EXAMENSARBETE - pure.ltu.se - Luleå tekniska universitet

EXAMENSARBETE
Iso-osmolärt kontrastmedel jämfört med
låg-osmolära kontrastmedel i relation till
uppkomst av kontrastmedelsinducerad
nefropati
En litteraturöversikt
Linda Börjesson
Anette Eldsäter
2015
Röntgensjuksköterskeexamen
Röntgensjuksköterska
Luleå tekniska universitet
Institutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET
Institutionen för hälsovetenskap
Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180hp
Iso-osmolärt kontrastmedel jämfört med låg-osmolära kontrastmedel i relation till
uppkomst av kontrastmedelsinducerad nefropati
– En litteraturöversikt
Iso-osmolar contrast media, compared with low-osmolar contrast media in relation
to the occurrence of contrast-induced nepropathy
– A literature review
Anette Eldsäter
Linda Börjesson
Examensarbete i radiografi
M0063H
Hösttermin, 2014
Handledare: Universitetslektor Niklas Lehto och Universitetsadjunkt Sofia Winsa
Examinator: Universitetslektor Pal Bordas
Iso-osmolärt kontrastmedel jämfört med låg-osmolära kontrastmedel i relation till
uppkomst av kontrastmedelsinducerad nefropati
En litteraturöversikt
Anette Eldsäter
Linda Börjesson
Institutionen för Hälsovetenskap
Luleå Tekniska Universitet
Sammanfattning
Kontrastmedelsundersökningar ökar för varje år och risken för att utveckla
kontrastmedelsinducerad nefropati (KMN) ökar med bland annat stigande ålder. KMN kan
leda till att patienter utvecklar akut njurinsufficiens och kan därför behöva genomgå
efterföljande dialysbehandling. KMN har framkommit vara den tredje största orsaken till
sjukhusförvärvad akut njurinsufficiens, vilket ökar mortalitet och morbiditet. Syftet med
denna litteraturöversikt är att jämföra det iso-osmolära kontrastmedlet iodixanol med lågosmolära kontrastmedel i relation till uppkomst av kontrastmedelsinducerad nefropati.
Metoden är en litteraturöversikt som grundar sig på redan befintlig forskning som jämfört det
iso-osmolära kontrastmedlet med olika låg-osmolära kontrastmedel. Resultat som
framkommit är att det iso-osmolära kontrastmedlet iodixanol är fördelaktigare för njurarna
hos diabetiker som genomgår koronarangiografi och att mängden kontrastmedel spelar en
avgörande roll i uppkomsten av KMN. Vidare resultat som framkommit är att uppvätskning
innan och efter administrering av kontrastmedel är en viktig preventiv åtgärd för att motverka
uppkomsten av KMN. Preventiv medicin såsom askorbinsyra har även bevisad effekt mot
uppkomsten av KMN hos diabetiker. Slutsatsen är att det råder delade meningar om att det
iso-osmolära kontrastmedlet iodixanol i jämförelse med de låg-osmolära kontrastmedlen kan
minska uppkomsten av KMN. Röntgensjuksköterskan har därför en viktig nyckelroll i att
kunna identifiera patienter med avgörande riskfaktorer. Det är också viktigt att som
yrkesverksam röntgensjuksköterska vara medveten hur valet av kontrastmedel kan påverka
patienternas hälsa på längre sikt.
Nyckelord: kontrastmedelsinducerad nefropati, iso-osmolärt kontrastmedel, låg-osmolärt
kontrastmedel.
Iso-osmolar contrast media, compared with low-osmolar contrast media in relation
to the occurrence of contrast-induced nepropathy
A literature review
Anette Eldsäter
Linda Börjesson
The institution of Health Sciences
Luleå University of Technology
Abstract
Contrast media examinations increase every year and the risk of developing contrast- induced
nephropathy (CIN) increases with age. CIN can result in that patients develop acute renal
insufficiency and in turn may have to undergo dialysis treatment. CIN has come to be the
third leading cause of hospital-acquired acute renal failure, which increases mortality and
morbidity. The Aim of this literature review is to compare the iso-osmolar contrast media
iodixanol with low-osmolar contrast media in relation to CIN. Method is a literature review
based on scientific papers that compared iso-osmolar contrast media with low-osmolar
contrast media. The Result shows that the iso-osmolar contrast medium iodixanol was better
for the kidneys of diabetics undergoing coronary angiography, and that the amount of contrast
media plays a critical role in the appearance of CIN. Furthermore, the results that have
emerged are that rehydration therapy before and after contrast administration is an important
method of contraception to reduce the appearance of CIN. Preventive medicine such as
ascorbic acid has proven efficient against the emergence of CIN in diabetics. The Conclusion
is that there is a disagreement about if the iso-osmolar contrast medium iodixanol is a better
choice compared with the low-osmolar contrast media in reducing the appearance of CIN.
Radiographers have therefore a key role to identify patients at risk and critical risk factors. It
is therefore important that a professional radiographer is aware of how the choice of contrast
media can affect the health of patients in the long-term perspective.
Keyword: contrast-induced nepropathy, iso-osmolar contrast media, low-osmolar contrast
media.
Innehållsförteckning
Syfte ........................................................................................................................................... 3
Problemformulering................................................................................................................ 3
Metod ......................................................................................................................................... 3
Litteratursökning .................................................................................................................... 4
Kvalitetsgranskning ................................................................................................................ 7
Tabell 3 Översiktstabell över artiklarna som ingår i dataanalysen med kvalitetsgradering . 8
Etiska överväganden ............................................................................................................. 12
Dataanalys ............................................................................................................................ 12
Resultat ..................................................................................................................................... 13
En jämförande översikt mellan iodixanol och iomeprol ...................................................... 14
En jämförande översikt mellan iodixanol och iomeprol, iobitridol samt iopentol ............... 15
En jämförande översikt mellan iodixanol och iopromid ...................................................... 15
En jämförande översikt mellan iodixanol och iopamidol ..................................................... 15
En jämförande översikt mellan iodixanol och iohexol ......................................................... 15
En jämförande översikt mellan iodixanol och ioversol ........................................................ 15
Preventivmedicin mot uppkomst av KMN ........................................................................... 16
Diskussion ................................................................................................................................ 16
Resultatdiskussion ................................................................................................................ 16
Metoddiskussion ................................................................................................................... 21
Slutsats ..................................................................................................................................... 23
Referenser................................................................................................................................. 24
Bildreferens .............................................................................................................................. 31
Bilaga 1 Tabell med likheter och skillnader i artiklarna ......................................................... 32
Bilaga 2 Tabell över kontrastmedelsinformation ..................................................................... 34
1
Kontrastmedel kan administreras in i blodbanan och är ett läkemedel vars uppgift är att
förstärka skillnader i röntgenbilden mellan kroppens olika vävnader. För att kontrastmedlet
ska kunna visa skillnader mellan vävnaderna utnyttjas kontrastmedlets höga röntgentäthet. Ju
mer kontrastskillnad mellan kroppens vävnader, desto bättre kan radiologen upptäcka
morfologiska och patologiska detaljer i de diagnostiska röntgenbilderna (Haglund,
Hesselstrand, Nyman & Sterner, 2005).
Det första kontrastmedlet som användes kliniskt på patienter var natriumjodid och det började
användas år 1920. Natriumjodid är ett kontrastmedel baserat på joniska monomerer och är ett
hög-osmolärt kontrastmedel, vilket har en osmolalitet1 på 1500-2000 mmol jämfört med
människans blod, som har en osmolalitet på 300 mmol. Vid administrering av natriumjodid
upplevde patienterna det som mycket smärtsamt och den höga toxiciteten begränsade
användningen. Det är två av orsakerna till att det inte används i någon större utsträckning
idag. Ett nytt jod kontrastmedel kom år 1950 och var då baserat på en jonisk dimer och är ett
låg-osmolärt kontrastmedel (ioxaglate) med lägre toxicitet och en osmolalitet på 600 mmol.
På 1970-talet kom nästa genombrott med ett jod kontrastmedel baserat på en icke-jonisk
monomer som även det är låg-osmolärt kontrastmedel, exempelvis iohexol med en osmolalitet
på 650 mmol. Den senaste upptäckten av jod kontrastmedel skedde år 1990 och det var ett
kontrastmedel baserat på en icke-jonisk dimer (iodixanol), det är ett iso-osmolärt
kontrastmedel och har samma osmolalitet som människans blod, se Bilaga 2 (Aspelin, 2008,
s. 136-139; Thomsen & Morcos, 2001; Thomsen & Morcos, 2000).
Röntgenundersökningar med jod kontrastmedel ökar risken för att patienten kan drabbas av
nefropati. Morcos, Thomsen och Webb (1999) är medlemmar i European Society of
Urogential Radiology och har definierat kontrastmedelsinducerad nefropati (KMN).
Definitionen är när en ökning av serumkreatinin (SCr) är minst 44,2 µmol/1 (0,5 mg/dl) i
blodet, eller vid en ökning med 25 % av patientens SCr-utgångsvärde. KMN brukar ske inom
två till tre dygn efter administrering av kontrastmedel. Nefropati är en samlingsterm för
njursjukdom och olika typer av nefropati finns (Lindskog & Andrén-Sandberg, 2014). KMN
är en typ av nefropati som orsakats av kontrastmedel som administrerats in i blodbanan och
kan leda till nedsatt njurfunktion eller kronisk njurskada (njurinsufficiens) (Aspelin, 2008, s.
140).
1
Osmolalitet – koncentrationsmått: osmol/kg vätska
2
Risken är större om patientens glomulärafiltration (GFR) i njurarna redan är nedsatt. Mängden
av kontrastmedlet som administreras till patienter med nedsatt GFR spelar en stor roll som
åtgärd för att minimera risken att patienten drabbas av kronisk njurinsufficiens (Aspelin,
2008, s. 140). KMN kan leda till att SCr ökar och patienten riskerar att drabbas av oligurianuri (minskad eller utebliven urinproduktion), vilket i sin tur kan kräva dialysbehandling.
Det låg-osmolära och det iso-osmolära kontrastmedlet som används idag vid angiografi- och
datortomografiundersökningar har lägre toxicitet än de tidigare kontrastmedlen och även om
kontrastmedlen är mindre toxiskt kan patienten drabbas av KMN. En trolig orsak till detta kan
förklaras med att patienter med hög ålder och patienter med sjukdomsrelaterad nedsatt
njurfunktion utreds i en högre omfattning med datortomografi och angiografi. Dessa
undersökningsformer kräver dessutom en ansenlig mängd kontrastmedel (Aspelin, 2008, s.
140).
Sterner, Hellström, Lagerqvist, Aspelin och Nyman (2009) har beskrivit faktorer som ökar
risken för att drabbas av KMN. Dessa är nersatt njurfunktion, njursjukdom, diabetes mellitus
Typ 1 och Typ 2, hög ålder, reducering av blodvolym, nedsatt allmäntillstånd, grav anemi,
sepsis, hypoxi och NSAID-preparat. En annan bidragande riskfaktor är om patienten
genomgår två kontrastmedelsundersökningar närliggande till varandra, oberoende av
patientens njurfunktion (Trivedi och Foley, 2010).
