Ladda ned Anders presentation här.

Transcription

Psykosologisk och
psykosocial behandling vid
beroende av alkohol och
narkotika
Anders Hammarberg, Med dr, Leg Psykoterapeut
Riddargatan 1 (Beroendecentrum Stockholm)
Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning (CPFU)
Karolinska Institutet
Innehåll
 Vilka rekommendationer ges gällande psykologiska och
psykosociala behandlingsmetoder vid behandling av missbruk
och beroende av alkohol?
 Vilka rekommendationer ges gällande psykologiska och
psykosociala behandlingsmetoder vid behandling av missbruk
och beroende av narkotika?
 Screening och diagnosticering
Hammarberg
2015-11-26
Substansberoende (ICD10)
 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda:
(1) ett starkt begär att använda en drog, och
(2) en oförmåga att begränsa hur mycket man använder drogen.
Ofta, men inte alltid, utvecklas
(3) tolerans där man behöver större mängder av drogen för att
uppnå den avsedda effekten, liksom
(4) abstinens som innebär kraftigt obehag då man slutar
använda drogen.
Beroende innebär för många
(5) att drogen får en central roll i livet på bekostnad av sådant
som var viktigt tidigare, exempelvis relationer, karriär eller
fritidsintressen.
I många fall är den beroende personen
(6) medveten om att drogen orsakar problem, men han eller hon
förmår ändå inte att sluta.
Hammarberg
2015-11-26
Vad ska behandlas?
- Utmärkande för beroendetillstånd
 Lättväckt begär
 Svårigheter att stå emot impulser
 Inlärda drogrelaterade tanke-känslobeteendemönster
 Abstinens (akut och postakut)
Hammarberg
2015-11-26
Vad hjälper?
 Metoder som tillämpas för att motivera till förändring
 Metoder som är inriktade på att ändra själva
beteendet (relaterat till beroendeproblemen)
SBU-rapporten (2001); Nationella riktlinjerna (2007); (2015)
Hammarberg
2015-11-26
Hammarberg
2015-11-26
Kort om riktlinjerna
 Tillstånd: Alkoholberoende, cannabisberoende,
amfetaminberoende, kokainberoende, opiatberoende,
samsjuklighet
 Åtgärd: t.ex. MET, KBT, CRA, olika typer av
läkemedelsbehandlingar
 Särskilda granskningar: Samsjuklighet, ungdomar, sociala
stödinsatser
 Genomgång av det vetenskapliga underlaget
 Arbetsdokument
 Prioriteringsgrupp – Bedömer vetenskapligt underlag,
hälsoekonomi, implementering
 Riktlinjer
Hammarberg
2015-11-26
Prioritering?
 Tillstånd:
Alkoholberoende
 Åtgärd:
Kognitiv beteendeterapi
Hammarberg












1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FoU
Inte göra
2015-11-26
Psykologisk
behandling av alkoholberoende
Psykologisk behandling för
alkoholberoende
Behandling










Motivationshöjande behandling (MET)
KBT eller återfallsprevention
Community Reinforcement Approach (CRA)
12-stegsbehandling
Social Behaviour Network Therapy (SBNT)
Psykodynamisk/Interaktionell terapi
Kort intervention (ett samtal á 5-45 min)
Web-baserade interventioner
Acceptance and Commitment Therapy
Mindfulness som tilläggsbehandling
Hammarberg
Prioritet (1-10)
1 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
4 (kan)
10 (kan)
FoU
FoU
FoU
2015-11-26
alkoholberoende
Behandling










