Kapitel 23 Äldre och läkemedel

Kapitel 23
Äldre och läkemedel
Bakgrund
Den vanligaste behandlingsformen för äldre (65+) är läkemedel. I september 2014 var den
totala kostnaden för läkemedel i öppenvård i Halland 2,95 miljoner kronor/1 000 invånare.
För personer 65 år eller äldre var motsvarande siffra 5,94 miljoner kronor/1 000 invånare
och personer äldre än 80 år för 6,91 miljoner kronor/1 000 invånare.
Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat kontinuerligt under 90- och 00-talet. Detta är
särskilt påtagligt för äldre i särskilda boendeformer som idag är ordinerade i medeltal 8-10
olika läkemedel, men också för multisjuka äldre i ordinärt boende. Den omfattande läkemedelsanvändningen innebär en påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Ett flertal studier har också rapporterat att det förekommer irrationell och potentiellt
olämplig behandling med vissa läkemedel, bland annat antipsykotiska läkemedel, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, långverkande lugnande medel och sömnmedel.
Statistik från bland annat Socialstyrelsen har nyligen visat att användningen av läkemedel
som är olämpliga för äldre, liksom vissa riskläkemedel såsom antipsykotika och NSAID,
har minskat påtagligt hos äldre sedan 2005. Läkemedelsanvändningen i sin helhet har
dock inte minskat och många potenta läkemedel, främst mot somatiska sjukdomar, har
ökat i användning. En tydlig och allvarlig konsekvens av den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre är det faktum att en betydande andel, minst 10 %, av akuta inläggningar av äldre på sjukhus idag, beror på läkemedelsbiverkningar.
Äldrefarmakologi
Åldrandet medför förändringar som påverkar kroppens sätt att omsätta och reagera på
läkemedel. Detta innebär inte sällan att äldre får såväl förlängd som förstärkt effekt av
läkemedel vilket kan kräva justering av doser eller doseringsintervall, byte till annat alternativ eller utsättning av läkemedel.
Farmakokinetiska förändringar
Den åldersberoende nedgången av njurfunktionen är den viktigaste farmakokinetiska
variabeln som ändras med stigande ålder. Njurarnas filtrationshastiget (GFR) avtar med
cirka 1 mL/min/år från ungefär 40 års ålder. Detta innebär att äldre på 75-80 år har en
nästan halverad njurfunktion enbart p.g.a. det normala åldrandet. Olika sjukdomar
såsom diabetes och hypertoni kan leda till ännu sämre njurfunktion. Den minskade njurkapaciteten har betydelse framförallt för läkemedel som helt, eller till stor del, utsöndras i
aktiv form (modersubstans och/eller aktiva metaboliter) via njuren (se tabell 23.1). Främst
läkemedel med liten terapeutisk bredd kan då ge allvarliga biverkningar. Exempel på
sådana läkemedel är digoxin och litium. Detta kan ofta motverkas genom att reducera
mängden tillfört läkemedel, antingen genom att förlänga dosintervallet eller genom att
minska den enskilda dosen.
23
Levermetabolismen är för många läkemedel i genomsnitt något lägre hos äldre, men detta
betyder inte alltid något för effekt eller biverkning. Diazepam är dock ett exempel på ett
läkemedel vars metabolism kan minska mer påtagligt med åldern, vilket kan resultera i
förlängda halveringstider och ackumulering.
När vi åldras förlorar vi kroppsvätska vilket gör att andelen fettvävnad ökar. Detta medför
framförallt att fettlösliga läkemedel, till exempel centralt verkande läkemedel såsom opioiÄldre och läkemedel
371
der, antipsykotika, antidepressiva och bensodiazepiner, får en ökad distributionsvolym och
därmed förlängd halveringstid. Hos riktigt gamla minskar dock andelen fettvävnad igen,
vilket också kan påverka läkemedelseffekten.
Låga albuminnivåer i blodet kan öka den fria fraktionen och därmed effekten av läkemedel
med hög plasmaproteinbindningsgrad.
