Aj! Mitt finger har fastnat. En litteraturstudie av

Aj! Mitt finger har fastnat. En litteraturstudie av

Aj! Mitt finger har fastnat
En litteraturstudie av arbetsterapeutisk behandling av
trigger finger
Författare:
Sylvia Öhman, arbetsterapeut
Närhälsan Tidaholm rehabmottagning
Rapport 2015:8
Rapport 2015:8
FoU i VGR: http://www.researchweb.org/is/vgr/project/167911
Projektarbete 15 hp, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
Närhälsan FoU primärvård
FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan
Handledare:
Kristina Bengtsson Boström, distriktsläkare, docent
Närhälsan FoU-centrum Skaraborg
Gärd Holmquist, arbetsterapeut, doktorand
Vuxenpsykiatriska mottagningen, Skaraborgs Sjukhus Skövde
Sammanfattning
Bakgrund
Triggerfinger (tendovaginitis stenosans tendosynovitis nodosa, digitus saltans) är ett
inflammatoriskt tillstånd i en böjsena till ett finger eller tummen och ger upphakning
och smärta. Den konservativa behandlingen utförs av arbetsterapeuter och består av
ortos i kombination med rörelseträning. Ortos är ett stöd/bandage som vid behandling
av triggerfinger syftar till att immobilisera en led på ett finger.
Syfte
Syftet med studien var att undersöka vilken evidens det finns för arbetsterapeutisk
behandling av triggerfinger.
Metod
En systematisk litteraturstudie gjordes med sökningar i databaserna PubMed, CHINAL,
SweMed+ och ViS.
Resultat
Fyra artiklar hade tillräcklig kvalitet för att utgöra underlag för granskning. Tre artiklar
handlar om barn som behandlats för triggerfinger med ortos. Det vetenskapliga
underlaget var begränsat för ortosens effekt på upphakning och otillräcklig för att
bedöma ortosens effekt på smärta.
Slutsats
Det finns begränsat vetenskapligt stöd för att arbetsterapeutisk behandling av
triggerfinger kan minska upphakning. Behandlingen kan bidra till att kortisoninjektioner
eller kirurgisk behandling kan undvikas. Nyckelord Arbetsterapi, ortosbehandling, triggerfinger
Innehållsförteckning
Introduktion ...................................................................................................... 1
Bakgrund........................................................................................................... 1
Triggerfinger, diagnos och förekomst .............................................................. 1
Behandling ...................................................................................................... 1
Arbetsterapi ..................................................................................................... 2
Arbetsterapeutens roll ..................................................................................... 3
Syfte .................................................................................................................. 4
Frågeställning ................................................................................................... 4
Metod ................................................................................................................. 4
Studiedesign ................................................................................................... 4
Definition av begrepp ...................................................................................... 4
Databaser ....................................................................................................... 4
Inklusionskriterier ............................................................................................ 4
Exklusionskriterier ........................................................................................... 5
Datainsamling ................................................................................................. 5
Dataanalys ...................................................................................................... 5
Etiska överväganden ....................................................................................... 6
Resultat ............................................................................................................. 7
Typ av studier ................................................................................................. 7
Effektmått som förekom i studierna ............................................................... 12
Bedömning av upphakning ............................................................................ 12
Bedömning av smärta ................................................................................... 12
Rörelseträning i kombination med ortos. ....................................................... 13
Ortosens design, komfort och användbarhet i aktivitet.................................. 13
Ortosens effekt på upphakning ..................................................................... 13
Evidens ......................................................................................................... 14
Diskussion ...................................................................................................... 16
Metoddiskussion ........................................................................................... 16
Resultatdiskussion ........................................................................................ 16
Slutsats ........................................................................................................... 19
Referenslista ................................................................................................... 20
Bilaga 1
Bilaga 2
Bilaga 3
Exkluderade artiklar
Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier
Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier Introduktion
Den mänskliga handen kan ses som ett sinnesorgan där handens känsel och
välkoordinerade rörelsemönster spelar en central roll för handfunktionen. I såväl
yrkeslivet som på fritiden är händernas gripkraft och precision avgörande för god
hand- funktion. En handskada kan därför skapa problem i utförandet av vardagliga
aktiviteter som att öppna burkar. Det som tidigare var mycket enkelt att utföra kan
efter en handskada bli omöjligt (1).
Bakgrund
Triggerfinger, diagnos och förekomst
Triggerfinger (tendovaginitis stenosans tendosynovitis nodosa, digitus saltans) är
ett inflammatoriskt tillstånd i böjsenan till ett finger. Inflammationen är oftast
lokaliserad till böjsenan i höjd med senskidans första annularligament (A1) och
samtliga fingrar kan drabbas (2). Annularligament kan liknas vid fibrösa band
som på vissa nivåer tvärgående förstärker senskidan (1). Symtomen är de samma
för triggerfinger och triggertumme och därför kommer begreppet triggerfinger
användas i detta arbete. Vid triggerfinger uppstår en spolformad uppdrivning på
böjsenan i höjd med A1, vilket gör att den med stora svårigheter kan passera
genom den trånga delen av senskidan under ligamentet. När fingret är böjt
(flekterat) är uppdrivningen på senan lokaliserad distalt om A1. I detta läge kan
fingret förbli böjt. Vid försök att sträcka (extendera) fingret tvingas den
förtjockade delen av senan att passera under A1. Detta sker med en smärtande
knäpp (triggerfenomen) (1). Vid triggerfinger uppstår således låsningsfenomen
och lokal smärta i nivå med tummens grundled eller för övriga fingrar vid
handflatans distala böjveck (på insidan av fingerknogarna). Vid undersökning kan
en ömmande uppdrivning kännas (palperas) i senan på motsvarande nivåer (1).
Triggerfinger kan enligt klassifikationer graderas som enbart knuta i senan,
smärtande palpabel knuta (noduli), triggerfenomen, låsningsfenomen som löses
med passiv eller aktiv rörelse och till sist total låsning i flexionsläge (3).
Triggerfinger kan finnas i alla fingrar och besvären är vanliga hos diabetiker (4)
och reumatiker (1). Barn kan uppvisa triggerfinger men det är mindre vanligt hos
barn jämfört med vuxna (5).
Behandling
Tillfällig överansträngning skulle eventuellt kunna framkalla besvär med
låsningsfenomen. Triggerfinger kan för vissa läka ut spontant med vila (1).
