Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9

Dokumenttyp:
Riktlinje
Dokumentansvarig:
Kvalitetsutvecklare
Beslutad av:
Omsorgsnämnden och
individ- och familjeomsorgsnämnden
Datum för revidering:
2014-12-31
Giltig fr.o.m.
2014-09-01
Dokumentförvaring:
Intranät (Snikke) och www.nassjo.se
Ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete enligt
SOSFS 2011:9
2 (17)
INNEHÅLL
Ledningssystem för systematiskt kvalitetarbete ........................................................................................... 3
Information ..................................................................................................................................................................... 3
Översikt – Ledningssystem ............................................................................................................................................. 4
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialförvaltningens verksamhet i Nässjö .......... 5
Målstyrning inom socialförvaltningens verksamhet......................................................................................................... 5
Vad menar vi med det? ............................................................................................................................................................................................... 5
Information ...................................................................................................................................................................................................................... 6
Aktuell lagstiftning och föreskrifter som styr ................................................................................................ 7
Organisation ................................................................................................................................................................... 8
Struktur över socialtjänstens organisation i Nässjö kommun (2014). ........................................................................... 8
Ansvarsfördelning i kvalitetsarbetet ............................................................................................................................... 8
Nämndernas ansvar ........................................................................................................................................................ 9
Socialchefens ansvar........................................................................................................................................................ 9
Verksamhetschefernas ansvar ......................................................................................................................................... 9
Områdeschefernas ansvar .............................................................................................................................................. 9
Medicinsk ansvarig sjuksköterskas ansvar....................................................................................................................... 9
Kvalitetsutvecklares ansvar ........................................................................................................................................... 10
Alla medarbetares ansvar ............................................................................................................................................. 10
Dokumentation av kvalitetsarbetet.............................................................................................................. 11
Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad .......................................................................................... 12
Processer och rutiner ................................................................................................................................................... 12
Samverkan ..................................................................................................................................................................... 12
Systematiskt förbättringsarbete ................................................................................................................... 13
Riskanalyser .................................................................................................................................................................. 13
Egenkontroll ................................................................................................................................................................................................................. 14
Internkontroll................................................................................................................................................................................................................ 14
Utredning av avvikelser................................................................................................................................................. 14
Klagomål och synpunkter ........................................................................................................................................................................................ 14
Rapporteringsskyldighet av vårdskador och missförhållanden .................................................................................................................... 14
Händelseanalys ........................................................................................................................................................................................................... 15
Sammanställning och analys................................................................................................................................................................................... 15
Förbättring av processerna och rutinerna .................................................................................................................... 15
Personalens medverkan i kvalitetsarbetet ................................................................................................... 16
Kompetens påverkar möjligheten att medverka .......................................................................................................... 16
Uppmuntra deltagande i kvalitetsarbete ....................................................................................................................... 16
Ledningssystem för kvalitetsförbättring ...................................................................................................... 17
Förbättringsarbete inom socialförvaltningen ................................................................................................................ 17
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
3 (17)
Ledningssystem för systematiskt kvalitetarbete
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:9 - Ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete, som trädde i kraft den 1 januari 2012, framgår det att vårdgivaren eller den som bedriver
socialtjänst eller verksamhet enligt LSS, ska inrätta och tillämpa ett ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete. Syftet med ledningssystem för kvalitetarbete är att skapa en grundläggande ordning och
reda i verksamheten, att kvalitetsarbetet är dokumenterat på ett strukturerat sätt, och att det
dokumenterade kvalitetsarbetet följs och utvecklas med förändrade behov. Kvalitet definieras enligt
Socialstyrelsen, som uppfyllelse av krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra
föreskrifter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och
beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.
Information
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18389/2011-6-38.pdf
Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) har definierat sex indikatorer för god
kvalitet inom socialtjänstens verksamhet. För att uppnå en god kvalitet, krävs att det finns en samsyn
kring dessa kvalitetsindikationer. Det innebär att verksamheten;
bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet
utgår från helhetssyn, är samordnad och präglas av kontinuitet
är trygg och säker och präglas av rättssäkerhet i myndighetsutövningen
är kunskapsbaserad
är tillgängliga och jämlikt fördelade
är effektiv i utfördandet
För verksamhet som utgår från hälso- och sjukvårdlagen, beskrivs sex egenskaper som förutsättningar
för en god vård. Det innebär att hälso- och sjukvården ska ha en verksamhet som är:
-
kunskapsbaserad och ändamålsenlig
säker
patientfokuserad
effektiv
jämlik
ges i rimlig tid
Ett kvalitetsarbete med utgångspunkt i dessa kvalitetsindikatorer och kvalitetsegenskaper ger grunden
för en socialtjänst och hälso- och sjukvård med god kvalitet.