12-stegsbehandling
Hammarberg
Prioritet (1-10)
1 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
4 (kan)
10 (kan)
FoU
FoU
FoU
2015-11-26
Hammarberg
2015-11-26
www.alkoholhjalpen.se
MET ramar (semistrukturerat)
1 inledande samtal (15 – 30 min.) + 4 samtal (30-45 min.) under 12
veckorsperiod.
 Samtal 1, vecka 1:
Motiv för kartläggning av konsumtion och tester av alkoholrelaterade
konsekvenser.
 Samtal 2, vecka 2-3:
Återkoppling på kartläggningsresultat, med inbjuden närstående.
Forts återkoppling och att stärka motivation till förändring. Eventuellt
utforma en plan.
Stärka motivation och bekräfta framgång.
Tekniker i motivationshöjande samtal
BÖRS:
 B=Bekräfta - att bekräfta patientens ansträngningar utifrån
dennes förutsättningar
 Ö=Öppna frågor - att ställa frågor utifrån vilka patienten kan
reflektera fritt
 R=Reflektivt lyssnande - att behandlaren med hjälp av enkla
eller komplexa reflektioner visar förståelse av patienten och
dennes problematik och att också utveckla patientens eget
reflekterande
 S=Summering - att regelbundet sammanfatta det som
framkommit under samtalet. Syftet är att hjälpa patienten till
ytterligare reflektioner.
Hammarberg
2015-11-26
14
FÖRÄNDRINGSTAL – samband 1
Förändringstal har samband med klientens beteendeförändring
Åtagande (drogbruk - Amrhein e tal., 2003; spel - Hodgins et al., 2009)
Skäl förändra drogbruk predicerade minskat drogbruk (Baer et al., 2008)
Förmåga fortsätta predicerade drogbruk (Gaume e tal., 2008; Baer et al., 2008)
Vilja fortsätta predicerade drogbruk (Baer et al., 2008)
Frekvens förändringstal predicerade nyktra dgr (Moyers et al., 2007)
Bertholet et al., 2010
• En målsättning med MI är att öka patientens förändringstal
Förändringstal
Beteendeförändring
FÖRÄNDRINGSTAL – samband 2
 Bra MI-färdigheter ökar patienters tal om förändring
av ett beteende
MI-färdigheter
Förändringstal
(Amrhein et al., 2003; Moyers et al., 2007;
Bertholet et al., 2010; Apodaca & Longabaugh, 2009)
MET ramar (semistrukturerat)
1 inledande samtal (15 – 30 min.) + 4 samtal (30-45 min.) under 12
veckorsperiod.
Motiv för kartläggning av konsumtion och tester av alkoholrelaterade
konsekvenser.
Återkoppling på kartläggningsresultat, med inbjuden närstående.
Forts återkoppling och att stärka motivation till förändring. Eventuellt
utforma en plan.
Tester/Formulär
 Alkoholkonsumtion: Alkoholkalender (TLFB)
 Mått på svårighetsgrad i beroendet: AUDIT och ICD 10.
 Alkoholrelaterade konsekvenser: Short Index of Problems (SIP)
 Psykisk hälsa: MADRS-S, GAD7.
 Biologiska markörer: CDT, Peth, GT, ASAT och ALAT
 Andra substanser
• Sammanställ testerna – pedagogiskt formulär
• Förbered återkoppling
Närståendes roll i MET
 Skäl till att närstående deltar:
- Finns forskning som visar behandlingseffekt
- Diskrepansen kan förstärkas
- Uttalanden från närstående kan påverka klienten till ökat
förändringsprat
- Kan bidra med information och hjälp till att utforma en
realistisk och hållbar plan
- Närstående kontrollerar delvis såväl konsekvenser av nyktert
beteende som stimuli
Studier kring MET
 Drinkers check-up 1988
 Project Match 1992 – 1997
 MET, Modifierad 12-stegsbehandling samt KBT jämfördes
 10 platser ca 1700 patienter
 95% av deltagarna var alkoholberoende
 Innan behandling: Alkoholintag 8 av 10 dgr Efter behandling:
Alkoholintag 2 av 10 dgr
 Ingen skillnad mellan interventionerna i drickande
 MET var mest kostnadseffektivt.
Senare studier av MET
 Sellman m.fl., 2001: 122 patienter - MET (4 samtal) vs Nondirective listening (4 samtal). MET gav bättre utfall avseende
alkoholkonsumtion.
 UKATT, 2005: 742 patienter – MET (4 samtal) vs Social
behaviour network therapy (8 samtal). Ingen skillnad i utfall.
 Blondell m.fl., 2011; Allen et al., 2011; Dieperink et al., 2014
Hammarberg
2015-11-26
21
Hur kan MET användas?
 Som enda behandling,
 I kombination med andra behandlingsinsatser, t.ex.
läkemedelsbehandling,
 Som det första steget i en behandlingskedja som följs av annan
behandling om patienten behöver mer stöd (t.ex. KBT eller
tolvstegsbehandling),
 Efter initiala MI-samtal där ett behov av fördjupad kartläggning
med strukturerad återkoppling identifieras.
Hammarberg
2015-11-26
22
Förutsättningar för MET
 Grundläggande utbildning för och erfarenhet av ett
människovårdande yrke (exempelvis läkare, psykolog,
psykoterapeut, sjuksköterska, socionom eller liknande)
 Grundläggande kunskaper om medicinska, psykologiska och
sociala aspekter av beroendetillstånd.
 Grundläggande utbildning i MI
 Vara förtrogen med begreppen och har praktisk erfarenhet av
MI.
 Vidmakthålla och utveckla Dina MI-färdigheter genom att
regelbundet spela in samtal och få återkoppling på dessa
Hammarberg
2015-11-26
23
alkoholberoende
Behandling