Tabell 23.1 - Exempel på läkemedel/läkemedelsgrupper som eventuellt måste dosjusteras, bytas ut eller sättas ut vid nedsatt njurfunktion. (i ATC-ordning)
Substans/grupp
Handelsnamn (ex) Substans/grupp
Handelsnamn (ex)
H2-blockerare
flertalet perorala
antidiabetika
Ranitidin
Metformin,
Glibenklamid
digoxin
ACE-hämmare
spironolakton
amilorid
sotalol
atenolol
angiotensin IIhämmare
Digoxin
Enalapril
Spironolakton
Amilorid
Sotalol
Atenolol
Losartan
cefalosporiner
kinoloner
allopurinol
flertalet opioider
ASA
gabapentin
pregabalin
citalopram
litium
risperidon
memantin
Cefadroxil
Ciprofloxacin
Allopurinol
Morfin
Treo
Gabapentin
Lyrica
Citalopram
Lithionit
Risperdal
Ebixa
(Se FASS för mer information om respektive preparat/grupp)
Skattning av njurfunktion
När njurfunktionen skall uppskattas bör man beräkna ett så kallat estimerat GFR (eGFR),
som baseras på plasmakoncentrationen av kreatinin eller cystatin C, ålder, kön och i vissa
fall kroppsvikt. Estimerat GFR från kreatinin tenderar att överskatta njurfunktionen framförallt vid låg njurfunktion. Vid estimerat GFR <50 mL/min kan cystatin C vara ett komplement
till kreatinin.
Farmakodynamiska förändringar
23
Många organ och organsystem i kroppen är känsligare hos en äldre person. Hjärnan till
exempel uppvisar en ökad känslighet för många centralt verkande läkemedel, bland annat
sömnmedel, lugnande medel och opioider. Vidare kan nedsatt kapacitet i hjärnans kolinerga system – särskilt påtagligt vid Alzheimers demens, men också i viss mån vid normalt
åldrande – leda till ökad känslighet för medel med antikolinerga effekter. Detta kan ge
upphov till kognitiva störningar och konfusion. Perifert kan antikolinerga läkemedel bland
annat ge muntorrhet, förstoppning och urinretention. Förteckning över de läkemedel som
Socialstyrelsen bedömt ha betydande antikolinerga effekter finns i tabell 23.3.
Baroreflexen, som reglerar blodtrycket till exempel vid kroppslägesförändringar, fungerar
sämre hos äldre, vilket kan medföra blodtrycksfall vid uppresning (ortostatisk hypotension).
En försämrad baroreflex ökar risken för läkemedelsorsakat blodtrycksfall. Det gäller i första
hand hjärt-kärlläkemedel men också psykofarmaka såsom antipsykotika och många antidepressiva, samt medel mot Parkinsons sjukdom.
Skyddsmekanismerna i magslemhinnan fungerar sämre hos äldre. Detta medför att äldre
är mer känsliga för t.ex. NSAID och ASA, vilka då lättare ger magsår och magblödningar.
372 Äldre och läkemedel
Läkemedelsbiverkningar hos äldre
Läkemedelsbiverkningar är vanligare hos äldre än hos yngre. Antalet biverkningsrapporter ökar
brant med stigande ålder. Den omfattande läkemedelsanvändningen är en av de viktigaste
orsakerna till läkemedelsrelaterade problem såsom biverkningar, interaktioner och utebliven
effekt.
För alternativ till nedanstående behandlingar se avsnittet Lathund – läkemedel och äldre
längre fram i kapitlet.
Läkemedel som oftast är orsak till biverkningar hos äldre
1. Hjärt-kärlläkemedel
2. Analgetika/antiinflammatoriska läkemedel
3. Psykofarmaka
1. Hjärt-kärlläkemedel
Diuretika
Diuretikaanvändning är en vanlig orsak till biverkningar. Vanligast är att elektrolyt- och
vätskebalansen rubbas. Diuretika kan även orsaka lågt blodtryck och uttorkning. Äldre
dricker ofta otillräckligt vilket kan vara en bidragande orsak till uttorkning.
