nr 4

Transcription

nr 4

DIABETESVÅRD
Tidning för Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård
www.diabetesnurse.se
NR 4 2015
Foto: Christer Johansson www.joing.se
Hjälp dina patienter att
få det att klicka med
den injektionsklara
pennan.
Trulicitys signifikanta och kvarstående effekt på HbA1c finns nu tillgänglig
genom ett tryck på den gröna knappen.1
Trulicity, en ny GLP-1 agonist, har godkänts för behandling av typ 2-diabetes. Trulicity är en
behandling som tas en gång i veckan i en förfylld och injektionsklar penna.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Trulicity 0,75 mg, 1,5
mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna (dulaglutid).
ATC-KOD: A10BX14
INDIKATIONER:
Trulicity är avsett för vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra glykemisk
kontroll som:
Monoterapi
När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll
hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av
intolerans eller kontraindikationer.
Tilläggsbehandling
I kombination med andra glukossänkande läkemedel inklusive insulin, när dessa
tillsammans med kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll (se avsnitt
5.1 för data gällande olika kombinationsbehandlingar). Kontraindikationer:
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varning:
Dulaglutid ska inte användas av patienter med typ 1-diabetes mellitus eller för
behandling av diabetesketoacidos. Användning av GLP-1-receptoragonister kan
sättas i samband med gastrointestinala biverkningar. Detta skall tas under övervägande
då patienter med nedsatt njurfunktion behandlas eftersom dessa biverkningar, t ex
SEDUA00060 ©2015 LILLY, LLC. ALL RIGHTS RESERVED.
The Trulicity mark and Trulicity design mark are trademarks of Lilly, LLC.
illamående, kräkningar och/eller diarré, kan orsaka dehydrering vilket kan leda till
en försämrad njurfunktion. Dulaglutid har inte studerats hos patienter med allvarlig
gastrointestinal sjukdom, däribland allvarlig gastropares, och rekommenderas därför
inte till dessa patienter.
Användning av GLP-1-receptoragonister har satts i samband med en risk att utveckla
akut pankreatit. Patienterna ska informeras om de karakteristiska symtomen på akut
pankreatit. Om pankreatit misstänkts ska behandlingen med dulaglutid avbrytas.
Om pankreatit bekräftas ska dulaglutid inte återinsättas. Utan andra tecken och
symtom på akut pankreatit är förhöjda pankreasenzymer inte prediktivt för akut
pankreatit. Patienter som får dulaglutid i kombination med en sulfonureid eller
insulin kan löpa ökad risk för hypoglykemi. Risken för hypoglykemi kan minskas
genom att dosen av sulfonureid eller insulin sänks.
DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN: 2014-11-21För ytterligare
information och priser se www.fass.se. Rx, F.
Subventioneras för patienter som först har prövat metformin, sulfonureider
eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Subventioneras
endast för patienter som inte behandlas i kombination med basinsulin.
Eli Lilly Sweden AB, Box 721, 169 27 Solna. 08-737 88 00, www.lilly.se.
REFERENS: 1. www.fass.se
DIABETESVÅRD NR 4 2015
3
Ordföranden har ordet
Hoppas att ni har haft en skön och avkopplande sommar
även om alla kanske inte har haft så bra väder så kanske ni
har haft lite miljöombyte och kunnat ladda batterierna i alla
fall.
Ingela Bredenberg
ag var i Almedalen för första gången och
presenterade föreningen. En spännande
mötesplats med många seminarier och
många möten. För SFSD´s räkning deltog
jag i ett rundabordsamtal om ersättning i
sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer. Förhoppningen var att
komma fram till ett koncensus om vilken
eller vilka som är de viktigaste åtgärderna
som ska vidtas för att hjälpa/underlätta
för patienter med diabetes att på sikt
bryta den negativa trenden gällande skillnader i Hba1c mellan landstingen. Något
konkret kom vi inte riktigt fram till då
några tyckte att det skulle vara skillnad för
att få konkurrens. Det vi enades om var
att det var svårt att få med kvalité och
värdesätta det. Diskussionen fortsätter.
Nästa möte handlade om förbättrad
kvalité är den kostnadseffektiv över tid
och hur klarar landstingen långvariga satsningar med budget i balans? Skåne har
certifierat vårdcentraler som arbetar med
Kol/astma och satt krav på bl.a. kunskap
för att prolifiera sig, kontroll skedde och
de som inte uppfyller kraven får inte finnas på 1177. Fler diagnosgrupper var på
gång. Spännande att se om andra sjukvårdsområden vågar sig på samma certifiering.
Styrelsen är på gång med ledtals arbetet.
Vi väntar på en artikel som är på gång
utav vår vetenskapliga sekreterare Janets
doktorand som är en bra grund för arbetet.Vi har även kontaktat vårdcentraler för
att höra vilken utbildning diabetes-
sjuksköterskorna har samt hur många
patienter de ansvarar för och hur mycket
tid per vecka som går till arbetet med
diabetespatienter. Vi är nog realistiska om
detta blir klart till nästa sommar. Här syns
stora skillnader i utbildning på sjuksköterskor och hur kunskapen bibehålls detta
kan ge upphov till ytterligare funderingar
och ev projekt.
I arbetet med förskrivningsrätt har det
tagit tvärstopp men vi ger inte upp.Vi har
ånyo skrivit till hälso-och sjukvårdsminister Gabriel Wikström och önskat ett
möte för att diskutera detta. Hoppas att
vi får svar denna gång.
Styrelsen har varit representerade på
FEND genom Marianne Lundberg på
förmöte och Janeth Leksell som presenterade Empowerment Inspired Intervention for Adolecent on CSll samt undertecknad som redogjorde en Overview of
SFSD. Många bra och intressanta föreläsningar som kommer på FEND´s hemsida
såsmåningom, allt spelades in. Om ni bara
ska se en film så rekomenderar jag Giles
Yeo som pratade om Gastronomics in
Obesity management eller Cajsa Lindbergs känslomässiga anförande som rev
ner mest applåder när hon gripande berättat om sitt liv med diabetes och stödet
från diabetessjuksköterskan. Övrig svensk
presentation var Anna Lindholm Olinder
som redovisade studie om Paediatic Diabetes- Self Managment and CSll , Den
som sedan gjorde att många sökte konFortsättning på sid 7!
T
INNEHÅLL
Är det alltid så himla enkelt
att tänka positivt 5
I huvudet på en kvalitetsförbättrare6-7
NDR’s nya hemsida
10
Insulin pump therapy
(research)11-19
Region Skåne satsar
på Diabetes
Vi sviker svårt sjuka barn
med diabetes
20
22-23
Blodsocker sänks med
nya rutiner
Att starta grupputbildning
26
28-30
Läkare och patienter uppfattar
sjukdomen olika
32
Att lära sig leva med diabetes
en livslång process
36-37
Patientrapporterat utfallsmått
(PROM) i NDR – vad händer? 38
MODY-diabetes är svår att
diagnostisera42
GIP kopplas till ökad risk
för stroke
48
4
Föreläsningar om
diabetes
Kunskapen om diabetes är väldigt låg och fördomarna är
många. Ett exempel på den dåliga kunskapen var jag med
om när jag berättade för min före detta chef att jag hade
diabetes; ”vilken tur att du säger det så att jag kan ge dig din
spruta om du skulle falla ihop” var svaret jag fick då.
Att fördomar om diabetes är vanliga är
nog något de flesta av er känner till. Det
är väldigt ofta som jag har fått höra saker
som ”måste inte du äta på regelbundna
tider” och ”kan du verkligen äta det där”.
Mitt namn är Robin Åhrling och jag är
ambassadör för Ung Diabetes där jag
driver ett projekt som går ut på att föreläsa om diabetes.
Genom mina föreläsningar vill jag öka
kunskapen om diabetes och även byta ut
fördomarna mot fakta.
Föreläsningarna inleds med allmän information om diabetes för att alla ska få en
översiktlig blick om vad sjukdomen handlar om, för att sedan gå in på de två vanligaste typerna då dessa ofta blandas ihop.
Dessa två punkter följs sedan upp med
vad man kan göra om en person med
diabetes svimmar eller mår dåligt, hur det
ser ut i världen för personer med diabetes och även vilka framsteg som görs inom vården.
Många gånger har jag även med mig diabeteshjälpmedel så att publiken får känna
och klämma lite på utrustningen som vi
personer med diabetes lever med varje
dag. Den viktigaste punkten av allt är dock
de frågor som dyker upp under föreläsningen då det är dessa frågor som behöver besvaras.
För mig blev just föreläsningar ett självklart val då jag älskar att prata inför folk
och jag vet, precis som vi alla med diabetes, hur jobbigt och påfrestande det kan
vara med okunskap. Jag har varit öppen
med min diabetes sedan dag ett och har
aldrig skämts över den, vilket många tyvärr gör. Då vill jag med hjälp av föreläsningarna underlätta livet för unga personer med diabetes genom att öka kunskapen så de slipper skämmas.
Mitt mål är att få chans att komma ut till
ännu fler skolor och arbetsplatser, och
även skapa ett samarbete med kommuner eller län. Jag har även en önskan att få
hjälpa nydiagnostiserade genom att
komma till deras skola eller arbetsplats för
att sprida information och svara på frågor
som kan vara svåra att svara på som nydiagnostiserad.
Diabetes är något som bör uppmärksammas då minst 400 000 personer i Sverige
lever med diabetes. Det är en missförstådd sjukdom som få vet något om.
Kunskapen i samhället behöver ökas för
att skapa en större förståelse för själva
sjukdomen och dess konsekvenser.
Skulle en känning missförstås finns risken
att man blir tagen för alkoholpåverkad,
vilket kan få stora konsekvenser. En ökad
kunskapsnivå underlättar livet för de med
diabetes oerhört.
Det är dock viktigt att komma ihåg att
diabetes är personligt och den går inte att
jämföra med någon annans diabetes.
Robin Åhrling
Ambassadör för Ung Diabetes
Min personliga erfarenhet är att den första tiden med diabetes är jobbigt då man
hela tiden får en massa frågor. Frågor som
man inte själv kan svara på då man knappt
vet vad diabetes handlar om.
www.diabetes/ungdiabetes
5
Är det alltid så himla enkelt
att tänka positivt?
Jag har levt med min diabetes i 15,5 år - jag fick den när jag
var 1,5 år och idag är jag 17 år. För mig så är det jobbiga
med diabetes inte att ta blodsocker eller försöka avgöra hur
många enheter insulin jag ska ta till maten. Det jobbiga
handlar om allt runt omkring.
Ebba Bergholm
Det som många utan diabetes inte förstår: hur man känner sig i kroppen när
mätaren visar 2,0 mmol/L eller 23,5
mmol/L, eller hur de där onödiga och
jobbiga kommentarerna från folk som
inte ens själva har diabetes känns.
Jag har alltid varit väldigt öppen med att
jag har diabetes och har aldrig skämts för
den, vilket jag inte tycker man ska heller.
Ingen vill såklart ha en sjukdom, och jag
kommer aldrig att älska min diabetes,
men utan min diabetes hade jag inte alls
varit den jag är idag. Men att få kommentarer från folk, som säkert egentligen
menar väl, blir bara så himla fel och man
orkar inte hur mycket som helst.
Det som chockar mig mest är faktiskt att
kommentarerna ofta kommer från vuxna som borde veta bättre. En lärare
hindrade mig en gång från att gå från
klassrummet under lektionstid när jag
hade lågt blodsocker och behövde äta
något sött. För min lärare var det tydligen viktigare att jag var kvar och räknade
matte. Alla mina lärare visste om att jag
hade diabetes, men detta visade okunskapen som ändå fanns, trots det. Som
tur var är jag stark nog att stå på mig och
jag insisterade på att jag faktiskt behövde
äta, annars hade det kunnat sluta illa.
Tyvärr tror jag att folk inte har så stor
koll på vad diabetes innebär, delvis på
grund av att sjukdomen inte ”syns” utåt.
Man ser direkt om en person har brutit
benet, men inte om någon har diabetes,
och därför tror jag att det är många som
inte förstår hur diabetes funkar - om
man inte berättar för dem, det vill säga.
Många gömmer sig när de ska ta blodsocker eller insulin om de är ute, vilket
jag tycker är synd. Jag tycker man ska
överdriva istället, bara för att folk ska få
se. Om man är ute och behöver ta insulin, varför gå in på toaletten? Stanna till
och säg istället att du har högt blodsocker och måste ta insulin. Ta insulinet
där och då och gå sen vidare.
Ibland kan folk komma fram och fråga
vad det är jag har på armen, och då
förklarar jag att det är min insulinpump
och att jag har diabetes. Då säger de
ofta ”Jaha, då förstår jag”, och jag tänker
bara, ”Nej det gör du inte!” När jag sen
berättar om hur det är att leva med diabetes så är det många som blir chockade.
är att det är en väldigt kämpig sjukdom
som man måste lägga ner mycket tid på.
Det är nästan som ett heltidsjobb och
oavsett hur kul man har så finns alltid
diabetesen i bakhuvudet - man kan liksom aldrig ta en paus. Jag tycker egentligen det är kul att berätta för folk, och
många behöver verkligen få mer kunskap
och förstå bättre vad sjukdomen handlar
om. Jag brukar alltid tänka att folk får
fråga hur mycket de vill om min diabetes
- jag svarar bara så bra jag kan och vill.
Jag valde inte att få diabetes, men nu är
det så, och varför inte då berätta så
mycket jag kan och orkar? Det är bara vi
som har sjukdomen som verkligen vet
hur det är att leva med den, så utnyttja
det och försök istället öka förståelsen
om hur det är att verkligen leva med
diabetes.
Ebba Bergholm
Nästan alla säger att de inte alls hade
fattat att det var så krävande. Alla upplever diabetes olika, men min uppfattning
www.diabetes/ungdiabetes
6
I huvudet på en kvalitetsförbättrare
Kvalitet vad är det? Det kanske man ska veta när man blivit
utsedd till Årets kvalitetsutvecklare inom diabetesvård. Enligt Wikipedia är kvalitet värdet av egenskaper som objekt,
subjekt eller aktiviteter har. Kvalitet kan utvärderas, mätas
och systematiskt förbättras genom kvalitetssäkring och kvalitetsarbete. Synonymer till kvalitet kan vara t ex standard
eller bra värde.
Anna Garmo
Att vara kvalitetsutvecklare inom diabetesvård är, i mina ögon, en person som
jobbar för att alla personer som har sjukdomen diabetes ska få tillgång till bästa
tänkbara kunskapsbaserade diabetesvård,
som är personcentrerad och jämlik oavsett om den ges på en vårdcentral eller
specialistklinik på ett sjukhus.
Hur vet man då om sjukvården som ges
är kunskapsbaserad? En bra grund att stå
på är Socialstyrelsen Nationella riktlinjer
som tagits fram och reviderats med jämna
mellanrum. NR, är som ni vet, inte ett
vårdprogram utan ett antal tillstånd där
det kan råda oenighet och behovet av
vägledning är stort. Det behövs sättas en
standard. Självklara saker, som att en person med diabetes typ 1 ska ha insulin tas
inte upp. Däremot vägleder Socialstyrelsen sjukvården genom att tala om vilka
insulinsorter som rekommenderas i första
hand och vilka som ska användas mer
återhållsamt.
Denna vägledning sker genom att det
aktuella vetenskapliga kunskapsunderlaget gås igenom men även tillståndets
svårighetsgrad och hälsoekonomi styr vad
som bestäms. Socialstyrelsen rekommenderar sedan att det, utifrån riktlinjerna, tas
fram regionala och lokala vårdprogram.
Ett vårdprogram baserat på de Nationella riktlinjerna är alltså en bra grund att
stå på för att åstadkomma en kunskapsbaserad diabetesvård av god kvalitet.
Motsatsen är att var och en gör efter sitt
eget huvud.
I SKL:s benchmarkingstudie Framgångsfaktorer i diabetesvården framhålls som
en av framgångsfaktorerna att huvudmannen snabbt och effektivt omsätter ny
kunskap till primärvården och tydligt
kommunicerar förväntan på mätbara resultat. Exempel på detta är att landsting
med goda utfall i större utsträckning hade
lättillgängliga och lättförståeliga medicinska riktlinjer med tydliga rekommendationer (vårdprogram) och att riktlinjerna var
brett förankrade.
Intervjuerna i studien kunde också peka
på att korta vårdprogram var att föredra
framför längre på grund av enkelheten att
använda dem i patientmötet. Intensiv läkemedelsbehandling med t ex T Metformin redan vid debut av diabetes typ 2
verkar också leda till goda diabetesutfall.
I Dalarna togs 2012 ett ledningsbeslut om
att starta en diabetesprocess med syfte
att förbättra diabetesvården. Anledningen till beslutet var bl. a den utvärdering
Socialstyrelsen gjorde av de Nationella
riktlinjerna 2011 där det framkom att
Landstinget Dalarna hade mycket att
förbättra. Jag blev utsedd till projektledare
och vår diabetesprocess fick namnet
DIA1LÅG. Processen leddes av en grupp
från Central förvaltning/Avdelning kunskapsstyrd vård. Till projektledningen utsågs även en referensgrupp bestående av
olika professioner och från olika delar i
landstinget. Vår process, som projekt,
pågick i 2½ år. Att stressa på var ingen idé
för ”ting tar tid”.
Efter projekttidens slut finns nu ett Diabetesråd och två diabetessamordnare på
vardera 50 % som driver processen vidare. Diabetessamordnarna arbetar kliniskt sin andra halva arbetstid. Diabetesrådet har en tydlig plats i ledningsorganisationen.
Vid processens start fanns i landstinget
Dalarna tre olika vårdprogram som vardera omfattade åtminstone 50 sidor. M a
o ingen direkt framgångsfaktor. I
benchmarkingstudien framkommer att
man i Dalarna inte alltid följde de vårdprogram som fanns. I studien framkom en
skepsis mot riktlinjer och en kultur av att
”det där går inte att applicera på mina
patienter”.
Det är inte kvalitet i en kvalitetsutvecklares ögon. Men att rätta in sig i ledet och
följa riktlinjer och vårdprogram är en
förändring som i sig även kan innebära ett
hot. Allt rullar inte på som vanligt och diabetesteamen kanske måste ändra arbetssätt. Förändringar kan vara jobbiga speciellt om det är jag själv som faktiskt måste
göra det.
I prismotiveringen sägs att jag med stort
mod tagit mig an uppgiften att förbättra
diabetesvården i Dalarna. Nu var jag ju
inte ensam om att driva arbetet. Jag har
haft stort stöd av kollegerna på Avdelning
för Kunskapsstyrd vård. Utan dem hade vi
inte stått där vi står idag. Ett visst mod för
att röra om i grytan har det dock krävts
men det var inte något jag tänkte på i
förväg när jag fick möjlighet att söka job-
7
bet, ivrigt påhejad av mina närmaste kollegor. Prismotiveringen beskriver också
meningsutbyten. För mig var det absolut
största motståndet det hot som diabetesprocessen utgjorde mot landstinget primärvårdsläkare. OK, jag vet att jag raljerar
lite men det är inte lätt för en sjuksköterska att komma och föreslår förändringar
som en läkare ska göra, men att få en hel
grupp primärvårdsläkare mot sig krävde
mod för att stanna kvar på posten.
Idag har alltså Landstinget Dalarna ett diabetesråd och vi har också ett gemensamt
vårdprogram. Att få en inbjudan om att
återkomma till primärvårdsläkarna på
deras utbildningsdagar och berätta om
detta känns som en seger. Att från auditoriet få höra denna kommentar: - Nu är
det bara hem och jobba. Vi kan ju inte
låta Dalarna fortsätta att vara på sista
platsen i NDR vad gäller måluppfyllelse av
HbA1c. Metformin kanske inte är ett så
dumt läkemedel ändå! – är något som
många skulle få en kick av. Att få se ett
skrynkligt och välläst vårdprogram i fickan
på en diabetessjuksköterska gläder också
en kvalitetspristagare.
Forts. på Ordföranden har ordet....
takt var Soffia Gudbjörnsdottir som
presenterade NDR under Diabetes
Care- Improvment Through Measurment. Diabetessjuksköterskorna har
svårt i Tyskland att få vara med i uppbyggandet och att delta med möjligheter till påverkan. Hoppas att de fick
tillräckligt goda argument för att fortsätta och kunna få vara med i deras
arbete med upprättande av register.
Att vi är med är en framgångsfaktor
enligt Soffia. Många spännande postrar
var med flera doktorander men även
kollegor till oss. Känner mig stolt att
tillhöra en så duktig och innovativ yrkesgrupp.
Styrelsen har svarat på två förfrågningar/remisser sedan förra numret av
tidningen. Dels om vi ställer oss bakom
att Diabit kommer in under 1177 vilket
vi stödjer då barnklinikerna hänvisar till
detta system. Samt om Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd om behandling av personuppgifter och journalföring i hälso- och sjukvården.
Grattis alla ni som kom in på specialistsjuksköterske utbildningen i Diabetes i
Uppsala, har hört att ni har startat och
önskar er lycka till och hoppas att allt
går bra för er.
Ingela Bredenberg
Styrelse har också bemannat Sveriges
monter på EASD, tyvärr gav våra badger i år inte tillträde till föreläsningarna
så vi kommer inte med något reportage därifrån. Om någon annan var där
och lyssnade så tar vi gärna emot ett
sammandrag till tidningen. Skickas till
victoria@sfsd.se.
Anna Garmo
Britt-Marie Carlssons Stipendiefond
Britt-Marie Carlssons stipendiefond inom Svensk Förening för Sjuksköterskor i
Diabetesvård, SFSD.
Britt-Marie Carlsson, diabetessjuksköterska från Västra Götaland, arbetade under
många år för en bättre vård för personer med diabetes både lokalt och nationellt.
Sedan början av 2000-talet var hon aktiv inom SFSDs styrelse och de sista åren som
dess ordförande fram till hennes bortgång.
ied
n
e
p
i
St
fond
En av Britt-Marie Carlssons sista önskningar var att det efter hennes död skulle instiftas en minnesfond till stöd för barn, ungdomar och unga vuxna upp till en ålder av
25 år, med diabetes.
Syftet med fonden är att stötta personer med diabetes och diabetesvården genom att
bidra till olika former av aktiviteter, såsom lägerverksamhet, kurser och grupputbildningar kopplade till diabetes.
Ansökningar kan göras av enskilda individer med diabetes och diabetesteam på klinik.
Ansökan görs elektroniskt på SFSDs hemsida, diabetesnurse.se