12-stegsbehandling
Hammarberg
Prioritet (1-10)
1 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
4 (kan)
10 (kan)
FoU
FoU
FoU
2015-11-26
Kognitiv Beteendeterapi (KBT)
 Utgångspunkt: Beroendetillståndet utgörs av ett inlärt
tanke-/beteende-/känslomönster där
alkoholanvändningen fyller en viktig funktion
 I behandlingen: Förändra inlärda mönster och ersätta
dessa med nya icke-alkoholrelaterade mönster
2015-11-26
Beroendecirkeln
Avbrott/minskning
av konsumtionen
Tillgång på
droger
Genetiska
faktorer
Miljöfaktorer
Frekvent användning/beroende
Akuta abstinenssymptom
Negativ förstärkning tar över
Riskbruk
Förlängd abstinens
Positiv
förstärkning
Bruk
Återfall
Återfall
Betingade stimuli
Positiv förstärkning
dominerar
-Yttre/inre triggers
(Begär)
Hammarberg
2015-11-26
Generell förändring av ”livsstilen”







Förbättra kommunikation
Minska konflikter (aggressioner)
Förändra socialt nätverk
Minska tillgång till alkohol
Utveckla alternativa intressen
Träning
Kost
Genom att förändra livsstilen minskar antalet
triggers och därmed risken för återfall i gamla
mönster
Hammarberg
2015-11-26
Situationsspecifika färdigheter
 Beteenden:
- ”Dricka långsamt” tekniker
- ”Säga nej”
- Stoppkort
- Diskriminera olika alkoholhalt i blodet
- Alkoholfria alternativ
 Tankar och känslor:
- Sugsurfa
- Skjuta upp beslutet
- Prata med sig själv
- Prata med någon annan
Genom att hantera triggers utan att dricka/dricka mer
än man tänkt minskar risken för återfall i gamla
mönster
Hammarberg
2015-11-26
Exempel på upplägg av KBT-behandling Behavioral self control training (BSCT) för kontrollerat
drickande
Tillfälle 1: Kartläggning/Beteendeanalys
Tillfälle 2: Målsättning, alkoholdagbok, motivationsfaktorer
Tillfälle 3: Risksituationer (inre/yttre triggers)
Tillfälle 4: Att dricka mindre när man dricker (funktionell analys)
Tillfälle 5: Att avstå från alkohol (funktionell analys)
Tillfälle 6: Utvärdering, vidmakthållande
Hammarberg & Wallhed Finn, 2015; Walters, 2000;
Heather et al., 2000; Sobell & Sobell, 1973; 1976
Hammarberg
2015-11-26
Tema 1: Kartläggning/Beteendeanalys
Syfte: Att få en övergripande förståelse för individens
problembeteende (alkoholkonsumtionen), exempelvis
utlösande faktorer och resurser för förändring.
Innehåll: (Exempel): Aktuell konsumtion, beroendets
svårighetsgrad, motivationsfaktorer, hälsa och
livssituation.
Beteendeanalys - sammanfattning
 Besöksorsak
 Alkoholvanor
- Aktuell konsumtion
- Alkoholkonsumtion i ett längre perspektiv
 Beroendets svårighetsgrad
 Hälsa
- psykisk
- Fysisk
 Livssituation
 Övriga substanser
Hammarberg
2015-11-26
drickande
Hammarberg
2015-11-26
Tema 2: målsättning och alkoholkalender
Varför målsättning?
 Definiera målbeteendet
 Fungerar som ett kontrakt för patienten med sig själv
 Tydlig målbild underlättar att ”komma fram”
 Karta och kompass
Alkoholkalendern
Sid 179 i
boken
drickande
Hammarberg
2015-11-26
Tema 3: Risksituationer
 Fokus på yttre och inre triggers.
 Analys av problembeteendet.
Funktionell analys
Sid 193
drickande
Tillfälle 4: Att dricka mindre när man dricker (funktionell
analys)
Hammarberg
2015-11-26
Axel
Anders Hammarberg Sara Wallhed Finn
www.kontrolleratdrickande.se
Axel
drickande
Hammarberg
2015-11-26
Återfallsprevention
(”Väckarklockan”)
1) Introduktion till KBT färdighetsträning
2) Risksituationer
3) Hantera sug - hantera tankar på alkohol och drickande
3) Problemlösning
4) ”Att tacka nej”
5) Planera nödsituationer
6) Hantera begynnande återfall
7) Till synes betydelselösa beslut
8) Valfritt tema
Meda AB, 2001
2015-11-26
Förutsättningar KBT/återfallsprevention
 Individuellt eller i grupp
 Patienten bör ha helnykterhet som mål under behandlingen
(dock ej nödvändigtvis på sikt)
 Grundläggande utbildning för och erfarenhet av ett
människovårdande yrke (exempelvis läkare, psykolog,
psykoterapeut, sjuksköterska, socionom eller liknande)
 Förtrogen med grunderna i KBT
 Erfarenhet av arbete med människor som har
beroendeproblematik
HammarbergHammarberg
2015-11-26
CRA (Community Reinforcement Approach)
 Innehåller komponenter av KBT, motivationshöjande
samtalsmetodik, familje- och nätverksarbete, sociala
interventioner, nykterhetsprövning, mm.
 Utgångspunkt: Vad är det som vidmakthåller
individens alkohol- eller narkotikaanvändning?
 Syfte: Att förstärka beteenden som gynnar drogfrihet
genom faktorer i individens omgivning
2015-11-26
TILLFREDSSKALAN: LIVSOMRÅDEN










