tallet begyndte sygeplejersker at blive uddannet. Der opstod derfor en ny aktør, som tog del i stuegangen. Sygeplejersken blev i første omgang lægens hjælper og indtog derfor en passiv rolle (ibid s. 22). I 1900-tallet fortsatte den lægefaglige specialisering, muligheden for behandling og diagnose, uddannelse af sygeplejersker, hvor der her blev oprettet flere tværgående afdelinger, hvilket stillede større krav til koordinering af stuegangen (ibid s. 23). Stuegangen i dag Stuegang er den mest traditionsbundne arbejdsform i sundhedsvæsenet og på de fleste sygehuse. Her ses, at sygeplejersken og lægen går fra seng til seng for at se til patienterne. Stuegang er udviklet fra at have et undervisningsorienteret formål til at have et mere kompleks formål, der handler om at koordinere, diagnosticere, behandle, skabe overblik, patient tilsyn og undervisning af studerende. Det har medført, at der bliver stillet større krav til de sundhedsprofessionelles kompetencer, hvor der bliver fokuseret på, at de har en god evne til at koordinere, planlægge og skabe god kommunikation mellem samarbejdspartnerne. På baggrund af øget specialisering er sundhedspersonalet blevet dygtigere og mere effektive. Det har medført at indlæggelsestiden forkortes (Sst. 2006, s. 13). Dette viser, at stuegangen har ændret sig i forhold til, hvad den var for hundrede år siden, hvor lægefaget i dag er mere specialiseret på baggrund af den teknologiske udvikling. Det grundlæggende princip for stuegang er ikke ændret væsentlig i løbet af årene, da det stadig tyder på, at sygeplejersken og lægen oftest går fra seng til seng. Ifølge MTV ‘en fra sundhedsstyrelsen: Stuegang - en Medicinsk Teknologisk Vurdering med fokus på videns produktion, er lægen stadig hovedpersonen ved stuegang, men sygeplejersken har indtaget en mere aktiv rolle. Det ses ved, at sygeplejerskens opgave bl.a. består i at formidle viden om patienterne til lægen, når der bliver gået før-stuegang (ibid s. 23). Faggrupperne har forskellige positioner under stuegang, da lægens udøvelse er 6 baseret på en biomedicinsk forståelse, der handler om anamnese, symptomer og behandling. Sygeplejersken fokuserer på den socio-medicinske viden, hvor inddragelse af patient og formidling af information til lægen finder sted. Patientens position ved stuegang, er at have fokus på sin sygdomserfaring, fremtiden samt at skabe et håb om at blive rask (Sst. 2006, s. 8). Juridisk og etiske perspektiv ved stuegang I Danmark er sundhedspersonalet underlagt Sundhedsloven. I Sundhedsloven kapitel 1 står det beskrevet, at sundhedsvæsenets formål er at fremme befolkningens sundhed, forebygge, behandle sygdom, lidelse og undgå funktionsbegrænsninger ved den enkelte borger (Retsinformation, 2014). For at leve op til formålet for sundhedsvæsenet og for at højne kvaliteten i patientforløbet arbejder sundhedspersonalet under IKAS, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. IKAS har udarbejdet Den Danske kvalitetsmodel, DDKM som bliver drevet af Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen m.fl. (IKAS.dk). Sundhedspersonalet er underlagt standarder i DDKM, som bl.a. sætter retningslinjer for stuegangen. Ifølge standarden fra IKAS “2.1.2 - Patientens og pårørendes inddragelse som partnere” har patienter og pårørende ret til viden samt ytring af ønsker og behov til egen situation og hvor en vigtig del af patientforløbet er at medinddrage disse parter i beslutningstagende i behandlingsforløbet (ibid). Denne standard er forankret i sundhedsloven kapitel 5, som handler om patienters ret til medinddragelse i beslutninger, hvilket kommer til udtryk gennem følgende paragraffer: “§ 15. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19.”,“§ 16. Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.”(Retsinformation, 2014). Ifølge disse paragraffer giver ovennævnte et billede af, hvad en stuegang bl.a. bør indeholde, hvilket giver anledning til at undersøge, om dette gør sig gældende på en udvalgt afdeling. I øvrigt bliver der i Sundhedsloven kapitel 9 beskrevet, at sundhedspersonalet er forpligtet til, at værne om tavshedspligten i sit arbejde. Dette fremgår af følgende paragraf: “§ 40 Patienten har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, jf. dog reglerne i dette kapitel.”(Retsinformation, 2014). 7 Denne problematik ses bl.a. på en Lungemedicinsk Afdeling, hvor afdelingens fysiske rammer udfordrer tavshedspligten under stuegang. Stuegangs samtalen foregår ofte på flersengsstuer, hvor risikoen for, at medpatienter kan overhøre samtalen, er til stede. I Den Landsdækkende Undersøgelse for Patientoplevelse (LUP) fra 2013 fremgår en undersøgelse udført af Region Sjælland. På Holbæk Sygehus kommer denne problematik til udtryk på en medicinsk afdeling (Lup, 2013, s. 13). Resultatet for denne undersøgelse viser, at 19,5 % af indlagte patienter på en Lunge/Gastro afd. oplever, at der er en ringe mulighed for at tale fortroligt med personalet. Det Sygeplejeetiske Råd (SER) drøftede tilbage i år 2005, denne problematik, som handler om, at patienter undersøges for “åbent tæppe” og der videregives informationer på en flersengsstue. Problemet sættes også i relation til den sygeplejeetiske retningslinje nr. 2.7, "Sygeplejersken skal værne om fortrolige oplysninger om patienten". Denne retningslinje møder også her udfordringer, da flersengsstuer vanskeliggøre overholdelse af tavshedspligten og patienternes fortrolige og personfølsomme oplysninger. SER’s medlemmer er enige i, at det er relevante og vigtige problemstillinger, der er tale om. De mener, at dette skal løses tværfagligt og at sygeplejersken har en vigtig rolle og skal arbejde for at skabe bedre omgivelser for patienterne ved stuegang (DSR, 2006). Det tværfaglige samarbejde De sundhedsprofessionelle, som indgår i et tværfagligt samarbejde, udøver deres gøremål ud fra den profession, de tilhører. En profession kendetegnes ved, at man er udviklingsbaseret og gør brug af nyere viden, som er baseret på forskning. Yderligere er professionsbegrebet baseret på en tilhørende bekendtgørelse og sigter efter monopol i form af autorisation. Derudover skal man kunne udføre selvstændig professionsudøvelse efter de erhvervsetiske retningslinjer, som blandt andet de sygeplejeetiske retningslinjer (Lauvås & Lauvås 1998, s. 84-85). Til hver profession findes en kernefaglighed, som handler om faglige og værdimæssige valg, der træffes ud fra viden, færdighed samt holdninger. Viden indebærer, at have kendskab til begreber, love og færdigheder, som foretages på baggrund af holdninger, som kommer til udtryk i den måde, hvorpå den professionelle møder mennesket på (Rath 2009, s. 85). Sygeplejerskens kernefaglighed kan beskrives ud fra bekendtgørelse 29 kap. 1, §1 vedrørende uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Sygeplejersken skal på baggrund af ovenstående udføre, formidle og lede sygepleje, som værende sundhedsfremmende og forebyggende m.m. (Retsinformation, 2008). 8 Tværfagligt samarbejde er et samarbejde der sker på tværs af eller mellem forskellige fag. Ydermere ses der i det tværfaglige samarbejde forskellige samarbejdstyper der arbejdes ud fra. En af disse typer er: monofaglig, hvilket betyder, at hver faggruppe arbejder alene om at løse den enkelte opgave. Hvis der opstår et samarbejde vil dette primært være i form af informationsudveksling (Jensen m.fl. 2009, s. 160). Ved flerfaglighed samarbejder flere faggrupper parallelt sammen og overskrider ikke egen profession og her er arbejdsopgaverne delt mellem faggrupperne. Denne samarbejdstype er den arbejdsform der oftest arbejdes ud fra på sygehusene (ibid). I det funktionelle flerfaglige samarbejde bliver samarbejdet koordineret i forhold til den enkelte patient, men dette foregår ikke altid i teams. Her sker der en større forening af faggrænserne samt de faglige opgaver (ibid s. 160-161). Ved interdisciplinær samarbejde sker en større integration af de forskellige faggrupper og her går de sammen i teams. Med tiden vil teamet danne en fælles viden og sprog, men den enkelte fagperson har stadig mulighed for at være monofaglig (ibid s. 161). En sidste samarbejdstype som er transdisciplinær, som er her hvor integrationen af faggrupperne er størst. Her er det de personlige kompetencer og relationen til patienten der er afgørende for, hvem der skal udføre den enkelte opgave. I denne arbejdsform kan alle faggrupper i teamet udføre en opgave, som ikke er i ens monofaglighed, dog har enkelte faggrupper særlige kompetencer og kan derfor kun varetage dette (ibid s. 161-162). Mette Kjerholt og Claus Moe I 1998 afsluttede Mette Kjerholt, klinisk oversygeplejerske, et treårigt forskningsprojekt. Hendes formål med projektet var, at afdække beslutningsprocesser i social -og sundhedssektoren i et tværfagligt perspektiv og hvordan kommunikation og samarbejde forløb mellem patient-sygeplejerske og læge på geriatrisk afdeling. Projektet kaldte hun “Dialogen der blev væk” og har i denne forbindelse udarbejdet artiklen ”Dialogen der blev væk” udgivet i Sygeplejersken (Sygeplejersken nr. 43, 1998, s. 22). Der blev foretaget 52 observationer af stuegangs forløb på tre medicinske afdelinger i hovedstadsområdet. Undersøgelsen tyder på, at sygeplejersken og patienten indtager passive roller under stuegang, hvorimod det er lægen, der har den aktive rolle (ibid s. 24). I artiklen “Stuegang er til for patienten” fra år 2000 af Mette Kjerholt og Claus Moe( forsker), uddybes ovenstående artikel, at stuegang er en daglig og ressourcekrævende aktivitet. De beskriver, at denne aktivitet ikke altid bliver tilrettelagt hensigtsmæssigt og hvor der på et snævert grundlag er risiko for, at der træffes forkerte beslutninger. Ovenstående problematik kommer til udtryk under observationerne. Her tyder det på, at 9 sygeplejersken ofte ikke har kendskab til patienterne og er derfor hverken en hjælp for læge eller patient, da sygeplejersken ikke bidrager med oplysninger om patientens samlede situation (Sygeplejersken nr. 12, 2000, s. 32). Ydermere blev der observeret, at det tværfaglige samarbejde mellem en sygeplejerske og læge ofte bestod i, at lægen gav ordre til sygeplejersken og at sygeplejersken derefter udførte disse. Kommunikationen mellem sygeplejersken og lægen var afhængig af hvilken læge, der gik stuegangen (Sygeplejersken nr. 43, 1998, s. 25). Dette strider midlertidigt imod de forudsætninger for en god stuegang, som bliver beskrevet i artiklen “stuegang er til for patienten”. Her skal der træffes beslutninger på baggrund af en god og meningsfuld kommunikation og et samarbejde mellem patient og sundhedspersonale, men også indbyrdes mellem sundhedspersonalet. Den traditionsbundne stuegangsform bliver kritiseret af flere sygeplejersker, som udtrykker, at de ønsker at ændre denne aktivitet til primært at være lægens opgave dette bliver beskrevet i “Stuegang er til for patienten”. Her udtrykker sygeplejerskerne, at lægen kan gå alene og efterfølgende videregive informationer om beslutninger, planerne og det generelle patientforløb for den enkelte patient (Sygeplejersken nr. 12, 2000, s. 32). Denne tilgang mødes med modstand af Kjerholt og Moe. De argumenterer for, at formålet med stuegang er at indhente oplysninger fra patienten samt orientere om, hvilke diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag, der kan tilbydes på den enkelte afdeling. Patientens sygdomsbillede opfattes af patient, læge og sygeplejerske ud fra hvert sit perspektiv og de ses som eksperter på hver deres område (ibid). Konsekvensen af dårligt tværfagligt samarbejde vil medføre, at lægen går alene og her vil ulempen være, at der ikke tages afsæt i et fælles udgangspunkt. Her vil der være risiko for misforståelser, som kan føre til fejl, hvor der i højere grad kan foretages forkert diagnostik, behandling og pleje af den enkelte patient. Trods deres skeptiske blikke på stuegangstendenserne, beskriver Kjerholt og Moe alligevel, at tendenserne på sygehusene peger i retningen af, at der er kommet en øget forståelse af hver enkelte faggruppes kompetencer og faglighed. De understreger i artiklen vigtigheden af et ligeværdigt samarbejde mellem sygeplejersken og lægen (ibid, s. 33). 