Vårdkvalitet av smärtlindring i ambulanssjukvården

Vårdkvalitet av smärtlindring
i ambulanssjukvården
- Samband och skillnader.
The quality of care for pain relief in the ambulance care
- Relationships and differences.
Amanda Jacobsen
Karolina Bergman
Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot ambulanssjukvård
Magisternivå, 15 hp
Handlerare: Ingrid From
Examinerande lärare: Jan Nilsson
Datum: 2015-01-16
SAMMANFATTNING
Titel:
Vårdkvalitet av smärtlindring i ambulanssjukvården.
- Samband och skillnader.
Fakultet:
Hälsa, natur- och teknikvetenskap
Kurs:
Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Författare:
Amanda Jacobsen
Karolina Bergman
Handledare:
Ingrid From
Examinerande lärare:
Jan Nilsson
Examinator:
Jan Nilsson
Sidor:
30
Datum för examination: 2015-01-16
Svenska nyckelord:
Akut smärta, Lidande, Prehospital vård, Vårdkvalitet
Introduktion: Smärta är en vanligt förekommande orsak till att patienter söker kontakt med
ambulanssjukvården och är ett tillstånd som är både komplex och mångskiftande. Smärta leder
många gånger till lidande och är ett av sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden enligt
ICN:s etiska kod. En kvalitetsundersökning med mätinstrumentet KUPP (Kvalitet Ur Patientens
en kort men
tydlig beskrivning iav
det huvudsakliga
innehållet
Perspektiv) genomfördes
i ambulanssjukvården
Dalarna
där vårdkvalitet
utifrån tre dimensioner
Nedimensionerna var Medicinteknisk kompetens, Identitetsorienterat
undersöktes. De tre
förhållningssätt och Sociokulturell atmosfär. Undersökningen visade att 16% av patienterna med
smärta upplevde bristande kvalitet gällande smärtlindring. Syfte: Syftet var att belysa vårdkvalitet
gällande smärtlindring bland prehospitala patienter i Dalarna. Metod: En retrospektiv
tvärsnittstudie genomfördes där samband undersöktes med Spearman´s
Rangkorrelationskoefficient. Hypotesprövningar har gjort med Chi två-test, Binominala tester
samt med variansanalys ANOVA. Tukey´s HSD test har använts för post hoc analys.
Signifikansnivån var bestämd till p = <0.05. Resultat: Resultatet visade att smärtupplevelsen
skiljer sig mellan könen (p = 0.022). Medelåldern var högre i de grupper där den upplevda
vårdkvalitén var hög. En signifikant skillnad fanns mellan kategorin Övergod och Brist (p
=0.012). En positiv korrelation fanns mellan ålder och smärtupplevelse (rs = 0.200). Dimensionen
Sociokulturell atmosfär hade ett svagt samband med upplevelsen av smärtlindring (rs = 0.176).
Likaså Identitetsorienterat förhållningssätt (rs =0.164) och med Medicinteknisk kompetens
(rs=0.288). Konklusion: Ambulanssjuksköterskan har en central roll i att behandla smärta i den
prehospitala vårdmiljön i sitt syfte att främja hälsa och minska lidande. Genom aktivt stöd av
forskning, medicinska riktlinjer och att se hela människan i mötet förbättras möjligheterna till att
ge en god smärtlindring.
ABSRTACT
Faculty:
The quality of care for pain relief in the ambulance care.
- Relationships and differences
Health, Science and Technology
Course:
Degree project - nursing, 15 ECTS
Authors:
Amanda Jacobsen
Karolina Bergman
Supervisor:
Ingrid From
Examiner:
Jan Nilsson
Examiner:
Jan Nilsson
Pages:
30
Title:
Date for the examination: 2015-01-16
Key words:
Acut pain, Suffering, Prehospital care, Quality of care
Introduction: Pain is a common reason why patients seek contact with the ambulance service
and is a condition that is both complex and diverse. Pain often leads to suffering and is one of the
nurse's primary responsibilities according to the ICN:s code of ethics. A quantitative study with
the instrument QPP (Quality from the patient´s perspective) within the ambulance service in
Dalarna was carried out. Medical-technical competence, Identity-oriented approach and Sociocultural atmosphere were the three dimensions that investigate the quality of care. The study
showed that 16% of patients with pain experienced inadequate pain relief. Aim: The aim was to
highlight the quality of care regarding pain management among prehospital patients in Dalarna.
Method: A retrospectivebcross-sectional study was conducted examining correlation with
Spearmans' Rank Correlation Coefficient. Hypothesis Tests were done with Chi-square test and
analysis of variance ANOVA. Tukey's HSD test was used for post hoc test. The level of
significance was set at p= <0.05. Results: The results showed that pain perception between the
gender was differs (p = 0.022). The age was higher in the groups where the perceived quality of
care was high. A significant difference was found between the category of excessive quality and
deficient quality (p= 0.012). A positive correlation was found between age and painscores (rs =
0.200). The dimension Socio-cultural atmosphere had weak correlation with the experience of
pain (rs = 0.176). Similarly Identity-oriented approach (rs = 164) and Medical-technical
competence (rs = 0.288). Conclusion: The ambulance nurse has a central role in treating pain in
the prehospital care environment and aim to promote health and reduce suffering. Through the
active support of research, medical guidelines and to see the whole person in the meeting, the
opportunities to provide good pain relief.
Innehållsförteckning
Introduktion .................................................................................... 5 Definition av smärta ................................................................................................. 5 Akut smärta .............................................................................................................. 5 Bedömning av smärta............................................................................................... 6 Mångfald och Kultur ................................................................................................ 6 Lidande ...................................................................................................................... 7 Smärta och lidande .......................................................................................................... 7 Lidande och omvårdnad ................................................................................................. 7 Lindra smärta och lidande .............................................................................................. 8 Behandling av smärta............................................................................................... 8 Farmakologisk behandling av smärta ........................................................................... 8 Icke- farmakologisk behandling av smärta ................................................................... 8 Vårdkvalitet .............................................................................................................. 9 Vårdkvalitet ur ett patientperspektiv ............................................................................ 9 Problemformulering ............................................................................................... 10 Syfte.......................................................................................................................... 11 Frågeställningar ............................................................................................................. 11 Metod ............................................................................................. 11 Design....................................................................................................................... 11 Undersökningsgrupp .............................................................................................. 11 Datainsamling ......................................................................................................... 12 Validitet och reliabilitet.......................................................................................... 14 Statistisk analys ...................................................................................................... 14 Forskningsetiska överväganden ............................................................................ 15 Resultat .......................................................................................... 16 Ålder ........................................................................................................................ 16 Kön ........................................................................................................................... 17 Sökorsak .................................................................................................................. 19 Dimensioner ............................................................................................................ 19 Diskussion ...................................................................................... 20 Resultatdiskussion .................................................................................................. 20 Metoddiskussion ..................................................................................................... 21 Förslag till framtida forskning .............................................................................. 23 Konklusion ..................................................................................... 23 Referenser ...................................................................................... 24 Introduktion
Akut smärta är en vanlig sökorsak inom ambulanssjukvården (Galinski, Ruscev, Gonzalez,
Kavas, Ameur, Biens, Lapostolle & Adnet 2010; Jennings, Cameron & Bernard 2011;
Marinangeli, Narducci, Ursini, Paladini, Pasqualucci, Gatti, & Varrassi 2009; McLean,
Maio & Domeier 2002) och är en situation där ambulanssjuksköterskan har en central roll i
att behandla smärta och lindra lidande (RAS- Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor
& SFS Svensk Sjuksköterskeförening 2014). Smärta är ett symtom vilket fungerar som ett
viktigt varningssystem och har i sitt syfte att göra människan uppmärksam på skada eller
sjukdom. Smärtan kan också ha stor påverkan på individens dagliga liv och bidra till
försämrad livskvalitet och lidande (Werner & Strang 2005). Som ambulanssjuksköterska
finns ansvar över att ha kunskap om smärta och hur den skall bedömas och behandlas för
att kunna främja hälsa och minska lidande (RAS & SFS 2014). En undersökning med hjälp
av mätinstrumentet KUPP (Kvalitet Ur Patientens Perspektiv) har genomförts inom
ambulanssjukvården i Dalarna och visade att 16 % av de patienter som hade en
smärtupplevelse upplevde bristande kvalitet gällande smärtlindringen (IMPROVIT 2013).
Definition av smärta
Enligt International Association for Study of Pain (IASP) definieras smärtan enligt
följande:
”En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller
hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada” (Egen översättning IASP
2014).