Kortisoninjektioner lokalt i området runt A1 kan vara av värde men har oftast
endast tillfällig effekt (1). Det kan dock vara en bra förstahandsintervention (6).
Kirurgisk behandling där delning av A1 görs för att frigöra senan är en annan
vanlig åtgärd (1).
1
Arbetsterapeutisk behandling av triggerfinger innebär att patienten informeras om
triggerfinger och spontanläkning. Ortos provas ut med syfte att immobilisera
fingrets grundled och på det sättet möjliggöra läkning (7). Ortos kombineras med
rörelseträning vilket innebär att fingrarnas mellanled (PIP-leden) böjs och sträcks
(8).
Det finns inte så mycket beskrivet i litteraturen av behandling med avlastande
skena med eller utan rörelseträning som alternativ till kortisoninjektion eller
kirurgisk behandling. Det kan vara ett alternativ för personer som inte önskar
behandling med kortisoninjektioner eller kirurgi (6).
Arbetsterapi
Inom området handrehabilitering kan en biomekanisk modell så som Conceptual
Foundation of Occupational Therapy vara vägledande i arbetsterapeutens arbete
(9). Conceptual Foundation of Occupational Therapy bygger på den
arbetsterapeutiska modellen A Model of Human Occupational (MoHO). Modellen
är en arbetsterapeutisk praxismodell som är aktivitetsfokuserad, klientcentrerad,
holistisk och evidensbaserad. Modellen förklarar hur människan organiserar och
väljer aktiviteter och den utgår från att alla har en viljekraft, en vanebildning och
en utförande kapacitet. I utförandet av aktivitet spelar miljön en central roll och
för att förstå människans aktivitet är det viktigt att förstå miljön där aktiviteten
äger rum. Faktorer i miljön som kan inverka på individen är resurser, krav och
begränsningar (10).
Det som kännetecknar den biomekaniska modellen är att det muskuloskeletala
systemet anses ligga till grund för funktionell rörelse som krävs för att dagliga
aktiviteter ska kunna utföras. Modellen bygger på tre begrepp som förklarar
förutsättningen för rörelse och begreppen är rörelseomfång i leden, styrka i
musklerna och uthållighet (9).
Rörelseomfång i lederna innebär att varje led kan röra sig i vissa riktningar och
begränsning i rörelsen beror på strukturen i omkringliggande vävnad.
Rörelseomfång kan delas in i passiv och aktiv rörelse. Aktiv rörelse är den rörelse
som kan utföras med egen styrka. Passiv rörelse är den rörelse som utförs av
någon annan (9).
Styrka i musklerna innebär att en muskel kan kontraheras. Den styrka som krävs i
vardagliga aktiviteter utgår från att samtliga muskler i kroppen samarbetar och
stabiliserar flera leder samtidigt. Uthållighet står för förmågan att upprätthålla
muskelaktivitet och aktivitetens krav avgör vilken uthållighet som krävs (9).
Etiska koden för arbetsterapeuter har till syfte att ge vägledning i
yrkesutövandet. I den etiska koden finns inskrivet att arbetsterapeuten ska
upprätthålla och utveckla sin professionella kompetens. Metoder i linje med
vetenskapliga rön ska av arbetsterapeuten utvecklas och utvärderas. För att
arbetsterapeuten ska kunna genomföra arbetsuppgifter med god kvalitet krävs
det att arbetsterapeuten bidrar och deltar i forskning och utvecklingsarbete
(11).
2
Arbetsterapeutens roll
Patienter med handbesvär har behov av en effektiv rehabilitering då de flesta
patienterna är i yrkesverksam ålder och snabb återgång till arbetet är av värde om
besvären lett till sjukskrivning (7). Enligt försäkringsmedicinskt beslutsstöd för
sjukskrivning vid triggerfinger är dock arbetsförmågan sällan nedsatt (12).
Ortopediska problem i Västra Götaland handläggs både i primärvård och i den
ortopediska specialistvården. Riktlinjer för handläggning av vuxna är utarbetade
av sektorsråden i allmänmedicin och ortopedi och fastställda av Hälso- och
sjukvårdsdirektören (13). I den överenskommelse som upprätats mellan
primärvård och ortopedisk specialistvård ska triggerfinger handläggas med
inflammationshämmande läkemedel (antiflogistika) eller kortisoninjektion lokalt i
senskidan där tekniken behärskas. Remiss kan skrivas till arbetsterapeut för
ergonomisk rådgivning. Kvarstår besvären med smärtsamma upphakningar efter 3
månader skrivs remiss till ortopedkliniken (13).
Enligt praxis träffar arbetsterapeuter i Närhälsan Skaraborg patienter med
triggerfinger. Behandlingen består inte enbart av ergonomiska råd utan också av
behandling med ortopedisk skena (ortos) i kombination med rörelseträning. Ortos
är ett stöd/bandage som vid behandling av triggerfinger syftar till att immobilisera
en led på fingret eller tummen (7). Vid upphakningsfenomen rekommenderas
ortos dygnet runt för att immobilisera fingrets grundled, metacarpophalangeal led
(MCP). Ortos immobiliserar den drabbade leden 3-9 veckor (3). I praxis
förekommer även att fingrets mellanled, proximala interphalangeal led (PIP)
immobiliseras. Ortos som förhindrar böjning i fingrets ytterled distala
interfalangeal led (DIP) förekommer också (14). Rörelseträning innebär att (PIP) leden böjs och sträcks (hook position). Hook position utlöser inte
upphakningsfenomen då den spolformade uppdrivningen inte passerar den trånga
passagen under A1. I anslutning till rörelseträning kan även massage över
senskidan öka cirkulationen och minska svullnaden (8). Målet med behandlingen
är att minska eller om möjligt eliminera svullnaden kring senan/senskidan så att
upphakningen och smärtan minskar och patientens handfunktion blir så god att
aktiviteter i det dagliga livet kan utföras.
Det finns utarbetade riktlinjer för behandling av triggerfinger med ortos och
rörelseträning i flera av Sveriges regioner. Riktlinjer utarbetade av bland annat
Region Jönköpings län och Dalarna (15,16) stämmer väl överens med den
behandling patienter får av arbetsterapeuter vid Närhälsan Skaraborg i Västra
Götalandsregionen. Arbetsterapeutiska riktlinjer för behandling av triggerfinger
finns nu utarbetade för Närhälsans Rehabmottagningar i Västra
Götalandsregionen.
