power point presentation Margareta Grauers

Föreläsning om patienter med
svårläkta sår, den 20 maj 2015
anordnad av Solna Stad
Margareta Grauers,
dermatologisjuksköterska
E-post: margareta.grauers@comhem.se
© Margareta Grauers, 2015
Kunskap om






Hur sår uppstår
Inre och yttre riskfaktorer
Vilka patienter som kan få sår
Hur vi kan förebygga
Många trycksår kan förebyggas
Om vi inte förebygger → stor risk för sår


Mycket lidande och stora kostnader
Vem har ansvar för vad??

Läs SLL´s vårdprogram om trycksår, 2010
Hudens uppbyggnad
Epidermis är
cirka 0,05-1 mm
Dermis är
cirka 1-10 mm
Subcutis
Erosion: Ytlig skada av epidermis, läker utan ärr
Ulcus: Skada i både epidermis och dermis, läker med ärr
© Copyright Margareta Grauers, 2015
1
Orsaker till trycksår
TRYCK

blodkärlen trycks ihop

syrebrist
näringsbrist

SÅR
SKJUVNING: patienten glider ner i sängen
Var uppkommer trycksåren?
Ofta över benutskott


Lite/inget subcutant fett
som polstrar
Trycksår är vanligast


över sacrum och hälar men även
över sittbensknölarna
Högt tryck under kort tid är lika
skadligt som lågt tryck under lång tid


Åtgärd: minska tid och kraft
Bild från
vårdhandboken
Vilka patienter är i riskzonen att få
trycksår?

Orörliga patienter

Den normala rörligheten har försvunnit


medvetslösa/nedsövda
Patienter med



nedsatt AT/ ”multisjuka”
nedsatt arteriell cirkulation
neurologiska sjukdomar


stroke
ortopediska sjukdomar

höftfrakturer
© Copyright Margareta Grauers, 2015
2
Hur ser trycksåren ut?
www.epuap.org; www.skl.se

Kategori 1 (hel hud)




Delhudsskada (”avskavd” hud, blåsa)
 Ytligt sår: rosaröd sårbädd, ingen fibrinbeläggning
Kategori 3



Rodnad som inte bleknar vid tryck
Kategori 2
Fullhudsskada
Subcutant fett syns, fibrinbeläggning kan ses
Kategori 4


Djup fullhudsskada
Ben, sena eller muskel syns, fibrin/nekros kan synas
Hur kan vi förebygga trycksår?
Vara medvetna om riskpatienter


Riskbedömning enligt Modifierad Nortonskala
 Ökad risk för trycksår om 20 poäng eller lägre
Inspektera huden


Fuktig hud är mindre motståndskraftig mot tryck
Nutritionsstatus


Större risk för trycksår om patienten är
malnutrierad
Lägesändringar/underlag: madrasser/dynor

Bedömning av huden: inspektera huden
dagligen

Speciellt viktiga ställen att inspektera:

Sakrum, sittbensknölar, hälar, armbågar,
höftbenskammar, skulderblad och bakhuvud
 Vid trycksår: kategorisera såret (1-4)

Första tecknet på skada: rodnad som inte
bleknar vid tryck, speciellt över benutskott

Större risk för sår om huden är torr, fuktig
eller skör speciellt hos äldre
© Copyright Margareta Grauers, 2015
3
Fuktskador

Fuktig hud



är mindre motståndskraftig mot tryck
ökar risken för friktionsskador
Mikroklimat


Klimatet mellan huden och ytan på madrass/sittdyna
eller i hudveck
Om huden är fuktig kan permeabiliteten i huden öka
→ huden blir svagare och mer känslig för friktion
och sår
Orsaker till IAD:
inkontinens-associerad dermatit

Urin kan skada huden


Faeces kan skada huden



Fukt, urea/ammoniak → hudens pH kan höjas
Fukt, enzymer → hudens pH kan höjas
Tvål kan höja huden pH
Friktion kan skada huden

Om man tvättar/torkar för hårt
Behandling av fuktskador

Minska/undvik fukt


Mild rengöring


Reglera tarm/urin-funktionen
”Tvätta” med pH-neutral rengöringskräm
 Undvik ”vanlig” tvål
Skydda huden med



