Vi har nog tappat bort det” SAMTAL OM

”Vi har nog tappat bort det”
SAMTAL OM SEXUALITET PÅ
BARNMORSKEMOTTAGNINGEN
ARIELLA PERCAT
Examensarbete i sexologi 30 hp
Masterprogrammet i sexologi
Januari 2015
Handledare: Eva Elmerstig
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
20506 Malmö
”Vi har nog tappat bort det”
SAMTAL OM SEXUALITET PÅ
BARNMORSKEMOTTAGNINGEN
ARIELLA PERCAT
Percat, A. ”Vi har nog tappat bort det”. Samtal om sexualitet på barnmorskemottagningen.
Examensarbete i sexologi 30 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och
Samhälle, 2015.
Bakgrund: Flera studier visar att sjuksköterskor inte tillgodoser patientgruppers behov av att
tala om sexualitet och sexuell hälsa. Barnmorskors samtal om sexualitet är ett nästan helt
outforskat område. Syfte: Syftet är att undersöka barnmorskors syn på och erfarenhet av
samtal om sexualitet på barnmorskemottagningen. Metod: Semistrukturerade intervjuer
utfördes med nio barnmorskor på sju olika mottagningar i Skåne. Intervjuerna analyserades
med en kvalitativ innehållsanalys genom identifiering av kodord, kategorier och teman.
Resultat och analys: Skriptteorin har använts för att analysera och förstå hur barnmorskorna
agerar och samtalar i relation till sexualitet. Analysen utmynnade i ett övergripande tema:
Sexualitet är betydelsefullt men lätt att tappa bort. Barnmorskorna ser sexualitet som ett
angeläget ämne men svårt att adressera i möten. Svårigheter att kommunicera sexualitet beror
på tids- och kunskapsbrist samt brist på uppmuntran från ledningen och/eller avsaknad av
samtalsverktyg samt ytterligare osäkerhet då patienten avviker från heteronormen eller har en
annan kulturell bakgrund. Konklusion: Utbildning i sexologi efterfrågas av barnmorskorna
för att kommunicera sexualitet och kunna ge den holistiska vård patienter har rätt till oavsett
sexuell orientering eller kulturell bakgrund. Men resultatet antyder att tydliga förväntningar
och riktlinjer kring att och hur samtal tas upp är viktigare än fördjupad kunskap. Så länge det
finns ett kulturellt och interpersonellt skript på arbetsplatsen i vilket sexualitet inte förväntas
adresseras kommer inte utbildning förändra förhållningssättet. Stöd från ledningen och/eller
organisationen och möjligheter till handledning/reflektion som rör sexuella frågor kan stötta
och uppmuntra barnmorskor att initiera frågor om sexualitet och förändra skripten. Vidare
studier behöver göras för att till fullo förstå vilka mekanismer som ligger bakom svårigheten
att adressera sexualitet på barnmorskemottagningen.
Nyckelord: barnmorska, kommunikation, mödravård, samtal, sexualitet, sexuell hälsa.
2
”I think we’ve lost it”
SEXUALITY COUNSELLING AT THE
ANTENATAL CARE CENTRE
ARIELLA PERCAT
Percat, A. “I think we’ve lost it”. Sexuality counselling at the antenatal care. Master Thesis in
sexology/30 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of Health and Society, 2015.
Background: Several studies show that nurses don’t meet the need from groups of patients to
talk about sexuality and sexual health. There are almost no studies on midwives’ view on
sexuality counselling. Aim: The aim of this study is to explore midwives’ views and
experiences on sexuality counselling at the antenatal care. Method: Semi-structured
interviews were conducted with nine midwives’ at seven different antenatal care centers in
Skåne. The interviews were then analyzed with a qualitative content analysis through
identification of codes, categories and themes. Results and analysis: The study utilizes
scripting theory to analyze and understand how midwives act and counsel patients in relation
to sexuality. One main theme emerged: Sexuality is important but easy to lose. The midwives’
consider sexuality as important but sometimes hard to address. The reasons for this is said to
be lack of time, lack of knowledge, lack of encouragement from the managerial level and/or
lack of counseling tools, and, added to that, even more uncertainty when the patient deviates
from the heterosexual norm or has another cultural background. Conclusion: Midwives’ ask
for education to communicate around sexuality and to be able to provide the holistic care that
the patients are entitled to. The result, however, suggest that clear expectations and guidelines
about when and how to address sexuality is more important than deepened knowledge. As
long as there is cultural and interpersonal scripts in the workplace in which sexuality is not
expected to be addressed, additional education won’t help to change addressing patients’
sexuality. Organizational and managerial support along with opportunities for reflection
concerning dialogue regarding sexual issues might evoke the interest and intent of midwives’
to approach sexuality and change the cultural and interpersonal scripts. Further studies are
needed to understand fully what mechanisms underline the barriers that prevent midwives’
from addressing patients’ sexuality.
Keywords: communication, counselling, midwifery care, antenatal care, sexual health,
sexuality.
3
Förord
Tack!
Framför allt till er alla barnmorskor som så generöst delat med er av erfarenheter, tankar och
berättelser. Utan er ingen studie.
Tack till min handledare Eva Elmerstig som funnits tillgänglig med stöd och värdefulla
reflektioner varhelst du befunnit dig i världen. Utan din trygga handledning hade jag inte
hittat rätt i forskningens labyrinter.
Och alla ni kurskamrater som varit de bästa medpassagerare man kan tänka sig på denna resa.
Ni är så vackra och smarta!
Pia, för att du visat ett sådant genuint stöd och intresse för mina studier hela vägen. Min
uppskattning över att du orkat läsa och tänka tillsammans med mig är stor.
Fredrik, för att du finns vid min sida och gör livet så meningsfullt och utmanande. Tack för
allt sexsnack och alla tusen ord du korrekturläst.
Till sist men inte minst, Beppe och PiaLotta, för att ni tvingar mig att reflektera över livet och
får mig att inse vad som är viktigt på riktigt. För att ni stått ut med en mamma som hängt över
sin laptop alldeles för mycket de senaste åren och diskuterat sex i tid och otid.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FÖRORD .................................................................................................................................... 4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING ................................................................................................. 5
INLEDNING .............................................................................................................................. 7
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR .................................................................................... 8
BAKGRUND ............................................................................................................................. 8
Barnmorskeprofessionens utveckling och uppdrag ................................................................ 8
Barnmorskans kompetensbeskrivning .................................................................................. 10
Begrepp och definitioner ...................................................................................................... 11
Sexuell hälsa och sexualitet .............................................................................................. 11
Holism ............................................................................................................................... 12
Sexuella problem .............................................................................................................. 12
TIDIGARE FORSKNING ....................................................................................................... 13
Litteratursökning .................................................................................................................. 13
Kommunikation och dialog .................................................................................................. 14
Samtal om sexualitet inom vården........................................................................................ 15
Hinder ............................................................................................................................... 15
Kultur och språk ................................................................................................................ 16
Heteronormativitet ............................................................................................................ 16
Samtal om sexualitet på barnmorskemottagningen .............................................................. 17
Sammanfattning .................................................................................................................... 19
TEORETISK UTGÅNGSPUNKT ........................................................................................... 20
Skript som analytiskt verktyg av samtal på barnmorskemottagningen ............................ 21
METOD .................................................................................................................................... 22
Datainsamling, urval och intervjuer ..................................................................................... 22
Semistrukturerad intervju och intervjuguide .................................................................... 24
Databearbetning, analys och tolkning .................................................................................. 25
Kvalitativ innehållsanalys ................................................................................................. 25
Genomförande av analys ................................................................................................... 25
Trovärdighet, bekräftbarhet och överförbarhet .................................................................... 26
Etiska överväganden ............................................................................................................. 26
5
Förförståelse ......................................................................................................................... 27
EMPIRI OCH ANALYS .......................................................................................................... 28
Mötet och att lyssna in det rätta tillfället .............................................................................. 28
Vågar inte, det kan bli fel ..................................................................................................... 33
Normer som är i vägen ......................................................................................................... 35
Kunskap efterlyses ................................................................................................................ 40
Ledningen – en käpp i hjulet?............................................................................................... 43
Sexualitet och tabu i förändring............................................................................................ 45
Ansvar med förhinder ........................................................................................................... 47
Sexualitet är betydelsefullt men lätt att tappa bort ............................................................... 50
DISKUSSION .......................................................................................................................... 51
Metoddiskussion ................................................................................................................... 51
Resultatdiskussion ................................................................................................................ 52
Konflikt i skript ................................................................................................................. 52
Barnmorskor öppna för sexologisk kunskap och förändring ............................................ 53
Ledningens ansvar ............................................................................................................ 54
Avslutning ............................................................................................................................ 55
REFERENSER ......................................................................................................................... 56
BILAGA 1 ................................................................................................................................ 60
6
INLEDNING
Jag sitter på en föreläsning en lovande vårdag i mars 2013, temat är lust och sexualitet.
Publiken, som till stor del består av barnmorskor, är upprörd. En barnmorska höjer sin röst,
uttrycker ilska och känner sig kränkt. Men jag ser också att flera i publiken nickar, som jag
tolkar det, i ett tyst samförstånd med den föreläsande barnmorskan. På den slide som just
visats står det:
”Barnmorskor/sjuksköterskor pratar inte om sex.”
Jag går till mig själv och tänker tillbaka på mina år som barnmorska. Hur ofta har jag lyft
frågan om sexualitet i mina möten med kvinnor och män? Kommer att tänka på en situation
som jag hörde om för ett par år sedan och som utspelade sig på en barnmorskemottagning:
Sara är gravid med sitt andra barn. Hon kommer till barnmorskemottagningen för en vanlig
graviditetskontroll. När de sedvanliga kontrollerna är avklarade frågar barnmorskan om det är
något Sara undrar eller vill fråga om. Först blir hon tyst och tittar ner i golvet. Men sen fattar
Sara mod och börjar berätta. ”Vi har problem i vårt samliv. Jag vill inte ha sex, eller rättare
sagt, jag vill ha sex men har ingen lust. Så här har det varit sedan min flicka föddes för två år
sedan. Min man är väldigt snäll och förstående men han börjar tappa tålamodet nu. Kan du
hjälpa oss?” Barnmorskan tittar på Sara och säger:
”Javisst, jag skriver genast en remiss till sexologmottagningen. Det kan ta lite tid innan ni blir
kallade men där kommer ni att få hjälp. Var det något mer du ville fråga?” Kvinnan skakar på
huvudet och besöket avslutas. Remissen går i väg med posten men kommer i retur efter en
vecka. På sexologmottagningen har man dragit ner på tjänster och par med lustproblematik är
inte prioriterade. Sara och hennes man fick aldrig någon hjälp.
Jag insåg på den vårföreläsningen att jag under mina 18 år som barnmorska hört och pratat
märkvärdigt lite om sexualitet i mitt yrke. Det finns i dagsläget väldigt lite existerande
forskning som undersökt barnmorskors syn på och erfarenhet av att prata om sexualitet. Det
visade sig att det enda som är någorlunda beforskat är sjuksköterskors patientsamtal om
sexualitet. Tystnaden om barnmorskor och sexualitet på barnmorskemottagningen var lika
stor i forskningen som i min egen yrkesutövning.
Med denna studie hoppas jag bidra med kunskap om hur det ser ut och varför det är så tyst.
7
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet är att undersöka barnmorskors syn på och erfarenhet av att samtala om sexualitet på
barnmorskemottagning.
De konkreta frågeställningar jag utgår ifrån är:
1. Hur ser barnmorskor på betydelsen av och ansvaret för att samtala om sexualitet?
2. När, med vem och hur tas sexualitet upp i samtal på barnmorskemottagning?
3. Vilka faktorer kan främja respektive hämma kommunikation kring sexualitet utifrån
barnmorskans perspektiv?
BAKGRUND
I detta avsnitt ges en bakgrund till barnmorskeprofessionen och barnmorskans
kompetensområde för att förstå i vilken kontext barnmorskor verkar i. Begrepp och
definitioner kommer att belysas som är relevanta för studien.
Barnmorskeprofessionens utveckling och uppdrag
Barnmorskans profession har utvecklats sedan 1800-talet. Mödrahälsovården byggdes upp på
1930-talet med England som förebild (SFOG, 2008). RFSU bildades 1933 och blev en
framgångsrik folkrörelse för sexuell upplysning och hälsa. Sexualhygien infördes på barnmorskeutbildningens schema som en följd av RFSUs arbete. Synen på sexualitet förändrades
radikalt på 1960-talet vilket också hade betydelse för barnmorskors arbete. Med införandet av
fri abort 1975 byggdes barnmorskans yrkesutövning ut till att även tillhandahålla
preventivmedelsrådgivning. Skammen att vara ogift mor minskade, samtal om sexuallivet tog
sin början och barnmorskorna började inkludera även fäderna i sitt arbete. Männen blev
accepterade i förlossningsrummet och så småningom även på mödravården i föräldragrupper
(Höjeberg, 2011).
I slutet på 1970-talet presenterades en omfattande utredning om den förebyggande mödra- och
barnhälsovården. I utredningen föreslogs att större vikt skulle läggas vid psykologisk och
social verksamhet (Socialstyrelsen, 1979). Barnmorskans roll inkluderade nu psykologiskt
stöd till den gravida kvinnan och att inrikta arbetet på föräldraskap samt rådgivning inom
8
reproduktiv hälsa (SFOG, 2008). År 1979 fattades beslut i riksdagen om rätt till
föräldrautbildning inom mödrahälsovårdens regi. Arbetssättet inom mödravården kom att
förändras och större medvetenhet kring psykosociala faktorer betonades (Höjeberg, 2011).
Mottagningarna där graviditetskontrollerna utfördes kallades ursprungligen för
mödravårdscentraler (MVC) och fortfarande i dag har vissa mottagningar kvar namnet trots
att verksamheten utökats och omfattar andra delar av sexuell och reproduktiv hälsa.
Barnmorskor utför de flesta arbetsuppgifter på dessa mottagningar varför flera mottagningar i
dag kallas för barnmorskemottagningar. Barnmorskor i Sverige har ett unikt ansvarsområde
inom öppen och sluten vård, de arbetar självständigt och har kompetens att ta hand om
kvinnan från tonåren till klimakteriet (Kaplan, Hildingsson, Hogg & Lundgren, 2009).
Barnmorskemottagningarnas övergripande mål är en god sexuell och reproduktiv hälsa för
hela befolkningen. Dagens mödrahälsovård innehåller följande verksamhetsområde:

Hälsovård i samband med graviditet

Stöd i föräldraskap och föräldragrupper med förlossnings- och föräldraförberedelse

Familjeplanering på individnivå (preventivmedelsrådgivning)

Gynekologisk cellprovskontroll

Hälsoinformation och samtal om livsstilsfrågor

Folkhälsoarbete och samtal om livsstilsfrågor (SFOG, 2008)
Barnmorskemottagningen är uppbyggd för att man tidigt ska upptäcka avvikelser och kunna
behandla sjukdomar som på något vis kan skada graviditeten. Samtal om livsföring som
matvanor, motion, rökning, alkohol, droger förs då kvinnan kommer på det första besöket i
graviditeten, det så kallade hälsosamtalet, på barnmorskemottagningen. Barnmorskan ska
genom sitt arbete verka för jämställdhet mellan kvinnor och män samt för solidaritet och
respekt för individen (SFOG, 2008).
9
Barnmorskans kompetensbeskrivning
Socialstyrelsen (2006) skriver att barnmorskans arbete ska präglas av ett holistiskt och ett
etiskt förhållningssätt1, bygga på beprövad och vetenskaplig erfarenhet och utföras enligt
gällande lagar, föreskrifter och förordningar. Respekt ska visas patienten och sakkunnig och
omsorgsfull vård ges så långt som möjligt samt genomföras i samråd med patienten. Som
barnmorska ska man visa fördjupade kunskaper inom områdena reproduktivitet samt perinatal
och sexuell hälsa (a.a.).
Kompetensbeskrivningen tar upp tre huvudområden för barnmorskans arbete oavsett
verksamhet och vårdform:

Sexuell och reproduktiv hälsa

Forskning, utveckling och utbildning

Ledning och organisation.
Inom kompetensområdet sexuell och reproduktiv hälsa ska barnmorskan ha flera
delkompetenser. Här beskriver jag bara de som är relevanta för denna studie:
•
förmåga att tillämpa kunskaper om sexuell och reproduktiv hälsa samt att kunna
identifiera faktorer som påverkar dess utveckling
•
identifiera faktorer som påverkar sexualitet och samlevnad i ett genus- och
livscykelperspektiv (Socialstyrelsen, 2006).
Samtliga barnmorskeutbildningar utgår från högskoleförordningen (SFS 2006:1053).
Familjeplanering, fertilitetskontroll och antikonception är begrepp som behandlas ingående i
barnmorskeutbildningen. Sexologi finns med som ämne i samtliga barnmorskeutbildningar
men varierar i omfattning från 1-5 poäng beroende på utbildningsortens intresse för ämnet och
1
Förhållningssätt beskrivs av Socialstyrelsen som:” … den bakomliggande inställning eller anda som ligger till
grund för bemötandet och hur man agerar inför en situation eller uppgift”. (Socialstyrelsen, 2006)
10
lokala förutsättningar. På två orter ges sexologi endast som en valbar kurs på 5 poäng
(Högskoleverket, 2000).
Begrepp och definitioner
För att kunna diskutera barnmorskors ansvar för samtal om sexualitet behöver en del begrepp
och definitioner belysas.
