Ladda ner artikel

Fokus på rehab när
hälsenan brister
Allt fler drabbas av att hälsenan går av. Forskare är oense om senan
då bör opereras eller inte. Ny forskning visar att det kan ha större
betydelse hur tidigt man belastar foten, vilken kön man har eller hur
väl rehabiliteringen är anpassad efter individen för bästa resultat.
Annelie Brorsson
Doktorand, leg fysioterapeut
Avd. för ortopedi
Sahlgrenska akademin
Göteborgs universitet
IFK Kliniken Rehab
Karin Grävare Silbernagel
Assistant Professor
Department of Physical Therapy
University of Delaware, USA
12 svensk idrottsforskning 2/2015
M å l e t m e d v å r forskning är att öka
kunskapen om hur vi snabbast och
individuellt anpassat kan hjälpa patienten
tillbaka till arbete och fysisk aktivitet efter
en total hälsenebristning, då senan är helt
av. Hittills har vi funnit indikationer på
att kvinnor kanske inte ska behandlas på
samma sätt som män och att standardiserade sittande tåhävningar är ett kliniskt
användbart verktyg för att utvärdera
vadmuskelfunktionen i början av rehabiliteringen. Vi har även sett att patienter
uppvisar permanenta funktionsnedsättningar 5-9 år efter en hälsenebristning.
Akut total hälsenebristning är en vanlig
skada hos medelålders fysiskt aktiva män
och kvinnor. Incidensen i Nordeuropa
rapporteras vara mellan 6 och 37 per
100 000 invånare (1). Det betyder att det
till exempel inträffar mellan 120 och 140
hälsenebristningar i Göteborg varje år.
Långvarig påverkan på funktionen
Skadan förekommer allt oftare hos både
män och kvinnor men är vanligast hos
män. Av 100 skadade personer är endast
mellan 15 och 20 kvinnor. En typisk
patient är en man i 40-årsåldern som får
skadan när han utövar någon racketsport,
fotboll eller innebandy. Skadan uppstår
plötsligt och oväntat, över 90 procent av
de som får en hälsenebristning har aldrig
tidigare haft någon smärta från hälsenan.
Hälsenebristning kan förstöra idrottskarriärer men också hindra vanligt
motionsutövande under lång tid. Ungefär
50-65 procent går tillbaka till sin idrott
eller tidigare aktivitetsnivå. Skadan kräver
rehabilitering i minst sex månader och det
är svårt att återfå full funktion. Tidigare
studier har fokuserat mycket på att
redovisa risken att hälsenan ska gå av igen
efter den första skadan, men frågan är om
det verkligen är det värsta som kan hända.
Efter en hälsenebristning kan permanenta
funktionsnedsättningar uppstå. Studier
har visat att styrkan i foten kan minska
med 10-30 procent och att en förlängning
av hälsenan kan bli bestående, vilket gör
det svårt att utveckla kraft i foten och
avveckla steget optimalt vid gång och
löpning (2-5).
För att kunna utveckla mer effektiva
behandlingsmetoder för olika skeden i
rehabiliteringen behövs ökad kunskap om
vilka variabler som kan förutsäga och
relatera till optimal återhämtning. Med
denna kunskap har vi möjlighet att
utveckla nya och förbättrade behandlingsstrategier.
Tidig belastning viktig
Mycket pekar mot att tidig mobilisering
och mekanisk belastning under kontrollerande former är av stor vikt, både för
god framtida funktion och för att minska
risken för att hälsenan brister igen. Det
gäller oavsett om det har gjorts en operation eller inte (6,7).