Enligt SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbetska, ska ledningssystemet användas
för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.
Följande översikt ger en sammanfattning av författningens innebörd:
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
4 (17)
Översikt – Ledningssystem
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9
Utifrån resultat från riskanalys, egenkontroll och händelseanalys av avvikelser ska
åtgärder vidtas för att säkra och förbättra verksamhetens kvalitet.
Uppföljning
1. Riskanalys
Fortlöpande bedöma om det
finns risk för att händelser kan
inträffa som kan medföra brister
i verksamhetens kvalitet.
Uppskatta sannolikhet och
bedöma negativa konsekvenser.
2. Egenkontroll
Regelbunden uppföljning,
utvärdering och kontroll av
verksamheten. Utförs med den
frekvens och omfattning som
krävs för att säkra
verksamhetens kvalitet.
3. Utredningar
av avvikelser
Sammanställning och
analys av inkomna
rapporter enligt lex Sarah,
lex Maria samt synpunkter
& klagomål.
Säkerställa att personalen arbetar i enlighet med angivana
processer och rutiner och medverkar i verksamhetens
kvalitetsarbete.
1. Identifiera, beskriva
och fastställa de
processer i verksamheten
som behövs i för att säkra
verksamhetens kvalitet.
2. Identifiera de aktiviteter
som ingår i processerna och
bestämma aktiviteternas
inbördes ordning.
Ansvarsfördelningen ska tydliggöras i
ledningssystemet av för de uppgifter som ingår i
arbetet med att fortlöpande säkra och utveckla
kvaliteten.
Ledningssystemets syfte är att det ska användas
för att planera, leda, kontrollera, följa upp,
utvärdera och förbättra verksameten
3. Utarbeta och fastställa de rutiner
som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels
beskriva ett bestämt tillvägagångssätt
för hur en aktivitet ska utföras, dels
ange hur ansvaret för utförandet är
fördelat i verksamheten.
1. Ledningssystemet ska anpassas till
verksamhetens inriktning och omfattning
2. Arbetet med att utveckla och säkra
kvaliteten ska dokumenteras. Det ska varje år
upprättas en patientsäkerhetsberättelse och det
bör upprättas en kvalitetsberättelse.
3. Det ska av processer och rutiner framgå hur
samverkan ska bedrivas i den egna
verksamheten och säkerställas att samverkan
möjliggörs med andra myndigheter,
organisationer m.m.
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
5 (17)
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom
socialförvaltningens verksamhet i Nässjö
Ledningssystemet för kvalitetsarbete omfattar individ- och familjeomsorgsnämnden och
omsorgsnämndens verksamhet. Ledningssystemet som beskrivs i denna kvalitetsmanual är det styrande
dokument som ska säkerställa arbetsformerna för verksamhetens kvalitetsarbete och
kvalitetsutveckling. Manualen ska göra det möjligt att på ett överskådligt sätt beskriva innebörden av
ledningssystemet och därmed ge en helhet av verksamhetens kvalitetsarbete.
Ledningssystemet är uppbyggt utifrån Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om ledningssystem
för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 och ska:
användas för att systematsikt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet,
utgöra ett stöd för planering, ledning, kontroll, uppföljning, utvärdering och förbättring, samt
ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra
kvaliteten är fördelade i verksamheten.
Målstyrning inom socialförvaltningens verksamhet
Omsorgsnämnden och Individ- och familjeomsorgsnämnden beslutade 2012, att mottot för all verksamheten inom
socialförvaltningen är:
”Vi ger stöd till bättre liv med god kvalité vid varje möte”
Vad menar vi med det?
Vi ger stöd till – medborgarna när de har rätt till det enligt olika lagstiftningar. Stödet ska främja
ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Stödet
ska också inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Våra verksamheter
ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.