Aspelin (2008, s. 140) kan konstatera att olika forskningsstudier har genomförts för att ta reda
på varför patienter drabbas av KMN, dock har forskare inte kunnat klarlägga orsaken. Teorier
som framkommit är att om patienten lider av medullär hypoxi (syrebrist i den centrala delen
av njuren) eller har en nedsatt renal perfusion (genomblödning i njuren), detta ökar risken att
drabbas av KMN. En annan teori som presenterats är att kontrastmedlet påverkar njurarnas
förmåga att reglera koncentrationen på urinen och vidare att kontrastmedlet påverkar
njurarnas osmotiska diures2. Det är därför viktigt att tillföra kroppen vätska efter en
kontrastmedelsundersökning för att förebygga en rubbad vätskebalans hos njurarna, då
undersökningen kan påverka dem negativt (a.a.).
I Sverige år 2007 genomfördes ca 500 000 kontrastmedels röntgenundersökningar varav ca
300 000 datortomografiundersökningar och antalet röntgenundersökningar ökar markant i
2
Osmotisk diures - Urinproduktionen ökar då urinämnen drar till sig omgivande vätska
3
antal för varje år (Sterner et al., 2009). Njurfriska patienter drabbats extremt sällan av KMN,
mindre än 1 %. Hos patienter med riskfaktorer har däremot risken att drabbas av KMN ökat
till 10-50 %. Detta beror på att patienter med ett flertal riskfaktorer har högre sannolikhet att
drabbas. Försiktigt räknat kan mellan 5000-10 000 patienter drabbas per år och i värsta fall
upp till 20 000 patienter. Det är därför viktigt att identifiera patienter med störst risk att
drabbas (Sterner et al., 2009; Aspelin, 2008, s. 140).
KMN har framkommit vara den tredje största anledningen till sjukhusförvärvad akut
njurinsufficiens. Detta har bland annat orsakat förlängd sjukhusvistelse, ökad mortalitet och
morbiditet (Gleeson & Bulugahapitiya, 2004).
Ett perfekt kontrastmedel skulle ge en tillräckligt bra diagnostisk bild utan att ha någon
påverkan på levande vävnad. Så enkelt är det inte, då kontrastmedel är ett läkemedel och alla
läkemedel har biverkningar (Aspelin, 2008, s. 135). En yrkesverksam röntgensjuksköterska
har bland annat ansvaret att administrera kontrastmedel, kontrollera patientens GFR och
genomföra röntgenundersökningar. Det är därför viktigt att som röntgensjuksköterska vara
medveten om vad som påverkar risken att drabbas av KMN och hur valet av kontrastmedel
kan påverka patienternas hälsa på längre sikt (Örnberg & Andersson, 2012).
Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt är att jämföra iso-osmolärt kontrastmedel med lågosmolära kontrastmedel i relation till uppkomst av kontrastmedelsinducerad nefropati.
Problemformulering
Den problemformulering som ligger till grund för litteraturöversikten är:
-
Kan användning av iso-osmolärt kontrastmedel jämfört med låg-osmolärt
kontrastmedel minska risken för kontrastmedelsinducerad nefropati?
Metod
Denna studie genomfördes som en litteraturöversikt, vilket grundar sig på att skildra redan
befintligt forskningsmaterial inom ett specifikt kompetensområde där ett problem identifierats
(Friberg, 2012, s.133). Friberg beskriver att forskningsmaterial med både kvantitativ och
kvalitativ ansats kan inkluderas i litteraturöversikten. En litteraturöversikt kan identifieras
med andra benämningar så som en allmän litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2013,
s.25). Ett litteraturbaserat examensarbete har som syfte till att studenterna ska förbättra och
4
fördjupa sina kunskaper inom sitt huvudområde och det med grund i redan befintliga texter
inom vårdvetenskap (Dahlborg Lyckhage, 2012, s. 23).
Litteratursökning
Första steget i den inledande litteratursökningen var att ta fram lämpliga sökord som användes
i helikoptersökningen. Genom att göra en helikoptersökning kan det konstateras att publicerad
vetenskaplig litteratur finns inom ett specifikt område (Friberg, 2012, s. 137-138). Sökorden
som användes i helikoptersökningen var contrast media, contrast induced nephropathy
iodixanol, iohexol och nephrotoxicity i enskilda sökningar utan några begränsningar.
Litteratursökningen genomfördes sedan i två stora databaser, PubMed och Scopus. PubMed är
en databas som innehåller artiklar publicerade inom området omvårdnad och medicin och
ligger under den primära databasen MEDLINE (Willman, Stolz & Bahtsevani, 2006, s. 7273). Scopus är en citeringsdatabas som innehåller publicerade studier inom områdena
vetenskap, teknik, medicin, samhällsvetenskap och humaniora (Scopus, 2014). Antalet
artiklar som påträffade i den inledande litteratursökningen var för många i antal för att kunna
bedöma dess innehåll. Vid den slutliga litteratursökningen kopplades sökorden ihop med en
boolesk operator som ”AND”. Detta för att flera vetenskapliga artiklar inom sökområdet
tydligare skulle överensstämma mot litteraturöversiktens syfte och problemformulering
(Karlsson, 2012, s. 106).
Enligt Friberg (2012, s. 137) är det av fördel att använda sig av inklusions- och
exklusionskriterier för att precisera sitt sökresultat. För att reducera antalet sökträffar
användes inklusionskriterier för artiklarna, de skulle bland annat vara publicerade från och
med år 2005 till och med år 2014, då vetenskapligt material publiceras dagligen och är en
färskvara. Enbart ny forskning i ämnet inkluderades vilket bidrog till ny kunskap i denna
litteraturöversikt. Andra inklusionskriterier som används var att artiklarna skulle vara skrivna
på svenska eller engelska, att studierna ska vara genomförda på vuxna människor samt att
innehålla abstract för att relativt snabbt kunna avgöra om artikeln speglar studiens
problemformulering. Litteraturöversiktens exklusionskriterier som tillämpades var studier
som var utförda på barn, djur, meta-analyser eller reviewer samt studier som inte var etiskt
godkända (Östlundh, 2012, s.73-75; Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s. 57). I
litteraturöversikten valdes artiklar ut som behandlade det valda ämnet, oberoende av vilket
resultat studien redovisade samt att författarna har undvikit att styra innehållet i enlighet med
Forsman (1997, s. 83-84).
5
I litteraturöversikten har sekundärsökning tillämpats och innebär att referenser i vetenskapliga
artiklar som framkommit under sökningens gång har studerats med utgångspunkt för
litteraturöversiktens problemformulering (Östlundh, 2012, s.75-76). När intressanta artiklar
påträffats i de redan framsökta artiklarna har dessa sökts upp manuellt i databaserna PubMed
och Scopus. Litteratursökningen presenteras i Tabell 1.
6
Tabell 1 Översikt över litteratursökning
Syftet med sökningen: var att jämföra iso-osmolärt kontrastmedel gentemot lågosmolära kontrastmedel i relation till kontrastmedelsinducerad nefropati.
PubMed 2014-11-26
Sök nr
*)
Sökterm
Antal träffar
Antal valda
1
FT
Contrast media
26247
2
FT
Contrast induced nephropathy
1591
3
FT
iodixanol
429
4
FT
iohexol
1604
5
FT
Nephrotoxicity
2202
6
3 AND 4
23
1
7
3 AND 4 AND 5
14
2
Antal valda
Scopus 2014-11-26
Sök nr
*)
Sökterm
Antal träffar
1
FT
Contrast media
31283
2
FT
Contrast induced nephropathy
895
3
FT
iodixanol
865
4
FT
iohexol
2542
5
FT
Nephrotoxicity
5685
6
3 AND 5
61
7
4 AND 5
48
8
3 AND 4 AND 5
29
3
9
2 AND 3 AND 4
30
1
Sekundärsökning
8
2
*FT – fritextsökning.
Filter PubMed: Abstract, English, År 2005-2014, Humans, (Sökning nr: 6 inkluderades
Free full text)
Filter Scopus: Abstract, Article, År 2005-2014, English, Humans för inkludering och
Adult kunde först väljas som inklusion genom ett nytt urval.
7
Kvalitetsgranskning
För att bedöma kvaliteten av de utvalda vetenskapliga artiklarna användes en granskningsmall
för kvantitativa artiklar enligt Willman et al. (2011, s.173-174). Ett jakande svar gav 1 poäng
och ett nekande svar gav 0 poäng, vidare gjordes en procentuell uträkning som gav artiklarna
sin kvalitetsgradering. Denna gradering fördelades i tre olika nivåer (Grad I, Grad II, Grad III)
där Grad I var högsta kvalitetsgraderingen och Grad III var lägsta kvalitetsgraderingen.
Litteraturöversiktens artiklar med sin respektive kvalitetsgradering systematiserades i Tabell
2. Artiklarnas respektive kvalitetgradering är presenterad i Tabell 3. Artiklar som fick grad III
exkluderades ur litteraturöversikten då de ansågs ha bristande kvalitet (Willman et al., 2006,
s.96). Författarna till denna litteraturöversikt genomförde kvalitetsgranskningen av artiklarna
självständigt och oberoende av varandra, vilket leder till en säkerställd kvalitetsbedömning
enligt (Willman et al., 2006, s. 83). Det slutliga resultatet av den självständiga
kvalitetsgranskningen jämfördes mellan författarna.
Tabell 2 Kvalitetsgradering med procentindelning enligt Willman et al. (2006, s. 96)
Metodisk kvalité
Procent %
Antal artiklar
Grad I
80-100 %
14
Grad II
70-79 %
3
Grad III
60-69 %
-
8
Tabell 3 Översiktstabell över artiklarna som ingår i dataanalysen med kvalitetsgradering
Författare,
år & land
Alexopoulos
et al. (2010)
Grekland &
USA
Typ av
studie
Syfte
Kvantitativ
Syftet var att
undersöka
incidensen av
akut-KMN mellan
två KM*-grupper
som fick preventiv
medicinering mot
KMN. Isoosmolärt KM och
låg-osmolärt KM.
RCT*,
Multi-center
Syftet var att
jämföra
njurpåverkan
mellan iopamidol
och iodixanol hos
patienter med
kronisk
njursjukdom som
genomgick
undersökning med
DT* (MDCT).
Utvärdera om det
låg-osmolära KM
är bättre eller
sämre jämfört med
de iso-osmolära
KM samt
förebyggande av
akut-KMN.
Syftet var att
identifiera risk
faktorer och
prognostiska
konsekvenser av
akut njurskada i
relation till två
olika KM.
RCT,
Multi-center
Att ta reda på om
det finns
nefrotoxiska
skillnader mellan
grupperna som
gavs iodixanol och
iohexol samt om
skillnader kan ses
på patienternas
cytokiner mellan
dessa grupper.
