Beställningsblankett för insats och individuell ear-tip

Beställningsblankett för insats och individuell ear-tip

DATUM
WIDEX BESTÄLLNINGSBLANKETT FÖR INSATS OCH INDIVIDUELL EAR-TIP
Beställningsdatum
BESTÄLLNING AVSER
Återbesöksdatum
Audionom
VÄNSTER
AUDIOGRAM (Fyll i nedan eller bifoga audiogramkopia)
E-post/Telefon
BESTÄLLARE
HÖGER
Hz
Klinik (ange namn
och adress)
Fakturaadress (ange
adress och ref.nr)
125
250
500
1000
2000
4000
8000
H
dB
V
dB
ANVÄNDARE
Personnummer
BESTÄLLNING AV IND. EAR-TIP (RIC/RITE/ÉLAN)
Namn
EASYWEARFÖR
S EASYWEAR
M EASYWEAR
M LÄNGD PÅ EASYWEAR
EAR-TIP
RIC (EASYWEAR
S,M,P)
Adress
(vid leverans hem)
Individuell, hård, öppen
EASYWEAR S
Användare
Skickas till
Kliniken
BESTÄLLNING AV INSATS (BTE/KLASSISK SLANG)
TYP AV INSATS
VAL AV KNÄ
VENTILATIONSKANAL
Matt knä
Diaphon horn
Tubelock
HÖ____ mm
VÄ ____mm
Öppen
Ingen vent
UTSIDA (vänd mot betraktaren när insats är i örat)
Obehandlad*
EASYWEAR M
EASYWEAR P
Individuell, mjuk, ventilerad
EASYWEAR S
EASYWEAR M
OR
1L
1R
2L 2R
3L
3R
4L
4R
EASYWEAR P
EAR-TIP FÖR RITE (HÅRD HP, SP)
Nanolack, mjuk
HÖRTELEFON HP
HÖRTELEFON SP
-2
-1
0
1
2
3
4
3
4
5
5
Individuell, hård, output extender
HÖRTELEFON HP
HÖRTELEFON SP
EAR-TIP FÖR RITE
(MJUK SP)
LÄNGD PÅ WIRE
Individuell, mjuk
0
HÖRTELEFON SP
EAR-TIP FÖR ÉLANSLANG
Individuell, mjuk, ventilerad
UTSMYCKNING (markera önskad färg)
LÄNGD PÅ WIRE
Individuell, hård, normal ljudkanal
Individuell, hård, ventilerad
UV-LACK (utöver standardlack)
Sten, 2,3 mm
EASYWEAR S
Individuell, hård, öppen
Klar
Nanolack, hård
Individuell, hård, ventilerad
0L STANDARDMATERIAL
Hård fotoplast (CAMISHA)*
Hörselgångsinsats
Hörselgångsinsats med vinge
ÖVRIGA MATERIAL
Hörselgångsinsats med lång vinge
Biopor (Silikon)
3/4-dels skalinsats
Thermosoft (Mjuk fotoplast)
Skalinsats
Hård akryl Färg: ________
Silhuettinsats
Mjuk akryl
CI-stöd
Variotherm
Badpropp Färg: ___________
Hård med mjuk hörselgång
Klart knä* Bakke horn
Rionet knä
EASYWEAR M
ANTAL
1
2
VAL AV ÉLANSLANG
ÉLANSLANG (9-modell)
1L
2L
3L
4L
1R
2R
3R
4R
5L
5R
ÉLANSLANG (m-modell)
0L
1L
2L
3L
OR
1R
2R
3R
4L
4R
5L
5R
Klar*/rosa/lila/röd/blå/grön/gul
Bild
Bifogar bild
WIDEX MONTERAR
JA
NEJ
Önskar _______
STORLEK PÅ VENT. KANAL
HÖ _____mm
VÄ_____ mm
BESTÄLLNING AV HÖRSELSKYDD
MATERIAL Akryl (Hård)*
Biopor (Silikon)
FILTER
DLXproM (Medium) DLXproH (High)
ÖVRIGA TILLVAL
Utdragstråd
Nackband (Säkerhetssnöre)
NOTERINGAR:
OBS! Vänligen fyll i blanketten noggrant. Vid ofullständigt ifylld blankett kan leveranstid bli längre än normalt.
Val markerade med * anger vårt standardutförande. Om ej annat val görs tillverkas beställning enligt standard.
Boxadress: AB Widex - Box 16015 - 200 25 Malmö - Besöksadress: Nymøllevej 6 - 3540 Lynge - Danmark
Kontakt: Kundservice 040-680 14 00 - Audiologisk support 020-680 600 - order@widex.se - info@widex.se
2015-04 #01