Författarens egen erfarenhet efter flera års kliniskt arbete med patienter som
besväras av triggerfinger är att många kan undvika både kortisoninjektioner och
kirurgiska ingrepp med hjälp av arbetsterapeutisk behandling som består av
ortosbehandling i kombination med rörelseträning.
Det är därför av intresse att undersöka vilken evidens (vetenskapligt bevis) det
finns i litteraturen för behandling av triggerfinger med ortos och rörelseträning.
Det är dock viktigt att komma ihåg att evidensbaserad omvårdnad bygger både på
3
vetenskapliga studier och beprövad erfarenhet kommunicerad i vårdprogram eller
riktlinjer (17).
Syfte
Syftet med studien är att undersöka vilken evidens det finns för arbetsterapeutisk
behandling av triggerfinger.
Frågeställning
Vilken behandlingseffekt har ortos och rörelseträning på triggerfinger jämfört
med kortisoninjektion eller kirurgiskt ingrepp med avseende på minskad
upphakning och smärta?
Hur påverkas handfunktion och sjukskrivningstid vid behandling av triggerfinger
med ortos och rörelseträning?
Metod
Studiedesign
För att kunna besvara syftet och frågeställningarna valdes systematisk
litteraturstudie som metod (17).
Definition av begrepp
Den arbetsterapeutiska behandlingen av triggerfinger innebär att patienten får
information om tillståndet, spontanläkning, och rörelseträning. Ortos är ett
stöd/bandage som vid behandling av triggerfinger syftar till att immobilisera
fingrets grundled och på det sättet möjliggöra läkning (7). Rörelseträning innebär
att fingrets mellanled (PIP-leden) böjs och sträcks (8).
Databaser
En systematisk litteratursökning gjordes i databaserna PubMed, CINAHL,
SweMed+ och ViS (Vårdprogram i Sverige). Sökningar i databaserna har gjorts
med hjälp av bibliotekarie vid Skaraborgs Sjukhus i Skövde. Separata sökningar
gjordes i respektive databas, med samma sökord. Sökorden var hämtade från
engelska MeSH och de som användes var: splints, trigger finger och treatment.
Inklusionskriterier
Artiklarna skulle vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter och skrivna på
engelska eller något av de nordiska språken. Främst skulle randomiserade
kontrollerade studier (RCT) inkluderas i granskningen men även studier av annan
design så som kvasi-RCT eller välgjorda observationsstudier, till exempel
behandlingsstudier eller fallserier. Hänsyn togs inte till artiklarnas publiceringsår
vilket innebar att även äldre studier kunde komma att ingå i granskningen, för att
4
inte riskera att materialet skulle bli för litet. Artiklarna skulle innehålla studier
gjorda på både barn och vuxna som behandlats för triggerfinger med ortos och
rörelseträning. I studierna skulle effekten av minskad upphakning och smärta
utifrån de objektiva måtten som används för smärta och upphakning studeras.
Exklusionskriterier
Artiklar som innehöll behandling av triggerfinger med steroidinjektion eller
kirurgisk behandling exkluderades.
Datainsamling
Urvalet gjordes först utifrån titel och abstrakt. Abstraktlistorna granskades av
författaren och en studiekollega som är arbetsterapeut, oberoende av varandra.
När en av granskarna ansåg att artikeln skulle beställas i fulltext så gjordes det.
Artiklar lästes i fulltext och granskades utifrån inklusionskriterierna. De artiklar
som inte uppfyllde inklusionskriterierna exkluderades. Exkluderade artiklar har
redovisats i separat tabell med artikelns författare, titel och orsak till exkludering
(Bilaga 1). Inkluderade artiklar lästes i fulltext utifrån granskningsmallar (Bilaga
2) hämtade från (SBU) Statens beredning för medicinsk utvärdering (18). Studier
med hög eller medelhög kvalitet inkluderades i den systematiska granskningen
och granskades på nytt utifrån granskningsmallar.
Dataanalys
För att kunna utvärdera och bedöma hur starkt det vetenskapliga underlaget är har
GRADE-systemet andvänts. GRADE (Grading of Recommendation Assessment,
Development and Evaluation) (Figur 1) är en metodik för att bedöma säkerheten i
det vetenskapliga underlaget. Evidensstyrkorna är indelade i en fyrgradig skala.
starkt (), måttligt (O), begränsat (OO) och otillräckligt
vetenskapligt underlag (ООО) (18). Graderingen kan sänkas eller höjas
beroende på vissa kriterier, se Figur 1.
Evidensstyrkan fastställdes separat för varje effektmått. Effektmåtten
sammanfattades i evidenstabell för att till sist komma fram till graden av det
vetenskapliga beviset i studien (18).
5
Figur 1 Evidendsgradering enligt GRADE (Grading of Recommendation Assessment,
Development and Evaluation) (18).
Etiska överväganden
För en litteraturstudie krävs vanligtvis inget forskningsetiskt tillstånd. Det är dock
viktigt att beakta att studier som stödjer den egna åsikten kan komma att väljas i
första hand och andra studier väljs bort så att konklusionen blir fel. Det är därför
viktigt att vara två och att granskningsprocessen i sin tur går att granska (18).
6
Resultat
Typ av studier
Vid avslutad litteratursökning återstod 22 artiklar och 7 av dem exkluderades för
att flera av artiklarna var en review och i några studier saknades kontrollgrupp. 15
artiklar som utifrån abstrakt och titel uppfyllde inklusionskriterierna granskades
av författaren och studiekollegan som är arbetsterapeut. Elva av de granskade
artiklarna exkluderades på grund av låg studiekvalitet och de har redovisats i
separat tabell (Bilaga 1). Artiklar granskades utifrån mallar hämtade från SBU.
Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade och observationsstudier användes
(Bilaga 2). Under arbetets gång har det framkommit att antalet studier av
triggerfinger hos vuxna var begränsat och därför har även studier gjorda på barn
som behandlats för triggerfinger kommit att ingå i litteraturgranskningen.
En randomiserad studie och tre kontrollerade studier ingick i den slutliga
granskningen och evidensgraderingen. Den randomiserade studien jämför två
olika ortosmodeller med varandra som prövas av vuxna (19), men betraktas här
som en observationsstudie av effekt av ortosbehandling på vuxna utan
kontrollgrupp. De kontrollerade studierna undersöker effekten av ortos jämfört
med en observationsgrupp som inte behandlas med ortos. Två studier är gjorda på
barn med triggertumme (20,21) och en studie är gjord på barn med triggerfinger
(22).