RCT,
Singel-center,
Prospektiv
Barrett et al.
(2006)
USA,
Danmark,
Kina, Canada,
Kvantitativ
Bolognese et
al. (2012)
Italien &
Tyskland
Kvantitativ
Chua, H-R.,
Horrigan, M.,
Mcintosh, E.,
Bellomo, R.
(2014)
Australien &
Singapore
Kvantitativ
Chuang et al.
(2009)
Taiwan
Kvantitativ
Metod
Deltagare
n: 222
n:144 iodixanol
n:40 iomeprol
n:30 iobitridol
n:8 iopentol
n: 153
n: 76 Iodixanol
n: 77 Iopamidol
RCT,
Multi-center,
Prospektiv
n:475
n:236 iodixanol
n:239 iopromide
Kohort studie
Multi-center,
Retrospektiv
n:560 (kohort A)
n:297 iodixanol
n:263 iohexol
n:50
n: 25 iodixanol
n: 25 iohexol
Resultat
Kvalitets
gradering
Utvecklingen av
akut-KMN var
14,6 % (21/144) i
iodixanolgruppen och i lågosmolära gruppen
14,1 % iomeprol:
4/40
iobitridol: 3/30
iopentol: 4/8).
Grad I
En relativ ökning
med
≥25 % i SCr var i
iopamidolgruppen 3/77 (3,9
%) och i
iodixanolgruppen 3/76 (4
%).
Grad I
Akut-KMN
inträffade hos 23
(10 %) patienter i
iopromid-gruppen
och 30 (13 %) i
iodixanolgruppen.
Grad I
18 % i kohort A
utvecklade akutKMN.
22 % i iodixanolgruppen och 13 %
i iohexolgruppen.
Statistisk
signifikant.
1/ 25 i iodixanolgruppen utveckla
KMN och 1/ 25 i
iohexol-gruppen.
Grad II
Grad I
9
Författare,
år & land
Feldkamp et
al. (2006)
Tyskland
Typ av
studie
Syfte
Metod
Kvantitativ
Syftet var att
jämföra isoosmolärt- och lågosmolärt KM och
deras toxicitet på
njurarna på
njurfriska patienter
som genomgick
koronarangiografi.
Syftet var att
jämföra isoosmolärt- och lågosmolärt KM för
att utreda dess
toxicitet på
njurarna. hos
patienter som
genomgått en DTundersökning.
Att ta reda på om
iso- osmolära
iodixanol blir
mindre toxiskt för
njurarna i
jämförelse med de
låg- osmolära
iopromid, genom
att uppvätska
patienten innan
och ge patienten
N-acetylcystein.
Syftet med studien
var att undersöka
skillnader i
uppkomsten av
KMN hos
patienter med
diabetes och
kroniskt nedsatt
njurfunktion som
genomgått en DTundersökning,
efter att de
administrerats
antingen KM
iopamidol eller
iodixanol.
RCT,
Singel-center,
Prospektiv
From, A.-M,
Bartholmai,
B-J.,
Williams, AW&
McDonald, FS (2008)
USA
Kvantitativ
Juergens et al.
(2009)
Australien
Kvantitativ
Kuhn et al.
(2008)
USA & Kina
Kvantitativ
Deltagare
n:221
n:105 iodixanol
n:116 iopromid
Kohort studie,
Singel-center,
Retrospektiv
n:794
n:397 iodixanol
n:397 iohexol
RCT,
Multi-center
n: 191
n: 100 iopromide
n: 91 iodixanol
RCT,
Multi-center
n: 248
n: 125 iopamidol
n: 123 iodixanol
Resultat
Kvalitets
gradering
De patienter som
utvecklat KMN
genom ett ökat
SCr värde var 8,6
% i iodixanolgruppen och 6,9
% i iopromidgruppen.
Grad I
De patienter som
utvecklade KMN
var 54st (10,7%) i
iohexol-gruppen
och 52st (10,3%)
i iodixanolgruppen.
Grad II
Av mätningen
som gjordes både
dag 2 och 7 hade
9 st. (9 %) i
iopromidegruppen utvecklat
KMN och 4 st. (4
%) i iodixanolgruppen.
Grad II
Ökning av ≥25%
av SCr i
grupperna var: 7st
(5,6 %) i
iopamidol och 6st
(4,9 %) i
iodixanol.
Grad I
10
Författare,
år & land
Typ av
studie
Syfte
Laskey et al.
(2009)
Europa,
Nord
Amerika,
Indien
Kvantitativ
Nguyen et al.
(2008)
USA
Kvantitativ
Syftet var att
jämföra
njurfunktionen hos
patienter med
kronisk
njursjukdom och
diabetes mellitus
som genomgick
koronarangiografi.
En grupp fick isoosmolärt KM
iodixanol och en
annan grupp fick
låg-osmolärt KM
iopamidol.
Syftet med studien
var att genomföra
mätningar av SCr
och eGFR på
patienter med
nedsatt
njurfunktion under
en DTundersökning och
avgöra om det
fanns skillnader i
dessa värden,
beroende på vilken
sorts
kontrastmedel de
fick. De KM som
jämfördes var
iodixanol och
iopromide.
Syftet med studien
var att bland annat
jämföra
njursäkerheten,
den hjärtvaskulära
(CV) effekten
samt bildkvalitén
mellan det isoosmolära KM
iodixanol och det
låg-osmolära KM
iopromid hos
patienter med
konisk
njursjukdom som
genom gick
undersökningen
kranskärlsröntgen.
Nie et al.
(2008)
Kina
Kvantitativ
Metod
RCT,
Multi-center,
Prospektiv
Deltagare
n: 418
n: 215 iodixanol
n: 203 iopamidol
RCT,
Singel-center,
Prospektiv
n: 117
n: 61 iodixanol
n: 56 iopromide
Resultat
Kvalitets
gradering
24st (11,2%) i
iodixanolgruppen och 20st
(9,8 %) i
iopamidolgruppen.
Grad I
SCr-ökning ≥0,5
mg/dl eller högre:
5,1 % (3/61st)
iodixanol
18,5% (10/56st)
iopromide.
Grad I
SCr-ökning 25 %
eller mer:
8,5 % (5/61st)
iodixanol
27,8% (15/56st)
iopromide.
Mätvärdena var
statistiskt
signifikanta.
RCT,
Singel-center,
Prospektiv
n:216
n:108 iodixanol
n: 108 iopromide
KMN
utvecklingen var i
iodixanolgruppen 5,7 %
och i iopromidegruppen 16,7 %.
Statistiskt
signifikant.
Grad I
11
Författare,
år & land
Typ av
studie
Syfte
Rudnick et al.
(2008)
USA &
Canada
Kvantitativ
Syftet med studien
var jämföra
nefrotoxicitet
mellan KM
iodixanol och lågosmolära KM
ioversol hos
patienter med
kronisk
njursjukdom som
undergick
koronarangiografi.
RCT,
Multi-center,
Prospektiv
Jämför iodixanol
med iopromid med
avseende på
förekomsten av
KMN efter
koronarangiografi
hos patienter med
nedsatt
njurfunktion.
Studiens syfte var
att identifiera
risken att utveckla
KMN efter en
angiografi
-undersökning
som utfördes i
utrednings- eller
med behandlande
syfte, hos patienter
med redan nedsatt
njurfunktion.
Jämförelsen
utfördes mellan
KM iodixanol och
iopamidol.
Syftet var att
jämföra
njurpåverkan
mellan iomeprol
och iodixanol hos
patienter med
redan nedsatt
njurfunktion som
genomgick KM
undersökning med
DT av leven eller
buken.
RCT,
Singel-center,
Prospektiv
Shin et al.
(2011)
Korea
Solomon et al.
(2007)
USA
Thomsen et al.
(2008)
Danmark,
England,
Tyskland,
Italien & Kina
Kvantitativ
Kvantitativ
Kvantitativ
Metod
Deltagare
n: 299
n: 156 iodixanol
n: 143 ioversol
n: 420
n: 215 iodixanol
n: 205 iopromide
RCT,
Multi-center
n: 414
n: 204 iopamidol
n: 210 iodixanol
RCT,
Multi-center,
Prospektiv
n: 148
n: 76 iomeprol
n: 72 iodixanol
Resultat
Den totala
utvecklingen av
KMN i iodixanolgruppen var 21,8
% och i ioversolgruppen 23,8 %.
Patienter med
diabetes mellitus
utvecklade KMN
med 12,9 % i
iodixanolgruppen och 22,4
% i ioversolgruppen
Resultatet var
statistiskt
signifikant.
KMN utvecklats
hos 23(10.7%)
var i iodixanolgruppen och 16
(7.8%) i
iopromidgruppen.
Ökning av
SCr >0.5 mg/dl
(44.2 _mol/L) i
grupperna var: 9st
(4,4 %) iopamidol
och 14 st (6,7 %)
i iodixanol.
Ökning av > 25 %
av SCr i
grupperna var:
20st (9.8%) i
iopamidolgruppen och 26st
(12,4%)i
iodixanolgruppen.
uppkomsten av
KMN var 6,9 % i
iodixanolgruppen och 0 % i
iomeprol-gruppen
när en mätning av
SCr > 0.5 mg/dl
(44.2 _mol/L)
utfördes.
Statistiskt
signifikant.
Kvalitets
gradering
Grad I
Grad I
Grad I
Grad I
12
Författare,
år & land
Typ av
studie
Syfte
Wessely et al.
(2009)
Tyskland
Kvantitativ
Syftet var att
jämföra dagens
KM och dess
effekt på patienter
med nedsatt
njurfunktion under
en PCI genom att
slumpmässigt
fördela ett isoosmolärt- och ett
låg-osmolärt KM.
Metod
RCT,
Multi-center,
Prospektiv
Deltagare
n: 324
n:162 iodixanol
n: 162 iomeprol
Resultat
Uppkomsten av
KMN var 22 % i
Iodixanolgruppen och 28 %
i Iomeprolgruppen.
Kvalitets
gradering
Grad I
* RCT- Randomiserad kontrollerad studie, KM – Kontrastmedel, DT- Datortomografi
Etiska överväganden
Ingen etiskt prövning eller etiskt tillstånd har sökts för denna litteraturöversikt då
Vetenskapligarådet (2014) beskriver att ingen etisk prövning eller etiskt tillstånd behövs
sökas, för en litteraturöversikt är ingen direkt forskning på människor. Vid
kvalitetsgranskningen av artiklarna togs det ställning till om artiklarna hade tilldelats
godkännande av en etisk prövningsnämnd för att få genomföra forskningen. I enlighet med
Forsberg och Wengström (2013, s. 69-70) skall ett etiskt övervägande genomföras vid urvalet
av artiklar samt vid presentationen av resultatet i litteraturöversikten. Författarna till denna
litteraturöversikt har enbart tagit med studier som tilldelats etiskt tillstånd och studier där
patienterna ingått informerat samtycke. Helsingforsdeklarationen (2013) styr utformningen i
hur forskningsstudier ska genomföras på ett moraliskt sätt så att ingen människa kan komma
till skada genom att medverka i ett forskningsprojekt. Det var därför viktigt att studierna hade
redovisat om personerna i studien hade gett sitt informerade samtycke till att delta och om det
tilldelats något etiskt godkännande. Det var viktigt för oss som författare att studierna hade en
hög moralisk grund.