10 Patientperspektivet I artiklen “The ward round - patient experiences and barriers to participation” tages der udgangspunkt i en undersøgelse baseret på 14 patienter. Metoden består af semistrukturerede interviews, som har fundet sted på en kardiologisk afdeling i Sverige. I artiklen belyses forskellige problemstillinger ved stuegangen set fra patientens perspektiv. En gennemgående problemstilling er, at stuegangen er for kort og patienterne føler ikke, der er tid til at stille spørgsmål. De mener, at det gør det svært at skabe en god relation til lægen, men udtrykker, at det er lettere at skabe en god kontakt til sygeplejersken. Yderligere ønsker patienterne, at modtage daglig information om udviklingen i deres behandling, men det kan der være ventetid på. Denne problematik ses i følgende citat, hvor en patient udtaler: “(...) The most important part of the day is the five minutes of the ward round. Then there are 23 hours and 55 minutes of dead time until the next round and then one feels a bit like it’s anyone’s guess will they come at 9, 10 or 12 o’clock? Better coordination of the ward rounds would be desirable (…)”. Da patienterne fik den længe ventede information, opfattede de sproget som problematisk. Det var præget af fagsprog, som for nogle patienter kan være svært at forstå. Derfor ønskede patienterne, at sygeplejersken deltog i stuegangen, for at de kunne oversætte lægens ord efterfølgende. Stuegangen foregik på en flersengsstue, hvilket gjorde patienterne utrygge, da det medførte, at medpatienterne kunne overhøre samtalen og de personfølsomme oplysninger. Endvidere var patienterne frustreret over, at det var forskellige læger, der gik stuegang og at det sjældent var ens kontaktlæge. Yderligere var de frustreret over, at de ikke vidste, hvornår stuegangen fandt sted. Nogle af patienterne følte, at det var vigtigt selv at indtage en aktiv rolle under stuegangen og være den afgørende i beslutningerne. Andre patienter gav dog udtryk for, at de ikke har behov for at indtage en aktiv rolle ved stuegangen, men ønskede stadig at informeres løbende. Selve stuegangen fandt patienterne ofte værende formel, hvilket kommer til udtryk i følgende citat: “I experience a bit of the old tradition, where you are expected to bow and say thank you and raise your cap to physicians and clergymen and on the whole to stand in awe at the mere fact that one is allowed to exist”. Hvis der er mange faggrupper involveret finder patienten det svært at tyde, hvilken profession, der hører til hvem. Det vil sige, at patienterne til tider ikke ved hvilken person, de har med at gøre, hvilket medfører, at de ikke føler, at der er tid til at spørge om lægens eller sygeplejerskens navn og stilling igen. I artiklen tages kommunikationen blandt 11 personalet op, da patienterne fandt, at attituden mellem professionerne kunne variere. Attituden mellem faggrupperne gjorde det svært at kommunikere til stuegangen. Yderligere oplever patienterne, en manglende kommunikation mellem lægerne, hvilket resulterede i, at der til tider kom modstræbende beskeder. Litteratursøgningsprocessen i opgaven Til litteratursøgningen i denne opgave er der som start anvendt en bevidst tilfældig søgning på f.eks. Google, Google scholar og bibliotek.dk. Denne søgning blev foretaget med afsæt i opgavens problemstilling for at samle inspiration. Det var for at danne et bredt overblik over begrebet stuegang (Hørmann 2013, s. 37). Til søgeprocessen er relevant litteratur, som bøger, artikler og afhandlinger m.fl. gennemgået og udvalgt med henblik på at belyse opgavens problemstilling. Efterfølgende har søgestrategien været en systematisk søgning i databaser som Cinahl og PubMed. Her er relevante ord, som ward round, ward round shape, patient participation, hospital og nurse blevet kombineret for at lede os frem til mere specifikke og videnskabelige artikler (ibid). I den systematiske søgeproces er den boolske operator ”AND” anvendt til at kombinere de relevante søgeord for at nå frem til en fællesmængde af resultater (ibid s. 39). Cinahl er benyttet for at højne kvaliteten i opgaven, fordi denne database tager udgangspunkt i kvalitativ forskning samt artikler om patienterfaringer og – oplevelser, som er det opgaven bygger på (ibid s. 42). PubMed er benyttet for at udvide søgningen. På denne søgedatabase lægges der vægt på, at artiklerne skal være peer-reviewed. Det vil sige, at artiklerne er blevet vurderet af andre forskere, forinden forskningsartiklerne er blevet publiceret (Karlsson 2014, s. 112). Ligeledes er forsknings artiklerne fra Cinahl peer-reviewed, hvilket er med til at højne kvaliteten og øge det videnskabelige niveau. Søgeresultaterne er blevet screenet for potentielle forskningsartikler ud fra artiklernes abstracts, som er udvalgt ud fra de opstillede kriterier – se bilag nr. 1 (Glasdam 2013, s. 56). Litteraturen er gennemgået kildekritisk for at kunne vurdere materialets troværdighed og relevans for opgaven (Karlsson, 2014 s.112). Til at underbygge troværdigheden for enkelte artikler, som ikke peer-reviewed, er VAKS-modellen anvendt. VAKS-modellen er til bedømmelse af videnskabelige artikler, der er baseret på kvalitative metoder med fokus på en sundhedsfaglig kontekst (Høstrup m.fl. 2009). 12 Afgrænsning Som det fremgår af ovenstående problemstillinger, er der mange vinkler på stuegang, hvilket ledes videre til en afgrænsning for at konkretiserer problemfeltet. Efterfølgende ledes problemstillingerne og afgrænsningen videre til opgavens problemformulering. Som det fremgår af ovenstående problembeskrivelse ønskes det i dette bachelorprojekt, at øge indsigten i det tværfaglige samarbejde mellem sygeplejerske, læge og inddragelse af patient på en udvalgt afdeling under stuegang. Der er tendenser, der peger i retning af, at sygeplejersken i højere grad indtager en passiv rolle under stuegang, hvor lægen derimod har en aktiv rolle. Patienter oplever, at stuegang ofte er for kort og der ikke er tid til at stille spørgsmål, hvor også problematikken i forhold til benyttelse af fagsprog vanskeliggøre patienters forståelse af stuegang. Patienter ønsker, at sygeplejersken deltager aktivt i stuegangen, derfor findes det relevant at undersøge, hvordan sygeplejersker og læger samarbejder og hvordan patienten medinddrages under stuegang. Derfor inddrages patientologi og curologi, som i dette tilfælde omhandler patientens oplevelse af stuegang samt hvordan sygeplejersker og læger formår, at inddrage patienten i plejen og behandlingen. På baggrund af ovenstående er det valgt, at indgå et samarbejde med en Lungemedicinsk Afdeling, som var interesseret i at få belyst denne problemstilling. Her afgrænses det til at belyse det tværfaglige samarbejde mellem én sygeplejersker, én læge under én stuegang samt, hvorledes disse parter formår at inddrage én patient og her vil alle perspektiver blive anvendt i opgaven. Det afgrænses til at være en patient på 74 år der har KOL i exabarcation, som er relevant og kognitivt velfungerende og kan samarbejde i et deltagerobservationsstudie efterfulgt af et interview. Ifølge bekendtgørelsen om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje er formålet efter endt uddannelse, at sygeplejersken blandt andet kan indgå i et fagligt og tværfagligt samarbejde (Retsinformation, 2008, kap. 1). Derfor vurderes det, at det er sygeplejefagligt relevant at undersøge dette nærmere. 13 Problemformulering Hvordan samarbejdes der tværfagligt mellem en sygeplejerske og en læge og på hvilken måde inddrages patienten ved en stuegang på en lungemedicinsk afdeling? Og på hvilken måde kan stuegangen udvikles for at være til gavn for patienten? Begrebsafklaring Tværfagligt samarbejde: Et samarbejde mellem sygeplejersker og læger, hvor hver enkelt faggruppe opfattes som en selvstændig disciplin, hvor de uanset kompetencer i eget felt står lige i tværfaglighed (Pedersen & Hørdam 2006, s. 179). Formål Formålet med dette bachelorprojekt er, at øge indsigten i det tværfaglige samarbejde mellem en sygeplejerske og en læge under stuegang på en lungemedicinsk afdeling. Dernæst er fokus på de sundhedsprofessionelles evne til at inddrage patienten i beslutningssituationerne samt afdække hvordan kommunikationen forløber. Ydermere ønskes det at undersøge sygeplejerskens rolle under stuegang. Afslutningsvis er formålet, at kunne deltage i udviklingen af stuegangen til gavn for patienten. Metode I dette afsnit vil den anvendte metode til dataindsamling blive belyst. Her vil den empiriske baggrund, samt de etiske og juridiske overvejelser i forhold til undersøgelsen blive fremstillet. Ydermere vil fremgangsmåden i analysen af deltagerobservationer og semistruktureret interviews blive beskrevet. Fremgangsmåde af det etnografiske feltstudie På baggrund af opgavens problemformulering er der, som metode, valgt et etnografisk feltstudie. Her er dataindsamlingen foretaget ved hjælp af deltagerobservationsstudie og semistruktureret interview. Den etnografiske undersøgelse udspringer af et overordnet og centralt spørgsmål, hvor formålet for undersøgelsen tager udgangspunkt i opgavens problemformulering, stuegang (Carlson 2014, s. 221). 14 Fremgangsmåden i etnografien er, at man ude i felten indsamler data ved hjælp af observationer og samtaler, med de involverede deltagere (ibid s. 214). I forbindelse med samarbejdet med en Lungemedicinsk Afdeling er denne metode valgt. I opgaven bliver deltagerobservationer og interview delt op i to separate afsnit. Ydermere omtales medlemmerne af bachelorgruppen, som forskerne. Metoden var relevant at anvende i forhold til vores problemstilling for at få et indblik over stuegang, set fra deltagernes perspektiv. Det er valgt, at slå analyse og diskussion sammen og diskutere med udvalgte artikler. Til at diskutere er disse artikler valgt: “Patients perceptions of nurses behavior that influence patient participation in nursing care: A critical incident study.”, “The role of the nurse in the medical ward round.”, ”The ward round - patient experience and barriers to participation.”, “Masterafhandling” og “MTV”. Empiri Til indsamling af data er det valgt kun at inddrage én patient for at få patientens oplevelse af stuegang. Patienten var valgt på forhånd, hvilket medførte, at inklusionskriterierne var, at patienten skulle være indlagt på en lungemedicinsk afdeling. Patientforløbet skulle være komplekst i forhold til at flere problematikker var i spil i forhold til patientens fysiske, psykiske og sociale formåen. Her menes, at patientens sygdomsstadie er KOL i eksacerbation, er kognitivt fungerende og har problematikker i forhold til boligforhold. Uventet havde patienten en pårørende med til stuegang samtalen og det medførte, at den pårørende indgik i undersøgelsen. I forhold til lægen og sygeplejerskens deltagelse, var der foretaget en overvejelse i forbindelse med valg af læge. Den udvalgte læge havde på forhånd givet samtykke til deltagelsen og havde ro og overskud til at deltage i undersøgelsen, da andre læger kunne være mere ophængt. Denne udvælgelse blev foretaget i samarbejdet med sygeplejeledelsen på afdelingen. Den sygeplejerske, der gik stuegang den givne dag sammen med lægen, blev tilfældig udvalgt. Disse valg er foretaget i erkendelse af, at opgaven skal udformes inden for en bestemt ramme både tids- og ressourcemæssigt. 