72, fem standardiserade vårdförlopp

Transcription

Landstingens och regionernas
nationella samverkansgrupp
inom cancersjukvården
Fem standardiserade
vårdförlopp
Akut myeloisk leukemi (Blodcancer)
Huvud- och halscancer
Matstrupe- och magsäckscancer
Prostatacancer
Cancer i urinblåsa och övre urinvägar
Januari 2015
inom cancervården
Akut myeloisk
leukemi (AML)
Beskrivning av standardiserat vårdförlopp
December 2014
Versionshantering
Datum
Beskrivning av förändring
2014-12-17
Slutlig version
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av
Regionala cancercentrum i samverkan 2014-12-17.
Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med
överenskomna rutiner.
Dokumentet publiceras enbart som pdf-dokument och finns att ladda ner på
www.cancercentrum.se.
Standardiserat vårdförlopp för AML
ISBN: 978-91-87587-06-1
December 2014
2
Innehållsförteckning
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introduktion ........................................................................................... 4
1.1
Inledning ................................................................................. 4
1.2
Om akut myeloisk leukemi (AML) ................................................ 4
1.3
Nationellt vårdprogram för akut myeloisk leukemi (AML)................ 4
1.4
Koordinatorsfunktion ................................................................. 4
1.5
Samarbete över landstingsgränser .............................................. 5
1.6
Multidisciplinär konferens (MDK) ................................................. 5
1.7
Flödesschema för vårdförloppet .................................................. 6
Ingång till standardiserat vårdförlopp ........................................................ 7
2.1
Symtom som ska föranleda misstanke ......................................... 7
2.2
Undersökningar vid misstanke .................................................... 7
2.3
Definition av välgrundad misstanke ............................................. 7
2.4
Remiss .................................................................................... 7
2.5
Kommunikation och delaktighet .................................................. 8
Utredning och beslut om behandling .......................................................... 8
3.1
Utredningsförlopp...................................................................... 8
3.2
Klassifikation och beslut om behandling ....................................... 8
3.3
Omvårdnad, rehabilitering och understödjande vård ...................... 9
3.4
Behandling ............................................................................................. 9
4.1
Behandlingsalternativ ................................................................ 9
4.2
Omvårdnad, rehabilitering och understödjande vård .....................10
4.3
Kommunikation och delaktighet .................................................10
Uppföljning ............................................................................................10
5.1
Kontroll...................................................................................10
5.2
Återfall ...................................................................................10
5.3
Indikatorer för uppföljning av standardiserat vårdförlopp ............................11
6.1
Ledtider för nationell uppföljning ................................................11
6.2
Ingående ledtider .....................................................................11
6.3
Indikatorer för nationell uppföljning ............................................12
6.4
Indikatorer för kvalitet ..............................................................12
Arbetsgruppens sammansättning .............................................................13
3
1. INTRODUKTION
1.1
Inledning
Syftet med standardiserade vårdförlopp är att cancerpatienter ska uppleva en
välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var
i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga
ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv,
alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och
medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt.
Vid implementering ansvarar respektive landsting för att skapa organisation och
resurser som möjliggör genomförande.
Misstanke och välgrundad misstanke kan uppstå i såväl primärvård som specialiserad
vård, på patientens initiativ eller i samband med behandling för en annan diagnos.
Oavsett var den välgrundade misstanken uppstår ska patienten remitteras enligt det
standardiserade vårdförloppet.
1.2
Om akut myeloisk leukemi (AML)
Det standardiserade vårdförloppet gäller för diagnoserna AML och myelosarkom
(”lokaliserad AML”), för alla patienter över 18 år samt patienter 16–18 år som vårdas
vid vuxenklinik.
I Sverige diagnostiseras varje år cirka 350 vuxna personer med AML, vilket
motsvarar en incidens av 3–4 fall per 100 000 invånare och år. De flesta patienter
under 80 år som inte har svår samsjuklighet erbjuds kurativt syftande behandling.
5-årsöverlevnaden är 50–60 procent hos patienter under 50 år, 20–40 procent i
åldern 50–70 år och mindre än 10 procent hos dem som är äldre än 70 år.
1.3
Nationellt vårdprogram för akut myeloisk leukemi
(AML)
Det standardiserade vårdförloppet gäller för vuxna patienter. Det bygger på det
nationella vårdprogrammet för akut myeloisk leukemi som fastställdes av Regionala
cancercentrum i samverkan i maj 2014. I vårdprogrammet finns beskrivningar och
rekommendationer för vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till
vetenskapligt underlag. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet
och det standardiserade vårdförloppet.
1.4
Koordinatorsfunktion
Syftet med koordinatorsfunktionen är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och
undvika onödig väntetid. Hur funktionen ska bemannas och organiseras beslutas och
utvecklas lokalt, anpassat till de lokala förhållandena. Koordinatorsfunktionen
behöver inte bemannas av samma person under hela förloppet.
AML är en diagnos med relativt få provtagningar per år och landsting och det finns
därför inte underlag för att ha förbokade tider för undersökningar, som för andra
diagnoser. Diagnostiken är alltid akut.
4
1.5
Samarbete över landstingsgränser
För att vården ska vara sammanhållen och utan onödiga väntetider för patienten
kommer införandet av standardiserade vårdförlopp att ställa stora krav på samarbete
mellan landsting. Vid införandet bör tidigt identifieras de delar av vårdförloppet som
kräver samverkan med andra landsting. Angående kvalitetskrav och behov av
kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken underlag till nivåstrukturering
1.6
Multidisciplinär konferens (MDK)
MDK 1 sammanfattar final diagnostik, riskstratifiering och resultat av primär
behandling, och baserat på detta ges en rekommendation om fortsatt behandling.
Följande personalkategorier ska medverka:
 eventuellt kontaktsjuksköterska
 primärt ansvarig hematolog
 hematopatolog
 ansvarig för genetikutredning.
MDK 2 diskuterar patienten inför det slutgiltiga beslutet om allo-SCT (allogen
stamcellstransplantation). Följande personalkategorier ska medverka:
 eventuellt kontaktsjuksköterska
 transplantationsteam.
MDK 3 diskuterar patienten inför beslutet om palliativ behandling. Följande
personalkategorier ska medverka:
 kontaktsjuksköterska
 eventuellt en representant för den enhet som tar över vården, t.ex.
hemsjukvård.
5
1.7
Flödesschema för vårdförloppet
6
2. INGÅNG TILL STANDARDISERAT
VÅRDFÖRLOPP
2.1
Symtom som ska föranleda misstanke
Följande fynd ska föranleda misstanke (enskilt eller tillsammans):
 trötthet och allmän sjukdomskänsla utan känd orsak
 blåmärken eller blödningstendens
 infektioner, med eller utan feber, återkommande eller under lång tid (mer än
2 veckor).
2.2
Undersökningar vid misstanke
Misstanke ska föranleda snar kontroll av
 blodstatus (hemoglobin, vita blodkroppar med differentialräkning,
trombocyter)
 fysikalisk status, särskilt lymfkörtel- och bukpalpation
 om patienten har blödningssymtom: koagulationsprover (PK-INR, APTT).
Om undersökningen resulterar i välgrundad misstanke, se 2.3.
Om undersökningen inte resulterar i välgrundad misstanke finns inget akut behov av
AML-utredning genom standardiserat vårdförlopp. Den som inlett utredningen ansvarar
för fortsatt utredning av patientens symtom, vid behov i kontakt med en hematolog.
2.3
Definition av välgrundad misstanke
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd:
 omogna vita blodkroppar i perifert blod (t.ex. blaster eller promyelocyter)
 anemi i kombination med avvikande mängd vita blodkroppar eller
trombocytopeni
 avvikande koagulationsprover i kombination med avvikande blodstatus.
Vid välgrundad misstanke enligt punkterna ovan ska patienten remitteras till en
hematologienhet för utredning enligt det standardiserade vårdförloppet.
Observera: Vid påverkat allmäntillstånd och alarmerande provsvar ska
hematologjouren kontaktas omedelbart för akut bedömning.
2.4
Remiss
Remissen ska innehålla
 symtom och fynd som ligger till grund för misstanken, och provsvar från
tidigare utredningar av dem
 anamnes, ange särskilt
- samsjuklighet
- tidigare sjukdomar och behandlingar
- läkemedel
- social situation samt eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
 kontaktuppgifter för patienten inklusive mobiltelefonnummer.
7
Den mottagande enheten ska kontaktas per telefon i samband med att välgrundad
misstanke uppstår. Vid påverkat allmäntillstånd och alarmerande provsvar ska
hematologjouren kontaktas även utanför kontorstid för akut bedömning.
2.5
Kommunikation och delaktighet
Den som remitterar ska informera patienten om
 att det finns anledning att utreda cancermisstanke enligt standardiserat
vårdförlopp
 vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den
inledande fasen
 att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och bör vara
tillgänglig på telefon.
3. UTREDNING OCH BESLUT OM BEHANDLING
3.1
Utredningsförlopp
Block A
Block B
Block C
Anamnes och klinisk undersökning,
inkl. värdering av funktionsstatus och
samsjuklighet
Blodprover
Klinisk bedömning
Benmärgsprov för
morfologi och
immunfenotypning
Genetiska analyser
Resultat av utredningarna i block A
Åtgärd
Stark misstanke om AML
Block B och C görs direkt
Svag klinisk misstanke om AML
Resultaten från block B inväntas innan
block C utförs
Primär palliativ behandling är motiverad Behandlingsbeslut kan i regel fattas utan
block B och C
Patologiska fynd som inte är AML
3.2
Det standardiserade vårdförloppet
avslutas och patientens fortsatta utredning
och behandling planeras individuellt
Klassifikation och beslut om behandling
Akut diagnostik görs i samråd mellan ansvarig hematolog, hematopatolog och
eventuellt klinisk genetiker mot bakgrund av resultaten från undersökningsblock A, B
och eventuellt C.
Alla beslut om behandling fattas av den ansvariga hematologen i samråd med
patienten, och tillsammans med de närstående om patienten önskar det.
På MDK 1 görs final diagnostik och riskstratifiering, som kräver resultat från
block C. Detta utgör grund för den fortsatta behandlingens inriktning.
8
AML ska klassificeras enligt gällande WHO-klassifikation.
3.3
Omvårdnad, rehabilitering och understödjande
vård
Den ansvariga sjuksköterskan ansvarar för att en individuell vårdplan upprättas i
samband med diagnos.
Tandläkarbedömning bör utföras tidigt, om möjligt före behandlingsstarten. Det är
viktigt med en dialog mellan tandläkare och hematolog om vad som behöver åtgärdas
och när ingreppen bör utföras.