Digoxin
Digoxin utsöndras via njuren i aktiv form och har dessutom en liten terapeutisk bredd vilket
innebär en ökad risk för intoxikation om inte dosen anpassas till njurfunktionen. Vanliga
biverkningar av digoxin är aptitlöshet, illamående och trötthet men allvarligare är risken för
konfusion och hjärtrytmrubbningar. Diuretika kan inducera lågt P-kalium. Hypokalemi ökar
effekten av digoxin, varför det kan vara motiverat att monitorera P-kalium hos patienter
som behandlas med diuretika i kombination med digoxin. Digoxin interagerar också med
många läkemedel.
Betablockerare
Betablockerare, främst icke-selektiva, har rapporterats ge upphov dels till konfusionella
reaktioner, dels till depressioner. Det beror på centralnervös effekt av betablockare snarare än påverkan på puls och blodtryck. Observera att substansen i ögondroppar för glaukom-behandling kan absorberas tillräckligt mycket för att kunna ge pulmonella och kardiella biverkningar (utlösa eller försämra astma, arytmier, ge lägre maxpuls) samt ge depression, konfusion och sömnrubbningar.
23
2. Analgetika/antiinflammatoriska läkemedel
NSAID och acetylsalicylsyra
Generellt bör NSAID ges återhållsamt till äldre. Ett av skälen är att NSAID, genom att
kontrahera blodkärlen i njurarna, kan påverka njurfunktionen. Detta kan leda till toxiska
nivåer av läkemedel som till stor del utsöndras i aktiv form via njurarna (se tabell 23.1).
Genom minskad förmåga att utsöndra vätska kan denna påverkan på njurarna också
utlösa en hjärtsvikt eller förvärra en redan etablerad hjärtsvikt. I svåra fall kan NSAID även
orsaka njursvikt.
NSAID kan höja blodtrycket och motverka effekten av exempelvis furosemid, ACEhämmare och betablockerare, vid behandling av hypertoni eller hjärtsvikt.
Äldre och läkemedel 373
Behandling med NSAID eller ASA kan ge upphov till sår och blödningar i magsäck och
tarm. Äldre är känsligare för dessa biverkningar.
NSAID kan även kontrahera blodkärlen till hjärnan och orsaka kognitiva störningar, konfusion, yrsel och fallolyckor.
Opioider
Observera risken för CNS-biverkningar såsom yrsel/fallrisk, sedering, kognitiva störningar
och konfusion hos äldre. Beakta också risken för förstoppning.
Tramadol
Tramadolpreparat ska förskrivas mycket restriktivt till äldre, eftersom läkemedlet medför risk
för CNS-biverkningar såsom yrsel, sedering, kognitiva störningar och konfusion, men även
illamående och kräkningar.
Tramadol kan inducera och öka risken för krampanfall vid samtidig behandling med vissa
psykofarmaka, exempelvis SSRI-preparat, TCA samt de flesta antipsykotika.
Vid utsättning, observera risken för utsättningssymtom. Se FAS-UT.
3. Psykofarmaka
Bensodiazepiner
Bensodiazepiner innebär en ökad risk för biverkningar i form av trötthet, kognitiva störningar, yrsel och fallolyckor. Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam och
flunitrazepam) ökar risken ytterligare och bör undvikas.
Propavan
Har längre verkningstid hos äldre, som inte sällan leder till dagtrötthet. Propavan kan även
ge restless legs och därmed orsaka t.ex. nattvandrande. Läkemedlet är som regel olämpligt till äldre.
Antidepressiva medel
23
Den äldre typen av antidepressiva läkemedel, så kallade tricykliska (TCA), är kraftigt
antikolinerga och kan därför ge dels centrala biverkningar såsom försämrat minne och
konfusion, dels perifera biverkningar såsom muntorrhet, förstoppning och urinretention.
