Praktiska anvisningar, 497 kB

Närvård i Sörmland
Kommuner – Landsting i samverkan
Maj 2015
Hemsjukvård i Sörmland
Ett gemensamt ansvar för kommuner och landsting
Praktiska anvisningar maj 2015
Initiera
Individs behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet
identifieras av:
 Läkare på vårdcentral
 Distriktssköterska i hemsjukvården
 Rehabiliteringspersonal
 Samordningssköterska på vårdcentral
 Slutenvården i samband med utskrivning
 Sjukhusmottagning inkl. psyk
 Mobila team
 Akutmottagning
 Hemtjänst
 Ambulans
 1177
Beslut
Beslut
 Fattas gemensamt av kommun
och landsting.
 Ex. 1: Vid utskrivning från slutenvård i överenskommelse
mellan specialistmottagning på sjukhus och kommunen i
samarbete med vårdcentral.
 Ex. 2: Kommun och vårdcentral då behov identifieras utan
samband med sjukhusvistelse.
Inskrivning i hemsjukvård
Enstaka hembesök
 SIP upprättas mellan
vårdcentral,
kommun och i
Beslut
förekommande fall berörd
klinik.
 Vid utskrivning från
sjukhus upprättas SIP
"med kort hållbarhet" i
Prator. Uppföljning ska
göras inom 1-4 veckor av
vårdcentralens läkare och
kommunens
distriktssköterska och i
förekommande fall i
samråd med klinik.
 Dokumenteras hos
respektive huvudman.
 Vid behov av enstaka
hembesök
"beställer"
Beslut
enhet inom landstinget via
särskild blankett som
faxas till hemsjukvården i
berörd kommun.
 Behovet bedöms av
landstinget som har
"tolkningsföreträde".
Utskrivning
 Gemensamt ansvar.
 Sker i överenskommelse mellan vårdcentral och kommunen.
Berörda kliniker på sjukhuset ska göras delaktiga.
 Beslutet dokumenteras av båda huvudmän.
 Uppgift om hemsjukvård tas bort från personinformationen i
landstingets journal.
1
Närvård i Sörmland
Kommuner – Landsting i samverkan
Maj 2015
Anvisningarna har tagits fram i samverkan mellan Sörmland kommuner och landstinget och utgår från
avtalet om kommunernas övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende för patienter
18 år och äldre från den 1 januari 2010. De är till för att tydliggöra ärendegången och
ansvarsfördelningen när en patient rör sig mellan sjukhus, vårdcentral och den kommunala hälsosjukvården. Anvisningarna har fastställts av länsstyrgruppen för närvård 2015-05-05 och är avsedda
att användas av samtliga vårdgivare för att skapa en gemensam arbetsmodell där gråzoner och
missförstånd undviks.
Samarbetet ska bygga på professionellt och respektfullt bemötande mellan aktörerna där man litar på
varandras bedömning och ser till patientens bästa. Målsättningen är att underlätta för patienten genom
att undvika hänvisning mellan kommun och landsting. När en patient kontaktar kommunen för
utprovning av hjälpmedel och det är uppenbart att utprovning behöver utföras i hemmet ska patientens
behov tas om hand direkt av kommunens arbetsterapeut/fysioterapeut. Genom informationsutbyte och
kompetensöverföring ska medarbetarna sträva efter kunskap och förståelse för hela vårdprocessen.
Målsättningen är att skapa trygghet för patienter i behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet
genom säkra och effektiva övergångar i vården.
Bedömning av om hälso- och sjukvårdsinsatser ska utföras
i hemmet
Huvudinriktningen är att öppenvårdsbesök ska utföras på mottagning och i normalfallet genom att
patienten/närstående kontaktar vårdcentralen vid behov av hälso- och sjukvårdsinsats i hemmet.
Behovet av insats och rimligheten att ta sig till mottagningen avgör om insatsen ska utföras i hemmet
eller på mottagning. Bedömningen är beroende av den aktuella situationen och kan innebära att
kommunen gör hembesök vid särskilda tillfällen hos en patient som normalt behandlas på
mottagningen.
Kommunens åtagande innebär att hembesök såväl till patienter som är inskrivna i hemsjukvård som
till patienter som inte är inskrivna i hemsjukvården utförs av kommunen.
Landstinget gör via vårdcentralen eller primärvårdsjouren/akutmottagningen en bedömning av
patientens hälsotillstånd och har tolkningsföreträde om ärendet ska handläggas på mottagning eller
genom ett hembesök av kommunens legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal.