Smärta är en sinnesupplevelse vilken är komplex och mångskiftande som alla människor
har mer eller mindre erfarenheter av (Werner & Strang 2005; IASP 2014). Upplevelsen
innehåller sensoriska, affektiva och evaluerande komponenter. De sensoriska
komponenterna beskrivs genom lokalisation, typ av stimulus, tidsförlopp och styrka. De
affektiva komponenterna karaktäriserar rädsla, ångest, stress och aktivering av
skyddsreaktioner. De evaluerande komponenterna innefattar de kognitiva och omfattar
vilken förståelse individen har för smärtan och vilka strategier hen har för att hantera den.
Erfarenheter av tidigare smärta är också av betydelse för de evaluerande komponenterna
(Werner & Strang 2005). Akut smärta uppkommer plötsligt och varar under en begränsad
tid. Den akuta smärtan har i sitt syfte att göra personen i fråga uppmärksam på en potentiell
fara och reduceras när vävnaden har läkt (Werner & Strang 2005).
Akut smärta
Den vanligaste formen av akut smärta är den nociceptiva smärtan, vilket är en smärta som
uppstår av skada i vävnaden (somatisk eller visceral). Smärta uppkommer genom stimulus
av nociceptiva receptorer vid en potentiell vävnadsskada, inflammation eller tryck.
Receptorerna är omyeliniserade nervtrådsändar som reagerar på stimuli. Receptorerna
sänder iväg en aktionspotential via ryggmärgen till thalamus i hjärnan vilken agerar som en
omkopplingsstation. Där bearbetas de sedan i subkortikala strukturer, bl.a. det limbiska
systemet och basala ganglier. Detta gör att människan får en smärtupplevelse vilket ger
uttryck i de sensoriska, affektiva och evaluerande komponenterna (Werner & Strang 2005;
5
Sotiropouslos, Lopes, Pinto, Lopes, Carlos, Duarte-Silva & Leite-Almeida 2014). Smärta
kan även uppstå vid en skada i nervsystemet, det centrala eller det perifera. Denna smärta
benämns då som neuropatisk eller neurogen smärta. Vid visceral skada kan hjärnan ha
svårt tolka smärtans ursprung vilket kan leda till att individen upplever smärta från en
annan kroppsdel. Detta fenomen kallas refererad smärta. Psykogen smärta är en smärta
som uppkommer av psykisk orsak. Det finns även smärtupplevelse som saknar någon
naturlig förklaring och mekanism till smärtan och benämns då som idiopatisk smärta
(Werner & Strang 2005). I den prehospitala vårdmiljön är den nociceptiva smärtan den
vanligast förekommande smärtan men även de andra tillstånden existerar.
Bedömning av smärta
Bedömning av patientens smärtupplevelse syftar till att undersöka varför patienten har ont
och hur smärtan påverkar patienten. Olika smärttillstånd behandlas på olika sätt och därför
är det av vikt att särskilja vilken typ av smärta patienten har. Genom att göra en
kartläggning av smärtans lokalisation, utstrålning, intensitet, karaktär, variation och
varaktighet kan vägledning erhållas om vilken typ av smärta patienten har. Vidare finns
behov av att bedöma vilka faktorer som påverkar, förvärrar eller lindrar smärtan (Carleson
1999; Idvall 2007).
Det finns flera varianter av bedömningsinstrument som är utformade för att systematiskt
göra bedömning och utvärdera behandling av smärta. Personalen i ambulanssjukvården i
Dalarna använder sig utav en mätskala avsedd för intensitetsmätning, en Visuell Analog
Scale (VAS) (Ambulansläkarna & Medicinska gruppen 2014) samt numerisk skala (NRS,
Numeric Rate Scale). Dessa skalor har god validitet och reliabilitet (Taddio, Brien,
Stephens, Goldbach & Koren, 2009; Jensen 2003) och kvantifierar smärtan i en enkel
dimension från 0-10, där 0 är ingen smärta till 10 värsta tänkbara smärta. VAS-skalan
anger patienten sin smärtskattning utifrån en 10 cm lång linje medan NRS skattas på
samma vis men då verbalt med siffror från 0-10. En noggrann smärtanamnes ger goda
förutsättningar för en lyckad smärtbedömning som sedan ligger till grund för
smärtbehandlingen (Jensen 2003; Carleson 1999; Idvall 2007).
Mångfald och Kultur
Individens personlighet, uppfostran, ålder, kön, kulturella bakgrund och religiösa
övertygelse kan påverka hur individen hanterar, upplever och uttrycker sin smärta (Werner
& Strang 2005). Smärtuttryck kan visa sig på olika sätt relaterat patientens kulturella
bakgrund. Att uttrycka sin smärta med skrik och gråt kan vara mer accepterat inom vissa
kulturer medan andra visar att smärta är något personligt som skall hållas inom personen
själv (Callister 2003). Det har även visat att en skillnad finns gällande uttryck i frustration,
oro samt hur smärtintensiteten upplevs (Hastie, Joseph, Riley & Fillingim 2005). Enligt
Helfand och Freeman (2009) fanns en potentiell riskfaktor med att vara kvinna vilket
kunde leda till en fördröjd och otillräcklig smärtlindring. Utifrån skillnader relaterat till
mångafald är det av vikt att sjuksköterskan har kunskap och förståelse kring dessa likheter
och olikheter samt att vara medveten om sina egna värderingar och hur de kan påverka
vårdmötet och bedömningen.
6
Lidande
Att lindra lidande är ett av sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområde enligt ICN:s
etiska kod för legitimerade sjuksköterskor (Svensk Sjuksköterskeförening 2014).
Kompetensbeskrivningen
för
ambulanssjuksköterskor
beskriver
också
att
ambulanssjuksköterskan ska förebygga och lindra lidande för patient och närstående (RAS
& SFS 2014). Någon tydlig definition av lidande saknas men flertalet forskare och
teoretiker har uttryckt att lidande är en känslomässig reaktion vilket uppkommer till följd
av skada eller sjukdom (Cassell 1982; Travelbee 1971; Roy 1998; Chapman & Garvin
1999). Lidandet kan vara kroppsligt likväl som andligt eller själsligt och begreppet
rymmer förlust av kroppsfunktioner, egenvärde och personlig integritet (Loeser & Melzak
1999; Eriksson 1994).
Smärta och lidande
Lidande är en negativ emotionell konsekvens till följd av t.ex. smärta och innehåller bl.a.
rädsla och ångest. Medicinen har länge varit en dominant del i att bota lidande och
begreppen smärta och lidande har en stark koppling till varandra men är långt ifrån
identiska (Roy 1998; Chapman & Garvin 1999). Lidande kan uppkomma utan smärta och
smärta kan finnas utan att leda till lidande.
Lidande och omvårdnad
Lidandets betydelse för människan finns beskrivet utav flertalet omvårdnadsteoretiker.
Travelbee anser att lidande är en fundamental erfarenhet som alla människor upplevt, och
att lidande ofta är knutet till sjukdom eller skada vilket kan resultera i kroppslig, andlig
eller emotionell påverkan (Travelbee 1971). Lidandet är individuellt och har koppling till
det som den enskilda individen värdesätter i sin livssituation. Enligt Travelbee finns två
typer av existentiella reaktioner på lidande. Det vanligaste sättet är att individen funderar
över Varför just jag?. Tankesättet leder till en bristande förståelse över situationen vilket
leder till att personen kan ha svårt att hantera den. Det andra tankesättet är motsatsen till
det första, Varför inte jag?. De som tillhör denna kategori ser lidandet som en naturlig del i
livet, vilket gör att de har lättare att bemästra situationen. Enligt Travelbee (1971) präglas
omvårdnaden utav en humanistisk och existentiell åskådning där främsta målet är att hjälpa
sjuka och lidande personer att finna mening i situationen. Detta sker enligt Travelbee
genom den mellanmänskliga relationen (Travelbee 1971). Katie Eriksson (1994) delar in lidande i tre dimensioner; sjukdomslidande, vårdlidande och
livslidande. Sjukdomslidande är den form av lidande som upplevs i relation till sjukdom,
skada eller dess behandling. Vårdlidande uppkommer utav den vård som ges till patienten
och innefattar både den vård som ges och den som borde ges men inte existerar.
