Varning Här ska endast läkarverifierade uppgifter om intolerans eller

Varning
Smitta
Observera
ID-kontroll
Samtycke
Personfaktorer
Egna önskemål om vård i
livets slutskede
Medicinska diagnoser –
inkommande information fr
annan vårdgivare
Vårdkontakter
AKTIVITET/
DELAKTIGHET
Lärande och att tillämpa
kunskap
Här ska endast läkarverifierade
uppgifter om intolerans eller
överkänslighet som innebär en
allvarlig risk för patientens liv och
hälsa, tex anafylaktisk chock
dokumenteras. Ange källan.
Av läkare bekräftad blodsmitta,
tarmsmitta, annan smitta så som till
exempel MRSA, VRE eller ESBL.
Här ska uppgifter om observera,
allvarlig sjukdom eller behandling,
restriktioner, tolkbehov
dokumenteras. Dokumentera
övergång till Palliativ vård i livets
slutskede.
Hänvisning till mer än en journal.
Ange hur patientens identitet har
bekräftats
Dokumentera om patienten
samtycker eller inte till att
information hämtas, lämnas,
registreras.
Social bakgrund och
livserfarenheter. Patientens
upplevelse av sitt hälsotillstånd.
Copingstrategier.
Patientens uttalade önskemål om
vård i livets slutskede. Vårdplats,
och vårdens innehåll.
Aktuella och tidigare diagnoser
verifierade av läkare, ange källa. De
overifierade diagnoser patienten själv
uppger skrivs under Personfaktorer.
Inskrivning på enhet (korttidsplats,
permanent plats, dagverksamhet)
Ansvarig läkare/ läkarorganisation.
Pågående vårdkontakter patienten
har med specialistmottagn. mm.
Tillfällig sjukhusvistelse.
Muntlig överrapportering från
annan vårdgivare.
Tänka, lösa problem och fatta
beslut. Att praktiska använda sina
sinnen
Allmänna uppgifter och
krav
Läkemedelsansvar
Egenvård
Kommunikation
Förflyttning
Att ändra och bibehålla
kroppsställning
Att bära, flytta och hantera
föremål
Att gå och röra sig omkring
Att förflytta sig med hjälp
av transportmedel
Fall
Organisera, planera och genomföra
uppgifter och dagliga rutiner.
Hantera ansvar, stress och kriser.
Om patienten själv har ansvar för
sina läkemedel eller om delar/hela
ansvaret har övertagits av
sjuksköterska.
Beslut om egenvård efter
bedömning om patientens förmåga
att utföra uppgiften. Ange vilka
uppgifter som avses.
Kommunicera genom språk, tecken
och symboler. Läsa och skriva.
Använda kommunikationshjälpmedel, kunna larma.
(inte skrivbart sökord)
Att bibehålla eller ändra
kroppsställning, ligga sitta, stå.
Överflyttningar.
Bära, lyfta, flytta och hantera
föremål. Att använda arm och hand.
Att gå och röra sig omkring på olika
sätt, på olika platser och underlag
med eller utan hjälp av utrustning
och assistans.
Att vara passagerare eller förare av
ex cykel, buss, bil, färdtjänst, båt,
tunnelbana, att rida.
Dokumentera fallet, var, när och
hur. Utredning av konsekvensen av
fallet dokumenteras under Utredning –
kroppsfunktion/kroppsstruk och fallets
konsekvens under aktuellt sökord.
Personlig vård
Att sköta sin egen hälsa och
personlig ADL (tvätta sig, kroppsvård,
klä sig, toalettbesök, att äta och dricka)
Hemliv
Mellanmänskliga
interaktioner och relationer
Viktiga livsområden
Samhällsgemenskap,
socialt och medborgerligt
liv
Skaffa bostad, mat och kläder, laga
mat och sköta hushållsarbete, att
bistå/hjälpa andra.
Samspela med andra på lämpligt
socialt sätt, skapa och bibehålla
relationer med andra.
Sköta sin personliga ekonomi,
utföra uppgifter som krävs vid
arbete, utbildning etc.
Fritid, idrott, kultur, hobby,
religion, och politik.
KROPPSFUNKTION/
KROPPSSTRUKTUR
Skriv under aktuellt sökord för
kroppsfunktion både beträffande
kroppsfunktion och kroppsstruktur.
Psykiska funktioner
Övergripande bedömningar av
psykiska och kognitiva funktioner
(minne, orientering, motivation,
aptit, sömn, apraxi, neglect,
gångkoordination) samt strukturer i
centrala nervsystemet
Sinnesfunktioner o smärta
Syn och därmed
sammanhängande
funktioner
Hörsel och vestibulära
funktioner
(inte skrivbart sökord)
Övriga sinnesfunktioner
Smärta
Röst- och talfunktioner
Hjärt-kärlfunktioner,
blodbildnings-,
immunsystems- och
andningsfunktioner
Matsmältnings- och
ämnesomsättningsfunktion
er och endokrina funktioner
Funktioner i köns- och
urinorganen samt
reproduktiva funktioner
Rörelserelaterade
funktioner
Funktioner i huden och
därmed relaterade
strukturer
Syn inklusive synfältsbortfall och
ögats strukturer
Hörsel, yrsel, balans, tinnitus,
känslan av att falla, illamående i
samband med yrsel/svindel,
irritation i örat
Smak, lukt, proprioception,
berörings-, temperatur-, vibrations-,
tryckkänsel
Förnimmelse av generell eller
specifik smärta
Röst, artikulering och rytm i talet.