1. del. Deltagerobservationsstudie Deltagende observation betyder, at deltagerne vidste, hvem forskerne var og her havde deltagerne også fuldt kendskab til undersøgelsen og de vidste, at forskerne ikke deltog aktivt i stuegangsfunktionen (Carlsson s. 221). I første del af undersøgelsen blev dele af stuegangen observeret. Med dette menes konferencen, før-stuegang, selve stuegangen samt dokumentation af stuegangen. Inden observationerne blev der gjort brug af en 15 strategisk udvælgelse, for at indkredse det valgte problemfelt. Derfor blev problemområdet indsnævret til at være på en Lungemedicinsk Afdeling, hvor patienten var bestemt på forhånd, ud fra at patienten kunne give bedst mulig information og kunne overskue den valgte undersøgelsesmetode (ibid s. 224). Under observationerne var det vigtigt for forskerne, ikke at deltage aktivt samt være bevidst om, at deres tilstedeværelse kunne have en positiv eller negativ indflydelse, såsom at tilstedeværelsen kunne opleves som ubehagelig eller påtrængende (Ibid s. 223). En del af feltarbejdet var at tage feltnoter, som beskrev de situationer, der er observeret. Under observationen af selve stuegangen var der udarbejdet et observationsskema med to kolonner. Én med hvad ser jeg og én med hvad tænker jeg. Observationsskema (bilag nr. 5) var et redskab til at indsamle data under denne observation (ibid s. 226-227). Ydermere var der under observationen af stuegangen foretaget en uddelegering af observationerne. I og med der er 3 medlemmer af bachelorgruppen, var der en der observerede sygeplejersken, en der observerede lægen og ligeledes med patient og pårørende. 2. del. Kvalitativ semistruktureret interview Anden del af undersøgelsen bestod af et kvalitativt semistruktureret interview af deltagerne. Forinden interviewet var det gjort klart, hvad det var, der skulle undersøges for at kunne samle viden om problemområdet og hvorfor problemområdet skal undersøges, så formålet med undersøgelsen blev tydeliggjort. Ligeledes var der reflekteret over, hvordan dataindsamlingsmetoden blev foretaget på den mest hensigtsmæssige måde for at kunne indskærpe problemområdet gradvist (Danielson 2014, s. 162). Det semistrukturerede interview blev valgt, fordi det gav mulighed for fleksibilitet i interviewet, hvor der var udarbejdet en interviewguide med åbne og lukkede spørgsmål. Muligheden for fleksibilitet forekom, da de åbne spørgsmål kunne stilles i en tilfældig rækkefølge, så intervieweren havde mulighed for at tilpasse spørgsmålene til det, der blev snakket om (Danielson 2014, s. 165). Et eksempel på et åbent spørgsmål fra interviewet var: “Hvordan så du lægen og sygeplejerskens samarbejde i stuegangen?” De lukkede spørgsmål blev brugt til at kunne få svar på noget konkret og specifikt (Jørgensen 2010, s. 112). Et eksempel på dette var: “Har du forstået, hvad lægen har sagt til dig?”. Ved at sammenholde interviewene med observationerne var formålet at sikre kongruens mellem disse. Under interviewene var det valgt at have én interviewer, én observatør, og én der tog feltnoter. Alle tre interviews blev audio-optaget. 16 Juridiske og Etiske overvejelser Det er vigtigt, at forskeren har en god relation til de parter, der deltager, da det er med til at give mere information (Carlson 2014, s. 223). I undersøgelsen findes nogle juridiske og etiske overvejelser, der skal tages hensyn til, da forskeren har en tæt kontakt til deltagerne, der indgår (ibid). Til håndtering af ovenstående er der gjort brug af Sygeplejeforskning i Norden, som beskriver følgende etiske principper: Princippet om autonomi, der handler om værdighed, integritet og sårbarhed set i forhold til det enkelte menneske. Princippet om at gøre godt handler om, at undersøgelsen skal gøre nytte for deltagerne. Princippet om ikke at gøre skade sætter fokus på, at undersøgelsen ikke må forvolde skade på deltagerne og ligeledes handler princippet om retfærdighed, at man skal udvise omsorg for de svage grupper i samfundet, så de ikke udnyttes (SSN. 2006, s. 7). De etiske og juridiske overvejelser i denne opgave er indhentet på baggrund af frivilligt samtykke, både mundtlig og skriftlig fra deltagerne og afdelingen (Bilag 4 & 5). Det mundtlige samtykke blev givet ved, at deltagerne blev spurgt direkte om, de ønskede at deltage i undersøgelsen. Ligeledes fik de en forklaring om, hvad formålet med undersøgelsen indebar (Ibid). Lægen gav samtykke dagen forinden undersøgelsen, mens sygeplejersken, patient og den pårørende gav samtykke på dagen. De etiske overvejelser i forhold til patienten var, at gå ind og spørge om patienten og den pårørende ville deltage og om det var i orden, at forskerne var med til stuegangen for at observere. Her gik kun en af forskerne ind og spurgte. Efter patient og den pårørende havde givet mundtligt og skriftligt samtykke, gik alle forskerne ind og præsenterede sig. Det blev understreget, at deltagerne til enhver tid kunne afbryde deres deltagelse. Ydermere bliver deltagernes anonymitet overholdt og de indhentede data vil forblive fortrolige og opbevaret forsvarligt (Ibid). Fremgangsmåde i analyse af deltagerobservationer og semistruktureret interview Til den videre analyse er interviewene lyttet grundigt igennem og transskriberet. Ligeledes er feltnoterne gennemgået grundigt til videre brug. Det hjælper til at give et bedre forståelsesgrundlag til det videre arbejde (Danielson 2014, s. 171). Til at analysere den indsamlede data er det valgt at anvende Dahlager og Fredslunds hermeneutiske analysemetode. Denne består af fire trin: helhedsindtryk, meningsbærende enheder, operationalisering og rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning. 17 Trin 1 - Helhedsindtryk Første trin af analysen er helhedsindtryk. Her er teksten blevet kigget og lyttet grundigt igennem flere gange for at danne et helhedsbillede. Med til at danne helhedsbilledet blev forforståelsen sat i parentes for på denne måde, at lade teksten komme til orde (Dahlager & Fredslund 2011, s.176). Trin 2 - Meningsbærende enheder identificeres I andet trin blev teksten organiseret i meningsbærende enheder for at identificere hvilke kategorier, der gjorde sig gældende. I dette trin lå fokus på, hvad teksten sagde. I helhedsindtrykket lå fokus på en samlet forståelse af teksten, hvor der i dette trin lægges vægt på hvilke dele af teksten, der er relevant i forhold til besvarelse af opgavens problemformulering. Her blev der ikke forsøgt at finde en dybere mening med teksten, men lod der være plads til at være åben overfor uventede aspekter og kategorier. De meningsbærende enheder blev herefter gennemgået og ledte i første omgang frem til flere kategorier, meningskategorier (Dahlager & Fredslund 2011, s.176). Trin 3 - Operationalisering I tredje trin skete en nøje gennemgang og operationalisering af kategorierne for at danne et overblik over hver enkelte kategori samtidigt med at få klarhed over, hvad kategorierne dækker over. Det kom til udtryk gennem en empirinær analyse og indbyrdes diskussion, at der var 6 mulige kategorier. Her blev kun tre udvalgt, da flere af kategorierne gik ind under hinanden. Dette var for at præcisere kategorierne og dets indhold (Dahlager & Fredslund 2011, s.176). Trin 4 - Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning Den empirinære analyse analyseres nu videre. Med en fænomenologisk tilgang blev meningskategorierne som nævnt ovenfor struktureret i forhold til tekstens betydning for på denne måde at kunne kategorisere disse ud fra deltagernes oplevelser. I hermeneutikken fortolkes teksten, som fordrer, at der ses på teksten i dens helhed og kontekst. Det vil sige, at der i dette trin sker en rekontekstualisering, hvor delene sættes sammen på en ny måde, for at få en ny forståelse af helheden. Derfor ses det ud fra den hermeneutiske cirkel, som beskrives senere, at der altid vil være en forståelse tilstede forud for en ny forståelse (ibid s. 161). 18 Gadamers filosofiske hermeneutik, der bygger på Heideggers tekster, udgør den hermeneutiske cirkel, som anvendes i fjerde trin. Gadamer beskriver, at forforståelsen altid er tilstede, men er en betingelse for forståelsen (Dahlager & Fredslund 2011, s. 161). Ydermere definerer Malteruds analysen, som en dekontekstualisering og en rekontekstualisering også kendt som en systematisk tekstkondensering, som indgår i dette trin (ibid s. 175). De første trin af analysen er inspireret af Giorgis fænomenologiske metode, hvor forskerne sætter sin forforståelse i parentes. Det er ikke ønskværdigt i den hermeneutiske tankegang, men på grund af et ønske om tilbageholdenhed hos forskerne i de første trin, er dette hensigtsmæssigt. Derfor vil der under analysen lægges vægt på, at sætte forforståelsen i parentes (ibid). Derfor er første del (trin 1-3) af analysen fænomenologisk inspireret, hvor teksten er gennemlæst og bearbejdet (Carlson 2014, s. 228). Det ledte videre til en kategorisering af materialet. Dernæst er anden del af analysen hermeneutisk, da fundene fra analysen er holdt op imod den valgte teori og derefter udvalgte artikler. Dette var for at kunne diskutere og opnå en større forståelse inden for opgavens problemstilling. Videnskabsteori I dette afsnit vil den videnskabelig tilgang blive belyst. Videnskabsteori afsnittet er styret af opgavens problemformulering. Her vil den fænomenologiske og hermeneutiske tilgang blive beskrevet. Med afsæt i opgavens problemformulering anvendes den humanvidenskabelige tilgang. Her gøres brug af en kvalitativ metode med en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang. I hermeneutikken gøres der brug af muligheden for at fortolke de valgte problemstillinger (Friberg & Öhlen 2014, s. 340). Ifølge den hermeneutiske cirkel er der altid en forforståelse, som ligger til grund for en ny forståelse. I opgaven udspringer forforståelsen af den allerede eksisterende viden, der er opnået gennem egne erfaringer og litteratursøgning, hvorefter en ny forståelse opstår. Ifølge Gadamer betegnes dette, som en gensidighed mellem forforståelse og forståelse, som indgår i forståelsesprocessen (Dahlager & Fredslund 2011, s. 161). I det metodiske arbejde er den hermeneutiske cirkel anvendt, hvor delene kun kan forstås, hvis helheden bliver inddraget og omvendt, hvilket til sidst giver en større forståelse (Birkler 19 2011, s. 98). Vores forståelse sættes i parentes i forhold til at anskue problemstillingerne ud fra deltagernes perspektiv (Birkler 2011, s. 99). Dette ledes videre til begrebet horisontsammensmeltning, hvor der sker en sammensmeltning mellem flere horisonter. I forhold til stuegang menes, at sygeplejersken, lægen og patienten ikke nødvendigvis skal opnå en enighed om problemstillingerne ved stuegang, men at de deler den samme forståelse ud fra forskellige horisonter (Birkler 2011, s. 101). På baggrund af ovenstående er der blandt andet valgt en hermeneutisk tilgang. Dette er valgt til at belyse problemstillingen i analysedelen, hvor der er foretaget en gennemgang af relevant litteratur såsom artikler, bøger og data fra observationer og interviews (Friberg & Öhlén 2014, s. 354-355). I fænomenologien tages der udgangspunkt i oplevelser i forhold til fænomenernes indhold og betydning (Friberg & Öhlén 2014, s. 337). Formålet er at opnå en forståelse og indsigt af fænomenet stuegang. Der tages udgangspunkt i oplevelser, erfaringer og meninger set fra deltagernes perspektiv (Willman & Stoltz 2014, s. 474). I det kvalitative semistrukturerede interview er det vigtigt i fænomenologien, at få en detaljeret beskrivelse af deltagernes oplevelse af stuegang. Det er også relevant, at indfange alle dele af fænomenerne, det vil sige, både det man kan se og det man ikke kan se. For at få denne detaljerede beskrivelse af fænomenerne i interview delen er det valgt at benytte åbne spørgsmål, hvor deltagerne fortæller om deres oplevelse af stuegangen (Friberg & Öhlén 2014, s. 346). Teori I det følgende afsnit vil de valgte teoretikere blive præsenteret, hvor en beskrivelse af de anvendte teoretiske begreber også vil blive fremstillet. Undervejs i analyseprocessen blev der fundet frem til de valgte teorier og her vil en begrundelse forekomme for, hvorfor disse har relevans for opgaven . Præsentation af teoretikere Merry Scheel Merry Scheel (Scheel) blev født i Århus i 1929. I 1960 blev Scheel uddannet sygeplejerske fra Køge sygehus. Senere hen blev hun afdelingssygeplejerske og sygeplejelærer