Vårdlidandet innefattar även att vårdpersonal tillämpar maktutövning, straff,
förödmjukelse och kränkning utav värdighet. Den vanligaste formen av vårdlidande är
kränkning av patienters värdighet vilket påverkar patienters möjligheter att fullt ut vara
människa. Enligt Nightingale är lidande inte ett svar på skada eller sjukdom utan ett
resultat av bristande vård (Eriksson 1994). Livslidandet berör hela livssituationen för
människan och innefattar allt från att situationen hotar personens existens till att inte ha
möjlighet att förverkliga det man önskar att göra (Eriksson 1994). För att lindra lidande är
7
det enligt Eriksson (1994) av vikt att patienten i vårdmötet känner sig välkommen, älskad,
bekräftad och förstådd. Detta gör att det skapas möjlighet för individen att uttrycka lidande
och då även kunna ta emot vård och behandling (Eriksson 1994).
Lindra smärta och lidande
Sjuksköterskan har en betydande roll gällande patienters vårdupplevelser och har därmed
en viktig funktion i att reducera människans smärta och lidande. I strävan efter detta har
det visat sig att sjuksköterskor som visar intresse, empati och främjar åtgärder för en god
kommunikation i sitt kliniska arbete tillsammans med närhet och information minskar
patienters upplevelser utav lidande (Dempsey, Wojciechowski, McConville & Drain
2014). Det har också visat sig att patienter som upplever att de är delaktiga i vård och
behandling upplever mindre smärta och lidande (Dempsey et al. 2014).
Behandling av smärta
En del i att minska människans lidande är att behandla den bakomliggande orsaken till
smärtan (Werner & Strang 2005). Gällande smärta inom ambulanssjukvården är det främst
den akuta smärtan som sjuksköterskan kommer i kontakt med. Ambulanssjukvården i
Dalarnas län har utformat lokala behandlingsriktlinjer som grundar sig på Sveriges
medicinskt Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan (SLAS). Dessa riktlinjer
syftar till att vara ett stöd för personal i utförandet av medicinsk behandling av patienter i
den prehospitala vårdmiljön (Ambulansöverläkarna & Medicinska gruppen 2014).
Farmakologisk behandling av smärta
För farmakologisk behandling av smärta finns i behandlingsriktlinjerna i Dalarna
(Ambulansläkarna & Medicinska gruppen 2014) möjlighet att administrera paracetamol,
morfin, ketanest, lustgas, emla, voltaren, seloken samt rapydan. Paracetamol
rekommenderas att ges som grundsmärtlindring peroralt eller rektalt. Morfin skall ges vid
intermittent smärta och ges intravenöst till vaken patient. Ketanest intravenöst
rekommenderas att ges vid outhärdliga smärtor samt procedurrelaterad smärta så som vid
reponering och förflyttning. Entonox kan användas vid reponering, förflyttning samt
förlossning vilket självadministreras av patienten genom inhalation. Emla ges via dermal
administering i förebyggande behandling av stickrädsla. Voltaren ges intramuskulärt vid
njur- eller gallstenssmärta. Seloken kan ges intravenöst till patienter med central
bröstsmärta. Rapydan ges via dermal administrering som ytanestesi inför ingrepp via
radialisartären vid PCI (Percutan Coronar Intervention).
Icke- farmakologisk behandling av smärta
Inom ambulanssjukvården i Dalarna finns metoder för att lindra smärta som inte inkluderar
farmakologisk behandling. En metod är att immobilisera extremitet vid misstanke om
fraktur, luxation, krosskada eller mjukdelsskada. Inom ambulanssjukvården finns olika
alternativ att tillgå beroende på typ av skada, patientens förutsättningar samt beräknad
transporttid (Ambulansläkarna & Medicinska gruppen 2014). Vid misstanke om frakturer,
8
luxationer och krosskador i extremiteter finns vakuumkuddar och samsplint som formas
runt den skadade kroppsdelen för att sedan fungera som ett stabiliserande stöd.
Amulanssjukvården i Dalarna har även quicksplint alt. sagersplint att tillgå vid
femurfraktur. Dessa hjälpmedel har syftet att dra isär frakturen och bibehålla sträckningen
som leder till smärtlindring (Ambulansläkarna & Medicinska gruppen 2014). Detta stöd
minskar också risken att den skadade kroppsdelen kommer ur sin position vilket annars
kan orsaka skada på omkringliggande vävnad och leda till en ökad blödning samt tryck i
vävnaden. Drag med splint har en bevisad smärtlindrande effekt hos traumapatienten i den
prehospitala vårdmiljön (Irajpour, Kaji, Nazari, Azizkhani & Zadeh 2012).
Vårdkvalitet
Enligt Nationalencyklopedin (2015) är vårdkvalitet graden av måluppfyllelse i vårdarbetet
och enligt Donabedian (1966) uppnås detta då det finns en balans mellan hur det borde
vara och hur det faktiskt är. Målet för hälso- och sjukvården är enligt Hälso- och
sjukvårdslagen (SFS 1982:763) § 2 att ge en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att vård av god kvalitet ges, vara
lättillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja god
kontakt mellan patienter och vårdpersonal samt tillgodose patientens behov av kontinuitet
och säkerhet i vården (SFS 1982:763).
Kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskan ställer krav på att hen skall utföra en
god omvårdnad utifrån patientens behov och önskan. Vidare skall den specialistutbildade
sjuksköterskan inom ambulanssjukvård utföra omvårdnad utifrån evidens samt ansvara och
delta i utvecklingsarbete och forskning (RAS & SFS 2014). Donabedian (1988) ser kvalitet
inom hälso- och sjukvård som ett komplex tillstånd och menar att hänsyn till vårdstruktur,
vårdprocess och utfall bör tas vid uppskattning av kvalitet. Vidare menar Donabedian att
vårdkvalitet i hög grad präglas av förväntningar och sociala koder där bl.a. sekretess,
empati och information är betydande faktorer.
Vårdkvalitet ur ett patientperspektiv
Wilde, Starrin, Larsson & Larsson (1993) har studerat vårdkvalitet ur ett patientperspektiv.
Detta resulterade i fyra dimensioner; Medicinsk-teknisk kompetens, Fysisk-tekniska
förutsättningar, Identitetsorienterat förhållningssätt och Socio-kulturell atmosfär (Fig. 1).
Inom ramen för Medicin-teknisk kompetens ingick att vårdpersonalen har medicintekniska
kunskaper vilket leder till att de gör adekvat bedömning, ställer rätt diagnostik och ger rätt
behandling samt utför adekvat fysisk omvårdnad. Fysisk-tekniska förutsättningar innebar
att ha tillgång till den utrustning som behövs för att utföra omvårdnaden samt även att
tillgodose en säker fysisk miljö för patient och vårdpersonal. Det Identitetsorienterade
förhållningssättet innebar att patienten känner att vårdgivare visar intresse, har medkänsla,
förståelse, respekt, tillit, öppenhet och uppriktighet. Dimensionen innefattar även att
vårdgivaren är personlig och att patienten vet vem som är ansvarig för patienten samt att
samarbetet fungerar och att vårdgivarna håller samma nivå på vårdkvalitén. Vårdmiljöns
Socio-kulturella atmosfär innebar att vården baseras på patientens behov istället för
personalens rutiner samt hur miljön ser ut och hur den sociala samvaron fungerar.
Patientens egenbestämmande över att kunna påverka handläggandet samt hänsynen till
närstående vid vårdmötet ingår också i den Socio-kulturella atmosfären (Wilde et al. 1993).
Donabedian (1990) fick fram liknande resultat vid undersökning av vårdkvalitet ur ett
9
patientperspektiv, nämligen att den är beroende av tre variabler; god teknisk vård, god
mellanmänsklig vård och tillfredställande bekvämligheter i vårdmiljön.
Figur 1. Modell av dimensioner utifrån Wilde et al (1993).
Bild hämtad från IMPROVIT (2014).