Alla patienter i reproduktiv ålder ska få information om hur behandlingen kommer
att påverka fertiliteten. Män ska om möjligt erbjudas att frysa sperma innan
induktionsbehandlingen startar. Kvinnor ska erbjudas kontakt med en fertilitetsenhet
för rådgivning så snart det är kliniskt möjligt.
3.4
Vid besked om diagnos och diskussion om behandlingsstrategier bör den ansvariga
sjuksköterskan närvara. Patienten och de närstående bör informeras samtidigt. Den
muntliga informationen ska kompletteras med skriftlig information enligt Min
vårdplan.
Patienterna ska få information om
 vad diagnosen innebär
 vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella, inklusive behandlingens
syfte och biverkningar
 vad som är nästa steg i det standardiserade vårdförloppet
 hur de kan kontakta sjukvården vid frågor
 var de kan få ytterligare information och stöd, t.ex. genom patientföreningar
 hur lång sjukskrivning som kan bli aktuell
 vilka psykologiska bieffekter och emotionella reaktioner som är vanliga och
hur de kan få hjälp att hantera dessa
 hur behandlingen kommer att påverka fertiliteten (vid behandling av patienter
i reproduktiv ålder)
 att de har rätt till en ny medicinsk bedömning (”second opinion”).
4. BEHANDLING
4.1
Behandlingsalternativ
Oftast ges intensivbehandling med kurativ intention men för vissa patienter
rekommenderas primär palliativ behandling. Bägge behandlingsalternativen finns
beskrivna i det nationella vårdprogrammet för AML. Dessutom finns
forskningsstudier för såväl kurativ som palliativ behandling där patienter kan
erbjudas att delta.
9
4.2
vård
Den understödjande vården är central för behandlingens resultat, se det nationella
vårdprogrammet. Det ska finnas resurser för bland annat
 strikta hygienrutiner (”skyddsisolering”)
 noggrann munvård
 välfungerande central venkateter och subkutan venport
 möjlighet till akut omhändertagande av polikliniska patienter med akuta
komplikationer
 transfusioner med trombocyter och erytrocytkoncentrat
 underlättande och understödjande av fysisk aktivitet
 kuratorskontakt.
Patienten ska få en kontaktsjuksköterska vid det primära vårdtillfället.
Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna initiera kontakt med
 dietist
 fysioterapeut
 arbetsterapeut
 gynekolog
 kurator
 tandläkare
 hemsjukvård.
4.3
Patienten och de närstående ska löpande informeras om
 biverkningar och risker
 vem som är kontaktsjuksköterska
 kommande steg i behandling, rehabilitering och uppföljning.
Vid behov av förändring av behandlingsstrategin ska den behandlande läkaren ha ett
ingående samtal med patienten och de närstående, där innehållet i den fortsatta
vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål. Den
sjuksköterska som ansvarar för patienten bör närvara vid samtalet. Ett exempel på
detta är så kallade brytpunktssamtal vid övergång till palliativ behandling i livets
slutskede.
5. UPPFÖLJNING
5.1
Kontroll
Patienterna följs med avseende på återfallsfrihet och sena komplikationer. Se det
nationella vårdprogrammet.
5.2
Återfall
Vid misstanke om återfall ska patienten i första hand återremitteras till den
behandlande hematologiska enheten för bedömning.
10
5.3
Under den aktiva uppföljningsfasen ska patienten uppmanas att vända sig till sin
kontaktsjuksköterska vid frågor eller komplikationer.
6. INDIKATORER FÖR UPPFÖLJNING AV
STANDARDISERAT VÅRDFÖRLOPP
6.1
Ledtider för nationell uppföljning
Patienter med påverkat allmäntillstånd eller hög sannolikhet för akut leukemi ska
handläggas omgående. Nedanstående ledtider gäller övriga patienter.
Från
Till
Tid
Remissbeslut vid
välgrundad misstanke
Start av behandling
6 kalenderdagar
Ledtiderna är de tider som vården ska kunna erbjuda patienterna. Den enskilda
patienten kan tacka nej till ett erbjudet utrednings- eller behandlingsdatum av
personliga skäl vilket leder till längre ledtider.
Definition av mätpunkter:
 Remissbeslut: den dag då remissen upprättades/dikterades (remissens
dokumentdatum) eller när kontakt med hematologenhet togs om det
inträffade tidigare.
 Start av behandling: första cytostatikabehandlingen.
6.2
Ingående ledtider
Ledtiden för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ledtider:
Från
Till
Tid
Remissbeslut vid
Remissankomst
0 kalenderdag
Remissankomst
Block A(patientens första
kontakt med hematolog)
3 kalenderdagar
Block A
Start av primär behandling
3 kalenderdagar
Block A
MDK 1 (slutgiltig diagnostik 35 kalenderdagar
och riskbedömning)
CR (komplett remission)
Stamcellstransplantation
90 kalenderdagar
som led i primär behandling
 Remissankomst: den dag då remissen ankom till kliniken.
 CR: enligt definition i det nationella kvalitetsregistret.
11
Kommentarer:
 Hos en minoritet av patienterna finns samsjuklighet som kräver stabiliserande
åtgärder eller resultat av cytogenetiska analyser inför behandlingsbeslut, vilket
kan innebära längre tid till start av primär behandling.
 MDK 1 omfattar utvärdering av primär behandling som i regel kan göras
tidigast 28 dagar efter behandlingsstart.
6.3
Indikatorer för nationell uppföljning
Följande indikatorer används för uppföljningen av det standardiserade vårdförloppet:
Indikator
Målvärde
Antal remisser (vårdbegäran) från primärvård respektive
specialiserad vård som märkts med ”standardiserat
vårdförlopp för AML”
Andel patienter av de som anmälts till standardiserat
vårdförlopp som fått diagnosen AML
Andel patienter av de som fått diagnosen AML som
anmälts till standardiserat vårdförlopp
6.4
Indikatorer för kvalitet
Följande indikatorer används för uppföljningen av vårdkvaliteten enligt det nationella
vårdprogrammet:
Indikator
Målvärde
Andel patienter registrerade i AML-registret inom
3 månader efter diagnos
> 70 procent
Andel patienter registrerade i AML-registret inom
12 månader efter diagnos
> 95 procent
Andel patienter under 80 år med cytogenetisk analys vid
diagnos
> 80 procent
Överlevnad 30 dagar efter diagnos
> 80 procent
Överlevnad 1 år efter diagnos
Överlevnad 3 år efter diagnos
Prov taget vid diagnos till den nationella biobanken
Andel patienter inkluderade i klinisk studie
12
7. ARBETSGRUPPENS SAMMANSÄTTNING
Martin Höglund, ordförande, docent, hematolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala,
RCC Uppsala-Örebro
Inger Andersson, fil.dr i omvårdnad, sjuksköterska, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Petar Antunovic, hematolog, Universitetssjukhuset i Linköping, RCC Sydöst
Gisela Barbany, docent, klinisk genetiker, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Mats Brune, docent, hematolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Åsa Derolf, med.dr, hematolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Mats Ehinger, docent, patolog, Skånes universitetssjukhus, Lund
Marcela Ewing, allmänläkare, onkolog, RCC väst
Hege Garelius, hematolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, RCC Väst
Kerstin Holmberg, patientrepresentant, ordförande i Blodcancerförbundet
Gunnar Juliusson, professor, hematolog, Skånes universitetssjukhus, Lund, RCC Syd
Mats G Karlsson, docent, patolog, Universitetssjukhuset Örebro
Vladimir Lazarevic, hematolog, Skånes universitetssjukhus, Lund
Sören Lehmann, professor, hematolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala, RCC
Uppsala-Örebro
Claes Malm, hematolog, Universitetssjukhuset i Linköping
Kristina Myhr-Eriksson, hematolog, Medicinkliniken, Sunderby sjukhus, Luleå, RCC
Norr
Lars Möllgård, docent, hematolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Bertil Uggla, med.dr, hematolog, Universitetssjukhuset Örebro
Anders Wahlin, professor, hematolog, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Lovisa Wennström, med. dr, hematolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
13
inom cancervården
Huvud- och
halscancer
December 2014
Versionshantering
Datum
2014-12-17
Slutlig version
Standardiserat vårdförlopp för huvud- och halscancer
ISBN: 978-91-87587-08-5
December 2014
2
1.
2.
3.
4.
Introduktion ........................................................................................... 4
1.1
Inledning ................................................................................. 4
1.2
Om huvud- och halscancer ......................................................... 4
1.3
Nationellt vårdprogram för huvud- och halscancer ......................... 4
1.4
1.5
1.6
1.7
2.1
2.2
Remiss till ÖNH-klinik (filterfunktion) ........................................... 7
2.3
Undersökning vid ÖNH-klinik (filterfunktion) ................................. 8
2.4
2.5
3.1
3.2
3.3
3.4
Behandling ............................................................................................10
4.1
Behandlingsalternativ ...............................................................10
4.2
4.3
5.
Uppföljning ............................................................................................11
6.
7.
6.1
6.2
6.3
6.4
3
1. INTRODUKTION
1.1
Inledning
Misstanke kan uppstå i såväl primärvård som specialiserad vård, på patientens
initiativ eller i samband med behandling för en annan diagnos. Oavsett var
misstanken uppstår ska patienten remitteras till en öron-näsa-halsklinik för
bedömning av om utredning ska ske enligt det standardiserade vårdförloppet.
1.2
Om huvud- och halscancer
Varje år diagnostiseras cirka 1 300 patienter med huvud- och halscancer. Huvud- och
halscancer är ett samlingsbegrepp för tumörer i läpp, munhåla, svalg, struphuvud,
näsa och bihålor, spottkörtlar samt lymfkörtelmetastas på halsen med okänd
primärtumör (CUP-HH). Inom varje grupp finns det subgrupper som skiljer sig åt i
utredning, prognos och behandling.
De ICD-koder som ingår är C00-C14, C30-C32 samt C77.0. Kirurgi och onkologisk
behandling eller kombinationer av dessa är de behandlingsmetoder som används.
Cirka 90 procent av patienterna får kurativt inriktad behandling.
Den relativa 5-årsöverlevnaden för hela gruppen är enligt SweHNCR 67 procent
men varierar mellan 29 och 92 procent beroende på diagnosgrupp.
1.3
Nationellt vårdprogram för huvud- och halscancer
Det standardiserade vårdförloppet för huvud- och halscancer gäller för vuxna
patienter. Det bygger på det nationella vårdprogrammet för huvud- och halscancer
som planeras att fastställas av Regionala cancercentrum i samverkan under våren
2015. I vårdprogrammet finns beskrivningar och rekommendationer för
vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns
ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade
vårdförloppet.
1.4
Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar som
koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet.
4
1.5
kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken Nivåstrukturering.
1.6
Multidisciplinär konferens ska genomföras för alla patienter med nyupptäckt cancer
förutom läppcancer T1N0. En universitetsklinik ska ansvara för MDK. Syftet med
konferensen är att gå igenom utredning och ta ställning till behandling.
Följande personalkategorier ska medverka vid MDK:
 öron-, näs- och halsspecialist (ÖNH-specialist) med tumörkirurgisk inriktning
 onkolog med huvud- och halsinriktning
 radiolog
 patolog
 sjukhustandläkare
 kontaktsjuksköterska.
Vid behov även:
 andra inbjudna specialister (t.ex. käkkirurg, plastikkirurg, neurokirurg,
käkprotetiker, logoped, dietist)
 koordinatorsfunktion.
MDK ska diskutera patienten inför beslut om primär behandling.
5
1.7
6
VÅRDFÖRLOPP
2.1
Nedanstående symtom hos vuxna ska ge misstanke om huvud- och halscancer.
Symtomen är mycket olika för de olika tumörlokalerna. För en mer detaljerad
beskrivning av symtomen, se det nationella vårdprogrammet, respektive
diagnoskapitel.










