Kvalitets - Danderyds sjukhus

Transcription

2014
KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE
INNEHÅLL
Förord
Övergripande mål och strategier
Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård
Säker hälso-och sjukvård
Patientfokuserad hälso- och sjukvård
Effektiv hälso- och sjukvård
Jämlik hälso- och sjukvård
Hälso- och sjukvård i rimlig tid
Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet 2013
3
5
9
15
30
36
41
44
48
Produktion: Enheten för kommunikation vid Danderyds sjukhus
Grafer: Soya Kommunikation
Fotografer: Carin Wesström sid 1, 5, 6, 13, 18, 23, 26, 37, 46, 54, 58, 63, Rolf Andersson sid 28,
Johan Adelgren sid 39, 50, Zarah Jonsson sid 42
Tryckeri och repro: EO Grafiska
INNEHÅLL
Inledning
5
8
Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård
11
Säker hälso-och sjukvård
19
Patientfokuserad hälso- och sjukvård
44
Effektiv hälso- och sjukvård
49
Jämlik hälso- och sjukvård
55
Hälso- och sjukvård i rimlig tid
59
Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet 2014
64
Sjukhusets vision, strategier, mål och värderingar
66
Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014
3
Kvalitetsresultat 2014 i relation till mål 2014
Resultat 2014
Mål 2014
Vård på strokeenhet
Andel måluppfyllese trombolysbehandling vid
ischemisk stroke (mål 2014 11%, resultat 2014 12%)
Andel komplikationsfria
gallop
100
Läkemedelsgenomgång
– korrekt i alla delsteg
Operation höftfraktur
inom 24 tim
80
6
60
4
40
Vistelsetid på akutmottagning
max 4 timmar
Andel protesoperationer
>65 år cervikal höftfraktur
20
2
MRSA-odlade riskpatienter
Andel patienter som
fallriskbedömts inom 24 tim
Följsamhet BHK
Nutrition, riskbebömning
undernäring
Andel patienter där trycksår
kategori 2-4 inte har uppstått
Andel patienter som inte har
egenförvärvade VRI
Trycksår, riskbedömda
inom 24 tim
Kvalitetsresultat 2014 i jämförelse med resultat 2013
Resultat 2014
Resultat 2013
Vård på strokeenhet
Andel måluppfyllelse trombolysbehandling vid
ischemisk stroke (resultat 2013 11%, 2014 12%)
Andel komplikationsfria
gallop
100
– korrekt i alla delsteg
Op. höftfraktur inom 24 tim
80
60
40
Vistelsetid på akutmottagning
max 4 timmar
Andel protesoperation
>65 år cervikal höftfraktur
20
MRSA-odlade riskpatienter
Andel patienter som
fallriskbedömts inom 24 tim
Följsamhet BHK
Nutrition, riskbebömning
undernäring
Andel patienter där trycksår
kategori 2-4 inte har uppstått
Trycksår, riskbedömda
inom 24 tim
Andel patienter som inte har
egenförvärvade VRI
4
Alla anställda på Danderyds sjukhus har ett ansvar att utveckla och förbättra vården för de patienter som söker
sig till oss. Kvalitet och patientsäkerhet i vården har många dimensioner. Patienternas upplevelser av kvalitet
baserar sig på vad vi gör under hela vårdtillfället. Det omfattar allt från den första kontakten med sjukhuset tills
att man lämnar sjukhuset, det vill säga tillgänglighet, bemötande, information, delaktighet, medicinskt omhändertagande till eventuella skador som uppstått under sjukhusvistelsen. Runt om på sjukhuset bedrivs ett aktivt
förbättringsarbete, hela tiden med patienten i fokus.
Under 2014 var Danderyds sjukhus med flera andra akutsjukhus i landet hårt drabbade av sjuksköterskebrist
med många stängda vårdplatser, överbeläggningar och utlokaliseringar, vilket har ställt stora krav på våra chefer och medarbetare, att ändå bedriva en god och säker vård. Vi vill passa på att rikta ett varmt och innerligt tack
till våra duktiga och engagerade medarbetare för ovärderliga insatser under det gångna året!
Vi är särskilt stolta över vår hjärtsjukvård, som toppar Swedhearts kvalitetsindex i jämförelse med hela landet.
Ett professionellt omhändertagande i hela vårdkedjan och ett långsiktigt systematiskt kvalitets- och forskningsarbete bidrar till framgången.
Under 2015 kommer vi att satsa på kompetensförsörjningen i syfte att öppna fler vårdplatser och minska väntetiderna på akutmottagningen. Detta måste ske samtidigt som vi uppför en ny akutvårdsbyggnad, renoverar och
bygger om många vårdplatser för att stå rustade inför det utökade uppdraget som är en del av Stockholms läns
landstings satsning på framtidens nätverkssjukvård.
Fokusområde under 2015 kommer vara arbetet med att minska antibiotikaresistens genom korrekt förskrivning
av antibiotika, under ledning av Stramagruppen. Andra målsättningar för 2015 är fortsatt utveckling av personcentrerad vård samt att säkerställa en trygg och säker hemgångsprocess för våra patienter i slutenvården.
Stefan Jacobson
Verkställande direktör
Lena Martin
Kvalitetsstrateg
Åsa Lindström Hammar
Chefläkare
5
6
7
Danderyds sjukhus övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsmål utgår
från fastställda kvalitetsindikatorer i
vårdavtalet och från Socialstyrelsens
definition av ”God vård”, som delas
upp i de sex områdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker,
patientfokuserad, effektiv, jämlik och i
rimlig tid.
Strategisk planering
och satsningar
Under 2014 har sjukhusledningen arbetat
fram nya långsiktiga mål genom en målbild som bland annat tar sin utgångspunkt
i Framtidens hälso- och sjukvård i Stockholm. Målbilden ligger som grund till den
årliga planeringsprocessen som utmynnar
i mått och mål för respektive verksamhet.
Under året har sjukhuset bland flera andra
satsningar levererat grunden till ett certifieringsbart ledningssystem. Den processkartläggning som gjorts inom ramen för
detta projekt är en mycket viktig input till
det fortsatta arbetet med att förbereda Danderyds sjukhus på de krav på förändringar
som Framtidsplanen ställer på sjukhuset.
Främst inom nya arbetssätt, förändrat verksamhetsinnehåll och nya, moderna lokaler.
Den årliga verksamhetsplaneringsprocessen
Utifrån den långsiktiga strategiska planen
utarbetar sjukhusledningen ett styrkort
med specifika styrmått för det kommande
året. Respektive verksamhetsområde bryter därefter ned sjukhusets styrkort till lokala mål med aktiviteter. Inom processen
för medarbetarsamtalet bryts lokala målen ner till individuella mål för respektive
medarbetare. Verksamhetsplanerna följs
därefter kontinuerligt upp på såväl lokal
nivå som på sjukhusnivå. När resultatet
från planen avviker vidtas åtgärder som
ska leda till att målen uppfylls.
Ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete
Arbetet med att utveckla ledningssystemet
som startades i projektform under slutet
av 2011 har intensifierats under 2014 och
projektet nådde sitt mål med ett certifieringsklart ledningssystem som sålunda
inte bara uppfyller kraven från Socialstyrelsen utan också ISO 9001:2008. Ett uttalat mål med arbetet har varit att inte bara
”formellt” uppfylla kraven utan också att
slutresultatet skulle generera verklig nytta
för verksamheten.
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
Arbetet har genomförts i projektform med
sjukhusets ledningsgrupp som styrgrupp.
Ett arbetssätt som har säkrat kontinuerlig
avstämning med ledningen och därmed
en löpande förankring av arbetet. Resultat
och delleveranser har därmed skett löpande under projektet och vid projektets
slut, december 2014, återstod bara ett
fåtal leveranser att överlämna till linje och
förvaltning, det mesta var redan infört och
därmed pågående arbetssätt.
RESULTAT
• Ett nytt strategiskt forum så kallat ”Ledningens genomgång” har införts. Forumet bemannas av sjukhusledningen och
hålls två gånger per år i syfte att fånga
upp ledningssystemets verkningsgrad
och om eventuella förändringar behöver
göras. Inför detta forum sker en omfattande beredning som stödjs av ett antal
processer som tillkommit i och med projektet som bland annat syftar till att analysera de största (på verksamhetsövergripande nivå) avvikelserna och riskerna
och säkerställa att dessa åtgärdas.
• Verksamhetens alla processer (även
omfattande hur verksamheten styrs och
leds) har identifierats och beskrivits på
olika nivåer (från huvudprocessnivå till
delprocessnivåer). På så sätt skapas en
tydlig röd tråd från verksamhetens mål
till enskilda processer och det skapar
också underlag för systematiskt arbetssätt och samordning mellan skilda verksamheter. Detta leder i sin tur till ökad
effektivitet och patientsäkerhet samt att
kärnverksamheten får ett optimalt stöd
av sjukhusets administrativa enheter.
• En grupp interna revisorer har identifierats och utbildats och också genomfört
8
ett antal revisioner med effekten att
många viktiga förbättringsområden har
identifierats och analyserats.
• Ett dokumenthanteringssystem har
upphandlats och implementerats vilket
också omfattat att processer och rutiner för skapande, revision och publicering av dessa har implementerats i
verksamheten.
• Alla ”styrande dokument” (cirka 2 000
dokument) har uppdaterats och samlats
i ett system vilket gör det enklare för
medarbetarna att hitta de dokument
som behövs.
• Principer och metoder för utvecklingsarbete har definierats (bland annat projektportföljstyrning) vilket säkrar prioritering och effekt av beslutade satsningar.
HUR ARBETET FORTSÄTTER
Ledningssystemet har integrerats i befintliga linjefunktioner som kommer att
säkerställa att kvalitetsledningssystemet
vidmakthålls och utvecklas med utgångspunkt i kvalitet, verksamhetens mål samt
yttre lagar och krav. Ledningssystemet
innehåller också i sig komponenter som
kontrollerar verkningsgraden - exempelvis genom Ledningens genomgång och
Interna revisioner.
Kvalitetsindikatorer enligt
vårdavtalet med SLL
Beställaren utformar och fastställer krav
för kvalitetsindikatorer efter samråd med
SLL:s specialitetsråd, expertfunktioner
samt kvalitetsnätverk, som består av
representanter från samtliga akutsjukhus
inom Stockholms läns landsting.
Utvecklingen av kvalitetsindikatorer anpassas till den nationella utvecklingen i
öppna jämförelser av Sveriges kommuner
och landsting (SKL) och Socialstyrelsen.
I utvecklingen av framtidens hälso- och
sjukvård är nätverkssjukvården och samverkan kring sammanhållna vårdkedjor
särskilt viktigt. I urvalet av indikatorer
utgör därför primärvård, geriatrik och
psykiatri viktiga gränssnitt och beroenden.
Kvalitetsindikatorerna utgår från kvalitetsområdena: kunskapsbaserad och
ändamålsenlig, säker, patientfokuserad,
effektiv, jämlik och i rimlig tid. Indikatorerna är dels resultatindikatorer; där
kravet relaterar till en viss målnivå eller
täckningsgrad, dels nya indikatorer; där
kvalitetsindikatorn är under införande
eller utveckling. All rapporterad data redovisas i könsuppdelad statistik.
År 2014 kravställdes Danderyds sjukhus
på 17 olika kvalitetsindikatorer inklusive
delindikatorer. Se tabell sid 64. Den totala
måluppfyllelsen för den prestationsgrundade
kvalitetsersättningen var 90 procent.
Struktur för
uppföljning och utvärdering
En central och viktig del i sjukhusets kvalitetsarbete är att skapa förutsättning för resultatbaserad utveckling av vårdens processer genom välstrukturerad och systematisk
uppföljningsmodell. Som ett led i detta har
sjukhusets kvalitetsledningssystem utvecklats under 2013 och 2014 och bedöms ha
nått målet att motsvara standardkraven i
ISO 9001:2008.
Procent
100
80
60
40
20
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Resultat av prestationsgrundad kvalitetsersättning enligt vårdavtalet.
9
Under år 2012-2013 implementerades
ett webbaserat systemstöd i syfte att
underlätta inrapportering av data i samband med olika kvalitetsuppföljningar.
Systemet möjliggör uppföljning av resultat över tid och ger förutsättningar för
analys av data genom specialdesignade
rapporter. Resultatrapporterna autogenereras i samband med inmatning av
data vilket möjliggör snabb återkoppling
och visualisering av resultat. Eventuellt
förbättringsarbete kan därmed initieras
direkt i vårdverksamheterna.
Samtliga kvalitetsuppföljningar som
genomförs som så kallade punktprevalensmätningar (tvärsnittsstudier) har
designats i det webbaserade systemstödet
Rapportor.
Statistikvertyget QlikView används för
att samla och visualisera utdata genom
utsökning från olika patientinformationssystem. Aktuell utdata och resultat kan
därmed visas kontinuerligt genom bearbetade applikationer.
Under år 2014 har det bedrivits ett kontinuerligt utvecklingsarbete för att öka
datakvaliteten och därmed skapa förutsättningar för att göra tillförlitliga och korrekta
analyser samt att kunna jämföra resultat.
En viktig förutsättning för detta är att ha
en strukturerad och enhetlig journalföring.
Sjukhusets dokumentationsråd för sjuksköteskor arbetar intensivt med kvalitetsförbättringar avseende främst slutenvårdsdokumentationen.
RESULTATUPPFÖLJNING
Verksamheterna redovisar kvalitetsresultaten regelbundet vid tertial- och helårsbokslut samt vid uppföljningar av verksamheternas styrkort. Sjukhusledningen
har muntliga verksamhetsuppföljningar
med kvalitetsfokus minst två gånger per
år med samtliga verksamheter. Det innebär att de viktigaste avvikelserna från
mål inom alla områden respektive riskerna på sjukhusnivå identifieras. Beslut
om åtgärder tas av verkställande direktören genom att säkerställa ett systematiskt
arbetssätt som förebygger risker och
vidtar korrigerande åtgärder, vilket ökar
sjukhusets möjligheter att nå uppställda
mål och gällande krav.
Vårdskador mäts genom inrapporterade
avvikelser. Det specialutbildade analysteamet inom varje verksamhetsområde,
(patientsäkerhetscontrollrar, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare
samt med läkemedelsläkare och miljöhandläggare som adjungerade) har i uppdrag att granska verksamhetsområdets
avvikelser på en övergripande nivå. De
följer regelbundet upp handlingsplaner
inom kvalitet och patientsäkerhet.
Ansvar och organisation
Det övergripande ansvaret för kvalitet
och patientsäkerhet vid Danderyds sjukhus har sjukhusets styrelse tillsammans
med ledningsgruppen.
Som samordningsfunktion för sjukhusets
kvalitets- och patientsäkerhetsarbete
verkar sjukhusledningens stabsfunktion,
Kvalitet och verksamhetsutveckling, där
chefläkare, kvalitetsstrateg, verksamhetsutvecklare, patientvägledare, klinisk
farmakolog samt sjukhusapotekare ingår.
Sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare respektive biobanksamordnare
samt sjukhusets hygienansvariga läkare
och hygiensjuksköterskor är kopplade till
gruppen. Kvalitet och verksamhetsutveckling ger stöd till hela sjukhuset med samordning, rådgivning, processutveckling,
utbildning och uppföljning i kvalitets- och
patientsäkerhetsfrågor samt leder olika
nätverk av nyckelfunktioner.
Varje verksamhetsområde har i stabsfunktion olika stödfunktioner med ansvar
för kvalitet, patientsäkerhet och kompetensutveckling. Exempel på sådana
är kvalitetsutvecklare, patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och
läkemedelsansvarig läkare. De har även
sjukhusövergripande uppdrag som utförs
i nätverk och arbetsgrupper som leds av
Kvalitet och verksamhetsutveckling. För
sjukhusövergripande uppdrag finns olika
kvalitetsråd inom områdena fallprevention, vårdhygien, sårbehandling, dokumentation för sjuksköterskor och centralvenösa infarter. Kvalitetsråden upprättar
årliga handlingsplaner som konkretiserar
vad som ska utföras. Arbetsgrupper med
sjukhusövergripnade uppdrag för att
förbättra metoder inom patientsäkerhet
finns också sedan ett år inom händelseanalysmetoden, metodstöd för strukturerad journalgranskning, metodutveckling
för patientsäkerhetskultur och vårdavvikelsehantering. Dessa arbetsgrupper har
liknande arbetssätt som Kvalitetsråden
som beskrivs ovan.
Alla medarbetare har ett ansvar att delta
i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet,
att medverka i riskbedömning, avvikelserapportering och i arbetet med
resultatuppföljning i sjukhusets pågående
förbättringsarbete.
10
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG
HÄLSO- OCH SJUKVÅRD
”Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att
vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas
för att bemöta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt.”
Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen 2009
11
Danderyds sjukhus arbetar med att
samla, granska, värdera och sammanställa vetenskaplig kunskap på
ett metodiskt och systematiskt sätt.
Olika nätverk omvärldsbevakar och
sprider nya rön och evidensbaserade
riktlinjer.
Med ändamålsenlig hälso- och sjukvård menas att nyttan med vården för
patienten är större än olägenheten,
som eventuella risker eller skador.
Det är bara möjligt att bedöma vårdens ändamålsenlighet om målet för
vården är fastställt. Patienternas och
i vissa fall närståendes önskemål och
förväntningar påverkar också utfallet
av vården och bör fångas upp genom
dialog och information om de val som
kan eller ska göras.
Kvalitetsregister
Nationella kvalitetsregister och Öppna
jämförelser används i utvärdering av behandlingsmetoder och processutveckling
för att utveckla och förbättra vårdens
kvalitet enligt vetenskap och beprövad
erfarenhet. I syfte att utveckla användandet av kvalitetsregister i det systematiska
förbättringsarbetet deltar ett team från
sjukhuset i Kvalitetsregistercentrum
QRC, Stockholm, Akademis program för
förbättringsarbete utifrån kvalitetsregister
kopplat till Svenska Palliativregistret, med
planerat avslut juni 2015.
Systematiskt förbättringsarbete
För att nå en hög kvalitet som inkluderar
både patientnytta, patientnöjdhet, medarbetarnöjdhet och effektivitet är det viktigt
med en kultur och ett arbetssätt präglat
av ständiga förbättringar och delaktighet. Fokus för verksamhetsutveckling har
under 2014 varit fortsatt vidareutveckling
och synliggörande av det systematiska
arbetet med utveckling av processer genom
fortsatt spridning av kompetens inom process- och förbättringskunskap. Syftet är att
förbättringsarbete ska bli en naturlig del
av vardagen. Förutom utbildningsinsatser
stödjer sjukhusövergripande verksamhetsutvecklare genomförandet av sjukhusets
strategiska satsningar, övergripande process- och kvalitetsarbete och prioriterade
förbättringsarbeten i klinikerna.
Det systematiska förbättringsarbetet har
under året bestått av såväl omfattande
förbättringsarbete lokalt i verksamheterna
som sjukhusövergripande satsningar.
Förutom arbetet med att utveckla ett processorienterat ledningssystem, kan bland
2014 års sjukhusövergripande satsningar
nämnas det fortsatta arbetet att minska
akuta återinläggningar genom en effektiv
utskrivningsprocess och arbetet med en
centrumbildning för mottagning av patienter med samtidig hjärt- njur och diabetesdiagnos. Om ökad patientnytta och effektivitet kan påvisas kan HND-processen
bli en modell för andra sjukhus. En sjukhusövergripande satsning på att minska
vårdrelaterade infektioner har pågått med
multiprofessionella team från sju verksamhetsområden. Flertalet arbeten har rört
arbetssätt i syfte att minska vårdrelaterade
urinvägsinfektioner. Delar av detta arbete
har blivit externt uppmärksammat.
Omfattande förbättringsarbete i sjukhusets patientflöden görs löpande lokalt i
syfte att uppnå minskade ledtider, kortare
väntetider för patienten, effektivare och
smidigare arbetssätt och bibehållen eller
ökad kvalitet och patientsäkerhet. Särskilt
kan nämnas flertalet förbättringsarbeten
avseende gränsöverskridande samverkan med andra vårdgivare, avseende
patientkommunikation och med fokus på
personcentrerad vård. Vid SLL:s patientsäkerhetsdagar i mars 2015 kommer 23 av
dessa arbeten att presenteras.
Palliativ vård
De senaste åren har ett omfattande arbete
gjorts i den palliativa processen på sjukhuset för att förbättra vården och omhändertagandet av patienter i livets slutskede
och deras närstående. Ämnet var tema för
ett uppmärksammat och välbesökt symposium som Danderyds sjukhus höll under
Almedalsveckan i juli: ”När bara döden
återstår”.
På initiativ från medarbetare inom njurmedicin och internmedicin och med stöd
från sjukhusledningen har under året ett
arbete för att starta ett sjukhusövergripande palliativt råd genomförts. Syftet
med rådet är att sprida kunskap om god,
personcentrerad, palliativ vård utifrån
nationellt kunskapsstöd och goda exempel
12
13
från lokala arbeten på Danderyds sjukhus.
Rådets mål är dels att alla döende patienter och deras närstående känner sig trygga
och får en vård i livets slutskede som är
av hög kvalitet, dels att alla medarbetare
som möter döende patienter och deras
närstående i sin vardag känner sig trygga i
förvissningen att de har förutsättningar att
ge palliativ vård av hög kvalitet.
Täckningsgraden i Svenska Palliativregistret har ökat till 56 procent under 2014 från
31,5 procent under 2013. Antalet avlidna
under vårdtiden på sjukhuset var under året
686 (jämfört med 702 under 2013) och 95
procent av dessa vårdades på verksamhetsområdena internmedicin, hjärtmedicin,
njurmedicin och kirurgi-urologi.
Hälso- och sjukvårdsprocesser
Inför 2015 planeras att ett sjukhusövergripande palliativt råd är organiserat med
tydliga roller och ansvar. Svenska Palliativregistret kommer då i ökad grad kunna
användas för analys av förbättringsbehov
och förbättringsarbeten i omhändertagandet av patient i livets slutskede och dess
närstående.
Arbetet har utgått från sjukhusets data i
Svenska Palliativregistret och har utförts
med en representant från Svenska Palliativregistret i arbetsgruppen med stöd från
Kvalitetsregister Stockholm, QRC Akademis program, kopplat med Dartmouth
Institute, USA.
Under året har gruppen arbetat med tre
förbättringsteman:
Bäst hjärtsjukvård i Sverige
1. Att få tillförlitliga data ur Svenska Palliativregistret genom att tillsammans med
registret utveckla vägledning för definitioner och registrering samt genom arbete
för att nå ökad täckningsgrad.