Utifrån det resultat Wilde et al (1993) kom fram till utarbetades ett frågeformulär vilket
syftade till att mäta vårdkvalitet ut ett patientperspektiv (Wilde, Larsson, Larsson & Starrin
1994). Detta frågeformulär kom att heta KUPP (Kvalitet Ur Patientens Perspektiv) och är
idag ett väl etablerat instrument för att mäta vårdkvalitet. Ambulanssjukvården i Dalarna
kom att under 2013 göra en undersökning med detta mätinstrument i syftet att identifiera
områden för kvalitetsutveckling. Resultatet utifrån undersökningen visade att 16 %
upplevde bristande kvalitet gällande smärtlindring (IMPROVIT 2013) och enligt Wilde
(2001) bör frågan lyftas om siffran överstiger 15 %
Problemformulering
Inom ambulanssjukvården är smärttillstånd en vanlig situation där ambulanssjuksköterskan
i förhållande till kompetensbeskrivningen och ICN:s (International Council of Nurses)
etiska kod för legitimerade sjuksköterskorna har en funktion i att främja hälsa och lindra
lidande. För att uppnå detta krävs kunskap inom smärtfysiologi, kunskap att tillämpa en
adekvat smärtbedömning, att ta hänsyn till patientens egenbestämmande och att skapa en
mellanmänsklig vårdrelation. Vidare behövs kunskap inom de olika åtgärderna för att
lindra smärtupplevelsen hos patienten, både farmakologiskt och icke farmakologiskt. Då
smärta är en sinnesupplevelse vilken är både är komplex och mångskiftande finns behov av
att analysera vilka samband upplevelsen av bristande smärtlindring har med olika
faktorerna i det prehospitala mötet. Stora krav ställs på vårdpersonalen i det prehospitala
fältet för att minska smärtan och lindra lidandet. Då 16 % av de som upplevde smärta i
Ambulanssjukvården Dalarna upplevde att den var av bristande kvalitet fanns behov av att
analysera vilka som upplevde bristande kvalitet och vilka samband smärtupplevelsen har
10
andra faktorer i det prehospitala mötet. Detta för att vidare eventuell förändra
omhändertagandet av patienterna med smärttillstånd och organisationens riktlinjer. Detta
för att skapa en god omvårdnad kring patienter som upplever smärta i det prehospitala
rummet.
Syfte
Syftet var att belysa vårdkvalitet gällande smärtlindring bland prehospitala patienter i
Dalarna.
Frågeställningar
•
•
Vilka skillnader av upplevd vårdkvalitet gällande smärtlindring fanns beroende av
ålder, kön och vilken orsak kontakt med ambulans togs?
Vilka samband fanns mellan upplevelsen av smärtlindring med upplevelsen inom
KUPPs dimensioner och åldern hos patienterna?
Metod
Design
Denna studie är en kvantitativ retrospektiv tvärsnittsstudie.
Undersökningsgrupp
Populationen som undersökts var patienter som vårdats utav Landstinget i Dalarnas
ambulanssjukvård under året 2013. Tidsperioderna för insamlandet av enkäterna varierad i
olika delar av länet beroende på belastning. Inklusionskriterier som skulle uppfyllas för att
få delta i studien var följande:
•
•
•
•
Fått vård utav Landstinget i Dalarnas ambulanssjukvård under året 2013.
Varit RLS (Reaktion Level Scale) ett under vårdtillfället.
Vara 16 år eller äldre.
Behärska det svenska språket i tal och skrift.
I föreliggande studie fanns ytterligare ett inklusionskriterie där kravet var att de skulle ha
svarat på frågan gällande smärtlindring.
Alla de patienter som uppfyllde kraven för inklusionskriterierna fick möjlighet att delta i
studien. Detta innebar att 1544 enkäter skickades ut till de respondenter som uppfyllde
kraven. En påminnelse skickades till dem som inte besvarat enkäten efter 10 dagar. Totalt
besvarades frågan gällande smärtlindring (den upplevda realiteten eller den subjektiva
betydelsen) av 350 tillfrågade. Av dessa 350 besvarade 288 både den upplevda realitet och
den subjektiva betydelsen av samma fråga och är inkluderade i föreliggande studie (Tabell
1 och Figur 2).
11
Tabel 1. Beskriver undersökningsgruppen och dess interna bortfall.
Bakgrundsvariabel
Inkluderade (bortfall)
Män (N)
Kvinnor (N)
Ålder
229 (59)
108
121
Kön
279 (9)
131
148
Sökorsak
277 (11)
130
147
Figur 2. Spridning av ålder bland de som är besvarat upplevd realitet och
subjektiv betydelse av smärtlindringsfrågan.
Datainsamling
Datainsamling är utförd i och utav Landstinget i Dalarna under 2013. Samtliga 12
ambulansstationer som fanns i länet är inkluderade i studien. Insamlingsperioden såg olika
ut beroende på station för att få svar från alla stationer då belastningen ser olika ut över
länet. För att få in data gällande patienters upplevelser av vårdens kvalitet har
mätinstrumentet KUPP använts. KUPP är ett mätinstrument som skapats för att undersöka
och kartlägga hur patienter upplever vårdens kvalitet. Mätinstrumentet mäter både
patientens upplevda realitet och vilken betydelse denna upplevelse har för patienten, dvs.
den subjektiva betydelsen (Wilde 2001). Resultatet från en patientgrupps svar resulterar i
12
något som kallas åtgärdsindex. Sju olika index bildar resultat utifrån hur patienterna har
svarat gällande subjektivitet och realitet. De sju indexen som KUPP resulterar i är;
Övergod, Något övergod, Balans godkänd, Balans accepterad, Balans låg, Något brist och
Brist. Dessa sju index kan förenklas till fyra index och resulterar då i Övergod, Balans
hög, Balans låg och Brist (Figur 3). Hur patienterna upplever vårdens kvalitet syftar sedan
till att ligga som grund för kvalitetsförbättring inom den verksamheten där KUPP
genomförs. Brist innebär att det finns behov av kvalitetsförbättring då patienten har
upplevt något mindre bra som haft stor betydelse för dem. Det är de frågorna som
resulterar i kategorin Brist, som vårdgivaren bör prioritera att utveckla (Wilde 2001).
Figur 3. Modell över fyra åtgärdsindex för KUPP utifrån patientens
upplevda realitet och hens subjektiva betydelse (IMPROVIT 2014).
KUPP- enkäten som Landstinget i Dalarna använde vid datainsamling var en version som
riktar sig till patienter som vårdats inom ambulanssjukvård. Enkäten innehöll totalt 40
frågor där 36 av frågorna hade fasta svarsalternativ och fyra frågor där patienten
formulerade svaren med text. Dessa 40 frågorna besvarar tre av de fyra dimensionerna för
KUPP (Medicinsk-teknisk kompetens, Identitetsorienterat förhållningssätt och Sociokulturell atmosfär). Det var 15 frågor som hade en uppdelning i två delar där den första
delen belyste den upplevda realitet och löd; Så här var det för mig. Svarsalternativen
rangordnades i fyra alternativ; Instämmer helt, Instämmer till stor del, instämmer delvis
och instämmer inte alls. Den andra delen belyste vilken betydelse detta hade för patienten,
dess subjektivitet, och formulerades; Så här betydelsefullt var det för mig och hade fyra
svarsalternativ; Av allra största betydelse, Av stor betydelse, Av ganska stor betydelse och
Liten eller ingen betydelse. De frågor med denna uppbyggnad resulterade sedan i sju
alternativt fyra åtgärdsindex, utifrån hur patienten svarat i de olika frågorna. 14 av dessa 15
frågor ingick i de tre dimensionerna.
Enkäten inkluderade frågor gällande bakgrundsvariabler där bl.a. information om ålder,
kön och sökorsak fanns med. Ålder besvarades som en öppen fråga, kön hade två alternativ
(man och kvinna) och sökorsak hade 12 alternativ (Hjärtsjukdom/besvär,
Lungsjukdom/besvär, Buksmärta/besvär, Trafikolycka, Skidolycka, Andra olycksfall,
Infektionssjukdom/besvär, Graviditet/gynekologisk sjukdom/ besvär, Psykiska besvär,
Stroke, Diabetes och Annat. Kryssades alternativet Annat i fanns möjligheten att fylla i ett
öppet fält för att besvara vad anledningen till att ambulans larmades. I föreliggande studie
13
har alternativen Trafikolycka, Skidolycka och Andra olycksfall sammanförts till en
kategori vilken kom att benämnas Trauma/olycksfall. Detta för att få en kategori med ett
större antal respondenter. De fyra största grupperna var efter sammanslagningen;
Bröstsmärta/besvär (N=96), Lungsjukdom (N=18), Buksmärta/besvär (N=50) och
Trauman/olycksfall (N=69). Resterande kategorier sammanfördes till en kategori vilken
kom att benämnas Övriga.
Validitet och reliabilitet
Frågorna i KUPP är studerande gällande reliabilitet och har visat på en hög intern
konsistens med Cronbach alpha. (Wilde Larsson, Larsson & Starrin 1994; Wilde &
Larsson 2004) KUPP är vidare testat genom strukturell ekvationsmodellering (STREAM
och LISREL) där de olika dimensionerna gällande upplevd realitet och subjektiv betydelse
undersökts och påvisat hög grad av signifikanta t-värden (Larsson, Wilde Larsson & Munk
1998). KUPP är validerat där det bl.a. gjorts kvalitativa intervjustudier utifrån frågorna i
KUPP vilket visade sig ha samband med hälsa och välbefinnande. (Wilde Larsson, Larsson
& Starrin 1995).