Sexuell hälsa och sexualitet
Sexuell hälsa och sexualitet är breda begrepp med olika betydelse för olika individer. En
vanligt förekommande beskrivning av sexuell hälsa presenteras av World Health Organisation
(WHO) och lyder som följer:
Sexual health is a state of physical, emotional, mental and social well-being in relation to
sexuality; it is not merely the absence of disease, dysfunction or infirmity. Sexual health
requires a positive and respectful approach to sexuality and sexual relationships, as well
as the possibility of having pleasurable and safe sexual experiences, free of coercion,
discrimination and violence. For sexual health to be attained and maintained, the sexual
rights of all persons must be respected, protected and fulfilled. (WHO, 2006:5)
WHO definierar sexualitet som en del av människans natur som följer henne genom hela livet.
Sexualitet innefattar frågor som har med kön, genus, sexuell läggning, erotik, njutning,
intimitet och reproduktion att göra. Sexualitet utrycks på olika sätt, allt från fantasier och
tankar till relationer, beteenden och attityder. Sexualitet påverkas av en mängd sociala
faktorer så som religion, politik, biologi, psykologi, etik och lagar (WHO, 2006).
År 2002 satte Sveriges riksdag upp ett nationellt mål om att skapa samhälleliga förutsättningar
för en trygg och säker sexualitet:
11
Mål för folkhälsan:
Möjligheten till trygg och säker sexualitet är grundläggande för individens upplevelse av
hälsa och välbefinnande och samhället måste värna om de framsteg som gjorts inom
områden som sex- och samlevnadsundervisning, familjeplanering och mödrahälsovård.
Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa skall därför utgöra ett
målområde.
(Prop. 2002/03:35)
Holism
Holism inom hälso- och sjukvården innebär en helhetssyn på människan där biologiska,
psykologiska, sociala och kulturella aspekter vävs in. Att försöka se hela människan kan
kännas som en omöjlighet eller en stor utmaning men eftersträvansvärt för bästa vård.
Ett holistiskt synsätt innebär att se patienten utifrån hennes individuella behov, dessa ska
bedömas och tillgodoses i ett vårdande möte (Albertsson, 2004). Detta innebär att även
sexualiteten inkluderas och att individens upplevelse är formad av sitt sociala sammanhang,
medvetet eller omedvetet. Ordet holism kommer från det grekiska ordet ”holos” som betyder
’helhet’ (Nationalencyklopedin, 2014). Ett holistiskt perspektiv för att identifiera och förstå
patientens situation, ökar möjligheteten för att patientens behov tillgodoses (Smirthwaite,
2007).
Sexuella problem
Hur sexuella problem ska definieras är inte självklart. Det finns sexuella problem som klassas
som dysfunktioner enligt diagnossystemet ICD-10 eller DSM-V. Sexuella problem kan
inverka negativt på människors liv även om de inte uppfyller diagnoskriterierna. Synen på vad
som är ett sexuellt problem förändras hela tiden och det är svårt att i ett diagnossystem
inrymma alla de dimensioner som påverkar sexualiteten (Elmerstig, 2012). I denna studie
kommer jag inte att gå in på de olika diagnoserna utan istället kommer vanligt förekommande
sexuella problem hos kvinnor presenteras i avsnittet Tidigare forskning under rubriken Samtal
om sexualitet på barnmorskemottagningen.
12
TIDIGARE FORSKNING
Sexualitet är ett starkt växande kunskapsfält inom forskningen. Den moderna sexualitetsforskningen föddes med biologen Alfred Kinsey i mitten på 1900-talet och öppnade dörren till ett
offentligt samtal om sex. I dag kommer sexualitetsforskare från många olika ämnesområden
(Månsson, 2012). Det finns mycket forskning kring erfarenhet och samtal om sexualitet i
vårdyrken generellt men betydligt mindre forskning när det gäller barnmorskors erfarenhet av
detsamma. I följande avsnitt presenteras forskning och litteratur som är relevant för föreliggande studie kring vårdpersonals och barnmorskors syn på och erfarenhet av att samtala om
sexualitet.
Litteratursökning
För att sammanställa tidigare forskning i denna studie har olika metoder använts. Sökningar
har gjorts i flera olika databaser. Blocksökningar har i huvudsak gjorts i databaserna CINHAL
och PubMed. Även fritextsökningar har gjorts i Google Scholar, LIBRIS, SweMed+ samt via
Malmö högskolas digitala katalog Summon. För att få en översikt av forskningsläget har jag
också letat efter relevanta referenser ur befintliga artiklar, så kallad referenssökning (Lööf,
2005).
Barnmorskors syn på och erfarenhet av att samtala om sexualitet är ett tämligen outforskat
område och det i sig är tänkvärt, eftersom det antyder att dessa frågor inte formulerats i
forskningssammanhang och därmed är ett genuint problem (Larsson, 2005). En anledning till
att det finns så lite skrivet om barnmorskor kan vara att barnmorskor i andra länder inte innehar samma status och självständighet i sitt arbete som i Norden. Här kan det vara svårt att dra
gränsen för vilken forskning som är intressant för denna studie. Trots att barnmorskor och
sjuksköterskor tillhör olika yrkeskategorier valdes en del artiklar som berör sjuksköterskors
erfarenhet för att belysa området. Det kan motiveras på flera sätt: i Sverige krävs det en
sjuksköterskelegitimation för att bli barnmorska, vi delar den holistiska omvårdnadsformen
(Högskoleverket, 2000), mötet med våra patienter innehåller flera dimensioner och patienter
visar oss många gånger ett stort förtroende (Wendt, 2009).
13
Kommunikation och dialog
Kommunikation kan fungera på många olika plan, viss kommunikation är medveten och
annan omedveten, den kan också vara både uttalad och outtalad. En icke-verbal
kommunikation är en av byggstenarna i en bra kommunikation mellan personal och patient.
Genom bekräftelse, uppmuntran och stöttning skapas trygghet i relation till patienten. I en
trygg och tillåtande miljö är det lättare att öppna upp för de känslor och tankar som kan vara
svåra och problematiska, som till exempel sexualitet (Eide & Eide, 2006). Kommunikationen
om sexualitet kan kännas besvärlig för såväl patient som personal, dessa svårigheter bör inte
förnekas då de uppstår. Som personal får man försöka hitta vägar att bearbeta och reflektera
sina attityder och svårigheter. I de fall kommunikationsproblem uppstår handlar det oftare om
bristande uppmärksamhet, empati och inlevelseförmåga än om tekniska aspekter på vården,
menar Brattberg & Hulter (2010).
Förutsättningar för samtal och dialog skapas såväl på individnivå som på organisatorisk nivå.
På individnivå handlar det om relationen och mötet på själva mottagningen och personalens
vilja att lyssna på patienten. På det organisatoriska planet handlar det mer om tid, utrymme
och möjlighet att genomföra samtalet. Mötet på individnivå kan se olika ut beroende på vilka
som är inblandade och vad motivet för besöket är. Faktorer som kan påverka hur samtalet blir
kan till exempel vara atmosfären på mottagningen, personalens beteende och förhållningssätt
och hur det ser ut i rummet. Barnmorskan är på hemmaplan, har kunskap, utbildning och
erfarenhet, vilket ger ett tolkningsföreträde i situationen. Patienten som söker behöver oftast
hjälp och hamnar i ett underläge, detta påverkar också samtalet och vad som kommer att sägas
(Wendt, 2009).
Vissa menar att för att våga tala om sexualitet krävs samtalsteknik och att lyssnandet inte ska
underskattas (Sundbeck, 2013). Filosofen Martin Buber (1965) menade däremot att metoden
eller samtalstekniken inte i sig är av avgörande betydelse för en bra dialog, utan att mötet är
mellan två subjekt, där man ser varandra som ett ”du” och inte som ett ”det”. Strävan efter
jämlika relationer kan bidra till att nå en ömsesidig förståelse. I en sådan dialog är genuint
intresse och respekt en förutsättning för att människor fritt ska våga föra fram sina tankar,
känslor och åsikter. För att en dialog ska bli framgångsrik är det viktigt att den inte bygger på
hierarki och auktoritet enligt Buber (a.a.). Omvårdnadsforskaren Delmar (2012) är inne på
samma spår och visade i en kvalitativ studie hur vårdpersonal ofta var omedveten kring sin
14
maktposition, vilket resulterade i minskat handlingsutrymme för patienten. Patienterna
uttryckte att de ofta kände det som om de var en belastning inom vården (a.a.).
Samtal om sexualitet inom vården
Trots att det i Sverige funnits en lång tradition av sexualupplysning har flera studier visat att
många sjuksköterskor inte informerar patienter i sexuell hälsa även om behovet är stort
(Sundbeck, 2013). Sexualitet är förvisso ett behov bland andra, men vår syn på sexualiteten
skiljer sig markant från synen på andra behov menar Birgitta Hulter (2004), och tar i sin bok
Sexualitet och hälsa upp vikten av att möta människor med sexuella frågeställningar inom
vården. Enligt Hulter är det få patienter som vågar ta upp frågor om sexualitet eftersom det
väcker genans, är laddat med värderingar och ses som en privat angelägenhet. I en grekisk
kvantitativ studie av Papaharitou, Nakopulo, Kirana, Iraklidou, Athanasias & Hatzichristou
(2005) analyserades telefonsamtal till en ”hjälplinje” som rörde sexuella problem. De
vanligaste problemen som kom upp i samtalen var frågor om orgasm, minskad lust samt
smärtproblematik. Majoriteten av de som ringde tvekade att ta upp frågor som rörde sexuell
hälsa då de var i fysisk kontakt med vården. Slutsatsen som forskarna drar är att man inom
vården generellt behöver bli mer medveten om att människor har sexuella problem och att
vårdpersonal inom öppenvården bör tränas i att öppna upp för samtal som kan handla om
sexualitet (a.a.).
Hinder
I studier när man tillfrågat vårdpersonal om sexualitet är många väl medvetna om att de borde
ta upp frågan men flera faktorer hindrar dem. I en kvalitativ studie framkom att sjuksköterskor
i Grekland förstod vikten av att prata om sexualitet och sexuell hälsa men att de inte tyckte att
det var deras ansvarsområde. Sjuksköterskorna ansåg att fortbildning på arbetsplatser är
nödvändig för att kunna ge holistisk vård som inbegriper sexualitet (Nakopoulou, Papaharitou
& Hatzichristou, 2009).
Magnan & Norris har genomfört två kvantitativa studier i USA, en där sjuksköterskestudenter
tillfrågades om attityder rörande sexualitet (2008) och en med färdigutbildade sjuksköterskor
(Magnan, Reynolds & Galvin, 2006). Största anledningen till att inte ta upp frågor om
sexualitet var uppfattningen att patienterna inte förväntade sig att vårdpersonalen skulle ta upp
ämnet. En annan hämmande faktor var tidsbrist. Forskarna menar att det ingår i vård15
personalens arbetsuppgifter att ta upp frågor som rör sexualitet men att få inom sjukvården
integrerar den vetskapen i praktiken.
Brist på kunskap om sexualitet anges i flera studier som skäl att inte ta upp frågor om
sexualitet (Gott, Galena, Hincliff & Elford, 2004; Wendt, 2009). Haboubi & Lincoln (2003)
genomförde en kvantitativ studie i Storbritannien med syftet att undersöka synen och
erfarenheten hos sjuksköterskor, läkare och sjukgymnaster att diskutera sexualitet med
patienter. I studien ansåg 90 % att sexualitetsfrågor borde ingå i vården men bara 24 %
upplevde att de var utbildade för att samtala om sexualitet. 94 % diskuterade inte frågor
rörande sexualitet. Brist på tid och utbildning samt genans att prata om sexualitet hos
personalen var de viktigaste skälen till att vårdpersonalen inte tar upp sex (Haboubi &
Lincoln, 2003).
Kultur och språk
Behovet av sexologisk kunskap är stort, både utifrån ett individperspektiv och på grund av
samhälleliga förändringar som skett vad gäller normförskjutningar och kulturella aspekter på
sexualiteten (Löfgren- Mårtensson, 2012). Heberlein (2004) skriver att mångfalden och vår
pluralistiska, komplexa samtid ställer krav och utmanar vårdpersonalen. Denna uppfattning
styrks i forskning av Gott et al. (2004) som visar att annan kulturell bakgrund, religionstillhörighet, språksvårigheter eller annan sexuell orientering är faktorer som försvårar samtalet
om sexualitet. Vidare såg Gott et al. att personalen har uppfattningar om att sex inte
diskuterades så öppet inom många etniska minoritetsgrupper. Studien belyste att öppenvårdpersonal inte tar upp ämnet sexualitet med patienter från en annan etnisk tillhörighet, vilket
författarna antar grundar sig i förutfattade meningar snarare än erfarenhet. Att diskutera ett
känsligt ämne när patient och sjuksköterska inte talar samma språk framkom som en viktig
försvårande omständighet. Vid användandet av tolk identifierades risker som att samtalet
skulle bli opersonligt eller att tolken skulle bli generad (a.a.).
Heteronormativitet
Heteronormativitet kallas fenomenet att heterosexualitet behandlas som det självklara och
”naturliga” sättet att leva på. Burrows (2011) skriver om vikten av att i samtal med patient
använda ett könsneutralt språk och därmed visa patienten att en viss sexualitet inte förutsätts
av vårdpersonalen. Det kan till exempel handla om att fråga om partner istället för make/maka. Både vårdpersonal och patienter kan känna sig obekväma att prata om sexualitet, men
16
Burrows menar att det är viktigt att personer med homo-, bi-, transsexuell eller queer identitet
[HBTQ] känner sig trygga med att ta upp ämnet, eftersom sexualitet har stor påverkan på
individens hälsa. Beskrivningar som att majoriteten är ”normal” marginaliserar minoriteterna
oavsett vilket sammanhang det görs i (Burrows, 2011). I antologin Genusyrsel & Normuppror
tar Ejd upp hur normen kan var osynlig för dem som ingår i den men i allra högsta grad synlig
för dem som står utanför. Ett exempel som tas upp är ”pappasängen” på BB avdelningen.
Språket kan ibland vara exkluderande och det är viktigt att reflektera över (Ejd, 2013).
I en kvalitativ brittisk studie framkom att personalen i samtal med icke-heterosexuella
patienter är oroliga för att använda fel ord kring sexualitet och inte förstår hur homosexuella
relationer och sexuella praktiker fungerar och därför inte tar upp sexualitet (Hinchliff, Gott &
Galena, 2004). Heteronormativitet spelar också in så till vida att även om patienten var skild,
homosexuell, singel eller änka så minskade chanserna att vårdpersonalen tog upp samtal om
sexualitet (Haboubi & Lincoln, 2003).
Samtal om sexualitet på barnmorskemottagningen
Barnmorskan Pia Olsson (2000) belyser i sin avhandling hur samtalen under barnmorskebesöken domineras av fysiska aspekter av graviditeten, förlossning och föräldraskap.
Barnmorskorna styr besöken genom olika förhållningssätt och bestämmer innehållet med ett
fåtal undantag. Avhandlingen visar på betydelsen av att barnmorskor reflekterar över olika
sätt att förstå graviditet, förlossning och föräldraskap och hur olika förhållningssätt kan
påverka detta möte (Olsson, 2000).
På barnmorskemottagningen är det vanligt att framförallt kvinnor söker för sexuella problem
(Wendt, 2009). Sexuella problem hos kvinnor återfinns framför allt inom tre områden;
minskad lust, smärtor i samband med samlag och orgasmproblematik (Sundbeck, 2013).
Bristen på sexuell lust är ett av de absolut vanligaste problemen hos kvinnor som söker för
sexuella problem (Basson, 2007). Det finns en förväntan i vårt samhälle om ett aktivt, tillfred
ställande sexliv. När lusten försvinner sätts tankar i gång hos individen och ibland även hos
den eventuella partnern. Orsaken till lustproblematik är oklar. Många olika bakomliggande
faktorer diskuteras av forskare såsom biologiska och psykosociala. Även kulturella, religiösa
och genussystem kan påverka vår lust och sexualitet (Elmerstig, 2012).
17
På barnmorskemottagningen möter barnmorskor kvinnor och par efter förlossningen för en så
kallad efterkontroll. Ett besök som oftast görs sex till tolv veckor efter förlossningen då
blodvärde, vikt och blodtryck kontrolleras. Vanligt är också att man gör gynekologisk
undersökning, bäckenbottenkontroll samt diskuterar behovet av preventivmedel (Olsson et al,
2005). I Sverige gör 65-85% av alla kvinnor som fött barn en efterkontroll inom tre månader
efter förlossningen (Olsson, Robertson, Falk, & Nissen, 2011). Vanliga problem under
amningstiden och de första månaderna efter förlossningen är minskad sexuell lust, torra och
sköra slemhinnor i underlivet och smärta efter förlossningsskador.
Studier pekar på att kvinnor och par önskar mer och bättre rådgivning om sexlivet i samband
med barnafödande (Helström, 2005; Olsson, Lundqvist, Faxelid & Nissen, 2005). Olsson et
al. (2011) identifierade i en kvalitativ studie två olika strategier för hur frågor om sexualitet
tas upp på efterkontrollen. Den ena strategin utgår från att kontroller genomförs (checkas av)
och den andra strategin utgår från att kvinnans behov för besöket lyssnas in. ”Kontrollstrategin” är tydligare och vanligare i möten med utlandsfödda kvinnor där det ofta finns
språkförbistring och kulturella olikheter. Den ”inlyssnande” strategin är tydligast i de samtal
där barnmorskans empati väcks och relationen mellan barnmorskan och kvinnan präglas av
igenkänning och förståelse från barnmorskans sida. Frågor om sexualitet kommer oftare upp i
möten med de kvinnor där barnmorskorna agerar ”inlyssnande” (Olsson et al, 2011). I en
studie av Olsson et al. (2005) studerades kvinnors tankar om sexualitet efter barnafödande.