Ge en gåva. Alla gåvor är viktiga, stora som små. Bankgiro: 516-3837.
SVENSK FÖRENING
FÖR SJUKSKÖTERSKOR
I DIABETESVÅRD
8
Banbrytande sårvårdsstudie klar
I samband med dagens VD-rappor t från medicintekniska
bolaget RLS Global kommenterar för första gången VD
Kenth Hanssen den kliniska studie, som genomför ts på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
– Det preliminära resultatet visar att vår
produkt läker svårläkta diabetesfotsår
snabbare än hos den kontrollgrupp som
behandlats med de metoder som för
närvarande anses vara bäst klinisk praxis.
Den kliniska studien av svårläkta diabetesfotsår har genomförts på Sahlgrenska
Universitetssjukhuset under ledning av
professor Björn Eliasson. Uppfinnarna
bakom produkten, dr Karin Bergkvist
och Ulrica Almhöjd, forskningschef på
RLS Global, färdigställer nu tillsammans
med Björn Eliasson den vetenskapliga
rapporten.
– Rapporten kommer att publiceras i en
medicinsk tidskrift under hösten och då
kan vi presentera resultaten i sin helhet.
Men vi kan redan nu utläsa att det finns
en rad statistiskt signifikanta och gynnsamma resultat.
Bolaget kan inte vara mer specifikt än så
i dagsläget, men kommer att redovisa
samtliga resultat i samband med att artikeln publiceras i sin helhet.
– För oss på RLS Global och alla som
följer bolagets utveckling är de preliminära resultaten mycket glädjande och
lever upp till de högt ställda förväntningar vi initialt hade på studien.
– Ännu viktigare är att vi nu ser en betydande möjlighet att förkorta vårdtiderna
för patienter, som lider av svårläkta sår
och samtidigt sänka kostnaderna för
sjukvården nationellt och internationellt.
Detta på en marknad där kostnaden för
svårläkta sår beräknas uppgå till 400
miljarder SEK i USA och de europeiska
länderna, konstaterar Kenth Hanssen.
För ytterligare information, vänligen kontakta:
Kenth Hanssen
VD RLS Global AB
Tel: +46 732-748042
E-mail: kenth.hanssen@rlsglobal.se
Pressrelease 2015-08-31
“
MIN VARDAG
KRÄVER ÖVERBLICK
- MIN DIABETES
ENDAST EN BLICK!”
PR IS VI NN AN
DE
D E S IG N
FREESTYLE PRECISION NEO
2
SMART VAL – FÖR BÄTTRE BLODGLUKOSKONTROLL FÖR
PATIENTER SOM ANVÄNDER INSULIN1
Snabb och tillförlitlig blodglukosmätning3
Liten bloddroppe, ingen kodning och resultat på 5 sekunder.
Smart pekskärm
Ikonstyrd och med tydliga siffror.
Informerar när blodglukosmönster behöver uppmärksammas
När patientens mätningar ligger för lågt eller för högt för många
gånger säger FreeStyle Precision Neo till.
www.abbott-diabetes.se
020-190 11 11
Abbott Scandinavia AB · Abbott Diabetes Care · Hemvärnsgatan 9 · Box 1498 · 171 29 Solna
1
Smart defined as 1) blood glucose trend indicators 2) insulin dose logging capability 3) the ability to test both blood glucose and ketones using the same monitoring system. 2 MDEA 2014
Winners: Over-the-Counter and Self-Care Products - Posted in Design Services by MDDI Staff on June 11, 2014. 3 Performance meets ISO 15197:2013 standards: 95% of results within ±
0.83mmol/L at glucose < 5.55mmol/L and within ± 15% at glucose ≥ 5.55mmol/L. Freestyle and other brandmarks are trademarks of Abbott Diabetes Care Inc. in various jurisdictions. © Rev 1,
SEOTH150029, Feb 2015 .
10
NDRs nya hemsida
NDR har i dagarna sjösatt en ny hemsida. Den sida som ni
hittills varit vana att använda i er t förbättringsarbete har
hängt med sen registret gick online år 2002 och har fram
tills nu knappt genomgått några förändringar alls. Med den
nya webbsidan erbjuder vi en större öppenhet än funnits
förut och vi hoppas nu nå ut till flera målgrupper med all
den viktiga kunskap som registret kan erbjuda.
När du loggar in på din vårdenhet kommer du att mötas ett flertal nyheter.
Bland annat en modernare patientprofil
där du kan välja att se din patients resultat över tid i grafisk form eller i tabellform som tidigare.
Söklistan har också den gjorts om och vi
hoppas att den ska vara till stor nytta i
ert förbättringsarbete. Även rapportformuläret har fått sig en rejäl översyn och
där finns några förändringar som syftat
till att göra registreringsarbetet snabbare.
I samband med att vi har uppdaterat
hemsidan så har vi passat på och bytt ut
vår logotype. Även om mycket är nytt så
hoppas vi att ni ändå ska känna att det
fortfarande är samma fina diabetesregister.
Vi har planerat att hålla presentationer
av den nya webbsidan under hösten på
några olika platser i landet. Mer information om detta hittar ni på vår hemsida.Vi
hoppas ni har möjlighet att anmäla er! Vi
har även lagt ut demonstrationsfilmer på
YouTube.com där vi demonstrerar dom
nya funktionerna. Sök på diabetesregistret så hittar du dom.
Skärpta säkerhetskrav
I och med övergången till den nya hemsidan har säkerhetskraven höjts och det
krävs nu att du som användare har ett
tjänstekort kopplat till ditt användarkonto för att kunna logga in, vilket nästa
samtliga användare har idag.
Forskningsnytt från NDR
Ökad risk för död hos individer med diabetes och låg socioekonomisk status
Låg inkomst och låg utbildning nästan
tredubblar risken för individer med typ
1-diabetes att drabbas av hjärtinfarkt och
dö.
Araz Rawshani har i sin avhandling i
NDR undersökt hur socioekonomisk
status och etnicitet påverkar sjukdomsförloppet vid diabetes.
Resultaten visar att individer med typ
1-diabetes som har låg inkomst och låg
utbildning har en nästan tre gånger högre risk att drabbas av hjärtinfarkt, stroke
och död.
Studiens slutsats är att diabetesvården i
högre grad måste uppmärksamma socioekonomisk status och etnicitet, satsa på
en mer individanpassad vård och omformulera de gällande nationella riktlinjerna
för diabetes. Avhandlingen har titeln: Socioekonomiska aspekter av diabetes och kardiovaskulär sjukdom. https://gupea.ub.gu.se/
handle/2077/38379 Insulinpump associerad med
halverad risk för död i hjärtkärlsjukdom
Personer med typ 1-diabetes som använder en insulinpump har en nästan
halverad risk att dö i hjärt-kärlsjukdom i
förhållande till personer som tar insulin
med sprutor. Det visar en NDR-studie
som publiceras i inflytelserika British
Medical Journal i somras. (Se art. på sid
11-19)
http://www.bmj.com/content/350/bmj.
h3234.full.pdf+html
– Det är goda nyheter för de som har
typ 1-diabetes. Men alla vill inte använda
pump och det viktigaste är fortfarande
att uppnå så bra blodsockerkontroll som
möjligt, säger Soffia Gudbjörnsdottir, diabetolog och registerhållare på NDR.
Soffia Gudbjörnsdottir
registerhållare NDR
Pär Samuelsson
par.samuelsson@registercentrum.se
RESEARCH
open access
Insulin pump therapy, multiple daily injections, and
cardiovascular mortality in 18 168 people with type 1 diabetes:
observational study
Isabelle Steineck,1 Jan Cederholm,2 Björn Eliasson,3 Araz Rawshani,4 Katarina Eeg-Olofsson,3
Ann-Marie Svensson,4 Björn Zethelius,5, 6 Tarik Avdic,4 Mona Landin-Olsson,7 Johan Jendle,8 Soffia
Gudbjörnsdóttir3, 4 the Swedish National Diabetes Register
1Department
of Endocrinology,
Aarhus University Hospital,
Aarhus Denmark
2Department of Public Health
and Caring Sciences/Family and
Preventive Medicine, Uppsala
University, Uppsala, Sweden
3Institute of Medicine,
Sahlgrenska University Hospital,
University of Gothenburg,
Gothenburg, Sweden
4National Diabetes Register,
Centre of Registers,
Gothenburg, Sweden
5Department of Public Health
and Caring Sciences/Geriatrics,
Uppsala University, Uppsala,
Sweden
6Medical Products Agency,
Uppsala, Sweden
7Department of Clinical Science,
Lund University, Lund, Sweden
8Faculty of Health Sciences and
Medicine, Örebro University,
Örebro, Sweden
Correspondence to: I Steineck
isabelle.steineck@iname.com
Additional material is published
online only. To view please visit
the journal online (http://dx.doi.
org/10.1136/bmj.h3234)
Cite this as: BMJ 2015;350:h3234
doi: 10.1136/bmj.h3234
Accepted: 11 June 2015
ABSTRACT
ObjeCtive
To investigate the long term effects of continuous
subcutaneous insulin infusion (insulin pump therapy)
on cardiovascular diseases and mortality in people
with type 1 diabetes.
Design
Observational study.
setting
Swedish National Diabetes Register, Sweden 2005-12.
PartiCiPants
18 168 people with type 1 diabetes, 2441 using insulin
pump therapy and 15 727 using multiple daily insulin
injections.
Main OutCOMe Measures
Cox regression analysis was used to estimate hazard
ratios for the outcomes, with stratification of
propensity scores including clinical characteristics,
risk factors for cardiovascular disease, treatments, and
previous diseases.
results
Follow-up was for a mean of 6.8 years until December
2012, with 114 135 person years. With multiple daily
injections as reference, the adjusted hazard ratios for
insulin pump treatment were significantly lower: 0.55
(95% confidence interval 0.36 to 0.83) for fatal
coronary heart disease, 0.58 (0.40 to 0.85) for fatal
cardiovascular disease (coronary heart disease or
stroke), and 0.73 (0.58 to 0.92) for all cause mortality.
Hazard ratios were lower, but not significantly so, for
fatal or non-fatal coronary heart disease and fatal or
non-fatal cardiovascular disease. Unadjusted absolute
differences were 3.0 events of fatal coronary heart
WhAT IS AlReAdy knoWn on ThIS TopIC
In patients with diabetes, both hyperglycaemia and hypoglycaemia are risk factors
for cardiovascular disease (coronary heart disease or stroke)
Continuous subcutaneous infusion of insulin with a pump could result in fewer
episodes of hyperglycaemia and hypoglycaemia than multiple daily injections and
provide better glycaemic control
WhAT ThIS STudy AddS
Treatment of type 1 diabetes with an insulin pump is associated with significantly
lower adjusted hazard ratios for fatal coronary heart disease, fatal cardiovascular
disease, and all cause mortality, as well as non-significant reduction in hazard
ratios for non-fatal or fatal cardiovascular disease
Patient education and frequency of blood glucose monitoring might have
influenced the observed association
the bmj | BMJ 2015;350:h3234 | doi: 10.1136/bmj.h3234
disease per 1000 person years; corresponding figures
were 3.3 for fatal cardiovascular disease and 5.7 for all
cause mortality. When lower body mass index and
previous cardiovascular diseases were excluded,
results of subgroup analyses were similar to the results
from complete data. A sensitivity analysis of
unmeasured confounders in all individuals showed
that an unmeasured confounders with hazard ratio of
1.3 would have to be present in >80% of the
individuals treated with multiple daily injections
versus not presence in those treated with pump
therapy to invalidate the significantly lower hazard
ratios for fatal cardiovascular disease. Data on patient
education and frequency of blood glucose monitoring
were missing, which might have influenced the
observed association.
COnClusiOn
Among people with type 1 diabetes use of insulin
pump therapy is associated with lower cardiovascular
mortality than treatment with multiple daily insulin
injections.
Introduction
Nobody disputes the fact that type 1 diabetes increases
the risk of death from cardiovascular diseases. A
recent study from the Swedish National Diabetes Register showed that individuals with type 1 diabetes who
have a glycated haemoglobin A1c (HbA1c) concentration of 6.9% (52 mmol/mol or lower have a risk of death
from any cause and from cardiovascular causes twice
as high as the risk in the general population; the risks
are several times higher among patients with higher
HbA1c concentrations.1 The Diabetes Control and Complication Trial and other recent studies have shown
that tight glucose control reduces the risk, delays the
onset, and slows the progression of complications.2 3
Other studies have shown that both hyperglycaemia
and hypoglycaemia are risk factors for cardiovascular
disease.4
Continuous subcutaneous insulin infusion involves
connection of a catheter on the outside of the body to
an insulin pump that is programmed to supply the
body’s basal needs. The person with the pump administers doses to cover meals and correct blood glucose
concentrations. Many pumps these days have a bolus
wizard that calculates how much insulin the person
needs, taking expected carbohydrate intake, current
blood glucose concentrations and previously still active
insulin into consideration. Pumps can provide an accurate history of insulin use through their menus. Often
1
RESEARCH
this history can be uploaded and displayed as a graph
for purposes of trend analysis.
Insulin pumps can result in fewer episodes of hyperglycaemia and hypoglycaemia than multiple daily
injections.5 6 Some studies have shown that insulin
pumps provide better glycaemic control than multiple
daily injections.7 Three meta-analyses of randomised
controlled trials investigated the association between
treatment with a pump and the occurrence of hyperglycaemia. All three analyses found that insulin pump
treatment was associated with improvement in HbA1c
compared with multiple daily injections, without a
higher rate of hypoglycaemia.8-10 Fredheim and colleagues found that insulin pump therapy reduced the
rate of severe hypoglycaemia by 27% compared with
multiple daily injections.11 Given the importance of glycaemic control,1-3 and the presumed advantages of insulin pump treatment, it is important to investigate
whether use of insulin pumps affects the risk of cardiovascular mortality.
In 2013 in Swedish people with type 1 diabetes, one
out of every four women and one out of every five men
used insulin pump treatment. Over half of all Swedish
children with type 1 diabetes also use insulin pumps.7
Sceptics argue that subcutaneous infusion of insulin by
a pump could increase costs of treatment and cause
practical problems for people with diabetes. Because of
the scarcity of data, the relative risk for cardiovascular
disease of associated with the treatments is unknown.
Sweden offers excellent opportunities for studying
individuals with type 1 diabetes. All affected people are
treated at negligible personal cost. About 95% of all
individuals with type 1 diabetes have been entered in
the National Diabetes Register, which includes detailed
clinical data from each appointment. The register can
be linked via Sweden’s unique personal identity number to the cause of death, inpatient, socioeconomic,
and other population based registers. Our primary aim
was to analyse the effect of insulin pump treatment on
cardiovascular mortality.
Methods
swedish national Diabetes register
The Swedish National Diabetes Register was initiated in
1996 as a caregiver tool for local quality assurance and
to provide feedback as part of diabetes care. Trained
doctors and nurses report annually to the register,12
either online or through clinical record systems; no
stringent criteria exist for how often patients visit an
outpatient clinic. Information is collected during
appointments at hospital outpatient clinics and primary healthcare centres nationwide. Several previous
reports have been published concerning trends in risk factor control and risk prediction based on the register,1 13 14
including a more detailed description of the register
and the Swedish healthcare system for patients with
diabetes.15
Patient involvement
There was no patient involvement in this study. The
work within the Swedish National Diabetes Register, as
2
this article, is done in a continuous but informal
dialogue with people with diabetes.
Participants
We included 18 168 people with type 1 diabetes entered
in the Swedish National Diabetes Register for whom
data were available about the use of insulin pump therapy or multiple daily injections. A total of 2441 people
were being treated with insulin pump therapy during
the study period from baseline to the final year, and
15 727 were treated with multiple daily injections during
the whole study period to final year. Type 1 diabetes was
epidemiologically defined as all patients who received
insulin treatment only (for diabetes mellitus) and were
aged under 30 at onset, almost all of whom had been
reported by outpatient clinics from about 90 Swedish
hospitals. Baseline appointments took place in 2005-07
with follow-up until 31 December 2012. Treatment with
insulin pump has been documented in the register
since the year 2004. All individuals were recruited from
the Swedish National Diabetes Register with no exclusion criteria.
examinations at baseline and the end of the study
Clinical characteristics at baseline included type of glucose lowering treatment, age, duration of diabetes, sex,
HbA1c, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, height, weight, waist circumference, physical
activity, smoking habits, total cholesterol, high density
lipoprotein cholesterol, triglycerides, microalbuminuria, plasma creatinine, use of antihypertensive drugs,
lipid lowering drugs and acetylsalicylic acid (aspirin),
atrial fibrillation, and histories of cardiovascular disease, heart failure and atrial fibrillation, Furthermore,
baseline yearly income (in Swedish kroner), marital status (single, married, divorced, or widowed) and educational level (lower (up to school year 9), intermediate
(years 10-12 of upper secondary school), and higher
(college/university)) were obtained from the Longitudinal Integration Database for Health Insurance and
Labour Market Studies, Statistics Sweden. Body mass
index (BMI) was calculated as weight/height2. Waist
circumference (cm) was measured at the height of the
navel. Physical activity was graded as low (no activity or
less than once a week) or higher (twice or more a week).
Smoking was defined as one or more cigarettes a day,
one pipe a day, or having quit within the past three
months. The Swedish standard for recording blood
pressure as used by the Swedish National Diabetes Register is the average (mm Hg) of two supine readings
(Korotkoff sounds I-V) with a cuff of appropriate size
after at least 5 minutes of rest. Analyses of HbA1c were
quality assured nationwide by regular calibration with
the HPLC Mono-S method and then converted to mmol/
mol.16 Albuminuria was classed as urine albumin excretion >20 µg/min on two out of three consecutive tests
(microalbuminuria or macroalbuminuria). A history of
cardiovascular disease was defined the same way as for
the outcome; ICD-10 (international classification of diseases, 10th revision) code I50 for heart failure; code I48
for atrial fibrillation; C00-C097 for all cancer; codes
doi: 10.1136/bmj.h3234 | BMJ 2015;350:h3234 | the bmj
RESEARCH
K70-74 for liver disease; and codes F20-29 and F30-39
for mental disorders.
We estimated updated mean HbA1c during the study
period using all values from baseline until the year
before an event occurred during the study or otherwise
from baseline until 31 December 2012. Change in HbA1c
during the study period was estimated as the difference
between baseline and final measurements, the latter
estimated as the value before the year of an event or
otherwise the value in 2012. Hypoglycaemic attacks that
required a hospital admission, with ICD-10 codes for
hypoglycaemia and coma from the hospital discharge
register, were entered during the study period from
baseline until 31 December 2012.
Follow-up and definition of endpoints
All individuals were monitored from the baseline examination until death or the first incident or until 31
December 2012. The mean follow-up period was 6.8
years, with a total of 114 135 person years. The major primary endpoints were fatal or non-fatal coronary heart
disease, fatal or non-fatal cardiovascular disease, fatal
cardiovascular disease, and total mortality. Non-fatal
coronary heart disease was defined as non-fatal myocardial infarction (ICD-10 code I21), unstable angina
(ICD-10 code I20.0), percutaneous coronary intervention, and/or coronary artery bypass grafting. Fatal coronary heart disease was defined as ICD-10 codes I20-I25.
Stroke was defined as fatal or non-fatal cerebral infarction, intracerebral haemorrhage, or unspecified stroke
(ICD-10 codes I61, I63, I64). Cardiovascular disease was
defined as the composite of coronary heart disease or
stroke, whichever came first. A secondary endpoint was
mortality from non-cardiovascular disease.
A history of heart failure was defined as ICD-10 code
I50, and atrial fibrillation before the study start was
defined as ICD-10 code I48. All events were obtained by
linking to the Swedish cause of death and hospital discharge registers, a reliable validated alternative to
revised hospital discharge and death certificates.17 18
statistical analysis
We applied five imputations using the Markov chain
Monte Carlo technique for missing data in the sample of
18 168 individuals, using the SAS MI and MIANALYSE
procedures.19 We recorded baseline clinical features as
mean values (SD) or frequencies (%) of each multiple
imputed variable in the two treatment groups (insulin
pump therapy or multiple daily injections) and calculated significance for crude differences between the two
groups with Student’s t test or χ2 test. We used crude
Kaplan-Meier curves for all outcomes to compare the
two groups with log rank test and for observed hypoglycaemic episodes during study follow-up.
We estimated a propensity score for treatment with
pump with logistic regression as the conditional probability of being treated with pump given the baseline