på sygeplejehøjskolen ved Århus universitet (Hounsgaard). Scheels teori om interaktionel sygepleje er relevant at anvende, da hun beskriver tre handletyper, som er måder at 20 handle, tænke og kommunikere på. De tre handletyper kommer alle i spil og er uafhængige af hinanden under stuegang. Denne teori kan benyttes, da det fordrer, at sygeplejersken tager højde for patientens behov, hvilket er en nødvendighed i en stuegangs situation. Den interaktionelle sygeplejepraksis befinder sig i et spændingsfelt mellem den naturvidenskabelige, samfundsvidenskabelige og den humanvidenskabelige tilgang. Denne viden er baseret på en sygeplejefaglig og filosofisk tilgang. Birgitte Hanson Den anden teoretiker, der bliver gjort brug af i opgaven, er Birgitte Hansson, som har skrevet teorien den professionelle relation, som er beskrevet i bogen kommunikation af Kim Jørgensen. Birgitte Hansson er født i 1960, er uddannet sygeplejerske og har senere hen taget en cand. mag i kommunikation og pædagogik. Hun har tidligere været lektor ved Professionshøjskolen Metropol, sygeplejerskeuddannelsen og er nu ansat i region Sjællands psykiatriske forskningsenhed (Jørgensen 2010, s. 9). Det er valgt at gøre brug af den professionelle relation, som tager udgangspunkt i Vibeke Zoffmanns og Marit Kirkevolds teori. Denne handler om relationen mellem de sundhedsprofessionelle og deres relation til patienten. De har baseret deres teori ud fra kvalitativ forskning, hvor de har gjort brug af metoden grounded theory (Hansson 2010, s. 37). Det er valgt, at anvende denne teori for at belyse de tre typer af relationer, der kan opstå mellem deltagerne og hvilken betydning, det får for stuegangs samtalen. Carsten Pedersen Carsten Pedersen er forfatter til Den Fronetiske Cirkel, som er udarbejdet på baggrund af Aristoteles filosofiske tanker. Carsten er lektor på Højvangseminariet og har derudover en cand.mag i filosofi og samfundsfag (Pedersen & Hørdam 2006, s. 10). Den Fronetiske cirkel er relevant at anvende, da det er et redskab til at afhjælpe den sundhedsprofessionelle i et tværfagligt samarbejde (Pedersen 2006, s. 93). I opgaven er et af fokusområderne rettet mod det tværfaglige samarbejde under stuegang. Her kommer teorien i spil i forhold til de sundhedsprofessionelles overvejelser i denne situation. 21 Kim Jørgensen Kim Jørgensen (Jørgensen) født i 1965. Han er uddannet sygeplejerske, cand.cur., ph.d.studerende med fokus på afklaring af begrebet patientinddragelse i sygehus regime. Han har i 11 år arbejdet på Metropol, som lektor, hvor han bl.a. har undervist i kommunikation, ledelse, kvalitetsudvikling og forskningsmetoder m.m. Jørgensen arbejder på nuværende tidspunkt på UCC i Hillerød, hvor han primært underviser på sygeplejerskeuddannelsen (Gads forlag 2015). Jørgensen står bag teorien aktiv lytning, som omfatter den verbale og nonverbale kommunikation. Denne teori er relevant at anvende til at få indsigt i de elementer, som har betydning for, hvordan personer interagerer med hinanden i den mellemmenneskelige kommunikation (Jørgensen 2010, s. 107-108). Denne viden bygger på, at han har kendskab til sundhedsfaglig uddannelser og har en akademisk og forskningsbaseret tilgang (ibid s. 13). Teoretiske begreber Interaktionel sygepleje Merry Scheel beskriver i sin teori, den interaktionelle sygeplejepraksis, at den befinder sig i et spændingsfelt mellem den naturvidenskabelige, samfundsvidenskabelige og den humanvidenskabelige tilgang. I spændingsfeltet for den interaktionelle sygeplejepraksis kan dette skabe viden og forståelse for menneskets eksistens i sundhed og sygdom, hvor de menneskelige muligheder og begrænsninger sættes i relation til sygeplejens muligheder og begrænsninger i sygeplejen (Scheel 2013, s. 17). I den interaktionelle sygeplejepraksis tilkendes det, at sygeplejersken tager højde for patientens grundlæggende – og livsnødvendige behov samt en forståelse for hver enkelt patients menneskelige eksistens i egen sundhed og sygdom. I den interaktionelle sygepleje er det relationen mellem sygeplejen, men også andre faggrupper, som indgår i patientens forløb (Ibid s. 223). Merry Scheel beskriver tre handlingstyper, som også er måder at handle, tænke og kommunikere på. Den kognitive-instrumentelle handletype knyttes til arbejde og teknisk viden. Den instrumentelle handling er forståelse- og resultatorienteret, som sigter mod effektivitet. Her er det er vigtigt og nødvendigt, at sygeplejersken ikke undervurderer handlingspotentialet, men anerkender og anvender situationen med omtanke, så det retter sig mod patientens menneskelige behov, som skal imødekommes (ibid s. 89). 22 Den æstetisk-ekspressive handletype beskriver den måde mennesket forstår sig selv og andre og er dermed også forståelsesorienteret. Handlemåden retter sig ikke imod opnåelse af resultater, men bestræber sig mod en måde at skabe en indbyrdes forståelse i en samtale, hvor mennesket sprogligt giver udtryk for sig selv (ibid s. 89). Den moralsk-praksiske handletype er også en forståelsesorienteret handlen, hvor relationen og sygeplejehandlinger har betydning. Den stræber mod, at drøfte moralske og praktiske problemer og opgaver i samfundet, hvor evnen til at agere og samarbejde ud fra en konkret situation har indflydelse (ibid s. 89). Den professionelle relation Zoffmann og kirkevold beskriver tre forskellige typer relationer mellem sundhedspersonale og deres patienter. Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans er den første og mest udbredte. Denne relation går ud på, at sundhedspersonen tager initiativet, samt vurderer og bestemmer vigtigheden af patientens problemstilling og finder en løsning på denne. Denne relation er kendt ved distancen mellem sundhedspersonen og patienten. Her formår sundhedspersonen ikke at få inddraget patientens oplevelse af egen sygdom og problemer. De har kun fokus på sygdommen og behandlingen, det vil sige, at de i denne relation har behandler perspektivet. Det forventes af patienten at følge den behandling, som bliver beskrevet. Her får sundhedspersonen den styrende rolle og patienten bliver passiv. Kommunikationen i denne relation er meget præget af, at sundhedspersonen har et behandler perspektiv, så de spørgsmål, der bliver stillet, er til patientens generelle viden om sin sygdom. Ved denne kommunikation får man ikke spurgt ind til patienten og opdager ikke de konflikter og problematikker, patienten oplever dagligt. I denne relation føler patienten ikke, at der er tid til dem og at de ikke bliver behandlet som en person, men en ting og dette får dem til at føle sig krænket (Hansson 2012, s. 35). Dette kan skabe en modstand fra patientens side, når denne ikke føler sig set eller hørt. Hos sundhedsperson kan der opstå en modvilje mod ens patient, da vedkommende nogle gange ikke følger behandlingsanvisningerne (ibid s. 36). Den anden relation er Jeg-Du-Sløret Sympati. Her prøver sundhedspersonen at lede efter ligheder og fællestræk i relationen til sin patient. Dette sker ud fra sundhedspersonens eget perspektiv og forforståelse. Denne relation opstår, når patienten har andre opfattelser end sundhedspersonen, eller hvis sundhedspersonen ikke kan håndtere patientens følelser. Dette kan skabe spænding i relationen, men hvis sundhedspersonen prøver at finde fællestræk, kan denne spænding forsvinde. Med denne relation er sundhedspersonen følelsesmæssigt 23 engageret og forsøger at finde fællestræk i stedet for at kigge på den enkeltes patients situation (ibid). Sundhedspersonen bagatelliserer og minimerer eller helt neutraliserer patientens oplevelser. Dette har betydning for patientens problemer, som gøres til fælles og får ikke hjælp af sundhedspersonen til at finde løsninger på disse. Sundhedspersonen lytter ikke aktivt til patienten, men deler ud af egne erfaringer (ibid s. 37). Den sidste relation er Jeg-Du Sorteret Gensidighed, hvor patientens situation og vanskeligheder bliver set fra de sundhedsprofessionelle perspektiv og her er der også fokus på patientens perspektiv. De sundhedsprofessionelle bruger patientens perspektiv til at erfare viden om, hvordan patienterne oplever vanskeligheder og bruger her sin egen erfaring samt viden til at løse problematikken (ibid). Begge parter har en aktiv rolle i denne relation. Sundhedsperson giver ny indsigt til patientens situation, som herefter hjælpes til selv at tage beslutning. Sammen udforsker de den konkrete situation og her er den sundhedsfaglige, støttende og guidende overfor patienten. I denne relation tager sundhedspersonen sin faglige viden samt ekspertise og inddrager værdier fra patienten i denne fællesbeslutning (ibid s.38). Den Fronetiske Cirkel Den Fronetiske Cirkel, som består af følgende 3 begreber, kontekstualisme, relationisme og kulturalisme. Det er et redskab til at afhjælpe den professionelle i et tværfagligt samarbejde til at skelne blandt de faglige overvejelser og personlige værdier. Yderligere er modellen en hjælp til, at kunne gøre brug af tidligere erfaringer fra lignende situationer og sætte dem i forhold til den nuværende aktuelle situation (Pedersen 2006, s.93). Begrebet kontekstualisme, betyder det at handle og tænke med fokus på konteksten, som er den nuværende aktuelle situation. Her er det vigtigt at kunne iagttage og udvise nysgerrighed i forhold til at kunne se situationen fra forskellige vinkler og på denne måde undgå generaliseringer (Pedersen 2006, s.93-94). I et samarbejde reagerer de involverede på hinandens gøremål og kommunikation, hvilket har betydning for den enkelte. Relationisme handler om måden at tænke og handle på i forhold til de relationer, man indgår i. Det medfører, at den enkelte skal kunne se egne og andres handlinger, som værende afhængige af hinanden (Pedersen 2006, s. 94). Kulturalisme handler om måden, der handles og tænkes på med udgangspunkt i den nuværende kultur. Det betyder, at mennesker handler og forholder sig til en given situation på hver deres måde alt efter, hvilken kultur de befinder sig i. Det medfører, at parterne skal 24 udvise respekt for hinandens gøren og laden grundet den forskellige kultur (Pedersen 2006, s.94-95). Aktiv lytning Kim Jørgensen beskriver, at aktiv lytning omfatter den verbale og nonverbale kommunikation. Det vil sige, ved at lytte aktivt, reflekteres der over det, der er hørt. De sundhedsprofessionelle stimulerer patienten til at fortælle og hermed også sikre, at sundhedspersonalet har forstået, hvad patienten mener og føler (Jørgensen 2010 s. 107). Det nonverbale sprog Det nonverbale sprog anses for at være det mest udtryksfulde kommunikationsmiddel til at formidle kontakt til andre. Ved denne kommunikation aflæses andres nonverbale sprog konstant, ved at fortolke sindsstemning, så som om man er glad, trist eller bange. I den nonverbale kommunikation fokuseres der på, om kropssproget er åbent eller lukket. Ved kropssprog forstås mimik, øjenkontakt, stilhed, stemmens klang m.fl. Det vil sige, at kropssproget udgøres ved bevægelser, gestus, kropsholdning, fysisk afstand eller nærhed. Her kan man blandt andet vise, man følger med i samtalen ved at signalere med nik, øjenkontakt eller et smil. Tillid og tryghed mellem parterne i undersøgelsen har betydning for, hvor tæt de kommer på hinanden (Jørgensen 2010 s. 108). Det verbale sprog I en samtale bør sundhedspersonalet udvise, at han eller hun lytter og følger med og samtidig forsøger at forstå, hvad der bliver sagt. I den verbale kommunikation forstås det at spejle følelser, opmuntre, pauser og spørgsmål (Jørgensen 2010 s. 111). I forhold til spørgemåder kan der bruges åbne eller lukkede spørgsmål. Lukkede spørgsmål kan benyttes til at få svar på faktuelle oplysninger og for at få be- eller afkræftet noget specifikt og konkret. Med åbne spørgsmål hjælpes deltagerne i undersøgelsen til at uddybe eller fortælle om en situation. Her har deltagerne mulighed for at åbne op og snakke om følelser, tanker og erfaringer. Formålet med åbne spørgsmål er, at få deltagerne til at tale frit og åbent om egne tanker og følelser (ibid s. 113). 