Statistisk analys
Datan som analyserats i denna studie var på ordinal-, nominal- och kvotnivå. Utifrån dessa
olika mätnivåer gjordes hypotesprövningar och regressionsanalyser. Hypotesprövningar
har gjort för att undersöka om signifikanta skillnader fanns mellan olika grupper. Tre
nollhypoteser och tre arbetshypoteser formulerades enligt följande:
1. H0 = Det finns ingen åldersskillnad mellan smärtlindringens fyra åtgärdsindex.
H1 = Det finns en åldersskillnad mellan smärtlindringens fyra åtgärdsindex.
2. H0 = Män och kvinnor upplever samma vårdkvalitet kvalitet av smärtlindring.
H1 = Det finns en skillnad mellan hur män och kvinnor upplever vårdkvalitén av
smärtlindring.
3. H0 = Vårdkvalitén av smärtlindring är oberoende av vilken anledning kontakt med
ambulanssjukvården togs.
H1 = Det finns en skillnad av den upplevda vårdkvalitén av smärtlindring beroende
av vilken anledning kontakt med ambulanssjukvården togs.
För att genomföra hypotesprövning nummer ett gjordes en variansanalys med ANOVA.
Vidare gjordes en post hoc-analys med Tukey´s HSD. För hypotesprövning nummer två
genomfördes ett Chi två-test följt av binominala tester. Hypotesprövning nummer tre
testades med ett Chi två-test.
Regressionsanalys har gjort med Spearman´s rangkorrelationskoefficient som metod där
fyra analyser genomförts. Det fyra analyser som har gjorts var mellan smärtlindringens sju
åtgärdsindex och dimensionerna; Medicinsk-teknisk kompetens, Identitetsorienterat
förhållningssätt och Socio-kulturell atmosfär samt ålder.
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 22.0 har använts för att genomföra
analyserna. Alla signifikanstester har genomförts där den statistiska signifikansnivån var
bestämd till p = <0.05.
14
Forskningsetiska överväganden
Datainsamlingen genom KUPP samt denna studie är gjord inom ramen för
kvalitetsförbättring inom ambulanssjukvården i Dalarna och därför har behov av
etikansökan inte funnits. Vid genomförandet av denna studie och med grund på det
insamlade materialet har hänsyn till etiska principer tagits. De etiska övervägande som
gjorts är i överensstämmelse med Lagen om etikprövning som avser människor (SFS
2003:460) och CODEX (2013) riktlinjer. Enligt CODEX (2013) finns fyra huvudkrav vid
humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning; informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Det har tagits hänsyn till informationskravet
genom att skriftlig information skickades med tillsammans med enkäten. Informationen
respondenterna fick innehöll fakta kring frivillighet, anonymitet, genomförande och syfte.
Samtyckeskravet uppnåddes i samband med att patienten valde att besvara enkäten.
Hänsyn till konfidentialitetskravet togs via att hantera informationen anonymt då inga
uppgifter kan spåras till uppgiftslämnaren. Hänsyn till nyttjandekravet har tagits då
informationen använts till syftet som nämndes i informationsbrevet samt att ingen
information används mot den enskilda.
Då data som insamlats utav ambulanssjukvården i Dalarna har använts vid genomförande
av denna studie har muntligt tillstånd fåtts utav ambulanssjukvården i Dalarnas
verksamhetschef.
15
Resultat Resultatet av denna studie visade på att det fanns skillnader när det gäller vårdupplevelse
av smärtlindring utifrån ålder, kön och sökorsak. Det visade sig även att vårdupplevelsen
utav de tre dimensionerna Medicinteknisk kompetens, Identitetsorienterat förhållningssätt
och Sociokulturell atmosfär hade samband med vårdupplevelsen utav smärtlindring.
Ålder
Medelåldern skilde sig åt mellan de fyra åtgärdsindex för upplevelse av smärtlindring (p =
0.015). Högst var medelåldern i åtgärdsindexet Övergod (M = 70.6) och lägst i index Brist
(M =56.3). I åtgärdsindex Balans hög var medelåldern 63.5 år och i Balans låg 56.4 år
(Tabell. 2). Resultat utifrån post hoc- analysen presenteras i Tabell 3. Mellan åtgärdsindex
åtgärdsindex Brist och Övergod finns en signifikant skillnad (p = 0.012). Mellan de övriga
åtgärdsindex fanns ingen signifikant skillnad gällande ålder.
Ålder hade korrelation med upplevelsen av smärtlindring (rs =0.200, p = <0.001). Låg
ålder hade samband med bristande vårdupplevelse av smärtlindring och hög ålder visade
sig ha samband med upplevelse av god kvalitet gällande smärtlindring (Figur 4).
Tabell 2. Medelvärde, standardavvikelsen och spridningsmått av ålder mellan
smärtlindringens åtgärdsindex.
Åtgärdsindex
N
Ålder (M)
SD
Ålder (min)
Ålder (max)
Övergod
34
70.59
15.53
23
93
Balans hög
153
63.52
18.48
18
93
Balans låg
8
56.38
29.62
21
88
Brist
34
56.33
21.71
23
94
Total
229
63.25
19.35
18
94
Tabell 3. Resultat av post hoc-Analys. Framtaget med Tukey´s HSD.
Smärtindex
Smärtindex
Övergod
Balans hög
7.065
0.207
Balans låg
14.213
0.231
Brist
14.265
0.012
Övergod
-7.065
0.207
Balans låg
7.148
0.729
Balans hög
16
MD*
p
Balans låg
Brist
Brist
7.199
0.193
Övergod
-14.213
0.231
Balans hög
-7.148
0.729
Brist
0.051
1.000
Övergod
-14.265
0.012
Balans hög
-7.199
0.193
Balans låg
-0.051
1.000
* MD= Mean Difference
Figur 4. Samband mellan smärtlindringens åtgärdsindex och ålder.
Kön
Skillnaden mellan män och kvinnors upplevda vårdkvalitet presenteras i Tabell 4 samt
Figur 5. Män och kvinnor upplever vårdkvalitet gällande smärtlindring olika (p = 0,22).
Fler kvinnor (18.2 %) än män (13.0 %) är representerade i åtgärdsindex Brist. I
åtgärdsindex Balans hög är också fler kvinnor (70.9 %) än män (63.4 %) representerade.
Det råder ingen skillnad mellan kvinnor (2.7 %) och män (3.1 %) i Balans låg. En
signifikant skillnad finns i åtgärdsindex Övergod (p =0.024) där 8.1 % av kvinnorna finns
representerade och 20.6 % av männen. skiljer sig inte nämnvärt i åtgärdsindex Balans låg.
17
Tabell 4. Könsskillnad inom olika åtgärdsindex för smärtlindring.
Åtgärdsindex
Man
Kvinna
Total
p
N
17
27
44
0,174
%
13.0 %
18,2 %
15.8 %
N
4
4
8
%
3.1 %
2,7 %
2,9 %
N
83
105
188
%
63,4 %
70.9 %
67,4 %
N
27
12
39
%
20.6 %
8.1 %
14.0 %
N
131
148
279
%
100 %
100 %
100 %
smärtlindring
Brist
Balans låg
Balans hög
Övergod
Total
1.000
0.125
0.024
Figur 5. Skillnad mellan män och kvinnors vårdupplevelse av smärtlindring.
18
Sökorsak
Det fanns en skillnad i upplevelsen av vådkvalitén gällande smärtlindring beroende på
sökorsak (p = 0.028). Hur de olika grupperna gällande sökorsak upplevde vårdkvalitén av
smärtlindringen är presenterat i Tabell 5. Mest nöjda med smärtlindringen av grupperna
vilka presenteras i föreliggande studie var de som sökt kontakt med ambulanssjukvården
för Bröstsmärta/besvär, där 79.5 % upplevde Balans hög och 3.8 % upplevde Brist.
ambulanssjukvården för Buksmärta/besvär upplevde 30.2 % Brist gällande kvalitén av
smärtlindringen. Av de som sökte för Trauma/olycksfall upplevde 20.7 % Brist gällande
smärtlindringen.
Tabell 5. Antal respondenter inom de olika sökorsakerna i de fyra åtgärdsindex gällande
smärtlindring.