Studien visade att många kvinnor efter förlossningen har frågor om sexualitet och kroppens
förändringar, men att det råder stor variation i hur och i vilken grad sex- och samlevnadsfrågor tas upp av barnmorskor på barnmorskemottagningen, både inför och efter barnafödandet. Barnmorskor har inte alltid beredskap att ge kvinnorna det stöd och den bekräftelse
som de behöver (a.a.).
Smärtproblematik hos kvinnor är ett annat problem som ses på barnmorskemottagningen och
handlar ofta om smärta vid samlag och den medicinska termen är dyspareuni. Dyspareuni
omfattar flera olika tillstånd med smärta och vanliga symtom är sveda, kliande och brännande
känsla i vulva, men också kramper och djupare smärta. Gemensamt för de olika smärttillstånden är att de ofta uppstår vid penetration av vaginan. Flera orsaker har beskrivits;
fysiologiska (t.ex. virus och svampinfektioner), hormonella (t.ex. p-piller eller annan
medicin), psykologiska (t ex tidigare sexuella övergrepp och stress) (Sundbeck, 2013).
18
Diskussioner kring huruvida benämningen samlagssmärta är korrekt eller inte pågår och vissa
forskare vill frikoppla smärtan från det sexuella då de menar att samlaget inte är den primära
orsaken, utan att smärtupplevelsen är problemet (Binik, Bergerson & Khalifé, 2007). Två
typer av samlagssmärta brukar beskrivas, djup samlagssmärta och ytlig samlagssmärta.
Studier visar att många kvinnor söker vård för samlagssmärta, sveda och brännande känsla i
underlivet (Elmerstig, 2012).
Orgasm är något som ofta problematiseras av olika anledningar. Alla kvinnor upplever inte
orgasm, för vissa är det ett problem men inte för alla. Elmerstig (2012) diskuterar hur
kvinnans orgasm och njutning historiskt varit föremål för olika betydelser. Kvinnans
sexualitet och orgasm sågs på 1700-talet som något kraftfullt och nödvändigt för befruktningen. På 1800-talet avsexualiseras kvinnan och kvinnoidealet var att inte ha några
sexuella känslor eller behov alls. Enligt Elmerstig påverkar den historiska synen på orgasmen
kvinnor än i dag (a.a.).
Sammanfattning
Sammantaget visar befintlig forskning och litteratur att sexualitet inte tas upp i vården i den
omfattning som patienter behöver och önskar samt som barnmorskeprofessionen föreskriver.
Patienter tar sällan själva upp sexualitet, inte ens när de har ett konkret behov. Detta tros bero
på att sexualitet är ett känsligt ämne som kräver en förtrolighet mellan samtalsparterna för att
bli av (Wendt, 2009). Relationen mellan vårdpersonal och patient är en asymmetrisk relation
som ger vårdpersonalen makt över patienten, vilket försvårar förtroligheten enligt Delmar
(2012).
Tidigare forskning visar att vårdpersonal behöver vara beredda att axla ansvaret och ta
initiativet för att alla patienter som behöver samtala om sex ska få chansen att göra det.
Forskningen konstaterar också ett antal faktorer som gör det mer sannolikt att vårdpersonal
initierar samtal om sex; när vårdpersonal känner igen sig i patienten, känner empati med
patienten samt när vårdpersonal känner stöd från ledningen att ta upp sexualitet. Följande
faktorer hämmar vårdpersonals förmåga att kommunicera sexualitet; tidsbrist, genans,
bristande kunskap om sexualitet, bristande kunskap och osäkerhet om patienter från andra
kulturer samt patienter som avviker från heteronormen.
19
Majoriteten av artiklarna har ett medicinskt perspektiv och tar upp hur personal förhåller sig
eller inte förhåller sig till sexologiska frågeställningar. De studier som gjorts på området har i
första hand gjorts inom medicinsk- och omvårdnadsforskning i Europa och USA. Men det
medicinska perspektivet som forskarna representerar ifrågasätts eller vidgas sällan. Det leder
till att de skäl som vårdpersonalen anger för att sexualitet inte tas upp, såsom tidsbrist,
utbildningsbehov, organisatoriska frågor mest konstateras. För att verkligen förstå de skälen
behöver fler discipliner titta på detta fenomen, till exempel organisationsforskare, sociologer,
psykologer med flera. En tvärvetenskaplig forskning välkomnas för att förstå fenomenet i sin
helhet. Denna studie kommer att belysa fenomenet och söka förklaringar utifrån ett
sexologiskt perspektiv.
TEORETISK UTGÅNGSPUNKT
Den mest grundläggande frågeställningen i denna studie är ”När, med vem och hur pratar
barnmorskor om sexualitet med patienter på barnmorskemottagning?”. Nio intervjuer har
gjorts med barnmorskor enligt den metod som beskrivs i nästa avsnitt om Metod. Det
empiriska materialet från dessa intervjuer består av barnmorskors syn på och erfarenhet av
samtal om sexualitet. Det kommer att analyseras utifrån John H Gagnon & William Simons
teori om sexuella skript.
Gagnon & Simon (2004) har utvecklat en teori om hur vi som människor agerar i relation till
sexualitet med hjälp av sexuella skript. Gagnon & Simon var starkt kritiska till den
behavioristiska vetenskapstraditionen av fysiologiska och biologiska undersökningar av
människan. De vände sig mot den dominerande, essentiella synen på sexualitet, som en drift
och naturkraft som ska kontrolleras. Istället intresserade de sig för relationer mellan
människor, hur man tolkar och definierar varandras handlingar. Gagnon & Simon menar att
det sociokulturella har minst lika stor betydelse för sexuellt beteende som biologin (Månsson,
2012).
Sexuella skript kan beskrivas som tidstypiska mönster som påverkar hur vi uttrycker vår
sexualitet. Skripten svarar på frågor som när, med vem, eller vilka, var, hur och varför en
individ har sex. Skripten är föränderliga beroende på situation, tid, personer, plats, situation och
kulturell kontext. Skripten kan liknas vid kartor med utstakade vägar som är vägledande i en
mängd existentiella frågor, i kulturella krav och förväntningar och som möjliggör sexuella
20
uttryckssätt. Innehållet i skripten kan skilja sig åt mellan kön, samhällsklasser och åldersgrupper. Skripten beskriver hur sexuella beteenden och handlingar utformas i ett samspel med
andra människor, och hur individen införlivar samhällets syn på sexualitet genom de skript
som erbjuds på tre olika nivåer (Gagnon & Simon, 2004).
Den första nivån, kulturell nivå, inbegriper de övergripande värderingar och normer som blir
en ram att hålla sig till. Det kulturella skriptet inbegriper de båda andra nivåerna. Både den
som är den sexuella aktören och de som hjälper till att formulera hur allt ska gå till är medskapare. På den kulturella nivån sker en förändring över tid. Lagstiftning, sjukvården,
religiösa föreskrifter är med och bidrar i denna process.
Den andra nivån, den interpersonella, förklarar hur individen agerar. Det interpersonella
skriptet hjälper individen att handla och fungera med sina medmänniskor på ett sätt som blir
accepterat. Denna nivå kan också beskrivas som den sociala, den som organiserar relationerna
mellan människor i samhället. Här spelar till exempel arbetsplatsen, föreningslivet samt vänkretsen och familjen en stor roll.
Det tredje skriptet, det intrapsykiska, innefattar det som finns inom individen själv, i
tänkandet, egna sexuella mönster och en inre vägvisare i specifika situationer. Det intrapsykiska skriptet formas från tidig barndom genom erfarenheter, möten och upplevelser.
Skriptet ger uttryck för personliga värderingar som mer eller mindre medvetet hjälper oss att
agera och reagera i olika situationer.
De olika nivåerna av skript skapar en individuell sammansättning av skript hos var och en av
oss. Personer som till synes har ungefär likadan bakgrund och uppväxt kan ändå ha olika
skript. De olika skriptnivåerna är inte isolerade utan står i ständig kontakt med varandra.
Förändringar på en nivå påverkar också de andra nivåerna. Hela tiden sker en process och
förhandling om värderingar och normer, skripten är ett sätt att beskriva hur vi förhåller oss till
sexuella värderingar, beteenden och varför (Gagnon & Simon, 2004).
Skript som analytiskt verktyg av samtal på barnmorskemottagningen
I alla arbeten med människor inom vården är det mycket av det som sägs och signaleras i
mötet som styrs av olika skript. I samtal om sexualitet kan det vara värdefullt att ha kännedom
om sexuella skript och vilken påverkan de kan ha i mötet på barnmorskemottagningen.
21
De sexuella skripten finns beskrivna för många delar av en människas livscykel (Gagnon &
Simon, 2004). Skriptteorin har relevans för fynden i denna studie genom att den kan användas
på sexualiteten i allmänhet och betraktas i en given kontext. I det kulturella hänseendet kan de
sexuella skripten ge normer för hur mötet på barnmorskemottagningen ska gå till. Kvinnan
eller paret kan ha egna tankar och mönster som hon/de agerar utifrån så kallade intrapsykiskaoch interpersonella skript. Barnmorskan som de möter har ytterligare uppfattningar utifrån
sina intrapsykiska skript och de intrapersonella skripten mellan kollegerna på barnmorskemottagningen. Därtill kommer arbetsplatsens, organisationens och samhällets kulturella skript
som ytterligare en nivå. Ibland sammanfaller skripten men det är långt ifrån självklart.
Skripten kan samverka och påverka mötet och på vilket sätt sexualitet hanteras.
METOD
Syftet är att undersöka barnmorskors syn på och erfarenhet av samtal om sexualitet på
barnmorskemottagningen. En kvalitativ ansats blir då lämplig eftersom den eftersträvar en
förståelse för det undersökta området eller fenomenet. Mycket av tidigare forskning på
området är kvantitativ, och har stannat vid att konstatera att samtal om sex sällan förs i vården
och vilka de vanliga skälen för detta hittills varit. Denna studie syftar till att öka förståelsen av
vad som främjar respektive motverkar samtal om sexualitet.
Intentionen är att med hjälp av ett induktivt kvalitativt förhållningssätt och intervjuer få en
förståelse för fenomenet i sin helhet. Detta betyder att det intressanta blir hur människor
uttrycker sig, beskriver och upplever sin omvärld. På så vis kan förståelsen fördjupas. Valet
av en kvalitativ metod ger möjligheter för forskaren att sätta sig in i intervjupersonens
situation och se verkligheten ur deras synvinkel (Kvale, 1997).
Min avsikt med denna studie är inte att dra några generella slutsatser om det som kommit
fram i intervjuerna, mer föra ett resonemang kring det som studerats.
Datainsamling, urval och intervjuer
Den empiriska delen av studien grundar sig på nio intervjuer med barnmorskor i Skåne som
har minst ett års erfarenhet av att arbeta på barnmorskemottagning.
22
Urvalet av informanter har gjorts på två nivåer; urval av enheter och urval av intervjupersoner. Detta urval kallas målinriktat urval (Bryman, 2013). Ett antal enheter, barnmorskemottagningar, har valts ut med direkt hänvisning till de frågeställningar som formulerats. De
utvalda mottagningarna har olika upptagningsområden med skilda socioekonomiska förutsättningar, därigenom ökar chanserna för att få heterogenitet i materialet vilket i sin tur ökar
trovärdigheten i undersökningen (a.a.).
Inledningsvis kontaktades två verksamhetschefer via telefon, en ansvarig för flera offentliga
barnmorskemottagningar i primärvården och den andra ansvarig för privata barnmorskemottagningar i Skåne. Båda visade sig positiva till studien och godkännande gavs att genomföra intervjuer på några mottagningar. Skriftlig information om studien och dess syfte
skickades via e-post till verksamhetscheferna efter telefonsamtalet.
Därefter har barnmorskor på dessa enheter fått anmäla sitt intresse att delta i studien. En av
verksamhetscheferna förmedlade kontaktpersoner på respektive mottagning som jag
kontaktade via de mailadresser som förmedlats. Via kontaktpersonerna rekryterades
barnmorskor. Den andra verksamhetschefen tillfrågade själv vilka barnmorskor som var
intresserade av att delta i studien. Flera visade intresse och kontaktades sedan via mail. Tid
och plats bestämdes av informanterna. Ytterligare en verksamhetschef kontaktades då
informanterna från primärvården hade svårt att boka tid för intervju inom den tidsramen som
satts upp för intervjuerna, ytterligare två barnmorskor anmälde sitt intresse. Informationsbrev
om studiens syfte, frivillighet och möjlighet att avbryta när som helst gavs såväl skriftligt som
muntligt innan intervjuerna.
Informanternas åldrar är mellan 44 och 66 år. De har varit yrkesverksamma som barnmorska
mellan 5 och 33 år. Samtliga är kvinnor. Fyra av barnmorskorna har läst 15 poäng sexologi på
Högskola, en har precis påbörjat en masterutbildning i sexologi och fyra har ingen sexologisk
utbildning. Detta kan förmodas vara är en högre andel sexologutbildade än vad som finns i
barnmorskekåren generellt, vilket förmodligen beror på att det finns en sexologutbildning på
orten som de aktuella mottagningarna ligger. Vidare kan man tänka sig att barnmorskor med
någon form av sexologutbildning är intresserade av ämnet sedan tidigare och därför mer benägna att anmäla sig till en studie som denna. Detta urval kan ha en påverkan på resultat, så
till vida att en större andel informanter än barnmorskor i allmänhet har funderat kring frågor
om sexualitet som del av sitt yrke som barnmorska, och kanske har mer erfarenhet av samtal
23
om sexualitet än barnmorskor i allmänhet. Den största risken är att någon aspekt förloras av
hur barnmorskor som inte läst sexologi funderar kring sexualitet i relation till sitt yrke.
Semistrukturerad intervju och intervjuguide
En semistrukturerad intervjuform, alltså öppna och fördefinierade frågor, valdes för att få
både öppenhet och flexibilitet, till skillnad från en strukturerad intervju som är mer låst till sin
form. En intervjuguide (se Bilaga 1) användes i samtalet som en minneslista över vilka teman
och frågeställningar som skulle täckas. Frågorna i intervjuguiden bör möjliggöra för forskaren
att få information om hur de intervjuade upplever sin värld, situation och skapa förutsättning
för att intervjun präglas av flexibilitet. Det är av stor vikt att frågorna inte är så specifika att de
hindrar andra synsätt eller idéer som kan komma upp under intervjun. Intervjufrågorna bör
formuleras så att det underlättar svaren på frågeställningarna utan att frågorna är allt för
specifika (Bryman, 2013). I en semistrukturerad intervju ges intervjuaren stor frihet att vidga
fokus samt vidareutveckla, fördjupa och följa upp med följdfrågor. En annan fördel är att
intervjuaren kan försäkra sig om att informanten uppfattat frågan på det sätt som avses, vilket
stärker validiteten. En nackdel med att göra en kvalitativ studie är att man inte kan fånga så
många människors berättelser under samma tid, vilket förhoppningsvis vägs upp av en högre
trovärdighet (Kvale, 1997).
Innan studien påbörjades utfördes en pilotintervju med en barnmorska. Detta för att testa
intervjuguidens utformning och relevans för studiens frågeställningar samt för att öka förmågan att skapa trygghet och samspel i intervjusituationen (Kvale, 1997). Efter pilotintervjun gjordes enstaka justeringar och någon följdfråga lades till. Pilotintervjun ingår i det
slutliga resultatet eftersom intervjun inte skiljde sig nämnvärt i sitt innehåll från övriga
intervjuerna. Intervjuerna ägde rum ”face-to face” under oktober månad 2014. Intervjuerna
varade mellan 38-65 minuter med en mediantid på 48 minuter.
En av intervjuerna gjordes med två barnmorskor samtidigt då det blivit ett missförstånd hur
intervjuerna skulle genomföras och tid inte fanns avsatt för att utföra enskilda intervjuer med
var och en. Jag valde att intervjua båda barnmorskorna samtidigt då de var inställda på detta
och hade sett fram emot att få delta. Fördelen med att intervjua fler än en kan vara att information om hur barnmorskorna resonerar kring begreppet sexualitet och sexuell hälsa
kommer fram och att informanterna ges möjlighet att diskutera och jämföra sina erfarenheter.
Risken kan vara att den individuella meningen uteblir eller att någon av de två informanterna
24
blir tongivande och nyanser försvinner (Johnsdotter, 2014-02-19). Min bedömning är att i
detta fall blev inte någon av informanterna tongivande på den andras bekostnad.
Databearbetning, analys och tolkning
I anslutning till varje intervju skrevs reflektioner, tankar och intryck ner som kommit upp
under intervjun. Intervjuerna avidentifierades och intervjuerna transkriberades i sin helhet.
Kvalitativ innehållsanalys
För att göra en kvalitativ analys av det inhämtade intervjumaterialet valdes en induktiv metod
som lämpar sig väl vid innehållsanalys av berättelser som beskriver människors upplevelser.