Till bättre liv – menar vi att med de olika insatser som ges av socialförvaltningen ska innebära ett bättre
liv för medborgarna än om de inte fått insatsen. Om den enskilde har insatser enligt LSS ska hon/han
få möjlighet att leva som andra. Hälso- och sjukvårdsinsatser ska ge en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den
enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges
företräde till vården.
Med kvalitet i varje möte – menar vi att vi ska ha fullt fokus på den eller de personer vi möter i vårt
arbete. Mötena ska kännetecknas av att vi visar ett gott bemötande och har respekt för dem vi möter
och att de känner delaktighet i av vad som bestäms och utförs. Kvaliteten i verksamheten ska
systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Vi ska vara tillgängliga så att möten kommer till
stånd. När vi pratar om möten menar vi möten med brukare/klienter/patienter men också dem vi
samarbetar med internt och externt.
För att uppnå detta motto, som all verksamhet inom socialförvaltningen ska utgå från, arbetar
socialförvaltningen med målstyrningsverktyget Pilen.
PILEN
Pilen – från mål till resultat, är en gemensam modell för mål och uppföljningsarbete inom Nässjö
kommunkoncern. Syftet med Pilen är att komplettera budgetprocessen med mål och mätetal, som följs
upp årligen. Arbetet med Pilen utgår från följande steg:
•
•
•
Vad ser vi? – nuläge och omvärldsanalys
Vad vill vi? – mål och indikationer
Vad gör vi? – handlingsplan
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
6 (17)
•
Hur blev det? – måluppfyllelse, resultatutvärdering
Omsorgsnämnd och Individ- och familjeomsorgsnämnd fastställer Pilens mål och indikationer. Utifrån
antagna mål och indikatorer upprättar socialförvaltningens ledningsgrupp en övergripande
handlingsplan för nämndernas verksamhetsområde. Varje arbetsenhet utformar sin egen årliga
handlingsplan för sin verksamhet som tar sin utgångspunkt från nämndernas mål och förvaltningens
övergripande handlingsplan.
Information
Mer information finns på Gemensam(G:)/Nässjö-Adm/GemSoc/Pilen/2014
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
7 (17)
Aktuell lagstiftning och föreskrifter som styr
De övergripande lagar som styr verksamheten inom kommunens socialtjänst är, Socialtjänstlagen (SoL),
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I
alla dessa tre lagar står det på olika sätt att insatser och verksamhet ska vara av god kvalitet och att
kvaliteten i verksamheten skall systematiskt utvecklas och säkras. Kvalitetsbegreppet omfattar
verksamhet på alla nivåer; strukturerade, allmänt inriktade och individinriktade insatser. I SOSFS 2011:9
framgår att föreskrifterna även ska tillämpas i det systematiska patientsäkerhetsarbetet som vårdgivaren
ska bedriva enligt 3 kap. Patientsäkerhetslagen (PSL).
SOSFS 2011:9 gäller både vid myndighetsutövning och vid genomförandet av vård och omsorg eller
andra insatser. I socialtjänsten inkluderar även verksamhet som bedrivs enligt LVU eller enligt LVM.
Av dessa framgår att insatser inom socialtjänsten i vissa fall kan ges utan samtyckte, men att innehållet i
insatserna och hur de ska utformas styrs av SoL.
Utöver nämnda lagar, finns ytterligare lagar, författningar och allmänna råd samt kommunala riktlinjer
och beslut, som utgör förutsättningar för nämndernas ansvarsområde och uppgifter. Hit räknas
nämndernas reglemente och delegationsordning, övergripande och egna mål för verksamheten, budget
och ekonomi m.m.
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
8 (17)
Organisation
SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, anger att ledningssystemet ska anpassas
till verksamhetens inriktning och omfattning. Organisationens utformning, bemanning och personalens
kompetens utgör förutsättningar och möjligheter att lösa tilldelade arbetsuppgifter. Ansvaret för olika
delar av verksamhetens systematiska kvalitetsarbete utgår från verksamhetens organisation. Ansvaret
avser tillsyn, uppföljning, utförande eller en kombination av dessa.
Struktur över socialtjänstens organisation i Nässjö kommun (2014).