2. Att organisera ett sjukhusövergripande palliativt råd och där säkerställa
engagemang av erfarna och kompetenta
medarbetare från sjukhusets omfattande
palliativa arbeten och identifiera behov
av roller och ansvar. Ett delprojekt i detta
arbete har rört avslutande av livsuppehållande behandling.
3. Dialog och kommunikationsinsatser.
2014 års kvalitetsindex når Danderyds
sjukhus och Katrineholm högst med 8,5
poäng av 11 möjliga, följda av Jönköping
och Västervik med 8 poäng. Styrkan på
Danderyds sjukhus hjärtsektion är vårdkedjan för hjärtpatienterna; från akutintag
till vård och uppföljning.
Swedeheart är ett nationellt kvalitetsregister inom hjärtsjukvård. Kvalitetsindex är
ett mått på vården vid alla sjukhus som tar
emot hjärtinfarktspatienter. Kvalitetsindex
baseras på 11 åtgärder som rekommenderas med hög prioritet i Socialstyrelsens
nationella riktlinjer för hjärtsjukvård.
Sjukhus med minst tio patienter i målgruppen får 0, ½ eller 1 poäng för varje
indikator beroende på hur hög andel av
patienterna som når olika kvalitetsnivåer.
Medeltalet för kvalitetsindexet har höjts
från 4,2 av 11 möjliga år 2011 till 5,7
poäng år 2014. Spridningen är emellertid fortsatt stor och det finns fortfarande
utrymme för omfattande förbättringar. I
Arbetet i samband med utvecklingen
av sjukhusets processorienterade kvalitetsledningssystem har resulterat i att
Danderyds sjukhus nu har en gemensam
processtruktur som utgår från patienten
och där sjukhusets lednings-, hälso- och
sjukvårdsprocesser är identifierade. Alla
verksamhetsområden har beskrivit sina
kärnprocesser i vården och identifierat och
kvalitetskontrollerat de styrande dokument
som behövs för att säkerställa att processerna fungerar som förväntat. Processtrukturen gör det möjligt att följa upp, förbättra
och utveckla vården och arbetssätten på ett
systematiskt sätt.
Här redovisas några exempel från sjukhusets övergripande vårdprocesser:
AKUT OMHÄNDERTAGANDE
Alla akuta patienter som kommer till Danderyds sjukhus passerar akutmottagningen
dygnet runt. Efter omhändertagandet
på akutmottagningen skrivs patienterna
antingen in på avdelning på sjukhuset eller skrivs ut till hemmet eller till annan
Gemensam struktur för kärnprocesserna inom klinisk hälso- och sjukvård. Processbeskrivningarna görs
utgående från patienten. Den övergripande strukturen gör det möjligt att följa patientens väg på sjukhuset.
Till varje steg i patientprocessen länkas viktiga dokument och riktlinjer som styr och beskriver arbetssättet.
Mottagande
Behandling inklusive
omvårdnad och
utskrivning
Utredning och
diagnostik
14
Uppföljning
vårdgivare. För att förkorta vistelsetiden
och säkerställa patientsäkerheten har akutmottagningen under 2014 tillsatt en egen
patientsäkerhetsläkare och vårdplatskoordinatorer som utgår från akuten. Nya
samarbeten med röntgenavdelningen och
geriatriken har initierats för att skapa förutsättningar för effektivare flöden.
ARYTMIPROCESSEN
Arytmienheten är landets tredje största
centrum för pacemakerimplantation. Enklare operationer är överförda till arytmimottagningen och planerade operationer
sker även kvällstid. Under året har en
mindre sorts pacemaker som kan injiceras
på plats på mottagningen börjat användas.
HEMOSTASPROCESSEN
Patienter som utreds för eller behandlas
på grund av blodpropp eller blödningstillstånd innefattas i processen. Processen
omfattar både sjukvård inom slutenoch
öppenvård, och aktiv kunskapsspridning,
utbildning och information till patienten
om läkemedel och behandling. Sjukhusets Hemostascentrum hanterar mottagningsverksamheten och är remissinstans
för särskilda så kallade ”bed-side-tester”,
där graden av blodproppshämmande
medel kan skattas under behandling.
Kontorstid finns en läkarbemannad konsulttelefon för frågor från patienterna
relaterade till blodpropp, behandlingar
och blödning. Hemostascentrum på Danderyds sjukhus är en av tre verksamheter
inom Stockholms läns landsting som
genomför utbildning av patienter i självtestning av PK-värde under Waranbehandling. Under 2014 har 371 patienter
deltagit i utbildningen, varav 200 är helt
klara med utbildningen. Projektet förlängs med förnyat avtal för 2015.
KOLOREKTALPROCESSEN
En metod att ta bort förstadium till cancer och tidig cancer i magtarmkanalen
med hjälp av ett flexibelt endoskop används på Danderyds sjukhus. Metoden
möjliggör att stora förändringar kan tas
bort i ett stycke, som i sin tur möjliggör
en mycket exaktare diagnos. Danderyds
sjukhus ligger väl framme med tekniken
och är i dagsläget Sverigeledande.
Hälsofrämjande vård
LEVERPROCESSEN
Ablationsverksamheten i Stockholms
län har sedan ett par år centraliserats till
Danderyds sjukhus. I samarbete med
röntgenavdelningen har sjukhuset ett
komplett utbud med möjlighet till öppen, laparoskopisk eller percutan access
med ultraljud eller datortomografi. En
metod för lokal behandling av tumörer i
bland annat lever och bukspottkörtel har
införts. Metoden möjliggör behandling
av tumörer som växer nära eller omkring
stora kärl och gallgångar som annars
skulle skadas av värmebehandling.
RÖKSTOPP INFÖR OPERATION
Rökstatus ska dokumenteras i patientens
journal i samband med elektiv operation
i slutenvården och stöd för rökstopp ska
erbjudas.
BÄCKENBOTTENPROCESSEN
Bäckenbottencentrum är en tvärprofessionell verksamhet där patienten kan få
träffa kirurg, gynekolog, barnmorska/
sjuksköterska, uroterapeut samt sjukgymnast vid samma tillfälle.
TRANSPLANTATIONSPROCESSEN
Ett nytt program för uppföljning av njurtransplanterade patienter har införts. Det
innebär att patienterna efter transplantation
remitteras åter till njurmedicin redan efter
sex månader. Det innebär ett bättre medicinskt omhändertagande för patienten.
SMÄRTREHABILITERINGSPROCESSEN
Ett smärtcentrum har bildats på sjukhuset
med målet att skapa ett kunskapscentrum
med övergripande ansvar för utredning,
behandling, rehabilitering, utbildning
och forskning/utveckling kring smärta.
Smärtcentrum är en samverkan mellan
anestesi- och intensivvård (smärtmottagningen) och smärtrehabilitering.
Personer som röker och som ska genomgå en operation har en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med
operationen, huvudsakligen i form av
försämrad sårläkning men också i form
av lung- och hjärtkärlkomplikationer.
RESULTAT
Journalgranskning av etthundra journaler
har utförts gällande patienter som genomgått elektiv kirurgi (54 procent kvinnor,
46 procent män). Rökstatus var dokumenterat i 97 journaler, 97 procent, jämfört
med år 2013 som var 90 procent. Endast
åtta patienter var rökare, och av dessa har
sex stycken patienter erbjudits stöd för
rökstopp. Inom gynekologi och obstetrik
dokumenteras rökstatus för samtliga patienter som ska genomgå operation.
MÅL 2014
RÖKSTATUS VID AKUT HJÄRTINFARKT
Rökstatus ska dokumenteras i patientens
journal i samband med akut hjärtinfarkt,
diagnosgrupp 121, och stöd för rökstopp
ska erbjudas berörda.
RESULTAT
91 procent av patienterna har dokumenterat rökstatus i journalen.
UTVECKLING
Resultatet visar samma höga nivå som år
2013. Cirka 69 procent av patienterna som
drabbades av akut hjärtinfarkt 2014 var
antingen rökare eller exrökare. Under året
har det genomförts utbildningsinsatser om
tobak och tobaksavvänjning, bland annat
genom webbaserad utbildningsmodul som
i första hand har riktats till läkare.
15
TOBAKSENHETEN
Tobaksenheten ta emot alla patienter på
Danderyds sjukhus som önskar och behöver stöd för att sluta röka eller snusa.
Patienter med kranskärlssjukdom samt
patienter som ska sluta röka i samband
med kirurgi prioriteras. Övriga patienter,
inklusive personal, är välkomna i mån av
tidsutrymme. En individuell plan för varje
patient läggs upp för att öka patientmedverkan och det aktiva deltagandet från patienten. Stöd och information erbjuds samt
en ettårig uppföljning. Patienten behöver
ofta mycket stöd både före och efter sitt
stopp. Tobaksenheten har både besök och
telefonuppföljning.
RESULTAT
Det har inkommit cirka 200 remisser under
året, vilket är en minskning jämfört med
förra året. Här arbetas det aktivt för att åter
öka flödet. Samtliga patienter som är rökoch eller snusfria två veckor och framåt
följs upp ett år. 2013 är 64 procent fortfarande rök- och eller snusfria efter ett år.
Under 2014 utökades tillgängligheten
genom att delar av Tobaksenheten flyt-
tade till Mörby centrum, tillsammans med
hjärtmottagningen. Nu finns Tobaksenheten både på sjukhuset och på Svärdvägen.
Kompetensutveckling
FYSISK AKTIVITET
De goda hälsoeffekterna av fysisk aktivitet är kända. Fysisk inaktivitet är den
fjärde största riskfaktorn för förtida död
och kroniska sjukdomar näst efter högt
blodtryck, tobaksbruk och högt blodsocker. (WHO 2009)
Med utgångspunkt i sjukhusets kompetensförsörjningspolicy och verksamhetsplaner
arbetade verksamhetsområdena fram
lokala kompetensförsörjningsplaner under
2014. Som ett stöd för cheferna tog utbildningsledare och HR–konsult tillsammans
fram förslag till lokala planer med mål
och aktiviteter inom områdena: attrahera,
rekrytera, behålla, utveckla och avveckla.
Prioriterade områden var ”behålla” samt
införandet av ProCompetence på verksamhetsområdena. Utbildningsledargruppen
har i sitt nätverk under året fokuserat på
vårdrelaterade infektioner och personcentrerad vård. Det personcentrerade
förhållningssättet, med stöd i den nya patientlagen, utvecklas ytterligare under 2015
genom ett sjukhusövergripande projekt.
FaR® står för Fysisk aktivitet på recept
och är en arbetsmetod för att främja fysisk
aktivitet. Fysioterapeuterna inom sjukhuset är aktiva med att skriva FaR-recept
och ingår i det SLL-gemensamma arbetet
för att utveckla sjukdomsförebyggande
metoder och arbetssätt.
KOMPETENSPLANERING MED
STÖD AV PROCOMPETENCE
Syftet med kompetensplanering är att
utveckla och säkerställa att rätt kompetens
finns på individnivå utifrån verksamhetens kompetensförsörjningsplan. Med
stöd av IT-verktyget ProCompetence görs
UTVECKLING
Säkerställa att patienter med behov av
tobaksavvänjningsstöd tillgodoses inom
sjukhuset. Utveckla konsultverksamheten,
att fånga inneliggande patienter. Sprida
den webbaserade utbildningsmodulen om
tobak och tobaksavvänjning.
Andel patienter 91%,
där rökstatus är
redovisat i journalen.
Kvinnor 32%
(244 st)
Män 59%
(457 st)
Andel patienter 9%,
där rökstatus inte är
redovisat i journalen.
Totalt antal patienter
i undersökningen är
768, varav 484 män
och 284 kvinnor.
Andel av patienter med akut hjärtinfarkt, diagnosgrupp 121,
där rökstatus är redovisat i journalen.
16
en kompetensinventering för att säkra
att medarbetarna har rätt kompetens i
förhållande till verksamhetens behov.
Medarbetarna deklarerar sin kompetens
i de roller som är aktuella på respektive
verksamhetsområde. Under 2014 startades införandet på samtliga verksamhetsområden utom ett. Kvarstår för 2015 cirka
fem enheter. Det mål som är satt för SLL
att ProCompetence ska vara infört 2016
klarar därmed Danderyds sjukhus.
UTVECKLINGSSAMTAL
En viktig förutsättning för kompetensplaneringen och förankringen av verksamhetens mål är utvecklingssamtalet. I detta
fastställs dels den individuella kompetensutvecklingsplanen samt de individuella mål
som alla medarbetare ska ha för året. Sjukhusets medarbetarkriterier förankras även i
samtalet och ligger till grund för den kommande lönerevisionen tillsammans med
de individuella målen. Även här används
ProCompetence som ett stöd.
KARRIÄRVÄGAR
Under året har även fyra karrärvägar identifierats för sjuksköterskor;
• Kliniskt – patientnära verksamhet
• Verksamhetsstöd
• Forskning – utbildning
• Ledarskap
Inom flera verksamhetsområden har de
framtagna rollerna lyfts in i aktuella karriärvägar. På detta sätt blir det också tydligt
för medarbetarna att det finns olika roller
att utvecklas emot.
INTRODUKTIONSPROGRAM FÖR
NYUTEXAMINERADE SJUKSKÖTERSKOR
Projektet introduktionsprogram för nyutexaminerade sjuksköterskor startade
i september 2013 och har fortsatt under
2014. Syftet med introduktionsprogrammet är att ge stöd till nyutexaminerade
sjuksköterskors yrkesutveckling. Pro-
grammet löper under ett års tid och ger
möjlighet till mötesplats för erfarenhetsutbyte och innefattar åtta heldagsseminarier med riktade föreläsningar. I
programmet ingår även ett tillfälle med
avancerad medicinsk patientsimulering
för färdighets- och teamträning. Under
året har två grupper, med sammanlagt 45
deltagare från olika verksamhetsområden påbörjat introduktionsprogrammet.
Programmet och dess innehåll utvärderas
mycket väl, och både upplägg och innehåll
har vidareutvecklats efter deltagarnas återkoppling. Styrkor som lyfts fram är möjlighet till kompetensutveckling på arbetstid,
möjlighet att träffa andra sjuksköterskor
och utbyta erfarenheter. Ytterligare en
styrka med programmet är att föreläsarna
är kliniskt verksamma sjuksköterskor och
läkare från sjukhusets olika specialiteter.
KOMPETENSUTVECKLING MED
LÄRTORGET
Sjukhuset fortsätter att satsa på e-lärande i
den SLL-gemensamma utbildningsportalen
”Lärtorget”, vilket bland annat underlättar
för de olika verksamheterna att skapa egna
utbildningsmoduler. De webbaserade kurserna ökar tillgängligheten till ny kunskap
efter verksamhetens behov och gör det
lättare för medarbetarna att själva kunna
planera sin kompetensutveckling. Under
året publicerades 110 nya kurser.
STÖD AV
Mest genomförda kurser i Lärtorget under
2014:
1. Miljöutbildning - 2 765
2. Basala hygienrutiner - 1 397
3. SBAR - 1 072
4. MEWS - 1 024
5. Hbt - 941
6. Miljö och läkemedel - 817
7. Handledning under verksamhetsförlagd utbildning - 503
8. Strålmiljö - 300
9. Omvårdnadsplanering i TakeCare - 239
10.Blodtransfusioner - 236
KOMPETENSKORT FÖR UNDERSKÖTERSKOR
Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det
viktigt att kvalitetssäkra kompetensen
för dem som utför sjukvårdstekniska
moment. Sjukhuset fortsätter att arbeta
med kompetenskortet för undersköterskor, som är en systematisk process
för kompetensutveckling via Lärtorget
och ProCompetence med en avslutande
klinisk examination. Kompetenskortet
är utformat i tre steg som kan omfatta
kapillärprovtagning, venprovtagning och
kateterisering av urinblåsan. Efter att en
personlig rollbeskrivning upprättas för
undersköterskan, som hen själv och närmaste chef undertecknar, har undersköterskan ett självständigt ansvar för hur
arbetsuppgifterna, som kompetenskortet
omfattar, utförs. Kompetenskortet medför att undersköterskornas förutsättningar
för en god arbetsmiljö och trygghet i
arbetsuppgifterna underlättas samt att
patientsäkerheten ökar.
LEDARUTBILDNINGSPROGRAM
Ledarutvecklingsprogrammet är indelat i
fyra olika nivåer: framtidens ledare, nya
ledare, erfarna ledare och seniora ledare.
Programmet vänder sig till ledare med
uppdrag som chef, medicinskt ledningsansvar, processledare, biträdande chef,
teamledare eller motsvarande. Modulerna
i utvecklingsprogrammet innebär både elärande samt lärarledd utbildning.
Utbildningarna grundar sig på sjukhusets
ledarkriterier samt sex strategiska områden:
• Vision, mål och strategi
• Leda verksamhet
• Att leda verksamhetsutveckling
• Att leda sig själv och andra
• Strategisk kommunikation
• Hållbarhet
Under 2014 deltog 237 av sjukhusets
ledare i programmets erbjudna moduler.
Under året genomfördes också en sats-
17
ning på ett så kallat 360-verktyg för de
seniora ledarna. Detta innebär att ledaren
får återkoppling på sitt ledarskap från
både överordnad chef, ledarkollegor samt
underställda medarbetare. Detta verktyg
ger en bild av vilka områden som behöver
utvecklas. I samband med detta startades
individuella coachning- och mentorskapsprogram för att stödja ledarna i det
fortsatta utvecklingsarbetet. Under 2015
genomförs fortsättningsvis detta verktyg
för första linjens chefer. Ett program för
Framtidens ledare avslutades 2014 och
två program med rubriken ”Det personliga ledarskapet” startades för erfarna
ledare; chefer och medicinskt ledningsansvariga. Ledarindex i medarbetarenkäten
för 2014 ökade från 71 till 76.
AVANCERAD SIMULERINGSTRÄNING
Simuleringsenheten, en av verksamheterna
på Clinium, utbildar medarbetare och studenter i ett strukturerat sätt att undersöka
patienten vid akut omhändertagande och
att använda bekräftande kommunikation.
Utbildningen genomförs i ett simuleringsrum där en miljö skapats för att efterlikna
vårdmiljön. Patienten är en datoriserad
patientsimulator med människoliknande
funktioner. Vårdteam agerar i scenarier
som bygger på realistiska patientfall. Varje
scenario följs av återkoppling på målen för
utbildningen. Inom verksamhetsområdena
internmedicin, rehabiliteringsmedicin,
akutsjukvård samt kvinnosjukvård och
förlossning har patientsimuleringar genomförts. Simuleringsenheten genomför
också den sjukhusövergripande övningen
”Larmet går” som innebär att oannonserade övningar med simulerade hjärtstopp
iscensätts på olika avdelningar/enheter.
MÅL 2014
Det övergripande målet för 2014 var att
utöka simuleringsverksamheten. Det skulle
göras genom att rekrytera fyra instruktörer,
0,90 procents tjänst sammanlagt, genom
ombyggnation få ytterligare ett simule-
ringsrum, ett teknikrum och ett debriefingrum samt att öka antalet medarbetare/
studenter som deltog i simuleringsövningar
jämfört med 2013. Larmet går-övningar
skulle genomföras på 18 avdelningar/
enheter. Ett delmål var att genomföra patientsimulering i den egna miljön på akutmottagningen.
RESULTAT OCH ANALYS
Målet nåddes när det gäller rekrytering,
ombyggnation och ökning av antalet deltagare. 2013 deltog 467 medarbetare/studenter. 2014 blev resultatet 546 deltagare. Det
är antalet studenter som har ökat medan
antalet medarbetare är detsamma som året
innan. Patientsimulering på akutmottagningen genomfördes vid fyra tillfällen.
Målet uppnåddes inte när det gäller Larmet
går-övningar. Resultatet blev 13 genomförda övningar. Detta berodde på sena
avbokningar av inplanerade övningar samt
resursbrist.
18
SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD
”Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador
förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete.”
19
Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt
sätt. Risken för vårdskador minskas
genom ett förebyggande säkerhetsarbete och korrigering och uppföljning
av avvikelser.
• Sjukhusövergripande riskanalyser med
fokus på patientsäkerhet har genomförts
inför sommaren och jul- och nyårshelgen för att identifiera åtgärder för beslut
i sjukhusledningen.
• Uppbyggnaden av en Stramagrupp inom
läkemedelsrådet för att främja rationell
antibiotikaförskrivning. I det inkluderades planering av det kommande
införandet av infektionsverktyget som
gör det möjligt att kontinuerligt följa upp
antibiotikaförskrivning och förekomst av
vårdrelaterade infektioner.
• Införandet av robotassisterad titthålskirurgi vid borttagande av bland annat prostatacancer och förstorad livmoder vilket har
lett till förbättrad cancerkontroll, minskade biverkningar och förkortad vårdtid.
Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens
kontakt med hälso- och sjukvården.
Danderyds sjukhus arbetar ständigt med att
skydda patienter mot vårdskador. Grunden
för säker vård är att diagnostik, vård och
behandling utförs på rätt sätt. Risken för
vårdskador minskas genom ett förebyggande säkerhetsarbete och att man arbetar
ständigt med korrigerande åtgärder för att
minska risken för upprepningar.
Sammanfattningsvis bedöms att följande
åtgärder haft störst betydelse för att förbättra patientsäkerheten på Danderyds sjukhus
under 2014:
• Genomförandet av patientsäkerhetskulturmätningen i februari och det efterföljande lokala och centrala arbetet med
analys och skapande av handlingsplaner
för att förbättra patientsäkerhetskulturen.
• Genomförandet av en workshopserie i
förbättringsarbete för att minska de vårdrelaterade infektionerna genom att stödja
lokalt identifierade förbättringsområden.
• Införandet av vårdplatskoordinatorer på
akutmottagningen för att säkerställa ett
så effektivt flöde av patienter som har
behov av inneliggande vård från akutmottagningen till vårdavdelningarna och
ibland till andra lämpliga vårdgivare.
Patienters och närståendes synpunkter och
förbättringsförslag är viktiga för att kunna
förbättra och utveckla verksamheten. Patienter och närstående uppmanas i första
hand att återkoppla sina synpunkter direkt
till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig
med sina synpunkter till patientvägledaren
som fungerar som en länk till de olika
verksamhetsområdena.