Nytillkommen förstorad lymfkörtel eller knöl på halsen utan infektion eller
annan förklaring.
Ensidig nästäppa utan förklaring.
Blodig sekretion från näsan utan infektion eller annan förklaring.
Synlig eller palpabel tumör i näsa, munhåla, svalg eller spottkörtel.
Heshet i mer än 3 veckor utan förklaring eller förbättring.
Sväljbesvär eller klumpkänsla med smärta upp mot öronen.
Sår i munhåla, på tunga eller läppar som inte läker.
Ensidiga obehag eller smärtor utan infektion eller annan förklaring.
Serös mediaotit (otosalpingit) utan infektion eller annan förklaring.
Knöl i öronspottkörtel, med eller utan facialispares.
Om patienten har ett eller flera av ovanstående symtom ska remiss skickas till en
ÖNH-klinik (filterfunktion) med mottagande redan samma dag.
Vid osäkerhet ska ÖNH-kliniken kontaktas för konsultation.
Den som skriver remissen ska informera patienten om att det finns anledning att
misstänka cancer, vad som händer i nästa steg och vilka väntetider patienten kan
förvänta sig.
2.2
Remiss till ÖNH-klinik (filterfunktion)
Remissen till ÖNH-kliniken ska innehålla
- symtom och fynd som ligger till grund för misstanke och tidigare
utredningar av dem
- samsjuklighet
- läkemedel
- rökning
7
2.3
Undersökning vid ÖNH-klinik (filterfunktion)
Patienter med symtom enligt 2.1 ska utredas vid en ÖNH-klinik.
Filterfunktionen inleds med remissgranskning. Om remissgranskningen bekräftar
misstanken om cancer ska patienten kallas till en klinisk undersökning utförd av
ÖNH-läkare. Denna undersökning avgör om malignitetsmisstanken är så stark
(välgrundad misstanke) att det är motiverat att utreda patienten enligt standardiserat
vårdförlopp. I dessa fall ska utredningen starta omedelbart, se kapitel 3.
Det ska noteras i patientens journal och det administrativa systemet att utredningen
sker som en del i ett standardiserat vårdförlopp.
Om utredning enligt standardiserat vårdförlopp inte är motiverad ska patienten
utredas enligt normala rutiner.
2.4
Välgrundad misstanke föreligger när klinisk undersökning vid ÖNH-klinik ger
malignitetsmisstanke, se 2.3.
2.5
Den som startar utredningen enligt det standardiserade vårdförloppet ska informera
patienten om
vårdförlopp
inledande fasen
 vilka väntetider patienten kan förvänta sig.
3.1
Utredningsförlopp
Utredningen ska utföras på ett sådant sätt att den utgör tillräckligt underlag för beslut
om behandlingsrekommendation vid MDK.
När den välgrundade misstanken bekräftats, vid första undersökningen på ÖNHklinik, beställs fler undersökningar. Undersökningsförloppet ska vara slutfört inom
14 dagar från första besöket på ÖNH-kliniken, vilket innebär att alla utredningssvar
då ska föreligga.
8
Tabellen visar inom hur många kalenderdagar från första besöket på ÖNH-kliniken
de enskilda undersökningarna ska kunna erbjudas.
Undersökning
Kalenderdagar
Biopsi (om ej i narkos)
0
CT huvud-hals-thorax
6
Cytologi
0
Labbdata (kreatinin)
0
MR
6
PET-CT
6
Tandstatusbedömning
14
UL-FNAC
7
Utredning i narkos (inkl. optimering av 7
patienten vid samsjuklighet)
Definitivt svar på PAD ska finnas tillgängligt inom 3 arbetsdagar.
Om utredningen resulterar i att cancersjukdom inte bekräftas ska det standardiserade
vårdförloppet avslutas och patienten handläggas individuellt.
3.2
TNM-klassifikation och stadieindelning ska göras enligt senaste UICC (International
Union Against Cancer), TNM-classification of malignant tumours.
Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid MDK undantaget läppcancer
T1N0. Behandlingsbeslut fattas av den behandlande läkaren tillsammans med
patienten och de närstående.
3.3
vård
Patienten ska få en kontaktsjuksköterska eller annan fast vårdkontakt i samband med
att utredningen påbörjas.
Kontaktsjuksköterskan ansvarar för att en individuell vårdplan upprättas tillsammans
med patienten i samband med diagnos. Den individuella vårdplanen ska sedan
uppdateras löpande under behandling och uppföljning.
Patienten ska erbjudas kontakt med kurator.
Vid behov ska patienten ha tillgång till
 psykolog
 strukturerad rökavvänjning
 nutritionsstöd
 smärtbehandling
 tandvård
 logoped.
9
3.4
Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även
med de närstående om patienten önskar.
Inför diskussionen om behandlingsbeslut ska patienten få
 preliminärt diagnosbesked
 information om vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella, inklusive
behandlingens syfte och biverkningar.
Patienten ska i samband med behandlingsbeslutet få
 diagnosbesked
 information om behandlingsrekommendation, behandlingens syfte och
biverkningar
 information om vad som är nästa steg och hur lång väntetid patienten kan
förvänta sig
 information om vem som är patientens kontaktsjuksköterska under det
fortsatta förloppet.
Dessutom bör patienten informeras om
 var patienten kan få ytterligare information och stöd, t.ex. genom
patientföreningar
 att patienten har rätt till en ny medicinsk bedömning, ”second opinion”.
4. BEHANDLING
4.1
Se det nationella vårdprogrammet.
4.2