__________________________________________
Åtgärdsindex smärtlindring
Sökorsak
Bröstsmärta/besvär
Lungsjukdom/besvär
Buksmärta/besvär
Trauma/olycksfall
Övriga
Total
Brist
Balans låg
Balans hög
Övergod
Total
N
3
2
62
11
78
%
3,8 %
2,6 %
79,5 %
14,1 %
100 %
N
1
0
12
3
16
%
6,3 %
0,0 %
75,0 %
18,8 %
100 %
N
13
0
26
4
43
%
30,2 %
0,0 %
60,5 %
9,3 %
100 %
N
12
1
38
7
58
%
20,7 %
1,7 %
65,5 %
12,1 %
100 %
N
16
8
195
40
93
%
17,2 %
2,8 %
67,7 %
13,9 %
100 %
N
45
8
195
40
288
%
15,6 %
2,8 %
67,7 %
13,9 %
100 %
Dimensioner
Korrelation påvisades mellan upplevelsen av smärtlindring med samtliga tre dimensioner;
Medicinteknisk kompetens, Identitetsorienterat förhållningssätt och Socio-kulturell
atmosfär. Mellan vårdupplevelsen och smärtlindringen och upplevelsen av faktorerna i den
Medicintekniska kompetensen var korrelationen rs = 0.288 (p = <0.001). Mellan
Identitetsorienterat förhållningssätt och smärtlindring hade var korrelationen rs = 0.164 (p
= 0.005). Mellan smärtlindringen och den Sociokulturella atmosfären var korrelationen rs =
0.176 (p = 0.003).
19
Diskussion
Syftet med denna studie var att belysa vårdkvalitet gällande smärtlindring bland
prehospitala patienter i Dalarna. Resultatet visade att det fanns skillnad gällande
vårdupplevelse av smärtlindring beroende av ålder, kön och sökorsak. Svaga samband
visade sig också finnas mellan upplevelsen av smärtlindring med upplevelsen i de tre
dimensionerna Medicinteknisk kompetens, Identitetsorienterat förhållningssätt och
Sociokulturell atmosfär.
Resultatdiskussion
Upplevelsen av smärtlindring visade sig skilja sig åt beroende på kön. Kvinnor upplevde i
högre grad Hög balans och Brist medan männen oftare upplevde Övergod kvalitet.
Skillnader har visat sig i andra studier där män bland annat varit mer benägna att ta emot
morfin som smärtlindring i högre grad än kvinnor (Lord et al. 2009; Michael, Carlsson,
Safwenberg & Gunningberg 2007). Aspekter kring förväntat uppträdande relaterat till
kultur och genus antagas kunna ha en påverkan på detta. Äldre personer visade sig i
föreliggande studie uppleva högre vårdkvalitet gällande smärtlindring än yngre. Andra
studier har kunnat påvisa att äldre upplever högre kvalitet av akutsjukvård än yngre
(Ekwall, Gerdtz & Manias 2008) samt att äldre har en förmåga att anpassa sig bättre efter
rådande situation (From, Johansson & Athlin 2007).
Av de som sökte ambulanssjukvården för buksmärta/besvär upplevde 30.2 % bristande
kvalitet av smärtlindringen. Liknande siffror har även visat sig finnas i andra studier
gällande patienters upplevelse av smärtlindring vid akut buksmärta. Endast 60 % av
patienterna med akut buksmärta på akutmottagning visade sig vara nöjda med
smärtlindringen (Marinsek, Kovacic, Versnik, Parasuh, Golez & Podbregar 2007). Genom
att ge sjuksköterskor utbildning i akut buksmärta och att ha en struktur för dosering av
farmaka, utvärdering av effekt och vitala funktioner har visat sig minska smärta och höja
patienters upplevelse av kvaliteten gällande smärtlindringen (Muntlin, Carlsson,
Safwenberg & Gunningberg 2011). Tidigare inom medicinen sades det att akut buksmärta
inte skulle smärtlindrats för att det kunde hindra läkare från att göra adekvat bedömning då
smärtlindringen kunde maskera smärtan som symtom (Nissman, Kaplan & Mann 2003).
Denna kultur tordes ibland kunna ligga kvar och kan vara en bidragande orsak till att de
patienter som har buksmärta/besvär i denna studie upplever bristande kvalitet. Det har
påvisats att det finns en brist gällande smärtlindring vid akut buk trots en kännedom om att
analgetika inte skulle maskera symtom (Wolfe, Lein, Lenkoski & Smithlin 2000;
Gallagher, Esse, Lee, Lahn & Bijour 2006).
Att ambulanssjukvården ger en god smärtlindring till patienterna prehospitalt vid
bröstsmärta är bra då detta ger förbättrade förutsättningar för hjärtats återhämtning vid en
kardiovaskulär skada (Heardman 2014, Herlitz, Bang, Omerovic & Wirwklint-Sundstrom
2011). För att kunna ge en god och effektiv smärtlindring prehospitalt har det visat sig att
olika farmakologiska alternativ samt goda kunskaper gällande patofysiologi och
farmakologi hos sjuksköterskan leder till en bättre smärtlindring (Heardman 2014; Herlitz
et al. 2011).
Tidigare forskning inom det prehospitala området visar att de som har smärta vid
extremitetstrauma smärtlindras mer sällan än de som har bröstsmärta, vidare ges också
20
liknande doser trotts att traumapatienterna skattar sin smärta högre än de med bröstsmärta.
(Bakkelund, Sundland, Moen, Vangberg, Mellesmo & Klepstad 2013). Detta ses som
intressant då patienter i ambulanssjukvården i Dalarna upplevde mer Brist vid trauma än
vid bröstsmärta och att liknande faktorer kan ligga bakom även resultatet i föreliggande
studie.
Denna studie visar på att det fanns samband mellan upplevelsen i dimensionen
Medicinteknisk kompetens med upplevelse av smärtlindring. Då den Medicintekniska
kompetensen innefattar faktorer gällande bedömning, diagnostik, behandling och fysisk
omvårdnad kan detta tala föra att dessa faktorer har samband med patienters upplevelse av
smärtlindring. Goda kunskaper kring faktorerna inom den Medicintekniska kompetensen
kan därför tala för att patienten upplever högre vårdkvalitet. Detta talar för vikten av att
personalen i ambulanssjukvården har goda kunskaper gällande diagnostik, bedömning,
behandling och fysisk omvårdnad. Sambanden kan tala för att kunskaperna kring
bröstsmärta är bättre än vad de är när det gäller trauman, olycksfall och buksmärta då
vårdupplevelsen gällande smärtlindring skiljer sig åt mellan grupperna. Statistiska
samband kan dock finas utan att det har något orsakssamband vilket skulle kunna föreliga i
även i detta fall. Det går inte att säga om de medicintekniska faktorerna leder till
upplevelsen av smärtlindring eller tvärtom. Sambandet kan också vara orsakat av andra
faktorer utanför den Medicintekniska kompetensen och upplevelsen av smärtlindringen
vilket kan ha påverkat att det visar sig finnas en korrelation mellan variablerna (Polit &
Beck 2012).
Dimensionen Identitetsorienterat förhållningssätt innefattar faktorer som har att göra med
hur sjuksköterskornas kommunikation och samarbete fungerar samt om tillit, förståelse och
attityd. Den Sociokulturella dimensionen innefattar faktorer som miljön och samvaron
samt att vården utförs på patienternas behov istället för organisationens struktur.
Smärtupplevelsen hade korrelation till både upplevelsen inom det Identitetsorienterade
förhållningssättet och den Sociokulturella atmosfären. Faktorerna inom dessa dimensioner
har visat sig ha betydelse vid omhändertagande av smärta vid trauma (Berben, Meijs,
Grunsven, Schoonhoven & Achterberg 2012) vilket styrker att det kan finns ett samband
mellan omvårdnaden i omhändertagandet och upplevelsen av smärtan. Detta talar för att se
hela människan i mötet och att beakta hur patienten påverkas av smärtan och hur detta
förändrar dennes liv. Detta är faktorer som enligt Travelbee (1971) och Eriksson (1994) är
gynnsamma för vården och minskar lidande. Ambulansläkarna & Medicinska gruppen
(2014) menar att målet för smärtlindringen skall vara att sträva efter max VAS tre. Detta
ses som intressant då den Sociokulturella atmosfären, som bl.a. innefattar att vården bör
baseras på patientens behov istället för vårdens rutiner, visade sig ha samband med
upplevelsen av smärtlindring. Enligt Travelbee (1971) finns samband mellan smärta och
lidande men uttrycken är inte identiska. Lidandet vid smärta kan då uppkomma oberoende
utav VAS-skattning och därför kan en problematik finnas vid att ha ett VAS-värde som
mål vi smärtbehandling.
Metoddiskussion
Datainsamlingen till denna studie är genomförd inom ambulanssjukvården i Dalarna. Den
omvårdnad som utförts bygger på lokala behandlingsriktlinjer och delegationer vilket kan
vara en svaghet vid generalisering då dessa faktorer kan ha påverkan för patienters
upplevelse av vårdkvaliteten gällande smärtlindringen. Stora skillnader torde dock inte
finnas jämfört med andra landsting.