Antal deltagare i studierna varierade från 30-64 och åldern på deltagarna varierar
från 1 månad till 79 år. I den randomiserade studien ingår både kvinnor och män
(19) och i de kontrollerade studierna ingår både pojkar och flickor (20-22).
Studierna som ingår i resultatet har sammanfattats i respektive tabell utifrån
författare, år och land. I tabellen sammanfattas även den population som ingår i
studien samt vilken behandling/intervention deltagarna fått. Effektmått som
förekommer i studierna finns upptagna i tabellen och den avslutas med studiens
resultat och eventuella kommentarer om studien och dess kvalitet (Tabell 1–4).
7
Tabell 1. Jämförelse före och efter behandling med två olika ortoser och deras effekt på triggerfinger.
Författare
År
Land
Tabhai et al.
2012
USA
(19)
Studiedesign
Population
Observationsstudie för den
frågeställning
som var
aktuell i
föreliggande
projekt.
Jämförelse av
effekt före
och efter
28 personer:
17 kvinnor
11 män
Ålder 36–79 år
Randomiserades till
två grupper
Grupp 1
n=13
Grupp 2
n=15
8
Inget bortfall
Studien utfördes på
ett
universitetssjukhus.
Handterapeut
bedömde deltagarna
Exklusionskriterierna
var triggertumme,
triggerfinger på mer
än ett finger på
samma hand och
deltagarna skulle tala
engelska
Behandling/
Intervention
Grupp 1 behandlades
med ortos som
immobiliserade MCPleden
Grupp 2 behandlades
med ortos som
immobiliserade PIPleden
Syftet med studien var
att jämföra två ortoser
och dess effekt på
behandling av
triggerfinger. Ingen
kontrollgrupp utan
ortosbehandling fanns
därför
Effektmått
Resultat
Upphakning
Smärta
Ortosens komfort
Upphakningens
påverkan på
funktion
I grupp 1 blev 10
av 13 besvärsfria.
I grupp 2 blev 7 av
15 besvärsfria
Kommentarer
Studiekvalitet
MCP-ledsortosen
applicerades med
MCP-leden i
neutralläge
Låg bias
Snabb signifikant
förbättring av
upphakning och
smärta i
bådagrupperna
efter 6 veckors
behandling.
MCP-ledortos gav
högre komfort
jämfört med DIPledsortos.
Inget bortfall i
studien
Ingen kontrollgrupp
utan ortos
Tabell 2. Jämförelse mellan ortos och inte ortos vid behandling av låst triggertumme hos barn.
Författare
År
Land
Koh et al.
2006
Taiwan
(20)
Studiedesign
Population
Kontollerad
studie
64 barn med
triggertumme:
28 pojkar
36 flickor
Ålder 3 mån- 7 år 10
mån
Grupp 1
n=26
9
Grupp 2
n=38
Behandling/
Intervention
Grupp 1
behandlades med
ortos.
Uppföljning varje
månad. När
bedömning gjordes
att användning av
ortos fungerade väl
fortsatte
uppföljningarna var
4:e–6:e månad.
Grupp 2
observerades utan
ortos. Uppföljning
skedde en eller två
gånger per år under
5 år
Effektmått
Resultat
Upphakning
Tid för fullständig
upplösning av
upphakning var
signifikant kortare i
ortosgruppen
(P<0.01)
Steg I-upphakning
kan lösas aktivt
Steg II-upphakning
kan lösas passivt
Steg III- total låsning
av fingret
Den fullständiga
upplösningen av
upphakningen var
signifikant vanligare i
ortos gruppen
(P< 0.05)
24 av 26 barn i
ortosgruppen var
besvärsfria efter 22
månaders behandling
23 av 38 barn i gruppen
som observerades utan
ortos var besvärsfria
efter 59 månader
4 barn opererades
Kommentarer
Studiekvalitet
De 4 barn som
opererades uppnådde
fullständig
symtomlindring.
Inga kvarvarande
kontrakturer eller
deformiteter
observerades.
Ingen av grupperna
instruerades att utföra
stretching.
Deltagarna undersöktes
igen efter 6-12 månader
för att utesluta återfall
Låg bias
Inget bortfall i studien
Föröräldrarna valde om
deras barn skulle
behandlas med eller
utan ortos.
Tabell 3. Jämförelse mellan behandling med eller utan ortos vid behandling triggertumme hos barn.
Författare
År
Land
Lee et al.
2006
Taiwan
(21)
Studie
design
Kontrollerad
studie
Population
Behandling/
Intervention
55 barn
20 pojkar
35 flickor
Grupp 1
behandlades med
ortos.
62 triggertummar
Ålder: 2 mån-4 år
Grupp 2
observerades utan
ortos
Grupp 1
n=28
Effektmått
Resultat
Upphakning
Grupp 1
12 besvärsfria,
10 förbättrade
9 ej förbättrade
Besvärsfri
Förbättrad
Inte förbättrad
Grupp 2
4 besvärsfria
3 förbättrade
24 ej förbättrade
Kommentarer
Studiekvalitet
Hudirritation var enda
komplikation vid
behandling med ortos
Opererade barn blev
helt besvärsfria
Liten studie
Låg bias
10
Grupp 2
n=27
Skillnaden mellan
resultaten i
grupperna var
signifikant
(P=0.05)
6 av 9 barn som
behandlades med
ortos utan
förbättring
opererades
Inget bortfall i studien
Föräldrarna valde om
deras barn skulle
behandlas med eller
utan ortos.
Tabell 4. Jämförelse mellan ortos eller utan ortos vid behandling av triggerfinger hos barn.
Författare
År
Land
Shiozawa et al.
2012
USA
(22)
Studie design
Population
Kontrollerad studie
47 fingrar
Ålder 0–5 år
10 pojkar
14 flickor
Grupp 1
n=24
Grupp 2
n=23
11
Föräldrar till
13 barn, 23
triggerfingrar ville
inte behandlas
med ortos
Behandling/
Intervention
Grupp 1
behandlades med
ortos.
Uppföljning var
3:e månad de
första
6 månaderna och
var
6:e månad för de
kommande 12
månaderna under
deras behandling
Grupp 2
observerades utan
ortos.
