SNABBGUIDE SID 1 | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING Inför nästa steg

SNABBGUIDE SID 1 | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Medicinska åtgärder och omvårdnad
Dokumentation
Nödvändiga medicinska och
omvårdnadsmässiga
ställningstaganden och åtgärder
Kommunikation
Nödvändiga
dokumentationsåtgärder
Viktiga kommunikativa åtgärder,
både inom vårdlaget, med patient
och närstående samt med nästa
vård- och omsorgsgivare
 Inskrivning
Inskrivning
 Avgör om patienten är i behov av Förstärkt utskrivning genom att använda Bedömningsmallen.
En översikt av viktiga faktorer som bedöms visas i faktaruta A.
 Inhämta samtycke till informationsdelning med primärvård och/eller kommun via WebCare.
 Som läkare, säkerställ att patientens aktuella läkemedelslista är korrekt.
 Skriv in alla patienter som är i behov av Förstärkt utskrivning i WebCare. Om du redan nu vet att patienten
inte behöver vård- och omsorgsplanering, öppna ett förkortat ärende. Ärendetypen kan vid behov ändras.
 Uppmärksamma resten av vårdteamet på att patienten har behov av Förstärkt utskrivning.
 Rondarbete
 Vid första ronden, gå igenom de faktorer som föranlett bedömningen att patienten är i behov av förstärkt utskrivning. Använd den ifyllda Bedömningsmallen till hjälp.
 Genomför gemensamt i vårdteamet en bedömning av patientens samlade vård- och omsorgsbehov successivt
under vårdförloppet. Engagera lämpliga professioner under processen. Se faktaruta B.
 Som läkare, ta ställning till om remiss till annan vårdform är aktuell, exempelvis till ASiH eller slutenvårdsgeriatrik,
i samråd med patient och närstående*.
 Ta ställning till om vård- och omsorgsplanering är nödvändig i samråd med patient och närstående* och ändra vid
behov ärendetypen i WebCare.
Utskrivningsplanering
 Sammanfatta patientens samlade vård- och omsorgsbehov i journalen.
 Diskutera dagligen preliminär vårdtidslängd tillsammans med patienten och närstående*.
Inför nästa steg
Avgör om det finns behov av nya eller utökade kommunala insatser och ändra vid behov ärendetypen i WebCare enligt nedan:
Komplett ärende
För patienter som har behov
av och har samtyckt till
vård- och omsorgsplanering
1
2
3
4
5
Förkortat
ärende
* All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke.
ARBETSMATERIAL 151012
www.vardgivarguiden.se/sammanhallenvard
Kontakt: hanna.s.vidsten@sll.se
6
7
8
9
10
SNABBGUIDE SID 2 | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Steg 3-6 utförs endast för patienter som ska genomgå vård- och omsorgsplanering
Kallelse till vård- och omsorgsplanering
 Avgör om det finns medicinska skäl att involvera primärvårdens sjuksköterska i vård- och omsorgsplaneringen.
 Bedöm om primärvårdens sjuksköterska behöver delta i mötet eller om kontakt per telefon inför mötet är tillräckligt.
 Fyll i en kallelse i WebCare efter att patienten samtyckt till vård- och omsorgsplanering.
 Markera vilka parter som ska kallas utifrån beslut fattat av läkaren.
 Informera patient och närstående* om hur en vård- och omsorgsplanering går till.
Genomförande av vård- och omsorgsplanering
 Inför mötet, fyll i patientens vård- och omsorgsbehov under fliken ”SOVP” i WebCare utifrån patientens
samlade vård- och omsorgsbehov som dokumenterats i steg 2.
 Under mötet, se till att patienten står i centrum och att närvarande närstående får komma till tals.
Utskrivningsplanering
 Efter mötet, säkerställ att kommun och primärvård bekräftar övertag av de vård- och omsorgsinsatser som de övertar ansvaret för genom att justera i WebCare.

Beslut om utskrivningsklar
 Som läkare, fatta beslut om att patienten är utskrivningsklar när patienten inte längre är i behov av landstingets
slutenvård.
 Fyll i fältet ”Utskrivningsklar fr.o.m.” i WebCare.
 Förankra beslutet med patienten och var lyhörd för patientens egna tankar om att åka hem.