Hur den optimala rehabiliteringen ska
se ut är till stora delar okänt. Senor är
utformade för att kunna överföra höga
krafter från muskel till skelett, men efter
en hälsenebristning sker förändringar i
senans form och uppbyggnad. Tvärsnittsarean i senan ökar, senfibrernas
utseende förändras och senan återställs
sällan fullständigt (8). En studie indikerar
att ofullständigt återhämtande av underbensfunktion inte bara beror på otillräcklig rehabilitering utan även på förändringar i senstrukturens uppbyggnad och
mekaniska egenskaper (4). Studier
genomförda på senare år pekar på att tidig
rörelseträning och belastning av benet
minskar risken att hälsenan ska gå av
igen. Det minskar även risken för andra
komplikationer (6,7).
Ny metod för tidig utvärdering
Den tidiga rehabiliteringsfasen efter akut
hälsenebristning är sannolikt viktig men
det är ännu inte känt hur den ska optimeras. Uthållighet i vadmuskeln mäts ofta
med ett enbensstående tåhävningstest
men forskning har visat att endast 50
procent av patienterna kunde utföra en
enbenstående tåhävning tre månader
efter en hälsenebristning (9).
Det saknas utvärderingsmetoder för att
bedöma funktionen i vadmuskeln i ett
tidigt skede efter en hälsenebristning.
Syftet med en av våra studier var därför
att undersöka vadmuskelns uthållighet i
en sittande position och att utvärdera hur
denna förmåga relaterar till förmågan att
utföra enbensstående tåhävningar och
med patientens symptom.
Ökningen av hälseneskador beror
antagligen på att både män och
kvinnor tränar med en högre
intensitet och frekvens än tidigare.
Här sliter Ystads gamle storskytt Palle
Hansen av hälsenan i handbollens
SM-slutspel.
Foto: Nils Jakobsson, Bildbyrån
”I framtiden hoppas vi på
att kunna skräddarsy
rehabiliteringsupplägget
för varje patient.”
Vi utvärderade 93 patienter (79 män
och 14 kvinnor) av totalt 100 som deltog i
en randomiserad kontrollerad studie. 47
patienter var behandlade med operation
och 46 var inte opererade (10). Patienterna utvärderades med standardiserad
sittande tåhävning där låret belastades
med 50 procent av patientens kroppsvikt
och enbensstående tåhävning (se bilder
på nästa uppslag). Maximal tåhävningshöjd och antal repetitioner på både
skadad och frisk sida registrerades.
Resultatet visar att standardiserade
sittande tåhävningar ett kliniskt användbart verktyg för att kunna utvärdera
vadmuskelfunktionen och för att kunna
2/2015 svensk idrottsforskning 13
FAKTA
Vadmuskelns funktion tre
månader efter skadan:
• 98 procent av patienterna kunde
utföra sittande tåhävningar. 49
procent kunde utföra minst en
enbensstående tåhävning.
• Mätning av tåhävningshöjden
visade en signifikant skillnad
mellan den skadade och den friska
foten – i snitt 6 respektive 9 cm.
Antalet repetitioner som patienterna klarade var 58 respektive 90
stycken.
• Det fanns inga signifikanta
skillnader mellan den grupp som
fått operation och den som inte
opererats.
• De som klarade en enbensstående
tåhävning tre månader efter
skadan hade signifikant bättre
tåhävningshöjd och klarade fler
repetitioner på sin skadade fot när
de gjorde den sittande tåhävningen jämfört med de som inte
klarade en tåhävning stående.
• Resultatet i den sittande tåhävningen hade samband med
symptomen både tre och sex
månader efter skadan hos de som
inte klarade en enbensstående
tåhävning tre månader efter
skadan. Sambandet fanns inte hos
de som klarade en enbensstående
tåhävning tre månader efter
skadan.
• Om patienten inte klarar mer än
20 repetitioner i den standardiserade sittande tåhävningen är det
91 procent troligt att han eller hon
inte heller klarar en enbensstående tåhävning.
… och 5-9 år efter skadan:
• Patienterna upplevde sig ha
minimala besvär.
• Samtliga funktionstester visade
signifikant lägre värden på den
skadade sidan, vilket sannolikt
innebär att patienterna inte var
fullt återställda.