characteristics,20 21 including the covariates age, sex,
duration of diabetes, history of cardiovascular disease,
heart failure, atrial fibrillation, baseline HbA1c, systolic
and diastolic blood pressure, BMI, total and high
density lipoprotein cholesterol, triglycerides, cumulative microalbuminuria, creatinine, renal insufficiency,
smoking, physical activity, antihypertensive drugs,
lipid lowering drugs and aspirin, educational levels,
yearly income, marital status and baseline years. We
calculated P values for differences between the two
treatment groups after adjustment with the propensity
score, including all 36 variables, estimated by generalized linear models (link id for continuous data and link
logit for dichotomous data). We also computed standardised differences between the two groups; a difference of less than 10% was considered to be satisfactory.21 22
The distribution of the propensity score stratified in
fifths was calculated for the two treatment groups, as
well as the number of outcomes by each fifth of the
score (appendix table A).
We used Cox regression analysis to estimate hazard
ratios with 95% confidence intervals for outcomes comparing insulin pump treatment with multiple daily
injections. Covariate adjustment was performed by
stratification with fifths of the propensity score.20 21
The proportional hazard assumption of the Cox
regression analyses was tested by adding an interaction
term of the predictor and log time and by analysing
Schoenfeld residuals—both were found to be nonsignificant and satisfied the proportional hazard assumption.23 Interactions between the two treatment groups
and all covariates included in the propensity score were
analysed by means of maximum likelihood estimation;
no interactions were found between any covariates.
Unmeasured confounders can affect the results if
they are unrelated to, or not fully accounted for by, measured confounders or if they affect the decision to use
insulin pump treatment and not multiple daily injections (treatment allocation bias). We therefore performed a sensitivity analysis by quantifying the effects
of a hypothetical unmeasured confounder when comparing individuals treated with insulin pump therapy
and multiple daily injections with an algorithm as presented by Lin and colleagues,24 yielding progressive
changes of the hazard ratios observed for the analysed
outcome with presence of an unmeasured covariate of
1.3 or 1.4 and present more frequently in one of the
groups (injection) than the other.25-28
All statistical analyses were performed with SAS version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC). A two sided P<0.05
was considered significant.
Results
Table 1 shows baseline crude characteristics of the two
groups (insulin pump treatment or multiple daily
injections). The group treated with insulin pump therapy was somewhat younger with similar durations of
diabetes, slightly lower systolic blood pressure, fewer
men, fewer smokers, greater physical activity, less
albuminuria, less renal insufficiency, less use of antihypertensive drugs, lipid lowering drugs, and aspirin,
less history of cardiovascular disease and heart failure, better educated, and more likely to be married.
Standardised differences between the two groups were
sufficiently low and clearly below 10% for all
3
RESEARCH
table 1 | baseline data for 18 168 individuals with type 1 diabetes followed for seven years until 2012 according to insulin treatment by insulin pump
therapy or multiple daily injections (MDis). Figures are means (1 sD) unless stated otherwise
Age (years)
Onset age (years)
Duration (years)
% of men
HbA1c (mmol/mol)
HbA1c (%)
Systolic blood pressure (mm Hg)
Diastolic blood pressure (mm Hg)
% taking antihypertensives
Total cholesterol (mmol/L)
HDL cholesterol (mmol/L)
Triglycerides (mmol/L)
% taking lipid drugs
BMI (kg/m2)
% with low physical activity
% of smokers
% taking aspirin
Creatinine (µmol/L)§
% with eGFR <60
% with cumulative albuminuria
% with previous CVD
% with previous heart failure
% with previous atrial fibrillation
% with previous cancer
% with previous liver diseases
% with previous mental disorders
% with low education level
% with medium education level
% with high education level
Annual income ×10 -2 (SK)
% single
% married
% divorced
% widow
% with baseline year 2005
Pump (n=2441)
MDis (n=15 727)
standardised
difference (%)‡
P value*
P value†
38 (13)
16 (8)
25 (12)
45.0
63 (13)
7.9 (1.3)
126 (15)
73 (8)
32.0
4.7 (0.9)
1.6 (0.5)
1.0 (0.7)
21.0
25.3 (3.8)
21.8
10.5
15.0
82 (46)
10.4
20.7
5.4
0.9
0.6
0.9
0.3
2.0
9.8
52.9
37.3
1697 (1184)
51.6
40.3
7.4
0.7
69.4
21.7
11.4
41 (15)
13 (7)
26 (15)
57.1
64 (14)
8.0 (1.3)
128 (16)
73 (9)
36.7
4.8 (0.9)
1.6 (0.5)
1.1 (0.8)
26.4
25.4 (4.1)
24.0
13.5
18.8
85 (55)
11.7
24.0
8.0
2.3
1.0
1.2
0.2
1.8
19.0
53.5
27.6
1702 (1203)
51.5
36.5
10.3
1.7
66.9
21.2
9.3
3.4
1.8
2.3
1.2
0.4
0.4
1.7
0.7
1.1
2.4
2.8
2.7
0.6
0.2
0.4
2.5
1.4
0.3
0.2
2.5
1.8
3.2
0.7
1.2
0.3
2.6
3.0
1.9
3.1
3.9
1.8
2.6
0.3
1.9
1.7
2.0
0.4
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
0.3
0.3
<0.001
0.2
<0.001
<0.001
0.2
<0.001
<0.001
0.061
0.01
<0.001
<0.001
0.009
0.04
<0.001
<0.001
<0.001
0.05
0.2
0.5
0.6
<0.001
0.6
<0.001
0.9
0.9
<0.001
<0.001
<0.001
0.01
0.6
0.001
0.18
0.7
0.3
0.6
0.8
0.8
0.5
0.7
0.7
0.3
0.3
0.6
0.8
0.8
0.7
0.4
0.6
0.5
0.7
0.3
0.5
0.9
0.9
0.4
0.7
0.3
0.6
0.4
0.3
0.10
0.5
0.3
0.9
0.7
0.5
0.4
0.7
HDL=high density lipoprotein; CVD=cardiovascular disease; eGFR=estimated glomerular filtration rate, according to MDRD (modification of diet in renal disease; SK=Swedish kroner (1k=£0.8,
€0.11, $0.12).
*Crude values from Student’s t test or χ2 test.
†After adjustment with propensity score including all variables in table, estimated with generalised linear models (SAS Proc Genmod).
‡Value <10% is regarded as sufficient.
§Median (interquartile range) for plasma creatinine: 74 (64-87) µmol/L with pump and 76 (65-90) µmol/L with injections.
covariates. The distribution of the propensity score
among the fifths (see appendix table A) shows a satisfactory overlap between the two treatment groups, as
well as a sufficient number of outcomes by each fifth of
the score. The mean percentage of missing data among
all 36 variables was 5%—the highest proportions were
for physical activity (32%), total cholesterol (25%),
high density lipoprotein cholesterol (22%), triglycerides (21%), creatinine (11%), microalbuminuria
(10%), and BMI (9%).
All individuals were monitored for a total of 114 135
person years over a mean follow-up period of 6.8 years.
There were 1423 cases of fatal or non-fatal cardiovascular disease during the study period. The incidence rate
for cardiovascular disease was 1.1 cases a year or 12.5
cases per 1000 person years.
4
Figure 1 shows Kaplan-Meier crude survival curves
for all outcomes during follow-up, with significant differences at log rank test. Table 2 shows adjusted hazard
ratios for the outcomes with insulin pump treatment,
with multiple daily injections as the reference group.
After adjustment for the propensity score, including all
variables presented in table 1, insulin pump treatment
was associated with a hazard ratio of 0.81 (0.66 to 1.01)
for fatal or non-fatal coronary heart disease, 0.55 (0.36
to 0.83) for fatal coronary heart disease, 0.58 (0.40 to
0.85) for fatal cardiovascular disease, and 0.73 (0.58 to
0.92) for all cause mortality. Non-significantly lower
hazard ratios were found for fatal or non-fatal cardiovascular disease. Differences in absolute rates (per
1000 person years) were 4.5 for fatal/non-fatal coronary
heart disease, 4.8 for fatal/non-fatal cardiovascular
Survival (%)
RESEARCH
100
Fatal/non-fatal coronary heart disease
Fatal cardiovascular disease
98
96
94
Insulin pump
Multiple daily injections
92
Survival (%)
Log rank test P<0.001
90
Pump
0
13
13
12
16
11
13
2441 2441 2420 2396 2371 2349 2062
Injections
0
158
168
159
137
172
135
15 727 15 727 15 489 15 225 14 948 14 717 13 098
100
19
1553
129
9825
Fatal/non-fatal cardiovascular disease
0
2441
3
2441
4
2431
2
2417
5
2402
3
2392
5
2109
7
1594
0
75
75
88
81
84
64
50
15 727 15 727 15 577 15 413 15 225 15 064 13 506 10 221
Total mortality
98
96
94
92
90
0
1
Pump
2
3
4
5
6
7
0
1
2
3
4
5
6
Years
0
16
15
19
21
22
15
2441 2441 2419 2393 2365 2341 2046
Injections
0
200
195
173
208
185
185
15 727 15 727 15 467 15 178 14 883 14 630 12 994
21
1532
148
9719
7
Years
0
2441
10
2441
14
2431
15
2417
10
2402
10
2392
11
2109
13
1594
0
150
164
188
161
174
157
115
15 727 15 727 15 577 15 413 15 225 15 064 13 506 10 221
Fig 1 | Kaplan-Meier crude survival curves in 18 168 individuals with type 1 diabetes according to treatment with insulin
pump therapy or multiple daily injections. no of cases and individuals at risk are given in each group
disease, 3.3 for fatal cardiovascular disease, and 5.7 for
total mortality.
We performed a sensitivity analysis with a hypothetical unmeasured confounder. Table 3 shows, for example, how a binary confounder with a hazard ratio of 1.3
or 1.4 would change the hazard ratio of 0.58 (95% confidence interval 0.40 to 0.85) for fatal cardiovascular
disease, depending on its prevalence in the group. If no
patient treated with insulin pump therapy is exposed to
the confounder (prevalence of 0.0), with a hazard ratio
of 1.3, the difference between groups would not be significant (0.72, 0.50 to 1.05), assuming that 80% were
exposed in the insulin pump group. The corresponding
figure for a confounder with a hazard ratio of 1.4 would
be 60% (0.72, 0.50 to 1.05).
disease (0.48, P=0.01), and total mortality (0.75,
P=0.04). The hazard ratios for the other endpoints were
not significant.
Another subgroup analysis of the 10 282 patients with
complete data for all variables in table 1 also showed
similar results to the results for all patients (tables C
and D in appendix). Differences between the pump
therapy and injection groups for all variables after
adjustment with a propensity score were not significant—standardised differences were sufficient and
clearly below 10%. Pump therapy was associated with
a significantly lowered hazard ratio of between 26% and
44% for fatal/non-fatal coronary heart disease, fatal
coronary heart disease, fatal cardiovascular disease,
and all cause mortality.
Complementary analyses
We carried out a subgroup analysis consisting of 16 427
individuals with BMI ≥18 and no history of cardiovascular disease, heart failure, or atrial fibrillation (see
appendix table B).
The same pattern of results was seen as in all individuals, with borderline significant hazard ratios of
0.77 (P=0.046) for fatal or non-fatal coronary heart disease. Hazard ratios were significant for fatal coronary
heart disease 0.39 (P=0.007), fatal cardiovascular
analyses during study period
Kaplan-Meier analysis disclosed significantly fewer
(P=0.034) hypoglycaemic incidents with insulin pump
therapy compared with multiple daily injections in
patients with three or more incidents during seven
years of follow-up (fig 2). There were no significant differences (P=0.9) in patients with one or two incidents
during follow-up. The number of patients admitted to
hospital for hypoglycaemic incidents during the study
period was 148 in those treated with pump therapy and
5
RESEARCH
table 2 | Hazard ratio (95% confidence intervals) for various outcomes with insulin pump
treatment compared with multiple daily injections (MDis) in 18 168 people with type 1
diabetes followed for mean of 6.8 years from 2005 to 2012
no with events (%)
Major endpoints
Fatal/non-fatal coronary heart disease:
MDIs
15 727/1058 (6.7)
Pump
2441/97 (4.0)
Fatal/non-fatal cardiovascular disease:
MDIs
15 727/1294 (8.2)
Pump
2441/129 (5.3)
Fatal cardiovascular disease:
MDIs
15 727/517 (3.3)
Pump
2441/29 (1.2)
Total mortality:
MDIs
15 727/1109 (7.1)
Pump
2441/83 (3.4)
secondary endpoints
Fatal coronary heart disease:
MDIs
15 727/453 (2.9)
Pump
2441/24 (1.0)
Fatal stroke:
MDIs
15 727/79 (0.5)
Pump
2441/5 (0.2)
Non-cardiovascular disease mortality:
MDIs
15 722/592 (3.8)
Pump
2441/54 (2.2)
events/1000
person years
Hazard ratio*
(95% Ci)
10.7
6.2
1.0
0.81 (0.66 to1.01)
0.05
13.1
8.3
1.0
0.88 (0.73 to1.06)
0.2
5.1
1.8
1.0
0.58 (0.40 to 0.85)
0.005
11.0
5.3
1.0
0.73 (0.58 to 0.92)
0.007
4.5
1.5
1.0
0.55 (0.36 to 0.83)
0.004
0.8
0.3
1.0
0.67 (0.27 to 1.67)
0.4
5.9
3.4
1.0
0.86 (0.64 to 1.13)
0.3
P value
*Adjustment by stratification with fifths of propensity score including covariates of age, sex, diabetes duration,
histories of cardiovascular disease, heart failure, atrial fibrillation, cancer, liver disease, mental disorders,
education levels, and baseline values of HbA1c, systolic and diastolic blood pressure, current smoking, physical
activity, BMI, total and high density lipoprotein cholesterol, triglycerides, albuminuria, creatinine, renal
insufficiency, antihypertensive drugs, lipid lowering drugs, aspirin, income, educational level, marital status and
baseline year.
967 in those treated with injections, and the number of
hypoglycaemic incidents was 206 and 1366, respectively (table F in appendix).
Analyses of updated mean HbA1c, as well as difference between baseline and final HbA1c, during the
study period did not show significant differences
between the treatments. Updated mean HbA1c was 64
mmol/mol (8%) in all those treated with pump therapy
and 64 mmol/mol (8%) in all those treated with injections, and the mean decrease from baseline to final
HbA1c was 2.1 mmol/mol in both groups. Similarly, there
was no difference in HbA1c during the study period
when patients were subdivided by combinations of
fifths of baseline HbA1c, as well as baseline BMI, to
exclude differences because of these baseline values
(appendix table E).
discussion
Principal findings
This is the first large study from a population based setting that documents the relation between insulin pump
treatment and cardiovascular mortality. We studied
individuals with type 1diabetes during a mean follow-up period of 6.8 years. Among 2441 of those treated
with insulin pump therapy and 15 727 treated with multiple daily injections, insulin pump treatment was associated with a reduction of 45% for fatal coronary heart
disease, 42% for fatal cardiovascular disease, and 27%
for all cause mortality. We evaluated the patient who
6
used insulin pump therapy and do not know if the
observed effect is attributable to continuous infusion of
insulin or that some, if not all, of the effect is attributable to intensified glucose monitoring, increased motivation to control blood glucose, or a better knowledge
about having diabetes type 1.
Comparison with other studies
The reduced number of severe hypoglycaemic episodes
could explain why insulin pump treatment is associated with a reduced cardiovascular mortality. Such episodes can trigger cardiac arrhythmias and coronary
plaque rupture.29 30 Administration of insulin by continuous infusion has been reported to reduce the frequency of severe hypoglycaemia compared with
administration of insulin by multiple daily injections.31 32
There are indications that episodes of hypoglycaemia
occur together with cardiac arrhythmia.33 34 Stahn and
colleagues used continuous glucose measurements and
continuous electrocardiograms for five days to monitor
30 people with type 2 diabetes and previous cardiovascular disease,. They found a 10-fold increase in ventricular arrhythmias (mean 1.0 v 0.1) during hypoglycaemic
episodes. The corresponding figure for ventricular couplets was 7.6 (41.7 v 5.5).35
Logically, having an insulin pump could result in a
more stable blood glucose concentration than multiple
daily injections.6 36 Often the history recorded by the
pumps can be uploaded and displayed as a graph for
purposes of trend analysis.37
Mechanisms for results
There is a rationale for insulin pump treatment resulting in more stable blood glucose concentrations than
multiple daily injections. Hypoglycaemia is a risk factor
for cardiovascular events, particularly among high risk
individuals.38 39 We have recently found evidence that
Swedish patients with type 1 diabetes and previous
severe episodes of hypoglycaemia have an increased
risk of mortality after a cardiovascular event.4 The Diabetes Control and Complication Trial of type 1 diabetes,
however, found no significant association between frequent severe hypoglycaemic episodes and increased
cardiovascular mortality among individuals in the
intensive treatment group.40 The EURODIAB Prospective Complications Study of 2181 people with type 1 diabetes who were monitored for seven years also reported
no association between baseline hypoglycaemia and
the risk of cardiovascular disease.41 A retrospective
analysis of a large cohort of people with type 1 diabetes
treated with insulin pump therapy, however, pointed to
a higher prevalence of cardiovascular disease in those
with a history of repeated hypoglycaemic episodes.42
Another mechanism worth consideration is that
treatment with insulin pump might lead to a lower frequency and duration of hyperglycaemia, corresponding
to reduced long term occurrence of microvascular and
cardiovascular complications. The Diabetes Control
and Complication Trial has shown that good glycaemic
control for six years with follow-up for 11 years can significantly decrease the risk of any cardiovascular
RESEARCH
table 3 | Quantified effects of hypothetical unmeasured and/or unknown confounders in cohort of people with type 1
diabetes treated with insulin pump therapy or multiple daily injections (MDis). Hypothetical binary confounder was
assigned hazard ratio of 1.3 or 1.4 for all outcomes listed below. Hazard ratios associated with insulin pump treatment
were given different prevalences of this confounder between two groups. Figures are hazard ratios (95% confidence
intervals) after adjustment for binary confounder
Confounder with hazard ratio 1.3
Confounder with hazard ratio 1.4
Prevalence of confounder in pump group
Prevalence of confounder in pump group
0.0
0.2
0.0
0.2
0.76 (0.62 to 0.95)
0.81 (0.66 to 1.01)
0.81 (0.66 to 1.01)
0.87 (0.71 to 1.09)
0.75 (0.61 to 0.94)
0.81 (0.66 to 1.01)
0.83 (0.69 to 1.00)
0.88 (0.73 to 1.06)
0.88 (0.73 to 1.06)
0.95 (0.79 to 1.14)
0.81 (0.67 to 0.98)
0.88 (0.73 to 1.06)
0.55 (0.38 to 0.80)
0.58 (0.40 to 0.85)
0.61 (0.42 to 0.90)
0.65 (0.45 to 0.95)
0.68 (0.47 to 1.00)
0.58 (0.40 to 0.85)
0.63 (0.43 to 0.92)
0.67 (0.46 to 0.98)
0.72 (0.50 to 1.05)
0.77 (0.53 to 1.12)
0.54 (0.37 to 0.79)
0.58 (0.40 to 0.85)
0.63 (0.43 to 0.92)
0.67 (0.46 to 0.98)
0.72 (0.50 to 1.05)
0.69 (0.55 to 0.87)
0.73 (0.58 to 0.92)
0.77 (0.61 to 0.97)
0.82 (0.65 to 1.03)
0.73 (0.58 to 0.92)
0.79 (0.63 to 0.99)
0.85 (0.67 to 1.07)
0.90 (0.72 to 1.14)
0.68 (0.54 to 0.85)
0.73 (0.58 to 0.92)
0.79 (0.63 to 0.99)
0.85 (0.67 to 1.07)
Fatal/non-fatal coronary heart disease
Prevalence of confounder in MDI group:
0.0
0.81 (0.66 to 1.01)
0.2
0.86 (0.70 to 1.07)
Fatal/non-fatal cardiovascular disease
0.0
0.88 (0.73 to 1.06)
0.2
0.93 (0.77 to 1.12)
Fatal cardiovascular disease
0.0
0.58 (0.40 to 0.85)
0.2
0.61 (0.42 to 0.90)
0.4
0.65 (0.45 to 0.95)
0.6
0.68 (0.47 to 1.00)
0.8
0.72 (0.50 to 1.05)
total mortality
0.0
0.73 (0.58 to 0.92)
0.2
0.77 (0.61 to 0.97)
0.4
0.82 (0.65 to 1.03)
0.6
0.86 (0.68 to 1.08)
disease event by 42% and the risk of non-fatal myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular
disease by 57%.2 At the group level, it is clear that
sensor-augmented pump therapy provides better metabolic control than multiple daily injections in adults
with type 1 diabetes. A study in the United States and
Canada randomised 329 adults with type 1 diabetes to
insulin with sensor-augmented pump therapy or multiple daily injections. After one year, HbA1c had been
reduced by 1.0% from baseline among those who had
been randomised to sensor-augmented pump therapy.
The corresponding figure for injections was 0.4%, with
a significant difference.43 A review of the literature in
2010 found some evidence that insulin pump therapy
without continuous glucose monitoring could be better
than multiple daily injections for glycaemic control in
people with type 1 diabetes, with adjustment for baseline HbA1c.7 This study gave no information on sensor
use, but it was uncommon in Sweden during the period.
strengths of the study
This study included a large number of participants.
Each individual with type 1 diabetes who was entered
as being treated with insulin pump therapy or multiple
daily injections was reported to the Swedish National
Diabetes Register by local units. Nobody was excluded
from the study during follow-up, and we have valid
information for almost every Swede who has been diagnosed with type 1 diabetes,12 as well as information
regarding the occurrence of cardiovascular disease and
death outcomes using established national registers.17 18
The propensity score allowed for balancing 36 covariates
between the insulin pump and multiple daily injection
groups, including strong cardiovascular risk factors
and important social data—there were only non-significant differences and small standardised differences for
all covariates. The stratification into fifths of the score
for adjustment at the Cox regressions permitted use of