Dataanalys
De inkluderade artiklarnas resultat analyserades enligt en översiktsmodell där syftet är att
skapa en översikt genom att beskriva resultatet (Friberg, 2012, s. 140-142). I enlighet med den
valda analysmodellen måste artiklarna läsas flera gånger för att helheten, innehållet och
sammanhanget ska kunna förstås. Vidare följer att likheter och skillnader spåras i artiklarnas
teoretiska utgångspunkt, metodologiska tillvägagångsätt, analysgång, syfte och resultat. En
sammanställning över artiklarna där fokus ligger på att presentera studiernas resultat med
deras statistiska beräkningar. Detta presenterades för att skapa en bra översikt då alla
inkluderade artiklar är av kvantitativ ansats. Några slutsatser eller verifieringar kommer inte
13
att göras då detta är en litteraturöversikt, dock kommer en beskrivande presentation av
resultatet att finnas med (Friberg, 2012, s. 140-142). Nästa steg var enligt Friberg att plocka ut
de funna likheterna och skillnaderna i artiklarna och presentera huvud fynden som en
beskrivande sammanställning av resultatinnehållet (a.a.).
Författarna har läst artiklarna flera gånger för att konstatera dess innehåll och resultat speglar
litteraturöversiktens syfte. Detta har gjorts oberoende av varandra för att sedan kunna jämföra
och konstatera att båda författarna kommit fram till gemensamt ställningstagande. Likheter
och skillnader har sedan sammanställts med utgångspunkt i enlighet med Friberg (2012, s.
140-142). Dessa likheter och skillnader strukturerades upp i Bilaga 1. Artiklarna har översatts
från engelska till svenska med hjälp av lexikon och stor vikt lades vid att inte förvränga texten
så att innebörden skulle bli avvikande. Resultatet utav artiklarnas innehåll fördes sedan in i
Tabell 3. Artiklarnas resultat har presenterats i jämförelse med det iso-osmolära
kontrastmedlet och delats upp separat med respektive låg-osmolärt kontrastmedel för att
sambandet i resultatdelen ska bli mer överskådlig.
Resultat
Alla genomgångna artiklar har som syfte att jämföra det iso-osmolära kontrastmedlet
iodixanol med olika låg-osmolära kontrastmedel, såsom iopromid (Bolognese et al., 2012;
Feldkamp et al., 2006; Juergens et al., 2009; Nguyen et al., 2008; Nie et al., 2008 & Shin et
al., 2011), iopamidol (Barrett et al., 2006; Kuhn et al., 2008; Laskey et al., 2009 & Solomon
et al., 2007), iohexol (Chua et al., 2014; Chuang et al., 2009 & From et al., 2008), ioversol
(Rudnick et al. (2008), iomeprol (Alexopoulos et al., 2010; Thomsen et al., 2008 & Wessely
et al., 2009), iobitridol (Alexopoulos et al. (2010) och iopentol (Alexopoulos et al., 2010).
Den genomgångna litteraturen behandlar främst angiografi som undersökningsmetod och
resterande litteratur behandlar datortomografi som undersökningsmetod. Artiklarna
presenteras i Tabell 3 och dess likheter och skillnader i Bilaga 1.
Artiklarna som inkluderats har alla en kvantitativ ansats och femton av sjutton studier har
genomförts som en randomiserad kontrollerad studie (RCT). Drygt hälften av RCT-studierna
anges dessutom som prospektiva RCT studier. Chuang et al. (2009) och From et al. (2008) har
genomfört varsin kohortstudie och betecknas som retrospektiva studier.
14
Studier gjorda av Chuang et al. (2009), Feldkamp et al. (2006), From et al. (2008), Juergens et
al. (2009) och Rudnick et al. (2008) har studerat kontrastmedlens nefrotoxicitet på njurarna.
Studierna gjorda av Alexopoulos et al. (2010), Barrett et al. (2006), Bolognese et al. (2012),
From et al. (2008), Juergens et al. (2009), Laskey et al. (2009), Nguyen et al. (2008), Nie et al.
(2008), Rudnick et al. (2008), Shin et al. (2011), Solomon et al. (2007), Thomsen et al. (2008)
och Wessely et al. (2009) använde sig av SCr-ökning ≥ 0,5 mg/dl (44,2 µmol/L) samt SCrökning ≥ 25 % för att definiera uppkomst av KMN.
Chuang et al. (2009), Feldkamp et al. (2006) och Kuhn et al. (2008) använde sig av SCrökning ≥ 25 % för definition av KMN. Endast en av studierna som genomfördes av Chua et
al. (2014) använde sig av SCr-ökning ≥ 1,5mg/dl från utgångsvärdet för definition akut KMN.
Studierna gjorda av Barrett et al. (2006), Kuhn et al. (2008), Laskey et al. (2009) och Rudnick
et al. (2008) har studerat patienter med kronisk njursjukdom och diabetes mellitus. Solomon
et al. (2007), Thomsen et al. (2008) och Nie et al. (2008) har endast studerat patienter med
kronisk njursjukdom. Studierna genomförda av Alexopoulos et al. (2010), Juergens et al.
(2009), Nguyen et al. (2008) och Wessely et al. (2009) studerade patienter med nedsatt
njurfunktion. Studierna av Chuang et al. (2009) och Shin et al. (2011) har studerat patienter
med njurinsufficiens. I studien av Bolognese et al. (2012) studerades patienter med STEMI
(akut-ST höjnings infarkt). Chua et al. (2014) och From et al. (2008) har gjort retrospektiva
studier och har ingen specifik patientkategori. Chua et al. (2014) inkluderade alla patienter
>18 år som fanns i sjukhusets register och genomgått kontrastmedelsundersökning. From et
al. (2008) inkluderade alla kontrastundersökningar med ett pre- och post-operativt SCr- värde
och som var registrerat i sjukhusets databas.
En jämförande översikt mellan iodixanol och iomeprol
I studien gjord av Thomsen et al. (2008) visar resultatet att uppkomsten av KMN var lägre i
iomeprol-gruppen när mätningen av SCr ≥ 0,5 mg/dl (44,2 µmol/L) utförts. Detta resultat var
statistisk signifikant. Dock när analys gjordes med fokus på en SCr-ökning med 25 % var
resultatet mellan grupperna i uppkomst av KMN inte statistiskt signifikant. Wessely et al.
(2009) kom fram i sitt resultat att det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad i
uppkomst av KMN.
15
En jämförande översikt mellan iodixanol och iomeprol, iobitridol samt iopentol
Studien genomförd av Alexopoulos et al. (2010) jämförde det iso-osmolära kontrastmedlet
iodixanol med tre olika låg-osmolära kontrastmedlen iomeprol, iobitridol och iopentol. Ingen
statistiskt signifikant skillnad i uppkomst av KMN i mindre grad när det iso-osmolära
kontrastmedlet iodixanol användes.
En jämförande översikt mellan iodixanol och iopromid
I studierna genomförda av Bolognese et al. (2012), Feldkamp et al. (2006), Juergens et al.
(2009) och Shin et al. (2011) påvisades ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de två
kontrastmedlen med avseende på uppkomst av KMN. Däremot kom Nguyen et al. (2008) och
Nie et al. (2008) fram till att det fanns en signifikant skillnad i ökning mellan de två
kontrastmedlen avseende uppkomsten av KMN. Nguyen et al. (2008) visar i sitt resultat att i
iodixanol-gruppen var uppkomsten av KMN lägre än i iopromide-gruppen. I studien gjord av
Nie et al. (2008) kunde det påvisas att den totala uppkomsten av KMN var betydligt lägre i
iodixanol-gruppen. Det kunde även påvisas att patienter som genomgått koronarangiografi
med efterföljande PCI-behandling utveckade KMN i mindre grad med det iso-osmolära
kontrastmedlet iodixanol. Detta resultat var statistiskt signifikant.
En jämförande översikt mellan iodixanol och iopamidol
Studierna gjorda av Barrett et al. (2006), Laskey et al. (2009), Solomon et al. (2007) och
Kuhn et al. (2008) kom alla fram till att det inte fanns någon signifikant skillnad i uppkomst
av KMN mellan de använda kontrastmedlen.
En jämförande översikt mellan iodixanol och iohexol
I studien av Chua et al. (2014) visade det framkomna resultatet att i iohexol-gruppen var
utvecklingen av akut-KMN statistisk signifikant lägre än hos gruppen som fick det isoosmolära kontrastmedlet iodixanol. Studierna genomförda av Chuang et al. (2009) och From
et al. (2008) kom båda fram till att det inte fanns någon statistisk signifikant skillnad i
utvecklingen av KMN eller någon större skillnad i nefrotoxicitet på njurarna mellan de
jämförande kontrastmedlen.
En jämförande översikt mellan iodixanol och ioversol
Studien gjord av Rudnick et al. (2008) var den enda studien som jämförde det iso-osmolära
kontrastmedlet iodixanol med det låg-osmolära kontrastmedlet ioversol. Studiens resultat
visade att den totala uppkomsten av KMN mellan kontrastmedelen inte var statistiskt
16
signifikant. Vidare gjordes en enskild analys av diabetikerna i båda kontrastmedelsgrupperna
med utgångspunkt att se hur diabetes påverkar utvecklingen av KMN. Diabetikerna som fick
det iso-osmolära kontrastmedlet iodixanol utvecklade KMN i mindre grad och detta resultat
var statistiskt signifikant.
Preventivmedicin mot uppkomst av KMN
Alexopoulos et al. (2010) har studerat effekten av att använda preventivmedicin före och efter
administrering av kontrastmedel. I studien gav de halva patient-gruppen askorbinsyra och
resterande fick placebo. Det visade sig att de patienter som fått askorbinsyra inte utvecklade
KMN i lika hög grad som de som enbart fått placebo. Resterande studier som använt sig av
preventivmedicin samt pre- och post-operativ uppvätskning finns dokumenterat i Bilaga 1.
Ingen analys har gjorts i någon av de inkluderade studierna om hur uppvätskningen har
påverkat studiernas resultat i uppkomst av KMN.
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturöversikt är att jämföra iso-osmolärt kontrastmedel med lågosmolära kontrastmedel i relation till uppkomst av kontrastmedelsinducerad nefropati.
Problemformuleringen är: Kan användning av iso-osmolärt kontrastmedel jämfört med lågosmolärt kontrastmedel minska risken för kontrastmedelsinducerad nefropati?