25 Analyse og diskussion I følgende afsnit vil der tages udgangspunkt i analysens tre kategorier: tværfaglig samarbejde, kommunikation og sygeplejerskens rolle under stuegang. Her vil der på baggrund af kategorierne blive trukket teori ind om Den Fronetiske cirkel, Den Professionelle Relation, Aktiv lytning og Interaktionel Sygeplejepraksis til at opnå en større forståelse. Kategorierne bliver belyst fra et sygeplejerske-, læge- og patient/pårørende perspektiv. Først præsenteres empirien fra deltagerobservation studiet og så interview med de tre parter og derefter analyseres og diskuteres der med teori og udvalgte artikler med henblik på at opnå en større forståelse. Tværfagligt samarbejde Den første kategori er tværfaglighed. Her er der fokus på samarbejdet mellem læge og sygeplejerske. I undersøgelsen er der observeret, at sygeplejersken indtager en passiv rolle i starten af stuegangen. Derimod har lægen den aktive rolle og inddrager ikke sygeplejersken i samtalen. Sygeplejersken har en aktiv rolle i slutningen af stuegangen, som ses ved følgende citat, hvor sygeplejersken fortæller lægen at: “Patienten får intet medicin lige nu!” (sygeplejersken). Efterfølgende er alle tre parter blevet spurgt ind til, hvorledes de syntes, at det tværfaglige samarbejde fungerede mellem lægen og sygeplejersken. Her fremgår det af interviewene, at alle fandt samarbejdet velfungerende, da parterne før har samarbejdet og derfor har stiftet bekendtskab med hinanden. Her lagde sygeplejersken vægt på, at de forinden stuegangen havde holdt konference, så de hver især vidste, hvad der skulle ske. Dette ses i følgende citat: ”Vi har før snakket om det. Vi har holdt konference inden, vi ved godt, hvad der skal ske.” (Sygeplejersken). Lægen lagde vægt på, at alle parter skal inddrages, men at sygeplejerskerne er forskellige, da nogle er mere frembrusende end andre: “Det skal være en samtale, hvor alle deltager. Der er sygeplejerskerne meget forskellige. Der er nogle, der spontant går ind og der er nogle, der ikke siger noget. Nogle kommer med alle mulige sjove ideer og synes, de skal overtage det, så har man et problem der.” (lægen). Yderligere mener lægen at samarbejdet under denne stuegang fungerede godt, da sygeplejersken supplerede med relevante informationer om patienten til sidst i stuegangen: ”Ja, det er også tydeligt her til sidst. Der siger sygeplejersken f.eks. lige det om smerter. Det havde vi jo ikke lige snakket om. Det var fint. Så sygeplejersken holder øje med, hvad der er blevet talt om og om der mangler noget.” (lægen). 26 Sygeplejersken fandt, at stuegangen i nogle tilfælde godt kunne forbedres, da læger også er forskellige fra hinanden: “Lægen kender patienten og jeg kender patienten. Hvis det havde været en anden læge, kunne det være, det havde været en anden stuegang. Det er meget forskelligt, nogle gange er lægen meget lukket og vil ikke sige noget.” (sygeplejersken). Lægen forklarer, at de involverede parter til en stuegang ofte er patient, læge og sygeplejerske, men at det ikke altid er, at sygeplejersken har tid. Førhen på afdelingen blev der lagt fokus på, at det var en god ting, at der var flere relevante sundhedsprofessionelle med til stuegangen, som kunne bidrage med andre perspektiver. Dette mener lægen ikke, at patienterne føler sig tilpas med: “Det følte de som en slags eksamen, hvor de havde meget svært ved at åbne sig og snakke.” (lægen). Jævnfør ovenstående blev patienten bedt om at udtrykke sin mening om, at der var flere personer involveret i stuegangen. Dette lader ikke til at være et problem for patienten: ” Nej overhovedet ikke, det generer ikke mig. Jeg er ikke genert, når det kommer til sådan noget.” (Patienten). Patienten finder samarbejdet mellem sygeplejersken og lægen betryggende, eftersom det tidligere har været denne læge og sygeplejerske, der har gået stuegang og derfor kender til patientens sygdomsforløb: “Hvis det er den sygeplejerske, der var med i dag, så er det helt fint, det går jo fantastisk, når det er denne sygeplejerske, der er med. Også er det næsten lige meget, eller nej den læge og sygeplejersker i dag de arbejder jo rigtig godt sammen!” (Patienten). Dog udtaler patienten en bekymring vedrørende andre sygeplejerskers måde at samarbejde på, når der bliver gået stuegang. Nogen af dem formår ikke at medtænke patientens bekymringer for fremtiden: “Men så er der jo de her søde sygeplejersker, som arbejder efter nogle systemer og det er godt for dem, hvis de kan få sådan en som mig til at rejse af H til. JA.. så har de en trumf, nåh så fik jeg da hende ud!” (patienten). Til at forstå det tværfaglige samarbejde, kan man bruge den fronetiske cirkel, som består af tre begreber kontekstualisme, kulturalisme og relationisme. De anvendes til at opnå en forståelse af, hvad der sker under stuegangen i forhold til det tværfaglige samarbejde. Begrebet kontekstualisme ses ved, at lægen og sygeplejersken iagttager og udviser nysgerrighed i forhold til hinanden og den aktuelle situation. Det ses ved, at sygeplejersken i stuegangen er opmærksom på, at lægen husker at komme ind på alle problemstillinger hos patienten. Det opfatter lægen, som en god ting i samarbejdet for at få stuegangen til at fungere. Dette understøtter kontekstualismen i forhold til at forstå handlingerne under 27 stuegangen, hvor det tværfaglige samarbejde kommer til udtryk i en samlet kontekst, helhed. Ligeledes ses relationismen i samarbejdet mellem lægen og sygeplejersken i form af en afhængighed af hinanden. Lægens handlinger er afhængige af, hvad sygeplejersken gør og omvendt er sygeplejerskens handlinger afhængig af, hvad lægen gør. Det kommer til udtryk ved, at lægen påpeger, at stuegange er forskellige alt afhængig af hvilken sygeplejerske, der deltager. Idet det er forskelligt, hvor meget initiativ hver enkelt sygeplejerske bidrager med under stuegangen. Det samme gør sig gældende hos sygeplejersken, der udtrykker, at stuegangen havde været en anden, hvis det ikke var denne læge. Uanset hvilken læge og sygeplejerske, der er tale om, er disse afhængige af hinanden og deres handlinger i den enkelte situation. Det sidste begreb kulturalisme omhandler lægen og sygeplejersken, der kommer fra hver deres kultur. Under stuegangen, ses der en gensidighed mellem sygeplejersken og lægen. Dette kommer til udtryk ved, at begge parter finder samarbejdet velfungerende. Det formodes at være på baggrund af deres fælles relation gennem mange års samarbejde og tillid til hinanden. Det kom tydeligt til udtryk, at de synes, at samarbejdet ved denne stuegang var yderst tilfredsstillende og velfungerende, da alle parter fandt udbyttet af stuegangen acceptabel. Det havde betydning, at lægen havde kendskab til patienten fra tidligere indlæggelser og at sygeplejersken også havde skabt en relation til patienten. Dette understøttes af patienten, der finder samarbejdet under stuegangen betryggende, da patienten har en relation til begge parter. Et fund i analysen var, at sygeplejersken indtog en passiv rolle under stuegangen, da det primært var lægen, der førte samtalen med patienten. Denne problematik bekræftes også i artiklen “The role of the nurse in the medical ward round”, hvor sygeplejerskerne ikke mener, de kunne komme til orde. Sygeplejerskerne følte sig usikre i stuegangs situation, hvor de fandt det svært at korrigere lægen, hvis de ikke var enige. De fandt det nemmere, hvis det var en sygeplejerske, der skulle korrigeres og diskuteres med. Det medfører, at stuegangs sygeplejersken kan indtage en passiv rolle, da sygeplejersken ikke føler sig sikker i denne situation. Dette kunne være årsagen til, at sygeplejersken i undersøgelsen indtager en passiv rolle. Ydermere finder de i artiklen frem til vigtigheden af, at alle parter i det tværfaglige samarbejde bør udnyttes. Det giver en bedre balanceret stuegang og det tværfaglige samarbejde bør være en ligelig og funktionel proces under stuegang. 28 Som afslutning på denne kategori understreges vigtigheden af det tværfaglige arbejde under stuegang. Her er der tidligere nævnt, at stuegangen har gennemgået en udvikling: “Historisk set fremtrådte patienten kun for lægen under selve stuegangens fysiske møde mellem læge og patient. I takt med udviklingen i sygepleje, diagnostik(…) etc. har dette billede ændret karakter og lægen er nu fuldstændig afhængig af en multiplicitet af kilder til information om patienten og dennes forhold.” (masterafhandling 2013 s. 36). Selvom alle parter var enige om, at stuegangen var velfungerende, findes det stadig, at sygeplejersken primært har en passiv rolle under stuegangen. Dette findes problematisk, da man i det tværfaglige samarbejde er afhængige af alle parter. Kommunikationen ved stuegang Den anden kategori i analyse og diskussion er der fokus på kommunikationen mellem sundhedspersonalet og patienten. Under stuegangen observeres det, at lægen fører samtalen med patienten, mens sygeplejersken sidder og er aktiv lyttende. Sygeplejersken supplerer på et tidspunkt med oplysninger om smerter samt nikker genkendende undervejs i samtalen. Det observeres, at sygeplejersken flere gange bevæger sig under stuegangen og kigger hen på lægen i et forsøg på at sige noget. På et tidspunkt under stuegangen fortæller lægen til sygeplejersken, “I skal ikke sende fruen hjem, før aflastningspladsen er på plads.” (lægen). Her ses, at lægen ikke har øjenkontakt til sygeplejersken, mens dette bliver sagt. Kommunikationen foregår for det meste mellem lægen og patienten og den pårørende, hvor lægen styrer samtalen ved brug af åbnespørgsmål. Ydermere observeres det, at lægen udviser et blandet kropssprog over for patienten. Det var primært lukket, men også åbent. Ydermere formår lægen at bruge en del humor i løbet af stuegangen. Det ses ved, at lægen har korslagte arme på bordet, men åbner op med den ene arm, når han vil udlede noget. Under interviewet bliver der spurgt, hvordan sygeplejersken oplevede kommunikationen mellem lægen og patienten: “Det gik rigtig godt. Patienten kendte lægen og dette er en god forudsætning. God samtale, han var meget åben og snakkede om det hele.” (sygeplejersken). Sygeplejersken fandt kommunikationen god og oplevede, at de kom rundt om det hele i samtalen samt opfattede lægens måde at kommunikere på som værende åben. Sygeplejersken udtrykker også at have overvejelser i forhold til kommunikationen med patienten: “Ja selvfølgelig, tænker jeg over det, for når hun er rigtig bange, prøver jeg på, at berolige hende og passer på, hvad man siger.” (Sygeplejersken). 29 Lægen oplevede også samtalen som god, da patienten var en aktiv deltager. Lægen understreger, at det er vigtigt at tage udgangspunkt i det, patienten siger, hvor der bør være mulighed for at dreje samtalen: ”Jeg prøvede at lytte til, hvad de siger og tage udgangspunkt i det, de selv kommer med og det synes jeg også, jeg fik lov til. Jeg spurgte patienten om nogle forskellige ting og her var patienten ikke svær at snakke med, fordi patienten deltager jo, også tog jeg udgangspunkt i det, der blev sagt.” (Lægen). Yderligere udtrykte lægen, at informationerne til patienten bliver givet lidt ad gangen, så patienten kan få en forståelse af, hvad der bliver sagt: ”Ja, det gjorde jeg, fordi jeg går meget ind for, at man informerer lidt ad gangen og giver folk en chance til at forstå, hvad der foregår i stedet for at komme ind og sige, at du har kræft.” (Lægen). I forhold til kommunikationen mellem lægen og sygeplejersken udtrykker lægen, at kommunikationen fungerer fint: “Fint. nu snakkede jeg meget og det gjorde patienten og den pårørende egentlig også. Så sygeplejersken sagde ikke så meget. Men fint nok! Sygeplejersken deltog da!” (Lægen). Yderligere udtrykker lægen, at det at være rutineret og spontan under en stuegang giver et bedre udbytte af samtalen: “Jeg er også rutineret, så jeg er spontan, så hvis jeg får lidt hjælp fra patienten, får man en bedre samtale.” (Lægen). Patienten fandt også stuegangen god, da patienten følte sig hørt og var en del af samtalen: “Ja det gjorde jeg! Og de ville ikke smide mig ud!”