all available patients in the study. Score stratification
with fifths is sometimes regarded as causing less residual confounding than not using fifths.20 21 Subgroup
analyses allowed for further verification of the study
results in patients with no previous cardiovascular disease or other serious concomitant disease; the marker
was low BMI. The analysis of a somewhat smaller sample with complete data and no imputation confirmed
our results, which indicated that missing data were
random.
We observed clinical practice in Sweden at the time of
the study. There were no strict guidelines for switching
from multiple daily injections to insulin pump therapy.
Among possible reasons for a physician to recommend
that an individual with type 1 diabetes switch treatment
are unsatisfactory glycaemic control with high HbA1c,
large variations in blood glucose concentrations, or the
need to improve quality of life by administering insulin
more flexibly. In Sweden treatment by pump and multiple daily injections is covered by healthcare providers,
there are no additional costs for the patient.
Our analysis of the effect of a hypothetical unmeasured confounder showed that this effector would have
to be large (hazard ratios of 1.3-1.4) and with a prevalence of 80% or more in the injection group but no
presence in the insulin pump group to eliminate the
7
RESEARCH
plaque formation, adjustment for duration of insulin
pump treatment would give even stronger associations
than we found. We adjusted the hazard ratio between
insulin pump treatment and cardiovascular mortality
for baseline values of HbA1c. As some patients had used
insulin pumps for some time at baseline, this means
that the adjustment might eliminate some of the effect.
That is, if this source of error did not exist, we would
have estimated the protective effect of insulin pump
treatment on cardiovascular mortality to be larger than
we now found. We did not adjust for HbA1c after baseline as that would be adjusting for a possible mediating
factor. Separate analyses of updated mean HbA1c during
the study, or the change between baseline and final
HbA1c, however, showed no significant differences
between the treatment groups.
Mediating factors, to one extent or another, for the
effect of insulin pump treatment on cardiovascular
mortality might be increased frequency of glucose monitoring, as well as more appropriate actions at various
blood glucose concentrations. Changing from multiple
daily injections to insulin pump treatment is accompanied by education about insulin pump treatment,
which could be useful in reducing the number of episodes of hypoglycaemia and hyperglycaemia. Moreover,
having a pump with the opportunities it offers to fine
tune the administration of insulin might itself be an
instructive factor. Thus, some of the effect of pump therapy on risk of cardiovascular disease could have been
achieved by intensified training of the individual about
the disease44 to improve blood glucose monitoring and
achieve a better balance between insulin administration, food intake, and physical activity.
Fig 2 | Kaplan-Meier survival curves for first incident
hypoglycaemic events in patients with type 1 diabetes
during seven years of follow-up. no of cases and
individuals at risk are given for each group
significant findings for risk of fatal coronary heart disease and cardiovascular disease (table 3).25-28 In light of
these simulations, and that we are not aware of any
strong unmeasured risk factor for coronary heart disease that is likely to be severely unbalanced between
those using pump and injections, we believe we have
documented a true effect. Obviously we need more data
before we can state without reasonable doubt that
pump use results in a lower risk of coronary heart disease or cardiovascular disease.
limitations of the study
One limitation of the study was that we had no information on duration of insulin pump treatment before
study baseline, although our aim was to analyse outcomes from baseline during a long term follow-up
period. If the mechanism for the preventive effect of
insulin pump treatment on cardiovascular mortality is
through a reduced frequency of lethal arrhythmia, we
would expect adjustment for the duration of insulin
pump treatment to have little or no effect on our hazard
ratios. If instead the mechanism is through events with
an induction latency time of a year or more, such as
8
Conclusions
This nationwide observational study of individuals with
type 1 diabetes shows that treatment with an insulin
pump was associated with a considerable reduction in
risk of fatal coronary heart disease, fatal cardiovascular
disease, and all cause mortality. Whether the results
reflect the physiological consequences of insulin pump
treatment, the clinical management that pump users
receive, or the educational aspects of having the pump
remains elusive.
We thank all regional Swedish National Diabetes Register
coordinators, contributing nurses, physicians, and patients who
contributed to the success of this study. The Swedish Society of
Diabetology and the Swedish Diabetes Association, a patient
advocacy group, support the Swedish National Diabetes Register.
The results and views expressed in the study represent those of the
authors and not necessarily those of the Swedish Medical Products
Agency, at which one of the authors (BZ) is employed. The study was
presented at the 50th European Association for the Study of Diabetes
(EASD) Annual Meeting, Vienna, Austria, September 2014.
Contributors: IS, JC, and SG researched the data; IS and JC performed
the statistical analyses; IS, JC, and SG wrote the article, contributed to
the discussion, and reviewed and edited the article. BE, AR, KE-O,
A-MS, BZ, TA, ML-O, and JJ contributed to the discussion and reviewed
and edited the article. SG is guarantor.
Funding: This study received funding from the European Association
for the study of diabetes. The Swedish National Diabetes Register is
funded by the Swedish Association of Local Authorities and Regions.
Competing interests: All authors have completed the ICMJE uniform
disclosure form at www.icmje.org/coi_disclosure.pdf and declare:
KE-O has received fees from Sanofi and Novo Nordisk for lectures
RESEARCH
outside the submitted work; ML-O lectures about diabetology and has
been paid by different pharmaceutical companies.
Ethical approval: The study was approved by the regional ethical
review board at the University of Gothenburg. All individuals with
diabetes give their informed consent before being entered.
Data sharing: No additional data available, but data from this study
are available on request.
Transparency: The lead author affirms that the manuscript is an
honest, accurate, and transparent account of the study being reported;
that no important aspects of the study have been omitted; and that
any discrepancies from the study as planned have been explained.
This is an Open Access article distributed in accordance with the
Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license,
which permits others to distribute, remix, adapt, build upon this work
non-commercially, and license their derivative works on different
terms, provided the original work is properly cited and the use is
non-commercial. See: http://creativecommons.org/licenses/
by-nc/4.0/.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, et al. Glycemic control and
excess mortality in type 1 diabetes. N Engl J Med
2014;371:1972-82.
Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment
and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J
Med 2005;353:2643-53.
Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM, et al. Glycemic control and
cardiovascular disease in 7454 patients with type 1 diabetes: an
observational study from the Swedish National Diabetes Register
(NDR). Diabetes Care 2010;33:1640-6.
Lung TW, Petrie D, Herman WH, et al. Severe hypoglycemia and
mortality after cardiovascular events for Type 1 diabetic patients in
Sweden. Diabetes Care 2014;37:2974-81.
Plotnick LP, Clark LM, Brancati FL, et al. Safety and effectiveness of
insulin pump therapy in children and adolescents with type 1
diabetes. Diabetes Care 2003;26:1142-6.
Bruttomesso D, Pianta A, Crazzolara D, et al. Continuous
subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region: efficacy,
acceptability and quality of life. Diabet Med 2002;19:628-34.
Misso ML, Egberts KJ, Page M, et al. Continuous subcutaneous insulin
infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes
mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD005103.
Fatourechi MM, Kudva YC, Murad MH, et al. Hypoglycemia with
intensive insulin therapy: a systematic review and meta analyses of
randomized trials of CSII versus MDI. J Clin Endocrinol Metab
2009;94:729-40.
Jeitler K, Horvath K, Berghold A, et al Continuous subcutaneous
insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with
diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Diabetologia
2008;51:941-51.
Monami M, Lamanna C, Marchionni N, et al. CSII versus MDI in type 1
diabetes: a meta-analysis. Acta Diabetol 2010;47:77-81.
Fredheim S, Johansen A, Thorsen SU, et al. Nationwide reduction in
the frequency of severe hypoglycemia by half. Acta Diabetol
2014;52:591-9.
Annual Report 2013. Swedish National Diabetes Register (NDR),
Sweden, 2013. www.ndr.nu.
Gudbjörnsdottir S, Cederholm J, Nilsson PM, et al, for the Steering
Committee of the National Diabetes Register. The National Diabetes
Register in Sweden. An implementation of the St. Vincent Declaration
for Quality Improvement in Diabetes Care. Diabetes Care
2003;26:1270-6.
Cederholm J, Eeg-Olofsson K, Eliasson B, et al; Swedish National
Diabetes Register. A new model for 5-year risk of cardiovascular
disease in type 1 diabetes; from the Swedish National Diabetes
Register (NDR). Diabet Med 2011;28:1213-20.
Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Diabetes care—improvement through
measurement. Diabetes Res Clin Pract 2014;106(suppl 2):S291-4.
Geistanger A, Arends S, Berding C, et al. Statistical methods for
monitoring the relationship between the IFCC reference measurement
procedure for hemoglobin A1c and the designated comparison
methods in the United States, Japan, and Sweden. Clin Chem
2008;54:1379-85.
Merlo J, Lindblad U, Pessah-Rasmussen H, et al. Comparison of
different procedures to identify probable cases of myocardial
infarction and stroke in two Swedish prospective cohort studies
using local and national routine registers. Eur J Epidemiol
2000;16:235-43.
Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, et al. Myocardial infarction
and coronary deaths in the World Health Organization MONICA
Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in
38 populations from 21 countries in four continents. Circulation
1994;90:583-612.
Berglund P, Heeringa S, eds. Multiple imputation of missing data
using SAS. SAS Institute, July 2014.
No commercial reuse: See rights and reprints http://www.bmj.com/permissions
20 D’Agostino RB Jr. Propensity score methods for bias reduction in the
comparison of a treatment to a non-randomized control group. Stat
Med 1998;17:2265-81.
21 Faries DE, Leon AC, Haro JM, eds. Analysis of observational health
care data using SAS. SAS Institute, February 2010.
22 Austin PC, Grootendorst P, Anderson GM. A comparison of the ability
of different propensity score models to balance measured variables
between treated and untreated subjects: a Monte Carlo study. Stat
Med 2007;26:734-53.
23 Estimating Cox regression models with Proc Phreg. In: Allison PD, ed.
Survival analysis using SAS. A practical guide. Chapter 5. 2nd ed. SAS
Institute, April 2010.
24 Lin DY, Psaty BM, Kronmal RA. Assessing the sensitivity of regression
results to unmeasured confounders in observational studies.
Biometrics 1998;54:948-63.
25 Abdollah F, Schmitges J, Sun M, et al. Comparison of mortality
outcomes after radical prostatectomy versus radiotherapy in patients
with localized prostate cancer: a population-based analysis. Int J Urol
2012;19:836-44.
26 Eklind-Cervenka M, Benson L, Dahlström U, et al. Association of
candesartan vs losartan with all-cause mortality in patients with heart
failure. JAMA 2011;305:175-82.
27 Sooriakumaran P, Nyberg T, Akre O, et al. Comparative effectiveness of
radical prostatectomy and radiotherapy in prostate cancer:
observational study of mortality outcomes. BMJ 2014;348:g1502.
28 Ekström N, Cederholm J, Zethelius B, et al. Aspirin treatment and risk
of first incident cardiovascular diseases in patients with type 2
diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes
Register. BMJ Open 2013;3:e002688.
29 Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in
type 1diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections
compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet
Med 2008;25:765-74.
30 Arbab-Zadeh A, Nakano M, Virmani R, et al. Acute coronary events.
Circulation 2012;125:1147-56.
31 Bode BW, Steed RD, Davidson PC. Reduction in severe hypoglycemia
with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1
diabetes. Diabetes Care 1996;19:324-7.
32 Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Comparative effectiveness and
safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for
diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern
Med 2012;157:336-47.
33 Chow E, Bernjak A, Williams S, et al. Risk of cardiac arrhythmias during
hypoglycemia in patients with type diabetes and cardiovascular risk.
Diabetes 2014;63:1738-47.
34 Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effects of intensive control of
glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with
diabetes mellitus. Lancet 2009;373:1765-72.
35 Stahn A, Pistrosch F, Ganz X, et al. Relationship between
hypoglycemic episodes and ventricular arrhythmias in patients with
type 2 diabetes and cardiovascular diseases: silent hypoglycemias
and silent arrhythmias. Diabetes Care 2014;37:516-20.
36 Health Quality Ontario. Continuous subcutaneous insulin infusion
(CSII) pumps for type 1 and type 2 adult diabetic populations: an
evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2009;9:1-58.
37 Pickup JC. Insulin-pump therapy for type 1 diabetes mellitus. N Engl J
Med 2012;366:1616-24.
38 Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular
complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med
2009;360:129-39.
39 Mellbin LG, Rydén L, Riddle MC, et al. Does hypoglycaemia increase
the risk of cardiovascular events? A report from the ORIGIN trial. Eur
Heart J 2013;34:3137-44.
40 Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
Hypoglycemia in the diabetes control and complications trial.
Diabetes 1997;46:271-86.
41 Gruden G, Barutta F, Chaturvedi N, et al. Severe hypoglycemia and
cardiovascular disease incidence in type 1 diabetes: the EURODIAB
Prospective Complications Study. Diabetes Care 2012;35:1598-604.
42 Gimenez M, Lopez JJ, Castell C, et al. Hypoglycaemia and
cardiovascular disease in type 1 diabetes. Results from the Catalan
National Public Health registry on insulin pump therapy. Diabetes Res
Clin Pract 2012;96:23-5.
43 Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al. Effectiveness of
sensor augmented insulin pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J
Med 2010;363:311-20.
44 Snow R, Humphrey C, Sandall J. What happens when patients know
more than their doctors? Experiences of health interactions after
diabetes patient education: a qualitative patient-led study. BMJ Open
2013;3:e003583.
© BMJ Publishing Group Ltd 2015
Appendix: Supplementary tables A-F [posted as
supplied by author]
Subscribe: http://www.bmj.com/subscribe
20
Region Skåne satsar
på diabetes
Äntligen har man i Region Skåne enats politiskt att satsa på
diabetesvården genom att anställa diabetessamordnare och
cer tifiering av primärvårdens diabetesmottagningar.
Agneta Lindberg
Det kommer att anställas 3 diabetessamordnare på vardera 50 % och i skrivande stund är annonsen ute med sista
ansökan i oktober. Vi har i expertgruppen för diabetes stridigt för dessa tjänster i några år och är nu nöjda när beslutet äntligen är taget.
Organisatoriskt kommer de att tillhöra
Centrum för primärvårdsforskning(CPF)
i Skåne och främst arbeta mot hälsovalsenheterna i Skåne. Sökande till
tjänsten bör ha minst 30 hp i diabetes
och god kunskap om diabetes i primärvården. Stor vikt läggs vid personlig
lämplighet. Resterande procent bör man
vara kliniskt verksam.
Förslag på krav för certifiering av Hälsovalsenheternas diabetesmottagningar,
Region Skåne f o m 2016-01-01
• Diabetesårskontroll bör ha genomförts av 85 % av personerna med diabetes inom en 15 månaders period
Stöd för certifiering finns i Blå bok, utarbetad av Nationella diabetesteamet. Där
finns beskrivet hur ett diabetesteam bör
vara sammansatt. http://www.diabetes.
se/PageFiles/29904/Bl%C3%A5bok%20
Sidor%202014.pdf punkt 5.
• Uppföljning att certifieringskraven
uppfylls sker årligen av diabetessamordnarna
• Sjuksköterska/distriktssköterska med
minst 15 högskolepoäng inom diabetesvård/certifierad hälsovalsenhet
• Medicinskt ansvarig läkare med intresse för diabetes/certifierad hälsovalsenhet
Uppdraget kommer bland annat att
innebära:
• Minst 100 listade personer med diabetes/certifierad hälsovalsenhet
• Uppföljning av kvaliteteten på diabetesvården i primärvården
• Maximalt 400 personer med diabetes/
100 % diabetessjuksköterska arbetande
med diabetes
• Behjälplig med NDR data till enheterna
• Kunskapsöverföring mellan primärvård
och specialistvård
• Skapa nätverk för diabetessjuksköterskor
• Följa upp certifieringskraven av hälsovalsenheternas diabetesmottagningar
Nästa stora satsning i Region Skåne är
certifiering av hälsovalsenheternas diabetesmottagningar enligt nedanstående
förslag:
• Minst 90 % av de personer som behandlas för diabetes på hälsovalsenheten
ska vara med i kvalitetsregistret Nationella diabetesregistret(NDR)
• Hela diabetesteamet ska årligen delta
i heldagsutbildning inom diabetesområdet – arrangerad av uppdragsgivaren
• Kallelsesystem för personer med diabetes ska finnas
• Certifieringskraven uppdateras årligen
via expertgruppen för diabetes
Agneta Lindberg
Ordförande i expertgrupp diabetes
i Region Skåne
Ledamot i SFSD:s styrelse
Detta är en kurs för dig som är läkare eller sjuksköterska och som vill utveckla och
förbättra diabetesvården på din arbetsplats. Du kommer att skapa en plan för att i
Bakgrund
team uppnå ett mer strukturerat och kostnadseffektivt omhändertagande av patienter
Diabetessjukvården står inför stora utmaningar.
examinationer. Samtliga fysiska och webbaserade
med diabetes. Du kommer även få en ökad kompetens i olika behandlingsformer
Antalet äldre blir allt fler och omhändartagandet av
aktiviteter är obligatoriska. Kursen förutsätter aktiva
samt fördjupade kunskaper i nationella och internationella riktlinjer för diabetesvård.
tion
Diabetesteamet i primärvården
a
patienter
form med typ 2-diabetes har blivit mer komplext.
n
i
s
r
Ku Det blir allt svårare för den enskilde läkaren att följa
studier vad gäller litteraturläsning och genomförande
av uppgifter, t ex loggböcker, gruppövningar och
diskussionsuppgifter.
Bakgrund
upp och behandla denna
patientgrupp. Att arbeta med
Diabetessjukvården står inför stora utmaningar.
examinationer. Samtliga fysiska och webbaserade
diabetesteam i primärvården har visat sig vara ett
Antalet äldre blir allt fler och omhändartagandet av
aktiviteter är obligatoriska. Kursen förutsätter aktiva
effektivt sätt att förbättra
behandlingsresultatet
under
patienter
med typsom
2-diabetes
har blivit
mer
komplext. Tid
studier
gäller litteraturläsning och genomförande
och vad
plats
Denna
kurs
är
avsedd
för
team
består
av
minst
dessa omständigheter.
Det blir allt svårare för den enskilde läkaren att följa
av uppgifter,
t ex loggböcker,
ochnov 2015. Två fysiska
Kursen
är
webbaserad
medgruppövningar
kursstart 17
en läkare och en sjuksköterska och som vill ut-
- bästa möjliga vård för patienter med diabetes, 7,5 hp
upp och behandla denna patientgrupp. Att arbeta med
diskussionsuppgifter.
kursdagar: tis 17 nov kl 9.00-16.00 samt träff under febr 2016.
veckla och förbättradiabetesteam
diabetes-i primärvården
vården påhardin
arbetsvisat
sig vara ett
Mål
effektivt
sätt att
plats. Du kommer att
skapa
enförbättra
planbehandlingsresultatet
för att i teamunder Plats: Karolinska Institutet Alfred Nobels allé 12,
Efter avslutad kurs dessa
ska deltagaren
kunna
Campus Syd, Huddinge, Plan 6, Akademiskt primärvårdscentrum
omständigheter.
uppnå ett mer strukturerat
och kostnadseffektivt
(APC), LUCD.
 Skapa en plan för att starta en diabetesmottagning
omhändertagande
av patienter med diabetes. Du
med diabetesteam.
Mål
Mer information
kommer
även få en ökad
kompetens
i olika behandEfter
kurs ska deltagaren kunna
 Ökade kunskaper
omavslutad
olika behandlingsformer
vid
Frågor om kursens innehåll
lingsformer
samt fördjupade
kunskaper
 Skapa en plan
för att starta iennationella
diabetesmottagning Nouha Saleh Stattin, med. dr samt kursansvarig
diabetes och uppföljning.
med diabetesteam.
och internationella
riktlinjer
för diabetesvård.
Karolinska Institutet
 Kompetens i att tillämpa ett patientcentrerat