Individ- och
familjeomsorgsnämnd
Omsorgsnämnd
Förvaltningsledning
Stab
Ekonomi & IT
Äldreomsorg
Stab
Kvalititet & utveckling
Funktionshinderomsorg
Myndighetsutövning
Ekonomiskt bistånd
Barn & ungdom
Vuxna/
funktionshindrade
Särskilt boende
Intellektuellt & fysiskt
funktionshinder
Hemtjänst
Korttidsvistelse
Psykiskt
funktionshinder,
i b k&b
d
Hälso- och sjukvård
Personlig assistans
Arbete & sysselsättning
Ansvarsfördelning i kvalitetsarbetet
För att kvalitetsarbetet ska bedrivas systematiskt finns en angiven fördelning av ansvar och
befogenheter. Ansvaret för arbetsuppgifter utifrån ledningssystemet följer den befintliga fördelningen
av ansvar och befogenheter inom organisationen. Grunden för den fördelningen är att ansvar och
befogenheter för kvalitet, ekonomi, personal och arbetsmiljö hålls samman. Ansvaret för att arbeta
enligt ledningssystemet ingår alltså i chefsansvaret men all personal ska vara delaktig i kvalitetsarbetet
och på enhetsnivå ska arbetsplatsträffarna vara forum för kvalitetsfrågor.
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
9 (17)
Nämndernas ansvar
Individ- och familjeomsorgsnämnden och Omsorgsnämnden, ansvarar för att det finns ett
ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och har ett övergripande ansvar för att:
- ledningssystemet integreras med befintliga system för budget- och verksamhetsplanering,
- fastställer övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följer upp
och utvärderar målen,
- säkerställa att ledningssystemet för verksamheten är ändamålsenligt och uppfyller kraven på god
kvalitet,
- ger direktiv och säkerställa att ledningssystemet är så utformat att processerna fungerar
verksamhetsövergripande.
Socialchefens ansvar
Socialchefen ansvar för att:
- inom ramen för ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det
systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och
utveckla verksamheten,
- mål för verksamheten formuleras och att dessa nås,
- följa upp och analysera verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra verksamheten,
- kommunicera och omsätta nämndernas övergripande mål och strategier.
Verksamhetschefernas ansvar
Verksamhetscheferna ansvarar för att:
- inom sitt ansvarsområde bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete,
- göra en ansvarsfördelning inom sitt ansvarsområde,
- kommunicera och omsätta övergripande strategier och mål inom sitt verksamhetsområde,
- föra en dialog med personal, medborgare och intresseorganisationer om verksamhetens
utveckling och resultat,
- skapa förutsättningar för att medarbetarna ska reflektera kring verksamhets kvalitet,
- inom sitt verksamhetsområde följa upp, utvärdera, utveckla och dokumentera kvalitetsarbetet.
Områdeschefernas ansvar
Områdescheferna leder kvalitetsarbetet inom sitt område. Det innebär att:
- genom bemötande och personligt engagemang vara föredöme i en offensiv kvalitetsutveckling,
- inom sitt område bedriva systematsikt kvalitetsarbete och förbättringsarbete,
- kommunicera och omsätta strategier och mål inom sitt område,
- föra dialog med medarbetare och medborgare om verksamhetens utveckling och resultat,
- vara tillgänglig för medborgare för att underlätta deras möjligheter att påverka kvaliteten,
- skapa förutsättningar för medarbetare att i vardagen reflektera kring kvalitet,
- inom sitt område följa upp, utvärdera, utveckla och dokumentera kvalitetsarbetet,
- regelbundet återrapportera till verksamhetschef,
- tillsammans med medarbetare utveckla och förbättra arbetsmetoder för att tillgodose
medborgares individuella behov.
Medicinsk ansvarig sjuksköterskas ansvar
Medicinsk ansvarig sjuksköterska har ett övergripande ansvar för att patientsäkerhet och att hälso- och
sjukvården bedrivs ändamålsenlig och är av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde. Det innebär
att:
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
10 (17)
-
säkerställa att verksamheten håller hög patientsäkerhet,
ansvara för att det finns rutiner för olika områden inom hälso- och sjukvården, bland annat för
läkemedelshantering och läkarsamarbete,
rutinerna följs upp och revideras vid behov,
journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen,
göra utredningar om en patient i samband med vård eller behandling drabbas av eller utsatts för
risk att drabbas av allvarlig skada (vårdskada),
bedöma om händelsen ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), enligt lex
Maria,
sammanställa inkomna avvikelser till Omsorgsnämnden fyra gånger per år,
sammanställa årlig kvalitets- och patientssäkerhetsberättelse.