Sju av sjutton studier som inkluderades i denna litteraturöversikt redovisade att iso-osmolärt
kontrastmedel utvecklade KMN i mindre grad. Dock är det bara tre studier som kan redovisa
sitt resultat som statistiskt signifikant, vilket är studierna av Nguyen et al. (2008) och Nie et
al. (2008) och Rudnick et al. (2008). Detta stöds av Aspelin et al. (2003) och av Chalmers och
Jackson (1999) som båda kommit fram till att det iso-osmolära kontrastmedlet iodixanol
utvecklar KMN i mindre grad än vad låg-osmolärt kontrastmedel gör.
Åtta av sjutton studier kunde redovisa att de låg-osmolära kontrastmedlen utvecklade KMN i
mindre grad än iodixanol. Endast två av dessa studier kunde redovisa sitt resultat som
statistiskt signifikant och det var Thomsen et al. (2008) samt Chua et al. (2014). Författarna
till denna litteraturöversikt har inte hittat någon ytterligare referens som stödjer att lågosmolärt kontrastmedel minskar risken för att utveckla KMN. Däremot rekommenderar
17
Esplugas, Cequier, Gomez-Hospital, Del Blanco och Jara (2002) att använda en låg dos av
iso-osmolärt kontrastmedel eller låg-osmolärt kontrastmedel i samband med intravenös
uppvätskning, vilket kan minska risken ytterligare för uppkomst av KMN.
I studien av Thomsen et al. (2008) jämfördes kontrastmedlen iodixanol mot iomeprol och
påvisades en statistisk signifikant minskning i uppkomsten av KMN ses när en mätning av
SCr ≥ 0,5 mg/dl (44,2 µmol/L) genomförts i iomeprol-gruppen. Däremot när en mätning av
SCr-ökning med 25 % genomförs påvisas det ingen signifikant skillnad mellan de två
kontrastmedlen. Varför denna studie får olika resultat när olika mätmetoder använts har
författarna inte kunnat styrka med ytterligare referenser. Författarna rekommenderar därför
vidare forskning inom vilka mätvärden som är lämpliga att använda för att kunna garantera en
rättvis bedömning av uppkomst av KMN. Studien genomförd av Wessely et al. (2009)
påvisade ingen signifikant skillnad mellan kontrastmedlen iodixanol och iomeprol i uppkomst
av KMN. Även om resultatet inte var statistisk signifikant sågs det att patienterna i iomeprolgruppen utvecklade mer KMN. Detta skulle kunna förklaras med att fler patienter i denna
grupp medicinerades med β-blockerare samt att fler patienter med kroniska ocklusioner fanns
i iomeprol-gruppen. Dessa två resultat var statistisk signifikanta, dock har inte författarna
kunnat styrka detta med någon ytterligare referens.
I studien gjord av Alexopoulos et al. (2010) kunde ingen statistiskt signifikant skillnad i
uppkomst av KMN styrkas mellan iodixanol och de tre använda låg-osmolära kontrastmedlen.
Däremot såg författarna att grupperna inte var likavärdiga vid start, iodixanol-gruppen hade
144 patienter medan låg-osmolära kontrastmedlet hade 78 patienter som dessutom var ojämnt
fördelade mellan de tre olika låg-osmolära kontrastmedelsgrupperna. Iomeprol-gruppen hade
40 st patienter, iobitridol-gruppen hade 30 st och iopentol-gruppen endast 8 st. Författarna tror
att denna skillnad kan ha påverkat resultatet, men har inte kunnat hitta någon ytterligare
referens som kan stödja detta.
I studierna genomförda av Bolognese et al. (2012), Juergens et al. (2009), Feldkamp et al.
(2006) och Shin et al. (2011) påvisades ingen statistiskt signifikant skillnad i uppkomst av
KMN mellan kontrastmedelsgrupperna iodixanol och iopromid. Det författarna har
uppmärksammat är att det skiljer sig i hur studierna valt att definiera uppkomsten av KMN.
Alla studier utom Feldkamp et al. (2006) använde sig av definitionen på KMN som en SCrökning på ≥ 0,5 mg/dl eller högre samt SCr-ökning med ≥ 25 %. Feldkamp et al. (2006)
18
använde sig enbart av SCr-ökning med ≥ 25 % som definition på KMN och författarna tror att
detta kan ha påverkat resultatet i studien. Att använda en kombination av både SCr-ökning ≥
25 % och ≥ 0,5 mg/dl (44,2 µmol/L) kan vara ett mer heltäckande alternativ enligt studien
gjord av Morcos et al. (1999).
Studien gjord av Juergens et al. (2009) avslutades i förtid på grund av att kontrastmedlet
iopromid återkallades av tillverkaren. Detta tror författarna kan ha påverkat studiens resultat
men har inte hittat någon ytterligare referens som stödjer denna teori. I studien av Bolognese
et al. (2012) kunde författarna se att i iodixanol-gruppen var det ett ökat antal patienter med
en ålder >75 år i jämförelse med iopromid-gruppen, vilket kan ha påverkat resultatet.
Resonemanget stöds av studien av Chong, Poh, Liang och Tan (2010) som beskriver att
patienter äldre ≥70 år har större risk att drabbas av KMN. I studien gjord av Shin et al. (2011)
kunde författarna se att joddosen skilde sig mellan iodixanol som hade 320 mgI/ml och
iopromid 300mgI/ml, vilket skulle kunna ha påverkat studiens resultat. Författarna har dock
inte hittat någon referens som stödjer detta resonemang.
I studierna genomförda av Nguyen et al. (2008) och Nie et al. (2008) har det dock påvisats en
signifikant ökning i uppkomst av KMN när det låg-osmolära kontrastmedlet iopromid har
använts. En förklaring till detta kan vara att iopromid innehåller en högre joddos (370mgI/ml)
jämfört med och iodixanol (320mgI/ml), men även att det skiljer sig i osmolalitet mellan
iodixanol som har 290 mOsm/kg och iopromid som har 796 mOsm/kg. Författarna har inte
kunnat hitta någon ytterligare referens som stödjer detta resonemang men föreslår vidare
utredning inom ramen för en ny studie. En annan förklaring till den ökade uppkomsten av
KMN i iopromid-gruppen enligt författarna kan vara att i studien av Nie et al. (2008) fanns
även en signifikant skillnad i uppkomst av KMN hos de patienter som genomgått
koronarangiografi med efterföljande PCI-behandling jämfört med de patienter som bara
genomgått koronarangiografi. Detta kan förklaras av att patienterna som genomgått
koronarangiografi med efterföljande PCI-behandling fått en betydligt större mängd
kontrastmedel totalt än den andra gruppen. Enligt Mueller et al. (2002) och Vogt et al. (2001)
bidrar en större mängd kontrastmedel till KMN i högre grad än en mindre mängd. Det är
därför viktigt att hålla mängden kontrastmedel låg.
19
I studierna genomförda av Barrett et al. (2006), Kuhn et al. (2008), Laskey et al. (2009) och
Solomon et al. (2007) fanns inget resultat som pekade på en statistisk signifikant skillnad i uppkomst
av KMN i jämförelsen mellan kontrastmedlen iodixanol och iopamidol. Däremot såg författarna att
resultatet skilde sig beroende på vilken mätmetod (definition av KMN) som använts. Laskey et al.
(2009) och Solomon et al. (2007) använde sig av SCr-ökning ≥ 0,5 mg/dl (44,2 µmol/L) samt SCrökning ≥ 25 % för att definiera uppkomst av KMN, medan Barrett et al. (2006) använde sig av
endast SCr-ökning ≥ 0,5 mg/dl (44,2 µmol/L) och Kuhn et al. (2008) använde sig av SCr-ökning ≥
25 %. Författarna tror att detta kan ha påverkat resultatet i studierna. Att använda en kombination av
både SCr-ökning ≥ 25 % och ≥ 0,5 mg/dl (44,2 µmol/L) kan vara ett mer heltäckande alternativ
enligt studien gjord av Morcos et al. (1999).
En möjlig förklaring som författarna har till att iodixanol ökade uppkomsten av KMN i studien av
Barrett et al. (2006) är att det fanns fler diabetiker i iodixanol-gruppen, 21 st jämfört med iopamidolgruppen som hade 15 st. Barrett et al. (2006) kunde dock inte redovisa en signifikant skillnad mellan
dessa grupper, men resultatet stöds av Mehran et al. (2004) som beskriver att diabetes mellitus ökar
risken för uppkomst av KMN. Det författarna dock har sett i studien av Kuhn et al. (2008) var att
iopamidol-gruppen hade fem extra diabetespatienter med insulinbehandling än iodixanol-gruppen,
men skillnaden var inte signifikant i antal mellan kontrastmedlen. Ett ökat antal diabetiker i
iopamidol-gruppen kan dock ha lett till att man sett en högre andel utvecklad KMN än vad det skulle
gjort annars, i enlighet med studien av Mehran et al. (2004). Patienter med insulinbehandlad
diabetes, vilka ingick i studien av Kuhn et al. (2008), löper dessutom en större risk att utveckla
KMN än diabetespatienter med kostbehandling enligt studien av Chong et al. (2010).
I studierna utförda av Chuang et al. (2009) och From et al. (2008) kunde ingen statistisk
signifikant skillnad påvisas i uppkomst av KMN mellan kontrastmedlen iodixanol och
iohexol. I studien gjord av Chuang et al. (2009) var det likvärdiga grupper vid start vilket var
25 st i vardera grupp, dock är 50 st deltagare en väldigt liten population av patienter, vilket vi
som författare anser kan ha påverkar studiens resultat. Det som författarna även har
uppmärksammat var att en statistiskt signifikant ökning sågs vad gällande hög ålder och fler
patienter med diabetes mellitus i iodixanol-gruppen i jämförelse mellan iohexol-gruppen.
Detta kan ha påverkat resultatet då båda dessa faktorer innebär en ökad risk för utveckling av
KMN enligt Mehran et al. (2004).
20
I studien av From et al. (2008) har KMN uppmätts efter 7 dygn och detta skulle kunna ha
påverkat studiens resultat, då KMN vanligtvis uppträder efter 2-3 dygn enligt Morcos et al.
(1999). I studien utförd av Chua et al. (2014) påvisades det en statistiskt signifikant lägre
utveckling av KMN i iohexol-gruppen jämfört med iodixanol-gruppen. En möjlig förklaring
som författarna har till detta resultat är att det fanns fler patienter med diabetes mellitus i
iodixanol-gruppen än i iohexol-gruppen. Patienter med diabetes mellitus utvecklar i högre
grad KMN än andra patientgrupper enligt studien av Mehran et al. (2004). En annan
förklaring som författarna har till att iodixanol-gruppen utvecklade KMN i högre grad är att
det fanns ett högre antal äldre patienter i iodixanol-gruppen. Hög ålder är en bidragande
riskfaktor i uppkomsten av KMN, enligt Huang et al. (2013).
I studien av Rudnick et al. (2008) kunde ingen statistisk signifikant skillnad i uppkomst av
KMN ses mellan de jämförda kontrastmedlen iodixanol och ioversol. Dock kan det
konstateras att diabetiker som fick iodixanol utvecklade KMN i mindre grad jämfört med de
som fick ioversol. Detta resultat var statistiskt signifikant och stöds av Aspelin et al. (2003)
som skriver att det iso-osmolära kontrastmedlet iodixanol minskar risken för KMN jämfört
med låg-osmolärt kontrastmedel.