Ökade kunskaper om olika behandlingsformer vid
Akademiskt primärvårdscentrum SLL
förhållningssätt närdiabetes
det gäller
livsstilsförändringar.
Ur kursinnehållet
och uppföljning.
E-post: nouha.saleh-stattin@sll.se

Applicera
vårdprogram
samt
nationella
 Kompetens
tillämpa och
ett patientcentrerat
• Typ 1- och 2-diabetes,
biokemi,i att
patofysiologi,
insulinTel: 08-524 889 47
förhållningssätt
när av
det gäller livsstilsförändringar.
internationella
riktlinjer
i utveckling
frissättning
och resistens.
• Behandlingsstrategier:
Administrativa frågor
samt nationella och
diabetesvården.nyApplicera
olika patientgrupper,
teknikvårdprogram
och applikationer
för
Ulla Finati, projektkoordinator
internationella riktlinjer i utveckling av
Karolinska Institutet Uppdragsutbildning
mobila enheter • Nationella
diabetsregistret (NDR)
diabetesvården.
E-post: ulla.finati@ki.se
samt Kursupplägg
nat. och intern. riktlinjer för vårdprogram. • Plaär en webbaserad
distansutbildning med två
Tel: 08-524 838 91
Kursupplägg
neringKursen
för optimal
diabetesvård.
• Screening och prefysiska träffar. Kritiskt
ochärkreativt
tänkande
är viktiga med två För mer info och anmälan: www.ki.se/uppdragsutbildning
Kursen
en webbaserad
distansutbildning
diabetes. • Äldre ochfysiska
demens.
• Beteendeförändring
träffar. lärarandeaktiviteter
Kritiskt och kreativt tänkande
utgångspunkter i utbildningens
och är viktiga
• Munhälsa • Akuta och
sena
komplikationer.
utgångspunkter i utbildningens lärarandeaktiviteter och Pris: 11 900 SEK exkl moms
Karolinska Institutet Uppdragsutbildning | Berzelius väg 3, 171 77 Stockholm
Nyheter om
Nyheter om
diabetesforskning
diabetesforskning
Tel: 08 524 800
00 | Fax:Institutet
08 508 846
20 | E-post: uppdragsutbildning@ki.se
Karolinska
Uppdragsutbildning
| Berzelius väg |3,ki.se/uppdragsutbildning
171 77 Stockholm
Tel: 08 524 800 00 | Fax: 08 508 846 20 | E-post: uppdragsutbildning@ki.se | ki.se/uppdragsutbildning
KALENDARIET
2015-2016
ISPAD
7 – 10 Oktober 2015
Brisbane, Australien
HND SYMPOSIUM
7 – 9 Oktober 2015
Stockholm Waterfront
www.hnd-symposium.se
MEDICINSKA RIKSSTÄMMAN
3-4 December 2015
Stockholm Waterfront
www.sls.se
ATTD
3 – 6 Februari 2016
Milan, Italien
SFSD
7 – 8 April 2016
Norra Latin, Stockholm
www.diabeticnurse.se
diabetesportalen.se är en ny hemsida
diabetesportalen.se
en ny hemsida
från
Lunds universitetsär
Diabetescentrum.
från Lunds universitets Diabetescentrum.
diabetesportalen.se vänder sig till alla
diabetesportalen.se
sig till alla
som
är intresserade av vänder
diabetesforskning.
som är intresserade av diabetesforskning.
Tonvikten ligger på populärvetenskapliga
Tonvikten
på populärvetenskapliga
artiklar
frånligger
forskningsfronten
och aktuartiklar från forskningsfronten och aktuella fördjupningsartiklar.
ella fördjupningsartiklar.
Du kan prenumerera
Du kan prenumerera
på nyheter.
på nyheter.
Du kan fråga om
Du kan fråga om
diabetesforskning.
diabetesforskning.
Välkommen
Välkommen till
till
www.diabetesportalen.se
www.diabetesportalen.se
22
Vi sviker svårt sjuka barn
med typ 1 diabetes
Vi kan med bestör tning konstatera att Landstinget Dalarna
har gjor t det till en klassfråga vilket barn som kommer leva
längst och få minst komplikationer med anledning av sin typ
1- diabetes. Den här ar tikeln handlar om vikten av hjälpmedel för att kunna leva ett bra liv.
En av oss artikelförfattare köper själv
kontinuerlig blodsockermätare till sitt
barn för närmare 20 000 kr/år. Landstinget Dalarna ska skämmas för mycket.
Men frågan är om inte den totala ignoransen för svårt sjuka barn tar förstaplatsen för skämskudden! Våra krav till
landstingsledningen är: 1. Erbjud ALLA med typ 1-diabetes ,
barn som vuxna, kontinuerliga blodsockermätare och den fantastiska mätaren
Freestyle Libre.
2. Satsa mer på förebyggande vård för
att undvika följdsjukdomar till diabetes. Om Landstinget Dalarna inte gör förändringar enligt våra krav uppmanar vi
samtliga föräldrar, och även vuxna med
typ 1-diabetes, att använda den nya reviderade Hälso- och sjukvårdslagen, Patientlagen och överväga att byta specialistvård till annat landsting. Vårt löfte till
landstingsledningen är enkelt – kan man
sänka HbA1c HbA1c (ett typvärde för
att mäta det genomsnittliga blodsockervärdet i kroppen de senaste 6-8 veckorna) kommer landstinget att spara
hundratals miljoner och dessutom
mänskligt lidande. Låt oss berätta varför
vi ställer kraven som vi gör och varför
det är viktigt för landstinget att lyssna på
oss.
Vi är två pappor till varsitt barn (8 och 9
år gamla) med typ 1- diabetes.Våra barn
behandlas för sina svåra sjukdomar på
barnspecialistmedicinmottagningen i Falun. Vi vill inledningsvis betona att vi är
väldigt nöjda med våra läkare, sjuksköterskor och dietister. Den här artikeln
syftar inte till att kritisera denna fantastiska personal utan den syftar till att rikta
synnerligen allvarlig kritik mot ledningen
för landstinget dalarna. Typ 1- diabetes är troligtvis en autoimmun sjukdom som innebär att de insulinproducerande betacellerna dödas av det
egna immunförsvaret. Normalt sett ägnar sig immunförsvaret, de vita blodkropparna, åt att bekämpa yttre fiender
som bakterier, virus, parasiter, maskar
etc. som kan tänkas angripa kroppen,
men ibland uppstår en autoimmun reaktion som i sak innebär att immunförsvaret går till angrepp mot egen vävnad.
När immunförsvaret går till angrepp mot
och dödar betacellerna, den vanligaste
så kallade autoimmuna sjukdomen, så
uppstår typ 1-diabetes (barndiabetes)
(Ludvigsson, 2015). Det är särskilt viktigt
att betona att det inte finns några klarlagda samband mellan kost och typ 1diabetes och att typ 1- diabetes och typ
2- diabetes är två helt olika sjukdomar!
Enligt en studie som publicerades 2014 i
New England Journal of Medicine löper
personer med typ 1-diabetes mer än
dubbelt så stor risk att dö – även om de
har full kontroll på sin blodsockernivå.
Hos patienter med dålig blodsockerkontroll är dödligheten hela 8 till 10 gånger
högre än hos normalbefolkningen (Marcus Lind, 2014). Personer med diabetesDiabetiker löper också stor risk att få
allvarliga komplikationer på ögon, njurar,
hjärta och kärl, amputationer mm som
en följd av ej tillräckligt god blodsockerkontroll. Därutöver är en vanligt förekommande riskfaktor att man får lågt
blodsocker, så kallade hypoglykemier
som i värsta fall kan leda till döden. Blir
blodsockret högt kan man, förutom senkomplikationer, drabbas av akuta komplikationer som ketoacidos vilket innebär att man blir syraförgiftad som obehandlat leder till döden. För ett barn
med typ 1- diabetes, eller en vuxen med
typ 1-diabetes diabetiker, är det ett synnerligen svårt arbete att hålla sitt blodsocker på en kontrollerad nivå. Det krävs
kanske någonstans mellan 8-14 blodprov/dygn, kontinuerliga injektioner av
insulin antingen via spruta eller via pump
och ett välreglerat leverne i övrigt. Det
är inte svårt att förstå att barnens (och
de vuxnas) liv i stort handlar om diabetes. Man kan likna det med en lindans där
man hela tiden tvingas till att balansera
rätt för att inte falla åt något håll. För
föräldrar till barn med diabetes handlar
det om ett dygnet-runt-vak där det är av
vikt att hålla nivåerna på en rimlig nivå för
att helt undvika eller åtminstone försöka
skjuta på senkomplikationerna som ovan
har beskrivits. Det är många barn som
tvingas till 3500-4000 blodprov per år
och kanske någonstans runt 1500 injektioner/år. DIABETESVÅRD NR 4 2015
23
En av världens främsta forskare inom
området, professor Johnny Ludvigsson,
skrev följande i en debattartikel i Östgöta-Correspondenten den 20 april i år; vare sig nu eller i framtiden. Idag har man
tillräckligt med underbyggd vetenskap
för att hävda att man kan minimera såväl
kostnaderna för njur- och ögonkomplikationer som lidandet om alla diabetiker
ligger under 60 i HbA1c! Det ÄR en
riktig besparing för Landstinget Dalarna. Vad kostar dessa komplikationer idag
för landstinget dalarna?
”Statistiskt kommer nästan lika många
dö alldeles för tidigt av barndiabetes
som av barncancer! Sjukdomsorsak
okänd. Går inte att förebygga. Ingen
botas. Många föräldrar som uppfyller
kriterierna för "utbrändhet" p.g.a. intensiv
behandling dygnet om, år efter år. Forskning är det enda som kan ändra situationen.”
Emellertid finns det ljus i tunneln. En sådan ljusning var den stora longitudinella
studie som gjorts i Sverige där man följt
upp barn/ungdomar med typ 1 diabetes
sedan debut. Studien visar att dessa
barn/ungdomar 20 år efter debut inte
har några allvarliga komplikationer på
ögon/njurar om de har legat under 60 i
HbA1c. Studien ledd av professor Hans
Arnqvist i samarbete med professor
Johnny Ludvigsson publicerades i anrika
tidsskriften Diabetes Care (Maria Nordwall, 2015).
Ett annat mycket positivt hjälpmedel för
att lyckas hålla sina blodsockervärden på
godkända nivåer är de kontinuerliga
blodsockermätare som finns. Det är
elektroniska hjälpmedel som kopplas till
insulinpumparna eller som sitter fristående och som hela tiden mäter blodsockret i kroppen. Det här gör att man
inte behöver sticka sig särskilt mycket i
fingrar och att man får en mer verklig bild
av hur blodsockret ligger i kroppen eller
hur det är i rörelse. På så vis kan man
betydligt enklare reglera sockret och
hamna på nivåer som inte är skadliga
nya fantastiska verktyget Freestyle Libre
till såväl barn som vuxna är i särklass bäst
i jämförelserna och har ett genomsnittligt HbA1c-värde på 61,3 (2014) vilket
innebär att man nästan ligger i fas för att
undvika komplikationer på ögon och
njurar. Ett utmärkande exempel på Dalarnas diabetesvård och är att i Dalarna
har flest andel av personer med typ 1
diabetes ögonskador. 80,9% av typ 1
diabetikerna har skador på ögonen
(2014).
Teknikutvecklingen går i rasande tempo
och det gäller att hänga med. Landstinget Dalarna har lagt sig bland de sämsta i Sverige och erbjuder inte dessa
mätare mer än till de som har skyhöga
HbA1c eller extremt svår reglerat blodsocker. Detta är ett systemfel och det
bör vara självklart att ALLA typ 1 diabetiker skall erbjudas såväl kontinuerliga
blodsockermätare som insulinpumpar.
Hur ser blodsockervärdena då ut i Dalarna? Det finns ett öppet diabetesregister där man kan följa värdena på vuxna
och barn. Vi har själva gjort ett nedslag
och tagit del av årsrapporten från nationella diabetesregistret för 2014. För
vuxna i dalarna är det där endast 13,7%
som når målen på ett HbA1c under 52
(3:e sämst i riket). 31,4% av diabetikerna
når över 70 i HbA1c och även här är vi
på pinsamma platsen tredje SÄMST i
Sverige. När det gäller genomsnittligt
blodsocker för typ 1 diabetiker (inkl
LADA) är vi sämst i Sverige på 65.9 i
HbA1c (2014). Det är enkelt att konstatera att komplikationsrisken i Dalarna i
och med detta blir större och därmed
också ökade kostnader på längre sikt.
Det ironiska i sammanhanget är att Västra Götaland som är betydligt mer liberala med att skriva ut kontinuerliga
blodsockermätare och inte minst det
När det avser barn så är Dalarna sämre
än rikssnittet i HbA1c men ligger under
60. Detta hör sannolikt ihop med det
extrema dygnet-runt-arbete som föräldrar gör för att hålla sina barn på rimliga
nivåer. Även här skulle såväl barnens
som föräldrarnas liv förenklas om Landstinget kunde lära mer av andra framgångsrika landsting. Inte minst skulle våra
älskade barn få bättre förutsättningar för
ett rikare, friskare och längre liv om de
teknologiska kontinuerliga hjälpmedlen
erbjöds! För att knyta an till vår inledning;
det är dags att Landstinget Dalarna ger
våra svårt sjuka barn, och även vuxna
med typ-diabetes typ 1 diabetes, sin respekt och lyssnar. Om inte dessa hjälpmedel erbjuds samtliga typ 1 diabetiker
är vi många som kommer att överväga
att söka vård i andra landsting. Det får
aldrig vara en klassfråga vem som får den
bästa vården. Tyvärr är klassystemet nu
ett faktum i landstinget Dalarna.
Richard Mårtensson, Falun
Pappa till Fiona med typ-1 diabetes
som själv har typ-1 diabetes
Marcus Eriksson, Avesta
Pappa till Tyra med typ-1 diabetes
Falun Kopparkortegen - Motorcykel kortege
genom Falun. Kortegen går årligen genom Falun och avslutas vid Falu Gruva.
Twin Club i Falun stod som arrangörer.
All heder till arrangörerna då en stor
insamling genomfördes till förmån för
Barndiabetesfonden. Foto visar bilder
från modiga barn som vandrade omkring
med bössor. Tack för ett viktigt engagemang!
24
Axplock av bilder från FEND
Postervandring
Ulrika Öberg doktorand presenterar sin poster Primary helth-care
nurse´s preception of working with
interactive ehelth support.
Vi hälsas välkommna till middagen på Berns av FEND Chairman Kristine dr Backer och FEND President Anne-Marie Felton.
Therese Granström doktorand presenterar sin poster Visual functioning and quality of life among patients with diabetic macula edema.
Symposiemiddags gäster på Berns.
Mötet avslutades av FEND Chairman Kristine dr Backer, och vi hälsades välkomna till Munchen
9-10 september 2016.
FRÅN SKAPARNA AV LANTUS
KOMMER NU UPPFÖLJAREN
TOUJEO (insulin glargin) Rx, F, A10AE04, 300 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog.
Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Varning och försiktighet: Toujeo skall ej användas för behandling av
diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Toujeo SoloStar 5 x 1,5 ml. Prisuppgift se
www.fass.se. Toujeo tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 104 25 Stockholm, Tel: + 46 8 634 50 00, www.sanofi.se.
Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd @ sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumén april 2015.
SE-GLR-15-05-02
®
SVERIGEPREMIÄR HÖSTEN 2015
26
Blodsockret sänks med
nya rutiner
När Skaraborgs sjukhus gjorde en särskild satsning för patienter med typ 1-diabetes med sämst blodsockerkontroll
blev effekten över förväntan. För drygt ett år sedan star tade
diabetesmottagningarna vid Skaraborgs sjukhus (Skövde,
Lidköping, och Falköping) det så kallade Hissen-projektet.
Diabetessjuksköterskorna Elisabeth Källqvist och Annika Svensson
Målet var hjälpa gruppen med den sämsta blodsockerkontrollen och minska
antalet till hälften. Satsningen har gett
god utdelning och i dag har diabetiker
med HbA1c över 70 mmol/mol minskat
från 30 procent till 13 procent.
För drygt 75 patienter har risken för diabeteskomplikationer minskat avsevärt,
vilket sparar över sju miljoner i uteblivna
sjukvårdskostnader enligt projektets egna beräkningar.
Det börjar redan i väntrummet. På väggen sitter en affisch som spaltar upp
möjliga orsaker till höga blodsockervärden.
Det handlar om allt från oregelbundna
kostvanor och rädsla för hypoglykemi
och till stress och andra sjukdomar som
påverkar blodsockernivån.
– Patienterna börjar redan i väntrummet
att fundera på sina egna orsaker och
diskuterar ofta med sina medpatienter.Vi
använder sedan samma underlag inne på
rummet och pratar med patienterna
kring deras blodsocker, säger Elisabeth
Källqvist är av de fem diabetessjuksköterska vid Skaraborgs sjukhus, till Dagens
Medicin.
Hennes kollega Annika Svensson berättar att personalen först tyckte att en del
ord på kunskapsunderlaget var lite väl
hårda och att de var oroliga för att patienterna skulle känna sig anklagade, men
det visade sig vara tvärtom.
– Vi upplever att patienterna skäms
mindre över sina höga blodsockervärden nu när det går att sätta dem i ett
sammanhang, säger hon.
Projektet har finansierats med stöd från
Sveriges kommuner och landsting, SKL,
och Västra Götalandsregionen som bidragit med en miljon vardera.
Genom den strukturerad inventering av
orsakerna till de höga blodsockervärden
talar nu hela diabetesteamet samma
språk och diabetssjuksköterskor, läkare
och kuratorer kan hjälpa patienterna på
ett nytt sätt.
– Det är en framgångsaga helt enkelt.
Samtidigt som förbättrad blodsockerkontroll ger minskad risk för diabetskomplikationer och fler levnadsår för
patienterna har Skaraborg visat på de
samhällsekonomiska vinsterna, säger Tony Holm som är projektledare för nationellt programråd på SKL.
– Det handlar om att se var varje enskild
individ befinner sig och vilket stöd som
personen behöver. Mycket handlar förstås om kunskap. Vi har varit bra på att
ha diabetesskolor att ge verktyg till patienterna., säger Elisabeth Källqvist.
Patienterna får nu lära sig att räkna kolhydrater i mat och dryck och räkna ut
hur mycket måltidsinsulin det kräver.
Med tillgång till en ny typ av blodsockermätare som visar kurvor kan patienterna
se sina blodsockernivåer under dygnet.
– Då blir det tydligt hur mat, stress och
insulin påverkar blodsockret. Apparaten
visar också trendpilar om blodsockret är
på väg upp eller ner. Det är ett mycket
pedagogiskt hjälpmedel, säger Elisabeth
Källqvist.
Diabetessjuksköterskorna understryker
att personalen har stått för verktygen
samtidigt som det är patienterna som
har gjort ett fantastiskt arbete.
Så här noggranna ska
P−Glukosresultaten vara!
Version 2015-06-11
Nationella kvalitetsmål för glukosmätningar anges här som mål för noggrannheten, det vill säga hur
mycket ett mätresultat får avvika från det sanna glukosvärdet hos patienten. Kravet på noggrannhet
varierar med syftet med mätningen. Fyra olika kvalitetsnivåer har specificerats, varav tre gäller mätningar
som görs ofta; dessa tre presenteras nedan.
Man kan inte känna till ett sant glukosvärde hos en patient utan att mäta det på något sätt. När man ska
kontrollera noggrannheten hos ett resultat från en glukosmätning måste det därför uttryckas som maximal
avvikelse från en mer säker metod.
Jämförelsemetod: 95 % av glukosresultaten ska vara inom ±7 % från resultaten
med en referensmetod.
Kvalitetsnivån behöver normalt inte uppnås i klinisk praxis, men ska eftersträvas
när man använder metoden som jämförelsemetod för att utvärdera andra
metoder.
Diabetesdiagnostik: 95 % av glukosresultaten ska vara inom ±10 % från en
jämförelsemetods resultat. Med korrekt provhantering och en bra metod kan
denna kvalitetsnivå uppnås på sjukhuslaboratorier och primärvårdslaboratorier.
Kvalitetsnivån ska uppnås vid diagnostik av diabetes för patienter som ligger i
gränsområde och i andra situationer som kräver god klinisk säkerhet, såsom
patienter med kontinuerlig mätning där egenmätaren används för kalibrering av
CGM, graviditetsdiabetes och små barn (≤6 år).
Diabetesuppföljning: 95 % av de enskilda glukosresultaten ska vara inom
±15 % från en jämförelsemetods resultat.
Kvalitetsnivån ska uppnås vid glukosmätning i sjukvården, samt vid egenmätning
av patienter själva, för uppföljning av patienter med känd diabetes. Denna
kvalitetsnivå motsvarar ISO 15197:2013.
Kvalitetsmålen har utarbetats av Equalis i samarbete med olika företrädare för laboratoriemedicinen i
Sverige, bl.a. Svensk Förening för Diabetologi (SFD), Svensk Förening för Klinisk Kemi (SFKK) och två av
Equalis expertgrupper, den för allmän klinisk kemi och den för patientnära analyser. Detta reviderade
förslag antogs av ovanstående organisationer samt Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård
(SFSD) och Svenska Diabetesförbundet vid ett möte maj 2015.
28
Att starta grupputbildning för
personer med typ 2-diabetes
Personer med diabetes behöver ha kunskap och kompetens
om hur de ska hantera livet med sjukdomen. En god omvårdnad innefattar att diabetessjuksköteskan är mån om att
personer med diabetes skall få adekvat utbildning för att
lättare kunna leva med sjukdomen i sin vardag.
Marina Stenbäck
Bakgrund
En av diabetessjuksköterskans främsta
uppgifter är att utbilda personer med
diabetes. Vårdinformation i Stor Stockholm (VISS) menar att patientutbildning
är en viktig del av patientens behandling
och betonar även betydelsen av att personalen har ett personcentrerat förhållningssätt. Inom primärvård är det oftast
en diabetesansvarig sjuksköterska (DAS)
som ansvarar för patientutbildningen. En
del har specifik diabetes utbildning, en
del saknar detta. Sjuksköterskan är oftast
en distriktssköterska och ansvarar även
för en mängd andra åtaganden.
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer är målet
med utbildningen att patienten ska
uppnå en välfungerande egenvård, undvika komplikationer och upprätthålla en
god livskvalitet. Forskning påvisar att
grupputbildning vid diabetes sänker
medelblodglukos bättre än vad individuell patientutbildning gör.
Vidare har påvisats att grupputbildning
ger en signifikant förbättring av blodglukos kontroll, ökad kunskap om diabetes,
ökad self-efficacy, ökad egenvårdsförmåga, och empowerment förmåga. Resultaten är generaliserbara för vuxna
personer med typ 2-diabetes om grupputbildning sker på det egna språket och
om hänsyn tas till kulturell bakgrund.
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
diabetesvård prioriterar grupputbildning
högt och har även i en nationell utvärde-
ring påpekat att det bara är 20 procent
av primärvårdsenheterna i landet som
bedriver den typ av utbildning.
Med anledning av att så få primärvårdsenheter erbjuder grupputbildning till
personer med diabetes har projektansvarig gjort en magisteruppsats för att
belysa vad som påverkar huruvida man
erbjuder/inte erbjuder grupputbildning.
Titeln ”Diabetessjuksköterskans beredskap för grupputbildning för personer
med typ 2-diabetes” syftar till att beskriva diabetessjuksköterskans syn på
och beredskap för arbete med grupputbildning för personer med typ 2-diabetes i primärvård i Stockholm.
Magisteruppsatsen bekräftar följande:
För att inte grupputbildning ska bortprioriteras och för att DAS ska lyckas ge
patienten bästa möjliga utbildning är det
nödvändigt med stöd på olika nivåer i
verksamheten. Det handlar dels om organisatoriskt stöd på arbetsplatsen genom verksamhetschef och kollegor och
en tydlig struktur för hur grupputbildning
ska genomföras, dels individuellt stöd
genom utbildning med inriktning mot ett
personcentrerat förhållningssätt samt
eget intresse och engagemang.
2014 visar en ny nationell utvärdering att
bara10-15 procent av primärvårdsenheterna i Stockholm erbjuder grupputbildning till personer med diabetes. Under
2014 framtogs genom Nationellt Programråd och Sveriges kommuner och
landsting (SKL) ett nytt nationellt kunskapsunderlag. Materialet är särskilt
framtaget för grupputbildning av perso- Marina
ner med typ 2- diabetes. Programmet
förespråkar att alla personer med diabetes rekommenderas grupputbildning
och vid nydebuterad diabetes bör
grupputbildning erbjudas inom ett år.
Med anledning av detta startades ett
implementeringsprojekt i Stockholms
län genom enheten för Vårdgivarstöd på
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen tillsammans med Akademiskt Primärvårdscentrum/ LUCD (Landstingets utbildningscentrum för diabetes). Målet är att
öka andelen primärvårdsenheter att
komma igång och fortlöpande erbjuda
grupputbildning till personer med typ
2-diabetes.
Genom implementering av detta projekt
är förhoppningen att förbättra patientutbildningen för personer med diabetes.
Ansvarig för projektet har haft huvudansvar för utbildningen som erbjudits till
primärvårdens DAS och har fungerat/
fungerar fortlöpande som handledare
för deltagarna i implementeringsgrupperna. Nedan redogörs för hur implementeringsarbetet med att införa
grupputbildning för vuxna med typ
2-diabetes i Stockholms primärvård har
förlöpt under hösten 2014 och våren
2015.
SFSD är en ideell förening vars syfte är att
yrkesutövning arbetar med och har special
www.swenurse.se/diabetesnurse DIABETESVÅRD NR 4 2015
Syfte
Genom att ge utbildning och stöd till
