Palliation til gamle- hvordan og er det noget vi taler om?

Palliation til gamle.
Hvordan?
Og er det noget vi taler
om?
København den 12. marts 2015
Ledende overlæge, Marianne Metz Mørch
Fagområdespecialist i palliativ medicin.
Speciallæge i intern medicin:geriatri
Geriatriske sygeplejersker 2015
Baggrund
Intern medicin / geriatri – Sverige +
Danmark
 Geriatri / Palliativ medicin – Sverige
 Geriatri/ Pall med + Hospice – GB
 Palliativ Medicin – Danmark
 Geriatri - Danmark

Geriatriske sygeplejersker 2015
Cicely Saunders
“ How people die remains in the
memories of those who live on “
Geriatriske sygeplejersker 2015
Alder er vejen til et langt liv
Alderdommen er ikke for
tøsedrenge.
(Bette Davis)
Geriatriske sygeplejersker 2015
Forventet restlevetid
Kvinde 70 år?
 Kvinde 80 år?

Mand 70 år?
 Mand 80 år


Læg dertil komorbiditet…..
Geriatriske sygeplejersker 2015
Forventet restlevetid mænd
Geriatriske sygeplejersker 2015
Forventet restlevetid kvinder
Geriatriske sygeplejersker 2015
Forventet restlevetid
Geriatriske sygeplejersker 2015
Antiageing-industrien
(”silvermarket”)

Død pga aldring – kan man udskyde
aldring? Eller forlænges det bare?
» 25-30% er genetisk styret resten er miljø
» ”Compression of morbidity”
» Vores liv forlænges med 6 timer/dag
= 3 måneder/år !
Definition: Palliativ medicin

Studiet og behandlingen af patienter
med progredierende og langt
fremskreden sygdom, for hvem
prognosen er kort levetid, og hvor fokus
i indsatsen er på livskvalitet.
Geriatriske sygeplejersker 2015
Har du nogen ide om?
Hvor mange dør hver måned, der hvor
du arbejder? – benyttes palliativt team el
smertekonsultationsteam nogensinde?
 Hvad er årsagen til døden? – evt
medvirkende årsager (komorbiditet??)
 Hvordan var livskvaliteten det sidste år?
 Hvordan var kvaliteten af den sidste tid
(=dødskvaliteten)? – og hvad er dét??

Geriatriske sygeplejersker 2015
Palliativ behandling til ældre
mennesker

Muligheder




At se
At gøre
At udvikle
Udfordringer ……
» Kunskaber/uddannelse i geriatri PLUS
palliativ medicin
» Evner indenfor geriatri PLUS palliation
» Holdninger
Geriatriske sygeplejersker 2015
Geriatri og palliativ medicin
 Understreger
og arbejder for
betydningen af patientens tilstand
..snarere end diagnoser
 Tager
sig af hele mennesket og det i
reglen under særdeles komplekse
situationer, - såvel medicinsk som
psykosocialt .....holistisk
Geriatriske sygeplejersker 2015
Specielt for den gamle
Flere medicinske problemer samtidigt
 Ophobningen af sygdomme kan give et større
funktionstab og hjælpebehov end hver enkelt
lidelse i sig selv
 Større problemer med bivirkninger..
 Små problemer kan hobe sig op og få stor
virkning
 Enhver akut sygdom kan udløse fysiske og
psykosociale problemstillinger

Geriatriske sygeplejersker 2015
Hvornår palliation?

BMJ 19. Marts 2005:
Det anbefales at vi flytter os fra
prognose-paralyse til at besvare
spørgsmålet :”bliver jeg overrasket, hvis
min patient dør indenfor det næste år?”
– hvis svaret er nej så..... (!?)
Geriatriske sygeplejersker 2015
”jeg er ikke bange for døden, men
jeg har bare ikke lyst til at være
der, når det sker”
Woody Allen
Geriatriske sygeplejersker 2015
Hvem taler om
livsforlængende behandling?
– og andet sundhedspersonale..
 Ældre mennesker
 Mennesker med kronisk livstruende
sygdom
 Læger
 Men
taler de for sjældent med
hinanden? – Hvad er muligt / ønskeligt?
Geriatriske sygeplejersker 2015
Apoplexi
10% dør den første måned
 1/3 dør indenfor det første år
 5% dør det følgende år
 12% flytter til en institution indenfor det første
år
 Tiden præget af usikkerhed, funktionstab
(tale,spise), inkontinens, smerte, depression,
anstrengte pårørende.

Geriatriske sygeplejersker 2015
KOL
25% af alle indlæggelser skyldes
respirationsvejenes sygdomme, >50% af
disse skyldes KOL. –
 Dyspnoe, hoste, søvn- og
ernæringsproblemer, hypoxi, immobilitet,
træthed, tørst, smerte, psykosociale
problemer. Hyppigere depressioner end
terminale cancer patienter og sjældnere i
behandling!