Alexopoulos et al. (2010) har påvisat ett statistiskt signifikant resultat som visar på att den
preventiva medicinen askorbinsyra motverkar uppkomst av KMN. Detta stöds av Spargias et
al. (2004) som kommit fram till samma resultat. Det finns även rapporterat ett antal andra
preventiva mediciner, exempelvis N-acetylcystein som minskar uppkomsten av KMN hos
diabetiker i jämförelse med askorbinsyra enligt Jo et al. (2009). Natriumbikarbonat är en
annan beprövad preventiv metod som minskar uppkomsten av KMN enligt studien av Masuda
et al. (2007). En annan preventiv metod som Mueller et al. (2002) forskat på är tillsats av
fysiologisk saltlösning (Saline 0,9 %) med en rekommenderad dos på 1 ml/kg. Fysiologisk
saltlösning minskar uppkomsten av KMN när det ges som förebyggande uppvätskning 12h
före och 12h efter administrering av kontrastmedel. Teorin om preventiv uppvätskning stöds
av studien av Erley et al. (1999) som beskriver att uppvätskning är den viktigaste
preventionen mot att utveckla KMN. Författarna till litteraturöversikten har inte kunnat hitta
studier som jämför effekten av dessa preventiva mediciner med placebo, i syfte att minimera
uppkomst av KMN. Det är dock tydligt att preventiv medicin är en viktig faktor att överväga
för att förebygga KMN hos patienter som genomgår röntgenundersökning.
21
Författarna till litteraturöversikten ser att mer forskning inom preventiv medicin kan behövas
och som yrkesverksam röntgensjuksköterska är prevention mot uppkomst av KMN en viktig
faktor att ta ställning till. Patienterna ska kunna förlita sig på röntgensjuksköterskans
kompetens vid val av och administrering av kontrastmedel enligt Örnberg et al. (2012). Som
utbildad röntgensjuksköterska har vi specialistkunskaper inom radiografi och har en
nyckelroll i att identifiera patienters riskfaktorer, detta för att undvika KMN. En
röntgensjuksköterska ska bedöma varje patients potentiella risk att drabbas av akut
njurinsufficiens på grund av kontrastmedel. Patientens SCr-värde och uppvätskning måste
bedömmas innan kontrastmedelsundersökning kan genomföras (Isaac, 2012 & Örnberg et al.,
2012). Studien av Schwaner och McGee III (2012) beskriver att röntgensjuksköterskor har en
viktig roll i att förhindra njurskada hos patienter, men även att uppmuntra dem till att vara
delaktiga i sin egen vård. Detta resonemang stöds även av Örnberg et al. (2012).
Metoddiskussion
Detta examensarbete inom området radiografi bygger på vetenskapliga artiklar som är
sammanställda och analyserade med utgångspunkt för detta arbetets syfte och
problemformulering. Genom att ha utfört litteraturöversikten enligt Fribergs modell har detta
bidragit med vägledning i utformningen av examensarbetet (Friberg, 2012, s.133-143).
Enligt Friberg (2012, s.134-135) har kritik riktats mot en allmän litteraturöversikt som
studieutformning genom att begränsad mängd forskning kan finnas inom det identifierade
problemområdet. En annan kritisk punkt enligt Friberg (2012, s.134) är att författare själva
väljer ut material som stödjer deras egen synpunkt. Denna begränsning minimerade vi som
författare genom att välja ut artiklar oberoende av vad artiklarna kom fram till i sitt resultat.
Vi som författare valde att enbart ta med artiklar där etiskt godkännande hade tilldelats av en
kommitté samt att det fanns beskrivet i de vetenskapliga artiklarna att deltagarna hade ingått
informerat samtycke till att delta i forskningsstudien. Detta bidrar med en hög etisk nivå i
arbetet.
Tillförlitligheten i denna studie ligger bland annat i att artikelsökningen genomfördes i
PubMed och Scopus som är två stora databaser och som författarna har en god vana av att
söka artiklar i. Detta utfördes på ett systematiskt sätt och är noggrant dokumenterat och
presenterat i Tabell 1. En annan styrka i arbetet är att tillförlitliga inklusions- och
exklusionskriterier har använts, i enlighet med Friberg (2012, s. 137). En av
22
inklusionskriterierna var att artiklarna endast fick vara 10 år gamla, detta för att vetenskapligt
material publiceras dagligen och vi som författare enbart vill belysa ny forskning inom vårt
valda problemområde. Författarna ville även att artiklarna skulle vara skrivna på antingen
svenska eller engelska, detta för att engelska är ett världsomfattande språk och där med
samlades artiklar ifrån hela världen. Detta medför att resultatet i denna studie kan
generaliseras inom radiologi med grund på att de inkluderade artiklarna är utföra i olika delar
i världen.
Artiklarna granskades efter granskningsprotokollet av Willman et al. (2011, s. 173-174) som
inte ommodifierades utan användes i originalversion. Artiklarna analyserades noga och
sammanfattades självständigt, samt kvalitetsgranskades oberoende av författarna emellan. De
resultat som framkommit av dessa moment jämfördes sedan då målet var att
sammanfattningen skulle bli så sann och rättvis som möjligt, detta ökar studiens
tillförlitlighet.
Alla inkluderade artiklar var av kvantitativ ansats och utförda som RCT-studier eller Kohortstudier. RCT-studier har ett högt bevisvärde för evidensen och ger ett bra vetenskapligt stöd
(Willman et al., 2011, s 49-50). Kohort-studier har lägre kvalitét men ger ändå ett bra
vetenskapligt stöd för evidensen (a.a.). Många av artiklarna var multi-centerstudier där olika
radiologiska enheter världen över utförde forskningen tillsammans och bidrog till det
framkomna resultatet. Majoriteten av artiklarna var prospektiva, vilka är mer tillförlitliga än
retrospektiva, men dessa ger ändå studien ett högt bevisvärde och tillförlitlighet (a.a.).
Författarna till studien valde att enbart ta med artiklar som fick Grad I och Grad II efter att ha
kvalitetsgranskat artiklarna. Detta medförde att artiklar som fick Grad III exkluderades och
enbart studier med hög kvalitet användes.
Under skrivprocessen har detta arbete kritiskt granskats vid fyra olika tillfällen. Det har gett
oss författare nya vinklar och åsikter att ta ställning till och därmed ytterligare förbättra
arbetet. Begränsningar i denna studie är en konsekvens av författarnas kunskapsnivå samt
erfarenheten av att utföra vetenskapliga studier. Det valda problemområdet är ett tungt
medicinskt ämne med mycket kemi som grund och detta har tagit mycket tid att sätta sig in i.
23
Slutsats
Slutsatser som går att dra av denna litteraturöversikt är att det råder delade meningar om att
det iso-osmolära kontrastmedlet iodixanol i jämförelse med de låg-osmolära kontrastmedlen
kan minska uppkomsten av KMN. Däremot har resultat framkommit att det iso-osmolära
kontrastmedlet iodixanol är fördelaktigare för njurarna hos diabetiker som genomgår
koronarangiografi.
Det vi kommit fram till genom denna litteraturöversikt är bland annat att mängden
kontrastmedel som administreras till patienten har en stor betydelse i att minska risken för
uppkomst av KMN. En annan viktig slutsats är prevention mot KMN genom att identifiera
patienter i riskzonen och dess riskfaktorer. Det som även kan konstatera är att preventiv
medicinering är en viktig kunskap för oss som röntgensjuksköterskor. Dock råder det delade
meningar om hur preventiv medicinering fungerar mot uppkomst av KMN och det är därför
viktigt att vidare forskning sker inom just detta område. Det vi har lärt oss genom denna
litteraturöversikt är att uppvätskning före och efter administrering av kontrastmedel bidrar till
att sänka risken för KMN ytterligare, men även att den preventiva medicinen askorbinsyra
minskar uppkomsten av KMN hos diabetiker. En annan lärdom är att diabetiker med insulin
löper större risk att utveckla KMN vid administrering av kontrastmedel än diabetiker med
kostbehandling.
På en röntgenavdelning är det mycket korta möten med patienter med olika medicinska
tillstånd. Därför är det viktigt för en röntgensjuksköterska att ha förståelse för hur
kontrastmedel påverkar patienterna även efter avslutad undersökning. Inom radiografiområdet
måste utveckling av behandlingsmetoder ske utifrån erfarenhet och evidens samt att fokus bör
ligga på att lindra lidande för patienter (Svensk förening för röntgensjuksköterskor och
vårdförbundet, 2009).
Vi som bilvande röntgensjuksköterskor har ett samhällsuppdrag och ett personligt yrkesansvar
som bekräftas av vår legitimation (Vårdförbundet, 2014). Det är därför viktigt att driva
forskning framåt inom området radiografi med inriktning mot kontrastmedel och på så sätt
minska sjukhusförvärvade skador. Detta leder även till en samhällsvinst.
24
Referenser
*Artikeln ingår i litteratursökningen
*Alexopoulos, E., Spargias, K., Kyrzopoulos, S., Manginas, A., Pavlides, G., Voudris, V., &
Cokkinos, D. V. (2010). Contrast-induced acute kidney injury in patients with renal
dysfunction undergoing a coronary procedure and receiving non-ionic low-osmolar versus
iso-osmolar contrast media. American Journal of the Medical Sciences, 339(1), 25-30.
Aspelin, P. (2008). Kontrastmedel: Kontrastmedel vid röntgendiagnostik. I. B. Aspelin, & H.
Pettersson. (Red.), Radiologi. (1. uppl., s. 135-148) Lund: Studentlitteratur.
Aspelin, P., Aubry, P., Fransson, S., Strasser, R., Willenbrock, R., & Berg, K.J. (2003).
Nephrotoxic Effects in High-Risk Patients Undergoing Angiography. New England Journal
of Medicine, 348(6), 491-499, doi: 10.1056/NEJMoa021833
*Barrett, B. J., Katzberg, R. W., Thomsen, H. S., Chen, N., Sahani, D., Soulez, G., & Nelson,
R. (2006). Contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease undergoing
computed tomography: A double-blind comparison of iodixanol and iopamidol. Investigative
Radiology, 41(11), 815-821.
*Bolognese, L., Falsini, G., Schwenke, C., Grotti, S., Limbruno, U., Liistro, F., & Pierli, C.
(2012). Impact of Iso-Osmolar Versus Low-Osmolar Contrast Agents on Contrast-Induced
Nephropathy and Tissue Reperfusion in Unselected Patients With ST-Segment Elevation
Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention (From the
Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial
Infarction [CONTRAST-AMI] Trial). American Journal Of Cardiology, 109(1), 67-74.
Chalmers, N., & Jackson, R. W. (1999). Comparison of iodixanol and iohexol in renal
impairment. British Journal of Radiology, 72(JUL.), 701-703.