Klagomål och synpunkter från patienter
och närstående inkommer också bland
2010
2011
2012
2013
2014
PaN
79
61
100
43
97
IVO
-
50
115
86
88
Lex Maria
LÖF
19
20
19
17
17
241
284
296
349
350
3880
4830
4855
5022
4884
Händelseanalyser
47
52
34
37
34
Riskanalyser
15
6
12
12
14
Vårdavvikelser
Patientärenden utfall och förändring, inkluderar
både interna rapporter/analyser samt inkomna
ärenden från patienter/närstående.
Hantering av klagomål
och synpunkter
20
annat via Patientnämnden, myndigheten
Inspektionen för vård och omsorg, IVO,
och Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF, och utreds inom verksamhetsområdena och återkopplas via
patientvägledare och ibland chefläkare.
Antal ärenden varierar genom åren och
många ärenden beskriver brister i bemötande och informationshantering och flera
av dem leder till förbättringsåtgärder.
Vårdavvikelser
Varje medarbetare har en skyldighet att
rapportera risker, tillbud och negativa
händelser som sker. Rapporteringen av
vårdavvikelser, inklusive arbetsmiljöavvikelser och miljöavvikelser, sker i ett gemensamt IT-baserat system, HändelseVis.
Den medarbetare som rapporterat vårdavvikelsen får automatiskt återkoppling via
systemet.
Verksamhetschefen har övergripande ansvar för hanteringen av vårdavvikelser inom sitt verksamhetsområde. Första linjens
chefer är mottagare av alla inrapporterade
avvikelser och är ansvarig för analys,
åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt
Förändring i antalet inrapporterade
vårdavvikelser under 5 år.
Antal
uppföljning inom sin verksamhet. Vid
allvarliga händelser eller risk för allvarlig
vårdskada involveras chefläkaren. Varje
verksamhetsområde har också en analysgrupp för vårdavvikelser som består av
patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare samt ibland läkemedelsläkare,
kvalitetsutvecklare, miljöhandläggare och
utbildningsledare. Gruppen har uppdraget
att stötta första linjens chef i analysarbetet
samt månadsvis identifiera allvarliga och
eller ofta förekommande avvikelser inom
sitt verksamhetsområde.
MÅL 2014
Målet har varit att öka antalet rapporterade vårdavvikelser per år och anställd,
då det troligen finns en stor underrapportering samt att öka uppföljningen av de
åtgärder som är beslutade efter handläggning av avvikelserna för att säkerställa
ett ständigt förbättringsarbete.
RESULTAT
Antalet rapporterade vårdavvikelser har
minskat från 1,4 till 1,3 per årsanställd
och år. Andelen avvikelser som avslutats
under året med uppföljning av åtgärder
beslutade av första linjens chef har också
minskat från åtta till sex procent.
ANALYS
Vissa verksamhetsområden har lyckats
med att öka rapporteringen av vårdavvikelser medan vissa har minskat. Orsaken
till minskningen av antalet rapporterade
vårdavvikelser kan inte säkert fastställas.
Ibland kan orsaken till en frekvent rapporterad vårdavvikelse ha åtgärdats och
då är det positivt med en minskning av
rapporter, som till exempel på njurmedicin
där felaktigheter med en ny upphandlad
dialysapparat ledde till många avvikelser
2013, men inte 2014. Brister i kommunikation och återrapportering av vårdavvikelser
har också uppmärksammats i samband
med patientsäkerhetskulturmätningen och
åtgärdsplaner har upprättats lokalt för att
förbättra området. De vanligaste vårdavvikelserna rör brister i vårddokumentation
och informationsöverföring och bristande
vård. Analyser av olika kategoriserade
områden finns i andra delar av denna kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse som till
exempel fallskador och förebyggande av
vårdrelaterade infektioner.
Fördelning av
avavvikelser
avvikelseri olika
i olikakategorier
kategorieri i
Fördelning
avvikelserapporteringssystemet
HändelseVis.
avvikelserapporteringssystemet HändelseVis
Antal 2012
Antal
Antal 2014
Antal 2013
2000
6000
1800
5000
1600
1400
4000
1200
1000
3000
800
2000
600
400
1000
200
0
0
2010
2011
2012
2013
2014
Brister i vårddokumentation
och informationsöverföring
Patientolycksfall
21
Brister i läkemedelshantering
Bristande vård
Utveckling
En plan för att utveckla chefernas kompetens inom kommunikation har utarbetats
för att stimulera till ökad återrapportering
av vårdavvikelser. Även de som samordnar
arbetet inom olika vårdområden i sjukhusledningens stab har fått utbildning i statistikuttag av systemförvaltare för IT-systemet HändelseVis för att i framtiden bättre
kunna kommunicera sjukhusövergripande
analyser och förbättringsåtgärder som har
genomförts tack vare vårdavvikelserapporteringen. Alla chefer kommer att uppmanas
att gå den SLL-övergripande chefs- och
ledarutbildningen i patientsäkerhet för att
öka kompetensnivån inom området.
Lex Maria och händelseanalyser
Patientsäkerhetslagen definierar vårdskada som ett lidande, kroppslig eller psykisk
skada eller sjukdom samt dödsfall som
hade kunnat undvikas om adekvata
åtgärder hade vidtagits vid patientens
kontakt med hälso- och sjukvården. Med
allvarlig vårdskada avses vårdskada som
är bestående och inte ringa, eller har lett
till att patienten fått ett väsentligt ökat
vårdbehov eller avlidit. Sjukhuset har en
skyldighet att anmäla händelser som har
medfört eller riskerat att medföra allvarlig
vårdskada till myndigheten Inspektionen
för vård och omsorg, IVO, enligt föreskriften Lex Maria.
RESULTAT
Av alla de inskickade Lex Mariaanmälningarna under 2014 har myndigheten
Inspektionen för vård och omsorg, IVO,
kommit med elva beslut, varav endast ett
avslutades med kritik, och det på grund av
en ofullständig utredning.
eller där patienten riskerat en allvarlig
vårdskada, varav åtta av patienterna var
kvinnor och nio män. Vid samtliga anmälningar görs en händelseanalys enligt
Socialstyrelsens handbok (alternativt en
intern utredning) för att identifiera bakomliggande orsaker till den uppkomna
allvarliga vårdskadan, eller risken för att
en allvarlig vårdskada ska uppkomma.
Därefter upprättas en åtgärdsplan som
godkänns av ansvarig verksamhetschef
och skickas till myndigheten Inspektionen
för vård och omsorg, IVO, av chefläkaren.
Samtliga patientsäkerhetscontrollrar, som
fungerar som analysledare lokalt, samt
respektive patientsäkerhetsläkare, har
erbjudits utbildning i det nationella ITstödet för Händelseanalyser, NITHA, för
att höja kvaliteten på analyserna och för
att möjliggöra för publicering av analysresultatet i nationell databas för ett ökat
nationellt lärande.
ANALYS
Danderyds sjukhus anmälde 17 händelser
2014 som medfört en allvarlig vårdskada,
De vanligaste identifierade orsakerna till
allvarlig vårdskada på sjukhuset 2014 är
fallolyckor samt missad/fördröjd diagnos.
MÅL 2014
Att kvaliteten på händelseanalyserna som
ligger till grund för de anmälningar som
görs enligt Lex Maria ska vara av godkänd kvalitet och att de åtgärdsplaner som
upprättas genomförs.
Kategorisering
Kategorisering av
avde
deallvarligaste
allvarligastevårdskadorna
vårdskadorna
anmälda
anmälda enligt
enligtLex
LexMaria
Maria2013-2014.
2013–2014
Antal 2013
Antal 2014
Antal
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Fallskador
Missad/Fördröjd
diagnos
Kirurgiska
Läkemedel
komplikationer/
förlossningshändelser
Smittspridning
Självmord
22
UTVECKLING
Fortsatt implementering av IT-stödet
NITHA. Även en utveckling av de lokala
analysgruppernas arbeten kommer att ske
med syfte att identifiera de vårdavvikelser
som medfört allvarlig vårdskada för att
säkerställa att dessa identifieras, analyseras och åtgärdas och förebyggs att liknande händelser återupprepas. Återföring
och kommunicering internt av resultaten
för ett ökat lärande inom varje verksamhetsområde kommer också att utvecklas
framöver.
Inför förändrade arbetssätt, genomlysning
av nuvarande arbetssätt och vid införande
av nya metoder samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs
riskanalyser för att identifiera dessa patientsäkerhetsrisker.
MÅL 2014
Öka antalet riskanalyser på sjukhuset för
att intensifiera det förebyggande arbetet
med att minska antalet vårdskador
Riskanalys
RESULTAT
Antalet riskanalyser har ökat de senaste
åren.
Syftet med riskanalys är att identifiera
och värdera risker, identifiera orsaker till
dessa och ta fram åtgärder som minskar
riskerna eller konsekvenserna av negativa
händelser. En patientsäkerhetsrisk innebär
att en vårdskada kan inträffa. Alla anställda
ansvarar för att kommunicera risker i respektive verksamhet. Patientsäkerhetsrisker
rapporteras av medarbetarna i det IT-baserade avvikelsehanteringssystemet HändelseVis, se stycket om vårdavvikelser.
ANALYS
Många av sjukhusets patientsäkerhetscontrollrar har utbildning i riskanalys
enligt Socialstyrelsens modell vilket
möjliggör att fler riskanalyser kan genomföras. Akutmottagningen har genomfört
många av sjukhusets riskanalyser och på
det sättet försökt minska patientsäkerhetsriskerna i samband med den stora
ombyggnationen som pågår. Då de flesta
verksamhetsområden inte lyckades hålla
sina fastställda vårdplatser öppna i den
utsträckning som behövdes under 2014,
på grund av sjuksköterskebristen, behövdes riskanalyser göras inför sommaren av
samtliga verksamheter med slutenvård.
En omfattande sjukhusövergripande
riskanalys gjordes även inför jul- och
nyårshelgen på grund av det stora antalet
”röda dagar” som inföll under perioden
och gjorde att avflödet av patienter till
kommunal vård och omsorg förväntades
minska väsentligt.
UTVECKLING
Målsättningen är att arbeta mer med de
förbyggande åtgärderna genom riskanalyser istället för att arbeta med korrigerande
åtgärder i till exempel händelseanalyser.
Planer finns på att utöka det gemensamma
riskanalysarbetet inom sjukhusledningens
staber, där behov finns att analysera flera
säkerhetsområden samtidigt, med att genomföra en sammanlagd riskanalys där både risker inom patientsäkerhet, arbetsmiljö
och yttre säkerhet analyseras samtidigt.
23
Patientsäkerhetskultur
En god patientsäkerhetskultur kännetecknas av att organisationen och dess medarbetare är medvetna om risker, rapporterar
avvikelser och bedriver ett kontinuerligt
förbättringsarbete. En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa
en säker vård. Att mäta patientsäkerhetskulturen ingår därför som ett viktigt led
i att förbättra patientsäkerheten. I jämförelse med medarbetarundersökningen,
som görs årligen, ser patientsäkerhetskulturmätningarna mer på attityder, värderingar och oskrivna regler som bottnar sig
i mänskliga beteenden.
MÅL 2014
Genomföra patientsäkerhetskulturmätningen med minst 75 procents svarsfrekvens och att alla verksamhetsområden
ska ha upprättat handlingsplaner utifrån
identifierade förbättringsområden.
för att bättre kunna stödja cheferna i återföring av avvikelser.
RESULTAT
I februari 2014 genomfördes patientsäkerhetskulturmätningen med en svarsfrekvens på 73 procent.
Samtliga verksamhetsområden har upprättat
egna handlingsplaner. Många åtgärder överensstämmer med den sjukhusövergripande
satsningen, att förbättra överlämningar och
överföringar av patienter och information.
Många kliniker ser även över sina lokala rutiner för remisshantering och samarbete med
andra enheter, samt hur de vill förvalta och
utveckla kommunikationsmetoden SBAR.
Sjukhusledningen har identifierat ”Överlämningar och överföringar av patienter och
information” som ett område som behöver
förbättras, därför har ett sjukhusövergripande projekt avseende utskrivningsprocessen
startats. Öppenhet i kommunikation samt
återföring och kommunikation kring avvikelser, är andra dimensioner som behöver
utvecklas. För att stödja cheferna i kommunikation, kommer föreläsningar att ges på
Ledardialogen och patientsäkerhetscontrollrarna kommer att utbildas i kommunikation,
Alla enheter står inför olika utmaningar
för vad som behöver göras. Några exempel på åtgärder är att ha ett personalmöte
varje månad, som bara berör avvikelser
och att starta en patientsäkerhetsgrupp
bland medarbetarna. Andra planerar att införa en checklista för utskrivningar, för att
Sammantaget
resultatresultat
från patientsäkerhetskulturmätningen
2014
Sammantaget
från patientsäkerhetskulturmätningen
jämfört
medjämfört
2011-2012
sjukhusnivå.
2014
med på
2011–12
på sjukhusnivå
Information och stöd till personal
vid negativ händelse
Resultat 2014
Resultat 2013
Benägenhet att rapportera
händelser
Sammantagen
säkerhetsmedvetenhet
80
Information och stöd till patient
vid negativ händelse
100
60
80
60
40
Överlämningar och överföringar
av patienter och information
Självskattad
patientsäkerhetsnivå
Min närmaste chefs agerande
kring patientsäkerhet
40
2020
Samarbete
mellan vårdenheterna
Lärandeorganisation
Samarbete inom
vårdenheten
Högsta ledningens stöd
till patientsäkerhetsarbete
Öppenhet
i kommunikationen
Arbetsbelastning
och personaltäthet
En icke straff- och
skuldbeläggande kultur
Återföring och kommunikation
kring avvikelser
24
minimera risken att ärenden ”faller mellan
stolarna”. Man har också inom specifika
yrkeskategorier och enheter som mål att
öka avvikelserapporteringsfrekvensen
och benägenheten att rapportera, och man
avser att utbilda de anställda genom att
diskutera avvikelser och framförallt vilka
åtgärder som har vidtagits med anledning
av rapporterade avvikelser. Stöd till personal i samband med negativ händelse har
förbättrats, men det finns fortfarande enheter som upplever ett behov av insatser
för att säkerställa att detta förbättras.
UTVECKLING
Arbetet med kulturförändringar tar tid och
därför genomförs patientsäkerhetskulturmätningen vart tredje år. En uppföljning
av upprättade handlingsplaner utifrån
patientsäkerhetskulturmätningen 2014
kommer att ske under 2015.
Strukturerad journalgranskning
Strukturerad journalgranskning används
som utvärderingsmetod i flera av de mätningar som regelbundet genomförs på
sjukhuset till exempel för att identifiera
patienter med vårdrelaterade infektioner,
som återinläggs inom 30 dagar, som är i
riskzonen för trycksår eller för att kartlägga
följsamheten till olika rutiner. Markörbaserad journalgranskning används för att
identifiera avvikelser. Detta gör det möjligt
att identifiera och lära av avvikelser som
annars kanske inte skulle ha upptäckts.
MÅL 2014
Varje månad ska 30 journaler granskas på
sjukhusnivå med hjälp av markörbaserad
journalgranskning. Varje slutenvårdsklinik
ska strukturerat granska journaler för att
utvärdera till exempel en diagnosgrupp
eller en process.
RESULTAT OCH ANALYS
Under 2014 har ett granskningsteam granskat 360 slumpmässigt utvalda journaler på
sjukhusnivå för att identifiera avvikelser.
De avvikelser som har identifierats är bland
annat fall och olika typer av vårdrelaterade
infektioner. Detta är förbättringsområden
som sjukhuset kontinuerligt arbetar med.
andra exempel. Kloka Listan är en central
del av läkemedelsarbetet inom sjukhuset.
Danderyds sjukhus läkemedelsråd har en
central funktion i arbetet med en säker och
effektiv läkemedelshantering.
Slutenvårdskliniker har under 2014 arbetat
med elva olika projekt där man valt strukturerad journalgranskning som utvärderingsmetod. Som exempel på vad klinikerna
valt att fokusera på kan nämnas oplanerade
återinläggningar inom 30 dagar, fall och
följsamhet avseende dokumentation om
blåsövervakning i samband med operation.
Under året har en workshopserie genomförts som fokuserat på vårdrelaterade infektioner som till exempel lunginflammation,
infektioner i livmodern efter förlossning och
urinvägsinfektioner.
I nära samarbete med läkemedelsrådet
verkar den lokala sjukhusapoteksfunktionen som ansvarar för myndighetskrav,
kvalitet och patientsäkerhet avseende
läkemedelsförsörjningen inom Danderyds
sjukhus. I oktober 2014 valde Läkemedelsverket att utföra en rutinmässig
inspektion av Danderyds sjukhus läkemedelsförsörjning. Vid inspektionen noterades inga kritiska eller större avvikelser.
UTVECKLING
Några kliniker är klara med granskningar
och analyser samt har identifierat förbättringsområden som exempelvis omvårdnadsronder, fallpreventiva ronder och
utbildningsinsatser. Andra kliniker kommer att fortsätta analysera de genomförda
granskningarna för att få underlag till förbättringsåtgärder.
Säker läkemedelshantering
och läkemedelsförsörjning
Läkemedelshantering innefattar hela kedjan från läkarens ordination av läkemedel,
till sjuksköterskans eller farmaceutens beställning, förvaring och iordningställande
och överlämnande av läkemedel till patienten. Arbetet för en säker och effektiv läkemedelshantering pågår på många nivåer
inom Danderyds sjukhus. Optimerade rutiner för läkemedelsförsörjning, införandet
av läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelse samt arbetet med läkemedel
och miljö är några exempel på viktiga åtgärder. Konkreta rekommendationer kring
läkemedelsval på sjukhuset för att minska
säkerhetsrisker eller öka patientnyttan, är
EGENKONTROLL AV LÄKMEDELSHANTERINGEN
Enligt SOSFS 2011:9 om ledningssystem
för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren ha system för egenkontroll. Enligt
SOSFS 2000:1 om läkemedelshantering i
hälso- och sjukvården ska läkemedelshanteringen genomgå en kvalitetsgranskning
minst en gång per år. Det finns därför anledning att skapa ett nytt system för kvalitetsgranskning där man genomför egenkontroller av läkemedelshanteringen och att dessa
sedan följs upp av sjukhusapotekaren.
MÅL 2014
Alla vårdenheter, såväl avdelningar som
mottagningar, ska genomföra en egenkontroll av läkemedelshanteringen minst en
gång per år.
RESULTAT
41 enheter har lämnat in checklista för
egenkontroll av läkemedelshanteringen.
På Danderyds sjukhus finns 80 enheter
som hanterar läkemedel. Det innebär
att endast 50 procent av vårdenheterna
genomförde en egenkontroll under 2014.
Uppföljningar av sjukhusapotekaren
genomfördes på ett mindre antal enheter,
främst de som behövde hjälp med egenkontrollen eller de som bad om stöd och
25
26
hjälp för att förbättra sin läkemedelshantering.
ANALYS
Det var första året som egenkontrollen genomfördes. Checklistan var anpassad efter
vårdavdelningarnas läkemedelshantering
och uppfattades eventuellt inte som något
man ska genomföra på en mottagning.
Sjuksköterskebristen framfördes som ett
skäl till att man inte ansåg sig ha tid att
genomföra kontrollen.
UTVECKLING
Checklistan ska under 2015 utformas i två
olika varianter, en för vårdavdelningar eller motsvarande samt en för mottagningar.
De verksamhetsområden som inte har
genomfört egenkontroller av läkemedelshanteringen ska få extra stöd för att detta
ska utföras.
FÖLJSAMHET TILL KLOKA LISTAN OCH
OPTIMAL LÄKEMEDELSBESTÄLLNING
Att Kloka Listans rekommendationer
efterföljs vid förskrivning och ordination
samt vid rekvirering av läkemedel är
viktigt. Danderyds sjukhus uppnådde 91
procent följsamhet till Kloka Listan med
tillägg under 2014, sett till både rekvisition och förskrivning på recept.
MÅL 2014
Målet var att bibehålla den goda följsamheten till Kloka Listan genom att
läkemedelsansvarig läkare vid respektive
klinik fortsatt analyserar läkemedelsanvändningen varje kvartal eller oftare.
Rapport sker till verksamhetschef samt
till LANS-gruppen och läkemedelsrådet
vid behov.
UTVECKLING
Målet för 2015 är att bibehålla den goda
följsamheten till Kloka Listan. Målet
är också att stimulera till ökad följsamhet till val av rekommenderade och
upphandlade (och därmed billigare)
läkemedel vid rekvisition till avdelningsförråden.
KORREKTA LÄKEMEDELSLISTOR LÄKEMEDELSAVSTÄMNING
Sjukhusets läkare, sjuksköterskor och
farmaceuter ska tillsammans bidra till att
alla de läkemedel patienten använder blir
kända och korrekt dokumenterade i journalen, samt att läkemedelsbehandlingen
är ändamålsenlig och säker. Personalen
använder arbetsmetoden läkemedelsavstämning (LMA) som kan likställas med
en ”enkel läkemedelsgenomgång” enligt
SLL:s riktlinje som trädde i kraft januari
2013. Det långsiktiga målet är att minska
risken för biverkningar och skador på
grund av felaktig läkemedelsbehandling
genom att öka andelen patienter med korrekta läkemedelslistor. Kvalitativa mätningar genom drygt 400 patientintervjuer
före och efter införande av LMA visar att
metoden med statistisk säkerhet har ökat
andelen inneliggande patienter som har
korrekta läkemedelslistor.
MÅL 2014
Följsamheten till LMA började mätas rutinmässigt år 2013.
Sjukhusets mål för 2014 var att öka andelen patienter som fått en LMA och öka
kvaliteten i hur LMA utfördes. 2014 års
fastslagna målnivåer för de tre bärande
momenten i en LMA var signering av läkemedelslistan på akuten > 90 procent, kompletterande kartläggning av läkemedel på
avdelningen > 80 procent, samt dokumentation > 80 procent, av inskrivna patienter.
RESULTAT
Fortsatt hög andel patienter får genomgång av sina läkemedel.
Mätningar på samma kliniker som 2013
visar oförändrat goda, men inte optimala,
resultat: andelen signerade läkemedelslistor vid ankomst till avdelning 78 procent
(81 procent 2013), andelen patienter som
fått läkemedelskartläggning 70 procent
(68 procent 2013), samt andelen patienter
där åtgärden var dokumenterad 62 procent
(60 procent 2013). Hälften av alla inskrivna patienter hade fått alla tre delmoment
genomförda.
