Skadeanmälan Aon Direkt BoKvar

Skadeanmälan
Aon Direkt BoKvar - Sjukdom
Ifylld skadeanmälan skickas till:
Aon Direkt Försäkringsservice
Box 9600
117 91 Stockholm
forsakringsservice@aondirekt.se
Mina uppgifter
Försäkringstagarens namn:
Personnummer:
Adress:
Telefonnummer dagtid:
Postnummer & postadress:
E-postadress:
Eventuell ersättning utbetalas till (ange bank, clearing- & kontonummer):
Har anmälan gjorts till annan försäkring?
Ja
Nej
Kommer ersättning att erhållas från annan försäkring?
Ja
Nej
Skada:
När uppkom sjukdomen/när hände olyckan? ÅÅÅÅMMDD
1:a sjukdagen ÅÅÅÅMMDD:
Sjukdomens art/diagnos? Hur gick olyckan till?
När och var anlitades läkare första gången? ÅÅÅÅMMDD, läkarens namn och adress.
Sjukdom, invaliditet eller nedsatt arbetsförmåga före det aktuella olyckasfallet inträffade/sjukdomens uppkomst:
Ja (ange vilken)
Nej
Eventuell förtidspension, livränta fr.o.m.
Ja (bifoga en kopia av beslutet)
Nej
Att bifoga skadeanmälan:
-- Underlag för månatliga boendekostnader.
-- Läkarintyg innehållande:
-- sjukskrivningens orsak
-- datum för första sjukdag
-- diagnos med en medicinsk värdering
-- Intyg om utbetald sjukpenning, sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning, aktivitetsersättning och fullständig ifylld blankett från Försäkringskassan ”Intyg om barns frånvaro” som förskola, fritidshem, skola eller familjedaghem undertecknat
-- Övriga handlingar som kan vara av betydelse för bedömning av ärendet.
Ersättningsanspråk:
Ange vad du yrkar ersättning för:
Belopp:
Summa:
Övriga upplysningar:
Ort:
Namnteckning:
Datum:
Namnförtydligande:
-
-
--
Jag intygar att ovan lämnade uppgifter är korrekta och att jag inte har utelämnat någon information som kan ha betydelse för skadans bedömning. OBS! Oriktigt intygande kan utgöra en straffbar handling.
Jag medger att läkare, sjukhus, annan vårdanstalt eller försäkringsinrättning (inkl. allmän försäkringskassa) samt polismyndighet får lämna försäkringsbolaget de uppgifter som bolaget anser sig behöva för att bedöma förmånstagarens ersättningsanspråk.
Jag intygar att denna skadeanmälan har fyllts i av mig i sin helhet.
Aon Direkt Försäkringsservice | Box 9600 117 91 Stockholm | Telefon 08 - 697 44 55 | E-post forsakringsservice@aondirekt.se