Geriatriske sygeplejersker 2015
KOL
Den 4. hyppigste dødsårsag i Danmark
og globalt
 3-400.000 danskere har KOL
 40.000 har svær KOL
 Prævalensen er stigende, især blandt
kvinder

Toscana 2009
Hjertesygdomme
Dyspnoe, træthed, immobilitet,
søvnproblemer, anorexi, kakexi, kvalme,
opkastninger, smerte, angst, depression hos
1/3, under 50% af disse er i antidepressiv
behandling.
 Dårligere forståelse af sygdommen og
medicineringen + dårligere koordination af
forløbene end cancer-patienter
 Patientgruppe med hyppigste
genindlæggelser

Geriatriske sygeplejersker 2015
Hjertesygdomme
Symptomer værre og mere langvarige end
ved cancer-patienter. Vanskelig prognose.
NYHA class II årlige mortalitet 5-15%, men
50-80% pludselig uventet død. NYHA class IV
mortalitet 30-70%, men 5-30% uventet død.
 Derfor vanskeligt at beslutte ”kun palliation”
”ikke genoplivningsforsøg”

Geriatriske sygeplejersker 2015
Om palliativ indsats
 Prognosen
(for den uhelbredeligt
syge patient) er for det meste forkert
(!)
Geriatriske sygeplejersker 2015
Hvornår er man døende?

Alder?

Sygdom(me)?

Opholdssted?
Geriatriske sygeplejersker 2015
Hjertekirurgi: Patienter>80 år
Geriatriske sygeplejersker 2015
Sygdomme
Antal?
 Diagnoser? – Mange sygdomme kan
ikke helbredes. De er kroniske i kortere
eller længere tid – også cancer – også
hjerte – og, og
 Sværhedsgrad?
 Prognose? – Mirakler?

Geriatriske sygeplejersker 2015
Opholdssted?
Findes pludselig død på hospice?
 Er man døende, fordi man bor på
plejehjem?
 Kan man dø hjemme ”stille og roligt” uden at vi ved, af hvad?
 Kan man dø på sygehus stille og roligt?

Geriatriske sygeplejersker 2015
DDKM
Geriatriske sygeplejersker 2015
Symptomkontrol

”Den Palliative Tetrade” – diagnostik på
symptomet!
» Fysisk
» Psykisk
» Socialt
» Eksistentiel
Geriatriske sygeplejersker 2015
Træthed........

Behandlingsparalyse...... Eller:
» Grundsygdommen – organsvigt/metastaser?
» Behandling af grundsygdommen=Iatrogen?
» Samtidigt optrædende andre
(nye?)sygdomme?
» Generel svaghed - døende?
Geriatriske sygeplejersker 2015
Hvad tænker du, om din egen
alderdom?
Palliation set i et juridisk
perspektiv
Geriatriske sygeplejersker 2015
Jura ved livets afslutning

Sociallovgivning/Serviceloven

Sundhedsloven
Geriatriske sygeplejersker 2015
Serviceloven
Om omsorg og hjælp hjemme og på
institution
 Om plejevederlag ( som man ikke kan
opnå, hvis den døende bor i plejebolig!)
 Om tvang

Geriatriske sygeplejersker 2015
Om livstestamente i §26

Stk. 2.
» 1: der ikke ønskes livsforlængende behandling i
en situation, hvor testator er uafvendeligt døende
(bindende)
» 2: der ikke ønskes livsforlængende behandling i
tilfælde af, at sygdom, fremskreden
alderdomssvækkelse, ulykke, hjertestop el.lign.
har medført så svær invaliditet, at testator varigt vil
være ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk
og mentalt (vejledende)
Geriatriske sygeplejersker 2015
Om info efter døden § 45

. ..til afdødes nærmeste pårørende,
…såfremt det ikke må antages at stride
mod afdødes ønske og hensynet til
afdøde, eller andre private interesser
ikke taler afgørende herimod.
Geriatriske sygeplejersker 2015
Hvad må man dø af i dag?
Blodmangel
 Skæv
væske/saltbalance
 Infektion pga
bakterie
 Fejlmedicinering
 Tarmslyng
 Dårligt afløb fra
galde- urinveje? –
 Depression

Cancer
 Hjertesygdom
 Lungesygdom
 Demens
 Hjerneskade
 Medfødt
misdannelse
 Hjælp til selvmord
 Aktiv dødshjælp

Geriatriske sygeplejersker 2015
Prognose – hvorfor vigtigt
Hvornår overgår en sygdom fra at være
kronisk ? – til at være progredierende og
dødbringende/terminal ?
 Vigtigt at fokusere ikke så meget på
klinikerens tanker om nærheden til livets
afslutning men mere på patientens
behov for symptomkontrol og
psykosocial støtte.