Nytt för 2014 är tillskott av en betydande
datamängd (16 procent jämfört med 3
procent 2013) från enskild klinik där
metoden är relativt nyinförd och följsamheten låg. Då dessa data inkluderas i
mätningarna var följsamheten till de tre
bärande momenten signering, kartläggning och dokumentation något lägre på
sjukhusövergripande nivå (78 procent, 63
procent respektive 55 procent).
ANALYS
Resultaten tyder på att arbetsmetoden
vidmakthålls relativt bra vid de kliniker
där den hunnit bli en välkänd arbetsrutin.
Inga riktade insatser eller utbildningar
har dock utförts kring läkemedelsgenomgångar på sjukhusövergripande nivå under
2014, vilket sannolikt bidragit till att
siffrorna inte lyckats lyfta till fastslagna
målnivåer under 2014. Resultatet visar
också på en betydande variation i följsamhet mellan kliniker. Att endast hälften av
alla inskrivna patienter hade fått alla tre
delmoment genomförda visar på en tydlig
förbättringspotential och behov av fortsatta informations- och utbildningsinsatser
till all vårdpersonal.
UTVECKLING
Under 2015 ska metod och rutiner för
läkemedelsavstämning ses över. En webbutbildning som utvecklats av hälso- och
sjukvårdsförvaltningen i samarbete med
representanter från Danderyds sjukhus
och andra vårdgivare, ska utvärderas och
erbjudas verksamheterna vid behov. Som
komplement planeras skräddarsydda fortbildningstillfällen som preliminärt utgår
27
från kvalitet och verksamhetsutveckling
samt läkemedelsrådet.
LÄKEMEDELSBERÄTTELSE UNDERLÄTTAR
Ingen patient ska skrivas ut från Danderyds sjukhus utan en muntlig och skriftlig
information om sina läkemedel. Läkemedelsberättelsen (LMB) ger patienten viktig kunskap om läkemedelsbehandlingen
och underlättar för nästa vårdgivare
Berättelsen innehåller information om
hur läkemedelsbehandlingen är förändrad
då patienten skrivs ut, jämfört med vid
inskrivning. I läkemedelsberättelsen framgår vilka läkemedel patienten ska ta, i
vilken dosering och styrka, samt hur länge
behandlingen ska pågå och vem som ska
följa upp behandlingen.
MÅL 2014
Sjukhusets mål för 2014 var att andelen
patienter som fick en LMB vid utskrivning skulle öka vid alla kliniker det vill
säga både vid medicinska och opererande specialiteter. Sjukhusets mål var också
att följsamheten till LMB skulle börja
mätas under 2014, samt att medverka till
framtagandet av en SLL-gemensam journalmall för LMB.
RESULTAT
Läkemedelsberättelse infört på alla
kliniker.
Redan vid slutet av 2013 var LMB infört
som lokal rutin vid alla kliniker. Prelimi-
nära mätningar visar att andelen patienter
som får en läkemedelsberättelse vid utskrivning är mycket hög (> 85 procent)
vid vissa kliniker, samt att kvaliteten på
läkemedelsberättelsen är god. Det finns
dock en betydande variation så att vid vissa kliniker är andelen patienter som får en
läkemedelsberättelse färre än en av fem.
ANALYS
Målet att andelen patienter med LMB skulle
öka har delvis nåtts, men det finns stora
variationer i frekvens och kvalitet på LMB
mellan kliniker. Inga sjukhusgemensamma
utbildningsinsatser har skett vilket innebär
att arbetet med implementering av metoden
har varit beroende av lokala resurser och
projekt. Avsaknaden av målnivå för LMB
kan vara en delförklaring till den påtagliga
variationen mellan kliniker.
UTVECKLING
Under 2015 kommer ett särskilt fokus att
riktas mot att öka antalet läkemedelsberättelser (och dess kvalitet) vid utskrivning
från sjukhuset. Arbetet sker både inom
ramen för den sjukhusövergripande
strategiska satsningen ”Minskade återinläggningar” och genom representation
i landstingsövergripande satsningar för
SLL-gemensam journalmall och förbättrad funktionalitet i TakeCare läkemedelsjournal. Inom ”Minskade återinläggningar” planeras en utbildningsmodell som
med enkla, effektiva insatser kan främja
användandet av LMB vid Danderyds
sjukhus. En metod för mätningar av läkemedelsberättelse i rutinen, motsvarande
den som införts för läkemedelsavstämningar, har utvecklats och kommer i drift
kvartal ett under 2015.
Strama
Förekomsten av resistenta bakterier ökar
både i samhället och inom sjukvården.
Det finns ett väl belagt samband mellan hög antibiotikaanvändning och hög
förekomst av resistenta bakterier. Under
det senaste decenniet har andelen bredspektrumantibiotika ökat på bekostnad av
smalspektrumantibiotika såsom penicillin.
En ökad antibiotikaresistens utgör ett allvarligt hot mot folkhälsan.
MÅL 2014
Samtliga landsting har idag en Stramagrupp
med uppgift att arbeta för minskad antibiotikaresistens genom en rationell antibiotikaanvändning och följsamhet till lokala och
nationella riktlinjer. Under 2014 har beslut
tagits om att Danderyds sjukhus ska ha en
egen Stramagrupp, och en 20 procent av
en överläkartjänst på infektionskliniken har
avsatts specifikt för detta uppdrag.
UTVECKLING
Under året ska en Stramagrupp bestående
av representanter från de stora klinikerna
samt klinisk farmakolog och farmaceut
börja arbeta. Arbetsuppgifterna kommer
28
bland annat att bestå av att se över riktlinjer för antibiotikabehandling och profylax,
arbeta med utdata från infektionsverktyget
och leda lokal fortbildning kring antibiotika och resistens.
Fallprevention
Definitionen av fall är ”En händelse då
en person oavsiktligt hamnar på golvet
eller marken, oavsett om skada inträffar
eller ej”. Fall som inträffar inom vården
utgör ett stort patientsäkerhetsproblem där
preventiva insatser måste sättas in för att
förhindra fall och skador. Även fall utan
synlig kroppsskada utgör ett stort lidande
för patienten i form av rädsla att falla
igen. Det finns idag en stor kunskap om
riskfaktorer, riskpatienter och hur det fallförebyggande arbetet bör bedrivas. För att
förebygga fall och fallskador krävs vårdteamets samlade kompetens där patient
och närstående ska ingå.
MÅL 2014
Minst 80 procent av patienterna på vårdavdelningarna ska fallriskbedömas enligt
Downtown fallrisk index, inom 24 timmar
från inskrivning. Fall under aktuellt vårdtillfälle ska dokumenteras i sjuksköterskans
slutanteckning, i enlighet med SLL:s fastställda termer, dels i syfte att sammanfatta
Andel patienter i slutenvården med mer än 24
timmars vårdtid som riskbedömts för fall enligt
Downton ”Fallriskindex” vid inskrivningen.
vården och överföra viktig information om
eventuella risker till nästa vårdgivare, dels
för att kunna följa upp fallförekomsten i
slutenvården på ett enhetligt sätt.
RESULTAT
Det fallpreventiva rådet bedriver ett mycket aktivt arbete på sjukhuset. Fokus under
2014 har varit att revidera sjukhusövergripande riktlinjer för fallriskbedömning och
förebyggande åtgärder, genomföra kvalitetsuppföljning samt stödja verksamheterna
i fallförebyggande förbättringsarbete. De
flesta vårdavdelningar har utsedda fallombud, som har som ansvarsområde att stödja
vårdavdelningen i det fallförebyggande
arbetet. Det fallpreventiva rådet på sjukhuset har genomfört en fallombudsträff under
våren, och det bedrivs en aktiv samverkan
mellan verksamheterna på sjukhuset i
syfte att lära av varandra. Utöver de fallförebyggande åtgärderna som sätts in för
den enskilda patienten, utförs regelbundna
fallriskronder, fallförebyggande hjälpmedel
testas och utvärderas, fallhändelser analyseras och diskuteras.
snittsstudie (punktprevalensmätning) genomfördes under hösten. Resultatet visade
att 93 procent av patienterna var fallriskbedömda inom 24 timmar efter ankomst,
jämfört med 86 procent per år 2013. 49
procent av dessa patienter hade ökad risk
att falla, vilket är en ökning jämfört med
år 2013, som visade att 44 procent hade
ökad fallrisk. Hälften av patienterna som
hade en ökad risk för fall hade dokumenterade fallpreventiva åtgärder, 40 procent
av kvinnorna och 63 procent av männen.
5 procent av patienterna (samma som år
2013), 6 procent män och 4 procent kvinnor, hade fallit under vårdtiden, varav
nästan hälften av dessa patienter ådragit
sig skada till följd av fallet.
TVÄRSNITTSSTUDIE
Täckningsgraden för dokumentation av
fallförekomst i slutanteckningen var 99,8
procent. En sjukhusövergripande tvär-
UTVECKLING
Det fallpreventiva arbetet kommer fortsätta
utvecklas 2015 med fokus på att adekvata
fallpreventiva åtgärder vidtas, för identifierade riskpatienter. Målet är att mer än
65 procent av identifierade riskpatienter
ska ha ordinerade och vidtagna åtgärder
dokumenterade. Målet är också att minska
fallförekomsten till mindre än fyra procent.
Arbetet med att öka tillförlitligheten i data
och statistik fortsätter under året, bland
annat genom validering av dokumentationstermer.
Andel patienter med fallrisk och fallpreventiva
Andelordinerade
patienter med
och fallpre
åtgärder
inom fallrisk
24 timmar.
Andel patienter som fallit under aktuell vårdtid,
Andel
med eller
utan patienter
skada. som fallit under aktuell
åtgärder ordinerade inom 24 timmar
vårdtid, med eller utan skada
5%
51%
93%
29
Trycksår
En viktig del av omvårdnadskvaliteten
är att förhindra uppkomst av trycksår på
patienter i slutenvården. Trycksårsuppkomst är relaterad till försämrad perifer
cirkulation och nedsatt rörlighet. Många
olika sjukdomstillstånd ökar risken för
trycksårsuppkomst, till exempel undernäring, infektioner, nedsatt känsel, försämrad
syresättning, påverkan av smärtstillande
läkemedel med mera. Trycksår betraktas
som en undvikbar vårdskada och orsakar
stort lidande för patienten, men som kan
förebyggas med hjälp av olika vårdinsatser, tryckavlastande madrasser och andra
hjälpmedel. Trycksårens svårighetsgrad
kategoriseras från 1-4 där kategori 4 är den
mest allvarliga kategorin.
MÅL 2014
Som ett komplement till den kliniska
bedömningen ska risken att drabbas av
trycksår bedömas med hjälp av riskbedömningsinstrumentet ”modifierad Nortonskala” i slutenvården. Andel riskbedömda
patienter med vårdtid mer än 24 timmar
ska vara mer än 80 procent. Andel patienter
som förvärvade trycksår kategori 2-4 under
vårdtiden ska vara mindre än tre procent.
Andel patienter som riskbedömts för trycksår
inom 24 timmar från inskrivnng på vårdavdelning.
Andel patienter som riksbedömts
avseende trycksår inom 24 timmar
RESULTAT
De nationella punktprevalensmätningarna
(tvärsnittsstudie) inom slutenvården visade
en ökning av förvärvade trycksår kategori
2-4 på 5,1 procent (jämfört med 3,2 procent
år 2013). Årets mål, mindre än 3 procents
förekomst, har därmed inte uppnåtts. Männen uppvisar en högre andel trycksår, 7
procent jämfört med kvinnorna 3,2 procent.
För patienter som drabbats av trycksår är
den vanligaste lokalisationen ryggslutet/
sacrum. Andelen patienter som riskbedömts
vid inskrivning var 91 procent (93 procent
år 2013). Cirka 20 procent av patienterna
i slutenvården har ökad risk för trycksår
enligt modifierad Nortonskala. Av dessa
patienter samt de som haft trycksår vid
ankomsten, hade 38 procent (39 procent
av männen och 36 procent av kvinnorna)
åtgärder ordinerade i aktivitets- eller vårdplan. Nästan samtliga riskpatienter har förebyggande eller behandlande madrass, vilket
är en förbättring, och 64 procent av patienterna hade planerad lägesändring i säng.
UTVECKLING
Följsamheten till riskbedömning enligt
Norton är mycket god och förebyggande
och behandlande madrasser har ökat i an-
Andel patienter med trycksår år 2011-2014.
vändning. Förbättringsarbetet för år 2015
kommer att fokusera på att öka användningen av aktivitetsplaner i journalsystemet TakeCare, där de adekvata förebyggande åtgärderna ordineras, och skapa en
systematik i uppföljningen av genomförd
vård. Utbildningstillfällen kommer också
att genomföras under året.
Förebyggande av
smittspridning
Vårdrelaterade infektioner, VRI, utgör ett
stort hot mot patientsäkerheten och är en
av de vanligaste vårdskadorna som drabbar
patienter i vården. Eftersom resistensutveckling mot antibiotika ökar, är det av yttersta vikt att dessa bakterier inte får spridning i samhället. För den enskilda patienten
kan en vårdrelaterad infektion leda till ett
ökat lidande av svårbehandlade infektioner
som ibland också kan innebära ett kroniskt
bärarskap av så kallade multiresistenta bakterier (MRB). För sjukvården och samhället leder det till ökade sjukvårdskostnader
och förlängda vårdtider. Under 2014 har en
särskild satsning genomförts på sjukhuset i
syfte att minska VRI genom förebyggande
åtgärder.
Förekomst av förvärvade trycksår kategori 2-4
(endast patienter med mer än 24 timmars
vårdtid).Andel patienter med förvärvade trycksår
6
kategori 2–4
5
5,1%
4
Mål 2014
< 3%
3
2
91,4%
1
0
HT11 VT12 HT12 VT13 HT13 VT14 HT14
30
Följsamhet till
basala kläd- och hygienrutiner
En viktig metod för att förhindra smittspridning i vården är tillämpning av basala
hygienmetoder och klädregler. Sedan år
2010 deltar Danderyds sjukhus i observationsstudier enligt en nationellt utarbetad
metod enligt Sveriges kommuner och
landsting (SKL) för att mäta följsamheten
till basala hygienmetoder och klädregler.
För att öka lärandet om dessa viktiga rutiner har sjukhuset som mål att utbilda nya
observatörer inför varje mätning, som genomförs vår och höst. År 2014 utbildades
cirka 80 nya vårdarbetare som observatörer. Observatörerna återkopplar enhetens
resultat och bidrar i resultatanalys och det
lokala förbättringsarbetet.
MÅL 2014
Målet för Danderyds sjukhus är mer än 72
procents följsamhet till hygien- och klädregler, korrekt i alla sju delsteg.
RESULTAT
Under året har det genomförts två sjukhusgemensamma observationsstudier.
Utöver det har vissa verksamheter valt
att utföra en tätare uppföljning inom ramen för lokala förbättringsarbeten. Den
totala andelen som uppfyller de basala
kläd- och hygienrutinerna, i samtliga sju
delstegen, är 43 procent år 2014, jämfört
med 42 procent år 2013. Måluppfyllelsen
för följsamheten till klädregler är god,
94 procent år 2014 jämfört med 95 procent år 2013, och även desinfektion av
händerna efter patientkontakt, som är 89
procent år 2014, jämfört med 85 procent
år 2013. Trots en liten positiv utveckling,
är det enskilda momentet med störst förbättringsbehov desinfektion av händerna
före patientkontakt, vilket utförts till 58
procent år 2014 jämfört med 53 procent
år 2013.
Tolkningen av resultaten visar på en omfattande överanvändning av handskar, vilket
på ett felaktigt sätt leder till att desinfektionsmomentet inte utförs då det är svårt
att få på en handske på en nydesinfekterad
hand. I syfte att underlätta detta moment,
har sjukhuset under året bytt handdesinfektionsmedel till en produkt med kortare
torktid. För de anställda inom Danderyds
sjukhus är det obligatoriskt att genomföra
e-utbildning i basala hygienrutiner. Utbildningsinsatserna kring basala kläd och
hygienregler utökas hela tiden, vilket bland
annat inkluderar praktiskt handspritteknik
och interaktivt skådespel där moment i
olika vårdsituationer illustreras för samtliga
nyanställda medarbetare. Förutom över
40 enhetsföreläsningar som genomförts
för att minska vårdrelaterade infektioner
och smittspridning har nya specifika målgrupper fått utbildning såsom AT-läkare,
farmaceuter och sjuksköterskor under sitt
introduktionsår.
Flera verksamhetsområden har själva
genomfört olika temaaktiviteter i syfte
att öka lärandet och därmed följsamheten
till basala hygienrutiner. Njurmedicin har
påbörjat en hygiensatsning som bland
annat har inkluderat produktion av en
e-utbildning gällande korrekt handskanvändning vid start och avslutning av
dialysbehandling. Rehabiliteringsmedicin
använder sig av metoden ”Critical friends/
Kompisspaning” som innebär att man ger
Punktprevalensmätning av korrekta basala hygienrutiner och klädregler.
Korrekta basala
hygienrutiner
Korrekta
klädregler
Korrekta basala
hygienrutiner
och klädregel
HT10
(N=419)
VT11
(N=481)
HT11
(N=455)
VT12
(N=480)
HT12
(N=518)
VT13
(N=469)
HT13
(N=575)
Desinfektion före patientkontakt %
51
56
48
54
54
52
54
56
61
Desinfektion efter patientkontakt %
81
88
87
89
85
86
84
89
88
Handskar %
85
88
92
92
91
93
91
86
89
Plastförkläde %
76
77
85
86
78
86
85
82
84
Sammantaget %
37
44
40
46
41
44
45
43
47
Kort arbetsdräkt %
93
94
96
95
97
98
98
98
97
Avsaknad av ringar, klockor,
armband %
95
97
95
98
96
97
97
98
98
Kort eller uppsatt hår %
98
97
98
100
97
99
99
99
98
Sammantaget %
86
90
90
93
92
95
95
95
94
Sammantaget %
35
41
39
44
38
43
43
42
45
31
VT 14
(608)
HT 14
(520)
terokocker) och utgår från Smittskydds
handlingsprogram för Stockholms läns
landsting.
varandra konstruktiva förbättringsförslag
kring arbetsmetoder.
UTVECKLING
År 2015 kommer fortsatt stimulera till
utbildning av nya observatörer till de
återkommande mätningarna för att öka
kunskapsnivån generellt och försöka uppmuntra personal som enbart arbetar natt
att delta. De lokala satsningarna kommer
också att utvärderas för att se om det
finns möjlighet att uppmuntra spridning
av koncepten som till exempel kompisspaning och lokal hygiensatsning med
tydlig patientmedverkan.
MÅL 2014
Mer än 90 procent av patienterna med
riskfaktorer för MRSA inom slutenvården
ska vara korrekt intagningsodlade.
RESULTAT MRSA
Under året har två punktprevalensmätningar genomförts. Det samlade resultatet
för 2014 visar att 77 procent (72 procent
av kvinnorna och 80 procent av männen)
av patienterna med riskfaktorer för MRSA
har odlats korrekt (år 2013 var resultatet
80 procent). Cirka 24 procent av samtliga
patienter i slutenvården har ökad risk för
bärarskap av MRB, vilket är en ökning
jämfört med 20 procent riskpatienter år
2013. Det har tagits fram stödmaterial i
form av fickkort för att underlätta att identifiera de patienter som ska intagningsodlas för MRB med hjälp av vårdhygiensjuksköterskor och -läkare. Fickkorten har
mottagits positivt i verksamheterna och
har kopierats av flera sjukhus och landsting, men förbättringsåtgärderna har ändå
inte räckt till. Tyvärr har vårdplatssituationen som varit mycket otillfredsställande
under året, med mycket överbeläggningar
Följsamhet till rutiner för
intagningsodlingar för MRB
Screeningodlingar vid inskrivning till
slutenvården utgör en viktig rutin i det
förebyggande arbetet av att minska
smittspridningen av multiresistenta
bakterier, (MRB). Patienter som har
olika riskfaktorer såsom infarter, kroniska sår eller har varit i kontakt med
vård i utlandet, ska odlas avseende
MRB. Kvalitetsuppföljningarna som
genomförts omfattar MRSA (Meticillinresistent Staphylococcus aureus), ESBL
(Extended Spectrum Beta-Lactamase)
och VRE (vancomycinresistenta en-
och utlokaliserade patienter i kombination
med en hög omsättning av sjuksköterskor
på vårdavdelningarna gjort att följsamheten till alla delar av inskrivningsprocessen
inte har kunnat upprätthållas.
RESULTAT ESBL OCH VRE
Årets resultat visar att 69 procent av de
patienter som varit i kontakt med utlandsvård odlades korrekt avseende VRE (jämfört med 78 procentår 2013), respektive
79 procent korrekta odlingar avseende
ESBL, (jämfört med 90 procent år 2013).
Dessa riskpatienter är än så länge relativt
få (14 patienter) men utgör ändå en viktig
grupp då det gäller att förhindra smittspridning av multiresistenta tarmbakterier
i vården. Antibiotikaresistenta tarmbakterier ökar i samhället och patienter som
nyttjar vård utomlands blir också flera.
UTVECKLING
Det föreligger ett kompetensutvecklingsbehov som behöver tillgodoses. Möjligheterna att producera en e-utbildning har
lyfts fram. Med de åtgärder som planeras
för att utöka antalet vårdplatser och minska omsättningen av sjuksköterskor på
vårdavdelningarna under det kommande
året kommer möjligheterna till att öka
följsamheten till rutinerna.
Procent
100
Mål
< 90%
80
60
40
77%
20
0
2010
2011
2012
2013
2014
Andel riskpatienter för MRSA,
där komplett MRSA-odling
tagits enligt vårdprogram
2010-2014.
32
Andel riskpatienter för
MRSA med korrekt
odling enligt vårdprogram.
Andra genomförda
smittförebyggande åtgärder
Många andra bakterier och virus riskerar
att spridas på sjukhus. Vinterkräksjuka,
calicivirus, är ett exempel som lätt kan
spridas om vården inte lyckas följa de upprättade handlingsprogrammen. För att underlätta för medarbetarna att följa vårdprogrammen skapades det en informationssida
på intranätet, vilken var mycket välbesökt
under 2014. Sidan samlar all information
som behövs när man vårdar en patient
med misstänkt smitta. Liknande intranätssida skapades också under hösten för att
säkerställa rätt hantering av patienter som
söker akut på sjukhuset där man kan misstänka hemorrhaghisk feber, till exempel
ebola. Även välbesökta aulaföreläsningar
genomfördes för samtliga medarbetare på
sjukhuset för att minska oron för ebolasmitta, men också lokala träningstillfällen
för omhändertagande av patienter med
misstänkt smitta.