Innehållsanalys är en vanlig metod när det gäller en kvalitativ analys av materialet som inhämtats. Metoden är användbar för texter såsom transkriberade intervjuer. I materialet söks
bakomliggande tema som sedan tolkas och analyseras (Lundman & Hällgren Graneheim,
2012). Analysen kan utföras med en deduktiv eller induktiv metodologisk ansats. Vid
deduktiv ansats sker arbetet utifrån en förutbestämd teori eller mall. Vid en induktiv ansats
analyseras texterna förutsättningslöst. När en kvantitativ analys görs är målet att finna ”den
objektiva sanningen”, medan grunden i den kvalitativa analysen är att ”sanningen” ligger i
betraktarens ögon (Holmström, 2014-10-24).
I en kvalitativ innehållsanalys kan fokus läggas antingen på det manifesta innehållet, det vill
säga det synliga i texten, eller på det latenta innehållet, en tolkning av den underliggande
meningen (Graneheim & Lundman , 2004). I denna studie har min avsikt varit att fånga upp
både det manifesta och latenta innehållet i de citat som kommer att analyseras.
Genomförande av analys
Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt Lundman & Hällgren
Graneheim (2012). Inledningsvis lästes materialet flera gånger för att komma nära texten samt
för att identifiera likheter och skillnader i intervjumaterialet. Från materialet har meningsbärande enheter plockats ut som varit relevanta för studiens syfte. De meningsbärande
enheterna har sedan kondenserats utan att förlora det centrala innehållet. De kondenserade
meningarna märktes med koder som jämfördes med varandra baserat på likheter och
olikheter. Koderna sorterades in i subkategorier som sedan bildade kategorier (a.a.). Som
nästa steg i processen enligt Lundman & Hällgren Graneheim (2012) identifierades den tråd i
materialet som innehåller en underliggande mening och går från meningsbärande enhet,
25
kondensering, kodning och till kategorisering. I ett sista steg formulerades ett övergripande
tema med underteman som kan sägas vara ett sätt att binda samman den underliggande
meningen i kategorierna. Under analysprocessen skedde kontinuerligt en diskussion med
handledaren kring olika teman, kategorier och subkategorier. Slutligen finns listor med
kategorier och subkategorier som ska vara en spegling av de intervjuer som genomförts och
svar på de frågeställningar som formulerats i studien (Lundman & Hällgren Graneheim,
2012).
Trovärdighet, bekräftbarhet och överförbarhet
I kvantitativ forskning talar man om begreppen validitet, reliabilitet och generaliserbarhet. I
kvalitativa studier använder man sig hellre av begreppen trovärdighet (giltighet),
bekräftbarhet (tillförlitlighet) och överförbarhet. Trovärdighet handlar om sanningen,
riktigheten och styrkan i det som yttras, och huruvida metoden undersöker det som den påstås
undersöka. Bekräftbarhet handlar om studien utförts på ett tillitsfullt och korrekt sätt. Det kan
gälla forskarens ärlighet i framställning av data, urvalets relevans utifrån syfte och frågeställningar samt huruvida tidigare forskning redovisats på ett adekvat sätt. Begreppet överförbarhet inom den kvalitativa forskningen syftar till den förståelse som nåtts inom en studie
också kan vara relevant för andra studier eller situationer (Bryman, 2013).
Under arbetets gång har jag återvänt till studiens huvudsakliga syfte och frågeställningar för
att behålla fokus. Jag har eftersträvat att låta intervjupersonerna komma till tals genom att
återge deras egna ord. Detta kan öka trovärdigheten i en kvalitativ studie (Kvale, 1997).
Eftersom det är så få intervjuer kan inte svaren ha för avsikt att vara generella eller
representativa. Syftet är mer att förstå och undersöka vilken syn och erfarenhet just de här
barnmorskorna har av att ta upp samtal om sexualitet på barnmorskemottagningen.
Etiska överväganden
Sexualitet kan upplevas som ett känsligt ämne. Det har jag haft i åtanke då intervjuerna
genomförts. Hänsyn har också tagits till att barnmorskorna kan känna känslor av otillräcklighet och oförmåga att hantera samtal om just sexualitet. Intervjuaren har haft för avsikt
att inta ett neutralt förhållningssätt som visar respekt för barnmorskornas erfarenheter kring
ämnet utan att lägga värderingar på det som framkommer under intervjun.
26
I all intervjubaserad forskning är det viktigt med respekt och lyhördhet för den intervjuade
och att som forskare värna om informantens integritet. Genom att bygga upp ett förtroendefullt och tryggt möte i intervjusituationen, vågar informanten dela med sig av sin information,
sina tankar och känslor. Detta professionella förhållningssätt har jag försökt hålla mig till då
jag intervjuat barnmorskorna. Intervjupersonen kan genom intervjun få möjlighet att
reflektera kring sin egen profession och få nya insikter att ta med i arbetet och livet. På så vis
kan intervjun vara värdefull även för informanten. Oavsett hur intervjun går är det
intervjuarens uppgift att ta ansvar för intervjusituationen (Bryman, 2013).
I denna studie har Vetenskapsrådets forskningsetiska principer varit vägledande. Deras fyra
huvudkrav är informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet. Informationskravet som innebär att alla berörda ska informeras om syftet med forskningen, vilket i
föreliggande arbete gjorts via mail och telefonkontakt samt skriftligen till såväl verksamhetschefer som informanter (informationsbrevet). Samtyckeskravet innebär att informanten själv
bestämmer över sin medverkan och att den när som helst kan avbrytas. Såväl muntligt som
skriftligt samtycke har inhämtats innan intervjun. Konfidentialitetskravet innebär att
informanten inte ska kunna identifieras och spåras, därför har alla intervjupersoner avidentifierats. Inspelat och utskrivet materialet har under studien förvarats inlåst. Nyttjandekravet innebär att enskilda uppgifter endast får användas i forskningsändamål, vilket också
varit syftet med denna studie (Vetenskapsrådet, 2002). Efter avslutat arbete förstörs samtliga
ljudfiler. Studiens genomförande har godkänts av Etikrådet vid Malmö högskola 2014-10-10,
HS60-2014/872:2.
Förförståelse
Förförståelse handlar om den bild som forskaren har av det fenomen som ska undersökas.
Förförståelsen inkluderar kunskap, erfarenhet och förutfattade meningar. Olika meningar
finns huruvida forskaren ska använda sig av sin förförståelse eller inte (Lundman & Hällgren
Graneheim, 2012). Vissa forskare menar att man ska försöka sätta sin förförståelse inom
parantes. Risken med detta förhållningssätt är att budskap med igenkännande kan gå
förlorade. Andra forskare menar att vi bör utnyttja vår förförståelse under forskningsprocessen och genom det öppna för möjligheten att upptäcka ny kunskap och nå en djupare
förståelse (a.a.).
27
I detta arbete har jag låtit min förförståelse vara en del i processen utan att medvetet försökt
påverka studien i någon riktning. Därför kan det vara av intresse att redogöra för min förförståelse och vilken påverkan den kan ha haft i studien.
Jag är själv barnmorska sedan många år och har de tre senaste åren arbetat på barnmorskemottagning, vilket de intervjuade barnmorskorna informerades om. Min yrkeskompetens
gjorde att jag upplevde mig trygg i mötena med kollegor vilket förhoppningsvis också påverkade dem i en tillitsfull riktning så att de vågade vara öppna och uppriktiga. En yrkesmässig kompetens och kännedom om miljön fanns således. Detta innebar till exempel att
informanterna inte behövde förklara i detalj vad olika besök innefattade, att adekvata följdfrågor kunde ställas samt att svaren kunde relateras till det praktiska arbetet på mottagningen.
Men naturligtvis finns en risk att informanterna kände behov av att vara kunniga och förmedla
en positiv bild av sig själva och ämnet. Under två av de tre år jag arbetat på barnmorskemottagning har jag studerat sexologi vid sidan av mitt arbete. Denna erfarenhet är en viktig
anledning till att jag valt att göra just denna studie.
EMPIRI OCH ANALYS
Nio semistrukturerade intervjuer med barnmorskor som arbetar på barnmorskemottagningar
är det empiriska materialet för denna studie av barnmorskors syn på och erfarenheter av att
samtala om sexualitet på barnmorskemottagning.
Analysen ha utmynnat i ett övergripande tema: Sexualitet är betydelsefullt men lätt att tappa
bort, och sammanfattas i slutet av detta avsnitt. Ur det övergripande temat har flera underteman utvecklats; Mötet och att lyssna in det rätta tillfället, Vågar inte, det kan bli fel, Normer
som är i vägen, Kunskap efterlyses, Ledningen – en käpp i hjulet? Sexualitet och tabu i
förändring och Ansvar med förhinder. Nedan presenteras varje tema med en del intervjucitat
för att i så stor utsträckning som möjligt lyfta fram barnmorskornas egna berättelser, tankar
och reflektioner. Informanterna omnämns med fiktiva namn.
Mötet och att lyssna in det rätta tillfället
Barnmorskorna i studien beskriver sexualitet som en viktig del av sitt arbete. Här ges förvisso
en motsägelsefull bild, å ena sidan att det är angeläget att ta upp sexualitet och att barnmorskor har lätt för att prata om sex. Å andra sidan att det långt ifrån är självklart för den
enskilda barnmorskan att ta upp frågan om sexualitet.
28
Det framkommer i materialet att flera olika faktorer krävs för att samtalet ska kunna äga rum
och bli lyckat. Ett lyckat samtal innebär ett ömsesidigt förtroende och kommunikation. I
tidigare forskning framkommer att kvinnor uppfattar barnmorskor och läkare som tillitsfulla,
med god kunskap och som rätt personalkategori att hantera frågor om sexualitet (Wendt,
2009). Detta överensstämmer med barnmorskornas egen bild i föreliggande studie.
Barnmorskor tror att kvinnor förväntar sig att kunna ta upp frågor om sexualitet när de
kommer till barnmorskemottagningen.
Jag tror att kvinnor som kommer hit förväntar sig att här kan man prata om sexualitet. Om
man söker en barnmorska är förväntningarna att här ska man kunna berätta utan att det
känns konstigt. (Kim)
I denna studie betonar barnmorskor vikten av att lyssna in och vara lyhörd gentemot
patienterna, likaså att förtroende behöver vara etablerat innan frågor om sexualitet tas upp.
Sen kan man ju inte allt men man får vara ödmjuk och lyssna in. (Milka)
Att ha ett öppet och tillåtande förhållningssätt samt ett bra bemötande beskrivs som
förutsättningar för att kommunicera sexualitet.
Sen är ju bemötandet A och O när man jobbar med människor, tycker jag. Alltså, är det en
butter surkärring som kommer ut i väntrummet och hämtar så kanske man inte heller säger
något om sexualitet, eller om det faktiskt är någon som ser en. (Kim)
Lyhördhet handlar om olika aspekter, dels att respektera patientens eventuella motstånd och
dels att inte träda över patientens gräns för integritet som markerats. Politisk korrekthet
främjar inte kommunikationen. Snarare framhålls vikten av att vara så naturlig som möjligt i
samtalet och på ett lättsamt sätt prata om sexualitet.
Jag tror snarare att det är det här om man sitter och är politiskt korrekt och lite
högtravande då tror jag att det är svårt att nå en patient och prata om sexliv och så vidare.
[…] Utan så naturligt som möjligt, varsågod och välkommen vem du än är. (Leja)
Resultatet illustrerar att det finns en god förståelse för att barnmorskan behöver se patienten
och lyssna även på det som inte sägs, icke-verbal kommunikation. Detta ligger i linje med
tidigare forskning i vilken man sett att det är viktigt för barnmorskor att skapa goda
29
förutsättningar för samtal om sexualitet och nå förståelse för patientens perspektiv så att
patienten fritt kan berätta om sina problem (Wendt, 2009). Eide (2006) skriver om hur ickeverbal kommunikation kan utgöra en av byggstenarna i en god kommunikation och skapa
trygghet, vilket också tas upp av barnmorskorna som en viktig aspekt.
I materialet framträder ett antal barriärer som hindrar ett gott möte. Brist på tid är en sådan
barriär. Barnmorskorna uppger att det ofta är en fråga om att ha tid avsatt för samtalet vilket
inte alltid sanktioneras från ledningen. Om det är ont om tid undviks ämnet lätt. Stress och
hög arbetsbelastning är andra faktorer som förhindrar att frågor om sexualitet kom upp vilket
också iakttagits i tidigare forskning (se t.ex. Magnan et al, 2006; Magnan & Norris, 2008).
Om jag är stressad då gör jag det inte [tar upp frågan om sexualitet]. (Milka)
Funderingar kring när det är rätt tillfälle att ta upp sexualitet diskuteras i föreliggande studie.
Sexualitet som samtalsämne kommer lättast upp vid preventivmedelsbesök och efterkontroll
(efterkontroll görs 6-12 veckor efter förlossningen), vid dessa besök beskrivs det som att det
finns en naturlig ingång att ta upp ämnet.
Jamen nu hade jag en efterkontroll och då blir det naturligt att prata om sexualitet. (Kim)
Framförallt vid preventivmedelsbesöken men även efter att de har fått barn då är det ännu
mer naturligt att ta upp. (Milka)
Men det finns inga riktlinjer eller någon klar strategi för när sexualitet ska tas upp vid de olika
besöken. Barnmorskorna känner in och läser av huruvida det är lämpligt att ta upp frågor om
sexualitet.
Jag känner in patienten och tycker att om hon känner sig orolig och har mycket bekymmer
och har dålig kontakt med sin man och inte känner något stöd, frågar jag hur de har det
tillsammans […] men vi har kanske inte så jättemycket tid avsatt för det. (Görel)
Detta bekräftar Olssons et al.(2011) i en studie där det framkom att en strategi att ta upp
sexualitet på efterkontrollen är att lyssna in kvinnans behov för besöket. Genom att utgå från
kvinnans känslor och behov uppmuntrades delaktighet i högre utsträckning än om man bara
checkar av det som ska göras enligt riktlinjerna. I Olssons et als (2005) forskning kring
sexualitet och samliv efter förlossningen framkom att kvinnor har många frågor om sexualitet
30
på efterkontrollen men att barnmorskemottagningar saknar beredskap att tillgodose detta
behov. Till skillnad från Olssons (2005) forskning svarar barnmorskorna i denna studie att de
tar upp frågan om sex- och samliv på efterkontrollen. Det finns emellertid åsikter om att det
förvisso är alldeles för tidigt att ta upp frågor om samliv 6-8 veckor efter förlossningen liksom
förslag på att ytterligare ett besök borde planeras in ett halvår efter förlossningen eftersom det
är först då som det är aktuellt med sex för de flesta kvinnor menar barnmorskorna.
Vi utgår ifrån att de har sex, vi pratar preventivmedel 6-8 veckor efter förlossningen,
herregud, det finns inte en kvinna som har sex då.” (Leja)
Preventivmedelsbesöken beskrivs som ett bra tillfälle att ta upp sexualitet men det framgår
också i intervjuerna att om patienten inte signalerar önskemål om att ta upp frågor som rör
sexualitet och barnmorskans intryck är att ”allt verkar bra” utelämnas ämnet. I följande citat
inväntar barnmorskan att initiativet tas av patienten.
Om det kommer en trygg tjej som ska ha p-piller och hon har en pojkvän…henne frågar
jag inte aktivt ”Hur har du det med sexlivet?” (Leja)
Respekten för integritet och rädsla för att genera är större än viljan att ta upp frågan om
sexuell hälsa. Frågan är hur mycket barnmorskans egna sexuella intrapsykiska skript blir
avgörande för att samtalet initieras? I föregående citat kan barnmorskans intrapsykiska skript
ses som ledande i samtalet. Enligt henne är sexualiteten något högst privat som bara uttrycks i
fall det föreligger uppenbara problem som behöver lösas. Detta skript sammanfaller med det
medicinska skriptet på det interpersonella planet om att sexualitet handlar om funktion vilket
konstateras även av Hulter (2009) som skriver att sexualitet endast tas upp i medicinsk
kontext när något behöver åtgärdas eller utredas.
Hälsosamtalet (första graviditetsbesöket) är ett annat besök som barnmorskorna i studien
berättar om och i vilket sexualitet ofta kommuniceras. Vid detta besök samtalar och informerar barnmorskorna om livsstilsfrågor som kost, motion, alkohol, tobak, våld, mediciner
och droger (SFOG, 2008). Flera mottagningar har en strategi för hur sexualitet kan tas upp
under hälsosamtalet. Barnmorskorna har en så kallad ”palett” som underlag för hälsosamtalet.
På ”paletten” finns olika teman inringade och ett tema på paletten är just ”sex/samliv”. Med
denna ”ring” visar barnmorskorna en medvetenhet kring ämnet och förmedlar till de blivande
föräldrarna att det finns möjlighet att ta upp frågor kring sexualitet.
31
För det mesta gör jag det på hälsosamtalet. Då har vi vår palett och där finns sexualitet
med. Oftast är det om det är farligt [att ha sex] och om man kan ha sex när man är gravid.
Jag brukar också fråga om det är något de undrar som gäller sex. (Fatima)
Dock är det inte självklart att alltid ta upp alla ämnen på ”paletten”.
Jag kan inte säga att jag tar upp det jämt, kanske mer på de som är förstagångsföräldrar.
(Fatima)
Det är lättare att fråga om andra livsstilsvanor så som motion och kost, än just sexualitet.
Orsaken till det anges vara tidsbrist och att man vill undvika att inkräkta på patientens
integritet, samma fynd har gjorts i tidigare forskning (Magnan & Norris, 2008; Magnan et al,
2006). Här verkar det bli tydligt att ”tidsbrist” egentligen är ett svepskäl, att det egentligen
betyder att de prioriterar andra delar av ”paletten” högre, antingen för att det anses viktigare
eller för att de själva känner sig mer bekväma med övriga ämnen.