Då personen redan är känd inom kommunens hemtjänst kan hemtjänstpersonal initiera bedömning av
kommunens sjuksköterska inför diskussion med läkare på vårdcentralen.
Utprovning av hjälpmedel kan göras i hemmet direkt av kommunens arbetsterapeut eller fysioterapeut
om det underlättar och är uppenbart obehövligt att gå via vårdcentralen.
Flödesbeskrivning se bilaga 1.
Medgivande
Patientens medgivande ska alltid inhämtas vid informationsöverföringen mellan huvudmännen.
2
Närvård i Sörmland
Kommuner – Landsting i samverkan
Maj 2015
Landstingets ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt
boende














Läkarinsatser (se Avtal om läkarmedverkan samt lokala överenskommelser)
Avancerad hemsjukvård/SSIH
Hembesök och hemsjukvård för barn upp till 18 år
Habilitering och rehabilitering på specialistnivå
Förskrivning av hjälpmedel på mottagning
Förskrivning av inkontinenshjälpmedel för personer som inte är inskrivna i hemsjukvård
Förskrivning av höftskyddsbyxor för personer som inte är inskrivna i hemsjukvård
Provtagningsutrustning och –materiel för prover ordinerade av vårdcentral eller sjukhus med
landstingsavtal.
Utrustning och tillbehör för behandlingsinsatser som ordinerats av sjukhuset
Kompetensöverföring till kommunens personal i samband med enskilda patientärenden
Läkemedel och nödvändigt material för läkemedelsadministration
Bårplatser för avlidna i ordinärt boende
Demensutredningar
Bedömning av funktionsförmåga hos patient ansluten till vårdcentralens rehabiliteringsteam
för sjukskrivna
Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt
boende








Hemsjukvårdsinsatser till och med sjuksköterske-, arbetsterapeut- och fysioterapeutnivå
Planerade och oplanerade hembesök
Habilitering och rehabilitering på primärvårdsnivå
Förskrivning av hjälpmedel i hemmet
Förskrivning av inkontinenshjälpmedel för personer inskrivna i hemsjukvård
Förskrivning av höftskyddsbyxor för personer inskrivna i hemsjukvård
Förbrukningsartiklar som omfattas av bassortiment på primärvårdsnivå enligt särskilt
upprättad förteckning
Ansvaret gäller hela dygnet för personer över 18 år
Hemsjukvård
All planerad hälso- och sjukvård som med bibehållen säkerhet kan ges i hemmet. Grunden för att
skriva in patienten i hemsjukvården är dennes omvårdnads-, rehabiliterings- och medicinska
behov. Vårdbehovet kan vara varaktigt eller begränsat till en bestämd tidsperiod. Patientens
diagnos, ålder (förutsatt att beslutet berör person över 18 år), boende eller ekonomiska
situation ska inte påverka beslutet. Vissa åtgärder kan bedömas som hemsjukvård medan andra
åtgärder för samma individ och under samma period kan vara egenvård eller skötas av vårdcentralen.
Ansvarsfördelning ska tydliggöras i en samordnad individuell plan (SIP).
Behovet av hemsjukvård kan föreligga under en avgränsad tid och avslutas därefter. Även avslutande
av hemsjukvård skall dokumenteras i respektive dokumentationssystem.
3
Närvård i Sörmland
Kommuner – Landsting i samverkan
Maj 2015
Vid inskrivning i hemsjukvården ska samordnad individuell plan (SIP) upprättas och dokumenteras i
både kommunens och landstingets journal. Om patienten blir hemsjukvårdspatient i samband med
utskrivning från sjukhus, efter överenskommelse med kommun och vårdcentral, upprättas SIP i Prator.
Denna SIP är tillfällig och ska följas upp inom 1- 4 veckor av vårdcentralens läkare, kommunens
distriktssköterska och övriga berörda aktörer (t ex sjukhusklinik).
Alla patienter som är inskrivna i hemsjukvården ska ha en ansvarig läkare på vårdcentralen och i
förekommande fall en ansvarig läkare på sjukhusklinik samt en ansvarig distriktssköterska i
kommunen. Distriktssköterska i kommunen har samordningsansvar för patientens vård och är
därigenom patientens fasta vårdkontakt. Läkare på vårdcentral ska vid behov kunna erbjuda
hembesök.
Exempel på situationer som kan leda till inskrivning i hemsjukvård
 Patienter med regelbundet behov av hälso- och sjukvård i hemmet i normalfallet minst 1
gång/månad.
 Patienter där sjuksköterska övertagit ansvaret för läkemedelshantering.