TCA har även sederande effekter och ökar risken för ortostatism. Såväl TCA som SSRI
kan orsaka yrsel och fallolyckor. SSRI-preparat ökar också risken för gastrointestinal
blödning framförallt vid samtidig behandling med NSAID-preparat och/eller lågdos ASA.
Observera sänkt maxdos för citalopram och escitalopram till äldre, 20 mg respektive
10 mg, på grund av risk för förlängd QT-tid.
Antipsykotiska läkemedel
Ett flertal studier talar för att äldre på särskilt boende ofta behandlas med antipsykotiska
läkemedel på andra indikationer än de som är rekommenderade, det vill säga psykoser
och svår aggressivitet. Oro och beteendestörningar är indikationer som inte sällan har
förekommit, där effekten av behandling med antipsykotika är ytterst tveksam och till och
med kan förvärra tillståndet.
Konventionella antipsykotiska läkemedel är alla förknippade med risker för biverkningar
hos äldre, såväl kognitiva störningar som extrapyramidala symtom – det vill säga moto-
374
Äldre och läkemedel
riska störningar såsom parkinsonism, akatisi, och tardiv dyskinesi. Så kallade högdosneuroleptika, t.ex. Nozinan, anses vara särskilt olämpliga för äldre då de har mer uttalade
sederande och antikolinerga (se tabell 23.3) effekter och därför är förenade med en ökad
risk för kognitiva störningar och förvirring. Högdosneuroleptika liksom risperidon kan även
framkalla ortostatism. Alla antipsykotika skall användas mycket restriktivt med tanke på
ovan nämnda biverkningar men också på grund av en ökad risk för allvarliga biverkningar
såsom stroke och ökad dödlighet.
Några vanliga läkemedelsbiverkningar hos äldre
Yrsel
Yrsel kan orsakas av många läkemedel, bl.a. hjärt-kärlläkemedel, antipsykotiska läkemedel, sömnmedel, bensodiazepiner, antikolinerga medel, antidepressiva läkemedel, medel
vid Parkinsonism och ögondroppar med betablockerande effekt.
Vid hypertonibehandling - sätt patientens nuvarande symtom och livskvalitet i relation till
prognostiska vinster.
Muntorrhet
En av de vanligaste orsakerna till muntorrhet är läkemedelsbiverkning. Dessutom avtar
salivsekretionen med åldern. Muntorrhet kan ge besvär i form av tal- och sväljsvårigheter,
smakförlust, sår och sveda i munnen, skavande tandproteser, ökad kariesrisk och dålig
andedräkt. Att inte känna smaken på maten och att det kanske gör ont eller är svårt att
svälja kan leda till att patienten inte vill äta.
Muntorrhet är en biverkning som inte är övergående. Patienten kan dock utveckla tolerans
för den subjektivt upplevda känslan och känner kanske inte av muntorrheten efter en tids
behandling. Det är dock viktigt att skydda tänderna. Fluortabletter, till exempel Xerodent,
och andra preparat som ersätter eller stimulerar den egna salivproduktionen, hjälper. Tänk
på beredningsformen eftersom exempelvis en person med demens kan ha svårt att hantera sugtabletter. I dessa fall kan en spray eller gel vara ett alternativ – se även kapitel 13,
Munhåla och Tandvård. Muntorra patienter bör undvika söta drycker och syrliga karameller
för att kompensera sina problem.
Muntorrhet är den i FASS tredje vanligaste biverkningen och cirka 200 läkemedel kan ge
muntorrhet. I tabell 23.2 finns en förteckning över några av dessa läkemedel. Observera
att även läkemedel med betydande antikolinerga effekter (tabell 23.3) orsakar muntorrhet.