Uppföljning var 6:e
månad de första 24
månaderna och
minst en gång om
året därefter
Deltagarna
i grupperna
observerades
under
mer än 2 år
Effektmått
Resultat
Upphakning
Otillräckligt många
fingrar i studien för
att bevisa statistisk
skillnad mellan
grupperna
Steg I-upphakning
kan lösas aktivt
Steg II-upphakning
kan lösas passivt
Steg III- total
låsning av fingret
Antalet fingrar med
upplöst
upphakning var
signifikant högre i
gruppen som
behandlades med
ortos än i gruppen
som observerades
utan ortos (P=.01)
Antalet fingrar som
behövde kirurgisk
åtgärd var
sinifikant högre i
gruppen som
observerades utan
ortos (P=.01)
Kommentarer
Studiekvalitet
Ingen annan
behandling
rekommenderades
som stretching,
manipulation eller
massage till
gruppen som
observerades utan
ortos
Låg bias
Inget bortfall i
studien
Effektmått som förekom i studierna
I de studier som ingår i resultatet används effektmått för att ortosens effekt ska
kunna utvärderas vid behandlingen av triggerfinger. Smärta och upphakning är de
effektmått som används i den studie som jämför två ortosmodeller med varandra.
I en studie ville författarna även utvärdera ortosens design, komfort samt
deltagarnas bedömning av ortosens användbarhet i aktivitet (19).
I de övriga studierna användes endast upphakning som effektmått för att utvärdera
ortosens effekt på upphakning vid behandling av triggerfinger (22) och
triggertumme hos barn (20,21).
Bedömning av upphakning
Upphakning var det enda effektmått som förekom i samtliga studier som ingår i
resultatet. Bedömningsskalor som användes i studierna för att bedöma graden av
upphakning varierade. I en studie bedömdes upphakningens svårighetsgrad och
frekvens enligt en skala från 0-10 (19).
I studien som undersökte ortosens effekt på upphakning hos barn med
triggerfinger (22) och triggertumme (20) bedömdes det kliniska statuset från 0-III
enligt Sugimoto-Watanabe system. I denna metod definieras graden av
upphakning på följande sätt: Steg 0 innebär att en uppdrivning fanns på böjsenan
utan att upphakning förekom, i steg I kunde fingret sträckas aktivt och på det
sättet löstes upphakningen. Steg II innebär att fingret var låst i böjning och
upphakningen kunde lösas passivt och steg III innebär total låsning av fingret
(20,22).
I en annan studierna definierades förändring av upphakning på följande sätt.
Besvärsfri innebär full rörlighet utan upphakning. Förbättrad innebär full rörlighet
med enstaka upphakningar som skedde färre än en gång i veckan och var
återkommande. Ihållande upphakningar definierades som utebliven förbättring
(21).
Bedömning av smärta
Smärta skattades enligt VAS (visual analog scale) 0-10 cm i studien gjord på
vuxna. Efter 6 veckors behandling med ortos minskade smärtan från 4,6 cm vid
baslinjen till 3,0 cm efter 6 veckor hos de deltagarna som använde MCP-ledsortos.
Hos deltagarna som behandlades med DIP-ledsortos minskade smärtan från 4,3
cm vid baslinjen till 2,6 cm efter 6 veckor (19). Föräldrar till barn som
behandlades för triggerfinger blev ombedda att observera om barnet var påverkat
av smärta (22). Smärta som effektmått förekommer inte i studierna gjorda på barn
som behandlas för triggertumme (20,21).
12
Rörelseträning i kombination med ortos.
I studien gjord på vuxna där två ortosmodeller jämfördes med varandra förekom
inga rekommendationer om att kombinera rörelseträning och ortos för att förbättra
effekten av ortosbehandlingen (19). Rörelseträning förekom inte heller i studien
gjord på barn som behandlades för tiggertumme med ortos som sträcker tummen
(21). I de två återstående studierna har författarna tydligt beskrivit i metoden att
stretching, massage och manipulation inte rekommenderades till några av
deltagarna. Det innebar att varken gruppen som behandlades med ortos eller de
som observerades utan ortos rekommenderades rörelseträning (20,22).
Ortosens design, komfort och användbarhet i aktivitet
I studien gjord på vuxna ville författarna undersöka ortosens, design, komfort och
användbarhet i aktivitet. Studien visade att ingen av deltagarna i de båda
grupperna identifierade funktionell begränsning vid dag 0 innan behandling med
ortos inleddes. Detta hade författarna kommit fram till genom att använda det
arbetsterapeutiska instrumentet Canadian Occupational Performance Measure
(COPM) som bedömer deltagarens upplevelse av förändring i funktion över tid.
Båda grupperna rapporterade att de besvärades av ortosen och att den påverkade
möjligheten att utföra aktiviteter negativt. Högre komfort rapporterades från
deltagarna som behandlades med den ortos som immobiliserade MCP-leden än för
den ortosen som immobiliserade DIP-leden (19).
Ortosens effekt på upphakning
Studien som jämförde två ortosmodeller med varandra visade snabb signifikant
förbättring av upphakning och smärta i båda grupperna efter 6 veckors
behandling. I gruppen som behandlats med ortos som immobiliserade MCP-leden
blev 10 av 13 deltagare besvärsfria. I gruppen som behandlades med ortos som
immobiliserade DIP-leden blev 7 av 15 besvärsfria (19).
Studien gjord på barn som behandlades för trigger finger visade att antalet fingrar
med upplöst upphakning var signifikant högre i gruppen som behandlades med
ortos än i gruppen som observerades utan ortos. Det gick snabbare för gruppen
som behandlades med ortos att minska svullnaden på böjsena och på det sättet
minskade upphakningen. Antalet fingrar som behövde kirurgisk behandling var
betydligt lägre jämfört med gruppen som inte behandlades med ortos (22).
I studien där barn behandlades för triggertumme i låst läge med ortos uppnådde 24
av 26 barn fullständig upplösning efter i genomsnitt 22 månaders behandling. I
observationsgruppen uppnådde 23 av 38 barn fullständig upplösning efter i
genomsnitt 59 månaders behandling. Tid för fullständig upplösning var kortare för
barnen som behandlades med ortos. Antalet barn som uppnådde fullständig
upplösning var högre i gruppen som behandlades med ortos jämfört med
observationsgruppen (20).
Resultatet för barn med triggertumme som behandlades med ortos som höll
tummen sträckt visade att barn i gruppen som behandlades med ortos blev 12
tummar besvärsfria, 10 tummar förbättrades och 9 tummar förbättrades inte.
Medan observationsgruppen visade att 4 tummar blev besvärsfria, 3 tummar
förbättrades och 24 tummar förbättrades inte (21).