Kvalitetsutvecklares ansvar
Kvalitetsutvecklaren har ansvar för att:
- förvalta ledningssystemet,
- utveckla en god kvalitet inom socialtjänsten,
- att det finns rutiner för olika områden inom socialtjänsten verksamhet,
- rutiner följs upp och revideras vid behov,
- vara ett stöd för verksamheten i det systematiska kvalitetsarbetet
- utreda allvarliga händelser och anmäla allvarliga missförhållanden till Inspektionen för vård och
omsorg (IVO), enligt lex Sarah,
- sammanställa inkomna synpunkter och inkomna rapporter om missförhållande till respektive
ansvarig nämnd fyra gånger per år,
- sammanställa årlig kvalitets- och patientssäkerhetsberättelse.
Alla medarbetares ansvar
Medarbetare ska kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att:
- skapa förtroende och god kvalitet genom att visa engagemang, lyhördhet, positiv inställning och
respekt i varje möte med medborgare, närstående och andra,
- delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder,
- tillämpa gällande rutiner,
- delta i uppföljning av mål och resultat,
- rapportera fel och brister, missförhållanden, avvikelse och synpunkter och klagomål.
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
11 (17)
Dokumentation av kvalitetsarbetet
Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska
dokumenteras.
Dokumentskravet omfattar alla delar av det systematiska kvalitetsarbetet, såväl ledningssystemets
grundläggande uppbyggnad som det systematiska förbättringsarbetet. En god dokumentation är en
förutsättning för att möjliggöra spridningseffekter för lärande och kvalitet.
För att säkerställa att socialförvaltningens styrdokument är aktuella och enhetliga, finns rutinen för
Begrepp och hantering av styrande dokument. Rutinen beskriver de begrepp som ska användas för att
fastslå dokumentets innebörd. Genom standardisering blir också dokumenten mera överskådliga och
lättare att skilja åt när det gäller vilken typ av dokument det är.
Aktuella riktlinjer och rutiner finns tillgängliga på den interna hemsidan SNIKKE. Dokumentansvarig
är ansvarig för att dokumenten som finns på SNIKKE är aktuella och revideras vid behov. För att
kontrollera att verksamheten följer fastställda processer och rutiner, ska uppföljning av processer,
aktiviteter och rutiner följas upp i socialförvaltningens digitala verktyg för mål och uppföljning Stratsys.
Enligt SOSFS 2011:9, bör den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS, upprätta en
sammanhållen kvalitetsberättelse, som beskriver hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande
utveckla och säkra verksamhetens kvalitet har bedrivits under föregående kalenderår.
Enligt 3 kap. 10 § Patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en
patientssäkerhetsberättelse. Dessa årsberättelser kan upprättas i ett och samma dokument i en
gemensam Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse.
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
12 (17)
Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad
Processer och rutiner
Den som bedriver verksamheten ska bedöma vilken/vilka process/er som är verksamhetens
huvuduppdrag, det vill säga, verksamhetens kärnprocess eller huvudprocess. Till kärnprocessen behövs
flera stödprocesser, som har till uppgift att stödja kärnprocessens utförande. Verksamheten ska för
varje process identifiera de aktiviteter som ingår och bestämma aktiviteternas inbördes ordning. Utifrån
aktiviteternas innehåll ska vid behov rutiner upprättas. Rutinerna ska beskriva hur aktiviteternas
uppgifter ska utföras och ange vem som är ansvarig för utförandet. Riskanalyser, egenkontroller och
utredningar av rapporter, klagomål och andra synpunkter på verksamhetens kvalitet ger stöd för vilka
processer och rutiner som behövs tas fram.
För varje process ska ha en utsedd processägare framgå tydligt. Denne har till uppgift att från ett
helhetsperspektiv förvalta, revidera och leda utvecklingen av den tilldelade processen. Processägaren
ska ansvara för att flödet fungerar så optimalt som möjligt genom socialförvaltningens alla nödvändiga
funktioner och att processen tillför det värde i beviljade insatser som den enskilde behöver.