Alkohol/droger
Arbete/studier
Ekonomi
Socialt umgänge
Personliga vanor
Äktenskap/relationer
Juridiska frågor
Känslomässigt liv
Kommunikation
Allmän tillfredsställelse
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
12-stegsmetoden (twelve-step facilitation)












Vi erkände att vi var maktlösa inför alkoholen - att våra liv hade blivit
ohanterliga.
Vi kom till tro att en kraft, större än vi själva, kunde hjälpa oss att återfå vårt
förstånd.
Vi beslöt att lägga vår vilja och vårt liv i händerna på Gud, sådan vi själva
uppfattade Honom.
Vi företog en genomgripande och oförskräckt moralisk självrannsakan.
Vi erkände inför Gud, oss själva och en medmänniska alla våra fel och brister
och innebörden av dem.
Vi var helt och hållet beredda att låta Gud avlägsna alla dessa karaktärsfel.
Vi bad ödmjukt Honom att avlägsna våra brister.
Vi gjorde upp en förteckning över alla de personer vi hade gjort illa och var
beredda att gottgöra dem alla.
Vi gottgjorde alla dessa människor, så långt det var oss möjligt, utan att skada
dem eller andra.
Vi fortsatte vår självrannsakan och erkände genast om vi hade fel.
Vi sökte genom bön och meditation fördjupa vår medvetna kontakt med Gud sådan vi uppfattade Honom - varvid vi endast bad om insikt om Hans vilja med
oss och styrka att utföra den.
När vi, som en resultatet dessa steg, själva hade haft ett inre uppvaknande
försökte vi föra detta budskap vidare till andra alkoholister och tillämpa dessa
principer i alla våra angelägenheter.
2015-11-26
2015-11-26
Social Behaviour Network Therapy
 Bygger på en integrering av:
- kognitiv beteendeterapi eller återfallsprevention
- nätverksterapi och sociala aspekter av CRA
- parterapi
 Utgår från att social interaktion och stöd från det sociala
nätverket är centralt för ett positivt behandlingsutfall
2015-11-26
alkoholberoende
Behandling










