ALLERGI- UTREDNING

Formuläret är utarbetat av docent Ulf Bengtsson, professor Olle Löwhagen och doktor Rosita Sundberg, Astma-och allergimottagningen, SU Sahlgrenska, Göteborg och docent Nils Eriksson,
Lungallergimottagningen, Länssjukhuset, Halmstad, i samarbete med ALK Nordic.
ALLERGIUTREDNING
FRÅGEFORMULÄR
Detta frågeformulär utsändes i förväg för att du i lugn och ro skall kunna
besvara de frågor läkaren vill ha svar på. De uppgifter som lämnas i
formuläret behandlas lika konfidentiellt som andra journalhandlingar.
Försök att besvara alla frågor och medtag formuläret vid läkarbesöket
alternativt sänd tillbaka till mottagningen.
Namn Adress
Postnr
Personnummer Telefon (bost)
Telefon (arb)
2
1
Beskriv de besvär, som du söker läkare för:
Vilka besvär är svårast:
2
Aktuella besvär:
Näsa eller ögon
Luftrör
q
Rinnande snuva
qNästäppa
qNysningar
q Svullnad eller klåda i ögonen
qAndningsbesvär
q
Klåda
qAndningsbesvär under natten qEksem
q Hosta utan slem
qNässelutslag
q Hosta med slem
q Andra utslag
q Försämrat luktsinne
q Pipande/väsande andning qSvullnader
q Tungt att andas
q Tryck eller värk i bröstet
Huden
Hals/mage
qKlåda i gommen
q Svullnad i svalget
q Svullna läppar
qAnnat:
Hur ofta har du besvär:
qDagligen
qPeriodvis
q Enstaka gånger
qDagligen
qPeriodvis
q Enstaka gånger
q
Dagligen
qPeriodvis
q Enstaka gånger
qDagligen
qPeriodvis
q Enstaka gånger
Sedan hur många år har du haft dessa besvär?
år
3
år
år
år
Har du sökt läkare akut för något av ovan nämnda besvär?
qNej
q
Ja
qNej
q
Ja
För vad:
Har du varit inlagd på sjukhus för något av ovan nämnda besvär? För vad:
4
Vilken årstid är värst?
5
Vilka månader är dina besvär svårast?
qFebruari
qJanuari
qMaj
qJuni
qSeptember
qOktober
q
Vår qSommar qHöst
qVinter
q
Mars
qJuli
qNovember
qApril
qAugusti
qDecember
3
6
När på året brukar besvären börja?
qKring midsommar
qVid lövsprickningen
7
Får du besvär av födoämnen:
Nötter
Fisk
Frukter
Grönsaker
Andra födoämnen
Tillsatser i föda
8
qNej
qNej
qNej
qNej
qNej
qNej
q
Annan tidpunkt
Vilket?
Vilken?
Vilka besvär?
q
Ja
q
Ja
q
Ja
q
Ja
q
Ja
q
Ja
Överkänslighet
Näs - eller
Hosta eller
Klåda,
ögonbesvär
andningsbesvär
utslag, eksem
Andra besvär
A.Djur, Damm
Hund
q
q
q
q
q
q
Katt
q
q
q
Häst
Bi/geting
q
q
q
q
q
q
Fåglar
q
q
q
Bostad/kvalster
q
q
q
Andra djur
Vilket/vilka?
Övrigt?
q
q
Isåfall vad?
q
q
q
q
q
q
q
q
q
B.Klimatfaktorer
Kall luft
q
q
q
q
Kyla och fukt (råkallt)
q
q
Varm torr luft
q
q
Varm fuktig luft
q
q
q
q
q
q
q
q
C.Fysisk ansträngning
Vid gång på plan mark
q
q
q
q
Vid gång i uppförsbacke/
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
D.Kemiska faktorer
Tobaksrök
q
q
q
q
Parfym
q
q
Blomdoft
q
q
Bilavgaser
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
trappa
Varm torr luft
Löpning/joggning
q
q
E.Psykiska faktorer
(Stress, oro)
q
q
4
9
Bra? Dåligt?