Tabell 23.2 - Exempel på läkemedel som kan orsaka muntorrhet. (i ATC-ordning)
Substans
Handelsnamn (ex) Substans
Handelsnamn (ex)
furosemid
Lasix Retard
haloperidol
Haldol
orfenadrin +
Norgesic
zuklopentixol
Cisordinol
paracetamol
litium
Lithionit
fentanyl
Fentanyl
propiomazin
Propavan
morfin
Dolcontin
fluoxetin
Fluoxetin
oxikodon
Oxikodon
citalopram
Citalopram
kodeinkombinationer Citodon
paroxetin
Paroxetin
perfenazin
Trilafon
sertralin
Sertralin
buprenorfin
Norspan
fluvoxamin
Fevarin
tramadol
Nobligan
escitalopram
Cipralex
selegilin
Eldepryl
venlafaxin
Venlafaxin
Äldre och läkemedel
23
375
Vid förskrivning av läkemedel som kan orsaka muntorrhet bör patienten informeras om risk
och konsekvenser. Det finns också möjlighet att utfärda ett särskilt tandvårdsbidrag (STB)
vid muntorrhet som misstänks bero på biverkning, se kapitel 13, Munhåla och Tandvård.
Esofagusskador
Med stigande ålder minskar inte bara salivsekretionen utan även sväljförmågan och man
har sett en högre frekvens av skador i matstrupsslemhinnan hos just äldre. Sjukdomar som
kan försämra sväljförmågan är bland annat Parkinsons sjukdom och stroke. Detta ökar
risken för att tabletter och kapslar skall fastna i svalget och leda till smärtsam och obehaglig vävnadsskada. Några läkemedel som kan orsaka frätskador är:
 kalium (Kaleorid)
 järn (Duroferon)
 bisfosfonater (t.ex. Alendronat, Risedronat)
 pivmecillinam (Selexid)
I de fall något av ovanstående läkemedel ordinerats, är det därför viktigt att välja rätt beredningsform och att dessa medel tas med rikligt med vätska och i upprätt ställning.
Förstoppning
Förstoppning hos äldre är ofta förekommande. Vanligaste orsaken är att äldre i regel rör
sig för lite, dricker för lite och ofta är utsatta för biverkningar av läkemedel, exempelvis:
 opioider
 läkemedel med betydande antikolinerga effekter (tabell 23.3)
 järn (kan även ge upphov till diarré)
 vissa kalciumantagonister, t.ex. verapamil och diltiazem
Sjukdomar som kan medföra nedsatt peristaltik är exempelvis Parkinsons sjukdom, MS,
stroke, diabetes och hypotyreos. I första hand bör förstoppning behandlas förebyggande.
Med motion, rätt kost och tillräckligt med dryck, kan laxantia till stor del undvikas. Pajalagröt eller molinogröt är alternativ till laxermedel, som, med goda resultat, prövats på
sjukhem för att just minska användningen av dessa läkemedel. Man kan även pröva rapsolja, en matsked (15 ml) till maten.
Pajalagröt
23








½ dL linfrö
½ dL russin
½ dL katrinplommon
½ dL torkade aprikoser
½ tsk salt
7 dL vatten
1 dL havrekli
2 dL fiberhavregryn
Molinogröt (1 portion)





376
2,5 dL vatten
5 g katrinplommon
10 g russin
14 g linfrö
30 g grahamsmjöl
Äldre och läkemedel
Lägg allt utom havrekli och fiberhavregryn i
blöt i vattnet över natten. Tillsätt kli och gryn
och låt blandningen koka i 3-5 minuter under
konstant omrörning. Färdig gröt kan förvaras
i kylskåp i upp till en vecka och värmas i
portioner i mikrovågsugn.
Blötlägg frukt och linfrö över natten. Koka
upp den blötlagda blandningen och rör ner
grahamsmjölet. Låt sedan koka i 10 minuter.
Koka gärna större sats, gröten blir bara
godare av att värmas upp. Håller i upp till en
vecka i kylskåp.
Använd motorikstimulerande medel t.ex. Laxoberal, Cilaxoral eller Dulcolax med
försiktighet! Indikationen är tillfällig förstoppning. Högst en veckas behandling eftersom
regelbunden och långvarigt bruk kan leda till kraftig försämring av den normala tarmfunktionen och möjligen till beroende av laxermedel, samt rubbningar i elektrolytbalansen.