12-stegsbehandling
Hammarberg
Prioritet (1-10)
1 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
2 (bör)
4 (kan)
10 (kan)
FoU
FoU
FoU
2015-11-26
Psykologisk
behandling av stimulantiaberoende
Psykosocial behandling av
centralstimulantia (Kokain/amfetamin)
Åtgärd
 Community Reinforcement
Approach (CRA) tillsammans med
förstärkningsmetod (CoM)
 12-stegsprogram
 MATRIX
 Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller
återfallsprevention
 Kort intervention med MI
Hammarberg
Prioritet (1-10)
3 (bör)
3 (bör)
3 (bör)
4 (bör)
6 (kan)
2015-11-26
Förstärkningsmetod (CoM)
=
-
+
?
Förstärkningsmetod (Contingency management
(CoM))
 Belöning vid önskvärt beteende (negativa urinprov för droger)
2015-11-26
Matrix
 Kombinerar delar från psykologiska och psykosociala
behandlingsinsatser (återfallsprevention, tolvsteg) med socialt
nätverksstöd (familjeprogram) + regelbundna urinprover
 Pågår 16 veckor med 52 träffar
 Utbildning om beroende av centralstimulerande droger,
färdighetsträning, sociala stödgrupper.
 Familjemedlemmar deltar ett par gånger varje vecka
 eftervård en gång per vecka.
 Certifiering via the Matrix Institute (Manual finns på nätet)
Hammarberg
2015-11-26
centralstimulantia (Kokain/amfetamin)
Åtgärd
 Community Reinforcement
Approach (CRA) tillsammans med
förstärkningsmetod (CoM)
 12-stegsprogram
 MATRIX
 Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller
återfallsprevention
 Kort intervention med MI
Hammarberg
Prioritet (1-10)
3 (bör)
3 (bör)
3 (bör)
4 (bör)
6 (kan)
2015-11-26
cannabisberoende
Åtgärd
 KBT eller återfallsprevention med tillägg
av MI eller MET
 Motiverande samtal (MI)
 Haschavvänjningsprogrammet (HAP)
 Förstärkningsmetod (CoM) som
tillägg till KBT eller MI
 Web-baserad behandling
Hammarberg
Prioritet (1-10)
3 (bör)
5 (kan)
6 (kan)
7 (kan)
8 (kan)
2015-11-26
Psykosocial behandling av opiatberoende
Åtgärd
 KBT elller återfallsprevention som tillägg
till underhållsbehandling
 CRA som tillägg till underhållsbehandling
 Motiverande samtal (MI)
 Förstärkningsmetod som tillägg till
underhållsbehandling(CoM)
 Psykodynamisk/interaktionell terapi som
tillägg vid underhållsbehandling
 12-steg som tillägg till underhållsbehandling
Hammarberg
Prioritet (1-10)
3 (bör)
4 (bör)
5 (kan)
5 (kan)
5(kan)
8 (kan)
2015-11-26
Screening och fördjupad bedömning
Hammarberg
2015-11-26
Trappstegsmodell för anpassad
intervention
3:
a) Farmakologisk behandling
b) Psykosocial behandling
2:
Fördjupad
diagnosticering
1:
Uppmärksamma:
Screening
och kort intervention
Sobell & Sobell, 1995
Screening – alkohol och andra droger



Frågeformulär
AUDIT
CAGE
Prioritet
1
9

DUDIT
3
Hammarberg













Lab test
Utandningsprov
PEth
EtG/EtS
CDT
GT
ASAT
ALAT
MCV
Urinanalyser
Snabbtest
Salivtester
Utandningsprov
Prioritet
1
2
2
2
3
5
5
10
1
5
7
FoU
2015-11-26
Fördjupad diagnostik
Åtgärd
 Addiction Severity Index (ASI)
 MINI
 SCID 1
 ADDIS
 Timeline Follow-Back
 Alcohol-E
 MM-MAST
 MAPS
 Alkoholvaneinventoriet (AVI-R-2)
Hammarberg
Prioritet
1
3
3
3
5
5
8
9
10
2015-11-26
Sammanfattning - Vad hjälper?
 Metoder som tillämpas för att motivera till förändring
 Metoder som är inriktade på att ändra själva
beteendet (relaterat till beroendeproblemen)
 Mer behandling ger generellt sett inte bättre
genomsnittlig effekt
 Den stora utmaningen – att nå fler!
SBU-rapporten (2001); Nationella riktlinjerna (2015)
Hammarberg
2015-11-26
CRAFT (Community Reinforcement and
Family Training)
 Engagera den som dricker till behandling
 Minska alkoholkonsumtionen
 Förbättra psykisk, fysisk och relationell hälsa för
anhöriga (och familjen)
Internetbaserat stöd för anhöriga:
Craftstudien.se

Ladda ned Anders presentation här.

Transcription

Similar documents

NYBÖRJARDANS Tommy Holmberg

ADHD och beroendetillstånd Diagnos och behandling

Swedish Match

KBT terapeuter - Kognitionskyrkan

Innehåll - Attention Utbildning

(Microsoft PowerPoint - ADHDochberoendetillst\345nd150327a.ppt

Se annons - Mariestads

Läs mer här! - Sidsjö Hotell & Konferens

Sydsvenska föreningen inbjuder till föreläsning med

medlemsbrev - Umeå Teaterförening

Tomt MITI-protokoll