Chong, E., Poh, K. K., Liang, S., & Tan, H. C. (2010). Risk factors and clinical outcomes for
contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention in patients with
normal serum creatinine. Annals of the Academy of Medicine Singapore, 39(5), 374-380.
25
*Chua, H., Horrigan, M., Mcintosh, E., & Bellomo, R. (2014). Extended Renal Outcomes
with Use of Iodixanol versus Iohexol after Coronary Angiography. Biomed Research
International, 2014506479. doi:10.1155/2014/506479
*Chuang, F., Chen, T., Wang, I., Chuang, C., Chang, H., Ting-Yu Chiou, T., & Lee, C.
(2009). Comparison of iodixanol and iohexol in patients undergoing intravenous pyelography:
A prospective controlled study. Renal Failure, 31(3), 181-188.
Dahlborg Lyckhage, E. (2012). Kunskap, kunskapsanvändning och kunskapsutveckling (s.
23-35). I Friberg, F. (red.) (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Erley, C. M., Duda, S. H., Rehfuss, D., Scholtes, B., Bock, J., Müller, C., & Risler, T. (1999).
Prevention of radiocontrast-media-induced nephropathy in patients with pre-existing renal
insufficiency by hydration in combination with the adenosine antagonist theophylline.
Nephrology Dialysis Transplantation, 14(5), 1146-1149.
Esplugas, E., Cequier, A., Gomez-Hospital, J. A., Del Blanco, B. G., & Jara, F. (2002).
Comparative tolerability of contrast media used for coronary interventions. Drug Safety,
25(15), 1079-1098.
*Feldkamp, T., Baumgart, D., Elsner, M., Herget-Rosenthal, S., Pietruck, F., Erbel, R., &
Kribben, A. (2006). Nephrotoxicity of iso-osmolar versus low-osmolar contrast media is
equal in low risk patients. Clinical Nephrology, 66(5), 322-330.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. (3. uppl.) Stockholm: Natur & Kultur.
Forsman, B. (1997). Forskningsetik: en introduktion. Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (red.) (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
*From, A. M., Bartholmai, B. J., Williams, A. W., & McDonald, F. S. (2008). Iodixanol
compared to iohexol for contrast procedures: A case-matched retrospective cohort study. Acta
Radiologica, 49(4), 409-414.
26
Gleeson, T. G., & Bulugahapitiya, S. (2004). Contrast-induced nephropathy. American
Journal of Roentgenology, 183(6), 1673-1689.
Haglund, M., Hesselstrand, R., Nyman, U., & Sterner, G. (2005) Kontrastnefropati efter
datortomografi: Hydrering och anpassad kontrastmedelsdos ger bästa profylax.
Läkartidningen, (50), s, 2864-2870. Hämtad 12 november, 2014, från
http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=2161
Helsingforsdeklarationen. (2013). World Medical Association Declaration of Helsinki.
Retrieved from http://www.slf.se/Pages/48496/Helsingforsdeklarationen.pdf
Huang, M. K., Hsu, T. F., Chiu, Y. H., Chiang, S. C., Kao, W. F., Yen, D. H. T., & Huang, M.
S. (2013). Risk factors for acute kidney injury in the elderly undergoing contrast-enhanced
computed tomography in the emergency department. Journal of the Chinese Medical
Association, 76(5), 271-276.
Isaac, S. (2012). Contrast-induced nephropathy: Nursing implications. Critical Care Nurse,
32(3), 41-48.
Jo, S., Koo, B., Park, J., Kang, H., Kim, Y., Kim, H., & Kim, H. (2009). N-acetylcysteine
versus AScorbic acid for preventing contrast-induced nephropathy in patients with renal
insufficiency undergoing coronary angiography. NASPI study-a prospective randomized
controlled trial. American Heart Journal, 157(3), 576-583.
*Juergens, C. P., Winter, J. P., Nguyen-Do, P., Lo, S., French, J. K., Hallani, H., & Leung, D.
Y. C. (2009). Nephrotoxic effects of iodixanol and iopromide in patients with abnormal renal
function receiving N-acetylcysteine and hydration before coronary angiography and
intervention: A randomized trial. Internal Medicine Journal, 39(1), 25-31.
Karlsson, E K. (2012). Informationssökning: booleska operatorer. I B. Henricson, M. (Red.)
(2012). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s. 95-113).
(1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
27
*Kuhn, M. J., Chen, N., Sahani, D. V., Reimer, D., Van Beek, E. J. R., Heiken, J. P., & So, G.
J. (2008). The PREDICT study: A randomized double-blind comparison of contrast-induced
nephropathy after low- or isoosmolar contrast agent exposure. American Journal of
Roentgenology, 191(1), 151-157.
*Laskey, W., Aspelin, P., Davidson, C., Rudnick, M., Aubry, P., Kumar, S., & Wiemer, M.
(2009). Nephrotoxicity of iodixanol versus iopamidol in patients with chronic kidney disease
and diabetes mellitus undergoing coronary angiographic procedures. American Heart Journal,
158(5), 822-828.e3.
Lindskog, B.I. & Andrén-Sandberg, Å. (2014). Medicinsk terminologi. (6. uppl.) Lund:
Studentlitteratur.
Masuda, M., Yamada, T., Mine, T., Morita, T., Tamaki, S., Tsukamoto, Y., & Fukunami, M.
(2007). Comparison of usefulness of sodium bicarbonate versus sodium chloride to prevent
contrast-induced nephropathy in patients undergoing an emergent coronary procedure.
American Journal of Cardiology, 100(5), 781-786.
Mehran, R., Aymong, E. D., Nikolsky, E., Lasic, Z., Iakovou, I., Fahy, M., & Dangas, G.
(2004). A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous
coronary intervention: Development and initial validation. Journal of the American College of
Cardiology, 44(7), 1393-1399.
Morcos, S. K., Thomsen, H. S., & Webb, J. A. W. (1999). Contrast-media-induced
nephrotoxicity: A consensus report. European Radiology, 9(8), 1602-1613.
Mueller, C., Buerkle, G., Buettner, H. J., Petersen, J., Perruchoud, A. P., Eriksson, U., &
Roskamm, H. (2002). Prevention of contrast media-associated nephropathy: Randomized
comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty.
Archives of Internal Medicine, 162(3), 329-336.
*Nguyen, S. A., Suranyi, P., Ravenel, J. G., Randall, P. K., Romano, P. B., Strom, K. A., &
Schoepf, U. J. (2008). Iso-osmolality versus low-osmolality iodinated contrast medium at
intravenous contrast-enhanced CT: Effect on kidney function. Radiology, 248(1), 97-105.
28
*Nie, B., Cheng, W., Li, Y., Cao, Z., Yang, Q., Zhao, Y.,& Zhou, Y. (2008). A prospective,
double-blind, randomized, controlled trial on the efficacy and cardiorenal safety of iodixanol
vs. iopromide in patients with chronic kidney disease undergoing coronary angiography with
or without percutaneous coronary intervention. Catheterization and Cardiovascular
Interventions, 72(7), 958-965.
*Rudnick, M. R., Davidson, C., Laskey, W., Stafford, J. L., & Sherwin, P. F. (2008).
Nephrotoxicity of iodixanol versus ioversol in patients with chronic kidney disease: The
visipaque Angiography/Interventions with laboratory outcomes in renal insufficiency
(VALOR) trial. American Heart Journal, 156(4), 776-782.
Schwaner, S. L., & McGee III, W. L. (2012). Care of the renal patient in radiology. Journal of
Radiology Nursing, 31(4), 120-129.
Scopus (2014). What is Scopus. Hämtad 1 december, 2014, från
http://www.elsevier.com/online-tools/scopus
*Shin, D., Choi, D., Youn, T., Yoon, C., Suh, J., Kim, K., & Kim, C. (2011). Comparison of
contrast-induced nephrotoxicity of iodixanol and iopromide in patients with renal
insufficiency undergoing coronary angiography. American Journal Of Cardiology, 108(2),
189-194. doi:10.1016/j.amjcard.2011.03.019
*Solomon, R., Natarajan, M., Doucet, S., Sharma, S., Staniloae, C., Katholi, R., & Moreyra,
A. (2007). Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) study: a randomized
double-blind trial of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease.
Circulation, 115(25), 3189-3196.
Spargias, K., Alexopoulos, E., Kyrzopoulos, S., Iacovis, P., Greenwood, D. C., Manginas, A.,
& Cokkinos, D. V. (2004). Ascorbic acid prevents contrast-mediated nephropathy in patients
with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. Circulation,
110(18), 2837-2842.
Sterner, G., Hellström, M., Lagerqvist, B., Aspelin, P., & Nyman, U. (2009).
Röntgenkontrastmedel och njurskador: Bättre uppfattning om riskmarkörer och uppföljning
behövs. Läkartidningen, (26), s, 1773-1744. Hämtad 12 november från
http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=12313
29
Svensk förening för röntgensjuksköterskor & Vårdförbundet (2009). Yrkesetisk kod för
röntgensjuksköterskor.[Broschyr]. Hämtad 30 december, 2014, från Vårdförbundet,
https://vardforbundet.se/Documents/Trycksaker%20%20egna/Nationella/Foldrar%20Broschyrer/Yrkesetisk%20kod%20for%20rontgensjukskoter
skor_0809.pdf
Thomsen, H. S., & Morcos, S. K. (2000). Radiographic contrast media. BJU international,
86(s1), 1-10. doi: 10.1046/j.1464-410X.2000.00586.x
Thomsen, H. S., & Morcos, S. K. (2001). Adverse reactions to iodinated contrast media.
European Radiology, 11(7), 1267-1275. doi: 10.1007/s003300000729
*Thomsen, H. S., Morcos, S. K., Erley, C. M., Grazioli, L., Bonomo, L., Ni, Z., & Yang, L.
(2008). The ACTIVE trial: Comparison of the effects on renal function of iomeprol-400 and
iodixanol-320 in patients with chronic kidney disease undergoing abdominal computed
tomography. Investigative Radiology, 43(3), 170-178.
Trivedi, H., & Foley, W. D. (2010). Contrast-induced nephropathy after a second contrast
exposure. Renal Failure, 32(7), 796-801.
Vetenskapsrådet (2014). Etikprövning. Hämtad 12 november, 2014, från
http://www.vr.se/etik/etikprovning.4.9232df81081e742f7e800035.html
Vogt, B., Ferrari, P., Schönholzer, C., Marti, H. -., Mohaupt, M., Wiederkehr, M., & Frey, F.
J. (2001). Prophylactic hemodialysis after radiocontrast media in patients with renal
insufficiency is potentially harmful. American Journal of Medicine, 111(9), 692-698.
Vårdförbundet (2014). Redo för framtiden [Broshyr]. Hämtad 24 december, 2014 från,
https://www.vardforbundet.se/Documents/Trycksaker%20%20egna/Nationella/Foldrar%20Broschyrer/Redo%20for%20framtiden.pdf
30
*Wessely, R., Koppara, T., Bradaric, C., Vorpahl, M., Braun, S., Schulz, S., & Kastrati, A.