19 stycken hygienronder har utförts och en
rutin för årlig egenkontroll av enheternas
hygien, att användas mellan de stora hy-
Förekomst av riskfaktor för VRI per patient.
gienronder som ska genomföras vart tredje
år eller vid förändring av verksamheten,
har skapats och följdes upp i samband med
verksamhetsuppföljningarna i maj.
I samband med att britspapper på rulle
slutade att vara en del i det upphandlade
sortimentet centralt på grund av miljöskäl
genomfördes besök inom flera verksamhetsområden under hösten av anställda på
vårdhygien, miljö- och avtalsenheterna för
att stötta verksamheternas anpassning till
beslutet och för att hjälpa dem att säkerställa korrekt hygien av britsar.
UTVECKLING
Ett stort fokus 2015 ligger på att använda
vårdhygienisk expertis i samband med
planering av nya lokaler och vid ombyggnader för att säkerställa att det finnas goda
fysiska förutsättningar att följa de hygienrutiner och klädregler som finns. Tillsammans med städcontrollern kommer också
nyutarbetade rutiner för patientnära städning att implementeras brett. En utredning
kring skapande av ett sjukhusgemensamt
sängförråd har påbörjats.
Procent
1,00
12
0,95
10
Ökningen består av
antibiotikabeh/profylax
och immunosuppresiv
behandling
MÅL 2014
Andel patienter i slutenvården som har
en vårdrelaterad infektion till följd av
vården på Danderyds sjukhus ska vara
mindre än fem procent.
RESULTAT
Under 2014 var totala förekomsten av
VRI 7,3 procent (jämfört med 6,7 procent år 2013). 7 procent av kvinnorna
8
Tendens
0,85
6
0,80
4
0,75
2
0,70
Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, (VRI), mäts enligt SKL:s nationella
metod, med kompletterande frågor för att
kunna identifiera om den vårdrelaterade
infektionen har uppstått till följd av vården på Danderyds sjukhus. Då sjukhuset
vårdar flera svårt sjuka patienter där VRI
kan ha uppstått hos en annan vårdgivare,
har det betydelse för förbättringsarbetet
att utreda vad som eventuellt är undvikbara infektioner orsakade av vården på
sjukhuset. Punktprevalensstudien utförs
två gånger per år inom slutenvården.
Total förekomst av vårdrelaterade infektioner inom Danderyds sjukhus.
Antal
0,90
Vårdrelaterade
infektioner, VRI
0
2013
2014
HT 08 VT 09 HT 09 VT 10 HT 10 VT 11 HT 11 VT 12 HT 12 VT 13 HT 13 VT 14 HT 14
33
och 8 procent av männen. Den totala
förekomsten av VRI har således ökat,
sett ur ett årsperspektiv. Trenden utifrån
längre perspektiv visar dock en minskning i totalförekomst. När det gäller
infektioner som har uppstått till följd av
vården på Danderyds sjukhus, är resultatet oförändrat på 4,4 procent.
I verksamhetsplanen har alla verksamhetsområden 2013 analyserat sina data
för vårdrelaterade infektioner och beslutat om ett fokusområde som de skulle
arbeta med under 2014. En stor satsning
på en workshopserie med bland annat
stöd av sjukhusets verksamhetsutvecklare, utbildningsstrateg och ansvariga för
strukturerad journalgranskning erbjöds
och flera verksamhetsområden deltog.
Slutresultatet presenterades vid ett möte
med sjukhusets hygienkommitté.
Följande lokala förbättringsarbeten har
genomförts 2014:
• Rehabiliteringsmedicin, urinvägsinfektioner.
• Njurmedicin, hygiensatsning med patientmedverkan.
Egenförvärvade VRI.
• Anestesi- och intensivvård, förebygga
blåsöverfyllnad efter operationer.
• Infektion, förebygga vårdrelaterade
lunginflammationer.
• Ortopedi, förebygga vårdrelaterade
lunginflammationer.
• Kirurg-och urologi, utbildning i urinkateterhantering.
• Kvinnosjukvård, behandling av livmoderinflammationer.
• Akutmottagning, följsamhet till riktlinje för urinkateteranvändning.
• Hjärtmedicin, kontroll av postoperativa sårinfektioner efter pacemaker.
• Internmedicin, urinvägsinfektioner.
FLER PATIENTER MED
RISKFAKTORER FÖR VRI
VRI-förekomsten har ett starkt samband
med förekomsten av olika riskfaktorer
såsom kirurgiskt ingrepp, olika typer av
urinkatetrar och infarter i blodbanan,
respiratorbehandling eller läkemedel som
påverkar immunförsvaret. Den totala
förekomsten av riskfaktorer per patient
var 0,97 jämfört med 0,93 år 2013, vilket
är en ökning. Främsta ökningen består av
antibiotikabehandling och profylax samt
En utökad kvalitetsgranskning görs även
när det gäller korrekt skötsel och do-
Andel patienter med KAD och urinvägsinfektioner på Danderyds sjukhus.
g
VRI till följd av annan
vårdgivare
Procent
läkemedel som påverkar immunförsvaret.
Av patienter med VRI bestod 23 procent
av postoperativa sårinfektioner, vilket
var den vanligaste kategorin. Detta är en
förändring jämfört med tidigare år, då den
vanligaste infektionen har varit urinvägsinfektioner. Urinvägsinfektionerna stod
för 18 procent av infektionerna jämfört
med 28 procent år 2013. Förekomsten av
kvarsittande kateter i urinblåsan (KAD)
är oförändrad, relativt hög, på 22 procent
av samtliga inneliggande patienter. Under
2014 har ett förbättringsarbete för korrekt
urinkateterbehandling bedrivits. Bland annat har kompetenshöjande åtgärder i form
av ett kompetenskort vidtagits för undersköterskor som genomför urinkateterisering. En utökad kvalitetsgranskning av
urinkateterbehandling genomförs i samband med VRI-mätningen för att granska
dokumentation av inläggningsorsak och
behandlingslängd. Resultaten visar att dokumentationen måste förbättras i syfte att
säkerställa att urinkaterbehandling sker på
strikt indikation efter läkarordination.
10
KAD
Procent
VRI till följd av vård
på Danderyds sjukhus
UVI/PYE
30
8
25
21%
20
6
Mål
< 5%
22%
15
4
10
2
5
2,10%
0,4%
0
0
HT 12
VT 13
HT 13
VT 14
HT 14
HT08
VT09
HT09
VT10
HT10
VT11
HT11
34
VT12
HT12
VT13
HT13
VT14
HT14
kumentation av central venösa infarter,
CVI. Granskningen visar att 7 procent av
patienterna hade en CVI. För 80 procent
av dessa patienter fanns det upprättade
aktivitetsplaner.
UTVECKLING
För år 2015 planeras att utse ansvariga
kontaktpersoner för central venösa infarter
inom varje verksamhetsområde, i syfte att
säkerställa kompetensen och kvaliteten.
Utredning för eventuell etablering av en
sjukhusgemensam accessmottagning har
också initierats. Arbete med att identifiera
och minska antalet riskfaktorer för vårdrelaterade infektioner kommer att prioriteras.
Infektionsverktyget
Som ett led i den förra regeringens patientsäkerhetssatsning bestämdes att samtliga landsting under perioden 2013-2105
skulle införa infektionsverktyget. Detta
är ett system som har till uppgift att registrera dels antibiotikaordinationer, dels
riskfaktorer för vårdrelaterade infektioner
(VRI). Målet är att förhindra VRI genom
att minska riskfaktorer såsom urinavledande katetrar och infarter i blodbanan
avsedda för långtidsbruk, samt att få till
en mer ändamålsenlig antibiotikaförbrukning.
MÅL 2014
Under 2014 har arbetet med att implementera infektionsverktyget pågått. SLL har
gemensamt integrerat infektionsverktyget
i patientjournalsystemet för slutenvården.
För att få till en enhetlig registrering av
riskfaktorer har en modul för in- och
utfartsregistrering skapats i TakeCare.
En läkare och en sjuksköterska från varje
klinik har fått utbildning om infektionsverktyget och har i sin tur fått i uppdrag
att sprida budskapet till sina medarbetare.
UTVECKLING
Infektionsverktyget planeras att breddinföras på Danderyds sjukhus under januari 2015. Under våren kommer en läkare
på varje klinik att få ett så kallat särskilt
medarbetaruppdrag, som ger behörighet
att gå in i infektionsverktyget och ta ut
rapporter över antibiotikaförbrukning
och VRI. Detta kommer att föregås av
ett utbildningstillfälle. Rapporterna ska
sedan återföras till klinikerna. Den ny-
inrättade Stramagruppen samt enheten
för vårdhygien kommer att kunna vara
behjälpliga i att tolka rapporterna utifrån
lokala och nationella riktlinjer, men respektive verksamhetschef kommer att äga
data för sin egen klinik.
Personalsäkerhet och
hälsofrämjande arbetsmiljö
Det systematiska arbetsmiljöarbetet är
inriktat mot såväl främjande, förebyggande
som efterhjälpande aktiviteter. Planering
har skett under året för att inför 2015 lägga
större tyngd på det främjande arbetet med
ökad hälsokompetens. Förskjutningen mot
det främjande arbetet är ett vägval som
Danderyds sjukhus ser som strategiskt nödvändigt för att kunna verka och utvecklas
inom Framtidens hälso- och sjukvård.
En viktig utgångspunkt i det systematiska arbetsmiljöarbetet är att synliggöra
medarbetarnas arbetsmiljö i form av
olika nyckeltal på sjukhus- och verksamhetsnivå. Den fysiska och psykosociala
arbetsmiljön mäts bland annat i medarbetarundersökning och vid kartläggning av
arbetsmiljöavvikelser.
Antal arbetsmiljöavvikelser rapporterade i HändelseVis 2014.
Risk
11
Fallolyckor
Tillbud
10
Belastningsskador
Skada
34
25
41
Våld och hot
Antal unika arbetsmiljöavvikelser
2013: 663
2014: 675
57
28
Smitta
23
58
43
Stick-/skärsår
Antal händelsetyper
2013: 940
2014: 905
34
20
31
63
3
64
122
Psykiska/sociala
25
Fysiska
20
9
28
Övrigt
0
24
69
57
50
100
150
35
200
250
Den årliga medarbetarundersökningen är
en god indikator på hur den psykosociala
arbetsmiljön ser ut. På sjukhusövergripande nivå ökade det totala medarbetarindexet
från 75 till 77 och ledningsindex från 71
till 76. Värden över 70 räknas som styrkor,
medan värden under 50 är mer kritiska.
Tillsammans med en hög svarsfrekvens (87
procent), visar det goda resultatet på att det
finns ett stort engagemang hos medarbetare
och chefer att vilja påverka och utveckla
verksamheten. Detta är en viktig förutsättning för att också förbättra patientsäkerheten. Hot och våld från patienter/närstående
är en problematik som påvisas i medarbetarundersökningen, där 10,6 procent av
medarbetarna anger att de blivit utsatta för
detta. Det motsvarar 278 personer av alla
respondenter. Vid jämförelse med rapportering av våld och hot i avvikelsesystemet
HändelseVis, uppgår antalet risker, tillbud
och skador till 108, vilket är på samma
nivå som 2013.
Under 2014 har större fokus lagts på att
synliggöra arbetsmiljöavvikelser. Förutom
i respektive samverkansgrupp/skyddskommitté, redovisar varje verksamhetsområde
sina avvikelser i verksamhetsuppföljningar
med sjukhusledningen. Avvikelserna ligger
sedan till grund för arbetsmiljöförbättringar. De två största skadegrupperna är
psykiska/sociala samt stick- och skärskador
och ligger på ungefär samma nivå som
föregående år.
Danderyds sjukhus har under 2014 från
SLL:s satsning Arbetsmiljölyftet erhållit
bidrag för 10 projekt.
Flera av dem bidrar till att även förbättra
patientsäkerheten:
• Förflyttningsutbildning för sjuksköterskor och undersköterskor.
• Professionellt handledda samtals- och
reflektionsgrupper för läkare.
• Scanning vid administration av blodpro-
dukter i syfte att förbättra patientsäkerheten samt minska stress och dubbelarbete för personalen.
• Föreläsningar i att hantera hot och våld.
• En vårdavdelning utbildas i demensvård
och utrustas med larmsystem som är
behovsanpassade efter patienter med
kognitiv svikt.
• Utbildning av ett antal sjuksköterskor till
AMLS-instruktörer (Advanced Medical
Life Support), vilket ökar kompetensen
och tryggheten i yrkesrollen.
uppföljning). Detta arbete kommer bära
frukt under 2015.
UTVECKLING
Under 2015 kommer mycket att hända
inom informationssäkerhetsområdet,
inte minst kommer ledningssystem för
informationssäkerhet börja ta form, dessutom kommer DISA gå i drift och arbete
kring incident- och kontinuitetshantering
påbörjas.
IT-säkerhet
Informationssäkerhet
Informationssäkerhet innebär bevarande av
konfidentialitet, riktighet, tillgänglighet och
spårbarhet hos information; därutöver kan
begreppet innefatta egenskaper som autenticitet, oavvislighet och tillförlitlighet.
MÅL 2014
Det övergripande målet för verksamhetsområde informationssäkerhet är att
integrera informationssäkerhet som en
naturlig del i det dagliga arbetet.
RESULTAT OCH ANALYS
Under 2014 har arbetet med ledningssystem
för informationssäkerhet utmynnat i ett utkast till handlingsplan 2015-2017, ett utkast
till kommunikationsplan och att två informationssidor publicerades på intranätet.
Förskjutningarna i fastställande av ovan
nämnda underlag beror på prioriterade
arbetsinsatser i rollen som Personuppgiftsombud.
Under 2014 har ett flertal utbildningsinsatser gjorts, bland annat sex tillfällen vid
introduktionsdagarna, ett tillfälle vid Kvalitet och säkerhet, Nya ledare på Danderyds sjukhus och ett tillfälle för ST-läkare
(en del i deras fyra-veckors program).
Det har också skett mycket centralt (SLLgemensamt) arbete kring nya DISA (e-utbildning inom informationssäkerhet) och
Compliance Portal (elektroniskt stödverktyg för att bedriva ett mer systematiskt
arbete, till exempel styrning, kontroll och
Danderyds sjukhus har sedan många
år säkrat autentiering av användare vid
inloggning, på datorerna, genom användningen av e-tjänstekort. Önskvärt vore att
den säkra inloggningen också var kopplad
till så kallad ”singel sign on” det vill säga
att användaren inte behöver logga in på
respektive system efter att man loggat in
på datorn. Ett fåtal system har den funktionaliteten men långt ifrån alla. Det är
något eHälsa strävar efter att möjliggöra.
Genom att eHälsa sköter större delen av
kontohanteringen (nyanställda, förändringar, avslutade medarbetare samt studenter) på sjukhuset finns tydliga rutiner
för vem som ska ha vilken behörighet.
Som ett led i behörighetstilldelningen är
restriktiviteten stor när det gäller tilldelning av administrativ behörighet. eHälsa
utbildar också samtliga nyanställda i
vården samt sjukhusets studenter i journalsystemet och hur det används på Danderyds sjukhus.
En gång per vecka tillhandahåller eHälsa
en introduktion till hur IT fungerar på
sjukhuset vilka regelverk som gäller etcetera. Introduktionen är obligatorisk för
nyanställda men har inte slagit igenom
fullt ut än. Under 2015 behöver introduktionstillfällena marknadsföras för att
både ny och redan anställd personal får,
eller blir påmind om, information om IT
36
på sjukhuset. Allt i syfte att underlätta för
anställda på sjukhuset att göra rätt.
En del i IT-säkerheten är att ha kontroll
över vilka system som används på sjukhuset. Sedan 2013 pågår ett arbete med
att etablera en styrmodell av systemportföljen. Arbetet går hand i hand med
motsvarande projekt på regional (SLL)
nivå. Allteftersom modellen etableras
ökar möjligheten att identifiera system
med parallell funktionalitet samt att olika
versioner av samma system medför både
risk för driftstörningar samt onödiga kostnader. Målet är att konsolidera och/eller
avveckla likartade system det vill säga
minska systemfloran. eHälsa stöder verksamheten i säkerställandet att nya system
uppfyller gällande tekniska, legala och
funktionella krav samt undviker parallell
funktionalitet.
SLL IT är sjukhusets huvudleverantör av
IT-tjänster. eHälsa kravställer och samarbetar med dem för att öka säkerheten
och funktionaliteten. I sin sammanställning över 2014 års händelser nämner
SLL IT angrepp med illasinnad kod som
till stor del stoppas av de filter som finns
i nät och servrar. Dock tar sig ett antal
igenom spärrarna. SLL IT håller på att
etablera rutin för närmare undersökning
av orsaken till att en dator blivit infekterad. Genom att öka kunskapen om orsak
kommer möjligheterna att förebygga
angrepp öka.
SLL IT har också påbörjat ett arbete med
införande av ett ledningssystem för informationssäkerhet. Arbetet har inletts med
att göra en analys av nuläge respektive
önskat läge som resulterar i en så kallad
GAP-analys. GAP-analysen visar på ett
behov av standardisering av såväl arbetsmetoder som tekniska lösningar samt ett
tydliggörande av ansvarsfördelning inte
minst mellan SLL IT och sjukhusen. Ett
exempel på behovet av standardisering
är att det finns ett 80-tal olika webbläsare
(till exempel Microsoft Internet Explorer
4, 6, 7, 8, 9 eller Google Chrome cirka
20 versioner). Likaså måste användare
med administrativ behörighet begränsas
till dem som verkligen behöver det i sitt
uppdrag. Här kommer Danderyds sjukhus påverkas mindre (dock inte helt) än
övriga sjukhus då sjukhuset historiskt
haft ett strikt förhållningssätt till utdelandet av administrativ behörighet. Som
ett exempel på felaktig användning och
stor risk för att illasinnad kod kommer
in i sjukhusets IT-miljö visar SLL IT på
att det inom sjukhuset finns ett antal datorer där spel och liknande är installerat.
Avsikten är att identifiera, och genom
utbildning samt förbättrad styrning av
administrativ behörighet, minska risken
för att detta inträffar.
Under 2015 etableras en standardiserad
IT-arbetsplats för sjukhusen (Danderyds
sjukhus, Karolinska och Södersjukhuset)
i samband med att Windows 7 (operativsystem) rullas ut. I samband med det
har en hårddiskkryptering tagits fram och
37
tillhandahålls. SLL IT har också ambition att segmentera datanätet för att på så
sätt snabbare upptäcka hot och avvikelser i nätet samt minimera störningseffekten när något inträffar.
Säkerhet inom medicinsk teknik
Medicinsk Teknik har sedan 2005 ett ledningssystem som är certifierat enligt ISO
90001 och ISO 13485. Verksamheten
revideras två gånger årligen av externa
revisorer. Målet med ett certifierat ledningssystem vid Medicinsk Teknik är att
säkerställa patient- och användarsäker
medicinteknisk utrustning vid Danderyds
sjukhus.
FÖREBYGGANDE UNDERHÅLL
En förutsättning för en patientsäker vård
är att den medicintekniska utrustningen,
som är en förutsättning för diagnos och
behandling, är säker och lämplig. Ett av
Medicinsk Tekniks viktigaste uppdrag
är därmed att genomföra periodiskt,
planerat underhåll (FU – förebyggande
underhåll) i syfte att minska risken för
oplanerade driftstörningar.
MÅL 2014
Målet för det förebyggande underhållet är
alltid 100 procent enligt plan.
RESULTAT
Medicinsk Teknik har målmedvetet över
åren fokuserat på att detta arbete blir genomfört enligt plan vilket resulterat i att
år 2014 lyckades planen uppnås till 93
procent jämfört med 91 procent 2013, 77
procent 2012 och 65 procent 2011.
ANALYS
Genom att varje år mäta, analysera och
följa upp genomförandet av förebyggande undehåll och vid brister diskutera
dessa inom organisationen har Medicinsk
Teknik över åren successivt kunnat
närma sig målet på 100 procent.
UTVECKLING
Medicinsk Teknik har hittills hanterat
och analyserat de förebyggande underhåll som blivit försenade och alltså inte
följt planen. För att nå hela vägen till 100
procent kommer fokus under 2015 att
vara de arbeten som riskerar att bli sena,
Ej genomförda FU
Antal
det vill säga att agera redan när en risk
för försening uppdagas.
INFÖRANDE AV NY UTRUSTNING/SYSTEM
Danderyds sjukhus främjar ständigt utveckling och uppmuntrar aktivt den kliniska personalen att överväga att införa
ny teknik och nya system i verksamheten
till förmån för patientvården. Dock måste
en sådan introduktion vara säker, effektiv och ändamålsenlig. Den avancerade
sjukvårdstekniken som förs in i dagens
hälso- och sjukvård påverkar inte bara
patientsäkerheten utan också kostnaderna
för verksamheten varför sjukhusen behöver utveckla en effektiv process där
planering, bedömning, utvärdering och
förvaltning av ny teknik beaktas.
MÅL 2014
Projektet inleddes under våren 2014 och
planeras kunna presentera en slutrapport
i april 2015. Under 2014 skulle ett antal
workshoppar med identifierade intressenter genomföras.
RESULTAT OCH ANALYS
Projektet har genomfört planerade
workshoppar och utarbetat ett utkast till
checklista vid införande av ny utrustning
eller system. Analys av resultatet kan göras först då projektet är genomfört.
Genomförda FU
UTVECKLING
Vidare utveckling är aktuell först efter
projektavslut.
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2011
2012
2013
2014
Förebyggande underhåll av medicinteknisk
utrustning.
SYSTEMINTEGRATION
Våren 2014 genomförde landstingsrevisorerna en revision avseende IT-ansluten
medicinteknisk utrustning vid SLL:s
akutsjukhus och SLL-IT. Syftet med
revisionen var att belysa det snabbt växande området systemintegration med
målet att säkerställa patientsäkerhet och
-integritet i en allt mer uppkopplad medicinteknisk miljö.
38
Resultatet för Danderyds sjukhus blev en
rekommendation att utarbeta dokumenterade processer och rutiner för införande
och förvaltning av IT-ansluten medicinteknisk utrustning.
MÅL 2014
Analys av revisorernas rekommendation
och ett förslag på vidare arbete.
RESULTAT
Medicinsk Teknik och eHälsa har initialt
fått medel för att genomföra ett processutvecklingsarbete i projektform under ett år.
Projektdirektivet för detta är utarbetat.
ANALYS
Projektet är inte påbörjat varför någon
analys inte kan genomföras.