• Senan var signifikant längre på den
skadade sidan.
• Det fanns inget samband mellan
senlängden och funktionen.
• Det var ingen skillnad i resultaten
mellan de som opererats och de
som inte opererats.
• Patienternas tåhävningshöjd var
högre än den var ett år efter
skadan.
Notering: Uppgifterna bygger på
preliminära resultat. Studierna är
ännu inte publicerade och därmed
inte helt färdigställda.
förutsäga funktionen och patientens
symptom i ett senare skede. Fler studier
behövs dock för att fastställa om belastningen med 50 procent av kroppsvikten är
det optimala när man tränar och utvärderar standardiserade sittande tåhävningar.
Tillförlitligheten av denna utvärderingsmetod hos patienter med en hälsenebristning behöver också undersökas. Vi
vet heller ännu inte om 20 repetitioner är
det optimala antalet som en patient ska
klara av att utföra innan man inför
enbensstående tåhävning i rehabiliteringen.
Skillnader mellan könen
Enstaka studier visar på att det finns
skillnader mellan hur kvinnor och män
återhämtar sig efter en hälsenebristning
(11,12). Av alla som får en hälsenebristning
är endast cirka en femtedel kvinnor, vilket
gör det svårt att inkludera en tillräcklig
mängd kvinnor i studierna för att få
14 svensk idrottsforskning 2/2015
tillförlitliga resultat.
De senaste åren har det i vår forskningsgrupp utförts två randomiserade
kontrollerade studier med syftet att
jämföra operation och icke-operation
efter hälsenebristning (3,10). Samma
utvärderingsmetoder användes i båda
studierna vilket gjorde det möjligt för oss
att slå samman resultaten för att kunna
jämföra resultaten mellan kvinnor och
män. 152 män och 30 kvinnor inkluderades. 76 män och 18 kvinnor hade blivit
behandlade med operation och 76 män
och 12 kvinnor med icke-operation.
Funktionen utvärderades med enbensstående tåhävning sex och tolv månader efter
hälsenebristningen (13).
Resultatet visar att kvinnorna fick en
större försämring än män avseende
tåhävningshöjden jämfört med den friska
hälsenan. Det gällde oavsett om behandlingen varit operation eller icke-operation.
Kvinnorna som fått behandlingen operation hade också mer symptom än männen
från sin skadade hälsena både sex och tolv
månader efter sin skada. Denna skillnad
mellan kvinnor och män fanns inte i
gruppen som fått behandlingen icke-operation. Det behövs fortsatt forskning för
att bekräfta dessa resultat och för att
komma fram till om olika rehabiliteringsprotokoll bör tas fram för kvinnor respektive män.
Långvariga symptom
Vi vet inte mycket om hur funktionen
förändras eller hur mycket symptom
patienterna upplever när det gått lång tid
efter hälsenebristningen. Det har visats
att det föreligger en förlängning av senan
jämfört med friska sidan ett år efter
skadan, men hur detta utvecklas över tid
vet vi heller inte mycket om (4).
Syftet med en av våra studier var därför
att utvärdera långtidsresultatet av funktion och symptom hos patienter som
tidigare deltagit i en randomiserad
kontrollerad studie för 5-9 år sedan (3).
Vidare ville vi undersöka senlängden på
både den friska och den skadade foten
med ultraljud och se hur den relaterade
med funktionen och symptomen. 67 (13
kvinnor och 54 män) av de ursprungliga
89 patienterna deltog i långtidsuppföljningen. 35 var opererade och 32 var inte
opererade. Hälsenelängden mättes med
Referenser
Sittande och stående tåhävningar används för att utvärdera vadmuskelfunktionen och för att kunna förutsäga
funktionen och symptomen i framtiden.
ultraljud, funktionen utvärderades med
enbensstående tåhävningstest (13), enbens
längdhopp och koncentrisk vadmuskelstyrka.