. (Patienten). Patienten giver udtryk for at have forstået, hvad der var blevet sagt og at der ikke var blevet pakket noget ind: “Jeg synes ikke, lægen har pakket noget ind, for lægen ved, at jeg godt kan tåle at høre det. Lægen har fortalt det lige ud (...)” (Patienten). På trods af, at patienten finder denne her stuegang god, har patienten dagen forinden undersøgelsen haft en mindre god stuegang gået af en anden læge: “(...)Pårørende spørger: Om det var der, hvor en læge sagde, at der ikke var mere at gøre end at komme på hospice!? Pt: nåh ja det var der. Pårørende: og det blev sagt, inden man overhovedet havde fået resultatet, det fik vi af vide på en stuegang i går(...) Og det kan godt være, at det er sådan, at det fremtidigt er, men jeg synes ikke, man kan tillade sig at sige sådan noget før resultatet foreligger. Pt: det var en kedelig besked at få!” ( Patienten og Pårørende). For at opnå en større forståelse af begrebet kommunikation gøres der brug af den professionelle relation, der ses mellem sundhedspersonalet og patienten. Yderligere gør vi brug af Kim Jørgensens teori om aktiv lytning og her har vi fokus på det verbale og det nonverbale sprog. 30 I starten af samtalen ses den Jeg-Du-Distanceret Professionelle Dominans, da det er lægen, der tager initiativet til at føre samtalen med patienten til stuegangen. Her ses det, at lægen har den dominerende rolle og patienten er passiv, i og med, at det er lægen, der har lagt dagsordenen for stuegangen i samråd med sygeplejersken. Senere ses det, at samtalen overgår til at være præget af Jeg-Du-Sorterede Gensidighed, hvor begge parter har en aktiv del i samtalen. Lægen har patientens problematikker for øje, som ses i interviewet, hvor lægen tager udgangspunkt i det patienten fortæller og spørger videre herfra. Det gør, at patienten bliver medinddraget, hørt og formår at være en aktiv del i samtalen og de beslutninger der træffes. I stuegangen tyder det ikke på, at der er en Jeg-Du-Sløret Sympati. Patienten udtrykker i interviewet at have oplevet andre sundhedsprofessionelle have denne tilgang til patientens problematik. Det ses ved, at der til en tidligere stuegang har været en læge, der har fortalt, at patienten skulle på hospice uden at have haft patientens perspektiv ind over. Ydermere ytrede patienten, at have den opfattelse, at nogle sygeplejersker gerne vil have patienten “smidt ud”. Disse eksempler tyder på, at nogle sundhedsprofessionelle ikke lytter aktivt til patienten, men handler ud fra egen forforståelse og erfaring. Under samtalen gør lægen brug af aktiv lytning i sin kommunikation til patienten. Her gør lægen både brug af det verbale og non-verbale sprog. Det verbale sprog kommer i samtalen til udtryk ved, at lægen er lyttende i forhold til, hvad patienten fortæller. Lægen gør brug af følelser, som også er en del af det verbale sprog, hvilket lægen blandt andet gør i form af humor. Lægen gør primært brug af åbne spørgsmål, så patienten kan udtrykke sine følelser og tanker. Lægen gør også brug af lukkede spørgsmål for at komme tilbage til målet med samtalen, når denne er ført i en anden retning. Ovenstående bliver bekræftet i interviewet med sygeplejersken, da sygeplejersken også ser samtalen, som bestående af åbne spørgsmål. Der observeres under stuegangen, at lægen gør brug af det non-verbale sprog overfor sygeplejersken og patienten. Under hele samtalen er lægen meget fraværende i sit kropssprog overfor sygeplejersken og da sygeplejersken kommer med et udsagn om patientens smerteproblematik, ser lægen ikke i den retning. Flere gange under samtalen tyder det på, at sygeplejersken ved hjælp af sit non-verbale sprog prøver at komme til orde. Det lykkedes imidlertid ikke, eftersom lægen ikke er opmærksom på sygeplejersken eller undlader at kigge i den retning. Det kunne være, fordi lægen er fokuseret på at holde kontakten til patienten. Sygeplejersken er aktiv lyttende under hele samtalen som ses ved, 31 at sygeplejersken gør brug af sit non-verbale sprog i form af anerkendende nik og øjenkontakt. Et fund i analysen er, at kommunikationen under stuegangen primært foregår mellem lægen og patienten. Her bidrager sygeplejersken ikke med sine synspunkter i samtalen. Det strider imod artiklernes pointer i “The role of the nurse in the medical ward round” og i “The ward round - patient experiences and barriers to participation”. Her pointeres vigtigheden af, at sygeplejersken er en integreret del af stuegangen. Patienterne opfatter sygeplejersken, som et talerør til formidling af patientens problematikker. Lægen formår ikke altid, at formidle på et forståeligt plan og nogle gange har patienterne behov for, at få gentaget en vigtig besked. Selvom det er fundet frem til, at sygeplejersken ikke er deltagende under selve stuegangen, er det stadig vigtigt, at sygeplejersken er til stede. Det ses på baggrund af, at sygeplejersken har indsigt i informationsudvekslingen under stuegangen og kan korrigere, hvis noget er misforstået eller glemt. Selvom sygeplejersken ikke er deltagende under stuegangen, har det forinden været en prioritet, at snakke med både læge og patient omkring patientens problematik. Dette understøttes af feltobservationerne, der bliver foretaget før - under og efter stuegangen. Ifølge MTV ‘en fra sundhedsstyrelsen fandt lægerne det respektløs, at sygeplejersken til tider afbrød stuegangen (Sst. 2006 s. 46). Det findes interessant, da det opleves, at sygeplejersken ikke formår at bidrage i kommunikationen i undersøgelsen, hvilket formodentlig kan sammenholdes med ovenstående. Det var ikke opfattelsen under selve stuegangen, men ved nærmere forståelse kunne det antages, at denne problematik gjorde sig gældende. Som før nævnt har lægen udtalt, at han bevidst vælger løbende at give information under stuegang, men undlader at konkretisere patientens problematik bl.a. omkring kræft. Implicit kredser lægen omkring denne problematik, hvor det hele tiden ligger mellem linjerne. Patienten er klar over, at det, der ligger implicit i samtalen, muligvis er aktuelt. Problematikken opstår, da patienter ikke er ens og alle ikke har den samme forståelse og opfattelse af samtalen. Det kan medføre, at nogle patienter ikke forstår formålet med lægens budskab. Alle parter var enige om, at kommunikationen under stuegangen var god, selvom det primært var en samtale mellem lægen og patienten. På trods af denne stuegang havde en god kommunikation, findes der andre stuegange, hvor kommunikationen ikke er optimal, som patienten udtrykker i undersøgelsen jvf. tidligere citat (s. 29). 32 Sygeplejerskens rolle under stuegangen Den sidste kategori er med henblik på sygeplejerskens rolle under stuegangen, hvor sygeplejersken, som tidligere nævnt er passiv. I slutningen af stuegangen gør sygeplejersken sig synlig og opsummerer de vigtige punkter for patienten. Sygeplejersken fortæller datteren, at hun vil blive ringet op, når resultatet for prøven foreligger, så hun har mulighed for at komme ind. Afslutningsvis sørgede sygeplejersken for, at berolige patienten igen. Det var i forhold til, at der ikke ville blive foretaget flere beslutninger, hvad angår boligforhold eller behandling, før der er kommet svar på prøven. Under interviewet bliver der spurgt, om sygeplejersken havde gjort noget for at forberede patienten inden stuegangen. Her havde sygeplejersken forinden stuegangen, haft en samtale med patienten, hvor de drøftede patientens problemstillinger blandt andet angående boligsituation og resultat på prøven. Her fortæller sygeplejersken, at der ikke kun var fokus på boligsituationen og svar på prøven, men at samtalen overordnet var for at berolige patienten. Denne samtale foretog sygeplejersken inden stuegangen til at forberede patienten til den forestående stuegang: “Jeg snakker med hende angående det hele. Ikke kun hospice, men også biopsi prøven og hvor hun skal hen. Jeg prøver, at berolige hende, så hun ikke skal græde.”(Sygeplejersken). Udover at sygeplejersken forinden havde forberedt patienten på ovenstående samtale, havde sygeplejersken gjort sig nogle overvejelser inden: “Mine overvejelser var, om der var kommet svar på undersøgelsen. Jeg ville snakke med patienten om den efterfølgende plan. Patienten var meget bange for at blive smidt ud og yderligere skulle anden bolig og aflastningsplads diskuteres. Jeg tænkte også på at nævne hospice, men dette vil jeg ikke, før vi har svaret på leverbiopsien.” (Sygeplejersken). Sygeplejersken lægger vægt på, at der forinden stuegangen er skabt en kontakt til den pårørende og talt med den pårørende angående patientens situation: “Jeg snakkede med hende sidste gang og med hende før, jeg kendte dem.” (Sygeplejersken). I forlængelse af ovenstående er inddragelse af pårørende en vigtig del af stuegangen. Dette ytrer patienten: “Jeg synes, det er så dejligt bare at have et af børnene med! Det synes jeg er en god ting.” (Patienten). Det er den pårørende også enig i, da det er vigtigt at være til stede i tilfælde af, at patienten ikke kan høre alt, hvad der bliver sagt eller misforstår noget: “Der er også nogle dage, hvor du er mere klar til at forstå beskeder end andre dage. Og så er det rart at fornemme om (patienten) har misforstået noget og hvis jeg ikke er her, så har jeg ringet ind og fået af vide, hvad der er blevet sagt til stuegang.”(Pårørende). 33 Sygeplejersken gjorde ikke de store tiltag for at inddrage patienten under stuegangen, da lægen formåede at gøre dette: “Ikke så meget hvis man går sammen med denne læge, han får patienten med. Jeg ville supplere, hvis patienten ikke sagde så meget.” (Sygeplejersken). Lægen fortæller, at det ikke altid er muligt at have en sygeplejerske til stede under stuegangs samtalen: ”Ja, når det er til at få en sygeplejerske, hvis ikke de har travlt, ellers er det bare mig.”(Lægen). Ydermere har patienten en opfordring til sygeplejersken og dennes rolle til stuegangen. Patienten påpeger, at sygeplejersken skal behandle hver enkelt patient efter dennes behov på en værdig måde. Den pårørende understreger vigtigheden af at sætte sig ind i hver enkelt patients livssituation, men kan godt se, at det kan være svært, da ikke alle patienter råber højt: “Jeg synes, at det som unge sygeplejersker skal lære er, at I skal lære og behandle folk med værdighed, det vil jeg holde på er det vigtigste for unge sygeplejersker. Pårørende: Jeg tror også nogle gange, det for en sygeplejerskes side er svært at vurdere, hvad det er for en patient, man har med at gøre. Patienten er sådan en slags, der først spørger om hjælp, når patienten er ved at dratte om (...)” (Patienten/Pårørende). For at få en bedre forståelse af sygeplejerskens rolle under stuegang er det valgt at inddrage Merry Scheels teori om interaktionelle sygeplejepraksis. Hun beskriver, de tre handletyper, som er måder, der handles, tænkes og kommunikeres på (Scheel 2013, s. 89). I den interaktionelle sygeplejepraksis bør sygeplejersken tage højde for patientens grundlæggende -og livsnødvendige behov og ligeledes have øje for hver enkeltes livssituation. Det er blandt andet et af de fund, der ledes frem til i undersøgelsen, hvor patienten og den pårørende pointerer det. Derfor er det vigtigt, at sygeplejersken sætter sig ind i patientens situation for at kunne supplere lægen under stuegangen. Inden stuegangen vælger sygeplejersken i undersøgelsen, at gå ind til patienten som forberedelse på stuegangen. Det betyder, at sygeplejersken på forhånd har kendskab til patienten og har sat sig ind i den enkeltes grundlæggende behov. I opgaven tyder det på, at sygeplejersken handler på baggrund af en blanding mellem de tre handlingstyper, den kognitive-instrumentelle, æstetiske-ekspressive og moralsk-praksiske handletype. Ved den kognitive-instrumentelle handletype arbejder sygeplejersken under stuegang med et