Cavilon No Sting/Cavilon barriärkräm
Secura No-Sting Skin-Prep
Allt-i –ett produkter t.ex.
 Cavilon Tvättservetter, Shield barriärtvättlapp
© Copyright Margareta Grauers, 2015
4
Skillnader mellan trycksår och fuktskador
Orsak
Trycksår:
brist på syre
Fuktskada:
fukt ofta med
friktion
Tryck, skjuvning
Fukt måste finnas
Lokalisation Ofta över benutskott Fuktigt område
Utseende
Regelbundet sår,
runt sår
Djup
Kategori 1-4
t.ex. hudveck,
analskåra
Diffus kant,
spegelsår/ kissing
ulcer
Ofta ytliga
Reducera trycket/”Avlasta”


Kan patienten själv ändra läge?
Vi ändrar patientens läge regelbundet



Trycket minskar eller fördelas
Informera patient/personal/anhöriga
Specialmadrasser


Passivt tryckreducerande underlag
Aktivt tryck-avlastande underlag
SKL, 2011
© Copyright Margareta Grauers, 2015
5
Vid specialmadrasser
”Bädda rätt”



Låt lakanen hänga löst
(fäst inte lakanen under madrassen)

Släta lakan utan skrynklor/veck

”Tåhus” så att inte lakanet trycker på
tår och hälar, lägg ingen extrafilt över tårna

Få saker mellan patient och madrass
Ändra patientens läge regelbundet OCH
använd passivt tryckreducerande underlag
eller aktivt tryck-avlastande underlag

M
I
N
 Optimalt läge i säng
S
 30°sidoläge
K
A
 Max 30° höjning av huvudändan
T
R
 Hälarna ska sväva fritt från sängens underlag
Y
 Kudde under vaden, knät ska vara svagt böjt
C
K
 Hjälpmedel, speciellt för hälar
E
T
Bild från vårdprogram om trycksår, SLL

I stol



75% av kroppsvikten finns på 8% av kroppsytan
(sittbensknölar och lår)
Patienten ska inte sitta för länge i stolen
 Ändra läge ofta, helst var 15-20 minut
Alltid tryckreducerande/tryckavlastande
dyna i stol
Risk för
tryck
Bild från SLL´s vårdprogram om trycksår, 2011
© Copyright Margareta Grauers, 2015
6
Sittposition

Friska personer sitter på flera olika
stolar/sittunderlag under dagen och
har olika sittställningar/ändrar läge ofta
Jämför detta med patienter som ofta sitter i
en stol i en sittställning
I vilken stol ska patienten sitta?
Vilken dyna/kudde ska användas?
Stolens höjd, djup?
Armstöd?
Ändrar ni patientens läge i stol??

Kan patienten ändra läge själv?






Helst ändra läge var 15-20 minut


”Lyfta sig”
Patienten lyfter sig med hjälp av armstöden
→rumpan lyfts helt från underlaget
Patienten behöver vara stark i överkroppen



Stå upp


Ska göras rutinmässigt om patienten kan detta,
i alla fall en kort period med/utan hjälp
”Rulla” i stol
Flytta sig från sida till sida i stolen, man lyfter
skinkorna helt från underlaget


Luta sig framåt
”Bröstet mot knäna”, minskar det höga trycket

Nutritionsbehandling

Varför äter inte patienten?
•

Sitter ”fel”/obekvämt vid måltiden
Hur är patientens munhälsa?

Sår i munnen (diagnos?), felsittande protes,
torr i munnen, segt slem, hosta

Nutritionsbehandling (bl.a.)






Mellanmål
Berikning av kosten
Protein- energirik kost
Konstistensanpassning
Näringsdryck
Minska nattfasta till max 11 timmar
© Copyright Margareta Grauers, 2015
7
Scale = Skin Changes at Life´s End
www.epuap.org

Vid slutet av livet/terminalt sjukdomsstadium



Organsvikt inklusive huden  hypoxi i huden
Huden får endast lite syre  huden klarar inte av
tryck  sår
Kennedy Terminal Ulcers (KTU), 1989




Undergrupp till trycksår som vissa får ”när de
håller på att dö”
Ofta päronformade/hästskoformade eller
fjärilsformade sår, sakrum/coccyx, kommer
plötsligt och försämras snabbt
55% dör inom 6 veckor
Behandlas med värdighet, komfort och önskemål
Svårläkta ben/fotsår
Venösa sår

Ödem, eksem, sår som ofta sitter vid vristen

Arteriella sår


Sår som ofta sitter på foten
Arteriovenösa blandsår


Såren är ”lokaliserade vid vristen med arteriellt
utseende”
Dopplerundersökning


Utesluter eller bekräftar artärinsufficiens
Bilder från Vårdhandboken


Ödembehandling
Kortsträcksbindor



Vid venösa symtom används


2 bindor: en 8 cm bred binda runt fot och vrist
Ökad risk för
och en 10 cm bred på resten av benet
Vid blandsår kan