Undantag: patienter med opioidbehandling kan behöva långvarig behandling med motorikstimulerande laxantia.
Konfusion
Många läkemedel kan ge upphov till konfusion. Äldre, och speciellt personer med demens
eller annan sjukdom/skada i hjärnan, är känsligare. I princip alla läkemedel med antikolinerga effekter kan orsaka konfusion, men ett flertal andra läkemedel kan också, via andra
mekanismer, ge upphov till konfusion (tabell 23.4). I tabell 23.3 listas läkemedel som enligt
Socialstyrelsens indikatorer har betydande antikolinerga effekter och bör undvikas vid
behandling av äldre om inte särskilda skäl finns.
Tabell 23.3 - Läkemedel med betydande antikolinerga effekter. (i ATC-ordning)
Substans
Handelsnamn (ex)
Substans
Handelsnamn (ex)
atropin
Atropin
trihexyfenidyl
Pargitan
glykopyrron
Robinul
biperiden
Akineton
hyoscyamin
Egazil
proklorperazin
Proklorperazin APL
butylskopolamin Buscopan
klorprotixen
Truxal
skopolamin
Scopoderm
klozapin
Leponex
disopyramid
Durbis
hydroxizin
Atarax
oxybutynin
Kentera
klomipramin
Anafranil
tolterodin
Tolterodin
amitriptylin
Saroten
solifenacin
Vesicare
nortriptylin
Sensaval
darifenacin
Emselex
maprotilin
Ludiomil
fesoterodin
Toviaz
difenhydramin
Desentol
morfin +
Morfin-skopolamin,
dimenhydrinat
Calma
spasmolytika
Spasmofen
alimemazin
Theralen
ketobemidon +
Ketogan (supp)
prometazin
Lergigan
spasmolytika
levomepromazin Nozinan
oxikodon +
Oxikodon-hyoscin APL
hyoscin
Tabell 23.4 - Exempel på icke-antikolinerga läkemedel/läkemedelsgrupper som kan
leda till konfusion. (i ATC-ordning)
Substans/grupp Handelsnamn (ex)
Substans/grupp Handelsnamn (ex)
H2-antagonister Ranitidin
gabapentin
Gabapentin
digoxin
Digoxin
pregabalin
Lyrica
betablockerare
Propranolol
L-dopa
Madopark
dopaminerga
Pramipexol
glukokortikoider Prednisolon
parkinsonmedel
NSAID
Diklofenak
opioider
Morfin
bensodiazepiner Stesolid
karbamazepin
Tegretol
23
Äldre och läkemedel 377
Lathund – läkemedel och äldre
Lista över läkemedel man bör undvika eller särskilt beakta vid förskrivning till äldre, vad
som är orsaken samt alternativ att överväga. Lathunden kan även skrivas ut i fickformat
från Intranätet under ämnesområde Läkemedel, välj Råd och rekommendationer.
Preparat som bör undvikas/förskrivas restriktivt till äldre
Preparat
Kommentar
Förslag på alternativ
Långverkande bensodiazepiner
Lugnande
Diazepam (Stesolid)
Risk för dagtrötthet, kognitiva
störningar, muskelsvaghet,
balansstörningar och fall.
Sömnpreparat
SSRI vid panikångest, tvångssyndrom eller samtidig depression.
Om bensodiazepin aktuell välj
Oxascand p.g.a. relativt kort halveringstid som ej påverkas av åldern
(dygnsdos högst 30 mg).
Zopiklon vid behov.
Nitrazepam (Mogadon)
Flunitrazepam (Fluscand)
Läkemedel med antikolinerg effekt
Medel mot inkontinens
Detrusitol, Vesicare,
Ditropan, Toviaz, Emselex
Risk för kognitiv påverkan,
akut konfusion, urinretention,
obstipation, muntorrhet.
Tricykliska antidepressiva
Utvärdera effekt. Pröva utsättning
om effekt ej kan konstateras.