Socialförvaltningens övergripande uppdrag är att inom sitt ansvarområde enligt SoL, LSS och HSL,
stödja och hjälpa den enskilde medborgaren, som av olika anledningar har behov i sin livsföring som
inte kan tillgodoses på annat sätt. Denna kärnprocess startar med den första kontakten och pågår till
och med att ärendet avslutas. Processen består av följande delprocesser:
•
•
•
•
•
Kontakt
Bedöma behov
Genomföra
Uppföljning
Utvärdering
För att stödja denna kärnprocess för en socialtjänst och hälso- och sjukvård med god kvalitet, finns
bland annat följande stödprocesser:
•
•
•
•
•
•
Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter
Avvikelsehantering SoL/LSS (inkl. lex Sarah)
Avvikelsehantering HSL (inkl. lex Maria)
Synpunktshantering
Resursfördelning & avgifter
Rekrytering
Samverkan
Verksamheten ska samverka såväl internt som externt med andra för att uppnå god kvalitet av
socialförvaltningens insatser. Oavsett samverkansform ska all samverkan ha individen i fokus. För att
säkerställa samverkan inom organisationen och andra myndigheter och intressenter, ska det finnas
processer och/eller rutiner som klargör ansvaret för hur samverkan ska gå till. Vem som har
huvudansvaret för överföring av information vid samverkan som gäller den enskilde medborgaren ska
också vara tydliggjort.
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
13 (17)
Systematiskt förbättringsarbete
För att säkerställa att ledningssystemet är ändamålsenligt uppbyggt för att planera, leda, kontrollera,
följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten krävs ett fortlöpande systematiskt förbättringsarbete.
Genom förbättringshjulet (PDSA) kan uppbyggandet av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
enligt SOSFS 2011:9 sammanfattas och beskrivas på följande sätt:
Bildtext: W. E. Deming utvecklade i slutet av andra världskriget sina tankar om PDSA-hjulet för att åstadkomma
förändring. Sedan 1990-talet är PDSA-hjulet ett verktyg för förbättring och förändring, som används i flera branscher
inom systematiskt kvalitetsarbete. Förbättringshjulet är indelat i faser, enligt; Plan – Planera, Do – Genomföra,
Study – Utvärdera resultat, Act – Förbättra. De olika faserna har en tidsordning och aktiviteter i en fas ger underlag
för aktiviteter i nästa fas osv. Det innebär att kvalitetsarbetet alltid pågår.
Riskanalyser
För att förebygga att händelser inträffar på grund av brister i verksamheten, ska riskanalyser göras
fortlöpande. Riskanalyser görs genom att identifiera händelser som kan inträffa och bedöma
sannolikheten för att de kan inträffa samt bedöma vilka negativa konsekvensen det skulle få för
verksamheten om de inträffar.
Riskanalyser bör göras innan processer och rutiner fastställs. Att göra en riskanalys kan vara befogad:
•
•
•
•
•
•
Efter upprepade iakttagelser av risker och mindre allvarliga avvikelser inom en arbetsprocess
Då medarbetare uppfattar att ett arbetsmoment är riskfyllt
När en ny metod eller teknik ska införas i verksamheten
Vid organisationsförändringar
Då negativa händelser har inträffat i en liknande organisation som även skulle kunna inträffa i
den egna verksamheten
Då flera händelseanalyser har gjort inom ett område och betydande risker kvarstår.
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
14 (17)
Egenkontroll
Egenkontroll innebär att systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamheten. I egenkontrollen
ingår även att granska och kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de processer och rutiner som
ingår i ledningssystemet. Syftet med egenkontroll är att verksamheten ska få kunskap om vilka
förbättrande insatser som bör vidtas för att ska uppnå en verksamhet med god kvalitet. Systematisk
granskning och kontroll ska göras med den frekvens och omfattning som krävs för detta.
Egenonkontroll bör även användas som en internprocess och integreras i det dagliga arbetet. Utöver
uppföljning av processer och rutiner kan egenkontrollen även omfatta jämförelser av verksamhetens
resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister, öppna jämförelser,
målgruppsundersökningar, granskning av journaler, revisionsrapporter, tillsynsrapporter m.m.