 Patienter som har kateter, eller andra medicinska hjälpmedel, där återkommande behov av att
hälso- och sjukvårdsåtgärd utförs i hemmet kan förutses.
 Patienter med återkommande behov av insatser som kan ske glesare än varje månad, men där
patientens kognitiva tillstånd gör att patienten inte själv kan ansvara för att insatsen sker vid
rätt tidpunkt.
 Patienter med stort omvårdnadsbehov och behov av funktions- och aktivitetsträning i hemmet.
Träningen ska ha tydligt mål och det ska finnas en avgränsning i tid.
 Enbart hjälpmedelsutprovning är inte hemsjukvård. Däremot kan patienter som har ett
inträningsbehov kopplat till ett hjälpmedel (ex elrullstol, kognitiva hjälpmedel) skrivas in i
hemsjukvården.
 I undantagsfall på grund av andra särskilda skäl då den samlade individuella bedömningen av
patientens behov visar att hälso- och sjukvårdsåtgärderna utförs med bäst resultat i hemmet.
Se exempel i patientfallsbeskrivning.
Avslut av hemsjukvårdsperiod
Då behov av hemsjukvård inte längre föreligger avslutas hemsjukvårdsinsatsen. Avslutet ska
göras i samråd med patienten och med samtliga berörda aktörer. Beslutet dokumenteras hos
respektive huvudman. Hemsjukvården ska inte avslutas innan eventuellt stöd till egenvård
från hemtjänsten beviljats och kommit igång.
Hembesök (till patient som inte är inskriven i hemsjukvård)
Hembesök ska utföras när legitimerad personal har bedömt att det är motiverat för att kunna erbjuda
en god och säker vård. Både planerade och oplanerade hembesök ska utföras av kommunen. Med
oplanerade besök avses behov av snabb insats vid oförutsedda behov.
Hembesök är ett fåtal besök i hemmet av leg personal under en begränsad tid
Kommunens sjuksköterska får, efter bedömning av legitimerad personal på vårdcentralen, ett uppdrag
att göra hembesök. Skriftlig överrapportering inför hembesöket ska utfärdas av läkare/sjuksköterska på
vårdcentralen. Blanketten ”Överrapportering av hembesök” (bil 2). Efter besöket återrapporteras på
4
Närvård i Sörmland
Kommuner – Landsting i samverkan
Maj 2015
blanketten ”Återrapportering efter genomfört hembesök” (bil 3). Uppdrag kan även överföras per
telefon.
Behov av hembesök kan också identifieras på sjukhus, öppenvårdsmottagningar eller i hemtjänsten.
Behov av hembesök ska hanteras med patientens bästa i fokus och på ett kostnadseffektivt sätt. Det
innebär att man inte i onödan ska hänvisa patienten mellan kommunen och landstinget utan i varje
enskilt fall försöka skapa en smidig och säker kontakt (bil 1).
Från sjukhusens öppenvårdsmottagningar och kortvårdsavdelningar ska patienten överrapporteras
direkt till legitimerad personal inom kommunens hemsjukvård om patienten är i behov av hälso- och
sjukvårdsinsatser i hemmet. Överrapportering kan ske via telefon samt dokumenteras på
”Överrapportering av hembesök” (bil 2).
Samordnad vårdplanering vid utskrivning från sjukhus
Rutiner för utskrivningsklara patienter följer i Sörmland fastslagna ”Riktlinjer för samordnad
vårdplanering och informationsöverföring”. Informationsöverföringen ska i tillämpliga delar ske i
Prator.
Information av betydelse för fortsatt behandling i hemmet ska överföras, vilket i normalfallet innebär
epikris/behandlingsmeddelande, ordinationer/recept och läkemedelslista. Vid utskrivning ska
sjukhusets personal försäkra sig om att patienten har läkemedel, förbrukningsmaterial och hjälpmedel
för de första tre dagarna.
Egenvård
Egenvård är åtgärder som en person själv utför för att upprätthålla hälsa och välbefinnande. I egenvård
innefattas åtgärder som individen själv utför på rekommendation av hälso- och sjukvårdspersonal. En
individuell bedömning av en persons förmåga att utföra en hälso- och sjukvårdsinsats som egenvård
ska bedömas av läkare vid utskrivning från sjukhuset. Då bedömning inte går att göra vid
utskrivningstillfället kan beslut om egenvård fattas i den öppna vården vid ett senare tillfälle av
legitimerad personal inom sitt respektive ansvarsområde, ex vis sjuksköterska på vårdcentral eller
inom kommunen. Det är inte diagnosen som är avgörande för om beslut om egenvård kan fattas utan
patientens kognitiva förmåga att förstå åtgärdens syfte och hur den ska utföras. Beslutet ska
dokumenteras. Skriftlig dokumentation ska utfärdas av den som fattat beslut om egenvård och
överlämnas till patienten om denne har behov av stöd för utförandet enligt socialtjänstlagen.