diabetesansvariga sjuksköterskor öka
andelen primärvårdsenheter som erbjuder grupputbildning för personer med
typ 2-diabetes.
Tillvägagångssätt
(metod och resultat)
Implementeringsarbetet startade med
ett informationsmöte genom Akademiskt Primärvårdscentrum/LUCD där
alla primärvårdsenheter i Stockholm
bjöds in. Informationsmötet gavs vid två
tillfällen, under maj och september 2014.
Det var stor anslutning från olika enheter
bestående av verksamhetschefer, läkare
och DAS (ca 130 personer). Information
gavs då om den positiva effekt som
grupputbildning har för personer med
typ 2-diabetes samt en kort introduktion
av det nya grupputbildningsmaterialet
som är framtaget genom Nationellt programråd/SKL. Dessutom presenterades
de alternativa utbildningsdagar som var
inplanerade.
Implementeringsarbetet har bestått att
genom utbildning och stöd stimulera
andelen primärvårdsenheter att komma
igång med grupputbildning för personer
med typ 2-diabetes. Därför anordnades
under hösten 2014 och våren 2015 en
utbildningsdag, totalt vid sex tillfällen
med temat ”Att starta grupputbildning
för personer med typ 2-diabetes”. Utbildningsdagen vände sig till DAS i primärvård. Deltagarna har fått anmäla sig
via hemsidan till Akademiskt Primärvårdscentrum. Intresset för utbildningen
har varit stort.
Under utbildningen har deltagarna tillägnat sig såväl teoretisk som praktisk kunskap för hur man startar grupputbildning.
Teoridelen har omfattat evidens som
finns för grupputbildning vid diabetes,
pedagogiken kring hur vuxna lär, gruppdynamik och presentation av Nationella
Programrådets/SKL:s grupputbildningsmaterial samt vilka utvärderingsinstrument som finns. Utbildningen innehöll
moment som att leda grupper, en kursledares förhållningssätt i en grupp samt
hur arbeta för personcentrerad vård/
patientdelaktighet. En presentation har
även gjorts av magisteruppsatsens resultat, ”Diabetessjuksköterskans beredskap
för grupputbildning för personer med
typ 2-diabetes”. Från den aktuella uppsatsen presenterades olika hinder och
verktyg som finns i samband med att
starta grupp. Praktiska övningar har ge-
29
nomsyrat dagen där deltagarna två och
två har fått sätta ord på vilka möjligheter/
hinder de i nuläget upplever med att
starta grupputbildning på respektive enhet. Varje deltagare erhöll en egen loggbok i vilken de kunde anteckna sina reflektioner kring det som togs upp. Deltagarna reflekterade kring olika frågor. Efter varje reflektion gjordes en sammanfattning av vad som framkommit med
synpunkter på råd och åtgärder från
deltagarna själva. Nedan följer de frågor
som hade ett viktigt fokus under utbildningen.
1. Vilka är mina styrkor?
2. Vad är det som är svårt med att
starta grupputbildning?
3. Hur ska jag hantera min osäkerhet?
4. Hur ska jag arbeta för att öka
patientens delaktighet?
5. Vad behövs på min enhet för att
starta grupp?
6. Gruppdynamikövning
En erfaren DAS från en primärvårdsenhet i Stockholm har deltagit under utbildningsdagen och berättat hur hon
praktiskt genomfört grupputbildning på
sin enhet. Utbildningsdagen har avslutats
med en utvärdering och information
kring det fortsatta implementeringsarbetet. De deltagare som hade som mål
att starta grupp har fått skriva en handlingsplan över hur de kommer att genomföra och implementera grupputbildning på sin enhet nu och även framöver nästkommande år. I handlingsplanen
tas upp tidsperspektiv när starta, vilket
grupputbildningsmaterial som ska användas, olika parametrar (ex. HbA1c,
vikt) som ska mätas före och efter
grupputbildning samt vilket utvärderingsdokument man kommer använda.
Deltagarna noterar även hur många
grupper de avser att starta under kommande år. Kopia av handlingsplanen har
via e-post skickats till handledaren (projektansvarig) och sekreterare på enheten Vårdgivarstöd/ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholm. Deltagarna
har dessutom fått skriva på ett åtagande
tillsammans med sin verksamhetschef
som skickats till enheten Vårdgivarstöd.
Genom att skriva på åtagandet förbinder
man sig att starta grupputbildning för
personer med diabetes på sin enhet.
Åtagandet omfattas av att man skall ha
haft minst fyra gruppträffar inom ett
halvår. Då man skrivit på åtagandet har
man kunnat ansöka om en bonus på
8000 kronor till sin primärvårdsenhet.
Diabetessatsningen på en miljon kronor
för implementering av kunskapsunderlagen från Nationella programrådet för
diabetes har medgett möjlighet till denna
bonus.
Resultat
Att det är viktigt med fortlöpande stöd
till deltagarna i implementeringsgrupperna är tydligt. De flesta deltagare har
yttrat att planeringen av arbetet underlättas genom att på detta sätt träffas i
grupp och få råd och stöd av kollegor i
samma situation. Flera har även uttryckt
att gruppen ger dem styrka att stå upp
mot sin chef. Dessa implementeringsträffar/återträffar planerades in vid ytterligare två tillfällen med varje grupp
efter avslutad utbildning.
De flesta har deltagit i återträffarna.
Även några som inte kommit igång med
planeringsarbetet har deltagit i återträffarna då de har en ambition att komma
igång framöver. Det som hindrat dem
som inte kommit igång har varit tidsbrist,
kollegor som slutat, tung arbetsbörda
med en tung hemsjukvård men även
avsaknad av stöd från verksamhetschef.
Några påtalade att verksamhetschefen
inte medgav någon tid för planering men
gärna såg att arbetet skulle göras ändå.
Fokus tappas på diabetesvård, i detta fall
patientutbildning. Detta överensstämmer med vad som framkom i magisteruppsatsen.
Under återträffarna har deltagarna personligen fått berätta hur deras handlingsplan vuxit fram, ”laget runt”, där var och
en berättat sin version, samt reflekterat
kring möjligheter och svårigheter. På
detta sätt har alla deltagare kunnat ta del
av varandras implementeringsarbete
och därigenom fått en mängd tips och
råd genom varandra. Att även diskutera
utvärdering och uppföljning i grupperna
har varit viktig. Flera har tänkt använda
utvärdering genom Nationellt programråd/SKL med kunskapsutvärdering före
och efter utbildning. Några har valt att
prova utvärderingsinstrument ”Ta tempen på din hälsa”, som används för att
mäta diabetesbördan. De flesta mäter
ävenHbA1c före och tre månader efter
avslutad gruppverksamhet.
Så här långt har 68 DAS fått utbildning
och detta motsvarar 50 primärvårdsenheter. Idag finns det sex implementeringsgrupper. Utvärderingarna visar att
deltagarna är mycket nöjda med utbild-
30
ningen.Totalt har 30 primärvårdsenheter
skrivit på åtagandet och har planerat att
starta gruppträffar. De flesta är igång och
upplever detta som positivt. Även om de
upplevt en viss ambivalens/osäkerhet
med att komma igång ser det en glädje i
det nya arbetssättet.
Ansvarig för projektet kommer framöver att redovisa hur många primärvårdsenheter som kommer erbjuda grupputbildning efter detta projekts avslutande.
Utbildningarna kommer att fortsätta
under hösten 2015 med två nya utbildningstillfällen. Totalt kommer detta resultera i åtta implementeringsgrupper.
Diskussion
Behov av struktur och verktyg
Implementeringsarbete tar tid. Dels behöver organisatoriska förändringar på de
olika primärvårdsenheterna genomföras,
dels behöver deltagarna var och en ta till
sig det nya arbetssättet. Magisteruppsatsen ”Diabetessjuksköterskans beredskap för grupputbildning för personer
med typ 2-diabetes” visar att det behövs
stöd på olika nivåer i organisationen för
att komma igång med grupputbildning i
primärvård. De olika stöden får ses som
verktyg som kan underlätta. Stöd i organisationen innebär att ha stöd från verksamhetschefen men även från kollegor.
Därför har verksamhetscheferna till deltagarna i detta projekt fått skriva på ett
åtagande tillsammans med DAS. Genom
att skriva på åtagandet förbinder man sig
att starta en grupp. Självfallet har den
lilla summan på 8000 kr till de som skrivit
på åtagandet lockat och varit en morot i
arbetet.
Vidare behövs en tydlig struktur för hur
grupputbildning ska införas i verksamhe-
ten. Genom att skriva en egen handlingsplan föds en struktur. Citat från en implementeringsgrupp ”att ha ett färdigt utbildningsmaterial underlättar”, påvisar att
Nationellt programråd för diabetes/
SKL:s utbildningsmaterial utgör en bra
grund och är ett hjälpmedel för att
komma igång. Även LUCDs grupputbildningsmaterial finns som komplement.
En deltagare som inte kommit igång med
sin handlingsplan menade att ”ensamarbete är inte lätt, man ska göra allting”.
Andra åtaganden gör att det inte finns
tid för planering. Citaten förstärker även
de resultat som framkommit i magisteruppsatsen ovan.
Behov av personligt stöd
Att börja med ett nytt arbetssätt kan
väcka motstånd i form av rädsla och oro.
Ett annat exempel på citat från en deltagare, ”när man väl har bestämt sig”. Med
detta menade deltagaren att då man
personligen bestämt sig underlättas
igångsättandet av det nya arbetssättet.
Detta kan ses som att deltagaren kommit till insikt eller en vändpunkt då man
bestämt sig för att börja med ett nytt
arbetssätt. Citatet, ”det underlättar att
vara två”, innebär att mycket av den
osäkerhet som upplevs vid startandet av
något nytt blir mindre genom att vara
två.
Utbildning och kompetens är en viktig
del av stödet. I detta projekt har tyngdpunkten legat på utbildning, handledning
och stöd till deltagarna. Genom utbildning kan deltagarna även få en större
insikt i hur arbetet ska organiseras.
grupp har det funnits bra möjligheter att
i gruppen diskutera och reflektera kring
olika frågeställningar som rör arbetet
med att starta en diabetesgrupp. Deltagarna har kunnat ta del av varandras erfarenheter, har kunnat få/ge råd och stöd
av varandra. På detta sätt skapas möjligheter att starta och införa ett nytt arbetssätt. Fokus har varit att deltagarna
ska känna sig delaktiga.
En positiv anda och glädje har funnits i
grupperna. Pedagogiken har varit att på
samma sätt som en grupp är positiv för
personer med diabetes ska implementeringsgruppen vara positiv för sjuksköterskedeltagarna. Flera har uttryckt en osäkerhet inför rollen som handledare i en
grupp men intresset för arbetet har
övervägt. Många har uttryckt att de verkligen vill komma igång då de inser hur
värdefull denna typ av patientutbildning
är. Ett personligt intresse och engagemang hos DAS kan ses som ett verktyg.
Intentionen är att denna typ av patientutbildning ska öka för att komma till
nytta för fler personer med diabetes.
Genom att öka andelen primärvårdsenheter som erbjuder grupputbildning för
vuxna med typ 2-diabetes är förhoppningen att även personcentrerad vård
får mer fokus i diabetesvården. I ett
längre perspektiv hoppas vi kunna se
förbättringar i HbA1c som kommer redovisas genom deltagare i implementeringsgrupper och via NDR resultat.
Sök gärna min magistersexamen "Diabetessjuksköterskans beredskap för grupputbildning för personer med typ 2 diabates.
Genom att utbildningsgrupperna varit
små, max 14 deltagare/implementerings-
Har du något att berätta?
Händer det något hos dig som du vill förmedla till oss andra
så är du välkommen att skriva om det i tidningen.
Vi tar gärna emot reportage från er medlemmar.
Har du något projekt på gång? Provat något nytt arbetssätt?
Fått positiv eller negativ respons på något du gjort som kan hjälpa oss kollegor
att utveckla en bättre vård för våra patienter med diabetes.
Skrivit uppsats, skicka en sammanfattning eller abstrakt.
Berätta stort som smått med få eller många ord.
Du bestämmer. Vill du ha med en bild skicka den separat.
Eventuell artikel skickas till: victoria@sfsd.se
Marina Stenbäck
32
Läkare och diabetespatienter
uppfattar sjukdomen olika
Diabetessjuksköterskorna har en viktig roll för att patienten
blir sedd som person bor tom de mätbara medicinska
värdena.
- Vi läkare behöver kommunicera bättre med patienterna.
Där har även diabetessjuksköterskorna en viktig roll, säger
Kerstin Berntorp, professor i endokrinologi på Lunds
universitet.
Kerstin Berntorp
Diabetespatienter och läkare har olika
uppfattningar om vad som spelar roll för
att få kontroll över sjukdomen.
Läkarna ser främst till mätbara medicinska aspekter som hur ofta och svårt patienten drabbas av låg blodsockernivå,
hypoglykemi, vilka komplikationerna är
och hur långtidsvärdet HbA1c ligger.
Patienterna tycker också att de kliniska
måtten är viktiga för kontrollen. Men de
anser att många fler faktorer spelar roll,
som hur många enheter insulin de tar
per dag, hur deras energinivå ligger och
hur mycket de tänker på sjukdomen.
Bättre kommunikation behövs
Samtalen får inte försvinna
Studien utfördes i Sverige, Schweiz och
Storbritannien, som en webenkät där
1 012 vuxna patienter deltog, samt 300
läkare. Bland de tillfrågade läkarna i Sverige arbetade 70 procent i primärvården
och 30 procent på sjukhus.
Hon har stor förståelse för kollegorna,
läkarna i primärvården
Kerstin Berntorp, överläkare på endokrinologen på Skånes universitetssjukhus
och professor på Lundsuniversitet, har
varit ansvarig för den svenska delen. Hon
menar att kommunikationen med patienterna måste bli bättre.
Vad gäller mängden insulin anser 78
procent av patienterna att det spelar roll,
men endast 29 procent av läkarna.
– Vi behöver kartlägga patienters upplevda hinder för god glukoskontroll och
hitta vägar att komma över dem, säger
hon.
Flera orsaker
Diabetessjuksköterskorna viktiga
Det visar en studie som presenteras på
internationella diabeteskongressen i
Stockholm. De utvalda patienterna har
diabetes typ 2 som inte var välkontrollerad, enligt nivårerna för långtidsblodglukos.
Hon lyfter fram hur viktiga diabetessjuksköterskorna är i just Sverige. De har
delegeringar och följer patienterna närmare jämfört med de andra länderna i
studien.
Patienterna upplever också betydligt
flera orsaker till att det är svårt att få
kontroll över sin sjukdom och blodglukosvärden. 75 procent av patienterna tycker stress i livet är ett hinder.
Dessutom spelar andra hälsofrågor, biverkningar, förpliktelser till familjen och
brist på stödgrupper in.
Agneta Lindberg
– De är oerhört pressade. Jag tycker själv
att samtalen försvinner ibland när det är
så mycket som ska kontrolleras och mätas vid varje besök.
Kvalitetsregister ska fyllas i, blodtrycket
mätas och fötterna undersökas.
– Jag förstår om de inte känner sig sedda
och hörda ibland. Man behöver ha lite
djupare samtal för att komma in under
ytan. Ofta har patienter med dåliga värden mycket skuldkänslor. Både gentemot
familjen och oss i vården för att de inte
lyckas. Det måste bort.
Leni Weilenmann
Leni.Weilenmann@vardforbundet.se
Läs sammanfattning
av studien här:
Agneta Lindberg är diabetessjuksköterska på Hässleholms sjukhus diabetesmottagning. Hon känner igen patienternas tankar och känslor om sjukdom och
möjligheterna att få kontroll.
Perceptions of diabetes
control among physicians and
patients with uncontrolled t
ype 2 diabetes using
basal insulin.
– I min profession utgår vi från patienten
som person och har samtal. Det är deras
problem vi diskuterar. Men visst, även vi
har fokus på att de får tillräcklig behandling och siffror.
Relaterade artiklar:
Föräldrar kan följa barnets
glukosvärde i en smartphone.
33
Thomas Magnusson, ny förbundsordförande för DIOS
Vid DIOS kongress i helgen valdes Thomas Magnusson,
kommunal- och landstingspolitiker, från Solna, till ny förbundsordförande för diabetesorganisationen i Sverige,
DIOS. DIOS är ett av de två rikstäckande förbund som finns
i sverige för personer med diabetes och deras anhöriga.
Thomas Magnusson
Förutom val av ny förbundsordförande
lade DiOS även en handlingsplan för det
kommande året. Den omfattar bland annat stöd för ett Center of Excellence,
CoE, inom diabetes och för PLM 3.0, en
digital plattform som blir ett viktigt verktyg i att göra personer med diabetes
mer delaktiga i sin sjukdom.
- Vårt mål är att förbättra vardagen för
personer med diabetes. CoE är ett led i
detta. Att bättre kunna samla och ta tillvara på den kompetens vi har kring diabetes är oerhört viktigt. Sverige ligger
efter, internationellt sett. Vi måste ta ett
bättre och mer samlat grepp om diabetes, både vad gäller forskning, behandling,
utveckling och delaktighet.
Diabetes är en vanlig sjukdom i dag och
tyvärr även dess följdsjukdomar, som
hjärtinfarkter, amputationer och njurproblem.
Ändå görs inte tillräckligt för att öka
delaktigheten bland personer med diabetes. Det går inte heller tillräckligt fort
att som patient få tillgång till de nya behandlingar som lanseras. Så kan vi inte ha
det längre, säger Thomas Magnusson.
Thomas Magnusson har själv diabetes
sedan 2006, vilket bidragit till viljan att
engagera sig i frågorna kring diabetes.
- Jag sköter mina bankärenden via mobiltelefonen och har direkt tillgång till det
mesta via datorn, men när det gäller min
sjukdom måste jag vänta tre veckor på
ett brev via vanlig post från min läkare
med de senaste provresultaten. Det är
inte lätt att engagera sig i sin sjukdom när
man inte får den överblick man behöver
och då ökar genast risken för följdsjukdomar.
För ytterligare information, kontakta
Thomas Magnusson,
Dagens teknik har kommit långt.Vi borde
dra större nytta av det, även när det gäller vården. Därför stödjer DiOS också
den digitala plattformen PLM 3.0 som nu
utvecklas. PLM 3.0 blir ett verktyg där
personer med diabetes både kan få kunskap och själva bidra med information
om sin sjukdom.
Pressmeddelande, 31 augusti, 2015
Diabetes handlar i mycket hög grad om
egenvård. Med bättre överblick och mer
information kommer delaktigheten och
möjligheten att själv påverka sin vardag
med diabetes att öka, säger Thomas
Magnusson.
Till styrelsen valdes även Gunnar Henriksson - Alingsås, Karin Jansson - Tierp,
Bo Holmberg - Stockholm, Björn Hammarsköld - Mora, Miriam Mattsson Ronneby, Anna-Carin Wallin - Stockholm, Jonny Östh - Alingsås, Marianne
Persson - Stockholm samt Göran Carlander - Karlskrona.
Thomas Magnusson efterträder Anders
Lönnberg som sedan tidigare utsetts till
regeringens nationelle samordnare för
Life Science.
Thomas Magnusson är ny förbundsordförande för DiOS, Diabetesorganisationen i Sverige.
thomas.magnusson@solna.se
Tfn: 070-334 23 96.
34
Ledtal –
diabetessjuksköterskor
Vi lever i en föränderlig värld. Förutsättningarna för att
driva en bra diabetesvård ser olika ut i landet. Diabetessjuksköterskan har en viktig roll. SFSD har för t fram begreppet
ledtal, dvs antalet patienter med diabetes som varje diabetessjuksköterska ansvarar för. Nu är det dags för uppdatering av dessa ledtal. Vi från styrelsen välkomnar synpunkter
på detta arbete av allehanda slag. Hör av dig om du har
några förslag eller funderingar till Janeth Leksell
(vetsek@sfsd.se).
Bakgrund
Att personer med diabetes ska ha rätt till
god och jämlik vård är en hjärtefråga för
SFSD och som ett led i detta har det
utarbetats en rekommendation om hur
många patienter som anses vara rimligt
att ha per heltidstjänst som diabetessjuksköterska. Att diabetessjuksköterskor gör skillnad har nyligen påvisats i en
metaanalys . Svenska Diabetesförbundet och Svensk Förening för Diabetologi
har ställt sig bakom rekommendationen.
SFSD genomförde 2009 en tidsstudie på
23 vårdcentraler som ligger till grund för
de ledtal som vi använder idag. En diabetessjuksköterska inom primärvården bör
inte ha fler än 400 diabetespatienter för
att tillgodose kraven på vård av god
kvalitet. Studien visade också att endast
var femte vårdcentral kunde erbjuda
gruppbaserad patientutbildning. Slutsatsen var att det behövs i det närmaste en
fördubbling av den tid diabetessjuksköterskor inom primärvården får ägna åt
diabetespatienterna för att Socialstyrelsens rekommendationer ska kunna förverkligas. Prioritering av diabetesvården
inom primärvården är en lönsam satsning då de stora kostnaderna framför allt
beror på sjukdomens komplikationer.
Socialstyrelsens reviderade nationella
riktlinjer för diabetesvård publicerades
februari 2015 (3). Allt större vikt läggs på
omvårdnad av personer med diabetes.
Några exempel är munhälsa vid diabetes
och grupputbildning av patienter, som
enligt Socialstyrelsen har god effekt på
glukoskontroll (3). Detta tillsammans
med utveckling inom tekniska hjälpmedel ökar belastningen på diabetessjuksköterskan.
Socialstyrelsen publicerade i februari
2015 en utvärdering som visade att andelen diabetessjuksköterskor vid sjukhusens diabetesmottagning har minskat
med 20 % (n=210/257) sedan 2011.
Motsvarande minskning har inte konstaterats inom primärvård (n=1422) (4).
Avslutningsvis rapporterar Socialstyrelsens att diabetessjuksköterskor inom
primärvården ägnade 22,4 timmar/vecka
åt diabetesrelaterade uppgifter. I rapporten finns ej (av förståliga skäl) motsvarande beräkning för diabetessjuksköterskor vid sjukhusansluten mottagning (4).
Sammanfattningsvis kan noteras att även
om de nationella riktlinjerna framhåller
att omvårdnadsåtgärder vid diabetes leder till förbättrad diabetesvård har andelen diabetessjuksköterskor minskat. Paradoxalt nog har fortbildningen för
sjuksköterskor inte prioriterats.
Syfte
I syfte att ge landstingen ett underlag för
vad som anses rimligt gällande antalet
patienter per diabetessjuksköterska anser SFSD det befogat att revidera arbetet gällande ledtal som togs fram år
2009.
Janeth Leksell
Metod
Styrelsen har för avsikt att under hösten
2015 ta fram en uppdatering av ledtalen.
• Ledtal för barn
• De nuvarande ledtalen i en tabell
• Mång kulturella mellen 20-90%
• Mer grupputbildning
• CGM ställer mer tid för utbildning och
analyser av glukosvärdet
• Insulinpump halverad risk för hjärt-kärl
jfr med 4 dos
Litteraturhänvisning:
1. Shaw RJ, McDuffie JR, Hendrix CC,
Edie A, Lindsey-Davis L, Nagi A, et al. Effects of nurse-managed protocols in the
outpatient management of adults with
chronic conditions: a systematic review
and meta-analysis. Annals of internal
medicine. 2014 Jul 15;161(2):113-21.
2. Andersson M, BM C, K W. Diabetessjuksköterskor och ledtal. Dagens Medicin. 2010.
3. Nationella riktlinjer för diabetesvård
– stöd för styrning och ledning. Publiceringsår: 2015. Artikelnummer: 2015-2-3.
ISBN: 978-91-7555-274-3
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer –
Utvärdering 2015 – Diabetesvård – Rekommendationer, bedömningar och
sammanfattning. Publiceringsår: 2015
Artikelnummer: 2015-2-1,
ISBN: 978-91-7555-273-6
GLP-1-receptoragonister* har fått en högre prioritering och flyttats
upp från tidigare prioritet 10 till prioritet 6 som tilläggsbehandling
till metformin.1
Till vuxna patienter med typ 2-diabetes.2,3
Victoza® (liraglutid) – mer än
bara sänkt blodsocker.
**2,3
Sänker HbA1c.2,3
Kan ge viktminskning.**2,3
Låg risk för hypoglykemier
i kombination med metformin.2,3
För dina patienter som behandlas
med kost, motion och metformin
erbjuder Victoza® signifikant större
sänkning† av HbA1c jämfört med
sitagliptin (p < 0,001).3
* liraglutid och exantid.
** Victoza® är inte avsett för behandling av övervikt. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.
†
10 mmol/mol jämfört med 14 mmol/mol (1,2 mg) med 67-69 mmol/mol vid studiestart.
Referenser: 1. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2015. 2. Victoza® SPC 03/2015. 3. Pratley R, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP-4
Study Group. One year of liraglutide treatment offers sustained and more effective glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both in
combination with metformin, in patients with type 2 diabetes: a randomised, parallelgroup, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011;65(4):397-407.