vård
Kontaktsjuksköterskan ska under behandlingen kunna initiera kontakt med
- tandhygienist eller tandläkare
- logoped
- dietist
- smärtenhet
- kurator
- sjukgymnast
- annan rehabiliteringskompetens.
Innan strål- eller cytostatikabehandling påbörjas ska alla patienter ha fått en
bedömning av sitt tandstatus.
Samtliga patienter ska nutritionsbedömas av dietist och följas upp genom hela
vårdkedjan.
Smärtupplevelsen ska fortlöpande dokumenteras i patientens journal genom
exempelvis visuell analog skala (VAS) eller Numeric Rating Scale (NRS).
Rökare ska informeras om att rökning ökar risken för biverkningar under
behandlingen och för återfall efter behandlingen.
10
Den som vid varje tidpunkt har ansvar för patienten har också ansvar för att göra en
aktiv överlämning till nästa instans, inklusive till primärvården i samband med att
behandlingen avslutas.
4.3
Patienten ska under behandlingen löpande informeras om
 vem som är kontaktsjuksköterska
 kommande steg i behandlingen och förväntad väntetid
 behandlingens biverkningar.
I samband med att behandlingen avslutas ska patienten få en skriftlig
sammanfattning av sin behandling och rekommendationer om till exempel tandvård,
nutrition och solvanor.
5. UPPFÖLJNING
Patienten ska följas under 5 år, se det nationella vårdprogrammet. Patienten ska ha en
kontaktsjuksköterska på den uppföljande enheten under hela uppföljningen.
6.1
Följande ledtider används för nationell uppföljning av det standardiserade
vårdförloppet.
Patientgrupp
Från
Till
Tid
Kirurgisk behandling
Välgrundad misstanke
Start av behandling
30 kalenderdagar
Onkologisk
behandling
Välgrundad misstanke
Start av behandling
38 kalenderdagar
Ovanstående ledtider gäller såväl kurativ som palliativ tumörspecifik behandling.
 Välgrundad misstanke: Uppstår under det första besöket hos ÖNH-läkaren
(filterfunktion). (Någon remiss kommer i de flesta fall inte att skickas
eftersom den som fastställer välgrundad misstanke fortsätter utredningen.)
 Behandlingsstart kirurgi: datum för operation.
 Behandlingsstart onkologi: datum för första onkologiska behandling,
medicinsk behandling eller strålbehandling.
11
6.2
Ingående ledtider
Ledtiderna för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ledtider:
Från
Till
Tid
Remissbeslut vid misstanke
Remissankomst
0 kalenderdagar
Remissankomst
Första besök (välgrundad misstanke)
5 kalenderdagar
Första besök (välgrundad misstanke)
MDK
18 kalenderdagar
MDK
Behandlingsstart, kirurgi
12 kalenderdagar
MDK
Behandlingsstart, onkologi
20 kalenderdagar
MDK
Beslut om ingen behandling
Ej relevant att mäta
dokumentdatum)
 Remissankomst: den dag då remissen (vid misstanke) ankom till kliniken.
Tiden från MDK till behandlingsstart består av
 behandlingsdiskussion med patienten
 behandlingsbeslut tillsammans med patienten
 tid för patienten att förbereda sig för behandlingen
 förberedande åtgärder inför behandlingen.
6.3
Följande indikatorer används för nationell uppföljning av det standardiserade
vårdförloppet:
Indikator
Målvärde
vårdförlopp för huvud- och halscancer”
vårdförlopp som fått diagnosen huvud- och halscancer
Andel patienter av de som fått diagnosen huvud- och
halscancer som anmälts till standardiserat vårdförlopp
6.4
vårdprogrammet:
Indikator
Målvärde
Behandlingsbeslut tas på MDK
90 procent
Följsamhet mot behandlingsbeslut
80 procent
Relativ 5-årsöverlevnad
70 procent
12
Martin Beran, ordförande, med.dr, ÖNH-specialist, Norra Älvsborgs Länssjukhus,
Trollhättan, RCC väst
Annika Axelsson, patientrepresentant, Mun- och halscancerförbundet
Eva Brun, docent, onkolog, Skånes Universitetssjukhus, Lund, RCC Syd
Robert Cameron, patolog, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Lena Cederblad, onkolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Tomas Ekberg, med.dr, ÖNH-specialist, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Göran Elmberger, patolog, Universitetssjukhuset, Örebro
Marcela Ewing, allmänläkare, onkolog, RCC väst
Lovisa Farnebo, med.dr, ÖNH-specialist, Linköpings Universitetssjukhus, Linköping,
RCC Sydöst
Lennart Flygare, odont. dr, tandläkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Brith Granström, sjuksköterska, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, RCC norr
Eva Hammerlid, docent, ÖNH-specialist, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg,
RCC Väst
Hedda Haugen Cange, med.dr, onkolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Viveca Henriksson Rahm, radiolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Anders Högmo, med.dr, ÖNH-specialist, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Christer Jensen, radiolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Ulf Jönson, patientrepresentant, Mun- och halscancerförbundet
Bea Kovacsovics, radiolog, Universitetssjukhuset, Linköping
Göran Laurell, professor, ÖNH-specialist, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Freddi Lewin, docent, onkolog, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Margareta Lundin, med.dr, radiolog, Universitetssjukhuset, Örebro
Magnus Niklasson, med.dr, ÖNH-specialist, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Inger Nilsson, radiolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Jan Nyberg, käkkirurg, Käkkirurgiska kliniken, Örebro
Jan Nyman, docent, onkolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, RCC Väst
Johan Reizenstein, onkolog, Universitetssjukhuset, Örebro
Olof Rudling, radiolog, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Helena Sjödin, onkolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Karin Söderström, onkolog, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Magnus Wahlgren, ÖNH-specialist, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, RCC Norr
Johan Wennerberg, professor, ÖNH-specialist, Skånes Universitetssjukhus, Lund,
RCC Syd
Anders Westerborn, ÖNH-specialist, Universitetssjukhuset, Örebro, RCC Uppsala Örebro
13
inom cancervården
Matstrups- och
magsäckscancer
December 2014
Versionshantering
Datum
2014-12-17
Slutlig version
Standardiserat vårdförlopp för esofagus- och ventrikelcancer
ISBN:978-91-87587-07-8
December 2014
2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introduktion ........................................................................................... 4
1.1
Inledning ................................................................................. 4
1.2
Om matstrups- och magsäckscancer (esofagus- och
ventrikelcancer) ........................................................................ 4
1.3
Nationellt vårdprogram för esofagus- och ventrikelcancer .............. 4
1.4
1.5
1.6
1.7
2.1
2.2
Remiss till filterfunktion ............................................................. 7
2.3
Filterfunktion ............................................................................ 7
2.4
2.5
Remiss vid välgrundad misstanke ................................................ 8
2.6
3.1
3.2
3.3
3.4
Behandling ............................................................................................10
4.1
4.2
4.3
Uppföljning ............................................................................................11
5.1
Kontroll...................................................................................11
5.2
Behandling av sena komplikationer ............................................11
5.3
Återfall ...................................................................................11
5.4
6.1
6.2
6.3
3
1. INTRODUKTION
1.1
Inledning
Misstanke kan uppstå i såväl primärvård som specialiserad vård, på patientens
initiativ eller i samband med behandling för en annan diagnos. Oavsett var
misstanken uppstår ska patienten remitteras till gastroskopi för bedömning av om
utredning ska ske enligt det standardiserade vårdförloppet.
1.2
Om matstrups- och magsäckscancer
(esofagus- och ventrikelcancer)
År 2012 insjuknade i Sverige 416 personer med cancer i matstrupen (esofaguscancer)
(C15) och 677 personer med cancer i magsäcken (ventrikelcancer) (C16) enligt
Socialstyrelsens register. Incidensen för esofaguscancer har varit stabil sedan 70-talet
med cirka 7 män och 2 kvinnor per 100 000/år. Incidensen av ventrikelcancer har
minskat kraftigt under samma tidsperiod och är nu cirka 11 män och 6 kvinnor per
100 000/år.
Långtidsprognosen vid esofagus- och ventrikelcancer är starkt beroende av
patientens ålder, övriga sjukdomar, tumörstadium, tumörlokalisation och typ av
behandling. Färre än hälften av de patienter som drabbas av dessa tumörer genomgår
kurativt syftande behandling.
Prognosen har överlag förbättrats något över tid för patienter som drabbas av
esofaguscancer men trots detta lever bara cirka 10 procent mer än 5 år efter diagnos.
Av de som genomgår kurativt syftande resektion av esofagus överlever 30–35
procent, en siffra som förbättrats avsevärt de senaste decennierna.
Långtidsöverlevnaden för hela gruppen av patienter med ventrikelcancer är cirka 20–
25 procent mer än 5 år efter diagnos och efter kurativt syftande behandling cirka 30–
40 procent.
1.3
Nationellt vårdprogram för esofagus- och
ventrikelcancer
Det standardiserade vårdförloppet för esofagus- och ventrikelcancer gäller för vuxna
patienter. Det bygger på det nationella vårdprogrammet för esofagus- och
ventrikelcancer som fastställdes av Regionala cancercentrum i samverkan i november
2012. I vårdprogrammet finns beskrivningar och rekommendationer för
vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns
4
vårdförloppet.
1.4
1.5
kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken underlag till nivåstrukturering.
1.6
Följande funktioner ska medverka vid MDK:
 koordinatorsfunktion
 onkolog
 kirurg
 radiolog.
MDK ska diskutera patienten vid följande tillfällen:
 inför behandlingsbeslut i samband med diagnos
 inför beslut om ändrad behandlingsstrategi.
5
1.7
6
VÅRDFÖRLOPP
2.1
Nytillkomna sväljsvårigheter ska föranleda misstanke och patienten ska remitteras till
gastroskopi (filterfunktion).
Följande kan föranleda utredning med gastroskopi (filterfunktion):
 järnbristanemi
 kraftig oförklarad viktnedgång
 nytillkommen tidig mättnadskänsla sedan minst 3 veckor
 gastrointestinal blödning
 nytillkomna kräkningar sedan minst 3 veckor.
2.2
Remiss till filterfunktion
Remissen ska innehålla följande:
- symtom som ligger till grund för misstanke och tidigare utredningar av
dem
- samsjuklighet
- läkemedelsöverkänslighet
- läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia)
- social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
2.3
Filterfunktion
Filterfunktionen inleds med remissgranskning. Om remissgranskningen bekräftar
misstanken om cancer ska patienten kallas till gastroskopi. Om gastroskopin visar
misstanke om cancer ska biopsier tas.
2.4
Välgrundad misstanke kan väckas genom undersökningsfynd vid gastroskopi eller i
samband med PAD-svar där undersökningsfynden från gastroskopi inte givit
misstanke om cancer.
Om undersökningsfynd vid gastroskopin ger misstanke om cancer ska patienten
remitteras till utredning utan att PAD-svaret inväntats.
Om undersökningsfyndet inte ger misstanke om cancer ansvarar endoskopisten för
att bevaka PAD-svaret och remittera patienten till utredning om svaret ger
välgrundad misstanke om cancer eller återremittera patienten om cancermisstanken
avskrivits.
Vid oväntat fynd av cancer kan patologen för att skynda på processen kontakta
koordinatorsfuntktionen vid den enhet som gör utredningar enligt det
standardiserade vårdförloppet, men ansvaret för detta ligger på endoskopisten.
7
I de fall då gastroskopin har gjorts vid den enhet som utför utredningen krävs ingen
remiss, men det ska noteras i patientens journal och det patientadministrativa
systemet att utredningen sker som en del i ett standardiserat vårdförlopp.
2.5
Remiss vid välgrundad misstanke
Remissen till utredning enligt det standardiserade vårdförloppet ska innehålla
 gastroskopiberättelsen
 PAD-svar, om välgrundad misstanke uppstått först vid PAD-svaret