Redan på hälsosamtalet så har vi den här paletten i vilken sexualitet har sin egen cirkel
och ibland tar jag upp det ibland gör jag det inte, det beror på tid. Tar jag inte upp det
specifikt så visar jag paletten och frågar om det är något annat av det här som de vill ta
upp eller som vi behöver prata om. (Rosa)
Enligt Gagnon & Simon (2004) kan skripten betraktas som kognitiva ramverk som underlättar
yttre förväntningar med inre föreställningar för hur, när, med vem och varför sexualitet
uttrycks och organiseras. På barnmorskemottagningen konkurrerar flera skript samtidigt. Det
interpersonella skriptet på mottagningen förfaller inte innehålla en förväntan att sexualitet
nödvändigtvis ska adresseras, trots att barnmorskor bör kunna tala om sex med de kvinnor och
par som de möter enligt det kulturella skriptet (Kompetensbeskrivning från Socialstyrelsen).
Barnmorskornas intrapsykiska skript för samtal om sexualitet verkar ofta innefatta en rädsla
för att genera sig själva eller patienten som är större än deras vilja och känsla av ansvar för att
ta upp frågor om sexualitet. Ett sådant intrapsykiskt skript sammanfaller med och förstärks av
medicinens interpersonella skript som säger att sex ska man bara prata om när det finns ett
sexuellt hälsoproblem att lösa, när man är medicinskt tvungen. De upplever sig ofta inte ha tid
för frågor om sexualitet, men det förefaller vara en omskrivning för att de ofta känner sig
obekväma att ta upp frågan. ”Att lyssna in” fungerar också som en ursäkt att inte själv initiera
frågan.
32
Vågar inte, det kan bli fel
Barnmorskorna ser på sig själva som en yrkeskår som till varje pris vill göra rätt och inte
riskera att säga eller göra fel. Osäkerhet om vad som är rätt och fel kring sexualitet återkommer ofta i materialet.
Jag tror att det är rädsla, att man ska säga saker på fel sätt och vid fel tillfälle. När jag
tänker på mina kollegor och alla andra barnmorskor jag känner så vill man vara så himla
perfekt, för vi ska reda ut så himla mycket, och sen ska det vara bra också och då är man
rädd att det blir fel.[…] Om man tar upp frågan om sexualitet lika självklart som frågan
om våld kan det nog komma upp en hel del där också. (Sara)
Här ges uttryck för det interpersonella skriptet att vara den” perfekta och allvetande
barnmorskan”, det råder en stränghet i professionen som hämmar eller stänger för vissa
samtal. Det interpersonella skriptet spiller över i det intrapsykiska om att inte vara tillräckligt
duktig och inte kunna leva upp till den ”perfekta barnmorskan”. Genom att låta bli att ta upp
sexualitet riskeras inget. Det saknas också tydliga riktlinjer på arbetsplatsen om att sexualitet
måste tas upp. Det finns alltså inget interpersonellt skript på arbetsplatsen som säger att de gör
fel när de inte berör sexualitet. Risken att göra fel upplevs mycket mindre om de inte driver
frågan om sexualitet.
Jag tror att vi kan bli bättre på att prata om sexualitet. Man har krav på sig att kunna allt
och tror att man ska ha svar på allt, eller tror att man måste ha en massa råd på allt. Då
kan man nog bli rädd för att prata om sexualitet. (Fatima)
Självbilden och normen kring att vara ”perfekt” står i vägen när sexualitet ska adresseras.
Gagnon & Simon (2004) menar att människor påverkas av normer och de sociala skript som
finns i vår omgivning. Normen förändras och ifrågasätts hela tiden. Sexualitet förändras och
omformas utifrån historisk, kulturell, politisk och social kontext. Samtalet om sexualitet är en
process i ständig förändring och utveckling. Det medicinska sexuella skriptet avsexualiserar
människor inom vården. Sexualitet har sin grund (enligt detta skript) i ett medicinskt och
sexologiskt synsätt som till huvudsak är problemfokuserat och behandlar sexualiteten mer
eller mindre reducerad till funktion och aktivitet (Hulter, 2009). Empirin illustrerar att det
fästs stor vikt vid sexuella dysfunktioner inom vården generellt. Andra perspektiv av
sexualiteten som ömhet och närhet betonas sällan. Sexualitetens betydelse för livskvaliteten
33
framträder som värdefull hos de intervjuade barnmorskorna. Ambitionen att jobba med
sexualitet utifrån ett holistiskt synsätt finns och diskuteras i intervjuerna. Svårigheten är att
det inte alltid ges utrymme för denna syn och arbetssätt trots att det finns inskrivet i
barnmorskors kompetensbeskrivning.
Att samtala om ömhet och närhet kan ses som en strategi för att närma sig sexualitet som
ämne i mötet med kvinnan eller paret menar barnmorskorna i studien. Det medicinska
perspektivet verkar dock vara dominerande, reflektion kring vilken betydelse det har för
samtalet om sexualitet ges nedan.
Ja, för det första vill vi ju hjälpa och sen tänker man mycket fysiskt problem och att man
ska lösa de medicinska fysiska problemen, att det är det vi är till för. Man ska hitta något
fel, det är mycket att man ska hitta fel. (Lena)
Barnmorskorna anser att sexualitet har en betydelse i relation till parförhållanden och den
sexuella funktionen samt reproduktionen. I denna reproduktiva tradition är vårdpersonal
(inklusive barnmorskor) skolade (Hulter 2009). Resultatet illustrerar hur barnmorskor påverkas av det medicinska perspektivet och hur det ofrivilligt dominerar deras agerande. Det
blir tydligt att det synsättet är en stark del i det interpersonella skriptet barnmorskorna verkar
i.
Det kan ju finnas frisk sexualitet också som vi kanske inte pratar om så mycket om utan
mer om de som har det jobbigt. (Milka)
I intervjuerna beskrivs arbetet på barnmorskemottagningen som ett ensamarbete och att det är
svårt att veta hur kollegor tar upp ämnet sexualitet. Kollegors syn på sexualitet och huruvida
man tror att ämnet tas upp av dem eller inte diskuteras.
Jag vet faktiskt inte om mina kollegor tar upp sexualitet. Det är ju ett jätteensamt arbete
tycker jag. Man har inte så många att rådfråga. Och i köket är det ofta högt i tak och på en
tramsig nivå kanske. Synen på sexualitet delas säkert av vissa men inte av alla, faktiskt
[…] Det spelar in vem man själv är och vilken fas i livet man själv är i. (Kim)
Det är en sak att komma överens på ett arbetsplatsmöte vad man ska säga och ta upp och en
annan vad man faktiskt gör i praktiken, var en mening som kom fram. Följande citat
illustrerar hur barnmorskor beskriver kollegors syn på sexualitet.
34
Jag tror att vissa [barnmorskor] inte alls tar upp sexualitet faktiskt. (Milka)
Barnmorskan som är 65 år och stram har säkert också en bild av sig själv att hon är
jättebra på att prata om sex fast hon kanske inte gör det. Så många olika barnmorskor man
jobbat med genom åren och som tyckt att de varit öppna när det gäller sexualitet, och jag
har tänkt hur kan de tycka att de är öppna i sinnet de är ju helt…( Leja)
Detta betyder att när barnmorskorna beskriver sina kolleger tror de att ämnet tas upp ännu
mindre än de själva säger sig göra. Detta skulle kunna bero på att informanterna har större
sexologisk kunskap än genomsnittlig barnmorska. Det kan också handla om att barnmorskorna i intervjun övervärderar hur mycket de själva tar upp sexualitet, eller undervärderar hur lite deras kolleger gör det. Min tolkning av deras svar är att de framför allt beskriver sig själva och hur lite både de själva och deras kolleger adresserar sexualitet. Den
viktigaste slutsatsen är dock att deras syn på kolleger innebär att i det interpersonella skriptet
på barnmorskemottagningen finns alltså varken förväntan eller stöd för att ta upp sexualitet.
I både de intrapsykiska skripten hos barnmorskorna och i de intrapersonella skripten på
mottagningarna finns en bild av att barnmorskor ska vara perfekta och allvetande. Det
medicinska, kulturella/interpersonella skriptet fokuserar på dysfunktion och problem kring
sexualitet. I det organisatoriska, kulturella skriptet finns allmänna beskrivningar för att ämnet
ska tas upp, men på konkret nivå saknas riktlinjer för när och hur. I det interpersonella skriptet
på mottagningarna finns inte heller någon tydlig prioritering av frågan. Barnmorskorna vill ta
upp frågan. Men rädslan att göra fel eller blotta sin okunskap är starkare än viljan att ta upp
frågan om sexuell hälsa. Denna rädsla ökar ytterligare då barnmorskorna möter människor
som avviker från normen.
Normer som är i vägen
De intervjuade barnmorskorna möter mestadels kvinnor, men på senare tid ses alltfler partners
och män på mottagningarna. Huruvida det är skillnad på kvinnors och mäns sexualitet
funderar barnmorskorna över. Spontant beskrivs mäns sexualitet som annorlunda än kvinnors
men efter att ha reflekterat en stund blir deras uppfattning mer vag och osäker.
Om mannen har något specifikt så känner man att jag egentligen inte har någon aning om
hur en man fungerar i tanken och tankemässigt.[…] Samtidigt är det ju egentligen samma
35
sak, att det räcker med att lyfta sina bekymmer och man behöver inte ha svar på alla
bekymmer. (Fatima)
Uppfattningen att kvinnor och mäns sexualitet skiljer sig åt kan vara en produkt av vilka
förväntningar och normer som finns, sexuella skript som anger mäns och kvinnors sexualitet
och hur den ska ageras ut (Elmerstig, 2012). Grunden till de sexuella skripten utgörs just av
en rad normer. Normerna hjälper till att rikta sexualiteteten till det som anses önskvärt och det
önskvärda definieras av omgivningen (Gagnon & Simon, 2004).
Partners närvaro beskrivs i intervjumaterialet som en omständighet som gör att samtalet om
sexualitet inte tas upp eller ibland uteblir. Barnmorskorna känner inte heller att de har erfarenhet eller kompetens att prata om mäns sexualitet. Det blir i praktiken ett sätt att osynliggöra partnerns sexualitet trots att den i högsta grad är viktig även för kvinnan.
Mäns sexualitet är vi ju inte vana att prata om till skillnad från kvinnors sexualitet som vi
pratat om i många år. Det kanske är det att man är kvinna, jag undrar om män känner sig
trygga med att prata med en kvinna […] hur i hela friden ska vi kunna tala med en man om
han hade ett fysiskt problem med potensen? Jag kan inte reda ut det. (Lena)
Ju mer barnmorskor frågar om sexualitet desto mer kunskap och trygghet får de om ämnet.
Jag ser mer och mer vilken betydelse sexualitet har, det gjorde jag inte när jag jobbade på
förlossning och BB på samma sätt. Sexualitet är jätteviktigt, det har betydelse för hela
relationen. […] Det bygger på att man följer upp med barnen och allting. (Milka)
Genom större medvetenhet om sexualitet hos barnmorskorna ökar chansen att sexualitet tas
upp i fler möten, även med män närvarande. Ökad kunskap förändrar vad och hur de pratar
med patienter kring sexualitet. Gagnon och Simon (2004) beskriver detta som förskjutningar i
skript.
Ejd (2013) skriver att normen är osynlig för dem som ingår i den. Och att heteronormen utgår
ifrån att människor per automatik är heterosexuella och alla företeelser uppfattas som om de
sker i ett heterosexuellt sammanhang (a.a.). Sex uppfattas i materialet som en viktig
ingrediens för en lyckad parrelation.
36
Att det håller ihop lite, att det är kittet i ett förhållande. Annars kan man bo med en vän
eller leva med en vän. (Kim)
Enligt barnmorskan är sex ett ”kitt” och inverkar på hela relationen och är av betydelse för
förhållandet. Här skymtas skript som att en god sexuell relation är nödvändig för ett gott parförhållande. Kvinnans eller parets intrapsykiska skript kanske istället handlar om att vara fri
att välja sexualitet, att relationen bygger på öppenhet och individuella överväganden.
Gagnon och Simon (2004) betonar att de sexuella skripten är i ständig rörelse och i ljuset av
detta resonemang kan barnmorskornas syn på sexualitet i relation till dem de möter vara motstridiga. De kulturella skripten i samhället sammanfaller med barnmorskornas skript om att ha
sex är ett sätt att vårda sin relation (gärna man och kvinna i ett fast förhållande). Det kulturella
skriptet ger riktlinjer till hur individer ska förhålla sig och agera i relationer (Simon &
Gagnon, 1986) tvåsamhetens skript anger en traditionell bild av hur man och kvinna till
exempel förväntas ”skaffa” barn. Heteronormen påverkar även arbetet på barnmorskemottagningen. Barnmorskor reflekterar över heteronormen. Rädslan för att göra fel blir ännu
tydligare här:
Men det är klart att det är lätt att ta för givet att de är heterosexuella. Samtidigt som jag
tänker om jag nu råkar säga fel, kan de inte bara säga till mig då? Och då skulle jag säga
förlåt för att jag tog för givet. Behöver man göra det så himla omständligt? Jag tycker att
det är känsligt åt det hållet. (Fatima)
Det är för att man inte är så van vid det, det vanligaste är ändå heterosexualitet och att
man är rädd för att inte behärska det [homosexualitet] och kanske rädd för att man ska
trampa någon på tårna? Jag vet ju och har ju hört vad kvinnorna sagt då de varit på andra
ställen, om man har en annan sexuell läggning eller nåt sånt. […] att det är inte så
naturligt att prata om det [sin sexuella läggning] för då blir barnmorskorna så konstiga.
(Lena)
…det heteronormativa ligger kvar i vårt tänkande och det kommer att ta sin tid. Jag tror
att alla mina kollegor anstränger sig till sitt yttersta för att göra det bra för alla. […] Men
37
jag tror ändå att man ibland gör vissa fel precis som man gör med andra specifika grupper
att man anstränger sig så mycket att det blir onaturligt, jag vet inte… (Rosa)
Gagnon & Simon (2004) menar att individer förhåller sig till vad samhället eller omgivningen
anser vara normalt. Intervjumaterialet ger en bild av att det är vanligt med känslor kring
homosexualitet.
Jag tror att det är svårt att veta hur man ska bete sig och vad man ska tycka om det
[homosexualitet]. (Sara)
En barnmorska berättade om en lesbisk släkting som var gravid och ringde en barnmorskemottagning2 för att boka tid och blev bemött på följande sätt:
…vi är inte så duktiga på lesbiska par så vi rekommenderar en annan mottagning för vi
är inte certifierade. (Lena)
Att samtala med ett lesbiskt par som väntar barn ingår inte i det interpersonella skriptet på den
mottagningen och förmodligen inte heller i det intrapsykiska skriptet. För barnmorskan3 som
svarar i telefon är homosexualitet något avvikande och främmande, och därför svårt att bemöta. I mötet med dessa värderingar och normer lär sig individen av sin omgivning vad som
är önskvärt beteende eller inte. Och det kanske inte alltid blir lika lätt att vara öppen och agera
spontant med sin sexualitet då den avviker från normen. Människor, i detta fall patienter, får
olika manus som man förhåller sig till för att passa in och få den vård man är i behov av.
Intervjuerna visar att samtal om sexualitet försvåras när patienten har en annan kulturell
bakgrund än svensk. Detta ligger i linje med tidigare forskning om etnicitet och språksvårigheter och samtal om sexualitet (Gott et al, 2004; Hinchliff et al, 2004). Samtidigt vill
barnmorskorna i föreliggande studie undvika fördomar och är rädda att förutfattade meningar
2
3
Barnmorskemottagningen som barnmorskan refererar till ingår inte i föreliggande studie.
Barnmorskan som svarar i telefon ingår inte i föreliggande studie.
38
ska påverka arbetet och besökets innehåll. Frågor rörande sexualitet tas sällan aktivt upp då
patienterna har en annan etnisk tillhörighet än svensk. Motiveringen barnmorskorna ger är
språkförbistring och att man inte tror att behovet finns. Tolkanvändning ses som en barriär att
ta upp frågor om sexualitet.
Men där brister det mer när det gäller att ta upp frågor rörande sexualitet, det gör det, just
när man använder tolk, då blir det inget man tar upp. (Berit)
Bilden av att utlandsfödda kvinnors kunskap om kroppen och sexualitet ofta är sämre än
(etniska) svenskars förmedlas i intervjuerna. Information till de utlandsfödda kvinnorna är
ofta mer grundläggande än den till svenska kvinnor.
Men jag kan också tycka att när det gäller invandrarkvinnor, vi har ganska mycket
invandrarkvinnor här, att de har inte alls den kunskapen generellt som svenska kvinnor
har, för det pratas inte så öppet om det. Men där kan jag också känna att de har ett stort
förtroende för oss barnmorskor. (Rosa)
Personer med invandrarbakgrund ses som annorlunda med andra behov. Det finns också
antaganden om kulturella skillnader som inte kan överbyggas. Det är lätt att stereotyper
skapas som i värsta fall begränsar den kliniska förståelsen. Att erkänna och respektera etnisk,
sexuell eller religiös identitet kan stärka individens självkänsla men utgår man ifrån förutfattade meningar så kan det leda till att människor går miste om den vård och information de
har rätt till.
