Flickor med ADHD, med fokus på tonårsflickor Stockholm

Flickor med autism och/eller ADHD
Växjö, Attention, 15.10.2015
Svenny Kopp
Specialist i barn-och ungdomspsykiatri, med.dr.
Gillbergcentrum, Göteborgs Universitet
Psykiatri, Stenblommans Vårdcentral, Kungsbacka
1
Varför fokusera på flickor med ADHD och
autismspektrumstörning?
oVanligt tillstånd med tidig debut (2-3%)
oSkolmisslyckanden är vanliga
oADHD är en ”riskdiagnos”
oFlickor med ADHD och autism diagnosticeras senare än
pojkar med samma diagnoser
oKunna ge flickorna rätt pedagogiskt stöd
2
Varför fokusera på flickor med ADHD och
autismspektrumstörning?
oGe föräldrar pedagogiskt stöd och minska
föräldrastressen
oKunna ge farmakologisk behandling
oLivsperspektiv
o Stödinsatser från samhället
3
1
Neurodevelopmental disorders
(DSM-5)
• Begåvningshandikapp
• Social och kommunikativ störning
• Ospecificerad kommunikativ störning
• Autism
• ADHD
• Specifika inlärningssvårigheter
• Motoriska koordinationssvårigheter
• Tourettes syndrom och kronisk tic störning
Vad påverkar den psykiska hälsan?
God sömn
 Många goda sociala kontakter
 Goda kognitiva resurser
Omhändertagande föräldrar
God familjeekonomi
5
ADHD
2
Varför förstår ni inte?
Varför fattar ni inte att jag inte
”fixar” skolan ?
Varför tror ni att jag kan bara jag
anstränger mig mer?
Varför fattar ni inte att jag har så
svårt för att somna?
Varför förstår ni inte att jag är
ledsen för att det blir ”strul” med
kompisarna?
Varför slutar ni inte tjata på mig
när jag blir så arg?
7
Vad innebär det att ha ADHD ?
Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt
Bristande kontroll av känslor, energinivå och beteendet
Bristande tillgång till arbetsminne och styra sin motivation
Problem med att utföra det man egentligen vet man borde
göra
8
Problem med DSM-5
och diagnosen ADHD hos flickor
Kriterier satta efter pojkar
6-11 år
Beteendet skall finnas i
två olika miljöer
9
3
Hyperaktivitet hos flickor med ADHD
Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan
sin plats i skolan
Pillande, skrivande, kladdande, tuggande
”Hyperpratar”
Hyperreagerar
Hypersocial (vet vad alla gör)
Lämnar aktiviteter (matbordet)
Pedantiskt städande
”Tanketrängsel”
10
Sociala och/eller biologiska könsskillnader
Social kompetens
Tidigare språkutveckling
Tidigare finmotorisk utveckling
Agressivitet, dominansbeteende
Lekbeteende
Intressen
Spatial förmåga
11
”Ladylike”
och ADHD är två svårförenliga
begrepp
Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det
förväntade kvinnliga beteende
Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar
gör att omgivningen lättare dömer ut henne
4
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?
∞Ingen skillnad i kärnsymptom mellan flickor och pojkar
med ADHD
∞Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar
med ADHD
∞Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i
tonåren
∞Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan
flickan är den ovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson
1997)
∞Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar, men
fortfarande är den mesta forskning baserad på pojkar
13
Jämförelse mellan flickor och pojkar med
ADHD?
∞Omgivningen tenderar att bedöma flickor och
pojkars psykiska symptom olika (Sharp 1999,
Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson
2004,Gardner 2002, Bussing 2003)
∞Flickor med ADHD behandlas i mindre
utsträckning med farmaka än pojkar med
ADHD (Angold 2000, Miller 2004)
∞Flickor har lägre självkänsla och upplever
mer stress än pojkar med ADHD (Rucklidge &
Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004)
14
Jämförelse mellan flickor och pojkar med
ADHD?
∞Flickor med ADHD har mer ångest och depression i tonåren än
pojkar med ADHD
∞Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar
med ADHD i vuxen ålder
∞Dödligheten är större hos unga kvinnor med ADHD än hs unga
män
5
Kamratrelationer och ADHD
Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än
pojkar med ADHD
• Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD
har låg status bland kamrater
• Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon
bland sina kamrater (Brown 1991)
• Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry
1985)
• Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och
nonchalerade än hyperaktiva och impulsiva flickor(Wheeler &
Carlson 1994)
• Flickor med ADHD är mer verbalt aggressiva än flickor utan
ADHD medan pojkar är både mer fysiskt och med verbalt
aggressiva än flickor med ADHD i skolan (Hinshaw 2002)
16
Vad vet vi om skillnader mellan flickor med
ADHD och flickor utan ADHD?
Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002)
Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003)
Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende
(Blachman2002,Thurber 2002)
Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw
2002)
Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002)
Fler tonårsgraviditeter
17
Att leva med en tonårig flicka med ADHD
Living at the edge of one’s capcity (Hallberg et al. 2008)
Ständig vara i tjänst dygnet runt, leva på gränsen av sin förmåga
•
•
•
•
•
•
•
•
Behövde väcka flickan, se till att hon kom ur sängen
Se till att hon tog sin medicin
Hjälpa henne ur svåra situationer
Ringde mödrarna många ggr per dag
Måste släppa allt för händer för att se till så att hon inte gick igång
Föräldrarna kunde inte lita på att flickan gjorde bra val
Flickans mående kunde växla på sekunden
Inte ovanligt med fysisk ”misshandel” och grova förolämpningar gentemot
modern
• Flera mödrar hade utvecklat stressrelaterade sjukdomar eller kroniska
smärtsyndrom
• Mödrarna hade kämpat för att komma till utredning (tagit flera år)
6
ADHD-symptomen hos flickor varierar med åldern
19
Hur ser skolsvårigheterna ut?
Kan inte lyssna/koncentrera sig
Låtsas som hon förstått
Dagdrömmer
Pratar för mkt
Frånvaro från vissa lektioner
Är inte med i idrott
Kommer för sent
Skolkar ”utvalt”
Icke godkända betyg
Lämnar inte in arbeten i tid
Är oförskämd
Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel
Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande
sociala behov
Långsamma att uppfatta sociala koder vilket
ökar risken för missförstånd
Missbedömer situationen p.g.a impulsivt
beteende, som är grundat på för lite information
Mer lättstressade, gör sämre val
7
Riskutveckling för flickor med ADHD
◊ Skolmisslyckande (Biederman et al.1999,
Hinshaw, 2002)
◊ Mobbning (Kopp,Berg-Kelly & Gillberg,
2010)
◊ Rökning (Biederman et al. 2002,Elkins
2007, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010)
◊ Annat missbruk speciellt i kombination
med uppförandestörning (Molina,
Bukstein, Lynch,2002)
◊ Tidig graviditet (Barkley 1994, Arnold
1996)
◊ Olyckor
22
Riskutveckling för flickor med ADHD
◊Antisocial utveckling (Biederman et al.
2006)
◊Sexuella beteendeproblem
(Monuteaux, Faraone, Gross,
Biederman 2007)
◊ Ätstörning, depression och bipolär
sjukdom (Biederman 2006)
◊Sjävskadande
beteende,självmordstankar, självmord
(Rucklidge & Tannock)
Språkliga svårigheter
Ångest
autistiska drag
Sömnsvårigheter
ADHD
Flicka
Trotssyndrom/
uppförandes
törning
Missbruk
Depression
8
Differentialdiagnoser vid ADHD
≈Autismspektrumstörning
≈Bipolär sjukdom
≈Depression
≈Dyslexi
≈Trotssyndrom
≈PTSD
25
Diagnostiska svårigheter
oFörskoleflickor med extrem hyperaktivitet
oUtagerande tonårsflickor
oFlickor i åldern 14-16 år
oTraumatiserade flickor
26
Vilka flickor med ADHD och/eller ASD upptäcks sent?
• De flesta flickor som inte har ett utagerande beteende
utanför hemmet
• Begåvade flickor
• Flickor med emotionella svårigheter
• Flickor i tonåren med utagerande, struligt beteende
• Flickor med god social kompetens
• Flickor från socialt välfungerande, stödjande,
ambitiösa familjer
9
Flickor med autismspektrumstörning
Varför ?
Varför måste jag vara med
andra barn?
Varför är det så svårt att
förstå vad människor menar?
Varför är jag så rädd för så
mycket?
Varför kan inte allt vara som
det brukar?
Varför måste man kramas?
Varför måste jag borsta
tänderna ?
Varför måste jag gå till
skolan?
Moderns största oro vid söktillfället
för 100 ”klinikflickor”, Flickprojektet
1999-2001
Största problem(en)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Humörsutbrott
Koncentrationssvårigheter
Sociala interaktionssvårigheter
Beteendeproblem
ADL-hygien problem
Energilös, igångsättningsproblem
Kommunikationsproblem
Hyperaktivitet
Inlärningssvårigheter
Emotionella problem
Procent %
56%
48%
44%
39%
32%
30%
29%
29%
25%
25%
30
10
Vad innebär det att ha autism?
Nedsatt förmåga att förstå meningen med utbyte av
andra människor
Man har ingen drive för social interaktion
Förstår inte meningen med att samtala
Svårigheter att lära sig rörelser/sekvenser
Problem med snabbhet i kognitiva processer
Olika typer av ADHD
Olika typer av ”autismer”
Andra tidiga svårigheter 0-3 år
≈Tidigt hyperaktiv
≈Försenad språkutveckling
≈Trillar ofta
≈Lyssnar inte
33
11
Språkförsening/avvikelse vid autism
Kan se ut på flera olika sätt
• Jollrar-babypratar inte/eller mkt lite
• Börjar prata senare
• Börjar aldrig tala
• Börjar prata men talutvecklingen avstannar under något år
• Talutvecklingen går tillbaka
• Tidig talutveckling med avancerade ord tidigt
• Annan språkrytm
• Stereotypa fraser
• Echolali
• Initierar mer sällan ett samtal eller svarar på tilltal
34
”Förspråkliga” brister =sammanhängande med
”gemensam uppmärksamhet” vid autism
∞Annorlunda blick
∞Bristande glädje i blicken
∞Brist på turtagning mellan barn och förälder
∞Pekar inte, visar inte eller tittar inte åt samma håll
35
Vad ligger bakom de autistiska symptomen?