UTVECKLING
Under 2015 kommer projektet att bemannas och inledas.
Hjärt- och lungräddning (HLR)
HLR-centrum ansvarar för att det på
sjukhuset finns kunskap, rutiner och
utrustning för att behandla personer som
drabbats av ett plötsligt oväntat hjärtstopp enligt nationella riktlinjer för HLR
och hjärtsjukvård. Mätningar av tid från
hjärtstopp till larm respektive till start
av HLR samt tid till återupplivning med
hjärtstartare görs, samt även av 30-dagars överlevnad efter hjärtstopp. Tidsfaktorn är av avgörande betydelse för överlevnad och syftet med målen är att öka
överlevnaden bland dem som drabbas av
hjärtstopp på sjukhuset.
MÅL 2014
• Förkortad tid från hjärtstopp till larm
och start av HLR.
• Ökat antal patienter som återupplivas
med hjärtstartare inom tre minuter.
• Fler patienter med 30-dagars överlevnad efter hjärtstopp jämfört med riksgenomsnittet.
• Ökad andel medarbetare som genomför
årlig utbildning inom HLR.
RESULTAT OCH ANALYS
I 94 procent av hjärtstoppshändelserna
har det larmats inom en minut och i 98
procent har HLR påbörjats inom en minut.
I samtliga fall (där det varit möjligt att
behandla med hjärtstartare), har så skett
inom tre minuter. 30 dagars-överlevnad
med bibehållen neurologisk funktion efter
39
hjärtstopp är 25 procent, jämfört med riksgenomsnittet på 28 procent (2013). Andelen medarbetare som genomfört utbildning
inom HLR ökade inte under året. De goda
resultaten vad avser tid till larm, HLR samt
återupplivning med hjärtstartare förklaras
av en hög kompetensnivå bland medarbetarna gällande riktlinjer och larmrutiner.
De regelbundet återkommande övningarna
med simulerade hjärtstopp bidrar till ökad
kunskap och handlingsberedskap. Genomförd förtätning av antalet hjärtstartare på
sjukhuset har haft betydelse. Att andelen
medarbetare som genomfört utbildning inte
ökat under året kan förklaras av en ökad
personalomsättning jämfört med 2013.
UTVECKLING
• Behov av fler utplacerade hjärtstartare
kommer att utredas.
• Fortsatt förbättringsarbete kring dokumentation vid hjärtstopp.
• Översyn av antalet HLR-instruktörer för
att bättre hantera utbildningsbehoven.
SBAR och MEWS
Standardiserat system för övervakning av
livsviktiga funktioner och kommunikation.
MEWS (Modified Early Warning Score)
är ett standardiserat instrument för tidig
upptäckt av försämring hos patient genom
bedömning av livsviktiga funktioner, varvid riskpatienter kan identifieras snabbare.
Patientsäkerheten ökar då beslut kan fattas
om att tillkalla ytterligare kompetens i rätt
tid. SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) är ett verktyg för
strukturerad och patientfokuserad kommunikation och använt som rutin minskar
det risken för att viktig information glöms
bort eller missuppfattas.
MÅL 2014
• MEWS ska användas för att identifiera
tidiga tecken på försämring hos patient
genom kontroll, bedömning och doku-
mentation av patienttillstånd en eller
flera gånger per dygn för att kunna
vidta adekvata åtgärder.
• SBAR ska användas som rutin vid
överlämnande av patientinformation
och patientansvar till annan vårdgivare
eller vårdenhet.
RESULTAT OCH ANALYS
Där MEWS införts är det en inarbetad
rutin. Kontroller och bedömning görs
en till flera gånger per dygn beroende
på patientens tillstånd och mätvärden
dokumenteras i patientjournal. Vid några
enheter har journalgranskning använts
för att mäta följsamhet.
SBAR används inte rutinmässigt vid
överlämnande av patientinformation i
alla verksamheter. En förklaring kan vara
att överrapportering sker olika, vissa
enheter använder läsrapport och andra
muntlig rapport. En annan orsak kan vara
att verktyget inte anpassats lokalt vid alla
enheter och att det finns en uppfattning
om att rapportering sker med SBAR.
Uppföljning av SBAR har gjorts med
enkät, journalgranskning, observationer,
genomgång av avvikelser samt på arbetsplatsträffar.
UTVECKLING
Tydliggöra ansvarsfördelning för MEWS
och SBAR på sjukhus-, verksamhetsoch avdelningsnivå. Dokumentera riktlinjer samt kartlägga följsamhet, ta fram
aktuell utbildningsstatistik och planera
för utbildningsinsatser. Initiera och
driva frågor i nätverk för representanter
från respektive verksamhet. Introducera
SBAR vid sjukhusets introduktionsdagar
för nyanställda medarbetare.
Strålsäkerhet
Strålsäkerhetsarbetet har under 2014 fokuserat på planering för kommande och pågående förändringar i sjukhusets verksamhet.
Dels pågår arbete med förändrade undersöknings- och behandlingsmetoder av
stor betydelse för strålsäkerheten, dels har
planeringen inför den verksamhet som från
2018 ska bedrivas i den nya akutsjukvårdsbyggnaden gått in i ett intensivt skede.
Liksom tidigare år har sjukhusfysikerna
deltagit i arbetet med utbildning av personal och genomförande av kvalitetskontroller. Personalutbildningen har för verksamhetsområdet bild och funktion utökats och
anpassats för att förebygga upprepning av
tidigare avvikelser där bristande kompetens identifierats som delorsak.
MÅL 2014
Utifrån EU-direktiv har Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) fastställt stråldoser, så
kallade diagnostiska referensdoser (DRN),
som inte ska överskridas för patienter som
genomgår röntgendiagnostik. För att säkerställa detta måste varje röntgenavdelning
sammanställa medelstråldoser, så kallade
diagnostiska standarddoser (DSD), för patienter som genomgår vissa undersökningar. Målet för 2014 är att DSD för samtliga
utrustningar och undersökningsmetoder
ska ligga väl under DRN.
Genomlysningsverksamheten vid intervention och operation ska följas upp för
att identifiera eventuella onödigt långa bestrålningstider och höga stråldoser. Målet
för 2014 är att färre än tio fall av risk för
akut strålskada ska ha förekommit samt
att fall av onödigt långa bestrålningstider
ska följas upp.
RESULTAT OCH ANALYS
Liksom föregående år visar sammanställningen för Danderyds sjukhus att DSD ligger väl under DRN för alla undersökningar.
En viss spridning finns dock både inom
och utom sjukhuset vilket lämnar utrymme
för fortsatt optimeringsarbete.
Liksom föregående år har en statistisk
40
uppföljning av bestrålningstiderna och
stråldoserna gjorts för operations- och
interventionsverksamhet med röntgengenomlysning. Dessa är fortsatt låga men
spridningen följs ändå upp regelbundet
för att identifiera behovet av extra utbildningsinsatser och optimering.
Ett fall med dosnivå som hade kunnat leda
till akuta strålskador registrerades under
året. Fallet upptäcktes inte via de tänkta
rutinerna varför dessa ses över på nytt.
AVVIKELSEHANTERING
Liksom föregående år kvarstod bristen
att strålningsrelaterade avvikelser endast i ett fåtal fall når sjukhusfysiker
via SLL:s gemensamma avvikelsehanteringssystem, HändelseVis. Samtliga
avvikelser har därför manuellt gåtts
igenom och värderats av enheten för
sjukhusfysik. Det har då framkommit
att 94 strålningsrelaterade rapporter har
registrerats. Av dessa var 22 negativa
händelser, 32 tillbud och 40 risker. Endast ett tiotal av dessa har rapporterats
till enheten för sjukhusfysik och i flera
fall då via andra kanaler än HändelseVis. På grund av att rapporteringen inte
har fungerat tillfredställande har bara
tre avvikelser rapporterats vidare till
Strålskyddsmyndigheten trots att den
retroaktiva genomgången visar att fler
borde föranlett rapport till SSM och andra myndigheter.
Utifrån tidigare kritik från flera vårdgivare om hur strålningsrelaterade
avvikelser hanteras i HändelseVis har
administrationen genomfört ett antal
förändringar i systemet inför 2015 vilket möjligen kan förbättra missförhållandet. En allvarlig brist som kvarstår är
dock att en avvikelse inte kan hanteras
som både strålningsrelaterad och till exempel teknisk eller remissrelaterad. En
annan brist är att endast vårdrelaterade
avvikelser kan klassificeras som strålningsrelaterade trots att flera strålningsrelaterade avvikelser är av betydelse för
personal och yttre miljö.
Miljösäkerhet
Danderyds sjukhus är en miljöfarlig
verksamhet enligt Miljöbalken. Danderyds kommun är tillsynsmyndighet och
beslutar om villkor hur verksamheten ska
bedrivas och miljörapporteras. Sjukhuset
är sedan 2003 miljöcertifierat enligt ISO
14001. Miljöarbetet bygger på ständiga
förbättringar för att bidra till en hållbar
utveckling.
MÅL 2014
Sjukhuset följer landstingets miljöprogram som strävar efter ett klimateffektivt,
resurseffektivt och hälsofrämjande miljöarbete. Klimateffektivt handlar om mål
för energi, transporter, medicinska gaser
och klimatpåverkande livsmedel. Resurseffektivt inkluderar mål för kretsloppstänkande, avfall och resursanvändning. Hälsofrämjande miljöarbete omfattar mål för
kemikalier, miljöpåverkan från läkemedel
samt att öka mängden ekologisk kost.
RESULTAT
Sedan miljöarbetet inleddes under
1990-talet har många konkreta miljöförbättringar åstadkommits i verksamheten.
Här är några exempel på sjukhusets uppnådda mål under 2014:
• Energiförbrukning: 199 kWh/m2 (mål
≤ 204,8 kWh/m2).
• Andel förnyelsebart bränsle till transporter: 62 procent (mål ≥ 60 procent).
• Destruktion av lustgas: 315 gram lustgasutsläpp per förlossning (mål ≤ 350 gram).
• Samtliga avvecklingskemikalier utfasade eller med dispens: 100 procent
(mål 100 procent).
• Inköp av undersökningshandskar med
PVC: 1,1 procent (mål ≤ 8 procent).
• Andel ekologisk kost: 26,4 procent
(mål ≥ 25 procent).
• Andel medarbetare som genomfört
miljöutbildning: 76 procent (mål ≥ 65
procent).
• Andel läkare som har utbildats om
läkemedels miljöpåverkan 87 procent
(mål ≥ 85 procent).
ANALYS
En bidragande orsak till att sjukhuset
lyckats nå miljömålen är att verksamheten
har en etablerad stödorganisation för miljöarbetet, med lokala miljörepresentanter
på varje enhet som hjälper till att nå ut
med information och driva på miljöarbetet
i praktiken.
UTVECKLING
Under 2014 har sjukhuset påbörjat implementeringen av ett nytt mål för att minska
miljöprioriterade läkemedel, som kommer
att fortsätta under nästa år.
Katastrofberedskap
I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen
ska Danderyds sjukhus i egenskap av
akutsjukhus upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Det ska finnas
en lokal katastrofplan för hur sjukhuset
snabbt ska kunna höja beredskapen vid
en allvarlig händelse och bli mottagande
sjukhus när som helst på dygnet under
årets alla dagar. ”Allvarlig händelse”
definieras av Socialstyrelsen som en
samlingsterm för händelser som är så
omfattande eller allvarliga, att resurserna
måste organiseras, ledas och användas
på särskilt sätt. I begreppet ”allvarlig
händelse” ryms både stor olycka och
katastrof. Syftet med katastrofplanering
är att skapa handlingsberedskap för en
sammanhållen och tydlig ledning och
att utveckla rutiner för insatser vid allvarliga händelser. För att kunna möta
detta behov krävs uppdaterade planer
och kontinuerlig utbildning och övning.
41
Sjukhusets lokala katastrofplan revideras
vartannat år och finns tillgänglig på sjukhusets intranät DSnet.
Sjukhuset ska också kunna sända ut sjukvårdsgrupp till skadeområde på begäran
av SOS-Alarm dygnet runt årets alla dagar med en anspänningstid på 10 minuter.
Sjukvårdsgruppen består av särskilt utbildad personal, som ska stödja den prehospitala personalen (ambulanspersonal) på
skadeplats, när ledningen på skadeplatsen
bedömer att det behövs.
En särskild grupp, katastrofledningen, leder arbetet inom sjukhuset om en allvarlig
händelse inträffar, som gör att sjukhusets
resurser måste ledas på särskilt sätt genom
aktivering av den lokala katastrofplanen.
RESULTAT
• En nybyggnad till akutmottagningen,
evakueringsavdelningen EVA, har inneburit en omfattande revidering av akutmottagningens åtgärdslistor, kopplade
till katastrofplanen.
• Sjukvårdsgrupp har utlarmats 13 gånger, bland annat vid demonstrationer 30
augusti, som gjorde att landstinget höjde sin beredskap på regional nivå. Fem
av utlarmningarna har krävt särskild kemisk kompetens av sjukvårdsgruppen.
• Sjukhuset har inte haft höjd beredskap
under året med anledning av allvarlig
händelse.
• Sjukhuset har genomfört utbildningar
i egen regi för många medarbetare;
främst sjuksköterskor, läkare och
undersköterskor, inom olika katastrofmedicinska områden. Dessutom har
cirka 30 medarbetare gått katastrofmedicinska utbildningar som Enheten
för katastrofmedicinsk beredskap upphandlat.
• Sjukhusets förmåga att hantera plötsliga och höga inflöden av patienter
som allvarligt påverkar den dagliga
verksamheten har övats i form av simuleringsövningar med Surge capacity in
hospital som verktyg för ett femtiotal
medarbetare. Målgrupp har varit akutmottagningens personal samt läkare
med nyckelfunktioner vid en allvarlig
händelse. Syftet har varit att öva ledning och organisationen på akutmottagningen när katastrofplanen aktiveras.
42
• En skrivbordsövning för sjukhusets
katastrofledning har hållits i form av
en stabs- och ledningsövning. Inriktning på övningen var evakuering.
Syftet var att stärka sjukhusets och
katastrofledningsgruppens förmåga att
hantera en allvarlig händelse. Scenariot var brand inne på sjukhuset med
åtföljande strömavbrott och rökutveckling, vilket krävde utrymning av delar
av sjukhuset, varav några kritiska
verksamheter. Sjukhusets förmåga att
hantera den hastigt uppkomna situationen var god och katastrofledningen
arbetade proaktivt och med omfattande
kompetens enligt utvärdering. Förbättringsområden inom katastrofledningen
finns vad beträffar stabsarbetet och
åtgärder har påbörjats.
• Delar av katastrofledningen har
deltagit i en länsomfattande smittskyddsövning, initierad av Smittskydd
Stockholm och Enheten för katastrofmedicinsk beredskap.
UTVECKLING
• Ett omfattande förbättringsarbete väntar under våren avseende sjukhusets
lokala epidemiberedskapsplan som
följd av smittskyddsövningen.
• Sjukhusets lokala katastrofplan ska
revideras.
• Akutens samtliga ledningssjuksköterskor och en stor andel av de läkare som leder arbetet på akuten vid
allvarlig händelse ska ha genomgått
simuleringsövning enligt metod Surge
capacity in hospital.
• En omfattande utbildning på regional
nivå måste genomföras, för att sjukhusets katastrofmedicinska kompetens
ute på skadeplats ska kunna upprätthållas.
• Sjukhusets brist på saneringsenhet föranleder förbättrade rutiner för omhändertagande av person som exponerats
för farliga ämnen.
Systematiskt säkerhetsarbete
En nulägesanalys med genomgång av befintlig status har påbörjats med generell
genomgång av sjukhusets säkerhetsarbete. I området bassäkerhet ingår riskområde brand, våld/hot samt stöld/inbrott.
Beredskaps- och kontinuitetsperspektiv
ingår delvis, men fokus är primärt basskydd. I dagsläget kan konstateras att det
görs många olika insatser, men att dessa
bör samordnas bättre. Ett samlat grepp
kring säkerhetsarbetet är viktigt att få till,
där fokus bör vara att höja lägsta nivå
och skapa en gemensam standard.
UTVECKLING
Sjukhusets systematiska brandskyddsarbete kommer att behöva vidareutvecklas,
vilket också de olika tillsyns- och internrevisionskontrollerna pekar på. Det
förekommer även riskfulla våld- och hotsituationer som kräver ett ökat samarbete
mellan olika aktörer på sjukhuset. Inte
minst mellan olika avdelningar internt,
men också externt mellan aktörer som
psykiatri, lättakut samt geriatrik.
En aspekt på egendomsskydd som
framkommit är önskan om att utveckla
arbetet med omhändertagandet av patienttillhörigheter samt upphittat gods på
sjukhuset.
Arbete pågår med att säkra upp vattenförsörjning med nyinstallation av vattenledningar i samverkan med Norrvatten
och fastighetsförvaltare. Sjukhusets
gasförsörjning ses över och installation
av ringmatad andningsluft planeras som
nästkommande projekt.
• Gällande elavbrott finns en reservkraftanläggning som sätter igång om
sjukhuset inte får leverans av kraftleverantören. Anläggningen täcker idag
cirka två Danderyds sjukhus.
• Viss kontinuitet finns beträffande vattentillförsel, men behov finns av reservanläggning och vattenreservoar.
• Beträffande värme finns mobila värmepannor att tillgå hos leverantören
som kan installeras på sjukhuset. Matleverantören har kontinuitetsplaner vid
avbrott i kostproduktionen.
• Danderyds sjukhus har en kontinuitetsplan vid teleavbrott.
Som komplement till leverantörernas
beredskap måste även sjukhusets olika
arbetsplatser ha fungerande kontinuitetsplaner.
HOT MOT DET ROBUSTA SJUKHUSET
Inom kontinuitetsområdet ingår teknisk
försörjning av sjukhuset. Som hot mot
det robusta sjukhuset räknas bland annat
allvarliga driftstörningar som orsakats
av avbrott i el, vatten, avlopp, värme,
medicinska gaser, IT och telefoni. För
att dels kunna upprätthålla den interna
produktionen, dels upprätthålla patientsäkerheten, oavsett vad som inträffar, pågår ett ständigt förbättringsarbete för att
sjukhuset och sjukhusets leverantörer ska
ha bästa möjliga beredskap, bland annat i
form av aktuella kontinuitetsplaner.
43
PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD
”En patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med
respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och
värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten.”
44
God hälso- och sjukvård bygger på
respekt för människors lika värde, den
enskilda människans värdighet och
individens självbestämmande och integritet. Vår vård ska ges med respekt
och lyhördhet för individens specifika
behov, förutsättningar, förväntningar,
värderingar, kunskaper och erfarenheter. Kontinuitet och tydlighet i kontakter
och information bidrar till trygghet och
realistiska förväntningar på vilka resultat som vården kan ge.
Danderyds sjukhus har också en viktig
uppgift att ge patienterna stöd för att
bedriva optimal egenvård. Det innebär att hälso- och sjukvården måste
förmedla information och tillräcklig
kunskap så att patienten får de allra
bästa förutsättningarna att hantera sin
egen situation efter sjukhusvistelsen.
Genom att verksamhetsområdena följer sina egna patientenkätsresultat kan
analysen utföras lokalt för att identifiera
aktuella förbättringsbehov.
Patientupplevd kvalitet
Patienternas erfarenheter och synpunkter
på den utförda vården utgör en viktig del
i förbättrings- och utvecklingsarbetet och
ingår som en självklar del i målstyrningen
på sjukhuset. Patienternas upplevelser av
vården mäts med den nationella patientenkäten, utifrån dimensionerna bemötande,
information, läkemedel, patientmedverkan,
fortsatt vård och helhetsintryck. Resultaten
analyseras på enhets-, verksamhetsoch
sjukhusnivå och handlingsplaner med
aktiviteter för att förbättra den patientupplevda kvaliteten upprättas. Under 2014
har Danderyds sjukhus, utöver Nationell
patientenkät för all öppen- och slutenvård,
deltagit i vårdvalsmätningar inom ortopedi, i
Nationell patientenkät för BB/förlossningsvård, mödravård, akutmottagningar samt
genomfört mätningar inom anestesi, dialys
och rehabiliteringsmedicin.
MÅL 2014
Sjukhusets patienter och närstående är
mycket nöjda med vård, bemötande och
delaktighet.
Patientupplevd kvalitet med avseende på
helhetsintryck ska vara minst 88 (Patientupplevd kvalitetsindex enligt Indikators
metod-PUK värde).
RESULTAT
Genomgående styrkor för Danderyds
sjukhus är gott bemötande, att behandlaren lyssnar och beaktar patientens
synpunkter och erfarenheter och att patienterna har ett stort förtroende för vårdprofessionen/behandlaren. På övergripande nivå är de största förbättringsbehoven
inom området information/kommunikation och patientmedverkan. Det preliminära resultatet, år 2014, för öppenvården
och slutenvården avseende helhetsintryck
uppnår PUK värde 86 vilket är en punkts
förbättring (85) jämfört med år 2013. (Då
saknas ännu akutmottagningarnas resultat
i sammanställningen). Sjukhusets mål för
2014 om PUK värde 88 har därmed sannolikt inte uppnåtts.
Öppenvårdens resultat har förbättrats
generellt och ligger något bättre än både
SLL och riket.
I slutenvården är resultaten oförändrade
vad gäller förtroende och bemötande,
men något försämrade på dimensioner
som gäller delaktighet och information/
kommunikation. (Resultaten baseras på
drygt 2 655 respondenter från slutenvården respektive öppenvården inom Danderyds sjukhus).
UTVECKLING
Utifrån patientenkätens resultat är förbättringspotentialen att öka patientmedverkan i
vården samt förbättra informationen och dialogen med patienter och deras närstående.
Sjukhusledningen har beslutat att personcentrerad vård ska vidareutvecklas på sjukhuset. ”Personcentrerad vård innebär att i
högre utsträckning fokusera på de resurser
varje människa har och vad det innebär att
vara människa och i behov av vård.” Ur
Nationella vårdhandboken, 2013, översikt
personcentrerad vård. Personcentrerad
vård innebär att patienten, och ofta patientens närstående, är aktiv (partnerskap) i
planeringen och genomförandet av vården.
Inom bland annat rehabiliteringsmedicin
och HND-mottagningen har man kommit långt i personcentrerat arbetssätt, och
många andra vårdenheter har under året
haft fokus på att stärka och utveckla kompetensen och arbetssätten i personcentrerad riktning.