Överväg byte till SSRI.
Anafranil/Klomipramin,
Saroten, Sensaval
Övriga antikolinerga medel
Vid klåda ev. Cetirizin, Loratadin,
Tavegyl. Vid oro ev. Oxascand.
Atarax, Theralen, Lergigan
Antipsykotika
Risperdal, Haldol, Seroquel,
Nozinan, Fluanxol
Rek. endast vid psykotiska
tillstånd samt vid svår aggressivitet vid demens.
Risk för extrapyramidala
symtom, sedation, kognitiva
störningar, ortostatism. Ökad
mortalitet/cerebrovaskulära
händelser vid demens.
23
Vid indikation, lägsta möjliga dos.
Kort behandlingstid bör planeras.
Regelbundet ställningstagande till
dosminskning/utsättning.
Övriga olämpliga läkemedel
Propavan
Tramadol
Propavan kan även ge dagtrötthet samt extrapyramidala
symtom t.ex. restless legs
Utsättning.
Risk för illamående, yrsel,
kognitiv påverkan, obstipation.
Rek. paracetamol i fulldos.
Zopiklon vid behov.
Vid otillräcklig smärtlindring rek.
stark opioid som tillägg.
Användbara länkar:
Utsättning av läkemedel, www.fasut.nu
Olämpliga läkemedel för äldre, www.sos.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18085/2010-6-29.pdf
Interaktioner, www.janusinfo.se eller Pascal
Beräkning av njurfunktion, kalkylator finns på http://www.egfr.se/eGFRse.htm
Icke-farmakologiska tips, www.regionhalland.se/modellhalland
378 Äldre och läkemedel
Läkemedel att särskilt beakta
Preparat
Kommentar
Förslag på alternativ
NSAID
Bör användas restriktivt p.g.a. risk
för magblödning, vätskeretention,
hjärtsvikt samt nedsatt njurfunktion.
Olämpligt vid hjärt- och njursvikt
Rek. Paracetamol i första hand.
Om behandling med NSAID anses
nödvändig, välj Naproxen eller
Ibuprofen i lägsta möjliga dos, vid
behov och i kort kur (1-2 veckor)
Loopdiuretika
Risk för yrsel, fall, uttorkning och
elektrolytrubbningar
Om möjligt endast vid behov som
tillägg till annan behandling. Följ
vikt och ödemtendens hos patient
med hjärtsvikt.
Protonpumpshämmare
Kan bidra till minskat upptag av
vitamin B12, järn, kalcium.
Behovet bör regelbundet omvärderas. Trappas ut långsamt.
Sömnläkemedel
Vid regelbunden användning avtar
den sedativa effekten, men risken
för biverkningar (t.ex. fall) kvarstår
Icke farmakologisk behandling
första åtgärd.
Trappas ut vid utsättning.
Rek. Zopiklon vid behov.
Antidepressiva
Ökad fallrisk
Utvärdera effekten. Ompröva
behovet. Trappas ut långsamt.
Peroralt kortison
Risk för osteoporos och frakturer
Ompröva. Trappas ut. Aktuellt
med osteoporosprofylax?
Digoxin
Riskfyllt läkemedel, smal terapeutisk bredd.
Vid för hög koncentration: aptitlöshet, kräkning, trötthet, förvirring,
dimsyn, arytmi.
Använd endast vid förmaksflimmer
och vid svår hjärtsvikt.
Risk för intoxikation vid nedsatt
njurfunktion.
Mät S-digoxin.
Antiepileptika
Risk för negativ inverkan på kognitiv förmåga.
Interagerar med många läkemedel
Aktuell indikation? Bör omprövas
varje år och efter en längre tids
anfallsfrihet.
Mät serumkoncentration vid
behandling med karbamazepin,
valproat och fenantoin.
Opioider
Risk för sedation, hallucinationer,
konfusion och fall
Behandlingseffekt utvärderas och
indikation omprövas regelbundet.