Victoza® (liraglutid), Rx, (F), ATC-kod: A10BX07 Injektionsvätska, 6 mg/ml. Indikation: Behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att uppnå glykemisk
kontroll i kombination med orala blodglukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa tillsammans med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk
kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Victoza® ska inte användas till
patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Victoza® är ingen ersättning för insulin. Förpackningar: Victoza® 3x3 ml förfylld
injektionspenna. SPC uppdaterad 03/2015. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se.
Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö
Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.novonordisk.se
SE/VT/0815/0470/V1 09/2015
Nya uppdaterade riktlinjer från Socialstyrelsen:
36
Att lära sig leva med diabetes
- en livslång process
Att lära sig leva med diabetes - en livslång process som
innefattar både nuet men också det som varit samt tankar
för framtiden. Att leva med en livslång sjukdom som diabetes innebär för många personser både kroppsliga och sociala förändringar, det liv man är van att leva behöver ofta
förändras och anpassas till nya behov och rutiner.
Åsa Kneck
För personen med diabetes kan det
innebära att man inte längre kan vara
den person som man själv och andra
förväntar sig att man har varit. Att hantera de förändrade och ibland helt nya
livsvillkoren kan ses som en lärande
process med behov av ny kunskap och
förmågor men att också kunna förändra
bilden av sig själv.
Trots att diabetes är en livslång sjukdom
så är tidens betydelse för lärande-processen i livet med diabetes sparsamt
studerat. I min avhandlingen ’Living with
diabetes - a lifelong learning process’
följdes därför personer med nyupptäkt
diabetes över tid för att bättre kunna
förstå hur lärandet i livet med diabetes
kan beskrivas. Avhandling tar sin utgångspunkt i livsvärldsteorin, där personers
egna upplevelser och erfarenheter är i
fokus och i teorier om livslångt lärande.
Det övergripande syftet med avhandlingen var att få fördjupad förståelse för
lärandet i livet med diabetes de tre första åren efter diagnos.
Data samlades in genom intervjuer med
tretton personer, diagnostiserade med
antingen typ I eller typ II diabetes. Personerna intervjuades vid tre tillfällen; en till
två månader efter diagnos, ett år efter
diagnos och tre år efter diagnos. Intervjuerna inleddes med frågan ’hur upplever du det att leva med diabetes’ för att
senare i intervjun beröra frågan ’kan du
berätta om någon situation där det blivit
tydligt att du har diabetes’. Intervjuerna
skrevs ut ordagrant och analyserades
med olika kvalitativa metoder. Avhandlingen består av fyra delstudier. I den
första studien beskrivs lärandet hos
personer när de nyligen fått sin diagnos
och den andra studien beskriver lärandet efter tre år. I den tredje studien beskrivs olika mönster i lärandet över en
tre års period och i den fjärde studien
beskrivs innebörden av situationer som
kan trigga lärandet.
I ett tidigt skede efter diagnos handlade
lärandet om olika sätt att både förstå,
söka och använda ny information, vilket
också innebar att nya frågor ställdes av
personen själv men också av personer i
omgivningen. I ett tidigt skede efter diagnos upplevde personerna att de var
”överrumplad av en ny verklighet” vilket
innebar att känna att tillvaron var förändrad och mycket av det förgivettagna inte
längre fanns.
Kroppen upplevdes som annorlunda
med nya krav och behov som behövdes
tillfredsställas. Olika sätt att lära framkom
och där sjukvården beskrevs som ”en
nödvändig partner”. Vårdpersonalen
kunde ha en central roll för personerna
med tillförlitlig information och svar på
en ständig ström av nya frågor. Samtidigt
fanns det också besvikelse när personerna upplevde att enbart mediciner,
doser och blodsockernivåer diskuterades i stället för egna funderingar och
farhågor. I ett tidigt skede efter diagnos
beskrev personerna sig som att vara i en
bubbla där omgivningens alla tips och
råd kunde kännas övermäktigande.
Lärandet tre år efter diagnos var än mer
”spretigt” än lärandet i det tidiga skedet
efter att ha fått diagnosen. Efter tre år
kunde livet med diabetes både upplevas
som en ständig kamp mellan det man
ville, kunde och borde göra och att sjukdomen tog för stor plats i livet där det
också fanns frustration och hopplöshet.
Hos andra visade sig lärandet istället
som att sjukdomens krav var mer integrerade i vardagslivet.
Att uppleva att man lärt sig att prioritera
om i livet och kunna njuta av tillvaron,
även om den var förändrad tillsammans
med att känns sin kropp bättre framkom
som positivt. Att lära sig leva med diabetes tre år efter diagnos handlade vidare
om ett ständigt balanserande, där olika
behov och önskemål sattes mot varandra och att kunna prioriter och fatta
beslut.
Den tredje studien handlar om att identifiera olika mönster i lärandet över en
treårsperiod, vilket var möjligt genom att
analysera upprepande intervjuer gjorda
med samma personer. Olika mönster i
lärandet framkom, beskrivet som ”att
finna balansen – att successivt tillåta sig
att leva” samt ”aktivt sökande efter kunskap för att känna kontroll” som var
mönster där personerna med diabetes
var aktiva och engagerad i sitt lärande.
Vilket skilde sig från mönstret ”riskerna
dominerar när det blir allt svårare att
uppnå acceptabla blodsockernivåer” där
personerna fann det allt svårare att lära
sig att leva med diabetes vilket upplevdes som att känna sig maktlös.
Att inte klara att följa rutiner som man
samtidigt var beroende av för att må bra
med diabetes var frustrerade liksom att
veta vad man skulle göra men inte kunna
omsätta det i praktiken, vilket ledde till
en större passivitet och oförmåga att
sköta sin sjukdom.
Att uppleva många hinder i tillvaron men
samtidigt lära sig att hantera dessa beskrevs i mönstret ”trots hinder ha styrkan att göra det som är viktigt” där livet
under en treårs period gick från ett kaotiskt vardagsliv till ett liv mer i balans
mycket tack vare reflektion och aktivt
prioriterande. Lärandet i livet med diabetes visades sig också som att inte
upplevde så stora förändringar i sitt
vardagsliv utan istället handla om att
anpassa sig till mindre förändringar beskrivet som ”med kunskap och motivation anpassa sig till smärre förändringar i
vardagen”.
Den fjärde studien fokuserade situationer som kan trigga lärandet, då pedagogiskforskning har visat att när man som
person upplever något som triggar eller
skaver som kan man uppleva ett behov
av att lära nytt. De situationer som personer med diabetes upplevde som triggande var ofta vardagliga situationer som
innan man fått diabetes inte upplevs som
något konstigt eller svårt.
Det kunde handla om att behöva arbeta
nattskift eller åka på skidresa eller en
konferensresa och då känna att man inte
kunde påverka eller kontrollera det som
37
hände. I dessa situationer fanns det ofta
mycket osäkerhet och nya frågorna ställdes, samtidigt som situationerna visade
sig vara potentiella lärandesituationer då
personerna upplevde att de ställdes inför något som de inte visste hur de
skulle hantera men samtidigt upplevde
att de måsta klara av vilket också gav oro
inför framtiden. Lärandet i livet med diabetes visade sig därför ofta som oplanerat och triggande situationer kunde
uppstå vid olika tillfällen under de tre
åren som personerna följdes med intervjuer.
Avhandlingen visade lärandeprocessen
vid diabetes som föränderlig över tid,
mångfacetterad och med olika lärandemönster för olika personer. Komplexa
triggande situationer med en känsla av
förlorad kontroll gav möjlighet för lärande men var samtidigt jobbiga och
personerna blev påminda om att de var
annorlunda än tidigare och mer sårbara.
Att lära sig att leva med diabetes beskrevs som en livslång process där det
som redan varit, tillsammans med nuet
och framtiden var viktiga för att förstå en
förändrade tillvaron och förändrad
kropp. Ofta var det ett informellt lärandet som inte var planerat och utgjordes
av erfarenheter i vardagliga situationer
som beskrevs av personerna med diabetes.
Samtidigt visade avhandlingen att vårdpersonal kan ha en betydelsefull roll för
personer som lever med diabetes. Att i
vårdmötet få samtala och reflektion
kring sådana här triggande situationer
kan vara ett sätt att stimulera en patientens lärande och ett sätt att bidra till att
skapa ny kunskap hos personen.
Genom att stimulera reflektion kan nya
insikter och identifiering av lärandebehov ske. Det är viktigt att ställa många
frågor, att vara nyfiken och få personen
att berätta. Under intervjuerna när personerna berättade om olika händelser
och hur de hanterat dessa så gjorde
personerna ofta själva nya insikter och
började resonera med sig själva.
Ett exempel var en kvinna som efter att
hon berättat hur problem med domningar i fötterna påverkade hennes vardag plötsligt sa till sig själv ”men såhär
kan jag ju inte ha det, jag måste ju gå till
vårdcentralen”, tidigare i berättelsen hade hon sagt att hon valde att inte söka
vård för hon var rädd för att det kunde
innebär operation och hon hade så
mycket på jobbet så det var inte aktuellt
nu.
Avhandlingen visade också att personer
som lever med diabetes behovet av stöd
från sjukvården skilde sig åt mellan personerna och förändrades över tid. Det
gör att sjukvården behöver vara organiserad på ett sätt att den kan anpassa sig
efter personers skiftande behov och att
exempelvis en viss typ av vård, exempelvis patientundervisning inte bara erbjuds
vid en specifik tidpunkt efter diagnos.
Ett sjukvårdssystem som möjliggör följsamhet till personens individuella förutsättningar och problem är en förutsättning för en mer personcentrerad vård
där personen kan bli stöttad i sitt lärande
att själv uppleva sig som mer kompetent
och trygg i att leva med diabetes.
Åsa Kneck
TIPS OCH TRIX KRING HUDVÅRD VID CGM/LIBRE
Det här är lite hopsamlad erfarenhet från diabetessjuksköterskor runt om i landet.
1: A och O är så enkelt som god hudvård, att smörja kroppen (framförallt där man tänker placera sensorn)
med karbamidsalva efter dusch har gett goda resultat.Vi har också märkt att det för många är bra att strunta
i spritsudden då det torkar ut huden och istället göra bytet i samband med dusch när huden är ren.
2: OM man får en mild reaktion kan man pröva följande: Pensla med Cavilon. Hjälper inte detta pröva spruta
Nasonex (japp) på området och låt det torka innan man applicerar sensorn.
3: OM detta inte hjälper eller reaktionen är mer ilsken kan man pröva att på huden först fästa antingen
Tegaderm eller (och det här är lite produktbundet men funkar) Apoteket Hjärtats skavsårsplåster
där man klippt ett litet hål som själva sensornålen gå igenom.
4: Ibland fungerar det faktiskt också att byta stickställe, lår överarm etc..
Jag misstänker att det finns många fler tips och trix där ute.
Hör gärna av er så att vi kan dela vår kunskap med varandra.
Victoria C.
38
Patientrapporterat utfallsmått
(PROM) i NDR – vad händer?
Foto: David Bicho
På SFSD-Symposiet i våras berättade vi om att vi just påbörjat analyser av ett första testutskick av PROM-enkäten,
som i början av 2015 skickades till 800 personer med typ
1-diabetes och 800 personer med typ 2-diabetes i Västra
Götalandsregionen.
Maria Svedbo Engström
Vi har arbetat vidare med analyserna
och kan konstatera att de preliminära
resultaten ser bra ut och visar inga behov av göra några förändringar i PROMenkäten inför det större utskicket som
planeras nu under hösten 2015. Det
stora utskicket kommer att ske till
slumpmässigt utvalda personer över
hela Sverige.
Kanske kommer någon eller några av
patienterna på just din enhet att få den
hemskickad. Denna gång skickas PROMenkäten till totalt 5000 personer: hälften
till personer med typ 1-diabetes och
hälften till personer med typ 2-diabetes.
För att ha något att jämföra mot så kommer vi den här gången att också skicka
med en annan enkät: SF-36, som är en
generell hälsoenkät som till skillnad från
vår PROM-enkät inte är speciellt utformad för diabetes.
Vi som jobbar med enkäten tycker att
det känns jätteroligt och spännande. Om
allt går bra och även detta utskick visar
att PROM-enkäten fungerar bra, så kommer vi att för första gången i Sverige, och
internationellt, kunna presentera nationella resultat om hur personer med diabetes mår, har det med sin diabetes och
hur de upplever stödet från diabetesvården.
Som enkäten ser ut nu innehåller den två
delar och har totalt 33 frågor. Den första
delen handlar om hur personen med
diabetes mår och har det med sin diabetes. Här finns frågor som till exempel:
”Hur har du mått rent allmänt de senaste fyra veckorna?”, ”Oroar du dig för
att få för lågt blodsocker?” och ”Hur
fungerar det för dig att ta hand om din
diabetes i vardagen?”
NDR på många håll för att identifiera
grupper av personer som exempelvis
ligger över 70 mmol/mol i HbA1c och
som kan ha nytta av speciella interventioner.
Den andra delen handlar om hur diabetesvården stödjer personen att ta hand
om sin diabetes. Några exempel på frågor: ”Får du komma till sjuksköterska för
din diabetes så ofta som du tycker att du
behöver?”, ”Får du prata om det som är
viktigt för dig vid besöken för din diabetes?” och ”Hur nöjd är du med de hjälpmedel du har för att mäta ditt sockervärde?”
Vi tänker att PROM-enkäten ska kunna
fungera på liknande sätt för att kunna
identifiera grupper av personer som inte
mår bra eller som exempelvis tycker att
det är svårt att få det att fungera bra att
ta hand om sin diabetes.
Parallellt med detta jobbar vi för att hitta
en lösning för att enkäten ska kunna
besvaras på elektronisk väg istället för på
papper, som inte är en hållbar lösning för
framtiden.
Vi har också fått kontakt med ett antal
kliniker som vill vara med och testa att
använda PROM-enkäten i praktiken –
ett jätteviktigt bidrag så att vi tillsammans
kan hitta arbetssätt som fungerar.
Tanken är att PROM-enkäten ska bli ett
kliniskt verktyg som sätter patientens
perspektiv i fokus och därmed bli ett
viktigt tillskott till den medicinska informationen som underlag för och uppföljning av vården av den enskilda personen.
På gruppnivå kan PROM-enkäten bidra
till en bredare grund för förbättringsarbete och utvärdering lokalt på enheten,
regionalt och nationellt. Idag används
Till att börja med ser vi fram emot att
lära oss mer om hur det är att leva med
diabetes idag och vilka behov som finns
av stöd från diabetesvården.
Om din enhet är intresserad av att vara
med och testa enkäten eller om du har
frågor om enkäten, kontakta Ebba Linder,
diabetessjuksköterska och utvecklingsledare på NDR, e-post: Ebba.Linder@registercentrum.se
Maria Svedbo Engström, sjuksköterska
och doktorand vid Göteborgs universitet och Högskolan Dalarna, som arbetar
med utvecklingen av den nya enkäten på
uppdrag av NDR. E-post: msd@du.se
S E - LIX-15- 03- 05
Lyxumia tar greppet om
1
måltidstoppen
MAR S 2 015
t!
era
n
o
nti
e
v
ub
s
Nu
För insulinbehandlade patienter
med typ 2-diabetes
Instruktionsfilm om Lyxumiapennan finns på www.medicininstruktioner.se till stöd för dig och dina patienter.
Ref 1. Lyxumia SPC.
Lyxumia® (lixisenatid) ℞, A10BX10, injektionsvätska, varje dos (0,2 ml) innehåller 10 resp. 20 mikrogram (μg) lixisenatid (50 resp. 100 mikrogram per ml). Indikation: Lyxumia är indicerat för behandling hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala glukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa i kombination med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Varning och försiktighet: Typ 1-diabetes melDetta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För ytterligare information se
litus och diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se.
www.fass.se. Förpackningar: Startförpackning med 1 grön förfylld penna 10 mikrogram + 1 lila förfylld penna 20 mikrogram. Underhållsförpackning med 2 lila
förfyllda pennor 20 mikrogram. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgift se www.fass.se. Kontaktuppgifter: Lyxumia tillhandahålls av Sanofi AB, Box 30052, 104
25 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översynen Okt 2014.
Lyxumia ingår i läkemedelsförmånen i kombination med basinsulin för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin
eller sulfonureider inte är lämpliga.
Sanofi AB, Tel: 08 - 634 50 00. www.sanofi.com
Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com
Fortsättning sid 28
diestart.
oza® SPC 03/2015. 3. Pratley R, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP-4
ve glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both in
allelgroup, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011;65(4):397-407.
40
kation: Behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att uppnå glykemisk
ulin när dessa tillsammans med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk
ot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Victoza® ska inte användas till
Victoza® är ingen ersättning för insulin. Förpackningar: Victoza® 3x3 ml förfylld
och pris, se www.fass.se.
ureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
Press release
En ny fas 3b-studie med Xultophy® visade på statistiskt
signifikant minskning av HbA1c, förändring i kroppsvikt samt
färre antal hypoglykemier jämför t med insulin glargin
B Box 50587 202 15 Malmö
72 49 www.novonordisk.se
Nya fas 3b-resultat visade att för vuxna
med typ-2 diabetes som behandlats
med Xultophy®, resulterade en daglig
dos med en kombination av insulin Tresiba® och Victoza® i en statistiskt signifikant minskning av HbA1c (genomsnittligt blodglukos under de senaste tre
månaderna), förändring i kroppsvikt
samt färre antal hypoglykemier jämfört
med insulin glargin.1
Resultat från DUAL™ V, en 26-veckorsstudie i fas 3b som jämförde effekten och
säkerheten av Xultophy® versus insulin
glargin, då båda givits som tillägg till metformin, hos patienter med typ 2-diabetes,
okontrollerade på insulin glargin (20-50
enheter/dag), presenterades i helgen vid
75th Annual Scientific Sessions of the
American Diabetes Association (ADA) i
Boston, Massachusetts, USA.1
– Studien visar på en ytterligare sänkning
av HbA1c hos personer med Typ 2 diabetes som sannolikt har den största
nyttan av det, dvs. de som har höga
HbA1c värden. Att personer med Typ-2
diabetes kan ligga för högt i sina värden
beror ofta på att de gått för länge med
en otillräcklig behandling. De kanske har
fått tabletter i form av Metformin från
början men sedan har behandlingen inte
ändrats trots att den inte längre är tillräcklig och att patienten skulle behöva
en annan och effektiv tilläggsbehandling,
säger Carl Johan Östgren, professor i
allmänmedicin vid Linköpings universitetssjukhus.
I Sverige inleddes 2014 en nationell satsning på riskpatienter med HbA1c över
70 mmol/mol. Bakgrunden är ett initiativ
från det nationella programrådet för diabetes vid SKL (Sveriges Kommuner och
Landsting). God glukoskontroll är avgörande för att minska risken för diabeteskomplikationer hos patienter med typ-2
diabetes. Nationella utvärderingar visar
att det finns behov att förbättra vården
för patienter med högt HbA1c, konstaterar det nationella programrådet för
diabetes.
Om studien
Vid 26 veckor uppnådde patienter som
randomiserats till Xultophy®-behandling
en statistiskt signifikant genomsnittlig
minskning av HbA1c på 20 mmol/mol
(från baslinjen 68 mmol/mol till 49
mmol/mol jämfört med en minskning på
12 mmol/mol (66 mmol/mol till 54mml/
mol) för patienter som ytterligare ökade
sin dos av insulin glargin (p <0,001).1 I
Xultophy®-gruppen uppnådde 72 % av
patienterna HbA1c <52 mmol/mol i
slutet av studien, jämfört med 47 % av
patienterna i insulin glargin-gruppen
(p<0,001).1 Dessutom uppnådde 39%
av patienterna som behandlades med
Xultophy® HbA1c<52 mmol/mol utan
hypoglykemi eller viktökning jämfört
med 12% av de som behandlades med
insulin glargin (p<0.001).1
Bekräftad hypoglykemi var 57 % lägre med
Xultophy® jämfört med insulin glargin
(2,23 episoder/patientår mot 5,05 episoder/patientår, p <0,001).1 Dess2015-09-22
utom sågs en signifikant
skillnad på13:23:27
3,2 kg
förändring av kroppsvikt mellan behandlingsgrupperna (p <0,001). Kroppsvikten
minskade med 1,4 kg från baslinjen för
patienter som behandlades med Xultophy® och ökade med 1,8 kg för patienter
som behandlades med insulinglargin.1
Patienter som behandlas med Xultophy®
krävde betydligt mindre mängd insulin
jämfört med patienter som behandlades
med insulin glargin, vilket framgick av dos
vid studieslutet på 41 enheter av insulin
Tresiba®-komponenten i Xultophy®
jämfört med 66 enheter (p <0,001) för
insulin glargin.1
Angående Xultophy®
Xultophy® är en injektion som tas en
gång om dagen och innehåller en kombination av Tresiba® (insulin degludek),
en basinsulinanalog som tas en gång om
dagen och Victoza® (liraglutid), en human GLP-1-analog som tas en gång om
dagen.2 Den maximala dosen av Xultophy® är 50 dossteg (motsvarande 50
enheter insulin degludek och 1,8 mg liraglutid). Effekt och säkerhet med Xultophy® har studerats i det kliniska
prövningsprogrammet DUAL™ som
inbegriper två fas 3a- och ett antal fas
3b-studier och omfattar flerän 3500
personer med typ-2 diabetes. Xultophy® godkändes för försäljning av Europeiska kommissionen den 18 september
2014.2,3
Angående DUAL™ V
DUAL™ V var en 26-veckors, treat-totarget-, randomiserad, öppen, multicenterstudie i fas 3b, som genomfördes i 10
länder på 557 patienter. Studien var utformad för att i första hand demonstrera
att effekten på HbA1c inte var sämre än
jämförelsepreparat och i nästa steg att
demonstrera bättre effekt på HbA1c,
vikt och hypoglykemi.
Studien jämförde effekt och säkerhet för
Xultophy® versus insulin glargin, båda
som tillägg till metformin, hos vuxna med
typ-2 diabetes okontrollerade på insulin
glargin (20-50 enheter). Före studiestart
var genomsnittsdosen av insulin glargin
32 enheter. Patienterna kunde titreras
upp till den maximala dosen av Xultophy® (motsvarande 50 enheter insulin
degludek och 1,8 mg liraglutid): Det
fanns ingen maximal daglig dos av insulin
glargin.1,4
41
För mer information,
vänligen kontakta:
Sara Jensen, Novo Nordisk Scandinavia AB
Telefon: +46 40388937 +46 706388937,
SAJN@novonordisk.com
Carl Johan Östgren, professor Linköpings
universitetssjukhus. +46 70 669 42 25
Om Novo Nordisk
Novo Nordisk har sitt huvudkontor i
Danmark och är ett globalt läkemedelsföretag som arbetat med innovationer i
mer än 90 år. Novo Nordisk är världsledande inom diabetesbehandling. Novo
Nordisk har den bredaste produktportföljen inom diabetes och ett stort urval
avancerade injektionshjälpmedel. Novo
Nordisk har dessutom en ledande position inom andra områden såsom blödningsbehandling, tillväxthormonbehandling, samt inom kvinnohälsa.
References
1. Buse J, et al. Insulin Degludec/Liraglutide (IDegLira) is Superior to Insulin
Glargine (IG) in A1c reduction, Risk of
Hypoglycaemia and Weight Change:
DUAL V Study. Oral presentation
(#166-OR) at the 75th Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA), 7 June 2015.
2. EMA. Xultophy® Summary of Product Characteristics. Available at: http://
ec.europa.eu/health/documents/community-register/2014/20140918129550/
anx_129550_en.pdf Last accessed:
03.02.2015.
3. SwissMedic. Xultophy®: Information
for Professionals. 22.09.2014.
4. ClinicalTrials.gov. NCT01952145. A
Trial Comparing the Efficacy and Safety