Det finns en variationsrikedom i hur sexualitet kommuniceras då patienter avviker från
normen. Den samlade bilden är att sexualitet blir svårare att adressera då patienten på något
sätt avviker från normen. Resultatet sammanfaller med tidigare forskning som har visat att
okunskap och osäkerhet hos vårdpersonal kring frågor som tar upp kön, kulturtillhörighet och
annan sexuell läggning försvårar samtalet om sexualitet (se t.ex. Burrows, 2011; Gott et al,
2004, Hinchliff et al, 2004; Nakopouluo et al, 2009). Vit kvinna med svenskfödda föräldrar
tillhör normen. Män, icke-heterosexuella kvinnor och män samt personer med annan bakgrund än svensk är avvikare. Barnmorskornas osäkerhet och rädsla att det ska bli fel när
sexualitet kommuniceras är ännu större med dessa grupper. Barnmorskorna har dessutom en
uppfattning om att sexualitet i andra kulturer är ännu mer tabubelagt och att dessa kvinnor
därför är ännu mindre benägna att tala om sexualitet med barnmorskorna. Det finns också en
39
större osäkerhet hos barnmorskorna kring deras egen kompetens och deras roll när det gäller
avvikare. Materialet visar alltså att normer begränsar med vilka och när barnmorskor samtalar
om sexualitet. Den effekten förstärks ytterligare av brist på utbildning.
Kunskap efterlyses
Otillräcklig utbildning i sexologi påtalas av barnmorskorna som en starkt bidragande faktor
till att sexualitet uteblir i samtalet på barnmorskemottagningen. Samtliga barnmorskor återger
att de saknat sexologi i barnmorskeutbildningen.
Nej jag tycker inte att jag förberetts för sexuella samtal, ur barnmorskeutbildningssynpunkt tycker jag inte det alls. Nu har jag fått sexologikursen men innan tycker jag inte
att jag haft någon bra utbildning i det. Det har varit mycket fokus på antikonception,
reproduktion och förlossning, inte så mycket på sexualitet. Jag kan väl inte säga att jag
kan jättemycket mer efter den kursen men jag känner nog att jag vågar mer ändå, jo men
jag blev nog tryggare i mitt förhållningssätt. (Fatima)
Samma fynd har iakttagits i tidigare forskning (se t.ex. Haboubi & Lincoln, 2003; Hinchliff et
al, 2004, Wendt, 2009). Barnmorskorna i denna studie ger en bild av att utbildning i sexologi
bidrar till trygghet och mod att adressera sexualitet. I brist på kunskap utgår barnmorskorna
ifrån sin egen sexualitet och menar till exempel att det är lättare att prata med kvinnor än män
om sexualitet eftersom de själva är kvinnor.
Det är väl på något vis lättare att identifiera sig med kvinnan eftersom man är kvinna
själv. (Fatima)
En tolkning är att barnmorskorna använder sig själv som instrument/verktyg (sin egen
sexualitet) i brist på utbildning och kunskap.
Men kvinnans anatomi kan vi, vi vet själva hur vi är, man vet hur graviditeten påverkar,
hur förlossningen påverkar, hur p-piller påverkar och man vet hur lusten är. (Lena)
Risken är då stor att olika information och budskap ges beroende på barnmorskans syn och
erfarenhet. En utarbetad kunskapsbas i vilken förankring finns för det som sägs skulle kunna
bidra till att personliga erfarenheter inte blir rådande.
40
Utbildning och kunskap i sexualitet samt träning i samtal är centrala komponenter som
barnmorskorna lyfter fram för att våga möta och ställa frågor om sexualitet. Några barnmorskor har utbildning i motiverande samtal, MI (Motivational Interviewing), men tycker inte
att den kunskapen underhålls och att metoden därför glöms bort i samtalen. Motiverande
samtal är en samtalsmetod som används i samtal för att bland annat underlätta förändringsprocesser.
Jag hade velat ha samtalsmetodik, vi har ju ingen samtalsmetodik alls. Det är ju mer att
man själv har hittat redskap och så har man gått någon föreläsning som man fått lite hjälp
men det är inte jättemycket. (Milka)
Kunskap och erfarenhet behövs för att kunna möta sexuella problem. Minskad lust och
smärtor vid samlag nämns som vanliga problem på barnmorskemottagningen och
barnmorskorna känner sig många gånger maktlösa inför problematiken och vet inte hur de ska
hantera den.
Men det största bekymret är alla som kommer med brist på lust, det är jättemånga som
säger att de har minskad sexlust… och var ska jag slussa dessa människor, eller slussa,
jag vet inte riktigt vad jag ska göra med dem. (Leja)
Samma iakttagelse har gjorts av Basson (2007) som visat att minskad lust är det sexuella
problem som kvinnor söker vård för mest. Ibland remitterar barnmorskorna patienten direkt
vidare. Andra barnmorskor lyssnar och ger ibland råd samt övningar och tar sedan tillbaka
kvinnan för ett uppföljningsmöte. Oenighet eller oklara riktlinjer råder huruvida det är
barnmorskornas uppgift eller ansvar att ”hålla” i denna typ av problematik eller inte.
Till exempel om kvinnan har besvär med samlagssmärta, svårt med lust, känner sig orolig
kring sin könsidentitet eller sexuella läggning, då remitterar jag. Det är ju jättespännande
men jag tycker inte riktigt att jag är uppdaterad att jag kan sitta och prata så mycket om
det. […] Det skulle vara jätteroligt att hålla mer i de här patienterna. Barnmorskans
arbete skulle bli bredare, mer dynamiskt! Att vi faktiskt hade mer att vara verksamma i.
(Görel)
Görel uttrycker här att hon inte har kompetens i ämnet och tycker att det är svårt att hantera.
Men hon uttrycker också en öppenhet inför att inhämta kunskap och att det skulle bredda
41
barnmorskeyrket. Barnmorskorna i studien förklarar de sexuella problem de möter utifrån
samhälleliga faktorer: förmedlingen av sexualitet genom media, utseendeideal och sexuella
prestationskrav. Det kulturella skriptet om att alla ska ha ett härligt och njutningsfullt sexliv är
ständigt närvarande i samhället, i reklam, film, musik etc. Och det är svårt att inte påverkas av
budskapen både som barnmorska och patient. Det samstämmiga kulturella skriptet att sex är
viktigt blir svårt att hantera på det interpersonella och individuella planet. Dessutom ger det
kulturella skriptet från arbetsgivaren och det interpersonella skriptet på arbetsplatsen signaler
om att sexualitet inte är av betydelse i det arbete som utförs på mottagningen.
Dessa olika skript påverkar i samtalet starkt barnmorskans intrapsykiska skript, särskilt när
hon saknar egen kunskap och erfarenhet av samtal om sexualitet. Det gör att barnmorskan får
svårt att adekvat bemöta en patient som upplever en konflikt i sitt intrapsykiska skript kring
sexualitet. Konflikten uppstår när patienten känner smärta eller avsaknad av lust samtidigt
som det i de kulturella skripten och/eller de interpersonella skripten med sin/sina potentiella
sexpartners finns en förväntan om ett aktivt, tillfredsställande sexliv.
Sammanfattningsvis visar materialet att barnmorskorna ofta saknar kunskap och utbildning i
sexologi och att det är en faktor som hindrar dem från att ta upp sexualitet i den utsträckning
som de önskar. Brist på utbildning gör att de känner sig osäkra inför vanliga sexuella problem
som tas upp, och att de i den rådgivning de ändå ger utgår ifrån sin egen sexualitet och sin
egen erfarenhet, vilket gör vården och rådgivningen på detta område individberoende och inte
forskningsbaserad. Det förstärker dessutom tendensen att bara tala om sex med individer som
de själva kan identifiera sig med.
De två viktigaste strategierna barnmorskorna tar till är att undvika att initiera frågor av sexuell
karaktär och att remittera patienter med lust- eller smärtproblematik till någon annan de
hoppas ska ha mer tid och mer kunskap i ämnet. Det finns emellertid en vilja till ökad
kunskap, och en vilja att ta sig an detta ämne. Utbildning och repetition av utbildning i
samtalsmetodik efterfrågas också för att våga lyfta sexuella frågor oftare. För att få utbildning
och vidareutbildning krävs ett aktivt stöd från ledningen.
42
Ledningen – en käpp i hjulet?
När det kommer till ledningen och organisationens formella ansvar att arbeta med sexualitet
visar studien att det arbetet sällan uppmuntras. Tydligare uppdrag och riktlinjer efterlyses av
barnmorskorna. Ledningens ointresse för frågan har betydelse för arbetet kring sexualitet.
Fortbildning eller utbildning hade varit kanon, men jag tror inte att chefen skulle erbjuda
något. Då får man nog själv söka upp något. Chefen skulle inte uppmuntra oss till att gå
någon utbildning. (Kim)
Om inte sexologisk kompetens värdesätts och främjas från ledningen får det inte heller något
genomslag i praktiken. Samma argument har tagits upp i tidigare intervjustudie av Wendt et al
(2011), att personal känt bristfälligt stöd från ledningen samt brist på kommunikativ färdighet
vilket försvårat samtalet om sexualitet. Barnmorskorna i studien skildrar hur cheferna inte
alltid väljer att prioritera området sexualitet. Uppmuntran från cheferna att gå sexologisk
utbildning för att det är angeläget för verksamheten är ovanligt, istället prioriteras mer
traditionella kurser gällande amning och preventivmedel.
… sexologin är nåt som att ungefär; det kan ungdomsmottagningen hålla på med. Vi har
fått för lite utbildning på det [sexualitet], det finns inte heller med från ledningen att våra
chefer tycker att det är ett viktigt ämne. (Görel)
Citatet ovan kan tolkas utifrån yngres och äldres sexuella skript. De kulturella och interpersonella skripten kring yngres sexualitet omges av ett självklart sexuellt utforskande.
Ungdomen är en tid för kärlek och sexuella aktiviteter, vilket motiverar barnmorskor på
ungdomsmottagningen att tala om sexualitet. Vuxna som bildat familj förväntas vara monogama och inom ramen för relationen utvecklas sexlivet, ännu äldre människor förväntas
däremot helt sakna intresse för sexualitet (Lewin, 2010). En förändring i detta sexuella skript
kan dock ses och fler röster hörs kring äldre och sexualitet (Sundbeck, 2013). Man skulle
kunna se det som om personalen representerar samhällets syn (de kulturella skripten) på
barnmorskemottagningen, och blir en förlängning av samhällets syn på yngres och äldres
sexualitet.
Ett annat exempel från min studie på samma tema är att det på ungdomsmottagningen ses som
naturligt att prata om orgasm. Men när kvinnor kommer till barnmorskemottagningen tas den
frågan aldrig upp, den är närmast tabubelagd.
43
På ungdomsmottagningen pratar vi mycket om orgasm och det är något vi aldrig pratar
om här [på barnmorskemottagningen]. Och jag kan tycka att det är något vi borde kunna
prata mer om och få in, ja våga ställa mer frågor om det, onani och orgasm. Det är ju
någonting männen håller på med mycket mer och det är ett sätt som en kvinna kan slappna
av och njuta av men som inte är tillåtet att prata om på det sättet. (Görel)
Citatet pekar på flera intressanta aspekter. Dels de olika förväntningar och ramar som finns
för mötena inom de olika verksamheterna och att samma barnmorska med samma kunskap
agerar helt olika i två olika miljöer. Dels kvinnors och mäns olika skript när det gäller orgasm.
I det maskulina sexuella skriptet är masturbation något öppet som ”alla” vet att män gör och
”ska” göra för det ingår i maskulinitetsidealen (Elmerstig, 2012). Däremot är kvinnans
orgasm mer höljd i dunkel och omgärdad av tabun, det är inget man pratar om, det vet ”alla”.
Skript på de flesta nivåer meddelar att kvinnlig orgasm inte är socialt accepterat, förutom på
ungdomsmottagningen där det finns ett socialt interpersonellt skript på arbetsplatsen som
integrerats i personalens individuella skript. Eller kan man se det som att man anpassar olika
interpersonella skript efter situation? Uppenbarligen kan barnmorskan i citatet skifta från ett
interpersonellt skript till ett annat, beroende på vilken arbetsplats hon befinner sig på.
I intervjuerna framförs att sexualitet sällan diskuteras organiserat på mottagningen. Behöver
man hjälp med ett problem söker man upp en kollega man känner förtroende för. Bilden som
förmedlas är att det lätt blir tramsigt och mycket jargong när sexualitet kommer på tal i fikarummet.
I skriptteorin menar Gagnon & Simon (1986) att de olika nivåerna påverkar varandra, vilket
tydligt illustreras i föreliggande studie. På arbetsplatsen finns skript för hur man ska agera på
den här arbetsplatsen. Skripten kan underlätta arbetet men kan också innebära begränsningar
som illustrerats i citaten ovan. Om nu inte ledningen uppmuntrar till frågor om sexualitet och
sexuell hälsa samt utbildning, kan det tyda på att det kulturella skriptet inte inkluderar
sexualitet för barnmorskemottagningen. Men barnmorskorna själva tycker att ämnet är viktigt.
Här finns en konflikt mellan de olika nivåerna i skripten. Önskemål om ett öppnare klimat
inom mottagningen att tala om sexualitet finns, både med kollegor och med patienter.
Arbetsplatsens olika skript om sexualitet kommer i konflikt. Det kulturella skriptet från
organisationen och ledningen signalerar att sexualitet är oviktigt. Men barnmorskorna vet att
44
sexualitet är betydelsefullt, patienter tar upp det när det är väldigt viktigt för dem och
barnmorskorna försöker integrera ämnet när det ges möjlighet.
Sexualitet och tabu i förändring
Resultatet visar att sexualitet många gånger ses som ett känsligt och svårt ämne att prata om.
Beskrivningar som ”intimt” och ”utlämnande” förekommer ofta. Samtalet kräver ett förtroende och att såväl barnmorskor som patienter är trygga i sin egen sexualitet. Sexualitet kan
vara förknippat med tabun, skuld och skam menar barnmorskorna i studien. Vilket de intervjuade barnmorskorna framhåller som en generell åsikt bland många människor i samhället.
Det framkommer inte varför barnmorskorna anser att sexualitetens betydelse är tabubelagd
men man kan ana att det är ett vedertaget sätt att se på sexualitet som något tabubelagt och att
det ingår i sättet att prata om sexualitet, samma iakttagelser har gjorts i tidigare forskning (se
t.ex. Haboubi & Lincoln, 2003).
Enligt den sexuella skriptteorin (Simon & Gagnon, 2004) är sexuella händelser som inte är
godkända enligt de kulturella eller interpersonella skripten att betrakta som inte önskvärda
och därmed också svåra att prata om. Nedanstående citat kan exemplifiera detta.
Man är olika pryd på något sätt, man tycker att det är generande att prata om. Sen kan det
väcka känslor… Vi har alla en ryggsäck som kan påverka på olika sätt. Det kan vara svårt
när man träffat en del tjejer som varit utsatta för incest, det är svårt att prata om, eller jag
blir så förbannad. (Fatima)
Det intrapsykiska skriptet är den mest personliga nivån av skript, den består av individens
samlade bild av sexualitet formad utifrån till exempel yttre bilder, egna erfarenheter och inre
önskningar (Gagnon & Simon, 1986). Barnmorskan pekar i citatet på människors intrapsykiska skript (allas ”ryggsäckar”) och att det kan påverka såväl sexualiteten som samtalet
om sexualitet. Skripten är inte isolerade ifrån varandra och påverkas i allra högsta grad av
omgivningen och andra nivåer av skript (a.a.).
I föreliggande studie påtalas vid flera tillfällen att sexualitet omgärdas av flera tabun men att
samtal om sexualitet ändå inte är helt främmande. Det talas en del om sexualitet i vissa möten,
skrivs en del remisser till sexologmottagningar och så vidare. Det verkar som om sexualitet
enligt skripten bör vara tabubelagt men i vilken utsträckning är svårt att säga. Barnmorskorna
understryker att detta tabu håller på att ändras och att en förändring ses bland de yngre
45
kvinnorna som är betydligt öppnare kring frågor om sexualitet. En omförhandling av de
sexuella skripten sker över tid enligt Simon & Gagnon (1986). Förändring av det invanda kan
kännas hotande och otryggt men i det här fallet välkomnas det av barnmorskorna. Barnmorskorna
tar upp olika anledningar och tankar kring varför det kan vara känsligt och svårt att prata
kring sexualitet och reflektionerna rör sig kring samhälle, kultur, generationsskillnader, samt
förändring.
Jag tror mer det här att man inte pratar om det […] Det är precis som man ska inte öppna
sig, det har man intimt för sig själv. Flera generationer är ju uppvuxna med att man inte
ska prata om sexualitet, man ska inte utlämna sig. Förhoppningsvis kommer det mer och
mer unga tjejer som är frispråkiga. […] De unga tjejerna tar ju för sig på ett helt annat
sätt och skäms inte för sin sexualitet. […] framförallt de som är födda 80, slutet på 80talet, början på 90-talet… (Leja)
Här beskrivs tydligt hur en förändring av sexuella skript skett över tid och hur äldre barnmorskor sätter hopp till att de problem de själva upplever kring att prata om sex ska lösa sig
av sig självt när yngre generationer tar över. Det intrapsykiska skriptet att det är genant och
skamligt att som kvinna tala öppet om sin sexualitet håller enligt barnmorskorna i denna
studie på att förändras inom vissa grupper. Barnmorskan i citatet ovan berättar om att hon ser
tecken på att kvinnors självständighet kring sexualitet bejakas och är inget att skämmas över.