T.ex. Comprilan, Pütter, Rosidal K
Lågt vilotryck: kan sitta kvar över natten
tryckskador
En 10 cm bred kortsträcksbinda användas
Använd alltid polstervadd

Ger bättre tryckfördelning, mindre risk för
för högt tryck, bekvämare för patienten
© Copyright Margareta Grauers, 2015
8
Ur Skaraborgs
vårdprogram
Sår och sårbehandling
Optimal sårläkningsmiljö

Fuktig miljö



Kroppstempererad miljö


Fuktighetsbevarande behandling
Obs! Undantag: torra svarta nekroser på fötter
Kyl inte ned såret! Lufta inte såret!
Ostörd miljö
Såromläggning med ren rutin
Handdesinfektion/handskar/förkläde


Blanda inte orena och rena arbetsmoment!
Orent moment


Ta bort förbandet, torka av såret, ta av handskarna
Rent moment

Handdesinfektion, nya handskar



Tvätta såret, lägg på nytt förband alternativt
Tvätta såret, ny handdesinfektion/nya handskar och
lägg på nytt förband
Tvätta/duscha såret

Använd rikligt med kroppstempererat
kranvatten/steril NaCl
© Copyright Margareta Grauers, 2015
9
Den normala sårläkningen
Inflammationsfasen

Upprensning av nekrotisk vävnad
Såret vätskar mycket


Nybildningsfasen

Granulationsvävnad bildas
 Nybildning av kapillärer
 Fibroblaster bildar kollagen
Epitelceller växer in från sårkanter och via
hårsäckar/svettkörtlar


Mognadsfasen

Ärret planas ut och bleknar

Bedömningar och dokumentation
Vad ska finnas med i en sårjournal?




Orsak/Diagnos
Lokalisation
Storlek: mäta, rita av, fotografera
Sårbäddens utseende




Granulationsvävnad, epitelialisering, fibrin,
svart nekros
Sårkanter
Huden runt såret
Sårsekret

Färg, mängd (0, +,++,+++) och lukt (0, +, ++, +++)
Faktorer som kan fördröja
sårläkningen

Lokala faktorer







Infektion
Nekrotisk vävnad
För mycket sårvätska på huden
Upprepat trauma
Luftning  temperaturen faller  läkningen kan
avstanna
Hudproblem
Sårsmärta
© Copyright Margareta Grauers, 2015
10
Problem med hudkostymen


Torr hud är vanligt hos äldre
Behandling



Venöst eksem


Mjukgörande medel som bl.a. kan lindra klåda
T.ex. Canoderm, Miniderm, Propyderm
Rodnad och vätskande hud eller torr/fjällande
hud, ofta klåda/sveda
Behandling


”Kortison” krämer, grupp I-III beroende på
symtom
Kompression
Tänk på att smärtande sår läker sämre!


Smärta leder till vasokonstriktion i såret
Sår kan över tid bli mer smärtsamma


Nociceptiv smärta: vävnadsskadesmärta


Dov, molande, pulserande
Neuropatisk smärta: nervskadesmärta


Troligen beroende på den återkommande
skadan på nerverna
Brännande, stickande, ilande, huggande
Patienter med svårläkta sår har ofta en
kombination av båda smärttyperna
Sårbehandling


Tre problemområden i svårläkta sår
Nekrotisk vävnad


Infektion


Antiseptisk behandling
Exsudat


Debridering, hur och varför
Orsaker och behandling
Målet: sår med granulationsvävnad
© Copyright Margareta Grauers, 2015
11
NEKROTISK VÄVNAD I SÅRET
 Varför ska såret debrideras?

Underlätta sårläkning, minska risken för infektion,
bedöma sårdjupet
Hur ser nekrotisk vävnad ut?