Livsforlængende behandling
 Mulighed
for livsforlængende behandling
optræder ofte mange gange i et forløb
med kronisk alvorlig sygdom.
 Hvornår giver den behandling ikke
længere mening?
 Kan samtidig være den bedste lindrende
behandling...!
Geriatriske sygeplejersker 2015
Forslag til rekommendation
 Tænk
på fordele og ulemper af
behandling eller ej
 Tænk på behandlingens relevans
 Sikre at symptomkontrollen ikke er for
dyrt købt i forhold til den resterende
livskvalitet
 Skelne mellem palliativ og terminal
behandling
Benny Andersen
”En klagesang er noget, der skal lyttes
til. – Det er ikke en stil, der skal rettes.”
Geriatriske sygeplejersker 2015
Palliation besluttes (DDKM)
Kritisk medicingennemgang (IGEN!)
 Medicinering til aktuelle og forudsete
behov mhp symptomkontrol
 Løbende evaluering af kendte og /eller
nyopståede symptomer
 Øjeblikkelig iværksættelse af tiltag mhp
palliation af symptomer

Geriatriske sygeplejersker 2015
De sidste timer/dage
Seponering af al medicin, som ikke er
mhp palliation
 Ordination af medicin til hyppigt
forekommende symptomer hos den
døende
 Ordination af lægemidler til s.c.
administration

Geriatriske sygeplejersker 2015
Lovgrundlag
Lov om patienters retsstilling: ”behandling af
uafvendeligt døende” § 25:
 Stk 2: “…ikke længere er i stand til at udøve
sin selvbestemmelsesret, kan en
sundhedsperson undlade at påbegynde eller
fortsætte en livsforlængende behandling”.

Geriatriske sygeplejersker 2015
Lovgrundlag
Lov om patienters retsstilling: ”behandling af
uafvendeligt døende” § 25:
 Stk 3 : ”...kan modtage de smertestillende,
beroligende eller lignende midler, som er
nødvendige for at lindre patientens
tilstand, selv om dette kan medføre en
fremskyndelse af dødstidspunktet.” (døden
kan forudses, men er ikke intenderet)

Geriatriske sygeplejersker 2015
Palliativ sedering - definition

Medikamentel sedering, som gives med
det formål at frembringe nedsat
bevidsthedsniveau hos en uafvendeligt
døende patient, der er svært lidende af
fysiske eller psykiske symptomer, som
ikke har kunnet lindres på andre måder.
Geriatriske sygeplejersker 2015
Patientkriterier
Kort forventet levetid
 Intraktable symptomer
 Intolerable symptomer
 Samtykke fra patientens side / så vidt
muligt konsensus i behandlerteamet og
hos pårørende
 Opmærksomhed overfor pårørende

Geriatriske sygeplejersker 2015
Medicinske kriterier
 Al
relevant behandling (ifølge
tilstedeværende medicinsk ekspertise?)
har været forsøgt
 Øvrige personales synspunkter er
inddraget
 Anden væsentlig palliativ behandling
bibeholdes
 Omhyggelig journalføring
Geriatriske sygeplejersker 2015
Palliativ sedering = eutanasi??
Terminologien
terminal sedering, medicinsk drab,
lægeassisteret selvmord,
 Intentionen bag handlingen
 ”rutinen” i handlingen
 Valg af medikamenter
 Hvorledes kan palliativ sedering bidrage til
livskvalitet??

Geriatriske sygeplejersker 2015
Data fra Holland (1995)
 25.000
udtrykker interesse for eutanasi
 9.000 beder om eutanasi (5% pga
smerter)
 3.000 får eutanasi
 27%
dør af kræft, men 68% af alle der
får eutanasi har kræft.
Mere fra Holland.....
 Eutanasi
til voksne habile patienter med
dødelig sygdom og svær uafhjælpelig
lidelse, som selv begærer eutanasi –
 Nu
også til voksne uden dødelig sygdom
og til svært handicappede nyfødte og til
børn med dødelig sygdom
Dødshjælp versus livshjælp




Rask
Ung
Psykiske faktorer
(incl. tab af
værdighed)
Fysiske faktorer (en
byrde, kontroltab)
De syges synspunkter -i alt 988
1. 60% støtter eutanasi i en hypotetisk
situation, men kun 10% ville overveje det
for egen del.
2. De, der ikke overvejer eutanasi føler sig,
”værdsat” og er ældre .....
3. De, der overvejer eutanasi, har
depressive symptomer og har brug for
meget pleje.
4. Halvdelen af de, der overvejede eutanasi,
skifter mening.
Nogle synspunkter
Man skal handle sådan, at man vil
gentage sin handling.
 At døden kan være et alternativ til livet
for den alvorligt syge betyder ikke, at vi
må slå ihjel.
 Hvis man har en valgmulighed, tvinges
man til at vælge.......

Geriatriske sygeplejersker 2015
Robert S. Pedersen
Jeg siger bare, at man skal være glad
for vejret, så længe man kan trække det.
Geriatriske sygeplejersker 2015
Læsning
WHO: Palliative Care for Older People:
Better Practices
 Palliative care nursing
 Osv osv
 osv

Geriatriske sygeplejersker 2015