Internkontroll
Nämnderna upprättar årligen en internkontrollplan, som innehåller kontrollmoment som nämnderna
anser är väsentliga utifrån konsekvens- och sannolikhetsrisk. Internkontrollplanen omfattar till största
del av kontrollmoment inom ekonomiperspektivet. Men det finns även vissa kontrollmoment utifrån
medborgare- och medarbetareperspektiv. Dessa kontrollmoment ska ses som en del av
ledningssystemets egenkontroll.
Utredning av avvikelser
Klagomål och synpunkter
Verksamhet ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter. Med klagomål avses att någon klagar på
att verksamheten inte uppnår kvalitet och med synpunkter avses övrigt som framförs som rör
verksamhetens kvalitet, t.ex. förbättringsförslag.
Klagomål och synpunkter kan framföras av både brukare/klienter och deras närstående, personal,
vårdgivare, de som bedriver socialtjänst och/eller verksamhet enligt LSS, myndigheter och föreningar
andra organisationer och intressenter. Klagomål och synpunkter från myndigheter kan t.ex. vara beslut
från ordinarie tillsynsmyndighet.
Klagomål och synpunkter som inkommer till ledningsfunktionen, ska utredas. Utredningen ska leda
fram till att verksamheten ska kunna ta ställning till om det förkommit avvikelser i verksamheten. Med
avvikelser avses att verksamheten inte når upp till krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter, som
styr verksamheten.
För att ta emot klagomål och synpunkter har socialförvaltning följande blanketter:
•
•
•
•
•
•
Synpunkter och klagomål – för brukare/klienter och deras närstående eller andra organisationer
och intressenter
Avvikelse inkl. rapport enligt lex Sarah – för personal inom socialförvaltningen
Fallrapport
Läkemedelsavvikelse
Avvikelse medicintekniska produkter
Avvikelse – samverkan för informationsöverföring och samordnad vårdplanering
Rapporteringsskyldighet av vårdskador och missförhållanden
I lagstiftningen finns bestämmelser som reglerar skyldigheter att rapportera vårdskador och risker för
vårdskador respektive missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden.
Rapporteringsskyldigheten gäller hälso-och sjukvårdpersonal enligt 6 kap. 4 § patient-säkerhetslagen
(PSL). Enligt 14 kap. 3 § SoL och 34 b § LSS, så är den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller
verksamhet enligt LSS skyldiga att rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
15 (17)
om missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande som rör den som får, eller kan komma i fråga
för insatser inom verksamheten.
Händelseanalys
Då en händelse inträffat, som medfört att en brukare/klient kommit till skada eller kunde ha skadats
bör en händelseanalys utföras. Analysen ska ge kunskap om hur och varför händelsen inträffade. Den
ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelse upprepas.
Även vid händelser som drabbar personal bör en händelseanalys göras utifrån tillbudsrapportering och
arbetsskadeanmälningar. Vid sådana händelser kan det även finnas risk för att brukare/klienter ska
skadas, t.ex. vid hot och våldssituationer.
Sammanställning och analys
Utredda rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att upptäcka mönster
och trender som behöver åtgärdas och förbättras. Återrapportering av inkomna rapporter och vidtagna
åtgärder ska ske kvartalsvis till ledningsgrupp och nämnd. En årlig sammanställning görs i kvalitets- och
patientsäkerhetsberättelse.
Förbättring av processerna och rutinerna
Visar avvikelser att processer och rutiner inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet så
ska dessa förbättras. Det innebär att verksamheten blir en lärande organisation. Genom att en avvikelse
upptäcks och utreds, säkerställs dels att avvikelsen kan åtgärdas, dels att verksamheten får en möjlighet
att se över sin styrning och därigenom kan förhindra att liknande avvikelse upprepas.
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
16 (17)
Personalens medverkan i kvalitetsarbetet
Kompetens påverkar möjligheten att medverka
Enligt 14 kap. 2 § SoL och 24 a § LSS, så ska den som fullgör uppgifter, enligt dessa lagrum, medverka
till att den verksamhets som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet. När det gäller
hälso- och sjukvårdspersonal, så är de skyldig att bidra till att en hög patientssäkerhet upprätthålls,
enligt Patientsäkerhetslagen (PSL). Till detta finns lagkrav på att den personal som behövs samt
personal med lämplig utbildning. All personal omfattas således av kompetenskrav. Att personal har rätt
kompetens är en förutsättning för att de ska kunna medverka i kvalitetsarbetet. Därför måste den som
bedriver verksamheten planera för personalförsörjning och kompetensutveckling.