 kopia på remissen till gastroskopin kompletterad med uppgifter om
- längd och vikt
- läkemedel: diabetesmedicin och metotrexat
- pacemaker.
Remissen ska omedelbart skickas till utredning med mottagande och kvittering inom
ett dygn.
2.6
Den som remitterar till filterfunktionen har ansvar för att informera patienten om att
det finns anledning att misstänka cancer.
Om gastroskopin ger välgrundad misstanke om cancer ska endoskopisten informera
patienten om att det finns anledning att misstänka cancer och att patienten kommer
att kallas till vidare utredning enligt standardiserat vårdförlopp.
Om gastroskopin inte ger välgrundad misstanke om cancer ska endoskopisten
informera patienten om att patienten återremitteras och att den remitterande läkaren
kommer att ta kontakt.
8
3.1
Utredningsförlopp
Block A
Block B
Block C
Blodprov (inkl. kreatinin)
Anamnes och klinisk
undersökning, inkl.
värdering av
allmäntillstånd och
samsjuklighet
Nutritionsbedömning
CT buk och thorax enligt
protokoll i
vårdprogrammet ev.
kompletterat med PET
Värdering av fysisk
prestationsförmåga (t.ex.
med arbetsprov, UKG,
spirometri)
Ev. kompletterande
gastroskopi
PET-CT om detta inte
utförts i block A
Vävnadsprov från
metastasmisstänkt
förändring
Kompletterande
bilddiagnostik
Vid ventrikelcancer: ev.
laparoskopi, lavage med
cytologi
Åtgärd
Block A bekräftar cancermisstanken
och kurativt syftande behandling kan
vara aktuell
Block B utförs
Block A bekräftar cancermisstanken
men kurativt syftande behandling
bedöms inte vara aktuell
Inga fler utredningar krävs innan MDK
Block A påvisar inte cancer
avslutas omedelbart
Det finns misstanke om
metastasförändringar men
undersökningarna från block A är inte
konklusiva
Block C utförs
Annan malign tumör upptäcks som inte
omfattas av detta vårdförlopp
avslutas omedelbart och patienten
remitteras till relevant enhet
3.2
Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid MDK. Tumören ska
klassificeras enligt senaste TNM-klassifikation.
Behandlingsbeslut ska fattas av den behandlande läkaren tillsammans med patienten,
och tillsammans med de närstående om patienten önskar det.
9
3.3
vård
I samband med block A ska patienten
 tilldelas och tala med en kontaktsjuksköterska
 erbjudas kontakt med kurator
 erbjudas nutritionsstöd.
Kontaktsjuksköterskan ansvarar för att en individuell vårdplan upprättas i samband
med diagnos.
Patienter ska uppmanas att avstå från rökning samt vara måttfulla i sin
alkoholkonsumtion före kurativt syftande behandling, och erbjudas professionell
hjälp att klara detta.
3.4
När remissen kommer in ska kontaktsjuksköterskan kontakta patienten och
 kalla till undersökning enligt block A
 uppmuntra patienten att ta med en närstående
 informera om vad ett standardiserat vårdförlopp för cancer innebär och vad
som händer i den inledande fasen.
Före MDK ska patienten få information om
 preliminärt diagnosbesked och vad diagnosen innebär
 översiktligt vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella
 när MDK preliminärt kommer att hållas och när patienten ska komma
tillbaka för behandlingsdiskussion.
I samband med behandlingsdiskussionen ska patienterna få muntlig och skriftlig
information om
 vad som är nästa steg i det standardiserade vårdförloppet och vilka väntetider
de kan förvänta sig
 var de kan få ytterligare information och stöd, t.ex. genom patientföreningar
 att de har rätt till en ny medicinsk bedömning (”second opinion”).
4. BEHANDLING
4.1
Se Nationellt vårdprogram för esofagus- och ventrikelcancer.
10
4.2
vård
Insatser under behandlingsfasen:
 Patienten ska få nutritionsstöd genom dietist. Nutritionsstatus ska utvärderas
vid diagnosen och därefter löpande.
 Patienter som splenektomerats ska vaccineras enligt lokala riktlinjer.
 Patienten ska uppmanas till fysisk aktivitet efter sina förutsättningar, vid
behov med hjälp av en fysioterapeut.
 Patienter som genomgår kirurgisk behandling ska få andningsträning samt
rörlighetsträning.
 Patienter ska erbjudas en professionell samtalskontakt.
4.3
Patienten och de närstående ska löpande informeras om
 biverkningar och risker
 kontaktpersoner
 kommande steg i behandling, rehabilitering och uppföljning.
Efter operation ska patienten få information om
 operations-PAD och vilka konsekvenser det innebär.
5. UPPFÖLJNING
5.1
Kontroll
Under uppföljningen ska patienten följas med avseende på att
 komplikationer följs upp
 smärta behandlas
 nutritionen fungerar
 rehabiliteringen fortskrider enligt plan.
5.2
Behandling av sena komplikationer
Patienten ska uppmanas att rapportera komplikationer till sin kontaktsjuksköterska
som tar ställning till handläggning.
5.3
Återfall
Misstanke om återfall ska utredas inom den vårdnivå där patienten befinner sig.
Specialiserad vård ska bidra med rådgivning i de fall då patienten ska handläggas i till
exempel primärvården.
5.4
Patienter ska informeras om målet med uppföljningen och vart de ska vända sig vid
frågor eller komplikationer.
11
6.1
Följande ledtider används för nationell uppföljning av de standardiserade
vårdförloppen:
Patientgrupp
Från
Till
Tid
Remissbeslut vid
Start av behandling
38 kalenderdagar
Radio-kemoterapi
Remissbeslut vid
Start av behandling
38 kalenderdagar
Kemoterapi
Remissbeslut vid
Start av behandling
31 kalenderdagar
dokumentdatum).
 Behandlingsstart kirurgi: datum för operation.
 Behandlingsstart onkologi: datum för första onkologiska behandling
(kemoterapi och/eller radioterapi).
12
6.2
Ingående ledtider
Patientgrupp
Från
Till
Tid
Alla
Remissbeslut vid
misstanke
Remissankomst
(filterfunktion)
1 kalenderdag
Alla
Remissankomst
(filterfunktion)
Gastroskopi
(filterfunktion)
7 kalenderdagar
Alla
Remissbeslut vid
Remissankomst
(utredande enhet)
1 kalenderdagar
Alla
Remissankomst
Block A (första
besök)
5 kalenderdagar
Block B/C utförs ej
Block A (första
besök)
MDK
7 kalenderdagar
Block B och/eller C
utförs
Block A (första
besök)
MDK
15 kalenderdagar
Alla
MDK
Beslut om behandling 3 kalenderdagar
Beslut om behandling Start av behandling
14 kalenderdagar
Radio-kemoterapi
14 kalenderdagar
Kemoterapi
7 kalenderdagar
Operation
Start av adjuvant
behandling
Så snart patienten är
läkt men senast inom
56 dagar
Operation
Patienten får
information om
operations-PAD
15 kalenderdagar
Ovanstående ledtider gäller även patienter med tumörspecifik palliativ behandling.
 Behandlingsbeslut: den dag då man i samråd med patienten sätter upp denne
på planeringslista för behandling.
13
6.3
Indikator
Målvärde
vårdförlopp för esofagus- och ventrikelcancer”
vårdförlopp som fått diagnosen esofagus- eller
ventrikelcancer
Andel patienter av de som fått diagnosen esofagus- eller
ventrikelcancer som anmälts till standardiserat vårdförlopp
Lars Lundell, ordförande, professor, kirurg, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Lars Agreus, professor i allmänmedicin, Karolinska institutet, Stockholm
David Borg, onkolog, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Ingvar Halldenstam, med.dr, kirurg, Linköpings Universitetssjukhus, Linköping
Jakob Hedberg, docent, kirurg, Akademiska sjukhuset, Uppsala, RCC Uppsala-Örebro
Michael Hermansson, med.dr, kirurg, Skånes Universitetssjukhus, Lund, RCC Syd
Jan Johansson, docent, kirurg, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Erik Johnsson, med.dr, kirurg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Birgitta Larssen, patientrepresentant, RCC Norr
Mats Lindblad, docent, kirurg, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm
Esther Lörinc, patolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm
Kerstin Malmgren, radiolog, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Marlene Malmström, med.dr, sjuksköterska, Skånes Universitetssjukhus, Lund/Malmö
Magnus Nilsson, docent, kirurg, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Owe Persson, Patientrepresentant, RCC Norr
Ulrika Smedh, docent, kirurg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, RCC Väst
Eva Szabo, med.dr, kirurg, Örebro Universitetssjukhus
Bengt Wallner, med.dr, kirurg, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, RCC Norr
Mats Wolving, patolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Nicole von Zedlitz, kirurg, Blekingesjukhuset, Karlskrona
14
inom cancervården
Prostatacancer
December 2014
Versionshantering
Datum
2014-12-17
Slutlig version
Standardiserat vårdförlopp för prostatacancer
ISBN: 978-91-87587-09-2
December 2014
2
1.
2.
3.
4.
Introduktion ........................................................................................... 4
1.1
Inledning ................................................................................. 4
1.2
Om prostatacancer .................................................................... 4
1.3
Nationellt vårdprogram för prostatacancer ................................... 5
1.4
1.5
1.6
1.7
2.1
2.2
Undersökningar vid misstanke .................................................... 8
2.3
Undersökning av män utan symtom ............................................ 8
2.4
2.5
Remiss .................................................................................... 9
2.6
Utredning och beslut om behandling .........................................................10
3.1
Utredningsförlopp.....................................................................10
3.2
Stadie- och riskgruppsindelning .................................................11
3.3
Beslut om behandling ...............................................................11
3.4
3.5
Behandling ............................................................................................12
4.1
4.2
4.3
5.
Uppföljning ............................................................................................13
6.
7.
6.1
6.2
6.3
6.4
3
1. INTRODUKTION
1.1
Inledning
1.2
Om prostatacancer
Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen i Sverige och den vanligaste
cancerrelaterade dödsorsaken bland män. Omkring 90 000 svenska män lever med
diagnosen. Varje år tillkommer cirka 9 000 patienter, och 2 400 patienter dör av
sjukdomen. Förekomsten ökar kraftigt med stigande ålder. Över var femte svensk
man som når 80 års ålder får diagnosen, medan sjukdomen är sällsynt före 50 års
ålder. De flesta män som får diagnosen prostatacancer har inga symtom av cancern.
De har fått sin diagnos på grund av ett förhöjt PSA-värde. PSA är ett blodprov som
visar förhöjda värden vid alla prostatasjukdomar, inte bara cancer. PSA-provet har i
dessa fall tagits i samband med utredning för symtom orsakade av en godartad
prostataförstoring eller hos män utan symtom som lämnat ett PSA-prov som
”hälsokontroll”. En mindre andel diagnostiseras hos män med vattenkastningsbesvär,
skelettsmärtor eller andra symtom orsakade av cancern.
Det pågår inte någon organiserad screening för prostatacancer i Sverige. Trots detta
har över hälften av de svenska männen över 50 års ålder tagit ett eller flera PSA-prov.
Socialstyrelsen rekommenderar därför att landstingen utvärderar modeller för
systematisk information om PSA-prov för män mellan 50 och 70 års ålder, med
efterföljande organiserad testning för de män som önskar regelbundna prov.
Eftersom denna verksamhet endast är på planeringsstadiet omfattas den inte av det
standardiserade vårdförloppet. Det innebär att män som tar PSA-prov på eget
initiativ och har förhöjda PSA-värden inte inkluderas i det standardiserade
vårdförloppet, om de inte har ett högt värde, utan remitteras till en urologienhet
enligt ordinarie rutiner.
En mycket stor andel av den prostatacancer som diagnostiseras efter PSA-testning är
så kallad lågrisk eller mellanrisk, med god prognos på många års sikt även utan
behandling. Många män med lågrisk- eller mellanriskprostatacancer ska inte
behandlas, utan bara följas upp. Det finns vanligen flera olika behandlingar att välja
mellan: operation, yttre strålbehandling eller inre strålbehandling. Det är från
medicinsk synvinkel ingen brådska med behandlingsbeslutet. Utredning för