forståelse -og resultatorienteret øjemed. I denne handletype handler sygeplejersken ud fra at være problemløsende, hvilket ses ved, at problemet løses ved at sikre en 34 aflastningsplads inden udskrivelse. Her skal sygeplejersken være anerkendende i forhold til patientens situation. Inden udskrivelse fordrer det, at der foreligger svar på prøven. I den æstetisk-ekspressive handletype er der ikke fokus på opnåelse af resultater, men her er fokus, at patienten forstår sig selv og andre. Denne handletype stræber efter en fælles forståelse og at patienten sprogligt kan udtrykke sig selv. Sygeplejersken er opmærksom på at berolige patienten inden og under stuegangen, fordi vedkommende er bekymret for boligsituationen og svar på om prøven viser, at det er kræft. Det viser, at der er en fælles forståelse for patientens situation og at patienten har formået at give udtryk for sine bekymringer, så sygeplejersken kan handle efter dette. Den moralsk-praktiske handletype er her, hvor man skal kunne samarbejde og agere ud fra en konkret situation og på den måde opbygge en relation. Det er vigtigt, at sygeplejersken kan sætte sig ind i patientens sted ud fra de etiske, moralske og praktiske problemstillinger. Sygeplejersken vil ikke nævne hospice som løsning på boligsituationen, fordi patienten ikke selv er indstillet på dette. Det er en moralsk overvejelse fra sygeplejerskens side, da patienten kan blive følelsesladet over denne løsning. Disse tre handletyper kommer alle i spil og skal sammentænkes i forhold til at opnå handlekompetencer. De ses i en sammenhæng mellem sygeplejersken og patienten, for at opnå frigørende handlekompetencer i måden at tænke, handle og kommunikere på (Scheel 2013, s. 91). Et fund i analysen er, at sygeplejersken har gjort sig overvejelser i forhold til patienten og dennes situation. I dette tilfælde har det haft en positiv indflydelse på patientens oplevelse af stuegangen. Det medvirker til, at sygeplejersken har lettere ved at støtte patienten under stuegangen. I artiklen: “Patients perceptions of nurses behaviour that influence patient participation in nursing care: A critical incident study.”, findes sygeplejerskens rolle, som værende en vigtig del af deres forløb. Her findes det, at sygeplejerskerne ikke formår at støtte patienten inden og under stuegangen. I egen undersøgelse formår sygeplejersken at informere patienten inden stuegang. Det har en positiv indflydelse på patientens oplevelse af selve stuegangen, da patienten bliver inddraget i sit eget sygdomsforløb. Som tidligere nævnt, agerer sygeplejersken passivt under stuegangen, men patienten finder ikke det som et problem. Det formodes, at patienten ikke havde behov for sygeplejerskens støtte under selve stuegangen på grund af de indbyrdes relationer. På baggrund af forskerens forforståelse om den indbyrdes relation mellem sygeplejerskens og patienten kendskab til hinanden, kunne det formodes, at patienten ikke havde behov for 35 sygeplejerskens støtte under stuegangen. Hvis forskerne ikke havde denne forforståelse af sygeplejerskens og patientens relation, ville det se ud som om, at de ingen relation havde under stuegangen. Ydermere kommer det frem i artiklen, at det er vigtigt med sygeplejerskens deltagelse ved stuegang og at deres adfærd under stuegang har betydning for patienternes engagement i egen behandling. Her er et eksempel på et citat fra artiklen, hvor en patient oplever ikke at få hjælp fra sygeplejersken: “ I tried to give my views during the round and didn’t get any help from the nurse.(..). It would have been better to have been backed up directly instead of her coming back afterwards and trying to put everything right.” Yderligere findes det i vores undersøgelse, at lægen ikke altid har mulighed for at få fat i en sygeplejerske, hvilket strider imod patienternes ønske om involvering af en sygeplejerske. Dette findes problematisk, da der er et behov for sygeplejerskens tilstedeværelse. Hvis ikke sygeplejersken i undersøgelsen havde været til stede, ville lægen ikke være blevet gjort opmærksom på de supplerende oplysninger, sygeplejersken tilføjede. Det kan udledes, at hvis ikke sygeplejersken er til stede, kunne patienten opleve ikke at føle sig tryg. Selvom sygeplejersken i undersøgelsen var passiv under stuegangen, havde alle deltagere en generel tilfredshed af denne stuegang. Kritik af eget arbejde I dette afsnit vil kritik af metode blive diskuteret i forhold til om undersøgelsen kunne være foretaget anderledes samt hvilke faktorer, der havde indflydelse på resultaterne i undersøgelsen. Det etnografiske felt studie, som undersøgelsesmetode var relevant at anvende til observation og interview af deltagerne. Det anerkendes, at forskerens tilstedeværelse under stuegangen kan have haft en indflydelse på deltagernes medvirken. Til empiriindsamlingen giver resultaterne fra undersøgelsen et snævert indblik i, hvordan det tværfaglige samarbejde fungerer og hvordan patienten inddrages. Det er på baggrund af, at undersøgelsen tager udgangspunkt i én stuegang, der er blevet observeret og kun indeholder få informanter. Det anerkendes, at undersøgelsesfeltet blev udvalgt på baggrund af de rammer, opgaven er udformet i og kunne med fordel indeholde flere informanter og flere stuegange. For at få mere ud af undersøgelsen fordrer det mere omfattende og bredere rammer til at højne undersøgelsens kvalitet og validitet. Ydermere var kendskabet til 36 afdelingen og personalet med til at give en overvejelse, om resultaterne kunne have været anderledes. På baggrund af etiske og juridiske forudsætninger blev stuegangs situationen opfattet som værende en smule opstillet. Deltagerne skulle på forhånd give samtykke til undersøgelsen, dette medførte, at situationen blev opstillet. Ved den udvalgte sygeplejerske ses der nogle sprogbarrierer, som kan vanskeliggøre kommunikationen i undersøgelsen i nogle tilfælde. For at få en anden vinkel med mere håndterbar data kunne der have været anvendt en kvantitativ tilgang, hvor en undersøgelsesmetode f.eks. kunne være en spørgeskemaundersøgelse (Thisted 2013, s. 104). Analysen er baseret på Dahlager og Fredslunds analysemetode, med afsæt i Gadamers videnskabsteoretiske forståelse. Udfaldet fra analysen bærer præg af forskerens tolkning af teksten til udvælgelse og dernæst kategorisering, hvor der er valgt kategorier ud af empirien. Til at belyse udfaldet fra analysen kunne andre teorier have været anvendt for at give andre vinkler på problemstillingen. Dermed er resultaterne ikke endegyldige, da det som tidligere nævnt fordrer en mere omfattende undersøgelse. Efter at have arbejdet med de valgte teorier til besvarelse af problemformuleringen, er nye muligheder for inddragelse af andet teori dukket op. Teorien om den Fronetiske cirkel kunne med fordel være udskiftet med teori om samarbejdstyper af Ester Greve. Teorien, som kort er beskrevet i problemstillingen, kunne have været anvendt til videre bearbejdning af data i analysen i forhold til, den er mere specifik i måder, hvordan der bliver samarbejdet. Hvor den Fronetiske cirkel lægger mere vægt på måder at handle og tænke på i samarbejdet. Ydermere kunne teori om relation være inddraget, da det tyder på, at relationen indbyrdes mellem de sundhedsprofessionelle samt mellem de sundhedsprofessionelle og patienten har stor betydning i et tværfagligt samarbejde. Konklusion I følgende konklusionsafsnit vil problemformuleringen blive besvaret i forhold til at kunne konkludere ud fra denne. Ydermere vil et forslag til implementering af D4 retningslinje blive præsenteret. “Hvordan samarbejdes der tværfagligt mellem en sygeplejerske og en læge og på hvilken måde inddrages patienten ved en stuegang på en lungemedicinsk afdeling? Og på hvilken måde kan stuegangen udvikles til at være til gavn for patienten?” 37 Formålet med denne bacheloropgave var at undersøge det tværfaglige samarbejde og hvordan patienten blev medinddraget under stuegangen på en lungemedicinsk afdeling. Sammenfattende kan det konkluderes ud fra de tre perspektiver, at de finder det tværfaglige samarbejde velfungerende under stuegangen. Ved det tværfaglige samarbejde findes der frem til, at de sundhedsprofessionelle er afhængige af hinanden og det kan konkluderes, at sygeplejerskens tilstedeværelse har stor betydning. I analysen tyder det på, at der er nogle problematikker angående sygeplejerskens rolle under stuegang. Det fremgår, at sygeplejerskens rolle har betydning for den måde patienten oplever stuegangen og hvordan denne bliver medinddraget. Forinden havde sygeplejersken prioriteret at drøfte patientens problemstillinger, hvilket gav et fælles afsæt for patient og sygeplejerske og derfor fik sygeplejersken måske en passiv rolle under stuegangen. Ydermere kan det konkluderes, at kommunikationen har en betydning for patientens forståelse af stuegangen. Løsningsforslag: Sammenfattende tyder det på, at hvis stuegangen skal udvikles til at være til gavn for patienten, bør sygeplejersken altid være til stede. Dette vil sikres i form af en D4 retningslinje, som bør udarbejdes på de enkelte afdelinger. Denne retningslinje bør som en start udarbejdes og afprøves på Lungemedicinsk Afdeling, som undersøgelsen tager afsæt i. Retningslinjen bør indeholde stuegangens forløb på hver enkelt afdeling, inddragelse af patient samt tydeliggøre hvilke faggrupper, der bør medvirke. Perspektivering Her vil undersøgelsens resultater blive perspektiveret med henblik på at pege på nye undersøgelses- og udviklingsmuligheder, hvor muligheder og barrierer for en fremtidig stuegang vil blive præsenteret. Dette løsningsforslag er med afsæt i D4 retningslinjen til videre udvikling. Ved at tage afsæt i resultaterne i opgaven er det valgt at perspektivere til Sundhedsstyrelsens MTV, som har udarbejdet et forslag til, hvordan fremtidens stuegang kunne se ud. Yderligere perspektiveres der til Den involverende stuegang fra Glostrup hospital, som har udviklet og implementeret en ny form for stuegang (Iversen 2012). Ud fra ovenstående er der hentet inspiration til udformelse af den fremtidige stuegang. Alle forslag til tiltagende bør ske i overensstemmelse mellem patient, pårørende og de sundhedsprofessionelle, hvilket bør ske ved indlæggelsessamtalen ved enhver indlæggelse. 38 Alle relevante faggrupper for patientens sygdoms situation bør deltage ved stuegangen. Stuegangen bør have et fast tidspunkt for, at patienten har mulighed for at forberede sig og at informere evt. pårørende. Derudover bør stuegangen kun foretages for de patienter, der har behov. Der ses muligheder og barrierer ved disse tiltag. Mulighederne ved disse tiltag er, at patienten og pårørende i langt højere grad bliver inddraget samtidig med at kvaliteten af det tværfaglige samarbejde højnes, da flere faggrupper tager del i stuegangen. Barriererne kan være, at det er ressourcekrævende, når et nyt forslag skal implementeres på en afdeling, da personalet skal ændre rutiner. Det fordrer, at faggrupperne skal samarbejde om at nå frem til én fælles løsning for patienten ved at inddrage hver deres faglige perspektiv. Dette er formodninger og ideer, der kan være med til at udvikle og optimere en fremtidig stuegang, hvilket kunne føre til en større etnografisk undersøgelse. Det fordrer flere tids- og ressourcemæssige rammer, hvor kriterierne for blandt andet bedre planlægning er gældende (Carlsson 2014 s. 220). 39 Litteraturliste ● Andersen, J. F., 2013. Sundhedsstyrelsens rolle. I: Hjortbak, B. R. (red.) Sundhedsvæsenet på tværs - opgaver, organisation og regulering. 2. Udgave. Forfatterne og Munksgaard. København. s. 149-170. ● Birkler, J., 2011. Forståelse I: Birkler, J., Videnskabsteori - en grundbog. 1. Udgave. Munksgaard Danmark. København. s. 93-117. ● Busby, A. & Gilchrist, B., 1992. The role of the nurse in the medical ward round. Journal of advanced Nursing nr. 17. s. 339 - 346. ● Carlson, E., 2014. Etnografi og deltagende observation. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. 