Det kulturella skriptet (kvinnors emancipation) går hand i hand med det intrapsykiska i det
här avseendet. Barnmorskan funderar kring den yngre generationen och främst då unga
kvinnor som ”pratar mer öppet om vad de gör” jämfört med vad ”man gjorde förr”.
Barnmorskan upplever också att ungdomar i dag är så mycket ”friare”.
Det är inte så länge sedan jag hade en tjej. Hon kom … första gången jag träffade henne
då hade hon haft en flickvän, så var det då, och nu skulle hon ha p-piller, för nu hade hon
träffat en ny kille [...] och hon tyckte att det var väl ingenting konstigt med det. Rätt så
skönt faktiskt, att inte lägga några värderingar i det. [...] raka rör inga diskussioner […]
de är väldigt fria i sin sexualitet. (Leja)
Det verkar dock som om det också finns en oro att tjejer/unga kvinnor inte inväntar sin egen
lust utan ibland går med på för mycket och riskerar att bli utnyttjade.
46
… det kan vara vissa ungdomar som utsätter sig för faror. Det kanske inte är så svårt att
prata om men man blir lite frustrerad eller vad man ska säga. Jag försöker få de att inse
vad de utsätter sig för […] Om en tjej kommer för 57:e gången med en positiv klamydia,
då tänker man ”Herregud!”. Det man är orolig för är ju om hon blir utnyttjad? Sen å
andra sidan hade det varit en kille så hade jag inte tänkt att han var utnyttjad, då hade jag
tänkt på ett annat sätt och det är ju säkert värderingar. (Fatima)
Samtidigt finns en medvetenhet om normer kring killars och tjejers sexualitet är olika. Här ses
ett exempel på en förskjutning och vad som händer över tid med vissa frågor och ämnen. De
sexuella skripten styr hur vi samtalar om sexualitet. Det finns normer för vad man ska säga,
till vem, när man säger det och hur det sägs (Gagnon & Simon, 2004).
När det gäller de skript som styr om och hur barnmorskor talar om sex på barnmorskemottagningar pågår en förändring. Denna studie är ett exempel på och ett bidrag till detta.
Sexologins frammarsch i akademin och som tillgänglig utbildning för barnmorskor,
kombinerat med en större samhällelig öppenhet kring sexualitet, gör att det idag finns en
ökande förväntan på barnmorskor att kunna hantera frågor och problem kring sexualitet. En
förväntan om att barnmorskor ska kunna ta ansvar för detta.
Ansvar med förhinder
Bilden att sexualitet är angeläget och något som ingår i barnmorskors ansvarsområde förmedlas i intervjumaterialet. Barnmorskorna beskriver samtidigt att det finns ett delat ansvar
med kvinnan kring att täcka frågor kring sexualitet. Det övergripande ansvaret ser de ändå
som barnmorskornas.
Det kanske är barnmorskors ansvar? Jo, jag tycker faktiskt att vi som barnmorskor skulle
ha sexualitet med i mötet med patienten. Vi borde vara experter på det men det är vi inte.
(Görel)
Men barnmorskorna är inte säkra att kollegerna är av samma uppfattning.
Jag tror nog inte att alla barnmorskor anser att det är deras ansvar att ta upp sexualitet.
(Milka)
Uppfattningen att patienterna har ett ansvar att lyfta frågan om sexualitet uttrycks också.
47
Det är huvudsakligen barnmorskans ansvar att ta upp sexualitet, kan jag tycka. Det är
patienten som tar upp det vid preventivmedelsbesök men jag är öppen för att prata om det.
(Rosa)
Det poängterades dock att patienterna ska få så kompetent information som möjligt och att det
i vissa lägen var bättre att hänvisa till sexolog eller gynekolog än att själv ha samtal om
sexualitet.
Viktigt att remittera till de mottagningar som verkligen har den kompetensen. (Leja)
Wendt (2009) visade i en kvalitativ studie att barnmorskemottagningen ansågs som ett
relevant sammanhang att ta upp frågor om sexualitet. Kvinnorna i Wendts studie betraktade
sexualitet som en viktig del av livet och menade att barnmorskor hade en väsentlig roll i att
stärka dem bland annat genom att våga ta upp frågor om sexualitet. Slutsatsen som Wendt
drog var att det finns all anledning för barnmorskor ta upp frågor om sexualitet och sexuell
hälsa i mötet med kvinnor (a.a.). Varför frågan om sexualitet tappats bort förklaras i föreliggande studie med att man blivit pålagd mer och mer arbetsuppgifter genom åren och att det
är lätt att glömma då det finns så mycket som ska ”checkas av”.
Ja, men det är väl för att vi ska ta upp så in i helsike mycket, det får inte plats. Jag pratar
om förlossningen som är 24 timmar och resten av föräldraskapet och livet får inte plats.
(Fatima)
Sexuella skript vilar på tanken att sexualiteten i bred mening inte primärt styrs biologiskt utan
är något inlärt baserat på de kulturella sammanhang vi befinner oss i (Simon & Gagnon,
1986) det kan handla till exempel handla om en specifik arbetsplats. Skripten och normerna
ser olika ut för olika arbetsplatser och kan utgöra hinder för att ta ansvar kring ämnet
sexualitet. Genom olika slags påverkan i livet har människor med sig kunskap om vad som får
göras eller inte. Enligt dessa intrapersonella skript anpassar sig också barnmorskor vad de tror
att omgivningen förväntar sig av dem.
Holismen, helhetssynen, beskrivs som en svår utmaning på barnmorskemottagningen, till
skillnad från ungdomsmottagningen. En av barnmorskorna exemplifierar med att när hon
arbetar på ungdomsmottagningen är det självklart att se till hela människan och ta upp frågor
om sexualitet. Men i sitt arbete på barnmorskemottagningen ”faller holismen bort” och
48
hennes huvuduppgift blir uteslutande att kontrollera avvikelser. Mötet med den gravida
kvinnan blir som en ”besiktning” medan det på ungdomsmottagningen blir ett öppet
ömsesidigt möte där fler dimensioner än de fysiska får plats.
Vi har mycket längre samtal på ungdomsmottagningen, här [på barnmorskemottagningen]
har vi ett helt annat fokus. Ja, de gravida har vi ett helt annat fokus på, där handlar det
mest om graviditeten, måendet och kontroller. På ungdomsmottagningen är man intresserad av hela människan. Här [på barnmorskemottagningen] är det ”check, check”, det
ska vi göra, det ska vi göra och sen är det en liten stund kvar att fråga om hur mår du
egentligen… På det viset känns det trist med mödravården, här ska man komma och kolla
upp sig bara rent fysiskt… Men så där vill jag ju inte alls jobba egentligen. Man försöker
väl ändå ha med sig helhetstänkandet, jag tycker att vi ser kvinnorna alldeles för lite.
(Görel)
Ovanstående citat kan kopplas ihop med fynden i Olssons (2000) forskning i vilka samtalen
under barnmorskebesöken domineras av fysiska aspekter av graviditeten, förlossningen och
föräldraskapet. Olsson menar att barnmorskor måste se betydelsen av att reflektera över sitt
förhållningssätt och sin helhetssyn på kvinnan och/eller om det är ett par som kommer till
barnmorskemottagningen. Tolkningen som kan göras är att barnmorskan i ovanstående citat
menar att för lite tid läggs på andra aspekter än de fysiska. Delar av människan ”faller bort”
och att vården på så vis blir bristfällig, som barnmorska missas väsentlig information som kan
ha betydelse för helheten i måendet och i vilken sexualitet ingår.
I Nakopoulous et al. (2009) forskning framkommer att längre vårdrelationer, som till exempel
graviditetskontroller, underlättar möjligheten att känna sig mer bekväm att kommunicera
sexualitet. Till skillnad från Nakopoulous et al. resultat visar det sig att fynden i föreliggande
studie pekar på att samtal om sexualitet prioriteras lågt i samband med graviditet. Några få
barnmorskor tar alltid upp frågan vid något tillfälle under graviditeten men de flesta menar att
inget utrymme finns för det.
Det är inte så vanligt att det blir diskussion om sex under graviditeten. Det är så mycket
man ska förbereda att det här med sex, jag tror att det är lätt att man tappar bort det på
vägen”. (Berit)
49
Samma iakttagelser sågs i Olssons studie (2005) där det varierade stort i vilken grad sex- och
samlevnadsfrågor togs upp både inför och efter barnafödandet. Olsson (a.a.) menar att
eftersom det inte finns gemensamma riktlinjer kring dessa frågor är det upp till varje
barnmorska att ta upp det eller inte, så verkar fallet vara även i denna studie.
Sexualitet är betydelsefullt men lätt att tappa bort
I analysen av intervjumaterialet framkom ett övergripande tema: Sexualitet är betydelsefullt
men lätt att tappa bort. Genom barnmorskornas berättelser löper en röd tråd som visar att
sexualitet har betydelse för människors välbefinnande men att ämnet lätt tappas bort i mötet
på barnmorskemottagningen.
Glömskan, att man tappat bort sexualiteten, att vi inte har det medvetet med in i våra
möten. (Berit)
Men det är svårt att formulera sig kring vad för slags betydelse sexualiteten har. Barnmorskor
slits mellan att sexualitet har en stor betydelse, till att det är något de i praktiken inte talar så
mycket om eller ens har reflekterat över. Sexualitet ses som ett känsligt ämne som mer eller
mindre ”glöms bort”.
Anledningen till att frågor om sexualitet alltför sällan berörs är mångfacetterad. Såväl
organisatoriska som personliga faktorer bidrar till om sexualitet kommuniceras eller inte.
Normer kring kultur, genus och sexualitet utgör ofta ett hinder att adressera sexualitet. De
barnmorskor som har någon form av utbildning i sexologi upplever att de blivit tryggare i att
möta frågor om sexualitet och vågar oftare initiera samtalet. De tyngsta skälen som anges av
barnmorskorna är brist på kunskap och utbildning. Samtidigt visade det sig att utbildning inte
är hela lösningen. En barnmorska i materialet som inte har utbildning i sexologi hade lätt för
att samtala om sexualitet med patienter i ett annat sammanhang som ungdomsmottagning. Det
visar att stödet och förväntan från ledningen och organisationen att adressera sexualitet,
liksom bilden på och förväntan från patienten, kanske spelar större roll än utbildning? Samt
att det råder olika interpersonella skript på de olika mottagningarna vilket också inverkar på
huruvida samtalet om sexualitet förs eller inte. En allmän åsikt och önskan som framkommer i
materialet är att barnmorskor kan bli bättre på att uppmärksamma och bemöta frågor rörande
sexualitet samt att frågan ska prioriteras från ledningen och skapa förutsättningar för
sexologiskt arbete.
50
DISKUSSION
I detta avslutande avsnitt kommer inledningsvis en diskussion av metoden att göras. Därefter
diskuteras resultatet i förhållande till tidigare forskning och det teoretiska perspektiv som
tagits upp, sexuella skript. Diskussionen förs framförallt utifrån studiens frågeställningar samt
hur man i framtiden kan främja samtalet om sexualitet på barnmorskemottagningen.
Metoddiskussion
Som tidigare sagts kan sexualitet uppfattas som ett känsligt ämne och därför ge upphov till
social önskvärdhet. Social önsvärdhet kan enligt Kvale (1997) förklaras med att det generellt
finns en tendens till att överdriva positiva inställningar och värderingar i intervjuer och
enkäter. Istället för att svara som man tycker, försöker intervjupersonen tillfredsställa
intervjuaren och svara som denne tror är socialt önskvärt (a.a.) det vill säga att informanterna
svarar utifrån hur de borde tycka och inte hur det är egentligen i praktiken. Andra kan svara
som de tror att andra skulle svara, enligt samhällsnormen, eller helt avstå från att delta i
studien då de upplever att de inte kan bidra med något. Med detta i åtanke eftersträvades i
intervjuguiden att tydliggöra att det var barnmorskans syn och erfarenhet kring samtal om
sexualitet som skulle undersökas och inte barnmorskornas egen sexualitet, i syfte att avdramatisera ämnet något. Fem av barnmorskorna i föreliggande studie hade någon form av
vidareutbildning i sexologi, detta kan ha påverkat resultatet om man utgår ifrån att
barnmorskorna var intresserade av ämnet och såg det som angeläget i barnmorskearbetet.
Det finns också en möjlighet att barnmorskorna blivit påverkade från en disciplin eller en kod
som finns inom yrkeskåren eller av det faktum att jag som intervjuare är en kollega som man
vill visa sig kompetent inför. På så sätt påverkar den rådande arbetsplatsnormen eller
samhällsnormen indirekt svaren på frågorna. Därmed kan en risk finnas att barnmorskorna i
denna studie svarade på frågorna efter sina föreställningar om hur samhället eller patienterna
ser på barnmorskans roll och ett upplevt krav på hur de borde svara. Det är emellertid inte
negativt för denna studie, eftersom det fortfarande faller inom ramen för deras syn på samtal
som är ämnet för denna studie. Med ett större urval/fler intervjuer/ eller annan metod, till
exempel en anonym enkät, och i en annan kontext hade resultatet möjligen sett annorlunda ut.
51
Resultatdiskussion
Denna studie visar att det råder en samsyn kring att barnmorskor har ett ansvar att samtala om
sexualitet. Det ingår i barnmorskors kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2006). Tidigare
forskning har visat på önskemål från patienter att frågan om sexualitet ska lyftas av barnmorskor (se t.ex. Olsson et al, 2005; Wendt, 2009). Resultatet i föreliggande visar en tydlig
bild av att barnmorskor ser det som sitt ansvar att adressera frågor om sexualitet men att de
gör det för sällan. I stället inväntas rätt tillfälle och att patienten ska ta upp frågan. Här finns
en diskrepans mellan patientens och barnmorskans förväntningar på varandra.
I resultatet illustreras flera faktorer som gör det svårt att samtala kring sexualitet på individnivå till exempel tidsbrist, hög arbetsbelastning, rädsla att kränka integriteten, rädsla att göra
fel, kunskapsbrist, etnicitet, språksvårigheter och osäkerhet inför dem som avviker från
heteronormen. Samma fynd har setts i tidigare forskning (se t.ex. Gott et al, 2004, Hinchliff,
2004, Magnan et al, 2006).
Konflikt i skript
Intrapsykiska skript förhandlas hela tiden med de interpersonella och kulturella skripten som
finns på arbetsplatsen och i samhället. Intressant blir hur barnmorskors sexuella skript
fungerar olika på olika arbetsplatser. En barnmorska i materialet berättar om hur självklart det
var för henne att adressera sexualitet på ungdomsmottagningen men inte på barnmorskemottagningen. Det kan handla om ungas och äldres sexuella skript men också om arbetsplatsernas olika kulturella skript. Ungas sexualitet ses som formbar, barnmorskan anses ha ett
ansvar att ”hjälpa till” och det finns en tydlig ”inlyssningskultur” på arbetsplatsen. Allt detta
främjar samtal om sexualitet. På barnmorskemottagningen dominerar ett annat skript som
kopplar ihop sexualitet med ”vuxenhet” och mognad. Sexualiteten är ”färdig”, intim och
privat. Patienten förväntas själv ta ansvar för sin sexualitet. På barnmorskemottagningen råder
enligt Olsson (2000) mer en ”avcheckningskultur”, kontroller ska utföras enligt olika riktlinjer, holism och samtal är av underordnad betydelse.
Respekt för individens integritet kommer upp som en anledning att inte kommunicera
sexualitet på barnmorskemottagningen. Mot bakgrund av exemplet med ungdomsmottagningen kan man fråga sig om barnmorskorna på ungdomsmottagningen har mindre
respekt för ungdomar och deras sexualitet? Det vore fel slutsats. Det handlar snarare om att på
52
ungdomsmottagningen vågar och hinner barnmorskorna gå närmre och låta sin omsorg gälla
även sexlivet.
Barnmorskor öppna för sexologisk kunskap och förändring
Kunskap om sexologi har barnmorskorna i regel inhämtat på egen hand under arbetslivet. Att
sexologi inte är ett prioriterat område i barnmorskeutbildningen bekräftas i min studie.
Sexologi skulle kunna införas som ett obligatoriskt ämne på alla barnmorskeutbildningar och
inte som i dag vara ett valbart ämne på vissa utbildningsorter (Högskoleverket, 2000).
Kunskap är centralt för att våga initiera samtal om sexualitet. I takt med att fler barnmorskor
får utbildning i sexologi förhandlas nya interpersonella skript fram på barnmorskemottagningar som inte nödvändigtvis måste överensstämma med det intrapsykiska skriptet.
Men frågan är om det är enda nyckeln till större öppenhet för samtal om sexualitet? Barnmorskorna uttrycker i intervjuerna att de vill vara ”perfekta” och är rädda att göra fel, de vill
ha mer kunskap för att våga hantera sexuella frågor. Den enkla slutsatsen är att med mer
kunskap löser vi problemet. Men att efterfråga på mer kunskap verkar ingå i skriptet att
barnmorskor är ”perfekta”?
Strategier som kan utvecklas då resurser, kunskap och tid upplevs vara bristfälliga är att
arbetsuppgifterna förenklas och patienter remitteras vidare som illustreras i materialet. Ett
förslag från några av barnmorskorna i föreliggande studie var att låta en barnmorska på varje
mottagning specialisera sig inom sexologi. Förmodligen finns det inte möjlighet och intresse
att utveckla sexologisk kunskap hos alla barnmorskor på mottagningen. Specialisering kan
lösa problem både på mottagningen och för den enskilda barnmorskan. Risken med denna
strategi är att den generella kunskapen om sexualitet blir låg hos de resterande barnmorskorna
och att holismen blir lidande.