13
Evidens
För att kunna utvärdera och bedöma hur starkt det vetenskapliga underlaget är har
GRADE-systemet använts (18). Evidensstyrka för effektmått upphakning vid
behandling av triggerfinger och triggertumme med ortos har bedömts ha begränsat
vetenskapligt underlag (OO), baserat på tre kontrollerade studier på barn med
stöd i en observationsstudie på vuxna (Tabell 5). Effektmått smärta förekom
endast i en studie och utgör inte underlag för att kunna uttala sig om
evidensstyrkan för effektmåttet smärta. I samma studie ville författarna undersöka
ortosens komfort/bekvämlighet att bära. Även detta effektmått förekom i endast
en studie vilket gör det omöjligt att uttala sig om bevisvärdet.
14
Tabell 5. Effektmått upphakning efter behandling med ortos vid triggerfinger.
Studier
patienter
3 studier
n=166
Design
Studiekvalitet
Samstämmighet
Överförbarhet
Oprecisa
data
Publikationsbias
Effektstorlek
Dosrespons
Confounding
(störfaktorer)
CT
O
0
0
0
-1*
0
0
0
0
0
0
0
-1*
0
0
0
0
(21–23)
1 studie
n=28
Observationsstudie
OO
(20)
15
0=inget avdrag
* Gradering sänkt på grund av få deltagare i studierna.
(19) Tabhai K. 2012.
(20) Koh S. 2012.
(21) Lee ZL. 2006.
(22) Shiozawa R. 2012.
Diskussion
Metoddiskussion
I databaserna PubMed, CINAHL och SweMed+ användes samma sökord.
Sökorden som användes var hämtade från engelska MeSH för att korrekt
medicinsk terminologi skulle användas i sökningarna. Det visade sig att PubMed
var den databas som gav flest relevanta artiklar. Det berodde troligen på att
PubMed är en stor databas inom området medicin, omvårdnad och rehabilitering.
De sökord som användes bedömdes vara relevanta för att hitta studier som kunde
ge svar på frågeställningarna. Det hade varit önskvärt att kunna använda
occupational therapy i sökningarna. Tyvärr gav inte det sökordet några träffar i
kombination med treatment, trigger finger och splint vilket gjorde att det fick
uteslutas. Troligen beror det på att arbetsterapeuter i de länder studierna är gjorda
inte arbetar med patienter som behandlas för triggerfinger.
I studien skulle främst (RCT) randomiserade kontrollerade studier inkluderas i
granskningen. Sökningarna visade att antalet RCT-studier inom området var
begränsat. Endast en RCT-studie hittades och övriga studier som ingick i
resultatet var välgjorda kontrollerade studier. Detta kan vara en svaghet i studien
att det inte fanns fler randomiserade studier gjorda inom området.
Antalet studier inom området var begränsat och för att inte riskera att materialet
skulle bli för litet begränsades inte artiklarnas publiceringsår. Detta innebar att
äldre studier skulle kunnat ingå i resultatet. Det visade sig senare att flera av de
äldre studierna inte uppfyllde kraven för att ingå i resultatet och exkluderades i
granskningen.
Analysen av insamlad litteratur inleddes med att författare och en studiekollega
som är arbetsterapeut oberoende av varandra granskade och bedömde artiklarnas
titel och abstrakt utifrån fastlagda inklusionskriterier. När en av granskarna
bedömde att artikeln skulle granskas beställdes den och lästes i fulltext. Detta
bedöms som en styrka då det stärker trovärdigheten i uppsatsen. Risken vid en
litteraturstudie är annars att författaren väljer artiklar som stödjer den egna åsikten
och bidrar till att konklusionen blir fel.
Kvaliten på studierna som ingick i resultatet har bedömts och granskats utifrån
mallar som hämtats från SBU, statens beredning för medicinsk utvärdering (18).
Utifrån granskningsmallarna framkom det att samtliga artiklar som kom att ingå i
resultatet var välgjorda. En bedömdes vara av hög studiekvalitet och relevans
medan tre artiklar var av medelhög studiekvalitet och relevans.
Resultatdiskussion
Litteratursökningen visade att det inte fanns några studier gjorda som jämför
ortos-behandling med väntelista, placebo eller annan behandling, som
steroidinjektioner eller kirurgisk behandling. Detta har gjort att det inte varit
möjligt att värdera det vetenskapliga värdet högre än till begränsat vetenskapligt
underlag. Det hade varit av intresse att hitta jämförande studier.
Arbetsterapeuter träffar patienter på sin mottagning och de kommer både med och
utan remiss men oftast utan. Detta innebär att arbetsterapeuten ställer diagnos och
16
påbörjar behandling med ortos i kombination med rörelseträning. Råder det
tveksamheter bör patienten rekommenderas att söka läkare för att säkerställa
diagnos. Trots att det vetenskapliga värdet bedömdes till begränsat underlag
tillämpas behandling med ortos. Begränsat underlag kan vara tillräckligt för att
behandlings metoden ska tillämpas (18).
Orsaken till triggerfinger är okänd men det finns olika teorier om vad som kan
orsaka triggerfinger. Troliga orsaker skulle kunna vara repitativa fingerrörelser,
kraftigt tryck över första annularligamentet A1 eller lokalt trauma över området.
Vissa yrkesgrupper skulle kunna vara mer predisponerade än andra men
tillgänglig litteratur visar att de endast delvis delar samma uppfattning (5). Den
exakta orsaken till trigger tumme hos barn är fortfarande okänd. (21). Erfarenhet
tyder på att vuxna sällan kan redogöra för eventuella orsaker som skulle kunnat
utlösa besvären med triggerfinger.
Litteratursökning visade att det fanns mycket skrivet om hur triggerfinger
behandlas med kortisoninjektioner och kirurgisk behandling. Det fanns få studier
gjorda som undersökte den konservativa behandlingen. Det kan möjligen tolkas
som att det varit ett område som inte varit tillräckligt intressant att studera.
Det finns olika teorier om vilken behandling som är den bästa förstahandsinterventionen vid triggerfinger. I en artikel ansåg författarna att kortisoninjektion
bör vara det första behandlingsalternativet för patienter med triggerfinger som inte
har diabetes. I samma artikel skrivs att kortisoninjektion till patienter med typ-1
diabetes visade sig vara ineffektiva. Den kirurgiska behandlingen är den
effektivaste behandlingen för diabetiker liksom de som inte har diabetes (24). I en
artikel skriver författarna att ortos tycks vara ett rimligt behandlingsalternativ för
patienter med mild upphakning och för dem som inte vill behandlas med
kortisonidinjektion eller kirurgisk behandling (23).