stadieindelning är sällan motiverad. För vissa män är en lång tid för
4
behandlingsdiskussioner värdeskapande. Vi har därför valt att inte mäta tiden mellan
diagnos och behandling av lågrisk- och mellanriskcancer.
Högriskprostatacancer medför däremot en betydande dödlighet inom 5–10 år från
diagnos. Många patienter har spridd sjukdom redan vid diagnos, vilket ställer krav på
bilddiagnostik för stadieutredning. De flesta som inte har spridd sjukdom kan
behandlas med antingen operation, strålbehandling eller hormonell behandling. Detta
ställer höga krav på multidisciplinärt omhändertagande. Handläggningen ska därför
diskuteras vid en multidisciplinär terapikonferens (MDK). Många av dessa män
behöver diskutera sin behandling med både en urologisk kirurg och en onkolog.
Prostatacancer med konstaterad spridning behandlas medicinskt med hormonellt
verkande läkemedel eller kirurgisk kastration.
1.3
Nationellt vårdprogram för prostatacancer
Det standardiserade vårdförloppet för prostatacancer gäller för vuxna patienter. Det
bygger på det nationella vårdprogrammet för prostatacancer som fastställdes av
Regionala cancercentrum i samverkan i april 2014. I vårdprogrammet finns
beskrivningar och rekommendationer för vårdförloppets delprocesser samt
hänvisningar till vetenskapligt underlag.
Det standardiserade vårdförloppet utarbetades i samband med revideringen till 2015
års version av vårdprogrammet. De enda förändringar av vårdprogrammet av
betydelse för vårdförloppet är att graden av de vattenkastningsbesvär som ska
föranleda PSA-prov specificerades och att krav på utredning av regionala lymfkörtlar
vid högriskcancer infördes. Det finns i övrigt inte någon konflikt mellan innehållet i
2014 års vårdprogram och det standardiserade vårdförloppet.
1.4
1.5
5
1.6
 urolog som utför radikal prostatektomi
 onkolog med inriktning mot urologiska cancersjukdomar
 radiolog (om relevant bildmaterial finns att demonstrera)
 uropatolog (om relevanta preparat finns att demonstrera)
 övriga specialister och personalkategorier vid behov
MDK ska diskutera patienten inför behandlingsbeslut vid följande tillfällen:
 vid högriskprostatacancer utan känd fjärrmetastasering hos män med
förväntad kvarvarande livstid över 5 år utan cancern
 vid andra särskilt komplicerande sjukdomar eller tillstånd som kan påverka
handläggningen av prostatacancern
 om patienten själv önskar att handläggningen diskuteras på MDK.
6
1.7
7
VÅRDFÖRLOPP
2.1
Hos män över 40 år ska följande symtom och fynd föranleda misstanke om
prostatacancer:
 tilltagande skelettsmärtor
 skelettmetastaser utan känd primärtumör
 allmänna cancersymtom som trötthet, aptitlöshet med mera
 långvarig hematospermi (utred även för infektion)
 vattenkastningsbesvär (IPSS ≥ 20 eller kateterbehov) som har ökat påtagligt
under det senaste året.
Makroskopisk hematuri kan vara ett symtom på prostatacancer, men ska remitteras
enligt det standardiserade vårdförloppet för cancer i urinblåsan.
2.2
Undersökningar vid misstanke
Vid misstanke ska
 en riktad anamnes avseende miktionsbesvär och skelettsymtom tas upp
 prostatakörteln palperas
 blodprover tas för analys av PSA.
Om undersökningen ger välgrundad misstanke om prostatacancer enligt 2.4 ska
patienten remitteras till utredning enligt det standardiserade vårdförloppet.
Om undersökningen inte resulterar i välgrundad misstanke om prostatacancer ska
patienten följas, antingen vid en urologienhet eller i primärvården, se det nationella
vårdprogrammet för prostatacancer.
2.3
Undersökning av män utan symtom
Symtomfria män som själva efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSA-test ska få ta
del av Socialstyrelsens PSA-broschyr och därefter handläggas enligt nedan:
 Män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år ska avrådas från PSAtestning. Prostatapalpation kan vara av värde för äldre män som är oroliga för
prostatacancer.
 Män under 50 år ska upplysas om att prostatacancer är mycket sällsynt i deras
ålder och att PSA-testning före 50 års ålder huvudsakligen är motiverad för
män med ärftlighet för tidig prostatacancer.
 Män över 50 år med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid ska erbjudas
PSA-testning, eventuellt kompletterad med prostatapalpation, om de önskar
detta efter informationen om tänkbara fördelar och nackdelar med
testningen.
 De som inte har tagit del av innehållet i Socialstyrelsens PSA-broschyr ska
inte PSA-testas.
8
Om undersökningen ger välgrundad misstanke om prostatacancer enligt 2.3 (PSA
över 10 µg/l) ska patienten remitteras till utredning enligt det standardiserade
vårdförloppet.
Om undersökningen visar PSA under 10 µg/l men över åtgärdsgränsen för män med
symtom (se 2.3) ska ett nytt prov tas 4 veckor efter det första. Provet tas av den som
har ombesörjt det första provet (lokala överenskommelser kan dock innebära att
detta ombesörjs av urologenheten). Om PSA-värdet då är högre eller i samma nivå
(inom 1 µg/l och fortfarande över åtgärdsgränsen) ska patienten remitteras till en
urolog enligt normala remissrutiner.
2.4
 PSA över gränsvärdet (se tabell) i samband med symtom eller tecken som
talar för prostatacancer (se lista under 2.1)
 PSA över 10 µg/l
 malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln)
 urolog bedömer att det finns indikation för prostatabiopsi.
Ålder
Gränsvärden för PSA
hos män med benignt palpationsfynd
50–70 år
≥ 3 µg/l
70–80 år
≥ 5 µg/l
> 80 år
≥ 7 µg/l
Vid välgrundad misstanke om prostatacancer ska patienten få en remiss till utredning
enligt standardiserat vårdförlopp. Remissen skrivs av den som fastställt den
välgrundade misstanken.
I de fall då den välgrundade misstanken uppstår vid den enhet som kommer att
utföra utredningen krävs ingen remiss, men det ska noteras i patientens journal och
det administrativa systemet att utredningen sker som en del i ett standardiserat
vårdförlopp.
2.5
Remiss
- symtom som ligger till grund för välgrundad misstanke och tidigare
utredningar av dem
- samsjuklighet
- läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia)
- social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
9
2.6
vårdförlopp
inledande fasen
 vilka väntetider han kan förvänta sig.
3.1
Utredningsförlopp
Vid mottagande av remiss värderar urologen om patienten ska lämna blodprov och
om något block ska beställas eller genomföras innan det första besöket.
Block A (första besöket)
Block B
Anamnes och klinisk undersökning inkl. palpation samt
värdering av allmäntillstånd och samsjuklighet
TRUL med beräkning av prostatavolym och PSA-densitet
Bedömning av om prostatabiopsier ska utföras
Värdering av residualurin, IPSS, tarmfunktion,
erektionsfunktion
Biopsi
Histopatologisk
bedömning
Besked om PAD-svar
till patienten
Block C
Block D
Bilddiagnostik för stadieutredning:
MDK
DT, MRT eller PET/DT (kolin eller acetat) av de regionala
lymfkörtlarna och det centrala skelettet, alternativt någon av
dessa metoder för utredning av de regionala lymfkörtlarna
och skelettskintigrafi för utredning av skelettet.
Resultat av undersökningarna
Åtgärd
Misstanke om cancer efter block A
Block B påbörjas om möjligt
omedelbart
Misstanke om spridd prostatacancer,
kurativt syftande behandling är inte
aktuell
Block C bokas
Misstanke om eller påvisad
högriskcancer, kurativt syftande
behandling kan vara aktuell
Block C och D bokas
Låg- eller mellanriskcancer konstateras
Behandlingsdiskussion inleds utan
vidare undersökningar
Ingen cancer påvisas
avslutas och uppföljning planeras
10
3.2
Stadie- och riskgruppsindelning
Konstaterad prostatacancer ska klassificeras (stadieindelas) enligt TNM-systemet (Noch M-kategori är inte aktuell vid lågrisk- och mellanriskcancer utan
metastasmisstanke).
För prostatacancer utan påvisade metastaser ska även riskgruppsindelning göras
enligt nedan.
Riskgrupper, icke metastaserad prostatacancer
Lågrisk
T1–T2a, Gleasonsumma ≤ 6 och PSA < 10 µg/l
Mellanrisk T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10–19,9 µg/l
Högrisk
3.3
T2c–T3 och/eller Gleasonsumma 8–10 (eller utbredd växt av
Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av samtliga biopsikolvar)
och/eller PSA ≥ 20 µg/l
Beslut om behandling
Beslut om behandlingsrekommendation fattas vid MDK för patienter med
högriskcancer utan fjärrmetastaser och i annat fall av den behandlande läkaren.
Beslutet om behandling fattas av den behandlande läkaren i samråd med patienten.
Beslutet om behandling vid låg- och mellanriskcancer kräver upprepade
behandlingsdiskussioner, och den optimala ledtiden från diagnostisk biopsi till
behandlingsbeslut kan därför inte definieras för dessa patienter. Många patienter
föredrar att diskussionerna genomförs på så kort tid som möjligt, medan andra
önskar att processen ska ta flera månader. Detta innebär att en lång ledtid mellan
biopsi och behandlingsbeslut kan vara värdeskapande för vissa patienter.
Som datum för behandlingsbeslut räknas den dag då man i samråd med patienten
sätter upp denne på väntelista för behandling.
3.4
vård
I samband med diagnosbeskedet ska patienten samtala med en kontaktsjuksköterska.
Kontaktsjuksköterskan ska
 ansvara för att rehabiliteringen påbörjas
 ansvara för att Min vårdplan upprättas
 erbjuda stödsamtal
 vid behov förmedla kontakt med kurator, psykolog eller psykiater.
11
3.5
Diskussionen om behandling bör ske vid upprepade tillfällen om det finns flera
behandlingsalternativ.
Patienterna ska få muntlig och skriftlig information om
 resultatet av biopsin (de ska erbjudas att få svar vid ett mottagningsbesök)
 vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella, inklusive behandlingarnas
syfte och biverkningar; patientinformation i det nationella vårdprogrammet
bör delas ut om kurativt syftande behandling kan vara aktuell
 att de har rätt till en ny medicinsk bedömning (”second opinion”)
 vad som är nästa steg i det standardiserade vårdförloppet
 var de kan få ytterligare information och stöd, t.ex. genom patientföreningar.
4. BEHANDLING
4.1
Se det nationella vårdprogrammet för prostatacancer.
4.2
vård
Patienter som kan förväntas få biverkningar med påverkan på urinvägar, tarm- och
sexualfunktion ska inleda rehabilitering redan innan behandlingen påbörjas.
Patienter som vill behålla möjligheten att bli biologisk far ska erbjudas nedfrysning av
spermier före behandlingsstarten.
Rökare ska informeras om att rökning ökar risken för biverkningar och återfall efter
behandlingen; de ska rekommenderas rökstopp och vid behov erbjudas professionell
hjälp att klara detta.
Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med
 lymfödemterapeut
 sexolog
 kurator
 uroterapeut
 primärvård
 palliativ enhet.
Vid betydande förändringar ska Min vårdplan (där rehabiliteringsplan ingår)
uppdateras. Aktiv överlämning ska ske när vårdansvaret överförs till eller delas med
en annan klinik.
12
Patienten ska få och motiveras att fylla i nationellt biverkningsformulär
(PREM/PROM) när kurativt syftande behandling planeras.
Primärvården ska informeras om patientens diagnos och behandling.
4.3
Patienten ska både muntligen och skriftligen informeras om
 behandling och uppföljning
 förväntade biverkningar
 planerade rehabiliteringsåtgärder
 kontaktpersoner.
5. UPPFÖLJNING
Se det nationella vårdprogrammet för prostatacancer.
6.1
Följande ledtider används för nationell uppföljning av det standardiserade vårdförloppet:
Patientgrupp
Från
Till
Tid
Högriskcancer där
kurativt syftande
behandling kan vara
aktuell
Remissbeslut vid
Start av behandling
(eller beslut om att
avstå från behandling)
60 kalenderdagar
Högriskcancer där
kurativt syftande
behandling inte är
aktuell
Remissbeslut vid
Start av behandling
(eller beslut om att
avstå från behandling)
28 kalenderdagar
Låg- och
mellanriskcancer
Remissbeslut vid
Diagnosbesked och
28 kalenderdagar
behandlingsdiskussion
med patienten
dokumentdatum).
 Behandlingsstart: datum för operation, medicinsk behandling, inklusive
neoadjuvant behandling, eller strålbehandling.
13