21
Mätinstrumentet som använts för datainsamling till denna studie är KUPP, vilket är
välbeprövat och har visat sig ha god validitet och reliabilitet för att mäta vårdkvalitet ur ett
patientperspektiv. Detta talar för en styrka i studien då mätinstrumentet mäter just
vårdkvalitet vilket ingår i syftet.
Att alla som uppfyllde inklusionskriterierna fick möjlighet att delta i studien är en styrka då
detta ökar generaliserbarheten (Polit & Beck 2012). Svarsfrekvensen var 52,4 % vilket kan
låta lågt men enligt Forsberg och Wengström (2013) är detta vanligt förekommande i
kvantitativa enkätstudier där enkäten skickas hem per post och endast har en påminnelse.
Enligt Polit & Beck (2012) kan en låg svarsfrekvens vara representativ om metoden för
urvalet är genomtänkt. Då alla som uppnådde inklusionskriterierna är inkluderade ses detta
som en styrka. Dock såg insamlingsperioden olika ut i länet vilket kan ha påverkat
exempelvis sökorsaker då detta kan skilja sig åt beroende av säsong. Detta ses som en
svaghet då en tydligare beskrivning av urvalet kunde ha gett en annan förståelse för
resultatet. Att olika tidsperioder vid insamlandet av data varierat i olika delar av länet vid
datainsamling är samtidigt en styrka då respondenter från alla stationer representeras. Detta
med tanke på att stationerna i länet har olika belastning. Urvalen innehöll både män och
kvinnor samt ett brett åldersspann (18-94 år) vilket kan anses vara en styrka då det ger
variationsvidd och speglar populationen. Det kan finnas en svaghet i att det är få
respondenter i de olika kategorierna för sökorsaker vilket försvårar att dra generella
slutsatser. Dock anses att en tydlig antydan till vilka som upplever god respektive bristande
smärtlindring kan påvisas.
Det finns alltid externt bortfall vid en enkätundersökning då de tillfrågade väljer att inte
besvara enkäten (Jacobsen 2007). I föreliggande studie var det externa bortfallet vid
insamlandet av data 47.6 %. Utifrån detta finns funderingar över varför de tillfrågade valt
att inte besvara enkäten. Tankar kring att upplevelse av hög grad av missnöjdhet, hög grad
av tillfredställelse med vården samt avsaknad av intresse att besvara enkäten tror
författarna kan vara några av orsakerna. Detta kan vara orsaker som leder till att resultatet
inte speglar verkligheten. Det externa bortfallet är många gånger svårt att kontrollera men
om viss bakgrundsfakta angående respondenterna finns innan enkätutskicket, som
exempelvis; kön, ålder, etnicitet och boendestadsdel m.m. kan en enkel bortfallsanalys
utföras där jämförelse då gör i förhållande till de som svarat. Detta ger då ger en
uppfattning om vilka som inkluderades i det externa bortfallet jämför med de som besvarat
enkäten (Jacobsen 2007). Detta kan då visa om de inkluderade kan spegla populationen.
Gällande Ambulanssjukvården i Dalarnas KUPP-undersökning har författarna till
föreliggande studie inte erhållit några uppgifter gällande bakgrundsfakta av de tillfrågade.
Internt bortfall har funnits då alla som besvarat enkäten inte svarat på varje fråga. Då
åtgärdsindex bygger på den upplevda realiteten och den subjektiva betydelsen behöver
båda frågorna besvaras för att kunna bilda ett åtgärdsindex. Detta leder till att mer data
försvinner än om enbart den upplevda realitet eller den subjektiva betydelsen skulle
belysts. För att få mer data inkluderat skulle författarna kunnat fokusera på endast den
upplevda realiteten eller den subjektiva betydelsen. Detta har dock inte gjorts då det funnits
intresset av att få en bild av vårdupplevelsen gällande både den upplevda realiteten och den
subjektiva betydelsen. Dessutom är alla som inte svarat på den upplevda realitet gällande
smärtlindring exkluderade vilket har gjort att data försvunnit. För att få fler respondenter i
studien skulle även de som enbart besvarat frågan gällande den subjektiva betydelsen
inkluderats.
Respondenterna har besvarat enkäten i hemmet vilket kan ses både som en styrka och som
en svaghet. Även vården efter det prehospitala mötet kan ha påverkat de svar som ges i
22
föreliggande enkät. Samtidigt kan det ha skapats en distans till mötet och att det är en lugn
och trygg miljö i hemmet jämfört med att svara på enkäten direkt efter den prehospitala
vården. Hade patienterna fått svara på enkäten direkt finns en risk att respondenterna hade
förväntats svara annorlunda. Då enkäter besvaras i hemmet finns en fara i att anhöriga och
närstående påverkat svaren i enkäten eller svarar åt den person som erhöll den prehospitala
vården.
Förslag till framtida forskning
Framtida forskning föreslås att genomföras ur ett genusmedicinskt perspektiv för att
undersöka vilka likheter och skillnader som finns gällande smärtlindringen relaterat till
kön. Även att studera vilka faktorer som kan bidra till att utföra en likvärdig vård
oberoende av kön och kultur finns. Vidare föreslås att studera hur kvalitén av smärtlindring
vid trauman och buksmärta kan förbättras och vilken syn sjuksköterskor har kring smärta
vid olika tillstånd samt hur de smärtlindrar utifrån det.
Konklusion
Ambulanssjuksköterskan har en central roll i att bedöma och behandla olika former av
smärttillstånd i den prehospitala vårdmiljön i syfte att främja hälsa och minska lidande.
Vårdkvalitén gällande smärtlindring skiljer sig i Dalarna åt beroende av ålder, kön samt
sökorsak och har samband med medicinska kunskaper, sociala faktorer och
vårdpersonalens förhållningssätt. Ambulanssjuksköterskan kan öka vårdkvalitén av
smärtlindring genom aktivt stöd av forskning, medicinska riktlinjer och att se hela
människan i mötet genom en god mellanmänsklig relation. Detta tillsammans med goda
kunskaper kring smärtbehandling leder till goda förutsättningar för smärtlindrande åtgärder
utifrån patientens behov och önskemål.
23
Referenser
Ambulansöverläkarna & Medicinska gruppen (2014). Behandlingsriktlinjer
Ambulanssjukvården Dalarna.
Bakkelund, K.E., Sundland, E., Moen, S., Vangberg, G., Mellesmo, S. & Klepstad, P.
(2013). Undertreatment of pain in the prehospital setting: A comparison between trauma
patients and patients with chest pain. European Journal of Emergency Medicine, 20 (6),
428-430.
Becker S, Gandhi W, Elfassy N M, Schweinhardt P. (2013). The role of dopamine in the
perceptual modulation of nociceptive stimuli by monetary wins or losses. European
Journal of Neuroscience, 38 (7), 3080-3088.
Berben, S.A., Meijs, T.H., van Grunsven, P.M., Schoonhoven, L. & van Achterberg, T.
(2012). Facilitators and barriers in pain management for trauma patients in the chain of
emergency care. Injury, 43 (9), 1397-1402.
Callister, L.C. (2000). Cultural influences on pain perceptions and behaviors. Home
Health, 43 (3), 207-213.
Campbell, C.M., Edwards, R.R & Fillingim, R.B. (2005). Ethnic differences in responses
to multiple experimental pain stimuli. Pain, 113 (1-2), 20-26.
Carleson, B. & Svensk sjuksköterskeförening (1999). Cancerrelaterad smärta: riktlinjer
för smärtbedömning, patientundervisning och komplementär smärtbehandling. Stockholm:
Spri: Svensk sjuksköterskefören. SSF.
Cassel, E.J. (1982). The nature of suffering and the goals of medicine. The New England
Journal of Medicine, 306 (11), 639-645.
Chapman, C.R. & Gavrin, J. (1999). Suffering: The contributions of persistent pain.
Lancet, 353 (9171), 2233-2237.
CODEX (2013). Regler och riktlinjer för forskning. Tillgänglig:
http://codex.vr.se/forskningmanniska.shtml [2014-12/06].
24
Dempsey, C., Wojciechowski, S., McConville, E. & Drain, M. (2014). Reducing patient
suffering through compassionate connected care. The Journal of Nursing Administration,
44 (10), 517-524.
Donabedian, A. (1990). The seven pillars of quality. Archives of Pathology & Laboratory
Medicine, 114 (11), 1115-1118.
Donabedian, A. (1988). The quality of care. How can it be assessed? JAMA, 260 (12),
1743-1748.
Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund
Quarterly, 44 106-206.
Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. (2 uppl.). Lund: Studentliteratur.
Ekwall, A., Gerdtz, M. & Manias, E. (2008). The influence of patient acuity on satisfaction
with emergency care: Perspectives of family, friends and carers. Journal of Clinical
Nursing, 17 (6), 800-809.
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber utbildning.
From, I., Johansson, I. & Athlin, E. (2007). Experiences of health and well-being, a
question of adjustment and compensation - views of older people dependent on community
care. International Journal of Older People Nursing, 2 (4), 278-287.
Galinski, M., Ruscev, M., Gonzalez, G., Kavas, J., Ameur, L., Biens, D., Lapostolle, F. &
Adnet, F. (2010). Prevalence and management of acute pain in prehospital emergency
medicine. Prehospital Emergency Care, 14 (3), 334-339.
Gallagher, E.J., Esses, D., Lee, C., Lahn, M. & Bijur, P.E. (2006). Randomized clinical
trial of morphine in acute abdominal pain. Annals of Emergency Medicine, 48 (2), 150-60,
160.e1-4.
25
Hastie, B.A., Riley, J.L. & Fillingim, R.B. (2005). Ethnic differences and responses to pain
in healthy young adults. Pain Medicine, 6 (1), 61-71.
Heardman, J. (2014). Treating people with cardiac chest pain: Role of paramedics.
Emergency Nurse, 21 (10), 30-34.
Helfand M, F.M. (2008). Assessment and management of acute pain in adult medical
inpatients: A systematic review. Pain Medicine, 10 (7), 1183-1199.
Herlitz, J., Bang, A., Omerovic, E. & Wireklint-Sundstrom, B. (2011). Is pre-hospital
treatment of chest pain optimal in acute coronary syndrome? The relief of both pain and
anxiety is needed. International Journal of Cardiology, 149 (2), 147-151.
IASP (2014). International Association for the Study of Pain. Tillgänglig: http://www.iasppain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Pain [2014-11/14].
Idvall, E. & Svensk sjuksköterskeförening (2013). Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad.
(6 uppl.). Stockholm: Gothia: Svensk sjuksköterskeförening.
IMPROVEIT (2013). Resultat KUPP-enkät Ambulanssjukvården Dalarna.
IMPROVIT (2014). KUPP – Mäter patientupplevd kvalite. Tillgänglig:
http://www.improveit.se/kupp/ [2014-11/28].
Irajpour, A., Kaji, N.S., Nazari, F., Azizkhani, R. & Zadeh, A.H. (2012). A comparison
between the effects of simple and traction splints on pain intensity in patients with femur
fractures. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research, 17 (7), 530-533.
Jacobsen, D.I. (2007). Förståelse, beskrivning och förklaring. Lund: Stundentlitteratur.
Jennings, P.A., Cameron, P. & Bernard, S. (2011). Epidemiology of prehospital pain: An
opportunity for improvement. Emergency Medicine Journal, 28 (6), 530-531.
Jensen, M. (2003). The validity and reliability of pain measure in adults with cancer. The
26
Journal of Pain, 4 (1), 2-21.
Larsson, G. Wilde Larsson, B. Munk, Ingrid. (1998). Refinement of the questionnaire
´Quality of care from the Patient´s Perspective`using structural equation modelling.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 12 111-118.
Loeser JD. Melzak R. (1999). Pain: An overview. Lancet, 353, 1607-1609.
Lord, B., Cui, J. & Kelly, A.M. (2009). The impact of patient sex on paramedic pain
management in the prehospital setting. The American Journal of Emergency Medicine, 27
(5), 525-529.
Marinangeli, F., Narducci, C., Ursini, M.L., Paladini, A., Pasqualucci, A., Gatti, A. &
Varrassi, G. (2009). Acute pain and availability of analgesia in the prehospital emergency
setting in italy: A problem to be solved. Pain Practice, 9 (4), 282-288.
Marinsek, M., Kovacic, D., Versnik, D., Parasuh, M., Golez, S. & Podbregar, M. (2007).
Analgesic treatment and predictors of satisfaction with analgesia in patients with acute
undifferentiated abdominal pain. European Journal of Pain, 11 (7), 773-778.
McLean, S.A., Maio, R.F. & Domeier, R.M. (2002). The epidemiology of pain in the
prehospital setting. Prehospital Emergency Care, 6 (4), 402-405.
Michael, G.E., Sporer, K.A. & Youngblood, G.M. (2007). Women are less likely than men
to receive prehospital analgesia for isolated extremity injuries. The American Journal of
Emergency Medicine, 25 (8), 901-906.
Muntlin, A., Carlsson, M., Safwenberg, U. & Gunningberg, L. (2011). Outcomes of a
nurse-initiated intravenous analgesic protocol for abdominal pain in an emergency
department: A quasi-experimental study. International Journal of Nursing Studies, 48 (1),
13-23.
Nationalencyklopedin vårdkvalitet. Tillgänglig:
www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/vårdkvalitet [2015-01/17].
27
Nissman, S.A., Kaplan, L.J. & Mann, B.D. (2003). Critically reappraising the literaturedriven practice of analgesia administration for acute abdominal pain in the emergency
room prior to surgical evaluation. American Journal of Surgery, 185 (4), 291-296.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing Research: Principles and Methods (9 uppl.).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
RAS- Riskföreiningen för ambulanssjuksköterskor & SFS- Svensk Sjuksköterskeförening
Kompetensbeskrivning- Legitimerad Specialistsjuksköterska med inrikting mot
ambulanssjukvård. Tillgänglig: http://www.ambssk.se/index.php/kompetensbeskrivning
[2014-11/30].
Roy, D.J. (1998). The relief of pain and suffering: Ethical principles and imperatives.
Journal of Palliative Care, 14 (2), 3-5.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:
Utbildningsdepartementet.
Sotiropoulos I.,Lopes A T, Pinto V, Lopes S, Carlos S, Duarte-Silva S, Neves-Carvalho A,
Pinto-Ribeiro F, Pinheiro S, Fernandes R, Almeida A, Sousa N, Leite-Almeida H. (2014).
Selective impact of tau loss on nociceptive primary afferents and pain sensation.
Experimental Neurology, 261, 486-493.
Svensk Sjuksköterskeförening (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Tillgänglig:
http://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/Publikationer/Etik/ICNs-Etiska-kod-forsjukskoterskor/ [2014-11/14].
Taddio, A., O'Brien, L., Ipp, M., Stephens, D., Goldbach, M. & Koren, G. (2009).
Reliability and validity of observer ratings of pain using the visual analog scale (VAS) in
infants undergoing immunization injections. Pain, 147 (1-3), 141-146.
Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing. (2 uppl.). Philadelphia: Davis.
28
Werner, M. & Strang, P. (2005). Smärta och smärtbehandling. (2 uppl.). Stockholm: Liber.
Wilde Larsson, B.L., Gerry. (2002). Development of a short form of the quality from the
patient's perspective (QPP) questionnaire. Journal of Clinical Nursing, 11, 681-687.
Wilde Larsson, B. & Vårdförbundet (2001). KUPP-boken: vägledning till frågeformuläret
KUPP, Kvalitet Ur Patientens Perspektiv. (4 uppl.). Stockholm: Vårdförbundet.
Wilde, B. & Larsson, G. (1999). Patients' views on quality of care: Do they merely reflect
their sense of coherence? Journal of advanced nursing, 30 (1), 33-39.
Wilde,B. Starrin, B. Larsson, G. Larsson, M. (1993). Quality of care from a patient
perspective: A grounded theory study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 7, 113120.
Wilde, B. & Larsson, G. (1999). Patients' views on quality of care: Do they merely reflect
their sense of coherence? Journal of Advanced Nursing, 30 (1), 33-39.
Wilde, B., Larsson, G., Larsson, M. & Starrin, B. (1995). Quality of care from the elderly
person's perspective: Subjective importance and perceived reality. Aging Clinical and
Experimental Research, 7 (2), 140-149.
Wilde, B., Larsson, G., Larsson, M. & Starrin, B. (1994). Quality of care. Development of
a patient-centred questionnaire based on a grounded theory model. Scandinavian Journal
of Caring Sciences, 8 (1), 39-48.
Wilde, B., Starrin, B., Larsson, G. & Larsson, M. (1993). Quality of care from a patient
perspective--a grounded theory study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 7 (2),
113-120.
Wolfe, JM., Lein, DY., Lenkoski, K., Smithlin, HA. (2000). Analgesic administration to
patients with an acute abdomen: A survey of emergency medicine physicians. The
American Journal of Emergency Medicine, 18 (3), 250-253.
29