Den vanligaste primära behandlingen för triggerfinger är kortisoninjektion i
böjsenan i höjd med första annularligamentet A1. Vid utebliven effekt av
kortisoninjektion följs den av kirurgiskt ingrepp för att lösa upphakningen (24).
Erfarenhet från praxis är att den konservativa behandlingen tillämpas i första hand
och att patienter vill prova den behandlingen för att sedan utvärdera resultatet och
ta ställning till annan behandling.
Förekomsten av triggerfinger hos barn är mindre vanlig än triggertumme hos barn
och detta gör att det råder ingen enighet om ortosens behandlingseffekt. Det råder
brist på studier som har undersökt ortosens effekt på upphakning. I en av de
studierna som ingår i resultatet står det skrivet att de flesta fall av triggerfinger hos
barn löses upp spontant, en annan studie har visat motsatsen. Det finns för få
studier som utvärderat ortosens effekt hos barn (22).
Effektmåtten som används i studierna är kända för arbetsterapeuter men det vore
av värde att på ett mer strukturerat sätt använda sig av dem när behandlingen
inleds för att sedan använda dem vid utvärderingen.
Upphakning var det enda effektmått som förekom i samtliga studier som ingick i
resultatet. Studierna visar att graden av upphakning definieras på olika sätt. I den
randomiserade studien skattade deltagarna graden av upphakning på en skala från
1-10 (19). Sugimoto-Watanabe system används för att gradera upphakning i två
av studierna gjorda på barn vilket innebar att upphakningen graderas från 0-III
17
(20,22). Upphakning kan även graderas som besvärsfri, förbättrad eller ihållande
upphakning (21). Det råder ingen enighet om hur upphakning ska bedömas i
studierna. För framtida studier vore det av värde att kunna enas om system att
gradera upphakning.
Smärta användes som effektmått i enbart en av de studier som ingick i resultatet.
Smärtan skattas enligt VAS (visuell analog scale) 1-10 cm (19). I en av studierna
blev föräldrarna ombedda att observera och lägga märke till barnets
smärtupplevelse (22).
Författarna till studierna som är gjorda på barn var troligen mer intresserade av att
undersöka ortosens effekt på upphakning än att undersöka barnens upplevelse av
smärta vid triggerfinger och triggertumme och därför används inte smärta som
effektmått
Studierna har inte kunnat besvara frågan hur sjukskrivningstiden påverkas vid
triggerfinger under behandlingen med ortos. Enligt försäkringsmedicinskt
beslutsstöd för sjukskrivning vid trigger finger är arbetsförmågan sällan nedsatt
(12). Detta utgör troligen inget stort problem och är därför inte intressant att
studera eller observera i studier. Erfarenhet från praxis är också att patienter med
triggerfinger sällan har nedsatt handfunktion som påverkar arbetsförmågan.
Ortosen utgör oftast inget hinder för att god handfunktion ska kunna bibehållas.
Rörelseträning förekommer inte i några av studierna som ingår i resultatet. I den
europeiska riktlinjen för hur triggerfinger ska behandlas har rörelseträning inte
tagits upp vilket gjort att konsensus inte kunnat nås vad gäller ortosbehandling av
triggerfinger i kombination med rörelseträning (25).
När triggerfinger behandlas används olika modeller av ortoser och litteraturen
visar att samma modell av ortos kan appliceras något olika på handen. I den
randomiserade studien var ortosen formad så att MCP-leden hölls i ett neutralläge
(19). I studien gjord av Colbourn har samma ortosmodell formats med MCP-leden
böjd 15-10 grader och det har visat god effekt på upphakning (26). I en annan
studie användes ortos som immobiliserar DIP-leden med effekt på upphakning
(14). Detta tyder på att det råder oenighet om vilken ortosmodell som har bäst
effekt på upphakning. Utifrån erfarenhet och traditioner använder sig
arbetsterapeuten av olika ortosmodeller vid behandling av trigger finger. Valet av
ortos kan diskuteras med patienten för att hitta den modell som är komfortabel att
bära och behåller god handfunktion.
Studier gjorda på barn har inkluderades i resultatet. Studierna visar att barn liksom
vuxna med triggerfinger behandlas med ortos för att immobilisera leden och på
det sättet minska uppdrivningen på böjsenan och nå fullständig upplösning. Det
tyder på att syftet med ortosen är det samma hos barn och vuxna vilket troligen
gör att den konservativa behandlingen av triggerfinger kan tillämpas på både barn
och vuxna.
I framtiden skulle det vara av värde om fler studier kunde göras som jämför
ortosens effekt på upphakning och smärta med kortisoninjektioner och kirurgisk
behandling. Studier där kombinationen av ortos och rörelseträning utvärderas
skulle också vara av värde eftersom patienter med triggerfinger får den
behandlingen av arbetsterapeuter.
18
Det vetenskapliga värdet av effektmåttet upphakning graderades till begränsat
vetenskapligt underlag vilket innebär att behandlingsmetoden kan tillämpas men
framtida studier skulle kunna ändra evidensen för den konservativa behandlingen
av triggerfinger. Det är av betydelse att arbetsterapeuter använder sig av
evidensbaserade behandlingsmetoder i sitt arbete för att patienterna ska få
behandling med god kvalitet.
Arbetsterapeuter behandlar patienter med triggerfinger konservativt. Vilket
innebär att ortos i kombination med rörelseträning tillämpas. Samtliga studier som
ingår i resultatet visar att en förbättring sker med avseende på upphakning. Det
talar för att ortos kan vara en bra behandling och ett alternativ för dem som vill
undvika kortisoninjektion eller kirurgisk behandling.
Slutsats
Studien visar att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att arbetsterapeutisk
behandling av triggerfinger med ortos i kombination med rörelseträning kan
minska upphakning. Behandlingen kan bidra till att kortisoninjektioner eller
kirurgisk behandling kan undvikas.
19
Referenslista
1. Lundborg G. Handkirurgi: skador, sjukdomar, diagnostik och behandling.
Andra upplagan Lund: Studentlitteratur; 1999.
2. Runnquist K, Cederlund R, Sollerman C. Handens Rehabilitering. Volym 2:
Skador, sjukdomar. Lund: Studentlitteratur; 1992.
3. Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, injection or
operate. J Hand Surg Am. 1992; 17:110-3.
4. Kiani J, Goharifar H, Moghimbeigi A, Azizkhani H. Prevalence and risk
factors of five most common upper extremity disorder in diabetics. J Res
Helth Sci. 2014; 14:92-5.