Nya rekommenderade maxdoser
Trombyl - Max 75 mg till patient över 75 år, oavsett indikation
Citalopram - Max 20 mg till äldre patient
Cipralex - Max 10 mg till äldre patient
Kontaktuppgifter apotekarstöd vid läkemedelsgenomgång
23
Primärvård: e-post: rk.lakemedelsgenomgang@regionhalland.se
Hallands sjukhus Halmstad: tfn 035-131949
Hallands sjukhus Varberg / Kungsbacka: tfn 0340-663787
Äldre och läkemedel 379
Läkemedelsgenomgångar
Bakgrund
Läkemedelgenomgångar är en metod för att på ett strukturerat sätt analysera och utvärdera en patients läkemedelsbehandling. Syftet är att optimera den enskilda patientens
läkemedelsbehandling för att minska risken för läkemedelsrelaterade problem och på så
sätt ge bättre förutsättningar för en god hälsa och livskvalitet.
Den 1:e september 2012 infördes en ny föreskrift (SOSFS 2012:9) som innebär att läkemedelsgenomgångar skall erbjudas alla som är 75 år eller äldre och som har minst 5
läkemedel; vid besök i öppen vård, inskrivning i sluten vård, påbörjad hemsjukvård samt
inflyttning på särskilt boende för äldre, eller annan boendeform som omfattas av 18§ HSL
(1982:763). De två senare grupperna skall dessutom erbjudas läkemedelsgenomgång
minst en gång per år.
Halland har sedan 2005, i samverkan med de halländska kommunerna, arbetat med läkemedelsgenomgångar till äldre på särskilda boenden enligt en modell som kallas Modell
Halland. Under 2012 introducerades en vidareutvecklad version av modellen.
Metod
Regiongemensam rutin för läkemedelsgenomgångar
En regiongemensam rutin för läkemedelsgenomgångar fastställdes i februari 2013 och
innefattar både läkemedelsgenomgångar för patienter som besöker närsjukvården och
patienter som blir inlagda på Hallands sjukhus. För mer information om rutinen se Region
Hallands intranät, ämnesområde Läkemedel, välj Läkemedelsgenomgångar. För äldre på
särskilda boenden tillämpas Modell Halland.
Särskilda boenden
Alla äldre på särskilda boenden skall få minst en läkemedelsgenomgång per år. Vid läkemedelsgenomgången deltar förutom läkaren även sjuksköterska och undersköterska som
kan bidra med information och observationer kring patienten och på så sätt ge läkaren ett
bättre underlag för att fatta beslut om behandling. Såväl Region Halland som Hallands
kommuner anser att man genom att samverka med den personal som jobbar närmast de
äldre, borgar för en god läkemedelsanvändning på sikt.
Utsättning av läkemedel
23
Det finns flera skäl till att utsättning av läkemedel är svårare än insättning: bland annat
bristande tid, bristande läkarkontinuitet och oklarheter om vem som är ansvarig för uppföljning och omprövning, särskilt om patienten byter vårdform. Det krävs även kunskap, erfarenhet, trygghet och mod.
FAS-UT är en handbok för utvärdering och avslutande av läkemedelsbehandling. Här
hittar man bland annat tydliga uttrappningsscheman som kan utgöra ett stöd vid seponering. Den redogör även för olika fenomen och effekter som kan uppstå i samband med
avslutandet av en läkemedelsbehandling, vad som är skillnaden mellan reboundfenomen,
utsättningssymtom och ett återinsjuknande i grundsjukdomen. Kunskaper om detta leder
till ökade chanser för lyckade utsättningsförsök av till exempel sömnmedel, protonpumpshämmare och SSRI.
380 Äldre och läkemedel
FAS-UT i digitalt format finns tillgänglig via Region Hallands intranät under ämnesområde
Läkemedel, välj Råd och rekommendationer.
Mer information och referenser finns att få från Läkemedelskommitténs kansli.
Utarbetad av Terapigrupp GERIATRIK
Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25.
23
Äldre och läkemedel 381