BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE - Regionförbundet i Kalmar län

Sammanhållen vård och omsorg
SLUTRAPPORT
KORTVERSION
Kontaktpersoner
Therese Burman
therese.burman@rfkl.se
telefon: 0722-376223
Ann-Katrin Wilhelmsson
ann-katrin.wilhelmsson@ltkalmar.se
telefon:0490-87019
BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE
2010 - 2014
Utvecklingsledare i Kalmar län | Therese
Burman
Helena Engström
Ann-Katrin Wilhelmson
God vård i livets slutskede
Bättre liv för sjuka äldre
Under åren 2010 till 2014 pågick socialdepartementets nationella satsning
Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i samarbete med Sveriges
Kommuner och Landstings (SKL) satsning Bättre liv för sjuka äldre. Länets samtliga
kommuner och landstinget antog utmaningen.
Syftet med satsningen var att ge stöd till gemensamt långsiktigt arbete och hållbara
förbättringar i samverkan mellan kommuner och landsting. Fokus var att få till förbättrad
kvalitet och mer sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre.
Målbild
 Du kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och
omsorg.
 Du får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den.
 Du märker inte våra organisatoriska gränser.
 Du möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande.
 Du ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet.
Under projektperioden har fem prestationsbaserade områden varit i fokus;
 God vård i livets slutskede
 Preventivt arbete
 God vård vid demenssjukdom
 God läkemedelsbehandling
 Sammanhållen vård och omsorg
Länet klarade att uppnå målen på fyra av dem. Dock klarade länet endast delvis målet
sammanhållen vård- och omsorg. Prestationsersättningen har varit en katalysator i
förbättringsarbetet.
Satsningen har bidragit till ökat fokus på den äldre människans behov inom både vård
och omsorg. Det gemensamma arbetet har gett gott resultat i länet när det gäller att skapa
förutsättningar att nå målbilden. Mycket arbete återstår innan förändrat arbetssätt
uppnåtts på alla nivåer i länets kommuner och landstinget, inte minst när det gäller
samverkan.
Det har blivit en tydlig ledning och styrning i det gemensamma arbetet. Vi ser dock att i
det fortsatta arbetet är det viktigt att det finns samordnande funktioner både för
kommunerna och landstinget för att praktiskt genomföra de kommande uppdragen.
Denna funktion måste utvecklas när utvecklingsledarnas uppdrag avslutas den 31
december 2014.
För att det goda arbetet som påbörjats under satsningen ska bli bestående och komma de
äldre till del måste vi ”hålla i och hålla ut”.
För kommande år bör länet fortsätta det påbörjade arbetet inom de fem områdena, arbeta
med ett rehabiliterande förhållningssätt, använda kvalitetsregister och dess resultat i
förbättringsarbeten samt att stärka vårdkedjan för den äldre.
God vård vid demenssjukdom
Utdata från länet
Preventivt arbetssätt i länet kommuner och i landstinget
Delar i det gemensamma arbetet att stärka vårdkedjan;










Identifiering av äldre med speciella behov.
Samordnad Individuell Plan (SIP).
Fast vårdkontakt.
En kontakt/team med tydligt ansvar för de mest sköra äldre.
Hembesök av läkare för ökat stöd i hemsjukvården.
Införande av beslutsstöd för kommunens sjuksköterskor.
Förstärkt utskrivningsprocess på sjukhusen.
Kommunikation och information inom och mellan olika vårdgivare.
Kunskapsspridning och gemensamma utbildningar.
Teamarbete.
Framtiden

Det kräver uthållighet och långsiktighet då förändringar tar tid i komplexa system
såsom kommun och landsting. Förändringar måste ske samtidigt hos de två
huvudmännen för att ge full effekt.

Det är viktigt att fortsätta redan påbörjade arbeten och använda utdata i
förändrings- och förbättringsarbetet.