1. Udgave. Munksgaard Danmark. København. s. 112, 213-233. ● Christensen, U., m.fl. 2011. Det kvalitative forskningsinterview. I: Vallgårda, S. & Koch, L., Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4.udgave. Munksgaard Danmark. s. 61-90. ● Dahlager, L. & Fredslund., 2011. Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse. I: Vallgårda, S. & Koch, L., Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4.udgave. Munksgaard Danmark. s. 157- 181. ● Dahlerup, H. & Sørensen, T. H., 2010. Projektledelse i sundhedsvæsenet - Fra idé til resultat. Gads Forlag. s. 99-117. ● Danielsen, M. & Lange, L. B., 2013. Sundhedsvæsenets aktører. I: Hjortbak, B. R. (red.) Sundhedsvæsenet på tværs - opgaver, organisation og regulering. 2. Udgave. Forfatterne og Munksgaard. København. s. 39- 57. ● Danielson, E., 2014. Kvalitativ indholdsanalyse. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. 1. Udgave. Munksgaard Danmark. København. s. 317-333. 40 ● Danielson, E., 2014. Kvalitativt forskningsinterview. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. 1. Udgave. Munksgaard Danmark. København. s. 161- 175. ● Dragsted, U., 2013. Medicinsk stuegang er døende – funktionen lever. Lokaliseret den 15/4 2015 på http://studenttheses.cbs.dk/bitstream/handle/10417/4282/ulrik_w_bak_dragsted.pdf ?sequence=1 ● DSR., 2006. Etiske aspekter ved flersengsstuegang. Lokaliseret den 1/4 2015 på http://www.dsr.dk/ser/Holdninger/Sider/Undersider/Etiske-aspekter-vedflersengsstuegang.aspx ● Friberg, F. & Öhlen, J., 2014. Fænomenologi og Hermeneutik. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. 1. Udgave. Munksgaard Danmark. København. s. 333-361. ● Gads forlag, 2015. Kommunikation - for sundhedsprofessionelle. Lokaliseret den 23/5 2015 på http://gad.dk/kommunikation-forsundhedsprofessionelle-3-udgave ● Glasdam, S., m.fl., 2013. Narrative litteraturreviews gennemført inden for en given teoretisk ramme. I: Glasdam, S. (red.) Bachelorprojekter inden for det for det sundhedsfaglige område. 1. Udgave. Nyt Nordisk forlag Arnold Busck. s. 55-61, 94154. ● Henricson, M., 2014. Forskningsprocessen: problem, formål og indledning/baggrund. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. 1. Udgave. Munksgaard Danmark. København. s. 55-71. ● Henricson, M. & Billhult, A., 2014. Kvalitativt design. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. 1. Udgave. Munksgaard Danmark. København. s. 129-139. ● Hansson, B., 2012. Den professionelle relation. I: Jørgensen, K., 2012. Kommunikation - for sundhedsprofessionelle. 2. udgave. Gads forlag. s. 33 - 54. 41 ● Hounsgaard, L., 2003. Dansk kvindebiografisk leksikon Merry Scheel (1929 - 2007) Lokaliseret den 7/5 2015 på http://www.kvinfo.dk/side/597/bio/1194/origin/170/ ● Hybel, U., 2013. Patienternes og brugernes rettigheder. I: Hjortbak, B. R. (red.) Sundhedsvæsenet på tværs - opgaver, organisation og regulering. 2. Udgave. Forfatterne og Munksgaard. København. s. 117-147. ● Hørmann, E., 2013. Litteratursøgning. I: Glasdam, S. (red.) Bachelorprojekter inden for det for det sundhedsfaglige område. 1. Udgave. Nyt Nordisk forlag Arnold Busck. s. 36-46. ● Høstrup, H., m.fl., 2009. Vurdering af kvalitative studier – VAKS. Lokaliseret den 1/4 2015 på http://dasys.dk/images/VAKS-danskversion.pdf ● IKAS., 2012. 2.1.2 - Patientens og pårørendes inddragelse som partnere. Lokaliseret den 1/4 2015 på http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/2.-version.Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Generellepatientforløbsstandarder/Patientinddragelse-2.1.1-2.1.4/2.1.2.aspx ● Iversen, H. K., 2012. Den involverende stuegang. Lokaliseret den 21/5 2015 på http://patientsikkerhed.dk/media/683210/den_involverende_stuegang__efter_ipls_princip.pdf ● Jensen, I., 2009. Kommunikation og samspil. I: Pedersen, S., Sygeplejebogen 1 Patientologi, Sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. 3. Udgave. Gads forlag. s. 139-163. ● Jensen, L., Petersen, L. & Stokholm, G., 2009. Rehabilitering - Teori og praksis. 1.udgave. Forfatterne & Munksgaard Danmark. København. s. 160-162. ● Just, E., 2013. Tværfaglighed. I: Hjortbak, B. R. (red.) Sundhedsvæsenet på tværs opgaver, organisation og regulering. 2. Udgave. Forfatterne og Munksgaard. København. s. 171-191. 42 ● Jørgensen, K., 2012. Kommunikation - for sundhedsprofessionelle. 2. udgave. Gads forlag. s. 9, 13, 14-32, 104-118. ● Karlsson, E. K., 2014. Informationssøgning. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. 1. Udgave. Munksgaard Danmark. København. s. 97-115. ● Kjellström, S., 2014. Forskningsetik. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. 1. Udgave. Munksgaard Danmark. København. s. 71-97. ● Kjerholt, M., 1998. Dialogen der blev væk. Sygeplejersken nr. 43. s. 22-31. ● Kjerholt, M & Moe, C., 2000. Stuegangen er til for patienten. Sygeplejersken nr. 12. s. 32-34. ● Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009. Interview - Introduktion til et håndværk. 2. Udgave. 1. Oplag. Hans Reitzels forlag. København. s. 79-98, 143-162, 199-210, 211-222, 223-242. ● Larsson, I. E., m.fl., 2011. Patients’ Perceptions of Nurses’ Behaviour That Influence Patient Participation in Nursing Care: A Critical Incident Study. Hindawi Publishing Corporation. ● Lauvås, K. & Lauvås, P., 1998. Tværfagligt samarbejde - Perspektiv og strategi. 1. udgave. Klim forlag. s. 34-63, 86-110. ● Nielsen, B. K., 2011. Sygeplejebogen 3 - Teori og Metode. 3. Udgave. Gads forlag. s. 9-33. ● Patientoplevelser., 2013. Enhed for evaluering og brugerinddragelse. Lokaliseret den. 16/4 2015 på http://patientoplevelser.dk/sites/patientoplevelser.dk/files/_zip_/579/field_zipfiler_2/ 4/Holb%C3%A6k%20Sygehus/Indlagte/Medicinsk%20Afdeling/Rapport%20for%20in dlagte.pdf 43 ● Pedersen, C., 2006. Etisk viden som grundlag for (tvær)fagligt samarbejde. I: Hørdam, B. & Pedersen, C. (red.) Vidensformer, pædagogik, Sundhed. 1. udgave. Gads forlag. s. 10, 77-105, 179. ● Rath, U., 2009. Virksomhed som sygeplejerske I: Pedersen, S., Sygeplejebogen 1 Patientologi, sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. 3. udgave. Gads forlag. s. 7795. ● Retsinformation., 2014. Bekendtgørelse om sundhedsloven. Formål og opgaver m.v. Lokaliseret den 10/4 2015 på https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=152710#Kap1 ● Retsinformation., 2014. Bekendtgørelse om sundhedsloven. Patienters medinddragelse i beslutninger. Lokaliseret den 20/4 2015 på https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=152710#Kap5 ● Retsinformation., 2008. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Lokaliseret den 27/4 2015 på https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=114493#Kap1 ● Rienecker, L. & Jørgensen, P. S., 2012. Den gode opgave - Håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. 4. Udgave. Samfundslitteratur. ● Scheel, M. E., 2013. Kommunikations- og handling paradigmet i modsætning til bevidstheds paradigmet. I: Scheel, M. E. (red.) Interaktionel sygeplejepraksis. 4. Udgave. Munksgaard. København. s.17, 74-97, 223. ● Shaughnessy, L., & Jackson, J., 2015. Introduction of a new ward round approach in a cardiothoracic critical care unit. British Association of Critical Care Nurses. s. 1-9. ● Skärsäter, I. & Ali, L., 2014. Om at bruge internettet til dataindsamling. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. 1. Udgave. Munksgaard Danmark. København. s. 245-263. 44 ● Storaker, J., 2009. Sygeplejersken i mødet med patient og pårørende. I: Pedersen, S., Sygeplejebogen 1 - Patientologi, Sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. 3. Udgave. Gads forlag. s. 163-193. ● Sundhedsstyrelsen., 2006. Stuegang - en medicinsk teknologivurdering med fokus på vidensproduktion. Lokaliseret den 2/4 2015 på http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2006/CEMTV/Stuegang/Stuegang.pdf ● SSN., 2003. Etiske retningslinjer sygeplejeforskning i Norden. Lokaliseret den 10/5 2015 på http://old.sykepleien.no/ikbViewer/Content/337889/SSNs%20etiske%20retningslinje r.pdf ● Swenne, C. L. & Skytt, B., 2014. The ward round, patients experience and barriers to participation. Scandinavian Journal of Caring Science. s. 297-304 ● Thisted, J., 2013. Forskningsmetode i praksis. 1. udgave. Munksgaard. København. s. 48-64, 79-102, 168-193. ● Tjørnhøj-Thomsen, T. & Whyte, S. R., 2011. Feltarbejde og deltagerobservation. I: Vallgårda, S. & Koch, L., Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4.udgave. Munksgaard Danmark. s. 90-119. ● Willman, A. & Stoltz, P., 2014. Metasyntese. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. 1. Udgave. Munksgaard Danmark. København. s. 473 - 485. 45 Bilag Bilag nr. 1 Søgeprotokol: Database Søgeord Hits In- og Artikel Dato/tid eksklusionskriterier Cinahl S1: ward rounds 200 Skimmet overskrifter The ward 10-04- Læst abstract round, 2015 S2: ward rounds AND patients patients 1 experience participation Kl. 09.49 and barriers to participation Cinahl S1 Ward round 20 S2 Patient Skimmet overskrifter The role of D. 20/4- Læst abstract the nurse in 15 kl. the medical 14:00 S3 Nurse ward round Pubmed S1 Ward round, Skimmet overskrifter Patients' d. 29/4- Læst abstract perceptions 15 kl patient of nurses' 13:20 participation behaviour S2 nurse, S3 10 that influence patient participation in nursing care: a critical incident study 46 Google VAKS-model 176 Skimmet, læst og Vurdering Af D. 1/4 – .00 anvendt Kvalitative 2015 kl. Studier - 10:30 0 VAKS Google Stuegang - en 150 Skimmet overskrifter og Stuegang - læst en 30-03-15 teknologivurderi medicinsk kl.14.00 ng med fokus på teknologivur vidensproduktio dering med n fokus på medicinsk vidensprodu ktion Google Dialogen der 89. Skimmet overskrifter og Dialogen der D. blev væk 600 læst blev væk: 10/04-15 Mette kl 9:22 Kjerholt Google Stuegang er til 21. Skimmet overskrifter og Stuegangen D. 10/4- for patienten 200 læst er til for 15 kl patienten 9:01 Mette kjerholt og Claus Moe Google etiske 833 overvejelser ved 0 stuegang Læst Sygeplejeeti d. 9/4-15 sk råd - kl. 10:05 etiske aspekter ved stuegang 47 Google Stuegang hvad 34. hvorfor hvordan 600 Skimmet Medicinsk d. 3/4-15 stuegang er kl. 11.20 døende funktionen lever. Ulrik Bak Dragsted. 48 Bilag nr. 2 Spørgsmål til interview: Patient spørgsmål Louise interview, Nina Observerer, Isabella skiberer. - Hvordan oplevede du stuegangen i dag? - Følte du at du blev hørt til stuegang og at du var en del af stuegangen? - Hvordan oplevede du samarbejdet mellem sygeplejersken og lægen? samt kommunikationen? - Fik du spurgt om alt det du ville? - Var du blevet forberedt inden stuegang? - Fik du svar på dine spørgsmål? og forstod du hvad lægen sagde? - Er der noget du ønsker der kunne gøres bedre ved stuegang? (pårørende?) Nøgleord: Patienten inddraget ? Læge spørgsmål Isabella interview, Louise observerer, Nina skriberer. - Havde du nogle overvejelser inden stuegang med patient? hvilke? - Hvad gjorde du for at inddrage patienten? - Havde du nogle overvejelser i forhold til kommunikationen med patienten? - fik du informeret patienten i det omfang du fandt relevant? - Hvordan ser du samarbejdet mellem dig og sygeplejersken? (Hvor meget inddrager du spl? ) - hvordan oplever du kommunikationen mellem spl. og patient? - Er der noget du ønsker der kunne gøres bedre ved stuegang? Nøgleord: Sygeplejerske spørgsmål Nina interview, Isabella observerer, Louise skriver. - Havde du nogle overvejelser inden stuegang med patient? hvilke? - Forberedte du patienten inden stuegang? - Hvad gjorde du få at inddrage patienten? - Havde du nogle overvejelser i forhold til kommunikationen med patienten? - Hvordan ser du samarbejdet mellem dig og lægen? - hvordan oplever du kommunikationen mellem lægen og patient? - Blev dine mål med stuegangen opfyldt? - Er der noget du ønsker der kunne gøres bedre ved stuegang 49 Bilag nr. 3 Samtykkeerklæring fra afdeling: 50 Bilag nr. 4 Samtykkeerklæring deltagere: 51 Bilag nr. 5 Felt Observationsskema: 52