6.2
Diagnosbesked och behandlingsdiskussion med patienten: Det första av
eventuellt flera samtal, efter att alla undersökningar är avslutade, se
flödesschema.
Ingående ledtider
Från
Till
Tid
Remissbeslut vid
Remissankomst
3 kalenderdagar
Remissankomst
Block A
14 kalenderdagar
Biopsi
Möte med patienten för
besked om resultatet
11 kalenderdagar
Remiss till bilddiagnostik
Svar till remittenten
14 kalenderdagar
Beslut om att genomföra ny Besök för ny medicinsk
medicinsk bedömning
bedömning (second
(inom regional vårdkedja)
opinion)
14 kalenderdagar
Beslut om aktiv behandling,
vid låg- och
mellanriskcancer
28 kalenderdagar
Start av behandling
på väntelista för behandling.
6.3
Följande indikatorer används för nationell uppföljning av det standardiserade
vårdförloppet:
Indikator
Målvärde
vårdförlopp för prostatacancer”
vårdförlopp som fått diagnosen prostatacancer
Andel patienter av de som fått diagnosen prostatacancer
som anmälts till standardiserat vårdförlopp
14
6.4
Följande indikatorer används för uppföljningen av vårdkvaliteten enligt
Socialstyrelsens nationella riktlinjer:
Indikator
Målvärde
Relativ 5-årsöverlevnad vid mellanriskprostatacancer
> 94 procent
Multidisciplinär konferens inför behandling av män med
högriskprostatacancer utan påvisade metastaser och
förväntad kvarstående livstid minst 5 år (bortsett från
prostatacancern)
100 procent
Skelettundersökning vid lågriskprostatacancer
< 3 procent
Aktiv monitorering av prostatacancer med mycket låg risk
> 95 procent
Kurativt syftande behandling av män med
högriskprostatacancer T1–2 utan påvisade metastaser och
förväntad kvarstående livstid minst 10 år (bortsett från
prostatacancern)
> 60 procent inom
3 år
Kurativt syftande strålbehandling i kombination med
hormonbehandling för män med högriskprostatacancer
T3 utan påvisade metastaser och förväntad kvarstående
livstid minst 10 år (bortsett från prostatacancern)
> 60 procent inom
3 år
15
Ola Bratt, ordförande, docent, urolog, Helsingborgs lasarett
Göran Ahlgren, med.dr, urolog, Skånes universitetssjukhus, Lund, RCC Syd
Gustaf Allerstrand, allmänläkare, Täby Centrum Doktorn
Ove Andrén, professor, urolog, Universitetssjukhuset, Örebro, RCC Uppsala Örebro
Karin Braide, Onkolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, RCC Väst
Anna-Carin Börjedahl, urologisjuksköterska, Helsingborgs lasarett
Camilla Thellenberg Karlsson, med.dr, Onkolog, Norrlands universitetssjukhus, RCC Norr
Stefan Carlsson, med.dr, urolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna,
RCC Stockholm-Gotland
Jan Erik Damber, professor, urolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, RCC Väst
Per Fransson, docent, onkologisjuksköterska, Norrlands universitetssjukhus
Viktoria Gaspar, patolog, Helsingborgs lasarett
Fredrik Jäderling, röntgenläkare, Karolinska universitetssjukhuset
Gunilla Malm, Allmänläkare, Örestadskliniken, Malmö
Sten Nilsson, professor, onkolog, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
David Robinson, med.dr, urolog, Urologkliniken Regionen Jönköpings län, RCC Sydöst
Calle Waller, patientrepresentant, vice ordförande i Prostatacancerförbundet, representant för
Prostatacancerförbundet
Bodil Westman, Onkologisjuksköterska, RCC Stockholm-Gotland
16
inom cancervården
Cancer i urinblåsan
och övre urinvägarna
December 2014
Versionshantering
Datum
2014-12-17
Slutlig version
Standardiserat vårdförlopp för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna
ISBN: 978-91-87587-10-8
December 2014
2
1.
2.
3.
4.
Introduktion ........................................................................................... 4
1.1
Inledning ................................................................................. 4
1.2
Om cancer i urinvägarna ............................................................ 4
1.3
Nationellt vårdprogram .............................................................. 5
1.4
1.5
1.6
1.7
2.1
2.2
2.3
Remiss .................................................................................... 7
2.4
3.1
3.3
3.4
Behandling ............................................................................................10
4.1
4.2
4.3
5.
Uppföljning ............................................................................................11
6.
7.
6.1
6.2
6.3
6.4
3
1. INTRODUKTION
1.1
Inledning
1.2
Om cancer i urinvägarna
Varje år diagnostiseras det i Sverige 2 400 nya fall med blåscancer, och 600 individer
avlider som en direkt följd av blåscancersjukdomen årligen. Samtidigt är förekomsten
(prevalensen), det vill säga antalet individer som lever med diagnosen blåscancer
(C67.9) i Sverige 21 000 den 31 december 2009 (http://wwwdep.iarc.fr/nordcan/English/frame.asp). Andra cancerformer i urinvägarna är cancer
i njurbäcken (C.65.9), urinledare (C.66.9) och urinrör (C.68.0), där totalt cirka 250 nya
fall upptäcks varje år i Sverige.
Alla patienter med cancer i urinvägarna hänvisas till en urologisk enhet som ställer
diagnos tillsammans med en röntgenklinik och patologavdelning. 50–75 procent av
patienterna kontrolleras på den urologiska enheten efter 3 månader, och därefter
utifrån risken för återfall med olika kontrollintervall, ofta under resten av livet. Hos
ungefär 15 procent av patienterna sprider sig sjukdomen via blodbanan eller
lymfvägarna och ger upphov till spridd (metastaserad sjukdom), eller så kan
sjukdomen sprida sig genom att växa in i omgivande organ. Dessa patienter bedöms
och behandlas under en period på en onkologklinik, innan patienterna remitteras
tillbaka till den urologiska enheten. Merparten av patientkontakten för patienter med
cancer i urinvägarna sker på en urologisk enhet (90 procent). Det standardiserade
vårdförloppet kommer därför ha störst konsekvens för urologiska enheter och de
kliniker som är involverade i utredning och behandling som beskrivits ovan.
Detta standardiserade vårdförlopp omfattar alla patienter med välgrundad misstanke
om eller påvisad cancer i urinvägarna. Tre av fyra patienter med blåscancer har
synligt blod i urinen (makroskopisk hematuri) som debutsymtom.
Årligen utförs i Sverige 2 400 TURB-operationer (transuretral resektion av
blåstumör) för nydiagnostiserad blåscancer. Vidare drabbas 50 procent av patienterna
med icke-muskelinvasiv blåscancer, som utgör cirka 75 procent av all blåscancer, vid
minst ett tillfälle av lokalt återfall i blåsan inom 5 år från diagnos. De som inte kan
behandlas i lokalbedövning på urologmottagning fordrar då en ny TURB-operation.
4
Utifrån en populationsbaserad (n = 250 000) studie från Västsverige beräknas varje
år 1 av 1 000 individer insjukna med synligt blod i urinen, det vill säga cirka 9 000
individer per år i hela Sverige. Den vanligaste cancerformen som diagnostiseras vid
detta alarmsymtom är blåscancer (25–30 procent), men även cancer i urinledare,
njurbäcken och njure kan förekomma som malign förklaring, medan en tredjedel
uppvisar en annan men godartad urologisk sjukdom som orsak till synligt blod i
urinen. De vanligaste godartade förklaringarna till blod i urinen är sten i urinvägarna,
godartad prostataförstoring, urinvägsinfektion och förträngning i urinröret. Bara 20–
30 procent av de patienter som utreds för synligt blod i urinen har ett negativt utfall.
1.3
Nationellt vårdprogram
Det standardiserade vårdförloppet för cancer i urinblåsan gäller för vuxna patienter.
Det bygger på det nationella vårdprogrammet för cancer i urinblåsa, njurbäcken,
urinledare och urinrör, som fastställdes av Regionala cancercentrum i samverkan i
maj 2013. I vårdprogrammet finns beskrivningar och rekommendationer för
vårdförloppets delprocesser med hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns
vårdförloppet.
1.4
1.5
1.6
 onkolog
 patolog
 radiolog
 urolog
Samtliga närvarande ska ha specialistkunskap inom området.
5
MDK ska fastställa diagnos och fatta beslut om behandlingsrekommendation för
samtliga patienter med urotelial cancer i övre urinvägarna och patienter med
urinblåsecancer i stadium T1–T4.
1.7
6
VÅRDFÖRLOPP
2.1
De symtom som listas under 2.2 definierar en välgrundad misstanke om
urinblåsecancer.
Observera att bakteriuri eller blodförtunnande medicinering inte minskar
sannolikheten för att individer med makroskopisk hematuri enligt definitionerna
nedan har en bakomliggande urinblåsecancer.
2.2
 makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos individer
- äldre än 40 år
- yngre än 40 år med riskfaktorer för urinblåsecancer i anamnesen, som
rökning mer än cirka 20 år
 misstanke om urinblåsecancer vid bilddiagnostik eller cystoskopi i samband
med annan utredning.
Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en urologisk enhet för
utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Enheten ska omedelbart bekräfta
mottagandet av remissen och övertagandet av ansvar.
I de fall då den välgrundade misstanken uppstår vid den enhet som kommer att
utföra utredningen krävs ingen remiss, men det ska noteras i patientens journal och
det administrativa systemet att utredningen sker som en del i ett standardiserat
vårdförlopp.
Det bör möjliggöras för patienter med makroskopisk hematuri att kontakta en
urologisk enhet eller liknande direkt utan att söka via primärvården.
2.3
Remiss
- symtom som ligger till grund för den välgrundade misstanken
- samsjuklighet (särskilt diabetes och allergier)
- läkemedel (särskilt antikoagulantia och metformin)
- längd och vikt
7
2.4
vårdförlopp
inledande fasen
 vilka väntetider patienten kan förvänta sig.
3.1
Utredningsförlopp
Vid mottagande av remiss ska patienten bokas för CT-urografi och besök hos urolog.
Block A
Block B
Block C
CT-urografi med svar
tillgängligt vid besök
TURB (inklusive
bimanuell palpation före
och efter resektion)
CT-thorax
Ytterligare diagnostik vid
oklarhet
Njurfunktionsundersökning
Besök hos urolog för
cystoskopi samt anamnes
och klinisk undersökning,
inkl. värdering av
allmäntillstånd och
samsjuklighet
Ev. urincytologi
Åtgärd
Fynd av tumör i urinblåsan eller fortsatt
misstanke
Block B beställs
Misstanke om muskelinvasiv tumör
Block C beställs
Misstanke om urotelial cancer i övre
urinvägarna
Block C beställs
Normalt utredningsfynd
avslutas omedelbart och patienten
återremitteras ev. för vidare utredning
Patologiskt fynd som ej utgörs av
urinblåsecancer eller urotelial cancer i
övre urinvägarna
avslutas omedelbart och patientens
fortsatta vård planeras individuellt
8
3.2
Nyupptäckt cancer i urinvägarna ska i PAD-utlåtandet klassificeras enligt UICC:s
TNM-klassifikation (2009). För gradering används WHO 1999- och WHO 2004klassifikationerna. Stadieindelning baseras på PAD, palpationsfynd i narkos och
bilddiagnostik.
PAD-svar efter TURB ska finnas vid MDK.
Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid MDK för patienter med
urinblåsecancer i stadium T1–T4 eller urotelial cancer i övre urinvägarna. Vid MDK
ska tider för behandling preliminärbokas.
Beslut om behandling ska fattas av den behandlande läkaren i samråd med patienten,
och tillsammans med de närstående om patienten önskar det.
3.3
vård
Vid fynd av blåstumör ska patienten tilldelas en namngiven kontaktsjuksköterska i
samband med block A.
Kontaktsjuksköterskan ska
 ansvara för att rehabiliteringen påbörjas
 ansvara för att Min vårdplan upprättas
 erbjuda stödsamtal
 vid behov förmedla kontakt med kurator.
Rökare ska informeras om att rökning ökar risken för biverkningar och
komplikationer vid behandlingen. De ska rekommenderas rökstopp och vid behov
erbjudas professionell hjälp att klara detta.
Alla patienter i reproduktiv ålder ska få information om hur behandlingen eventuellt
kommer att påverka fertiliteten och vid behov remitteras för fertilitetsbevarande
åtgärder.
3.4
Vid blåstumörfynd vid första mottagningsbesöket ska patienten få ett preliminärt
diagnosbesked och information om nästa steg i utredningen eller behandlingen.
I samband med block B ska patienten få tid för PAD-svar inför en eventuell MDK.
9
I samband med behandlingsdiskussionen ska patienterna få muntlig och skriftlig
information (individuell vårdplan) om bland annat
 vad som är nästa steg i det standardiserade vårdförloppet och vilka väntetider
de kan förvänta sig
 var de kan få ytterligare information och stöd, t.ex. genom patientföreningar.
 att de har rätt till en ny medicinsk bedömning (”second opinion”)
Om det standardiserade vårdförloppet avslutas efter utredningarna ska patienterna få
information om
 hur de ska agera om symtomen uppstår igen
 hur de kan kontakta sjukvården vid frågor.
4. BEHANDLING
4.1
Se Nationellt vårdprogram för cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör
(2013).
4.2
vård
Vid betydande förändringar ska Min vårdplan (där rehabiliteringsplan ingår)
uppdateras.
Aktiv överlämning ska ske när vårdansvaret överförs till eller delas med en annan
klinik.
Kontaktsjuksköterskan ska kunna initiera kontakt med
 sexolog
 dietist
 stomiterapeut
 fysioterapeut
 palliativ bedömare
 biståndsbedömare.
Primärvården ska informeras om patientens diagnos och behandling.
4.3
Patienten ska både muntligen och skriftligen informeras om
 behandling och uppföljning
 förväntade biverkningar
 planerade rehabiliteringsåtgärder
 aktuella kontaktpersoner.
10
5. UPPFÖLJNING
Se Nationellt vårdprogram för cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör
(2013).
6.1
Följande ledtider används för nationell uppföljning av det standardiserade
vårdförloppet.
Patientgrupp
Från
Till
Tid
Icke-muskelinvasiv
tumör
Remissbeslut vid
Start av behandling
9–12 kalenderdagar
Muskelinvasiv tumör
Remissbeslut vid
Start av behandling,
strålbehandling
neoadjuvant
kemoterapi
cystektomi
För T1-tumörer krävs ett mer omfattande utredningsförlopp som innebär längre tid
mellan MDK och behandlingsbeslut. Den sammanlagda ledtiden kan därför inte
definieras.
dokumentdatum).
 Start av behandling, icke-muskelinvasiv tumör: datum för TURB.
 Start av behandling, muskelinvasiv tumör aktuell för kurativ behandling:
datum för första strålbehandling, neoadjuvant kemoterapi eller cystektomi.
 Start av behandling, muskelinvasiv tumör, ej aktuell för kurativ behandling:
individuellt anpassade palliativa åtgärder.
11
6.2
Ingående ledtider
Från
Till
Tid
Remissbeslut vid välgrundad
misstanke
Remissankomst
1 kalenderdag
Remissankomst
Datum för första besök på
specialistmottagning (block A)
4 kalenderdagar
TURB/px (ej antikoagulantia)
3 kalenderdagar
TURB/px (antikoagulantia)
6 kalenderdagar
TURB
PAD-besked till patienten
4 kalenderdagar
PAD-besked till patienten
MDK
7 kalenderdagar
MDK
Behandlingsbeslut
3 kalenderdagar*
Behandlingsbeslut
Start av behandling, neoadjuvant
kemoterapi
11 kalenderdagar
Behandlingsbeslut
Start av behandling, cystektomi
9 kalenderdagar
Behandlingsbeslut
15 kalenderdagar
strålbehandling
* För T1-tumörer krävs ett mer omfattande utredningsförlopp som innebär längre tid
mellan MDK och behandlingsbeslut. Den sammanlagda ledtiden kan därför inte
definieras.
på planeringslista för behandling.
Tiden kan delas in enligt följande:
 Remissbeslut vid välgrundad misstanke till datum för första besök:
- hantering av remiss- och journalhandlingar
- inbokning av samtal och undersökningar
- DT-urografi.
 Första besök till TURB:
- cystoskopi
- information till patienten och eventuell narkosbedömning inför TURB
- värdering och eventuell optimering av samsjuklighet
- eventuellt uppehåll av antikoagulantia inför TURB
- TURB.
12