Vilket klimat påverkar dig?
Vilken temperatur .......
Vilken luftfuktighet .......
Vilken ort/plats .......
Annat?
10 Hur många luftvägsinfektioner (förkylningar/år)?
Hur många antibiotikakurer sista året?
11 Tar du medicin för besvären?
För ögon
För näsa
För luftrör
För hud
Andra mediciner
12 Har du besvär trots medicinering?
q
Nej
q
JaVilka?
q
Nej
q
Nej
q
Nej
q
Nej
q
Nej
q
Ja
q
Ja
q
Ja
q
Ja
q
Ja
q
Nej
q
Ja
q
Nej
q
JaVilka?
13 Har du reagerat “allergiskt”mot mediciner?
Medicin mot infektion (antibiotika)
Typ av besvär/symtom?
q
Nej
Medicin mot värk
q
Ja
Vilka sorter?
Typ av besvär/symtom?
q
Nej
Andra mediciner
q
Ja
Vilka sorter?
Typ av besvär/symtom?
14 Finns pälsdjur, akvarium eller fåglar i din bostad?
q
Nej
15 Har du kontakt med pälsdjur eller fåglar utanför bostaden?
qJa dagligen
qIbland
q
Nej
q Ja
5
16 Röker du?
q
Nej, jag har slutat för
qNej
qJa
år sedan.
17 Nuvarande arbetsuppgifter?
Arbetar per vecka:
Heltid
Tim
Deltid
Tim
Skift
Tim
Ja
q
SysselsättningYrkesverksam
Studerande
Värnpliktig
Hemarbetande
q
q
q
Sjukskriven
q
För vad?
Sedan när?
Långvarigt arbetslös
Förtidspensionerad
Ålderspensionär
Övrigt
Typ av arbetsmiljö:
q
Industri
q
Bygg
q
Båt
q
Jord/trädgård
q
q
q
q
qTrafik
qSkola/daghem
qAffär
qVård
qBageri
qBostad
qHotell/restaurang
qÖvrigt
qKontorVad?
18 Fritidssysselsättningar (t ex motion, djurkontakter)
19 Bostadsform:
q
Lägenhet
q
Radhus
q
Villa
q
Annat
Vad?:
20 Tror du att något i bostaden försämrar din sjukdom?
qNej qJa
Om ja, vad?
Tror du att något på jobbet försämrar din sjukdom?
qJa
Om ja, vad?
qNej 6
21
Inredning m m
Heltäckande matta
Luftavfuktare
Luftrenare
22 Civilstånd
23 Har du barn?
24
I sovrummet
q
q
q
I bostaden
q
q
q
På arbetsplatsen
q
q
q
qGift/sammanboende qEnsamboende
qNej
qJa
Om ja, barnens ålder:
Vilka sjukdomar hade du som barn?
Nej
Ja
Eksem
q
q
q
q
q
q
q
q
Allergisk snuva
Astma
Andra sjukdomar
Om ja, vid vilken ålder?
25 Har du tidigare genomgått allergiutredning?
qNej
qJa
Om ja, vilket år:
Var?
26 Har du tidigare fått sprutor (hyposensibilisering) mot allergi?
qNej
qJa
Om ja, vilket år:
Var?
27 Har du några sjukdomarutöver de som du nu söker läkare för?
(t ex diabetes, högt blodtryck, ämnesomsättningssjukdom).
28 Vilka sjukdomar finns eller har funnits i din släkt?
Mor
Far
SyskonBarn
Astma
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
Allergiska näs- eller ögonbesvär
Eksem
Nässelfeber eller periodisk svullnad
Annan sjukdom
DatumNamnteckning
q
q
q
q
q
7
EGNA ANTECKNINGAR
Blanketten sänds ifylld till ansvarig läkare
SE/ALK!/2015.03
Ansvarig utgivare:
ALK Nordic A/S
infose@alk.net