Information till LKG

Information till LKG-team Malmö
Förlossningsenhet: ............................................................... Tel nr: ...................................
Förälders namn/persnr: ........................................................
Tel nr: ...............................................
Barnets namn/persnr: .............................................................................................................
Längd: ............................... Vikt: .............................
Födelsevecka: ..................
Andra avvikelser: ...................................................................................................................
Vaginal/sectio: .........................................................................................................................
Spalt typ: ...................................................................
A
B
C
Läpp
Läppspalt
D
E
Gom,
hård
Käke
Läpp- käkspalt
Spalten engagerar: Hö
Läpp
Käke
Läpp- käk-
gomspalt
VäMjuk
Bilateral läpp- käk- gomspalt
Gom,
mjuk
Isolerad
gomspalt
Mjuk och hård
Gom
Inremitterande läkare: .............................................................................................................
Tel: ..........................................................
SUS Malmö, LKG-teamet,
Jan Waldenströms gata 18
205 02 Malmö,
Plastik mottagning fax 040-33 62 71
LKG-koordinator tel 040-33 66 00