En reflektion kring barnmorskornas sätt att kommunicera sexualitet är att de inte på något sätt
målar upp en bild av att detta är något de kan, utan tvärtom öppet anger att det är ett svårt och
besvärligt område. Detta kan tolkas som att det är ett område som för barnmorskor inte ses
som viktigt och värt att framhäva som en avgörande del i en presentation av sig själva som
barnmorskor. Men tvärtom, visar resultatet på att alla barnmorskor var av uppfattningen att
det var viktigt och de konstaterar lite uppgivet att de borde vara experter på sexualitet men
inte är det. Detta tillkännagivande kan i sig ses som något negativt men det kan också öppna
53
upp för ett mer medvetet förhållningssätt. Förmågan att visa sin osäkerhet men ändå ha en
tilltro till den egna kompetensen skulle kunna skapa möjligheter. Enligt Gagnon & Simon
(2004) går skripten att förändra och processen pågår hela tiden i samhället, på arbetsplatsen
och i människor. Förändringen kan tyckas gå långsamt men sakta sker en normalisering kring
att samtala om sexualitet. Även om kunskap finns och erbjuds så sker ingen förändring om det
inte ingår i det kulturella och interpersonella skriptet att kommunicera sexualitet. Det måste
finnas en uttalad förväntan på arbetsplatsen att samtala om sexualitet.
Ledningens ansvar
”Skulden” eller det dåliga samvetet som framkommer i intervjuerna tyder på att barnmorskor
lastar sig själva för bristen på samtal om sexualitet. Men orsaken bör också riktas uppåt till
ledningen och organisationen. Det saknas idag en tydlig förväntan och genomtänkt strategi för
hur samtal om sexualitet ska inkluderas i arbetet på barnmorskemottagningen. Tydliga riktlinjer om hur arbetet med sexualitet och sexuell hälsa ska bedrivas behöver formuleras. Fokus
bör läggas på att stärka barnmorskor att våga möta och stärka dem de möter på barnmorskemottagningen att kommunicera frågor kring sexualitet. Brattberg & Hulter (2010) skriver att
det som personal är viktigt försöka hitta vägar i att bearbeta och reflektera över sina attityder
och svårigheter. Frågan är om det är personalens ansvar att ”hitta vägar” för reflektion.
Troligen bör ett gemensamt ansvar tas, ledningen och barnmorskorna tillsammans, för att
formulera mål och innehåll för verksamheten i vilken handledning och reflektion bör ingå.
Ingen av barnmorskorna i föreliggande studie hade handledning, några eftersökte det och tror
att det skulle underlätta reflektion kring frågor om sexualitet och normer. För att kunna möta
människor på allvar måste vårdpersonalen få en chans att först möta sig själva. Arbetsplatsens
skript, attityder och självklarheter behöver reflekteras och handledning kan vara ett sådant
forum.
Sexualitet har inom sjukvården uteslutande setts ur ett medicinskt perspektiv (Hulter, 2009),
på senare år har nya perspektiv på sexualitet vunnit mark även inom sjukvården, men är inget
självklart. I det interpersonella skriptet på barnmorskemottagningen förväntas inte barnmorskorna att samtala om sexualitet det finns inga direktiv från ledningen om detsamma.
Istället dominerar det medicinska skriptet och resulterar i en avcheckningskultur. Det interpersonella skriptet ser annorlunda ut på ungdomsmottagningen där en stark uttalad förväntan
54
finns om att sexualitet ska inkluderas i arbetet med patienterna. Där råder ett öppnare sexuellt
samtalsskript.
Samma barnmorskas intrapsykiska skript leder till olika handlingar i olika sammanhang. Det
visar hur skript på olika nivåer samsas och förhandlas i varje given situation så att parallella
skript utvecklas och anpassas utifrån situation. Detta skulle också kunna förklara varför en
och samma barnmorska (Görel i materialet) agerar så olika på två olika arbetsplatser.
Avslutning
Sammanfattningsvis kan sägas att ur denna analys och diskussion har det framkommit flera
tankar och nya spår att fundera vidare på i framtiden.

Hur kan ämnet sexologi implementeras i större utsträckning på
barnmorskeutbildningen och på barnmorskemottagningen?

Hur kan kunskaper om sexualitet kommuniceras och förmedlas till patienter som
besöker barnmorskemottagningen?

Vidare undersöka hur den sexuella skriptteorin kan användas inom området på
barnmorskemottagningen.
Genom att utmana föreställningar och arbetssätt kan nya perspektiv födas i det dagliga arbetet
och tänkandet. Och möjliggöra ett utforskande i lyhörda handlingar där inte hinder av
begränsande normer kring exempelvis sexuell läggning, kön och etnicitet råder. Hos
barnmorskan ska patienten kunna känna tillit och trygghet att ta upp erfarenheter av sex
oavsett om de innebär problem eller inte. Därför måste ett gemensamt ansvar tas inom
barnmorskekåren och dess ledning för att samtala om sexualitet.
55
REFERENSER
Albertsson, M.,( 2004). Utan helhetssyn ingen primärvård- En studie av ett svårfångat
begrepp, Stockholm: Socialstyrelsen.
Basson, R.,( 2007). Sexual Desire/Arousal Disorders in Women. i: Principle and Practice of
Sex Therapy. New York: The Guilford Press, pp. 25-49.
Binik, Y. M., Bergerson, S. & Khalifé, S., ( 2007). Dyspareunia and vaginismus: So-called
sexual pain. i: S. (. Leiblum, red. Principles and practice of sex therapy (4th ed.). New York:
Guilford Press.
Brattberg, A. & Hulter, B., ( 2010). Samtal – en del av utredningen av sexuella problem. i: P.
O. Lunberg & L. Löfgren-Mårtensson, red. Sexologi. 3 uppl.. Stockholm: Liber.
Bryman, A., (2013). Samhällsvetenskapliga metoder. Stockholm: Liber.
Buber, M., (1965). The knowledge of man: A philosophy of the interhuman. New York:
Harper Torchbooks.
Burrows, G., (2011). Lesbian, gay, bisexual and transgender health. Practise Nurse, pp. 2325.
Delmar, C., (2012). The excesses of care: a matter of understanding the asymmetry of power.
Nursing Philosophy, 13, pp. 236-243.
Eide, T. & Eide, H., (2006). Kommunikation i praktiken: relationer, samspel och etik inom
socialt arbete, vård och omsorg. Malmö: Liber.
Ejd, M., (2013). Heteronormen. i: M. Ejd, red. Genusyrsel & Normuppror. Göteborg:
Vårdförbundet, pp. 57-69.
Elmerstig, E., (2012). Kropp och psyke i den sexuella upplevelsen. i: L. Plantin & S-A.
Månsson, red. Sexualitetsstudier. Malmö: Liber, pp. 46-62.
Elmerstig, E., (2012). Sexuella problem och sexuella dysfunktioner. i: L. Plantin & S. A.
Månsson, red. Sexualitetsstudier. Malmö: Liber, pp. 235-253.
Gagnon, H.J.& Simon, W., ( 2004). The Social Origins of Sexual Development. i: M. &. P. R.
Kimmel, red. Sexualities, Identities, Behaviors, and Society.. New York: Oxford University
press.
Gott, M., Galena, E., Hinchliff, S. & Elford, H., (2004). “Opening a can of worms”: GP and
practice nurse barriers to talking about sexual health in. Family Practice, pp. 528-536.
56
Graneheim, U.H. & Lundman, B., (2004). Qualitative content analysis in nursing research.
Nurse Education Today 24, pp. 105-112.
Haboubi, N.H.J., & Lincoln, N.,( 2003). Views of health professionals on discussing sexual
issues with patients. Disability and Rehabilitatiom, VOL. 25, NO. 6,, pp. 291-296.
Heberlein, A., (2004). Den sexuella människan. Lund: Studentlitteratur.
Helström, L., (2005). Sexualitet under graviditet och spädbarnsperiod. i: B. Sjögren, red.
Psykosocial obstetrik- kropp och själ och barnafödande. Lund: Studentlitteratur, pp. 249-254.
Hinchliff, S., Gott, M., & Galena, E., ( 2004). "I daresay I might find it embarrissing":
"generall practitioners" perspectives on discussing sexual health issues with lesbian and gay
patients. Health and Social Care in the Community, pp. 345-353.
Högskoleverket, (2000). Högskolornas tillämpning av EG-direktiv i sjuksköterskeutbildningen
och barnmorskeutbildningen, Göteborg: Högskoleverket.
Höjeberg, P., (2011). Jordemor Barnmorska och barnaföderska. Stockholm: Carlssons
Bokförlag.
Holmström, C., (2014-10-24). Föreläsning om "Teorier och begrepp". Malmö Högskola.
http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/1259, 2002. Mål för folkhälsan.Hämtad 2014-11-01.
Hulter, B., (2009). Sexualitet. i: Omvårdnadens grunder: hälsa och ohälsa.:Studentlitteratur.
Kaplan, A., Hildingsson, I., Hogg, B., & Lundgren, I.,(2009). Lärobok för barnmorskor.
Lund: Studentlitteratur.
Kvale, S., (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Larsson, S., (2005). Kvalitativ metod: en introduktion . i: L. &. M. Larsson, red.
Forskningsmetoder i socialt arbete. Lund: Studentlitteratur .
Lewin, B., (2010). Sexualitet som social konstruktion. i: P. O. Lundberg & L. LöfgrenMårtensson, red. Sexologi. Stockholm: Liber, pp. 115-123.
Löfgren- Mårtensson, L., (2012). Sexolog som yrke-mellan professionell ambivalens och
mångvetenskaplig harmoni. i: L. Plantin & S-A. Månsson, red. Sexualitetsstudier. Malmö:
Liber, pp. 276-301.
Lööf, D., (2005). Informationssökning. i: Forskningsmetoder i socialt arbete. Lund:
Studentlitteratur, pp. 347-366.
Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U.H.,(2012). Kvalitativ innehållsanalys. i: M. &. H. N.
B. Granskär, red. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård Andra upplagan.
Lund: Studentlitteratur, pp. 187-201.
57
Magnan, M., & Norris, D., (2008). Nursing Students’ Perceptions of Barriers to Addressing
Patient Sexuality Concerns. Journal of Nursing Education, pp. 260-267.
Magnan, M., Reynolds, K., & Galvin, E.,( 2006). Barriers to Addressing Patient Sexuality in
Nursing Practice. MEDSURG Nursing, 14(5), pp. 282-289.
Månsson, S.-A., (2012). Sexualitet som socialt meningsbärande handling. i: L. Plantin & SA. Månsson, red. Sexualitetsstudier. Malmö: Liber, pp. 29-45.
Nakopoulou, E., Papaharitou, S., & Hatzichristou, D.,(2009). Patients’ Sexual Health: A
Qualitative Research Approach on Greek Nurses’ Perceptions. The Journal of Sexual
Medicine, pp. 2124-2132.
Nationalencyklopedin, (2014). Nationalencyklopedin. [Online]
Available at: http://www.ne.se/s%C3%B6k/?t=uppslagsverk&q=holism Hämtad 214-10-06
Olsson, A; Lundqvist , M; Faxelid , E. & Nissen, E., (2005). Women’s thoughts about sexual
life after childbirth: focus group discussions with women after childbirth. i. Scan J Caring Sc,
pp. 19:381-87.
Olsson, A., Robertson, E., Falk, K., & Nissen, E.,( 2011). Assessing women´s sexual life
after childbirth: the role of the postnaatl check. Midwifery, pp. 195-202.
Olsson, P., (2000). Antenatal Midwifwery Consultations- A qualitative study. Umeå: Umeå
University Medical Dissertations.
Papaharitou, S., Nakopoulou, E., Kirana, P., Iraklidou, M., Athanasiadis, L., &
Hatzichristou, D.,( 2005). Women’s Sexual Concerns: Data Analysis from a Help-Line.
Journal Sexual Medicine, pp. 652–657.
SFOG, nr 5., (2008). Mödrahälsovårdens utveckling och uppdrag, Stockholm: Svensk
Förening för Obstetrik och Gynekologi.
SFS, (2006:1053). Svensk författningssamling.
Simon, W., & Gagnon, H.J.,( 1986). Sexual scripts: Permanence and Change. Archives of
Sexual behaviour,Vol15, No. 2. pp 97-120.
Smirthwaite, G., (2007). (O)jämställdhet i hälso och vård- en genusmedicinsk
kunskapsöversikt.. Stockholm: TCO.
Socialstyrelsen, (1979). Mödra- och barnhälsovård. Förslag till principprogram., Stockholm:
Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen, (2006). Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska., u.o.:
http://www.socialstyrelsen.se/listsartikelkatalog/attachments/9431/2006-105-1_20061051.pdf.
Hämtad 2014-11-01.
58
Sundbeck, M., (2013). Sexuell hälsa i vården- en metodbok för sjuksköterskor. Lund:
Studentlitteratur.
Vetenskapsrådet, (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk - samhällsvetenskaplig
forskning, u.o.: Elanders Gotab.
Wendt, E., Marklund, B., Lidell, E., Hildingh, C. & Westwrståhl, A., (2011). Possibilites for
dialogue on sexuality and sexual abuse- midwives' and clinicians' experiences. Midwifwery,
pp. 539-546.
Wendt, E., (2009). Utvecklad dialog om sexuell hälsa med fokus på unga kvinnor- en
möjlighet vid det gynekologiska besöket. Landstinget i Halland: FoU-enheten, Närsjukvården.
WHO, (2006). Defining sexual health, Geneve: WHO.
59
BILAGA 1
INTERVJUGUIDE
Demografiska uppgifter:
Kön
Ålder
Utbildning i sexologi
Erfarenhet inom yrket
Öppningsfråga
Vi vet att sexualitet kan vara ett känsligt ämne att prata om som barnmorska på
barnmorskemottagning. Kan du berätta för mig vad du tror att det beror på? Hur är synen
bland dina kollegor?
Syn och erfarenhet
Upplever du att du alltid tänkt så här eller har det förändrats över tid?
- Vilken roll spelar din erfarenhet som barnmorska för att prata om sexualitet?
Kan du berätta om dina erfarenheter av att prata om sexualitet på barnmorskemottagningen?
Samtalet
Hur brukar du inleda samtalet om sexualitet?
Vilka aspekter av sexualitet brukar tas upp i dessa samtal?
I vilka situationer och med vilken typ av patienter brukar det vara aktuellt att ta upp dessa
frågor?
Av alla de du möter på barnmorskemottagningen upplever du att det är någon grupp/ eller
tillfälle där det känns mer eller mindre naturligt att ta upp frågor om sexualitet? Alt. I vilka
möten kommer sexualitet ofta/sällan upp?
Finns det några riktlinjer/hjälpmedel på din arbetsplats för hur samtal kring sexualitet kan
underlättas?
Använder du dig av någon särskild modell eller verktyg för samtalet?
Vilken betydelse tror du att det har att man pratar om sexualitet på barnmorskemottagningen?
60
Eventuella följdfrågor:
- Anser du att det är viktigt att man pratar om sexualitet? Om ja, varför? Om nej, varför inte?
- Tycker du att det är viktigt att diskutera sexualitet som en del av den sexuella hälsan? Om ja,
varför? Om nej, varför inte?
- Skulle du vilja prata mer om sexualitet? Om ja, varför? Om nej, varför inte?
- Berätta om ett samtal där sexualitet togs upp? Vad hände? Hur reagerade kvinnan/paret? Hur
kändes det för dig?
Attityder, normer och värderingar
Hur upplever du att du påverkas av samhällets attityder, normer och värderingar i samtalet om
sexualitet?
Vilken betydelse har kulturell bakgrund för samtalet om sexualitet? /I vilken utsträckning tar
du upp sexualitet när kvinnan/paret inte är svensktalande? Berätta om ett möte du kommer
ihåg.
HBT-gruppen/Annan sexuell läggning- vilka erfarenheter har du av att möta patienter ur
HBT-gruppen? Hur har det varit? Berätta…
Faktorer som främjar/ hämmar till samtal om sexualitet
Kan du berätta för mig om vilka faktorer skulle du vilja säga uppmuntrar/främjar till samtal
om sexualitet?
Vilka faktorer hämmar?
Eventuella följdfrågor:
- Vad gör det bekvämt/tryggt att prata om sexualitet?
- Hur ser förutsättningarna ut för samtal om sexualitet?
- Finns det något inom sexualitet som du tycker är särskilt svårt att prata om?
- Händer det att du känner motstånd att prata om sexualitet? Hos dig själv? Hos någon du
mött? Vad hände, hur blev det?
- Ser du några nackdelar med att ta upp sexualitet/inte ta upp frågor om sexualitet?
- Hur ser du på partnerns närvaro i samtalet om sexualitet? Upplever du att det är någon
skillnad i hur du pratar med kvinnor och män om sexualitet?
61
Ansvar/ utbildning/arbetsplatsen
Kan du beskriva vems ansvar det är att sexualitet tas upp? Hur ser du på barnmorskans ansvar
att öppna upp för möjligheten att prata om sexuella problem?
Kan du berätta hur du har förberetts för att prata om sexualitet? På vilket sätt har
barnmorskeutbildningen förberett dig för samtal om sexualitet? Finns det något arbetsplatsen
kan göra för att främja samtal om sexualitet? Vilka redskap skulle du/ni behöva?
Är det något du vill förtydliga, eller berätta mer om som du har funderat på nu under
intervjun?
62