of Insulin Degludec/Liraglutide Versus
Insulin Glargine in Subjects With Type 2
Diabetes Mellitus (DUAL™ V). Available
at: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/
study/NCT01952145?show_
locs=Y#locn Last accessed: 03.02.2015.
Den lättanvända
svensktalande
blodsockermätaren
för synskadade
SensoCard Plus är avsedd för gravt synskadade och de som har svårt att läsa texten på sin vanliga mätare.
Mätaren får mycket positiva omdömen och används idag i samtliga landsting i Sverige.
Teststickorna har apotekets varunummer 204410.
Representeras i norden av Meditech Systems Scandinavia AB
tel: 08 - 660 71 60 www.meditechsystems.com
42
MODY-diabetes är svår
att diagnostisera
Ibland får diabetespatienten fel diagnos och med det fel
behandling. Istället för den ovanliga diabetesformen MODY
blir det typ 1 eller typ 2 diabetes. Här följer ett referat av
en föreläsning professor Andrew Hattersley, en av världens
främsta exper ter på MODY-diabetes, gav tidigare i år. I morgon publicerar diabetespor talen ett videorepor tage om
Maria Holmgren, som hade fel diagnos i 25 år och som helt
i onödan har tagit nästan 40 000 insulinsprutor.
Andrew Hattersley
Andrew Hattersleys forskning och kliniska studier av personer med monogen
diabetes har avsevärt ökat förståelsen av
dessa patienter och revolutionerat behandlingen.
MODY orsakas av en mutation i genen
HNF1A eller GCK och leder till en betacellsdefekt, det vill säga de insulinproducerande cellerna fungerar inte normalt.
MODY är ärftlig vilket i vissa fall har varit
svårt att förstå för Hattersleys team då
någon av föräldrarna haft MODY men
feldiagnosticerats med typ 1 eller 2-diabetes.
Gamla bröllopsfoton
Eller så kan sjukdomen hoppa över en
generation. Så professor Hattersley
team har ofta fått arbeta med att kartlägga familjerna utifrån bröllopsfoton
och annat för att förstå sambanden. 13
procent av MODY-fallen vet man ännu
inte ursprunget till men sex gendefekter
står för 87 procent av MODY i Storbritannien.
Varannan ärver anlaget
Ett annat särpräglande drag är att den
ofta debuterar före 25 års ålder. Cirka
1-2 procent av diabetespatienterna har
MODY. Alla barn som har en drabbad
förälder löper 50 procent risk att drabbas.
Men för att säkerställa MODY krävs genetisk undersökning och klinisk kunskap
om sjukdomsbilden.Varför dessa genmutationer uppstår vet forskarna ännu inte.
MODY är dock inte insulinberoende och
heller inte progressiv, det vill säga tillståndet förvärras inte. Men insulininsöndringen är defekt.Vid en av gendefekterna
kan symptomen vara obefintliga eller så
milda, påverka blodsockernivån så lite,
att de inte upptäcks förrän vid en rutinmässig hälsoundersökning när blodprov
tas i vuxen ålder.
Rädda patienten från doktorn
Den kan dock, som alla sjukdomar, bli
lite sämre med åldern. Men man kan
också gå med den i hela livet utan att den
blir upptäckt.Vi hade en patient som haft
den milda varianten oupptäckt i 50 år,
och således inte fått någon behandling,
Patienten hade inte några signifikanta
skador på de små blodkärlen i ögon och
njurar. Så man bör rädda dessa patienter
från läkare och behandling. Hittar ni dem
så skriv ut dem! skämtade Andrew Hattersley.
De flesta utan diagnos
The Exeter Monogenic Team har också
hittat åtskilliga fall av MODY som feldiagnosticerats som typ 1 eller typ 2-diabetes.
- Därför är det bra om man får till en
tidig, korrekt diagnos så att de slipper
ifrån insulin eller annan felaktig behandling. Jag har föreläst så mycket om detta
genom åren att jag har kollegor som
hävdar att jag aldrig pratar om något annat – ändå är det 80-90 procent av
MODY-fallen som inte diagnostiseras i
Storbritannien, sade Andrew Hattersley
och fortsatte.
- Och 90 procent av dem som diagnosticeras har först fått diagnosen typ 1 eller
typ 2- diabetes. I USA är det endast 24
procent som får rätt behandling – hela
61 procent går på insulin. Alla familjer är
så olika därför är det så svårt att sätta
diagnos.
Diagnosstöd på nätet
Han rekommenderade en sida på nätet,
www.diabetesgenes.org,
där läkare mycket enkelt kan mata in
fakta om patienten i en webbaserad sannolikhetskalkylator för MODY.
- Från juni i år finns det också en app,
tillgänglig via Applestore som heter ”Diagnosing Diabetes” för såväl diagnostisering som behandling av monogen diabetes som bygger på MODY-kalkylatorn,
tipsade professor Hattersley.
På hemsidan finns behandlingsstöd, till
exempel när det gäller att överföra patienter från insulin till diabetestabletter.
Text: Katarina Mattsson, medicinjournalist. Texten är tidigare publicerad i Dagens Diabetes
Publicerad 2015-09-21
Tresiba® – duration i över 42 timmar.2
Tresiba® (insulin degludek), Rx, (F), ATC- kod: A10AE06. Injektionsvätska, lösning 100E/ml. Injektionsvätska, lösning 200E/ml.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Referenser: 1. Tresiba® SPC 07/2015 www.fass.se. 2. Kurtzhals
P, Heise T, Strauss HM, et al. Multi-hexamer formation is the
underlying mechanism behind the ultra-long glucose-lowering
effect of insulin degludec. Diabetes 2011;60(Suppl.1):LB12
(Abstract 42-LB).
At Novo Nordisk, we are changing diabetes.
In our approach to developing treatments,
in our commitment to operate profitably
and ethically and in our search for a cure.
Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 1 års ålder. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Samtidig användning av pioglitazon. Byte
från andra insulinpreparat. Förpackningar: Tresiba® FlexTouch®
100E/ml 5x3 ml förfylld injektionspenna, Tresiba® FlexTouch®
200E/ml 3x3 ml förfylld injektionspenna Tresiba® Penfill® 100E/ml
5x3 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 07/2015. För fullständig
förskrivarinformation och pris, se www.fass.se.
Subventioneras vid typ 1-diabetes. Subventioneras vid typ
2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund
av upprepade hypoglykemier.
insulin degludek
Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.tresiba.se www.novonordisk.com
SE/TB/0315/0076(1) 05/2015
NYHET – TRESIBA® (insulin degludek)
ÄR GODKÄNT FÖR BEHANDLING
AV BARN OCH UNGDOMAR
FRÅN 1 ÅRS ÅLDER.1
44
EASD: Val av dryck starkt
kopplat till livsstil
Te- och juicedrickare lever mer hälsosamt än läskdrickare.
Men det är varken teet, juicen eller läsken som ”gör det”.
En ny studie visar sambanden mellan val av dryck och en
sund livsstil med bra kost och motion.
Louise Brunkwall
I sitt doktorandprojekt har Louise
Brunkwall vid Lunds universitets Diabetescentrum studerat hur hög konsumtion av olika drycker kan associeras till
livstilsfaktorer som kosthållning och fysisk aktivitet.
- När man studerat läsk tidigare så har
man hittat kopplingar till alla möjliga
sjukdomar. Men juice som innehåller lika
mycket energi (kalorier) som läsk är inte
kopplat till dessa sjukdomar. Det tycker
vi verkar ologiskt, säger hon.
Utifrån dryckesvanor har hon studerat
kostmönstren hos 25 000 individer som
ingick i den stora Malmö Kost Cancerstudien på 1990-talet.
Dryckerna hon studerade var läsk, juice,
lightläsk (även saft), te och kaffe.
De med högst konsumtion av exempelvis läsk jämfördes med dem som drack
minst läsk osv.
- Sen tittade vi på hur de olika grupperna
åt, de som åt en bra kost åt bland annat
mycket frukt, grönsaker och fisk, säger
Louise Brunkwall och fortsätter:
- Vi ser tydligt att de som dricker mycket
läsk generellt sett äter en sämre kost och
rör mindre på sig. De som dricker
mycket juice äter däremot generellt sett
mer hälsosamt och är aktivare.
Konsumenter som dricker mycket lightdrycker väljer också oftare andra typer
av kalorisnåla livsmedel som fettsnålt
smör och mjölk.
De som dricker lightprodukter väger i
allmänhet mer, vilket Louise Brunkwall
också menar är ologiskt eftersom lightprodukter innehåller inga eller färre kalorier.
- Vi tror det är ett viktminskningsbeteende, dvs att de som dricker mycket
lightdrycker gör det för att gå ned i vikt.
Men det är svårt att veta vad som är
hönan och ägget, eller orsak och verkan.
De fann dock inga tydliga mönster hos
kaffedrickarna.
- Vi tror det beror på att alla dricker
mycket kaffe.
Hög tekonsumtion var däremot associerad till väldigt hälsosam livsstil.
- Dricker man mycket te äter man också
väldigt bra. Här ser vi väldigt tydliga skillnader.
Men att bara börja dricka te tjänar inte
mycket till…
- Det är inte teet i sig som gör dig frisk,
det är att du lever och äter bra som gör
det.
Att förbjuda läsk skulle inte heller vara så
meningsfullt, menar Louise Brunkwall.
- Det handlar om att se allt i ett sammanhang och inte bara ta bort en produkt. Det är dumt att lägga ner samhällsresurser på att få folk att inte dricka läsk
när de istället behöver äta bättre och
röra mer på sig.
Fotnot: Studien presenteras på den europeiska diabeteskonferensen EASD i
Stockholm 14-18 september 2015. Resultaten har inte publicerats i någon vetenskaplig tidskrift och har därför inte
granskats av vetenskapssamhället.
• Glukosvärdet direkt i mobilen
• Inget fingerstick krävs inför beslut om insulindosering eller annan åtgärd
• Dela glukosvärdet och annan CGM-data med följare, till exempel anhöriga
• Exceptionell mätnoggrannhet
Dexcom G5 Mobile CGM är det senaste systemet för kontinuerlig glukosmätning (CGM) som hjälper vuxna och barn
från 2 år att bättre kontrollera sin diabetes.
Glukosvärdet i mobilen
Dexcom G5 är det första och enda fullt mobila CGMsystemet godkänt av FDA och har CE-märkning för både
vuxna och barn från 2 år. Den trådlösa Bluetooth-tekniken
finns nu i sändaren istället för i mottagaren, vilket gör
att glukosvärden och trender visas direkt i användarens
smartenhet1 (telefon eller surfplatta).
Dela glukosvärden och annan CGM-data
med följare, till exempel anhöriga
Med Dexcom G5 kan patienten dela sina glukosvärden
och annan CGM-data med upp till fem följare, till exempel
anhöriga. Till exempel kan en förälder vara på arbetet och se
sitt barns glukosvärde – och agera för att hjälpa barnet om
värdet kräver åtgärder.
Exceptionell mätnoggrannhet
Nya Dexcom G5 är det enda CGM-systemet med en stabil
och noggrann sensorprestanda med MARD3 på 9 % för
vuxna4 och 10 % för barn5 från 2 års ålder.
Inget fingerstick krävs för beslut
om insulindosering eller annan åtgärd
Dexcom G5 är nu godkänt för behandlingsbeslut utan
behov av bekräftande fingerstick2. För patienter gör detta
diabetesbehandlingen enklare att hantera.
1. För en förteckning över kompatibla enheter, se www.dexcom.com/compatibility.
Dexcom G5 fungerar än så länge med kompatibla Apple IOS-enheter (Iphone och Ipad).
Android-kompatibilitet är under utveckling. Följare (till exempel anhöriga) kan dock
redan nu använda kompatibla Andriod-enheter.
2. Om glukosvarningar och glukosvärden inte stämmer överens med symtom eller
förväntningar krävs kontroll med ett fingerstick. För kalibrering krävs minst två fingerprov
per dag.
3. MARD (Mean Absolute Relative Difference) är den mätmetod som CGM-tillverkare
använder för att mäta noggrannhet. Ju lägre värde desto bättre.
4. RPT-902345, Report of Effectiveness and Safety of the Dexcom G4 Platinum with
Spritz Algorithm Continuous Glucose Monitoring System.
5. RPT-902628, Effectiveness and Safety Study of the Dexcom G4 Platinum with Spritz
Algorithm Continuous Glucose Monitoring System in Pediatric Subjects with Diabetes
Mellitus.
Dexcom G5 är beställningsbar för kliniker och landsting från mitten av november.
För mer info, kontakta NordicInfu Care på
08-601 24 40, diabetes@infucare.se
NordicInfu Care AB, Box 1225, 131 28 Nacka Strand www.infucare.se
Inget fingerstick
krävs inför beslut
om insulindosering
eller annan åtgärd
46
Tre minuter om fettlever hos
barn med typ 1-diabetes
Simon Regnell forskar om fettlever hos barn med typ 1-diabetes. Under kulturnatten i Lund som äger rum på lördagen
deltar han i ett evenemang som går ut på att presentera sin
forskning på ett lättförståeligt sätt för allmänheten på tre
minuter.
Universitetshuset i Lund
Är det vanligt med fettlever hos
barn med typ 1-diabetes?
- För några år sedan publicerades flera
studier där forskare med ultraljud hade undersökt levern hos både barn och
vuxna med typ 1-diabetes.
Resultaten tydde på att dessa patienter
hade ökad risk för fettlever och att fettlever utgjorde en oberoende riskfaktor
för följdsjukdomar av diabetes. Ultraljud
är dock ett opålitligt sätt att mäta leverförfettning på, vilket gjorde resultaten
svårvärderade.
För att få större klarhet bestämde vi oss
för att använda magnetkamera (MRT)
för att undersöka fetthalten i levern hos
barn med typ 1-diabetes och hos kontrollpersoner.
Magnetkamera ger en mångfaldigt tydligare bild av levern än ultraljud, och vi
kunde beräkna fetthalten i levern med
någon promilles felmarginal.
Våra resultat visade närmast motsatsen
till vad vi hade väntat oss. Fetthalten i
levern hos barn med diabetes var faktiskt aningen lägre än hos barn utan diabetes.
Inga barn som ingick i studien, varken
patienter eller kontrollpersoner, hade för
mycket fett i levern.
Vi tror att patienter med typ 1-diabetes
har mindre fett i levern än personer utan
diabetes för att deras kroppar inte kan
producera insulin. Om man inte har dia-
betes skapar ens bukspottskörtel insulin,
och det första organet som insulinet når
är levern. Ett av insulinets effekter är det
bildar fett i ens celler. Här får du en utmaning till:
Kan du på typ tre meningar
konkretisera vad din
forskning går ut på?
Om man har diabetes får man mindre
insulin till levern, och då är det logiskt att
det även bildas mindre fett i levern.
Den här studien ingår i ett större arbete
om att ta reda på om det finns patienter
med ökad risk för fettlever och om det
finns nya sätt att behandla fettlever på.
Ungefär samtidigt som vi publicerade
våra resultat publicerade forskargrupper
från andra länder liknande fynd när de
hade undersökt levern hos vuxna typ
1-diabetespatienter med MRT.
Varken barn eller vuxna med typ 1-diabetes verkar alltså ha en ökad risk för
fettlever.
Patienterna i vår studie hade relativt
välkontrollerad diabetes.
Om fettlever förekommer hos barn
med riktigt dåligt kontrollerad typ 1-diabetes är fortfarande oklart. När fettlever
förekommer hos barn är den oftast
kopplad till allmän övervikt.
Du ska presentera din forskning
på tre minuter, det låter
som en utmaning?
- Större delen av publiken jag ska tala
inför kommer inte att ha några medicinska kunskaper, så jag tänker börja med att
förklara lite om diabetes och varför
kunskap om sjukdomen är så viktig. Sedan förklarar jag vår studie på ett liknande sätt som ovan, fast med lite humor och en fin bild!
Min forskning innefattar såväl studier
med patienter för att undersöka deras
levrar och fettomsättning som laborativt
arbete för att undersöka vad som händer på molekylnivå i leverceller.
Tack, och lycka till!
Fotnot: Evenemanget äger rum lördagen
den 19 september i universitetshuset i
Lund
48
GIP kopplas till ökad risk
för stroke
Inkretinhormonerna GLP1 och GIP är som Yin och Yang för
kroppens blodkärl. Medan GLP1 har associerats med skyddande effekter kan GIP enligt ny forskning bidra till ökad risk
för stroke. Rönen presenteras i den vetenskapliga tidskriften
Diabetes.
Professor Maria Gomez
Inkretinhormonerna GIP och GLP-1 utsöndras från tarmen när man äter och
stimulerar insulinutsöndring i bukspottkörteln, vilket bidrar till att blodsockret
återgår till normala nivåer efter måltid.
Inom forskningen anses inkretinhormonerna intressanta av flera skäl, bland annat:
• De senaste utvecklade medicinerna
mot typ 2-diabetes, så kallade DPP4hämmare, riktar sig mot just inkretinsystemet och gör så att nivåerna av dessa
hormoner ökar i blodet, vilket har en
positiv effekt genom att hålla blodsockret på normala nivåer.
• På senare tid har forskare sett att inkretinhormoner även har många effekter
utanför bukspottkörteln, bland annat på
hjärtat och i blodkärl.
I den aktuella studien som presenteras i
tidskriften Diabetes, ifrågasätter forskarna om DPP4-hämmare enbart har de
positiva effekter som man hittills trott.
- Huvudfokus när det gäller DPP4-hämmare har varit på GLP-1 som har visats
sig ha skyddande effekter på hjärta-kärl,
men man har bortsett från eventuella
effekter av GIP, som också påverkas av
DPP4-hämmare, säger Maria Gomez,
professor vid Lunds universitet som lett
studien.
Ökar osteonpontin
I den nya studien visar forskarna att en
vanligt förekommande variation i arvsmassan (förekommande hos ca 30 procent av befolkning), som kodar för GIPreceptorn, är kopplad till högre risk för
stroke hos diabetes typ 2 patienter. De
visar också hur GIP oväntat leder till en
ökad produktion av proteinet osteopontin i blodkärlen och att detta sker via
ökad frisättning av endotelin-1 lokalt i
blodkärlens vägg.
Maria Gomez forskargrupp ligger bakom tidigare fynd om osteopontin kopplat till diabetes och hjärt- kärlsjukdomar.
- Osteopontin är inte bara en inflammationsmarkör men en aktiv spelare
som bidrar till ökad åderförkalkning i
blodkärlen, säger Lisa Berglund som är
huvudförfattare till studien. Friska och sjuka kärl
Forskarna har även jämfört friska och
sjuka blodkärl (från patienter med hjärtkärlsjukdom och från diabetiska möss).
Resultaten visar att friska kärl har låga till
försumbara nivåer av GIP-receptorer
och osteopontin, medan mängden av
dessa proteiner ökar dramatiskt hos de
sjuka.
- Dessutom fann vi att patienter med
hjärt- kärlsjukdomar och typ 2-diabetes
har högre nivåer av GIP-hormonet i
blodet, säger professor Maria Gomez.
- Till skillnad från GLP-1 som har visats
bidra till ökad produktion av skyddande
och kärlvidgande kväveoxid (NO), ser vi
att GIP kan bidra till ökad produktion av
endotelin-1, som verkar kärlsammandragande och stimulerar inflammation och
tillväxt av celler i kärlväggen. GIP och
GLP-1 skulle verka som yin & yang i
blodkärlen och det behövs därför fler
studier av långtidseffekterna av DPP4hämmare, säger Lisa Berglund.
Länk till publikationen:
Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide (GIP) Stimulates Osteopontin
Expression in the Vasculature via Endothelin-1 and CREB.
För oss är det två saker som
räknas vid diabetesbehandling.
Den ena är
Behandlingsresultat
Läs mer om pumpvalet på
rubinmedical.se
50
SFSD:S STYRELSE:
Ordförande
Ingela Bredenberg
Endokrinmottagningen C2:84
Karolinska
Universitetssjukhuset
Huddinge
14186 Stockholm
ordf@sfsd.se
Vice ordförande
Lena Insulander
Svenska Diabetesförbundet
172 22 Sundbyberg
lena@sfsd.se
Sekreterare
Marianne Lundberg
Endokrinologiska
kliniken,
jan Waldenströms g 17, plan 5
205 02 Malmö
sekr@sfsd.se
Kassör
Gudrun Andersson
Endokrinologidagvården
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
171 76 Stockholm
gudrun@sfsd.se
Vetenskaplig sekreterare
Janeth Leksell
Högskolan Dalarna
791 88 Falun
vetsekr@sfsd.se
Agneta Lindberg
Diabetesmottagningen, Ingång H
Esplanadgatan,
Hässleholms sjukhus
281 25 Hässleholm
agneta@sfsd.se
Victoria Hermansson Carter
Diabetesmottagningen
Alingsås Lasarett
441 85 Alingsås
victoria@sfsd.se
Ingela Lavin
Barn och Ungdoms kliniken
NUS
901 85 Umeå
ingelalavin@sfsd.se
Diabetesvård ges ut av Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD).
SFSD är en ideell förening vars syfte är att samla och organisera sjuksköterskor
som i sin yrkesutövning arbetar med och har specialintresse för diabetes.
SFSD:s uppgift är
• att verka för sjuksköterskans professionella utveckling inom diabetesvården
• att stimulera och medverka till vidareutveckling av den medicinska och omvårdnadsvetenskapliga forskningen inom diabetesvården
• att medverka till en likvärdig och kunskapsbaserad diabetesvård i alla delar av landet
• att utgöra ett forum för remisser av utredningar avseende
diabetesvården i Sverige
• att utveckla samverkan med andra organisationer, nationellt och internationellt,
vilka har betydelse för diabetesvårdens utveckling
Utgivare:
Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD
Adress:
c/o SSF, Baldersgatan 1, 114 27 Stockholm
Prenumerationer:
Pris 200 SEK per år.
Gör din beställning genom att kontakta
redaktören via e-mail: victoria@sfsd.se
Adressändring:
Medlemmar i SFSD kontaktar medlemsansvarig:
Agneta Lindberg
agneta@sfsd.se
Övriga kontaktar redaktören, se ovan.
Ansvarig utgivare:
Ingela Bredenberg
ordf@sfsd.se
Chefredaktör:
victoria@sfsd.se
Redaktion:
victoria@sfsd.se
Annonsering:
Annonsstopp för Diabetesvård
Nr 4, 2015 är 4 september med utgivning i oktober
Nr 1 2016 är 12 jan med utgivning i februari
Nr 2-3 2016 är 9 maj med utgivning i juni
Nr 4, 2016 är 5 september med utgivning i oktober
Annonsutrymme bokas hos
victoria@sfsd.se
eller edit.johansson@responstryck.se
033-480 712
Tryckeri:
Responstryck AB, Box 414, 501 13 Borås
033-480 700
www.responstryck.se
ISSN-nummer:
1652-697X
Abasaglar är en biosimilar till insulinet Lantus. En biosimilar är ett läkemedel som liknar ett redan
godkänt biologiskt läkemedel, utan någon kliniskt betydelsefull skillnad i effekt eller säkerhet.
Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) – en gång dagligen.1
Xultophy
®
– ett nästa steg
efter basinsulin.
• 21 mmol/mol sänkning av HbA1c.1,2
HbA1c
• 2,7 kg viktminskning.1,2
Vikt
• Låg förekomst av hypoglykemier
– jämförbart med insulin degludek.1,2
Hypoglykemier
Visat hos vuxna med typ 2-diabetes som
är otillräckligt kontrollerad på basinsulin.1,2
För första gången – basinsulin och
GLP-1-analog i samma penna.1
Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) Rx, (F), ATC kod: A10AE56
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Injektionsvätska, lösning. Varje förfylld injektionspenna innehåller 3 ml som motsvarar 300 enheter insulin degludek och 10,8 mg liraglutid.
Indikation: Xultophy® är avsett för behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra den glykemiska kontrollen i kombination med
perorala glukossänkande läkemedel när dessa enbart eller i kombination med en GLP-1 receptoragonist eller basinsulin inte ger tillräcklig glykemisk
kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot någon av de aktiva substanserna eller något hjälpämne. Varningar och begränsningar:
Xultophy® ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Xultophy® har inte studerats i
kombination med DPP-4-hämmare, glinider eller måltidsinsulin. Förpackningar: 3x3 ml förfylld injektionspenna. För fullständig förskrivarinformation
och pris, se www.fass.se. SPC juni 2015.
Xultophy® subventioneras för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller
sulfonureider inte är lämpliga. Subventioneras endast för patienter där annan långverkande insulinbehandling inte räcker till
för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.
At Novo Nordisk, we are changing diabetes.
In our approach to developing treatments,
in our commitment to operate profitably
and ethically and in our search for a cure.
Novo Nordisk Scandinavia AB Tel 040-38 89 00 www.novonordisk.se
SE/ID/0615/0017(1) 2015/06
Referenser: 1. Xultophy® Produktresumé 06/2015. 2. Buse JB, Vilsbøll T, Thurman J, et al; on behalf of NN9068-3912 (DUAL-II) Trial Investigators.
Contribution of liraglutide in the fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira). Diabetes Care 2014;37(11):2926-33.

nr 4

Transcription

Similar documents

Kunskapstest allmänt om läkemedel

Med pilknapparna kan man förflytta sig genom de olika skärmarna

Ketonförgiftning – vad är det? g – vad är det?

Produktblad Pump rent

Vad gör du har fått typ 1-diabetes.indd

nr 1

Jag heter Ingela Lavin och arbetar som diabetessjuksköterska på