5. Akhtar S, Braddley MJ, Quinton DN, Burke FD. Management and referral for
trigger finger/thumb. BMJ. 2005; 331:30-3.
6. Dala-Ali BM, Nakhdjevani A, Lloyd MA, Schreuder FB. The efficacy of
steroid injection in treatment of trigger finger. 2012; 4:263-8.
7. Runnquist K, Cederlund R, Sollerman C. Handens Rehabilitering. Volym 1:
Undersökning, behandlingsprinciper, behandlingsmetoder. Lund:
Studentlitteratur; 1992.
8. Mackin, E, Callahan, A, Skirven, T, Schneider, L Osterman, A.
Rehabilitation of the hand and upper extremity. St. Louis, Mo.: Mosby; 2002.
9. Kielhofner G. Conceptual foundations of occupational therapy. 3. ed.
Philadelphia, Pa.: F. A. Davis; 2004.
10. Kielhofner G. Model of human occupation: teori och tillämpning. 1. uppl.
Lund: Studentlitteratur; 2012.
11. Förbundet Sveriges arbetsterapeuter. Etisk kod för arbetsterapeuter: antagen
av Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters fullmäktige 1992, reviderad 2004
och 2012. [5.], rev. uppl. Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter (FSA);
2012. Hämtad från
http://www.landstingetsormland.se/PageFiles/874/Etisk%20kod%20webbvers
ion%202012.pdf
12. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Socialstyrelsen. 2015. Sjukskrivning vid
hand- och handledsbesvär. Hämtad från;
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/han
d-ochhandledsbesvar [2015-01-19].
13. Riktlinje som anger ansvarsfördelning mellan primärvård och ortopedisk
specialistvård. Fastställd av sjukvårdsdirektören i Västra Götaland (HSD-A
§63-2013) giltig till oktober 2015.
20
14. Rodgers, A, McCarthy, A, Tiderman, J. Functional distal interphalangeal
joint splinting for trigger finger in laborers: a review and cadaver
investigation. Ortopedics 1998; 21:309-30.
15. Hand – Arbetsterapeutiska riktlinjer för trigger finger. Region Jönköpings
län. 2012. Hämtad från;
http://plus.rjl.se/index.jsf?childId=9061&nodeId=31387&nodeType=12 [Läst
2015-01-19].
16. Behandlingsriktlinje Triggerfinger. Landstinget i Dalarna. 2012. Hämtad från;
http://www.ltdalarna.se/PageFiles/14394/Beh%20rikt%20Triggerfinger%201
21119.pdf [ Läst 2015-01-19].
17. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier, värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Tredje upplagan.
Stockholm: Natur & Kultur; 2013. Forsberg C,
18. SBU. Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården: En handbok. 2 uppl.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering(SBU); 2014.
19. Tarbhai K, Hannah S, Schroeder HP. Trigger finger treatment: A comparison
of 2 splint designs. J Hand Surg AM. 2012; 37:243-9.
20. Koh S, Horii E, Hattorri T, Hiroishi M, Otsuka J. Pediatric trigger thumb with
locked interphalangeal joint: can observation or splinting be a treatment
option? J Pediatric Orthop. 2012; 32:724-6.
21. Lee ZL, Chang CH, Yang WY, Hung SS, Shih CH. Extension splint for
trigger thumb in children. J Pediatr Orthop. 2006; 26:785-7.
22. Shiozawa R, Uchiyama S, Sugimoto Y, Ikegami S, Iwasaki N, Kato H.
Comparison of splinting versus nonsplinting in the treatment of pediatric
trigger finger. J Hand Surg Am. 2012; 37:1211-6.
23. Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digits: principles, management, and
complications. J Hand Surg Am. 2006; 31:135-46.
24. Nimgan AS, Ross DC, Gan BS. Steroid Injections in the Management of
Trigger Fingers. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85:36-43.
25. Huisstede B, Hoogvliet P, Coert H. Multidisciplinary consensus guideline for
managing trigger finger: Results from the European HANDGUIDE Study.
Phys Ther. 2014; 94:1421-33. 26. Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Effectiveness of splinting for the
treatment of trigger finger. J Hand Ther. 2008; 21:336-43.
21
Bilaga 1
Bilaga 1. Exkluderade artiklar
Författare
Titel
År
Orsak till exkludering
Altman E.
Clinical commentary in response to: effectiveness of splinting for
the treatment of trigger finger. J Hand Ther. 2008; 21:344-6.
Ingen RCT studie
Valdes K.
A retrospective review to determine the long-term efficacy of
orthotic devices for trigger finger. J Hand Ther. 2012; 25:89-95.
En review.
Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D.
Effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. J Hand
Ther. 2008; 21:336-43.
Kontrollgrupp saknas.
Nemoto K, Nemoto T, Terada N, Amako M, Kawaguchi M.
Splint therapy for trigger thumb and finger in children. J Hand Surg
Br. 1996; 21:416-8.
Ingen RCT-studie
Ryzewicz M, Wolf JM.
Trigger digitis: principles, management, and complications. J Hand
Surg Am. 2006; 31:135-46
En review
Panayotopoulos E, Fortis AP, Armoni A, Dimakopoulos P, Lambiris
E. Trigger digit: the needle or the knife? J Hand Surg Br. 1992;
17:239-40.
Kontrollgrupp saknas i
studien
Rodgers JA, McCarthy JA, Tiedeman JJ.
Funktional distal interphalangeal join splinting for trigger finger in
laborers:a review and cadaver investigation. Orthopedics. 1998;
21:305-9.
En review.
Lindner-Tons S, Ingell K.
An alternative splint design for trigger finger. J Hand Ther. 1998;
11:206-8.
Ingen RCT-studie
Akhtar S, Bradely MJ, Quinton DN, Burke FD.
Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ. 2005;
331:30-3.
En review.
Patel MR, Bassini L.
Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or operate. J Hand
Surg Am. 1992; 17: 110-3.
Ingen RCT-studie.
Tsuyuguchi Y, Tada K, Kawaii H.
Splint therapy for trigger finger in children. Arch Phys Med Rehabil.
1983; 64:75-6.
Kontrollgrupp saknas i
studien.
Bilaga 2
Bilaga 2
Bilaga 2
Bilaga 2
Bilaga 2
Bilaga 3
Bilaga 3
Bilaga 3
Bilaga 3
Bilaga 3
Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, 541 30 Skövde
Hemsida: www.narhalsan.se/fouskaraborg