Flera verksamheter till exempel reumatologmottagningen, njurmedicinmottagningen, internmedicin och hjärtmedicin har
ökat specialistsjuksköterskebesöken, vilket
45
46
ökar kunskapsöverföringen till patienten,
förbättrar egenvårdsförmågan och bidrar
till välinformerade patienter.
Personcentrerad vård (PCV) är en av sex
kärnkompetenser som anses nödvändiga
för att bedriva en god och säker vård och
är en kompetens som alla professioner
inom sjukvården behöver ha. PCV utgår
ifrån patientens upplevelse av situationen
och individens förutsättningar, resurser
och hinder. Patienten blir en partner med
sjukvårdspersonalen och alla beslut angående vård, behandling och rehabilitering
tas i samråd och en personlig, individuell
vårdplan upprättas gemensamt.
RESULTAT
För att ta fram beslutsunderlaget tillsattes
en arbetsgrupp, som bestod av representanter från olika delar av verksamheten så
att områden som utbildning, ledning och
struktur bevakades. Omvärldsbevakning
och SWOT-analys gjordes. Ett förslag
till genomförandeplan för införande och
implementering av PCV togs fram och
presenterades. Beslut togs av sjukhusets
ledningsgrupp att Danderyds sjukhus ska
införa PCV och att man ska gå vidare med
en detaljerad genomförandeplan.
MÅL 2014
Målet för 2014 var att ta fram ett beslutsunderlag till sjukhusets ledningsgrupp över
hur en genomförandeplan för införande
och implementering av PCV på Danderyds
sjukhus skulle kunna se ut.
ANALYS
Att införa PCV på Danderyds sjukhus är
en viktig del i att öka patientsäkerhet och
kvalitet men också för att bli ett attraktivt
sjukhus. PCV säkerställer patientens delaktighet samt hjälper alla medarbetare att
Personcentrerad vård
UTVECKLING AV METODER OCH VERKTYG
Det pågår ett utvecklingsarbete inom
sjukhuset som syftar till att ta fram en
palett av olika verktyg för att följa upp
patienternas upplevelser av vården.
Flera verksamhetsområden har börjat
använda pekskärmar, för patienterna att
svara på några korta frågor om sina upplevelser av vården. Den snabba återkopplingen av resultat till berörda vårdenheter
samt enkel och flexibel möjlighet att
anpassa frågeställningarna, har upplevts
mycket positivt av verksamheterna.
Konceptutveckling och implementering
av nya metoder och verktyg kommer att
fortsätta 2015.
Patientupplevd kvalitet inom öppenvården på Danderyds sjukhus.
Riket
SLL
Patientupplevd kvalitet inom slutenvården på Danderyds sjukhus.
Danderyds sjukhus
Riket
Kände du att du blev
bemött med respekt och
på ett hänsynsfullt sätt?
92
92
92
Kände du dig delaktig
i beslut om din vård och
behandling, så mycket
som du önskade?
82
82
83
84
84
85
Fick du tillräcklig
information
om ditt tillstånd?
Danderyds sjukhus
Kände du att du blev
bemött med respekt och
på ett hänsynsfullt sätt?
94
95
95
Kände du dig delaktig
i beslut om din vård och
behandling, så mycket
som du önskade?
SLL
77
77
76
81
81
80
Fick du tillräcklig
information om ditt
tillstånd?
80
80
80
81
82
Vad anser du om
tiden du fick vänta?
93
92
93
Kände du förtroende
för de läkare du
träffade?
92
87
87
88
Anser du att ditt aktuella
behov av sjukvård blivit
tillgodosett under din tid
på avdelningen?
80
81
81
Hur värderar du den
helhet den vård/
behandling du fick?
Skulle du
rekommendera den
här mottagningen
till andra?
20
40
60
80
Kände du förtroende för
de läkare du träffade?
88
88
88
Anser du att ditt aktuella
behov av sjukvård blivit
tillgodosett under din tid
på avdelningen?
90
90
88
Skulle du
rekommendera den
här avdelningen
till andra?
100 %
91
90
89
0
20
47
92
78
77
75
Hur värderar du den
helhet den vård/
behandling du fick?
93
93
93
0
80
80
83
Vad anser du om tiden
du fick vänta?
40
60
80
100 %
följa nya Patientlagen. Tanken att införa
PCV för alla medarbetare har arbetsgruppen hela tiden lyft fram som en viktig
framgångsfaktor. Likväl har arbetsgruppen
lyft ledningsansvar, utbildning, struktur
och kultur som viktiga delar i genomförandet av att införa PCV på sjukhuset.
den ska ha bedömts inom 24 timmar avseende risken att drabbas av undernäring.
I bedömningen ingår BMI (body mass
index), ätsvårigheter och viktförändring.
Minst 40 procent av patienter med risk för
undernäring ska ha en upprättad vårdplan.
MÅL 2014
Minst 80 procent av patienter i slutenvår-
RESULTAT
Under 2014 blev 77 procent av alla patienter i slutenvården med längre vårdtid än 24
timmar bedömda inom första vårddygnet
avseende risk för undernäring. Detta är
ett bättre resultat jämfört med 2013 (74
procent). En mall för sjuksköterskornas
inskrivningsrutiner har bidragit positivt i
riskidentifieringen. 49 procent av patienterna i slutenvården hade ökad risk att
drabbas för undernäring. Det innebär att åtgärder för att tillgodose nutritionsproblem
behöver sättas in tidigt i vårdförloppet för
att förebygga undernäring. Under 2014 har
en e-utbildning färdigställts för personal på
sjukhuset för att öka kunskapen gällande
risker samt förebyggande åtgärder kopplat
till undernäring. Arbetet med att öka andelen vårdplaner för patienter som har ökad
risk för undernäring har fortsatt. 29 procent
av patienter med ökad risk hade åtgärder
ordinerade i vårdplan jämfört med 21 procent 2013. 2015 ökas målet till att minst 50
procent av patienterna med risk för undernäring ska ha en upprättad vårdplan.
Andel patienter med risk för undernäring
där adekvata åtgärder har dokumenterats.
Andel patienter med komplett
nutritionsbedömning i slutenvården.
UTVECKLING
En ny arbetsgrupp håller nu på att sättas
samman för att gå vidare och skapa den
detaljerade genomförandeplanen. Målet
är att skapa utbildning i PCV under kvartal två, tre och börja implementera under
kvartal fyra 2015.
Nutrition
Sjukdomsrelaterad undernäring förekommer hos många patienter som läggs in på
sjukhus. Ett dåligt näringstillstånd ökar
såväl sjuklighet som dödlighet. Därför
behöver patienter som har risk för att bli
undernärda i samband med inläggning på
sjukhus identifieras. Alla patienter måste
få sina näringsbehov tillgodosedda genom
att lämpliga åtgärder sätts in. För att utvärdera att detta görs genomförs uppföljningar genom att journaler för patienter på
sjukhuset granskas två gånger per år.
Akuta återinläggningar inom
trettio dagar
Med utgångspunkt från Danderyds sjukhus strategiska satsning att ”Minska akuta
återinläggningar” utfördes en förstudie
som resulterade i ett antal rekommendationer för att uppnå en kvalitetssäkrad
utskrivningsprocess inom sjukhuset. Inom
ramen för ett Nationellt SKL-projekt
”Bättre flöden i vården” deltar nu Danderyds sjukhus med ett förbättringsteam
för ”Hemgångsprocessen” för njur- och
medicinska patienter. Hemgångsprocessen syftar till att skapa förutsättningar
för en trygg och säker hemgång, där ett
av målen är att minska akut undvikbar
återinläggning. Förbättringsarbetet har ett
brett angreppsätt att på ett systematiskt
och standardiserat sätt öka kvaliteten på
hemgångsprocessen.
Förbättringar i arbetssätten handlar om:
• Tydliggöra roller och ansvar i processen (vem gör vad i teamet).
• Enhetliga och strukturerade journalmallar och tidig planering.
• Fokus på patientens delaktighet i processen.
• Utökad kommunikationsmetod behövs.
• Läkemedelsområdet.
• Säkerställa överlämning av ansvar till
nästa vårdgivare.
Akuta återinläggningar inom 30 dagar.
Procent
10,0
7,5
32,6%
5,0
76,3%
2,5
0,0
2011
48
2012
2013
2014
EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD
”Med effektiv hälso- och sjukvård avses att tillgängliga resurser utnyttjas
på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att vården
utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på
tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna.”
49
50
Danderyds sjukhus arbetar ständigt
för att vårdens resurser ska användas
på bästa sätt för att uppnå de uppsatta målen. Samverkan och samarbete med andra sjukhus och andra
specialiteter är ledord för att framöver
kunna erbjuda en effektiv hälso- och
sjukvård.
Centrumbildningar där man samlar
kompetens från flera specialiteter på
ett och samma ställe ger helt andra
möjligheter att samordna och strukturera vård och behandling för patienter
med flera sjukdomar/diagnoser.
Ett annat profilområde för Danderyds
sjukhus är de så kallade lättspåren
som införts för patienter med stroke,
hjärtinfarkt eller höftfraktur. Även svårt
sjuka patienter med hjärtsvikt kan komma direkt till specialistavdelning.
HND–centrum
I november 2013 invigdes HND-centrum
på Danderyds sjukhus. Det första i Sverige
som tar ett samlat grepp om patienter som
samtidigt har hjärtsjukdom, njursjukdom
och diabetes. Enheten är en centrumbildning mellan tre kliniker, njurmedicin, internmedicin samt hjärtmedicin. Syftet är att
förbättra omhändertagandet av de patienter
som har dessa tre sjukdomar samtidigt. Behandlingen baseras på en individanpassad
kombination av medicinska åtgärder och
livsstilsförändringar. Genom ett personcentrerat förhållningssätt förväntas en större
följsamhet till behandling. Ökad samordning av sjukvårdsbesök och åtgärder som
till exempel färre och bättre koordinerade
provtagningar leder också till ett bättre
resursutnyttjande. Två eftermiddagar i
veckan genomförs teamkonferenser, då de
mest erfarna specialistläkarna och sjuksköterskorna från samtliga involverade discipliner deltar. På konferenserna diskuteras
och föreslås varje patients fortsatta vård
och behandling utifrån sjukhusets expertis
och patienternas behov och önskemål.
Dessa teamkonferenser har lett till kompetensutveckling och bättre kunskap inom
överlappande områden.Verksamheten har
under året som gått fått en stark positiv
respons från patienterna som upplever en
stor vinst i sitt liv genom att de inte behö-
ver besöka olika mottagningar på sjukhuset
utan enbart går på HND-centrum där de
får träffa samma läkare och sjuksköterska
vid varje besök. Många vårdbesök har kunnat avbokats och ersatts med ett besök på
HND-centrum. Patienterna har också en
kontinuerlig kontakt med enheten vilket i
många fall gör att de undviker en försämring och därför inte behöver uppsöka sjukvården akut. Många patienter har uppnått
en förbättrad kontroll av bland annat blodtryck och blodsocker. HND-centrum drivs
i projektform och ska utvärderas ur både
ett medicinskt, patient- och ekonomiskt
perspektiv.
Höftspåret
VÄNTETID TILL OPERATION
Höftspåret är ett snabbspår som syftar till
att få patienter med höftfraktur snabbt till
operation.
Behandlingen av patienter med höftfraktur inleds redan i ambulansen. Vården i
ambulansen ersätter vården på akutmottagningen och innebär att patienterna får
komma direkt till röntgen när de anländer
till sjukhuset och därefter till operation.
Processen är etablerad på sjukhuset med
regelbundna kliniköverskridande möten.
Uppföljning sker löpande för att ständigt
utveckla processen.
med höftfraktur som
opererats inom 24 timmar.
Kvinnor 55%
(358 st)
Män 19%
(127 st)
Andel patienter som inkommit till sjukhuset
på grund av höftfraktur där operationen
startats inom 24 timmar efter ankomst.
51
med höftfraktur som inte
opererats inom 24 timmar.
Samtliga patienter som
2014 inkommit till sjukhuset
på grund av höftfraktur
och opererats är 656, varav
464 kvinnor och 191 män.
MÅL 2014
Andelen av totala antalet patienter som inkommit till sjukhuset med höftfraktur och
som opereras inom 24 timmar ska vara 83
procent, med en miniminivå på 70 procent.
patienter som har en dislokerad fraktur
genom lårbenshalsen. Analys av vald operationsmetod för de enskilda patienterna
utförs med jämna mellanrum för att kvalitetssäkra resultaten.
RESULTAT
Andelen höftfrakturpatienter som opererats inom 24 timmar uppgick till 74 procent vilket är under målnivån, men över
den förväntade miniminivån. Analys av
utvecklingen per månad sedan början av
året visar en stigande trend till juni då andelen akutopererade inom 24 timmar var
89 procent. Under hösten sjönk andelen
igen till 70-75 procent. Vårdplatsbristen
på vårdavdelningarna anges som den enskilt största orsaken till att målnivån inte
uppnås.
MÅL 2014
Andelen protesopererade höftfrakturpatienter 65 år och äldre med cervikal höftfraktur ska ligga i intervallet 60-70 procent, med en miniminivå på 54 procent.
PROTESOPERERAD HÖFTFRAKTUR
Olika studier visar att insättning av höftprotes vid höftfrakturer ger ett bättre
resultat med minskad komplikationsfrekvens. Aktuella för protesoperation är de
RESULTAT
Andelen protesopererade höftfrakturpatienter 65 år eller äldre uppgick vid årets
slut till 59 procent, vilket ligger strax under målintervallet.
Hjärtspåret
PCI JOUR DYGNET RUNT
År 2013 startades en jourlinje som kan
göra akuta ballongvidgningar av kranskärlen dygnet runt. Internationellt och nationellt visar Danderyds sjukhus toppresultat
vad avser tiden till att det tilltäppta kärlet
Mediantid från reperfusionsgrundande EKG till
nål, andel patienter med tid mindre än 60 minuter.
har öppnats. Andelen patienter som har
fått öppnat kärl inom 90 minuter är 100
procent för åldersgruppen över 80 år och
98 procent vid ålder under 80 år. Från och
med 2014 rapporterar sjukhuset andelen
patienter som får öppnat kärl inom 60
minuter och där uppnås 79 procent för
patienter över 80 år och 87 procent för patienter under 80 år. Verksamheten arbetar
kontinuerligt med att förbättra samarbetet
med ambulansen samt förbättra flödena
inom sjukhuset för att ytterligare förbättra
tiden, då det räddar hjärtmuskelceller från
att bli skadade eller dö vid akut hjärtinfarkt.
Strokespåret
Snabb behandling är livsviktigt för en
strokepatient, likaså att få vård på strokeenhet. Danderyds sjukhus har ett etablerat
snabbspår för patienter som misstänks ha
stroke. Ambulanspersonalen larmar akuten via en speciell telefonlinje och mottagandet förbereds för att säkerställa snabb
röntgenundersökning och behandling.
Andelen patienter av totala antalet patienter med hjärninfarkt
i ålder 18-80 år som fått trombolysbehandling.
Procent
100
87%
79%
80
Män 6,8%
(26st)
Kvinnor 5,2%
(20 st)
60
som fått trombolysbehandling.
40
som inte fått trombolysbehandling.
20
Samtliga insjuknade i
hjärninfarkt i ålder 18-80 år
som tidigare varit funktionsoberoende är 388, varav
176 kvinnor och 212 män.
0
<80 år
>80 år
52
MÅL 2014
Andelen patienter med akut stroke som
vårdas på strokeenhet ska vara 90 procent.
RESULTAT
På Danderyds sjukhus behandlades 94
procent av patienterna på strokeenhet
under 2014, vilket är en ökning jämfört
med 2013.
TROMBOLYSBEHANDLING
Trombolysbehandling vid ischemisk
stroke utförs enligt nationella riktlinjer.
Ett mycket aktivt samarbete bedrivs med
ambulansverksamheten gällande strokelarm för ett snabbt omhändertagande.
Processen ska säkerställa att patienten får
rätt och snabb trombolysbehandling.
MÅL 2014
Andelen patienter insjuknade i stroke
som fått trombolysbehandling enligt
fastställda kriterier ska vara 11 procent.
Tiden från att patienten anländer till
sjukhuset till trombolysbehandlingen har
inletts ska vara 50 minuter.
RESULTAT
På Danderyds sjukhus fick 11,5 procent
av antalet patienter med stroke trombolysbehandling under 2014. Mediantiden
till trombolysbehandling var 40 minuter.
Samverkan
med externa vårdgivare
Danderyds sjukhus olika verksamheter
har genom åren utvecklat ett brett samarbete med externa vårdgivare. Sjukhusövergripande pågår en samverkan med
Danderydsgeriatriken för att förbättra
patientflödet från framför allt akutmottagningen. Talkliniken har ett utvecklat samarbete med foniater från öron- näs- och
halskliniken på Karolinska Universitetssjukhuset. Ortopedi har i samarbete med
Södersjukhuset skapat gemensamma lokala behandlingsriktlinjer för sjukgymnaster
och arbetsterapeuter. Verksamhetsområde
ortopedi har sedan tidigare ett nära samarbete med Danderydsgeriatriken, som
bland annat resulterat i tidigare övertag
av ortopedpatienter efter kirurgi. Njurmedicin har ett nära samarbete med kärlkirurgiska kliniken vid Södersjukhuset för
att förbättra hanteringen av kärlåtkomst
för dialyspatienterna. Njurmedicins samverkan med transplantationskliniken vid
Karolinska Huddinge har utvecklats ytterligare bland annat genom etablerandet
av ett Stockholmsövergripande transplantationsråd som har regelbundna möten där
olika förbättringar för transplantationsprocessen diskuteras och beslutas. Inom den
njurmedicinska specialiteten samverkar
njurmedicin på Danderyds sjukhus intensivt med njurmedicinska kliniken vid
Karolinska sjukhuset kring framtidsfrågor
inte minst kring en ny utvecklingsplan för
njursjukvården som håller på att tas fram.
Inom gynekologin finns ett stort samarbete med öppenvården - både närsjukhus
och privata mottagningar samt övriga
akutsjukhus och förlossningskliniker.
Verksamhetsområde kirurgi och urologi
på Danderyds sjukhus har ett samarbete
med Norrtälje kirurgklinik för att ömsesidigt kunna öka tillgängligheten för
kirurgisk vård samt utnyttja vårdplatserna
optimalt mellan klinikerna. Vid införande
av robotassisterad prostatakirurgi på Dan-
Mediantid, min
Andel strokepatienter som var ADL-beroende
tre månader efter akutfasen.
60
50
45 min
46 min
som var ADL-oberoende
tre månader efter
akutfasen.
42 min
40
30
Kvinnor 40%
(106 st)
20
Män 45%
(122st)
10
0
Totalt
Kvinnor
Män
Tid från ankomst till
sjukhuset till start av
trombolysbehandling.
53
som inte var ADLoberoende tre månader
efter akutfasen.
Antal strokepatienter
som överlevde och
som före insjuknandet
var ADL-oberoender är
267, varav 131 kvinnor
och 136 män.
deryds sjukhus har ett stort samarbete
med Karolinska Solna skett.
Internmedicin på Danderyds sjukhus har
fått en etablerad samarbetsform mellan intermediärvårdsavdelningarna på
Karolinska Huddinge samt S:t Görans
Sjukhus. Detta gemensamma arbete har
och kommer innebära förbättringar i vården, i gemensamma utbildningar, forskningssamarbete och andra gemensamma
projekt.
På akutmottagningen har under året startats samverkansforum med bland annat
psykiatrin på Danderyds sjukhus samt
med medicinskt ansvariga sjuksköterskor
(MAS) i norrort. I och med en regelbun-
den samverkan ut mot kommuner och
dess MAS:ar finns hopp om att förbättrad
kommunikation leder till bättre rutiner
kring en av de största patientgrupper; de
äldre.
Framtidens hälso- och sjukvård
Danderyds sjukhus står inför stora förändringar. Genom att bygga en ny akutvårdsbyggnad och renovera och bygga
om vårdplatser får Danderyds sjukhus
förutsättningar att dels effektivisera vården, dels möta det ökade kravet på patientsäkerhet, vårdkvalitet och omhändertagande. Investeringarna är en viktig
del av Stockholms läns landsting satsning på framtidens nätverkssjukvård.
Landstingsfullmäktige beslutade i juni
2012 att investera i en ny akutvårdsbyggnad och utökning med 52 nya
vårdplatser samt modernisering av vårdavdelningar.
Som ett led i framtidsplanen får Danderyds sjukhus ett ökat uppdrag inom
kolorektalkirurgi, ett större infektionsuppdrag, ökade volymer inom neurologi, lungmedicin, urologi och infektion
samt en ökning av akuta vårdtillfällen.
Forsknings- och utbildningsuppdraget
ökar men bröstcancerkirurgi kommer
att flyttas ut från sjukhuset. 2018 beräknas Danderyds sjukhus kunna ta emot
95 000 akutbesök och ha 5 000 fler
vårdtillfällen.
54
JÄMLIK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD
”Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården
tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla.”
55
Danderyds sjukhus patienter ska,
oavsett personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionshinder,
utbildning, social ställning, etnisk
eller religiös tillhörighet eller sexuell
läggning erbjudas vård på lika villkor.
Genom uppföljningar av patientenkäter, könsuppdelad statistik på kvalitetsindikatorer samt anmälningar till
Socialstyrelsen kan vården granskas
ur ett jämlikhetsperspektiv. Danderyds
sjukhus grundläggande värderingar
omfattar bland annat att ”Med kvalitet och omtanke ge sjukvård på
lika villkor utifrån patientens behov
och att sätta människan i centrum”.
De grundläggande värderingarna
beskrivs tydligt i sjukhusets verksamhetsplan och har kommunicerats med
alla chefer och av alla chefer vidare till
medarbetarna.
Patientupplevd kvalitet utifrån
genusperspektiv
Det sjukhusövergripande projektet med
att implementera landstingets hbt-policy
har fortskridit under året. Projektets första delmål, att öka alla chefers/ledares,
medarbetares och studenters kunskap och
medvetenhet om hbt-frågor i syfte att förbättra omhändertagande och bemötande,
har varit i fokus.
Utifrån patienternas upplevelser i Nationell patientenkät, som har genomförts
inom både öppen- och slutenvården, är
männen generellt sätt nöjdare med vården.
Samma trend finns i övriga landet. Männen är nöjdare utifrån samtliga perspektiv,
men skillnaderna mellan kvinnor och män
är mindre i öppenvården än i slutenvården. Sjukhusets inriktning mot personcentrerad vård, där patientens ställning och
inflytande i vården stärks, blir viktig för
att tillgodose både kvinnor och mäns individuella behov och förväntningar.