Särskilda rutiner finns upprättade i samverkan mellan länets kommuner och landstinget.
Dietist
Landstinget ansvarar för dietistinsatser till patienter inskrivna i hemsjukvård i ordinärt boende enligt
aktuella vårdprogram/riktlinjer och utifrån samma prioriteringsprinciper som för övriga invånare.
Distriktssköterska i hemsjukvården kan överrapportera behov av insats till dietist.
Avancerad hemsjukvård (SSIH)
Avancerad hemsjukvård är landstingets ansvar. Patient som är inskriven i avancerad hemsjukvård kan
ha samtidigt behov av insatser på primärvårdsnivå i hemmet. Samordning av insatser från landstingets
SSIH-team och kommunens insatser på primärvårdsnivå ska samordnas i samordnad individuell plan
(SIP)
5
Närvård i Sörmland
Kommuner – Landsting i samverkan
Maj 2015
Avgifter
Beslut om patientavgift fattas av respektive huvudman och kan därmed vara olika i olika kommuner. I
kommunen ingår patientavgiften för hembesök i nationellt beslutad maxtaxa. Hembesök som utförs av
kommunen ingår inte i landstingets högkostnadsskydd.
Var kan man fråga/klaga?
Avvikelser ska rapporteras enligt respektive verksamhets ordinarie avvikelsesystem.
I ärenden där oklarheter finns och vid skillnader i tolkningen av om sjukvårdsinsatser i hemmet ska
ges ska kontakt tas med MAS i respektive kommun alternativt verksamhetschef i berörd
landstingsverksamhet.
Införandegruppen ”Tryggve” har Länsstyrgruppens för Närvård uppdrag att stödja och följa
tillämpningen av överenskommelsen. Ansvar för revidering av dokumentet åvilar
närvårdskoordinatorerna.
Exempel på personer som kan erbjudas insatser från
kommunen via hemsjukvård eller hembesök
Kvinna 85 år. Hjärtsvikt efter flera hjärtinfarkter. Överviktig. Bor tillsammans med son i
lägenhet två trappor utan hiss. Skjutsas till vårdcentralen av sonen för omläggning av
bensår två gånger per vecka. Uteblir då och då från besök på vårdcentralen. När hon
kommer till vårdcentralen är hon tungandad och uppger att hon måste vila flera timmar
efter besöket. Sårbehandlingen visar inga resultat. Faller då och då i hemmet. Sonen
uttrycker oro för situationen. Återkommande besök på akutmottagningen av olika orsaker.
Fall, tungandad, nedsatt allmäntillstånd med misstanke om sepsis.
Bedömning: Multisjuk kvinna. Hon kan med hjälp ta sig till vårdcentralen men det blir för
stor ansträngning. Bör bedömas som hemsjukvård med såromläggningar, tillsyn av hygien
och nutrition, fallriskutredning och stöd för att förebygga ytterligare ohälsa.
Man 75 år. Dubbelamputerad. Ej protesförsörjd. Sitter i rullstol. Ensamboende i lägenhet.
Kateter som byts av vårdcentralen. Katetern behöver spolas någon gång per månad.
Patienten åker då till vårdcentralen. Ibland behöver katetern spolas helg, kvälls- eller
nattetid. Mannen får då ta sig till sjukhusets akutmottagning med ambulans. Det blir flera
timmar med stopp i kateterna med kraftig smärta som följd.
Bedömning: Mannen som dagtid kan sköta sig helt själv bör kunna få tillgång till hembesök
av kommunens hemsjukvård under tid då vårdcentralen är stängd. Vårdcentralen tar initiativ
till att upprätta samordnad individuell plan (SIP) även om patienten inte skrivs in i
hemsjukvård. Patienten ska kunna nå kommunen utanför kontorstid för minskad väntetid
och smärta.
Kvinna 80 år. Hjärtsvikt. Oro/ångest. Bor med make som sköter större delen av
hushållsarbetet. Har hjälp med städning och duschning av hemtjänst. Kvinnan är rörlig
och alert men orkar inte mycket. Både hon och maken är mycket oroliga för kvinnans
6
Närvård i Sörmland
Kommuner – Landsting i samverkan
Maj 2015
hjärtsjukdom och har många frågor om symtom och medicinering som hemtjänsten inte
kan svara på. Söker upprepade gånger på akuten för bröstsmärtor utan åtgärd. Ringer
ofta till vårdcentralen för att få råd. Ibland ber vårdcentralen kommunens
distriktssköterska åka på hembesök. Paret upplever att det ”alltid kommer olika personer
som ger olika råd”.
