Blankett - E-tjänster och blanketter

ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG
1 (5)
ANSÖKAN OM GOD MAN/FÖRVALTARE
(Ansökan från anhörig)
Avseende behov av god man eller förvaltare
Kryssa för det ansökan avser
God man
Förvaltare
Ansökan skickas till → Norrköpings Tingsrätt, Box 418, 601 05 Norrköping
Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt 11 kap 4 § respektive 7 § föräldrabalken
får göras av bl.a. den hjälp behövandes make eller sambo och närmaste släktingar. Syftet med
blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap är uppfyllda och
att behov i föräldrabalkens mening av sådan ställföreträdare föreligger.
Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande
förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person,
skall rätten, enligt 11 kap 4 § föräldrabalken
, om det behövs, besluta att anordna
godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för
vilken godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes
mening inhämtas. Om samtliga förutsättningar för godmanskap är uppfyllda och den enskilde
dessutom är ur stånd att vårda sig eller sin egendom kan, enligt 11 kap 7 § föräldrabalken,
förvaltarskap anordnas. Då krävs inte samtycke från personen som anmälan berör.
Kryssa för vad godmanskapet ska omfatta
Bevaka min rätt
Förvalta min egendom
Sörja för min person
1. Person ansökan gäller
Namn
Personnummer
Adress
Telefon (bostad)
Postadress
Telefon (arbete)
Mobiltelefon
E-postadress
2. Sökande
Namn
Släktrelation med den ansökan gäller
Adress
Postadress
Telefon (bostad)
Telefon (arbete)
Personnummer
Mobiltelefon
E-postadress
Postadress
Norrköpings kommun
Överförmyndaren
601 81 Norrköping
Besöksadress
Repslagaregatan 3
Telefon
011-15 11 69
Telefax
011-10 37 22
E-post
overformyndarenheten@norrkoping.se
Internet
www.norrkoping.se/overformyndaren
→
ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG
2 (5)
3. Eget förslag på god man:
Namn
Personnummer
Adress
Telefon (bostad)
Postadress
Telefon (arbete)
Mobiltelefon
E-postadress
Besvara gärna frågorna på särskild bilaga om utrymmet inte räcker till.
3. Vilka omständigheter gör att ovan nämnd person har behov av god man/förvaltare och på
vilket sätt visar sig problemen?
4. Vad har gjort att behov av hjälp har uppstått just nu? Hur har behovet tillgodosetts tidigare?
Postadress
Norrköpings kommun
Överförmyndaren
601 81 Norrköping
Besöksadress
Repslagaregatan 3
Telefon
011-15 11 69
Telefax
011-10 37 22
E-post
overformyndarenheten@norrkoping.se
Internet
www.norrkoping.se/overformyndaren
→
→
ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG
3 (5)
5. Har personen utfärdat fullmakt? Om ja, vad gör att det inte längre är tillräckligt med fullmakt
för att uppfylla hjälpbehovet?
6. Vad gör att hjälpbehovet inte kan tillgodoses på ett mindre ingripande sätt, t ex genom
fullmakt, banktjänster, hjälp från anhöriga, socialtjänsten eller andra samhällsinsatser i övrigt?
7. Uppgifter om boendeform och eventuell kontaktperson inom hemtjänst eller särskilt boende.
Även uppgifter om boendestöd m.m. (ange även telefonnummer) samt planerade förändringar i
boendet.
Postadress
Norrköpings kommun
Överförmyndaren
601 81 Norrköping
Besöksadress
Repslagaregatan 3
Telefon
011-15 11 69
Telefax
011-10 37 22
E-post
overformyndarenheten@norrkoping.se
Internet
www.norrkoping.se/overformyndaren
→
ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG
4 (5)
8. Andra myndighets- och sjukvårdskontakter, t ex tjänstemän inom socialtjänsten exempelvis
socialsekreterare, biståndsbedömare eller LSS-handläggare (ange även telefonnummer).
9. Närmast anhörig
Namn
Telefon (även riktnummer)
Adress
Postadress
Släktrelation
Namn
Telefon (även riktnummer)
Adress
Postadress
Släktrelation
OBS: blanketten släktutredning ska fyllas i och bifogas med den här ansökan.
10. Övriga upplysningar
(t.ex. om godmanskap omfattning)
11. Bilagor som ska lämnas tillsammans med anmälan:
a. Personbevis Kan beställas hos skattemyndigheten eller beställas på skattemyndighetens hemsida
www.skatteverket.se
b. Social utredning (om inte sådana uppgifter lämnats ovan) utfärdas av befattningshavare inom
socialtjänsten eller sjukvården.
c. Släktutredning (finns särskild blankett).
d. Läkarintyg Blanketten kan hämtas på socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se
Postadress
Norrköpings kommun
Överförmyndaren
601 81 Norrköping
Besöksadress
Repslagaregatan 3
Telefon
011-15 11 69
Telefax
011-10 37 22
E-post
overformyndarenheten@norrkoping.se
Internet
www.norrkoping.se/overformyndaren
→
ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG
5 (5)
Sökandens underskrift
Ort och datum
Namnteckning anmälare
Namnförtydligande
Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande
förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person,
skall rätten, enligt 11 kap 4 § föräldrabalken, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för
honom eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap
skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Om
samtliga förutsättningar för godmanskap är uppfyllda och den enskilde dessutom är ur stånd att
vårda sig eller sin egendom kan, enligt 11 kap 7 § föräldrabalken, förvaltarskap anordnas.
Jag samtycker till att god man förordnas för mig i ovan angiven omfattning
Ort och datum
Namnteckning anmälare
Postadress
Norrköpings kommun
Överförmyndaren
601 81 Norrköping
Namnförtydligande
Besöksadress
Repslagaregatan 3
Telefon
011-15 11 69
Telefax
011-10 37 22
E-post
overformyndarenheten@norrkoping.se
Internet
www.norrkoping.se/overformyndaren
→