Under året har 866 medarbetare genomfört den webbaserade utbildningen och
159 chefer och medarbetare har deltagit i
de hbt-seminarier som sjukhuset anordnat
i samarbete med RFSL.
För att visa att Danderyds sjukhus är ett
öppet sjukhus där alla ska känna sig välkomna har sjukhuset hissat regnbågsflaggan jämte Danderyds sjukhus och Karolinska Institutets flagga under hela veckan
som Pridefestivalen pågick.
NÄR MODERSMÅLET INTE ÄR SVENSKA
Det föreligger inga direkta skillnader i
patientupplevd kvalitet, utifrån om man
har svenska som modersmål eller inte.
Samma resultat kan ses för både slutenoch öppenvården.
Öppenvård PUK-värden kön
PUK man
Ökad hbt-kunskap i fokus
Öppenvård PUK-värden modersmål
PUK svenska
PUK kvinna
96
94
Lyssnade
behandlaren
95
92
Lyssnade
behandlaren
94
92
Förtroende
för behandlaren
PUK ej svenska
94
Förtroende för
behandlaren
90
82
84
Helhetsvärdering
Helhetsvärdering
79
84
83
83
Delaktighet
75
Delaktighet
96
94
Bemötande
77
96
93
Bemötande
85
84
88
Information
Information
81
89
86
Tillgodosett
behov
94
91
Rekommendera
0
20
40
60
80
88
85
Tillgodosett
behov
93
90
Rekommendera
0
100 %
20
56
40
60
80
100 %
• ge lokalt stöd i det konkreta hbt-arbetet på verksamhetsområdesnivå.
Att sjukhuset flaggat med regnbågsflaggan har givit stort positivt gensvar från
såväl patienter och anhöriga som medarbetare.
ryds sjukhus förlossningsavdelning för
en förlossningsförberedande utbildning
som hålls av ansvarig barnmorska.
Alla medarbetare erbjuds även fortsättningsvis att delta i seminarium om
hbt-frågor. Genomförande av den webbaserade utbildningen är nu obligatorisk
för sjukhusets alla medarbetare.
Hbt-projektet har beviljats ytterligare
projektmedel av Hälso-och sjukvårdsförvaltningen, Lafa för att kunna gå vidare
till fas 2.
MÅL 2014
Det finns många personer med hbtqidentitet som upplever att de möter på
svårigheter i vården, då de ofta bemöts
av okunnighet, förolämpningar och stötande bemötande. Danderyds förlossning
erbjuder en förlossningsförberedande
föräldrautbildning för gravida personer
som identifierar sig inom hbtq, för att de
ska känna en trygghet och kunna fokusera på sin graviditet och inte bli ifrågasatta om sin sexuella läggning. Sjukhuset
erbjuder även en prioriterad plats på
Danderyds förlossningsavdelning.
Regnbågsverksamheten
Hbt-projeketet går in i fas 2 under 2015
med fördjupade målsättningar.
Fördjupning görs genom att
• konkretisera sjukhusets övergripande
hbt-arbete till exempel genom att utarbeta konkreta riktlinjer för alla medarbetare om hur olika situationer kan
hanteras.
• arbeta med mål ”Synliggörande” i hbtpolicyn när det gäller språk, material,
bilder med mera som används i olika
sammanhang på övergripande och lokal
nivå.
Verksamheten på sjukhuset riktar sig till
personer som identifierar sig inom hbtq
(homosexuella, bisexuella, trans- och
queerpersoner). Under sin graviditet är
man inskriven på en mödravårdscentral
för att gå på kontroller under sin graviditet. Förlossningen har ett samarbete med
en mödravårdscentral, där de blivande
föräldrarna erbjuds att ingå i regnbågsverksamheten. I varje regnbågsgrupp ingår sju gravida med partner. Varje grupp
har tre förberedande utbildningstillfällen.
Därefter får gruppen komma till Dande-
Slutenvård PUK-värden kön
PUK man
Slutenvård PUK-värden modersmål
PUK kvinna
PUK svenska
90
Förtroende
för läkare
94
Förtroende för
sjuksköterska
58
80
Helhetsvärdering
51
79
Delaktighet
95
Bemötande
85
92
85
92
83
60
80
92
94
80
83
Information
76
Rekommendera
76
77
Bemötande
89
Tillgodosett
behov
75
76
Delaktighet
72
Information
66
Helhetsvärdering
71
40
92
91
Info om
varningssignaler
48
20
88
89
Förtroende
för sjuksköterska
89
0
PUK ej svenska
Förtroende
för läkare
86
Info om
varningssignaler
RESULTAT OCH ANALYS
Under sommarperioden bedrevs inga
utbildningar. Under hösten gjordes en
utvärdering med mödravårdscentralen om
100 %
Tillgodosett
behov
89
88
Rekommendera
89
90
0
20
57
40
60
80
100 %
fortsatt behov av samarbete. Resultatet
blev att samarbetet skulle fortsätta. Förlossningsförberedande kurser hölls endast
under våren och startade åter upp i december. 2014 års resultat är därför inte helt
jämförbara med 2013 års resultat.
Under 2014 deltog 31 gravida på den förlossningsförberedande kursen på förlossningen, jämfört med 2013 då 66 gravida
valde att gå kursen. Av dessa 31 valde 24
att föda på Danderyds förlossning under
2014. Åtta som var tänkta att komma
till den förlossningsförberedande kursen
men som inte deltog, valde ändå att föda
på Danderyds förlossning. Totalt födde
32 regnbågspatienter barn på Danderyds
förlossning, jämfört med 81 stycken 2013.
Av de 32 regnbågsförlossningar var 75
procent vaginala förlossningar och 25
procent kejsarsnitt. Motsvarande siffror
för år 2013 var 65 respektive 35 procent.
UTVECKLING
Under åren har lesbiska par, lesbiska par
med ett manligt homosexuellt par, samt
ensamstående kvinnor med ett manligt homosexuellt par valt att föda på Danderyds
förlossning. Det nya är att möta transpersoner, som har gjort en könskorrigering
från kvinna till man. Under år 2014 var
en barnmorska ansvarig för verksamheten.
Från 2015 sker en utökning med ytterligare
en ansvarig barnmorska i verksamheten.
58
HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID
”Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva
vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon har behov av.”
59
Vårdplatsbrist är den största orsaken
till att akutmottagningen inte når upp
till sitt tillgänglighetsmål. En satsning
för att förbättra flödet är den sjukhusövergripande funktionen vårdkoordinatorer, som arbetar på uppdrag av
chefläkaren. De har bland annat en
övergripande kontroll över sjukhusets
vårdplatser med rätt att flytta patienter
mellan avdelningar och på delegation
överbelägga vårdavdelningar.
platser. För att förbättra den sammanhållna
vården för de äldre patienterna har fördjupat samarbete bedrivits under året.
Vistelsetid på akuten
Målet under 2014 var att minst 78 procent
av besökarna på akutmottagningen skulle
vara färdigbehandlade inom fyra timmar.
RESULTAT OCH ANALYS
Det uppsatta tillgänglighetsmålet för
akutmottagningen har inte uppnåtts.
Genomsnittlig siffra för år 2014 var 61 procent inom fyra timmar. År 2013 var motsvarande genomsnittssiffra 66 procent. Ett
intensivt flödesarbete för att öka patientsäkerheten samt tillgängligheten har bedrivits
under året, men akutmottagningen är dock
helt beroende av ett fungerande avflöde.
Vårdplatsbristen på vårdavdelningarna är
den enskilt största orsaken till svårigheterna att nå akutmottagningens tillgänglighetsmål. Som ett led för att förbättra flödet
till avdelningarna har vårdplatskoordinatorer implementerats sjukhusövergripande.
Vid geriatriskt behov blir handläggningstiderna ännu längre på grund av omfattande
utredningsbehov samt brist på geriatrik-
Antal patienter och andel som vistas under fyra timmar på akutmottagAntal patienter
andel
underminiminivå
4h per månad.
ningen.
Mål 2014och
är 78
procent,
67 procent.
UTVECKLING
För att öka patientsäkerheten och minska
långa handläggningstider på akutmottagningen är en nödvändig åtgärd att öppna
fler vårdplatser på sjukhuset. Först efter
detta kan mottagningen utvärdera sina
interna flödesprocesser, som idag tyvärr
ofta avstannar på grund av dåligt avflöde.
Vårdplatskoordinatorenas uppdrag ses
kontinuerligt över och utökas för att frigöra läkarna till mer patienttid.
Väntetider och vårdgaranti
Vårdgarantin är till för att patienten ska
få den vård hon eller han behöver inom
rimlig tid. Garantin gäller väntetider för
planerad vård och är reglerad i hälsooch sjukvårdslagen. Stockholms läns
landsting har en utökad vårdgaranti,
Antal patienter inom fyra timmar per sektion.
Mål 2014 är 78%, minst 67%
Antal
Antal
Andel % <4 h
Procent
10000
100
8000
HJÄ
80
100
80
6000
60
60
MED
GYN
40
20
4000
40
2000
20
0
0
Jan
Feb
Mar
Apr
Maj
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dec
60
KIR
ORT
vilken innebär att tid för nybesök till specialistläkare ska erbjudas inom 30 dagar
från remissdatum och tid till behandling/
operation ska erbjudas patienten inom 90
dagar från anmälningsdatum.
RESULTAT OCH ANALYS
Tillgängligheten för nybesök har varierat på
mottagningarna. De mottagningar som inte
klarat att uppfylla vårdgarantin har stor brist
på specialistläkare och det finns inte andra
att hänvisa till. I början av året såg tillgängligheten bättre ut men i samband med
sommarens stora vårdplats- och sjuksköterskebrist påverkades även mottagningsverksamheten negativt.
MÅL 2014
Liksom tidigare år, var målet att till 100
procent uppfylla vårdgarantin för nybesök
och behandling/operation.
Väntetider senaste 12 månaderna – behandlingar
Väntat <90 dagar
Antal
Andel % <90 dagar
Väntetiderna till operation/behandling har
fungerat mycket bra. Endast i enstaka fall
har man misslyckats med att ge patienten
vård inom 90 dagar. Detta på grund av
stängda vårdplatser och då prioritering av
akuta patienter.
Vårdplatser och beläggningar
Under 2014 hade Danderyds sjukhus i
genomsnitt 443 disponibla vårdplatser
Väntat >90 dagar
1500
Procent
100
1250
80
1000
60
750
40
500
20
250
0
0
Jan
Feb
Mar
Apr
Maj
Jun
Jul
Aug
Sep
Väntetider senaste 12 månaderna – mottagning
Okt
Nov
Väntetid senaste 12 månaderna - till behandling.
Dec
Väntat <90 dagar
Väntat >90 dagar
Andel % <90 dagar
Antal
1500
Procent
100
1250
80
1000
60
750
40
500
20
250
0
0
Jan
Feb
Mar
Apr
Maj
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dec
Väntetid senaste 12 månaderna - till mottagning.
61
varav 326 för akutvård. Det är 45 platser
färre jämfört med 2013. 40 av dessa är
akutplatser. Minskningen av vårdplatser
beror uteslutande på sjuksköterskebristen.
Detta har lett till att alla akuta verksamheter förutom hjärtmedicin hade minskade
vårdplatser 2014 mot 2013. Ett intensivt
rekryteringsarbete pågick hela året för
att anställa nya sjuksköterskor i syfte att
öka upp antalet vårdplatser. Beläggningsgraden på våra akuta platser ökade från
88 procent 2013 till 93 procent 2014. På
grund av platsbristen har väntetiden på
akuten ökat både för de patienter som går
hem och de som ska läggas in. På grund
av den stora bristen på vårdplatser har antalet utlokaliserade patienter ökat kraftigt.
Detta ledde till fler överbeläggningar
2014 än mot tidigare år. En god planering
och extra insatta resurser under jul- och
nyårshelgen 2014-2015 ledde till att en
tidigare mycket ansträngd vårdplatssituation blev något mindre ansträngd jul och
nyår 2014-2015.
Under slutet av 2014 noterades en ökning
av antalet nyanställda sjuksköterskor vilket
kommer att leda till att flera verksamheter
kommer att öppna upp fler vårdplatser i
början på 2015. Under våren 2015 beräknas
samtliga stängda vårdplatser vara öppna.
Mina vårdkontakter
Danderyds sjukhus beslutade 2009 att
införa Mina vårdkontakter som ett led i att
förbättra tillgängligheten.
Under 2014 inkom cirka 5 300 ärenden
via Mina vårdkontakter. Det är en ökning
med omkring 1 000 ärenden jämfört med
föregående år. Ingen jämförelse med antalet telefonsamtal till sjukhuset via växel
genomfördes under 2014.
Mottagningarna har förutom att erbjuda
basutbudet av tjänster: boka tid, kontakta
mig, av/omboka själva anpassat vilka
tjänster de vill erbjuda. Några mottagningar har kompletterat med ytterligare
tjänster. Det har dock inte varit någon
större förändring generellt bland mottagningarna att lägga till tjänster under
året jämfört med året innan. Diabetes- och
endokrinolog-, ortoped- samt reumatologmottagningarna toppade ärendestatistiken
även under 2014.
Från och med 2014 ingår Mina vårdkontakter som en komponent i arbetet med
sjukhusets eHälsostrategi. eHälsa ska effektivt bidra till att uppfylla verksamhetens
uppdrag. En förutsättning är väl fungerande samverkan mellan intressenter som ska
använda lösningarna och de som ansvarar
för deras utveckling och förvaltning.
Kontakt via telefonist
Antalet samtal till sjukhusets växel under
2014 var högre än 2013. Trots detta har
inte svarstiden gått upp nämnvärt vilket
får anses som mycket bra.
Antalet mottagna externa samtal via sjukhusets växel uppgick till 353 790. Det
är en ökning med 35 790 samtal jämfört
med året innan. Medelsvarstiderna har de
senaste åren förkortats från 20 sekunder
2011 till 14,2 sekunder för 2013. 2014
ökade svarstiden något till 14,35 vilket får
anses som mycket bra med tanke på den
ökning av samtal som skedde.
i genomsnitt per dag
Överbeläggningar
Antal
Utlokaliserade
15
12
9
6
3
0
2012
2013
2014
Överbeläggningar och utlokaliseringar
i genomsnitt per dag.
62
63
KVALITETSINDIKATORER ENLIGT VÅRDAVTALET 2014
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD
KRAV 2014
1.
Andel patienter som vårdats på strokeenhet
Målnivå 90 %, täckningsgrad ≥ 90 %
2.
a) Förekomst av trombolysbehandling vid stroke
Miniminivå 10 %, målnivå 11 %, täckningsgrad ≥ 90 %
Redovisa antalet trobektomier
Miniminivå 62 min, målnivå 50 min, täckningsgrad ≥ 90 %
a) Redovisa resultat b) Redovisa bortfall i rapportering,
analys
b) Door-to-needle-tid vid trombolysbehandling vid stroke
c) ADL 3 månader efter stroke (patientfokuserad vård)
3.
a) Hjärtsjukvård, hjärtinfarkt, rapportering till SWEDEHEART
b) Hjärtsjukvård, andelen patienter med tid från reperfusionsgrundande EKG
till nål vid STEMI < 60 minuter
c) Hjärtsvikt. Antal implanterade sviktpacemakrar, CRT
d) Hjärtsvikt. Andel MRA i kombination med ACE-hämmare eller ARB för
patienter i funktionsgrupp NYHA II-IV (symtomgivande)
4.
Höftfraktur
a) Andelen protesopererade 65 år och äldre cervikal höftfraktur
Kirurgisk vård
a) Minskning av övervikt. Täckningsgrad i rapportering till SOReg
b) Andelen opererade i sluten vård där WHO:s checklista för säker kirurgi
använts
7.
Redovisa resultat av minskning av övervikt efter ett resp
två år. Täckningsgrad > 90 %
Redovisa resultat. Gäller all kirurgi, både sluten vård och
dagkirurgi samt alla tre delarna
c) Andel patienter med postop komplikationer inom 30 dagar elektiv gallop
Miniminivå 9 % och målnivå 3 %.Täckningsgrad > 90 %
Rapportering till Svenska Palliativregistret
Redovisa utvärdering av användningen av Svenska
Palliativregistret
9.
Redovisa resultat
Redovisa resultat och täckningsgrad i Rikssvikt
Miniminivå 54 %, målnivå intervall 60-70 %, maxnivå 77 %,
täckningsgrad ≥ 90 %
Miniminivå 70 %, målnivå 83 %, täckningsgrad ≥ 90 %
b) Andelen som opereras inom 24 timmar
6.
Målnivå 90 % avseende patienter yngre än 80 år och
huvuddiagnos. Redovisa resultat avseende patienter 80
år och äldre och huvuddiagnos
Redovisa resultat uppdelat < 80 år respektive > 80 år
KRAV 2014
Nationell Patientsäkerhetssatsning
a) Strukturerad journalgranskning
Följa SKL:s krav. Vid separat muntligt möte redovisa
antal skador och antal undvikbara skador
Delta i SKL:s mätningar, i patientsäkerhetsberättelsen
redovisa resultat uppdelat i sluten vård och öppen vård,
täckningsgrad av genomförda mätningar samt vidtagna
förbättringsåtgärder
Delta i SKL:s mätningar. Uppfylla nationella krav.
Genomförd mätning under 2013 eller 2014. Vid separat
möte muntligt redovisa svarsfrekvens, analys och genomförda förbättringsåtgärder
b) Följsamhet till basala hygienrutiner
c) Patientsäkerhetskultur
10.
Infört i all sluten vård
11.
MRSA-odlingar av riskpatienter samt VRE och ESBL-odlingar av
utlandsvårdade
Miniminivå 75 %, målnivå 90 % för MRSA. Redovisa
resultat avseende VRE och ESBL av utlandsvårdade
12.
Vårdrelaterade infektioner
Delta i SKL:s mätningar. Redovisa resultat och analys/
förbättringsåtgärder i syfte att minska VRI
64
13.
a) Förekomst av trycksår
Delta i SKL:s mätningar. Andelen riskbedömda miniminivå 50 %, målnivå 70 %, två mätningar. Särredovisa
egenförvärvade trycksår
Andelen riskbedömda miniminivå 50 %,
Delta i utveckling
b) Nutritionsbedömning inom 24 timmar
c) Fallskador
14.
IVA
a) Registrering av SAPS3 i SIR
b) Riskjusterad mortalitet efter vård på IVA
c) Oplanerad återinskrivning på intensivvårdsavdelning inom 72 timmar
d) Organdonation
Målnivå 90 %. Täckningsgrad > 90 %
Redovisa resultat
Redovisa resultat.
Redovisa andelen identifierade avlidna möjliga donatorer
på IVA av alla avlidna möjliga donatorer
KRAV 2014
15.
Utlokaliserade patienter/överbeläggningar
Rapportera enligt krav från SoS/SKL
16.
Återinläggning inom 30 dagar avseende specificerade diagnoser
Följa nationella krav. Redovisa resultat
VÅRD I RIMLIG TID
KRAV 2014
17.
a) Vistelsetid vid akutmottagning
b) Mediantid till första läkarbedömning
Miniminivå 67 %, målnivå 78%, täckningsgrad ≥ 90 %
Redovisa resultat
18.
a) Koloncancer. Tid från diagnos till behandlingsstart
b) Bröstcancer. Tid från vårdplan till operation
Redovisa resultat
Redovisa resultat
HÄLSOFRÄMJANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD
KRAV 2014
19..
Redovisa resultat
a) Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter i samband
med elektiv operation i sluten vård
b) Dokumentation av rökavvänjning i journalen hos patienter i i samband med
elektiv operation i sluten vård
c) Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter med akut hjärtinfarkt.
d) Sekundärprevention vid Akut koronart syndrom
Redovisa resultat
Redovisa resultat och täckningsgrad i SEPHIA
Redovisa resultat och täckningsgrad i SEPHIA
65
VISION - VAD VI STRÄVAR MOT
Norra Stockholms akutsjukhus: Vänligt och proffsigt, smidigt och säkert
2014
STRATEGIER
– HUR VI SKA GÖRA
2015
2016
• Profilera vår specialistverksamhet genom
centrumbildningar och lyfta fram våra styrkor.
• Attrahera, utveckla och behålla hög kompetens.
• Samarbeta med övriga aktörer för att skapa
välfungerande vårdkedjor i nätverkssjukvården.
• Stärka klinisk forsknikng och utbildning med
fokus på våra profilområden.
• Förbättra arbetssätt, lokaler och tekniska
lösningar för flexibelt nyttjande och långsiktig
hållbarhet.
MÅL 2016 – VAD VI SKA UPPNÅ
VÅRA GEMENSAMMA
VÄRDERINGAR
Köfria och Topprankade
• Danderyds sjukhus är ett akutsjukhus som samverkar med
andra vårdgivare.
• Vi utgör en viktid del av länets akuta och planerade vård.
Vi erbjuder patientsäker och hälsofrämjande vård med
utmärkt kvalitet och tillgänglighet.
betyder att med
kvalitet och omtanke:
• ger jag sjukvård på lika villkor
utifrån patientens behov.
• visar jag respekt för individen.
• Våra patienter och närstående är mycket nöjda med vård,
bemötande och delaktighet.
• tar jag ansvar för att utveckla
och förbättra vården.
• Sjukhuset är en attraktiv arbetsplats med stolta medarebetare. Vi arbetar gränsöverskridande med ständiga förbättringar för en säker, smidig och resurseffektiv vård.
• Vi bedriver framstående patientnära forskning och kvalificerad utbildning som säkerställer hög kompetens.
Ur Danderyds sjukhus verksamhetsplan 2014
66
Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen finns även som pdf på
sjukhusets intranät DSnet under fliken Kvalitet och patientsäkerhet.
Där finns också verksamhetsområdenas kvalitetsbokslut. Dessutom
finns Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen på www.ds.se
Vill du veta mer
Kontakta kvalitetsstrateg Lena Martin
08-123 563 62, lena.martin@ds.se
DANDERYDS SJUKHUS • 182 88 STOCKHOLM • 08-123 550 500 • www.ds.se

Kvalitets - Danderyds sjukhus

Transcription

Similar documents

rislista 2014 - Danderyds Församling

Musikprogram - Danderyds Församling

PDF

Inbjudna talare

Musikprogram Hösten 2012

SIM INTENSIV

Trångt för pendlarna vid nya slutstationen