(2009). Choice of contrast medium in patients with impaired renal function undergoing
percutaneous coronary intervention. Circulation: Cardiovascular Interventions, 2(5), 430437.
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. (3., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Örnberg, G., & Andersson, B. (2012). Kompetensbeskrivning för legitimerad
röntgensjuksköterka. (1:a upplagan) [Broschyr]. Hämtad 3 januari, 2015, från
Svensk förening för röntgensjuksköterskor, http://swedrad.webbsajt.nu/foreningen-startsida/
Östlundh, L. (2012). Informationssökning (s. 57-79). I Friberg, F. (red.) (2012). Dags för
uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2., [rev.] uppl.) Lund:
Studentlitteratur.
31
Bildreferens
Bild under molekyl kolumn och text information, Hämtad från, Aspelin, P. (2008).
Kontrastmedel: Kontrastmedel vid röntgendiagnostik. I. P. Aspelin, & H. Pettersson. (red.),
Radiologi. (1. uppl., s. 135-148) Lund: Studentlitteratur.
Hexabrix molekyl, Hämtad den 6 december 2014 från,
http://www.fass.se/LIF/substance?userType=0&substanceId=IDE4POF7UAS27VERT1
Omnipaque molekyl, Hämtad den 6 december 2014 från,
http://www.fass.se/LIF/substance?userType=0&substanceId=IDE4POFBUAUUNVERT1
Ultravist molekyl, Hämtad den 6 december 2014 från,
http://www.fass.se/LIF/substance?userType=0&substanceId=IDE4POFEUAX9ZVERT1
Iopamiro molekyl, Hämtad den 6 december 2014 från,
http://www.fass.se/LIF/substance?userType=0&substanceId=IDE4POF9UATL0VERT1
Optiray molekyl, Hämtad den 6 december 2014 från,
http://www.fass.se/LIF/substance?userType=0&substanceId=IDE4POFKUB1YKVERT1
Iomeron molekyl, Hämtad den 6 december 2014 från,
http://www.fass.se/LIF/substance?userType=0&substanceId=IDE4POFGUAYZGVERT1
Xenetix molekyl, Hämtad den 6 december 2014 från,
http://www.fass.se/LIF/substance?userType=0&substanceId=IDE4POIBUCBDPVERT1
Visipaque molekyl, Hämtad den 6 december 2014 från,
http://www.fass.se/LIF/substance?userType=0&substanceId=IDE4POFLUB2YQVERT1
Hemoglobin molekyl, Hämtad den 3 december 2014 från,
http://cnx.org/contents/14fb4ad7-39a1-4eee-ab6e3ef2482e3e22@6.21:121/Anatomy_&_Physioogy
32
Bilaga 1 Tabell med likheter och skillnader i artiklarna
Författare
och år
Alexopoulos et
al. (2010)
Barrett et al.
(2006)
Generiskt namn,
handelsnamn &
osmolalitet
iodixanol(Visipaque®)
iomeprol (Iomeron®)
iopentol(Imagopaque®)
iobitridol (Xenetix®)
iodixanol(Visipaque®)
Pre- och Post
uppvätskning &
preventiv medicin mot
KMN
Saline samt 3g
Askorbinsyra/placebo 2h
före och 2g efter.
320mgI/ml-290 mOsm/kg
iopamidol (Iopamiro®)
Sjukdoms
karaktär
iodixanol (Visipaque®)
320mgI/ml
Iopromide(Ultravist®)
370mgI/ml
Chua et al.
(2014)
iodixanol (Visipaque®)
320mgI/ml
iohexol (Omnipaque®)
350mgI/ml
Chuang et al.
(2009)
iodixanol (Visipaque®)
iohexol (Omnipaque®)
Saline (0,9 %).
Feldkamp et al.
(2006)
iodixanol (Visipaque®)
Vätska oralt & Saline.
From et al.
(2008)
Juergens et al.
(2009)
Kuhn et al.
(2008)
Alla patienter fick hög dos
av N-acetylcystein &
Saline (0,9 %).
320mgI/ml-290mOsm/kg
iopromide (Ultravist®)
300mgI/ml - 610mOsm/kg
iodixanol (Visipaque®)
iohexol (Omnipaque®)
iodixanol (Visipaque®)
370mgI/ml
iopromide (Ultravist®)
370mgI/ml
iodixanol (Visipaque®)
320mgI/ml - 290 mOsm/kg
iopamidol (Iopamiro®)
370mgI/ml -796 mOsm/kg
N-acetylcystein
600mg oralt
och Saline (0,9 %).
Endast patienter i
riskzonen för att drabbas
av KMN & de som krävde
uppvätskning
före/under/efter.
Utredning
Nedsatt
njurfunktion
SCr-ökning 0,5
mg/dl eller
SCr-ökning 25 %
♥*
Kronisk
njursjukdom
SCr absolut ökning
≥0,5 mg/dl
(≥44,2 µmol/L)
Eller relativ SCrökning ≥25%
SCr-ökning ≥0,5
mg/dl eller högre.
SCr-ökning ≥25%
efter 72h, av
utgångsvärdet
Akut-KMN
definierades som
SCr-ökning ≥1,5
mg/dl från
utgångsvärdet
DT
SCr-ökning ≥25%
efter KM
Urografi
Normal
njurfunktion
SCr-ökning 25 %,
48h efter
undersökning
♥
Alla patienter
som hade ett
utgångsvärde
samt ett taget
prov 7 dagar
efter KM
administrering.
Nedsatt
njurfunktion
SCr-ökning ≥0,5
mg/dl (≥44,2
µmol/L) eller
SCr-ökning ≥25 %,
vid mätning dag 7
efter KM
DT
SCr-ökning ≥25%
eller SCr-ökning
≥44,2 µmol/L, under
dag 2 + 7
SCr-ökning ≥25%
♥ med eller
370mgI/ml-796 mOsm/kg
Bolognese et al.
(2012)
Definition på
KMN
STEMI
(akut SThöjningsinfarkt)
Alla patienter
som var över 18
år och inte
innefattade
exklusionskriter
ier
Njurinsufficiens
och Diabetes
Mellitus
Kronisk
njursjukdom
och Diabetes
Mellitus
♥ med eller
utan PCIbehandling
♥ akut eller
elektivt
utan PCIbehandling
DT
33
Författare
och år
Laskey et al.
(2009)
Nguyen et al.
(2008)
Nie et al.
(2008)
Rudnick et al.
(2008)
Shin et al.
(2011)
Generiskt namn,
handelsnamn &
osmolalitet
Thomsen et al.
(2008)
Wessely et al.
(2009)
Sjukdoms
karaktär
Definition på
KMN
Utredning
Uppvätskning 24h innan
ingrepp och 72h efter
ingrepp.
Kronisk
njursjukdom
och Diabetes
mellitus
SCr-ökning ≥0,5
mg/dl eller
≥44,2 µmol/L
♥ med eller
Isoiodine 37g,
N-acetylcystein &
Natriumbikarbonat.
Nedsatt
njursjukdom
DT
Saline ≥4h före t.o.m. ≥6h
efter.
Kronisk
njursjukdom
SCr-ökning ≥0,5
mg/dl eller högre.
SCr-ökning ≥25%
eller mer.
SCr-ökning 0,5
mg/dl eller
SCr-ökning 25 %
N-acetylcystein 1,2g per
os, 1h före ingrepp och
minst 4h efter ingrepp.
Kronisk
njursjukdom
och Diabetes
Mellitus
SCr absolut ökning
≥0,5 mg/dl
(≥44,2 µmol/L), 72h
efter undersökningen.
♥ med eller
Saline (0,9 %)
≥8h före ingrepp och ≥8h
efter ingrepp samt Nacetylcystein.
Njurinsufficiens
och ha
kreatininclearan
ce (CrCl)
mindre än <60
ml/min
Kronisk
njursjukdom
SCr-ökning ≥0,5
mg/dl
(≥44,2 µmol/L) eller
relativ SCr-ökning
≥25%
♥
SCr-ökning
>0,5mg/dl. SCrökning >25%
♥
320mgI/ml - 290 mOsm/kg
iomeprol (Iomeron®)
Nej ingen preventiv
medicinering mot KMN
användes
Kronisk
njursjukdom
DT av
buken/lever
n
400mgI/ml - 726 mOsm/kg
iodixanol (Visipaque®)
320mgI/ml
iomeprol (Iomeron®)
350mgI/ml
SCr-ökning ≥0,5
mg/dl
(44,2 µmol/L). SCrökning ≥25%
Rekommenderad
uppvätskning med
NaCl 0.9% / kg,
12 före och efter KM.
Nedsatt
njurfunktion
SCr-ökning ≥0,5
mg/dl (44,2 µmol/L)
eller
SCr-ökning ≥25%
från utgångsvärdet
♥ med PCI-
iodixanol (Visipaque®)
320mgI/ml - 290 mOsm/kg
iopamidol (Iopamiro®)
370mgI/ml- 796 mOsm/kg
iodixanol (Visipaque®)
320mgI/ml
iopromide (Ultravist®)
370mgI/ml
iodixanol (Visipaque®)
320mgI/ml - 290 mOsm/kg
iopromide (Ultravist®)
370mgI/ml - 796 mOsm/kg
iodixanol (Visipaque®)
320mgI/ml - 290 mOsm/kg
ioversol (Optiray®)
320mgI/ml - 702 mOsm/kg
iodixanol (Visipaque®)
320mgI/ml - 290 mOsm/kg
iopromide (Ultravist®)
300mgI/ml
Solomon et al.
(2007)
Pre- och Post
uppvätskning &
preventiv medicin mot
KMN
- 607 mOsm/kg
iodixanol (Visipaque®)
320mgI/ml, 290 mOsm/kg
iopamidol (Isovue®)
370mgI/ml - 796 mOsm/kg
iodixanol (Visipaque®)
Natriumbikarbonat
3 ml/kg 1h före 1ml/kg/h
under och i 6h efter.
♥ - Koronarangiografi, Grå ruta = ingen uppgift.
utan PCIbehandling
♥ med eller
utan PCIbehandling
utan PCIbehandling
behandling
34
Bilaga 2 Tabell över kontrastmedelsinformation
Beteckning
Engelsk
Molekyl
Osmolalitet mOsm 1
Generiskt
Molekyl på
förkortning
kg (300mgl/ml)
Namn
verksamsubstans
Joniskt
HOCM –
1500-2000 mmol
Monomer
High osmolar
contrast media
Joniskt
LOCM –
Dimer
Low osmolar
600 mmol
Ioxaglate
650 mmol
Iohexol
contrast media
Icke-jonisk
LOCM –
Monomer
Low osmolar
contrast media
Iopromide
Iopamidol
Ioversol
Iomeprol
Iobitridol
Icke-joniskt
IOCM –
Dimer
Iso-osmolar
300 mmol
contrast media
Hemoglobin
300 mmol
Iodixanol