(The default network)
Svårt att avläsa ansiktsuttryck
Långsammare i att känna igen kända ansikten
Oförmåga till delad uppmärksamhet (peka)
Mentaliseringsbrist, tankar om vad andra tänker,
tankar om andras behov
Brist med att förstå sammanhang, man växlar mellan
att se delar och helheter
Exekutiv funktionsbrist, svårt skifta uppmärksamhet,
avslutar inte uppgifter
12
DSM-5
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5:e
upplagan) 2013
Förändringar från DSM-IV:
≈En diagnos istället för flera = Autism(ersätter autistiskt
syndrom, Aspergers syndrom, autismliknande tillstånd)
≈Två kriteriegrupper istället för tre=
Socialinteraktion och kommunikation läggs ihop till en
symptomgrupp
≈Sensoriska kriterier ingår under stereotypier
DSM-5
≈Totalt krävs 5/7 kriterier för diagnos (tidigare 8/12, resp.3/8)
varav alla 3 inom socialinteraktion - kommunikation och minst
en på repetitivt beteende
≈Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer
≈Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig
≈ADHD är inte längre en uteslutningsdiagnos
Könskvot för
Aspergers syndrom/högfungerande autism
Könskvot
(pojkar:flickor)
4:1 (S.Ehlers & C.Gillberg 1993)
2:1 (S.Lesinskiene 2000)
1.5:1 (M-L.Mattila 2003)
39
13
Lorna Wing 1981
*Flickor tycktes ytligt sett vara mer sociala, men det visade sig
att dom hade samma sociala interaktions problem som
pojkarna
*Vi missar troligtvis de mer duktiga flickorna med autistiska
problem
40
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD
McLennan et al. 1993
Pojkar hade större svårigheter med socialt samspel under de
första levnadsåren än flickor
Flickor hade under skolålder och tonåren större svårigheter
med relationer än pojkar
Pojkar hade mer av repetitivt beteende i tidiga barnaår än
flickor
41
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD
Holtmann, Bölte, Poutstka, 2007
Ingen skillnad mellan flickor och pojkar i de autistiska triad
symtomen
Föräldrar skattade mer sociala problem,
uppmärksamhetsproblem och tankemässiga problem hos
flickor än pjkar
Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar
Undersökningsmetod:
23 pojkar (5-20 år) och 23 flickor (5-20 år) matchade för ålder (medelålder
11.9 år), IQ, ASD diagnos
ADI-R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL)
42
14
Flickor med ASD och special intressen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pysslar, konstruerar
Ritar, målar
Läsa (fantasy, manga)
Serier
Olika kulturer
Samlar på saker
Parfymer, krämer
Kända personer, musikband
Kyrktorn
Pippi Långstrump
Dekaler
Smink, utseende
43
Flickor med ASD och special intressen
• Hundar
• Katter
• Fåglar
• Arabiska fullblod
• Andra hästar
• Små gnagare
• Dinosaurier
• Ormar
44
Vad flickor med autism sagt om människor och
djur
Rädd för andra
människor
Vill ha kamrater, men vet
inte hur man gör
Tycker inte om
människor
Irriterar sig på
människor
Vill helst inte prata med
någon
Tycker bättre om djur
Förstår djuren
Känner sig som ett djur
45
15
ätstörning
Sömnsvårigheter
Ångest
Autismspektrumstörning
Flicka
Trotssyndrom i
hemmet
46
Andra diagnoser som flickor med autism
oftare får
* ADHD
* Selektiv mutism
* Anorexia nervosa
* Tvångssyndrom
47
Skillnad mellan ASD och ADHD hos flickor











Större funktionsnedsättning
Större svårigheter med dagliga rutiner
Mer ångest diagnoser
Ofta mer frånvarande från skolan
Är ensam
Undviker kravsituationer och vägrar
Klär sig sällan som andra flickor
Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv
Mat svårigheter- speciell mat
Leker ofta djur
Inte ovanligt med specialintressen/eller
projekt
16
Vilka flickor upptäcks med ADHD, och/eller ASD
upptäcks tidigt?
 Flickor med mycket försenad språkutveckling
 Flickor med tidiga utbrott på dagis och skola och där hon slår andra
 Mycket stora svårigheter att lära sig läsa
 Flickor med frekventa tics
 Flickor med svår DAMP
Att ta med hem
• Upptäck flickor tidigare
• Tro på föräldrarnas berättelse
• Förstå att det finns olika sätt att bete sig på i olika miljöer för flickan
• Prioritera flickremisser
• Screena för både ADHD och autistiska symptom tidigt
• Tänk alltid på ADHD och autism vid depression och suicidförsök
17