Svart, brun, brun/svart eller gul, grå, vit
Lös eller sitta fast
Fuktig eller torr
Hård eller mjuk eller lös, seg/klibbig/trådig
Sätt att debridera


Kirurgisk, autolytisk
Behandlingsförslag vid nekros o/e
fibrin i sår
Förband med honung


Upprensning av död vävnad, tar bort lukt, påverkar
sårläkningen positivt
Förband med jod
Geler/Hydrogeler



Ta inte för mycket gel, risk för maceration
Hydrokolloida förband


Undviks vid sår på fötter om patienten har arteriell
insufficiens o/e diabetes
Polyuretanskumförband (några)

INFEKTION
• Lokal sårinfektion eller
infektion i omgivande vävnad
• Diagnosen baseras på symtom
•

i sårbädden, i vävnaden runt såret och
allmänna symtom hos patienten
Behandling



Rengör såret noga, debridera död vävnad
Behandla såret dagligen
Behandla med antiseptiska förband/produkter
Dokument om antiseptiska preparat vid sårbehandling,
skriven av C. Lindholm, 2013 www.sarsjukskoterskor.se
© Copyright Margareta Grauers, 2015
12
Allmänt om infekterade svårläkta sår

Misstanke på biofilm




Bakterier bildar en skyddande hinna runt sin
bakteriekoloni  antibiotika har svårt att nå fram
Behandlingsförslag t.ex.
 Antiseptiska förband/produkter
Misstanke på pseudomonasinfektion
Förband/produkter med ättiksyra


Ättiksyra, kutan lösning till omslag i 15 minuter
Ättiksyra, salva i makrogolbas
Behandlingsförslag vid infekterade sår

Bakterie- och svampbindande förband




Förband med honung





Rensar upp, minskar lukt
OBS! används inte
 Till patienter med thyreoideasjukdom, vid för
stora sår (max 300 cm²), vid jodallergi
Förband/produkter med polyhexanid (PHMB)


Hög antibakteriell aktivitet
Upprensning av död vävnad, minskar/eliminerar lukt
Sårläkningsmiljön blir fuktig
Förband med jod


Binder bakterier och svamp till förbandet
Rensar upp infekterade sår
Behandlar svampinfektion i hudveck
Förbanden har antiseptiska egenskaper
Förband med silver

Vid ytlig infektion, djup infektion, avstannad
sårläkning, max 2 veckors behandling
© Copyright Margareta Grauers, 2015
13
FÖR MYCKET SÅREXSUDAT

Varför vätskar såret?



Inflammationsfas?
Infektion?
Vilka problem kan vätskande sår medföra?






Maceration
Kan bidra till svampinfektion
Kan bidra till bakterieinfektion
Kan bidra till lukt
Svårt att hitta ett förband som absorberar tillräckligt
Omläggningsfrekvensen ökar
Behandlingsförslag vid vätskande sår



Alginatförband
Hydrofiberförband
Polyuretanskumförband



OBS! Skumförbanden har olika
vätskehanteringsförmåga!
Läs mer i Sårbehandling 2015/2016
Superabsorberande förband

T.ex. Curea P1, Curea Clean, Dry-Max,
Mextra Superabsorbent, Sorbion,
Tegaderm Superabsorber
SÅR MED GRANULATIONSVÄVNAD


Behandlingsförslag
Omläggning ”lagom ofta”


Förfuktat hydrofiberförband, gel och täckförband,
hydrokolloida förband, polyuretanskumförband,
sårbäddsskydd
Hypergranulationsvävnad


Extra tryck
Kortisonkräm grupp 3 i såret (1-2 ggr)
© Copyright Margareta Grauers, 2015
14
Oönskade effekter av förbandet
Maceration


Förband med låg absorptionsförmåga används på
mycket vätskande sår
Förbandet fastnar i såret


Förband med hög absorptionsförmåga läggs på
torrt sår → förbandet fastnar/skadar vävnad
Stripping/blåsor



Förbandet rycks bort från hud/sår
Förbandet har satts på för ”tight” → blåsor
Knöligt förband → skavsår

Om såret inte läker

Orsaken finns kvar




Hur är patientens allmäntillstånd?


Tryck, skjuvning
Fel/ingen avlastning i säng/stol
Inga lägesändringar i säng/stol
Sjukdomar/läkemedel, smärta/malnutrition
Såret/huden



Såret läggs om ”för ofta”, ”fel förband”
Infektion i såret: ~ 25% av icke-läkande
trycksår har en underliggande osteomyelit
Huden är fuktig
Läsvärt









www.epuap.se
www.gothiafortbildning.se
 Sårbehandling 2015/2016
www.lakemedelsboken.se
www.less-pain.com
www.vardgivarguiden.se
www.sarsjukskoterskor.se
www.vardhandboken.se
Vårdprogram: Skaraborgs hemsida: googla
sarwebben (filmer mm)
Christina Lindholms bok: Sår, 2012
© Copyright Margareta Grauers, 2015
15