Det behövs en funktion både inom länets kommuner och landstinget för
utbildningar, workshops, stöd i förbättringsarbete, nätverk och
omvärldsbevakning,

En tydlig kommunikationsplan måste finnas ut i alla verksamheter som möter den
äldre. Det behövs en struktur och strategi med kontaktpersoner på alla nivåer som
har i uppdrag att informera vidare ut i sin organisation.

Det är viktigt att känna tillit till varandra och att alla arbetar mot samma mål- den
äldres bästa.

Begreppet Mest sjuka äldre övergår till Mest sköra äldre*. Målgruppen ökar
därmed från 18 % till 25 % i gruppen 65 år och äldre.
”För att något ska hända måste man bestämma sig och
ha modet att omsätta planer i praktisk handling”.
Ledning och styrning
Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område
inom hälso- och sjukvård i Kalmar län
En länsgemensam ledningsgrupp bildades med samtliga kommuners social- och
omsorgschefer, representant från regionförbundets ledning, samt landstingets
förvaltningschefer inom hälso- och sjukvård, primärvård och psykiatri och från
landstingets ledningsstab. Denna grupp ska bereda och omsätta politiska intentioner i
praktisk verksamhet inom vård- och omsorgsarbetet i länet. Förutom äldregruppen ingår
bland annat områden för barn- och ungdom, missbruk och beroende, psykisk hälsa samt
funktionshinder. Ambitionen är att samverkan ska fungera så bra att den äldre inte ska
behöva fundera över vem som är huvudman.
Samordnande grupp Äldre
För att säkerställa det långsiktiga arbetet under 2015 och kommande år framöver har en
länsgemensam konstellation bildats kallad Samordnande grupp Äldre.
Gruppens uppdrag är att samordna utvecklings- och förbättringsarbete och följa upp
kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i länet.
I gruppen ingår tjänstemän från länets kommuner och landstinget. Gruppen kommer att
ansvara för uppdatering, genomförande och uppföljning av länets strategiska
handlingsplan. Gruppen kommer även att initiera olika arbetsgrupper som har till uppgift
att genomföra specifika uppdrag.
Politisk samverkan
Varje år ska två konferenser hållas med landstingspresidiet, primärkommunala nämndens
- presidium och socialnämndspresidierna i länet. Konferenserna ska fokusera på innehåll
och resultat av arbetet samt fastställa inriktning och aktivitetsplan för nästkommande
samarbetsperiod.
Ett gemensamt ”Årshjul för gemensam styrning och ledning” har tagits fram.
Struktur för samverkan politik och tjänstemän
| årsplanering
Januari/februari
Fastställa handlingsplan i
ledningsgrupp
December
Presidiemöten PKN/Lt
Presidiekonferens med politiken
fastställa handlingsplan
Länsgemensam
ledningsgrupp
sammanträder
Länsgemensam
ledningsgrupp
sammanträder
September- December
Uppföljning och rapportering av årets
aktiviteter Planering av kommande års
samverkans-områden
Länsgemensam ledning
och styrning
Länsgemensam
ledningsgrupp
sammanträder
September
Presidiekonferens med politiken
rapport och uppföljning kring
samverkansområden
Länsgemensam
ledningsgrupp
sammanträder
Maj
Delårsbokslut och avstämningar
Länsgemensam
Ledningsgrupp
sammanträder
Juni
Presidiemöten PKN/Lt
Vårdprevention, planering för vården i livets slutskede, vården av personer med
demenssjukdom samt god läkemedelsbehandling för äldre påverkar resultatet för
sammanhållen vård och omsorg - varje aktivitet kan inte värderas för sig – summan av
alla aktiviteter ger resultatet.
För att få kraft och resultat i arbetet med sammanhållen vård och omsorg måste det ske
samtidigt hos de båda huvudmännen.
Arbetet med sammanhållen vård och omsorg är ett komplext och långsiktigt.
Förändringar i arbetssätt måste ske både inom kommun och landsting. Resultatet
kommer att visa sig när arbetet har fått fortskrida en tid och sker samtidigt hos båda
huvudmännen. Det är många medarbetare inom kommun och landsting som berörs av
detta.