Strukturer i näsa, mun och svalg ex.
tänder.
Hjärtfunktioner.
Andningsfunktioner. Infektioner
och allergiska reaktioner.
Intag av föda, matsmältning,
Avföring, illamående och kräkning.
Funktioner för att hålla kroppsvikt.
Feber. Relevanta kroppsstrukturer.
Urinfunktioner, sexuella och
fortplantningsfunktioner.
Menstruation. Relevanta
kroppsstrukturer
Leder, muskler och skelett,
Rörlighet, pares och reflexer.
Muskelkraft, tonus, gångmönster.
Relevanta kroppsstrukturer.
Hudens kvalitet och
skyddsfunktioner. Eksem klåda och
sår. Hår och naglar. Svettning.
Relevanta kroppsstrukturer
OMGIVNINGSFAKTORER
Produkter och teknik
Produkter eller substanser
för egen konsumtion
Produkter och teknik för
eget bruk
Naturmiljö och mänskligt
skapade miljöförändringar
Personligt stöd och
personliga relationer
Attityder
Service, tjänster, system
och policies
Mätvärden
(inte skrivbart sökord)
Mat, dryck (konsistens),
naturläkemedel, alkohol och tobak.
Förskrivna eller egeninförskaffade
hjälpmedel (för kommunikation och
förflyttning ortopedtekniska
produkter, inkontinenshjälpmedel).
Anpassningar
Ljus, ljud, månfaser, dag/nattcykler, klimat, luftkvalitet
Närstående, husdjur, personlig
assistent, omvårdnadspersonal eller
annan som ger praktiskt eller
emotionellt stöd
Andras attityder mot patienten som
kan verka hindrande eller stödjande.
Sjukresekort, färdtjänstkort,
tandvårdsstödsintyg
Ord/åtg –
Samordn/Admin/Planering
Kroppsfunktion/Kroppsstruktur
Omgivningsfaktorer.
Konferens med/utan patient, vårdoch omsorgsplaneringar,
närståendekontakt, intyg,
läkemedelsgenomgångar, remisser.
BEHANDLANDE
ORDINATION/ ÅTGÄRD
Behandlande ordinationer utifrån
KVÅ. Välj om ordinationen gäller
Observation/Övervakning
Information/Undervisning/Rådgivn
Stöd
Träning
Omgivningsanpassning
Behandling
Förskrivning
Läkarkontakt
Kontakt med läkaren, typ av
kontakt (telefonkontakt, rond eller
hembesök) men även initiering av
palliativ vård i livets slutskede,
brytpunkt.
Ange alltid ansvarig ordinatör eller
ordinationsursprung exempelvis
injektioner, vid behovsmedicin
Ange alltid ansvarig ordinatör.
Exempelvis vid ordination av
kateter, stomi, syrgas, provtagning,
ortosbehandling.
Bara värdet dokumenteras här:
Puls och blodtryck, Längd, Vikt,
BMI, Kroppstemperatur, P-glukos
Bedömningar utförda under fliken
Bedömningsinstrument hamnar här
Ange vilka bedömningar patienten
tackar nej till.
Ordination –
Beroendeordination
läkemedel
Ordination –
Beroendeordination annat
Analys/Riskanalys, Hypotetiskt
resonemang, dignostiskt
resonemang. Analys inför initiering
av palliativ vård i livets slutskede
Patientens prioriteringar, egna mål
eller önskemål om åtgärder samt
om de tackar nej till behandling/
åtgärd. Alla fakta man drar
slutsatser av måste redan finnas i
dokumenterad journalen.
PALLIATIV VÅRD I
LIVETS SLUTSKEDE
Avsett hälsotillstånd –
palliativ vård
Uppnått hälsotillstånd –
palliativ vård
ord/åtg – Vård i livets
slutskede
Efter brytpunktsamtal
dokumenteras allt under denna plan.
Använd frastext (mål)
HÄLSOPLAN
Avsett hälsotillstånd
Uppnått hälsotillstånd
Diagnosen vi vårdar utifrån
Målet – mätbart, tidsbestämt
Utvärderingen
AVLIDEN
UTREDANDE
ORDINATION/ÅTGÄRD
Ordinationer/åtgärder för att
identifiera (utreda och bedöma)
funktions- eller hälsotillstånd
utifrån KVÅ.
Skilj på utredning av:
Aktivitet/Delaktighet,
Avliden på enheten, rapporterad
avliden (på annan plats)
Omhändertagande av avliden
identifiering, efterlevandestöd
Utförda bedömningar
Tackar nej till bedömning
enligt bedömn.instrument
KARTLAGT
HÄLSOTILLSTÅND
ord/åtg – Omhändertagande
av avliden
EPIKRIS
Använd frastext (utvärdering)
Dokumentera alla ord/åtg efter
brytpunktsamtal där vården går
över till vård i livet slutskede inkl.
stöd till närstående och läkarkontakt
Sammanfattning av vårdtid och
erhållen vård. Skrivs vid flytt eller
om personen avlider.
Sökordsfolder
Hälso- och sjukvårdsjournal
ICF
Stockholmsträdet
2015
Version 1.3
januari 2015