Uppmuntra deltagande i kvalitetsarbete
För att uppnå en god kvalitet och en hög patientsäkerhet, krävs också ett aktivt samspel, genom en
öppen kommunikation, förståelse och nyfikenhet i en lärande process hos alla medarbetare. Därför
måste kvalitetsledningssystemet delar vara tillgängligt och hållas levande. Resultat av verksamhetens
uppföljningar och utvärderingar behöver därför vara ett stående inslag vid olika
personalsammankomster på alla nivåer inom verksamheten.
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se
17 (17)
Ledningssystem för kvalitetsförbättring
Genom de olika aktiviteter som ingår i det systematiska förbättringsarbetet ska den som bedriver
verksamheten få kännedom om avvikelser från de krav och mål som gäller för verksamheten enligt
lagar och andra föreskrifter. Sådana avvikelser ska åtgärdas så att verksamhetens kvalitet säkras.
Förbättringsmodell
För att säkra verksamhetens kvalitet krävs ett systematiskt förbättringsarbete. Det arbetet ska vara
långsiktigt och förbyggande och präglas av ständiga förbättringar. Det handlar inte om att göra
förändringar för förändringens skull, utan det gäller att ta reda på vilka förändringar som leder till
förbättringar. Ett sätt att arbeta systematiskt på är Nolans förbättringsmodell. Modellen består av tre
frågor och förbättringshjulet PDSA. Dessa frågor är:
-
Vad vill vi åstadkomma? – mål
Hur vet vi att en förändring är en förbättring? – mått
Vilka förändringar kan leda till en förbättring? - idéer
Därefter testas idéer utifrån förbättringshjulet PDSA (planera, göra/testa, studera/analysera och agera).
Modellen bygger på att testa små förändringar innan beslut om mer genomgripande förändringar görs.
En viktig del i Nolans modell är att mäta resultat av det förbättringsarbete som genomförs. Om
förändringen inte leder till någon förbättring, eller visar negativa effekter, har man lärt sig det och går
inte vidare med just den förändringen. Visar det sig däremot att förändringen har lett till förbättring är
det dags att genomföra den i stor skala. Det är då viktigt att följa upp och kontrollera om de
sammantagna åtgärderna leder till systemet eller processen som helhet blir säkrare.
Förbättringsarbete inom socialförvaltningen
Förbättringsarbetet, förmågan att åtgärda det som behöver åtgärdas, är kärnan i kvalitetsledningssystem.
För detta arbete behövs alla medarbetares insatser. Allas kunskap och initiativ är nödvändiga för att
kunna gå från att vara bra till att bli bäst. Under våren 2014 har förvaltningsledningen utsett ett 40-tal
medarbetare som förbättringsledare inom socialförvaltningens olika verksamheter. Förbättringsledarnas
uppdrag är att tillsammans med chefer och kollegor testa förändringar i verksamheten som leder till
förbättringar.
För att arbeta med ständiga förbättringar behövs systematik och struktur. Socialförvaltningen har därför
tagit fram en manual för detta arbete. Manualen har sin utgångspunkt i kvalitetshjulet PDSA och
beskriver tillvägagångsättet i flera steg. Till manualen finns flera blanketter som hjälper till att se om
testade förändringar leder till förbättringar i verksamheten. Goda resultat av förbättringsarbetet ska
spridas i organisationen och implementeras övergripande i de verksamheter som berörs.
Socialförvaltningen avser att under 2015 införa kvartalsvisa kvalitetsuppföljningar med områdeschefer
där genomgångar görs av inkomna avvikelser och andra kvalitetsbrister, analys av resultat från Öppna
jämförelser och brukarenkäter. Vid dessa uppföljningar kommer också stöd ges till verksamheterna i
deras pågående förbättringsarbete.
Postadress
Gatuadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380-156 59
5886-9868
212 000-0548
socialforvaltningen@nassjo.se