Avisering av utskrivningsdatum
 Ta del av kommunens meddelande om när och var patienten kan tas emot i kommunal omsorg.
 Fyll i fältet ”Patienten skrivs ut” i WebCare.
.
 Informera patient och närstående* om datumet och bekräfta att patienten tackar ja till insatserna.
* All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke.
ARBETSMATERIAL 151012
www.vardgivarguiden.se/sammanhallenvard
Kontakt: hanna.s.vidsten@sll.se
SNABBGUIDE SID 3 | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING

Omvårdnadsremittering till primärvården
 Ta ställning till vilka omvårdnadsmässiga åtgärder som primärvården ska ta över ansvaret för,
utöver vad som överenskommits vid en eventuell vård- och omsorgsplanering.
 Remittera via WebCare i funktionen ”Tilläggsanteckning” i första hand, skriv ”Omvårdnadsremiss” som rubrik. Att
remittera via elektronisk remiss när både avsändare och mottagare har samma journalsystem är också ett bra alternativ. I
andra hand faxas en avidentifierad pappersremiss.
 Avtala tid för telefonavstämning med primärvårdens sjuksköterska för att:

- rapportera remitterade åtgärder muntligen.
- boka tid för uppföljning.
Förberedelse inför hemgång
 Som sjuksköterska, ta initiativ till en avstämning i vårdlaget före hemgång. Se faktaruta C.
 Som läkare, säkerställ att obligatoriska moment gällande patientens läkemedel och remittering genomförs inför
utskrivning. Se faktaruta D.
Överlämning
 Slutför både förkortade och kompletta ärenden under fliken ”Utskrivning” i WebCare.
 Vid behov, kontakta mottagande omsorgsgivare eller närstående* för att planera för att patienten blir mött i hemmet
vid utskrivning.

Utskrivningssamtal
 Planera utskrivningssamtalet i god tid och bjud in närstående* att delta.
 Förse patienten med utskrivningsinformation tidigt på utskrivningsdagen.
 Håll utskrivningssamtal enligt Teach Back-metodik. Lägg särskild vikt vid hur det planerade omhändertagandet
efter utskrivning ser ut.

Överföring av journalinformation
 Se till att medicinsk- och omvårdnadsepikris skrivs samma dag som patienten lämnar avdelningen.
Komplettera med läkemedelsberättelse och aktuell läkemedelslista.
 I första hand, skicka epikrisen elektroniskt när detta är möjligt. I andra hand, faxa epikrisen avidentifierat
eller skicka epikrisen med prioriterad post.
* All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke.
ARBETSMATERIAL 151012
www.vardgivarguiden.se/sammanhallenvard
Kontakt: hanna.s.vidsten@sll.se
SNABBGUIDE SID 4 | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Faktaruta A
Följande faktorer gällande patienten är viktiga för att avgöra om det finns behov av en förstärkt utskrivningsrutin:

Patientens tidigare vårdkontakt. En patient som har återinskrivits upprepade gånger i slutenvården har högre risk att på
nytt återinskrivas.

Om patienten tros ha behov av utökade insatser från primärvård, t.ex. upprepade mottagningsbesök eller hemsjukvård.

Om patienten tros ha behov av nya eller utökade kommunala insatser, t.ex. hemtjänst.

Hur patientens bostadssituation ser ut.

Om patienten verkar kognitivt sviktande.

Om patienten kan klara att administrera sina läkemedel själv.

Om den inskrivande sjuksköterskan eller läkaren bedömer att patienten är i behov av förstärkt utskrivning.
Faktaruta B
Följande moment ingår i bedömningen av patientens samlade vård- och omsorgsbehov:

Bedöma patientens egenvårdsförmåga inklusive förmåga att hantera läkemedel självständigt.

Ta reda på om patienten själv kan hämta ut sina läkemedel.

Bedöma patientens ADL-status.

Bedöma patientens funktionsstatus.

Bedöma patientens aktivitetsbegränsningar.

Bedöma patientens hjälpmedelsbehov.

Värdera patientens kognitiva förmåga, speciellt patientens förmåga att ta till sig information.

Vid behov, genomföra läkemedelsgenomgång enligt regelverket.
Faktaruta C
Faktaruta D
Som sjuksköterska, ta initiativ till en avstämning i
vårdlaget före hemgång. Kontrollera att:
Som läkare, säkerställ att följande obligatoriska
moment genomförs inför utskrivning. Se till att:

nödvändiga remisser är utfärdade och bekräftade av mottagaren.

aktuell läkemedelslista är uppdaterad.


uppföljning i primärvården är bokad.
läkemedelslistan överensstämmer med ordinationer i Pascal.

patienten har tillgång till läkemedel för de tre första dygnen efter utskrivning.


patienten har tillgång till förbrukningsartiklar det första dygnet.
läkemedelsberättelse är upprättad och innehåller uppgifter från hela patientens vårdtid, inklusive uppgifter från andra kliniker vid eventuella
förflyttningar.

nödvändiga hjälpmedel finns tillgängliga.

recept är utfärdat för de närmaste tre månaderna.

patienten har tillgång till hemnyckel.

nödvändiga remisser är utfärdade.
ARBETSMATERIAL 151012
www.vardgivarguiden.se/sammanhallenvard
Kontakt: hanna.s.vidsten@sll.se