Bedömning: Kvinnan och mannen är i behov av kontinuitet och stabilitet. Bör i första hade
knytas till hjärtsviktssjuksköterska på vårdcentral. Vid behov hembesök av kommunen. Efter
individuell bedömning kan patienten skrivas in i hemsjukvården för kontinuitet genom en
fast sjuksköterska som ger stöd och råd i hemmet. Samordnad individuell plan (SIP)
upprättas.
Kvinna 60 år. Multisjuk. Rullstolsburen/permobil. Förflyttas med lyft. Hemtjänst
personlig hygien, påklädning m m morgon och kväll. Kan själv åka med permobil och
uträtta ärenden på stan. Ett svårläkt sacrumsår behöver läggas om varje dag.
Bedömning: Omläggningen utförs bäst av hemsjukvården i samband med påklädning innan
hon lyfts över i rullstol för att undvika fler lyft än nödvändigt och för att undvika alltför
många personer som hanterar patientens intima zon. Patienten skrivs it när såret är läkt.
Läs mer










Kommunalisering av hemsjukvård i Södermanlands län (slutrapport)
Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget
och kommunerna i Södermanlands län
Avtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården, ordinärt boende i
Sörmland (Länsgemensamt tilläggsavtal avseende hemsjukvård till ”Avtal om läkarmedverkan
i den kommunala hälso- och sjukvården”)
Lokala läkaravtal i respektive kommun
Överenskommelse om åtgärder i den kommunala hälso- och sjukvården (”Svåra Droppen”)
Samverkansrutiner (enligt SOSFS 2009:6) för hantering av egenvård i Sörmland
Riktlinjer för samordnad vårdplanering och informationsöverföring i kommuner och landsting
i Sörmland (enligt SOSFS 2005:27)
Överenskommelse om samordning av insatser inom habilitering och rehabilitering i Sörmland
enligt SOSFS 2008:20
Landstingets hemsida
Kommunernas hemsidor
7
Närvård i Sörmland
Kommuner – Landsting i samverkan
Flöde hemsjukvård
Maj 2015
(Bil 1 Pråktiskå ånvisningår)
Hälso- och sjukvårdsåtgärder utanför vårdcentralens ”tröskel” utförs av kommunen antingen
genom enstaka hembesök eller som hemsjukvård. Förstahandsvalet är att patienten ska gå
till vårdcentralen. Hemsjukvård eller hembesök utförs av kommunen i patientens hem i de
fall en åtgärd bäst utförs i hemmet.
Initiera
Beslut
Individs behov av hälso- och
sjukvårdsinsatser i hemmet
identifierats av:
 Läkare på vc
 Distriktssköterska i
hemsjukvården
 Rehabiliteringspersonal
 Samordningssköterska på
vårdcentral
 Slutenvården i samband
med utskrivning
 Sjukhusmottagning inkl
psyk
 Mobila team
 Akutmottagning
 Hemtjänst
 Ambulans
 1177
Fattas gemensamt av kommun
och landsting. Exempelvis kan
det göras vid utskrivning från
slutenvård överenskommelse
mellan specialistmottagning på
sjukhus och kommunen i
samarbete med vårdcentral eller
av kommun och vårdcentral då
behov identifieras utan samband
med sjukhusvistelse.
Inskrivning i
hemsjukvård

Utskrivning

Gemensamt ansvar – sker i
överenskommelse mellan
vårdcentral och kommunen.
Berörda kliniker på sjukhuset ska
göras delaktiga.
Beslutet dokumenteras av båda
huvudmännen.

Uppgift om hemsjukvård tas bort
från personinformationen i
landstingets journal.
Sker genom att SIP
upprättas mellan
vårdcentral, kommun och
i förekommande fall
berörd klinik.
Vid utskrivning från
sjukhus upprättas SIP
”med kort hållbarhet” i
Prator. Uppföljning ska
göras av vårdcentralens
läkare och kommunens
distriktssköterska i
förekommande fall i
samråd med berörd klinik
inom 1-4 veckor.
Enstaka
hembesök
Vid behov av enstaka
besök ”beställer” enhet
inom landstinget via
särskild blankett som
faxas till
hemsjukvården i
berörd kommun.
Behovet bedöms av
landstinget som har
”tolkningsföreträde”.
Dokumenteras hos
respektive huvudman.
8