Uppsägning - Företagares egen försäkring

Uppsägning
av Företagares egen försäkring
Tillvalsförsäkring till grundavtalet
Fora AB, 101 56 Stockholm
Organisationssnummer:
www.fora.se
Telefon 08-787 40 10
Organisationsnr: 556541-8356
Avtalsnummer:
Företagets namn och adress
Blanketten skickas till
Fora AB, 101 56 Stockholm
Den här blanketten ska användas av företag som vill säga upp. Företagares egen försäkring som är en tillvalsförsäkring till grundavtalet.
Uppsägning gäller för:
Personnummer:
Namn:
Orsak till uppsägning. Välj en av orsakerna A, B eller C.
A) Ej längre företagare/verksam
Fr o m datum:
B) Jag uppbär
hel:
Sjukersättning
Aktivitetsersättning
Fr o m datum:
C) Annan orsak *
* Avtalet upphör att gälla vid utgången av nästföljande månad
Deluppsägning
Jag vill endast säga upp del av min försäkring med:
Avtalsgruppsjukförsäkring (AGS)
Avtalspension SAF-LO
Tjänstegrupplivförsäkring (TGL)
Övriga upplysningar
Underskrift
Datum
Kontaktperson
Underskrift av behörig firmatecknare
Telefonnummer kontaktperson
Namnförtydligande
E-postadress kontaktperson
BL000144 1506
Underskrift av behörig firmatecknare
Namnförtydligande
Foras egna anteckningar