6.3
TURB till behandlingsbeslut:
- patologisk granskning av blåsresektat/biopsi och utskrift av PAD-svar
- information till patienten om PAD-svar
- omgranskning av PAD och röntgenologi
- behandlingsrekommendation på MDK eller av urolog
- eventuell tid för patienten att reflektera över diagnosen.
Behandlingsbeslut till start av behandling:
- samtal med läkare, kontaktsjuksköterska, stomisköterska eller
onkologsköterska
- anestesiologisk bedömning och eventuellt kompletterande bilddiagnostik
- central venkateter
- vid strålbehandling: dosplanering.
Indikator
Målvärde
vårdförlopp för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna”
vårdförlopp som fått diagnosen cancer i urinblåsan eller
övre urinvägarna
Andel patienter av de som fått diagnosen cancer i
urinblåsan eller övre urinvägarna som anmälts till
standardiserat vårdförlopp
6.4
vårdprogrammet:
Indikator
Målvärde
Andel patienter med urinblåsecancer stadium T1 G2/G3
som får intravesikal behandling
75 procent
Andel patienter med T1-sjukdom eller muskelinvasiv
sjukdom som diskuteras på multidisciplinär konferens
(MDK)
100 procent
Andel patienter med muskelinvasiv sjukdom utan påvisbar
metastatisk sjukdom som får kurativ behandling
45 procent
Andel patienter som får neoadjuvant
cytostatikabehandling före radikal cystektomi p.g.a.
muskelinvasiv sjukdom.
50 procent
13
Fredrik Liedberg, ordförande, docent, urolog, Skånes universitetssjukhus, Malmö, RCC Syd
Gunilla Chebil, patolog, Unilabs AB, Helsingborg
Aliabad Abolfazl Hosseini, med.dr, urolog, Karolinska universitetssjukhuset, Solna,
Göran Ilestam, allmänläkare, Vårdcentralen Eden, Malmö
Staffan Jahnson, docent, urolog, Universitetssjukhuset i Linköping, RCC Sydöst
Anna-Karin Lind, kontaktsjuksköterska, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Ulf Lönn, docent, onkolog, Universitetssjukhuset i Linköping
Anders Magnusson, professor emeritus, radiolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Per-Uno Malmström, professor, urolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala,
RCC Uppsala-Örebro
Roland Rux, patientrepresentant, RCC Syd
Amir Sherif, docent, urolog, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, RCC Norr
Viveka Ströck, urolog, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, RCC Väst
Anders Ullén, docent, onkolog, Karolinska universitetssjukhuset, Solna,
Jenny Wanegård, kontaktsjuksköterska, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Janos Vasko, med.dr, patolog, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, RCC Norr
Elisabeth Överholm, onkolog, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, RCC Väst
14

72, fem standardiserade vårdförlopp

Transcription

Similar documents

2 - Regionala cancercentrum

Primär levercancer - Regionala cancercentrum

Primära maligna hjärntumörer

Cancer i gallblåsan och perihilär gallgång

2 - Regionala cancercentrum

Lungcancer - Regionala cancercentrum

Kontaktsjuksköterskans uppdrag

Äggstockscancer - Regionala cancercentrum

Allmän information om standardiserade vårdförlopp

Särskilda SVF-remisser för ingång i standardiserat vårdförlopp