Studien visar att patienterna hade
bestående förändringar i senlängd och
funktion även 5-9 år efter sin hälsenebristning. Dock skedde en signifikant
förbättring i tåhävningshöjden mellan
ettårsuppföljningen och 5-9-årsuppföljningen.
Skräddarsydd rehabilitering
Mycket återstår att undersöka när det
gäller vilka faktorer som har betydelse för
att återfå bästa möjliga funktion efter en
hälsenebristning. Tillsammans med
Richard Willy på University of East
Carolina i USA och Roy Tranberg på
avdelningen för ortopedi vid Sahlgrenska
Akademin, Göteborgs universitet pågår nu
en studie där vi undersöker hur gången,
löpningen och hoppförmågan ser ut hos
personer som fått en hälsenebristning för
5-10 år sedan. Vi har också långt framskridna planer på att vidare undersöka
funktionen hos patienter som drabbats av
att hälsenan gått av en andra gång. Syftet
är att vidga vår kunskap om betydelsen av
en sådan skada. I framtiden hoppas vi på
att kunna skräddarsy rehabiliteringsupplägget för varje patient för att kunna
uppnå optimal funktion både på kort och
lång sikt.
PRENUMERERA
på CIF:s nyhetsbrev!
1. Järvinen, T. mfl. Foot Ankle
Clin N AM. 2005. 10:255-66.
2. Olsson, N. mfl. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2011.
Aug;19(8):1385-93.
3. Nilsson-Helander, K. mfl.
Am J Sports Med. 2010.
Nov;38(11):2186-93.
4. Silbernagel, KG. mfl.
Am J Sports Med. 2012.
Jul;40(7):1564-71.
5. Silbernagel, KG. mf. J
Orthop Sports Phys Ther. 2012.
Jun;42(6):521-9.
6. Holm, C. mfl. Scand J Med Sci
Sports. 2014. Mar 20.
7. Khan, RJ. mfl. J Bone Joint
Surg Am. 2005. Oct;87(10):220210.
8. Józsa, L. & Kannus, P. Human
tendons. 1997.
9. Olsson, N. mfl. Scand J Med
Sci Sports. 2012. Jun 21.
10. Olsson, N. mfl. Am J Sports
Med. 2013. Dec;41(12):2867-76.
11. Leppilahti, J. mfl. International journal of sports medicine.
1996 Nov;17(8):619-23.
12. Bostick, GP. mfl. J Orthop
Sports Phys Ther. 2010.
Jun;40(6):345-51.
13. Silbernagel, KG. mfl. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2010. Feb;18(2):258-64.
Kontakt
annelie.brorsson@gu.se
kgs@udel.edu
Gör idrotten någon nytta?
Nu är det hög tid att anmäla sig till konferensen Idrott &
samhällsnytta 23-24 maj i Göteborg.
Möt företrädare för idrotten, politiken och den
akademiska världen för samtal om idrottens förhållande
till samhället. Lyssna på bland annat Ulf Bjereld, Jorid
Hovden och Johan R Norberg.
Läs program och anmälan till konferensen
Forskarna kritiserar Idrottslyftet
Forskare från hela landet har granskat regeringens miljardsatsning på unga. I årets första nummer av
Svensk Idrottsforskning riktar de kritik mot att idrottsrörelsen inte lyckats lockat nya grupper till
idrotten och pekar på stora brister i jämställdhets- och jämlikhetsarbetet. Men helt klart har pengarna
också varit till nytta för utvecklingen av barn- och ungdomsidrotten.
Läs om Idrottslyftet i Svensk Idrottsforskning
www.centrumforidrottsforskning.se
Prenumerera på Svensk Idrottsforskning
I 20 år har tidningen Svensk Idrottsforskning informerat
om det senaste från forskarvärlden. För 200 kr får du
en årsprenumeration.
Till prenumerationsbeställning
Prenumerera på CIF:s nyhetsbrev! 2/2015 svensk idrottsforskning 15