Blankett - Norrköping - E-tjänster och blanketter

1(4)
ANSÖKAN OM INACKORDERINGSTILLÄGG
- Används första gången en elev ansöker
- Insändes senast 15 sept eller 1 feb för höst-/vårtermin
- Regler för inackorderingstillägg, se sid 4
Elevens personuppgifter m m
Uppgifterna kontrolleras mot Samordnat person- och adressregister (SPAR).
Sökande, efternamn och förnamn
Personnummer
Adress
Postadress
Telefon bostad (även riktnummer)
Telefon mobil
E-postadress
Elevens inackorderingsadress
Namn
c/o
Adress
Postadress
Studier
Skola, namn
Skolort
Utbildning (ange programmets, kursens namn)
Årskurs
Klass
Studietid och omfattning
Studietid som ansökan avser
Omfattning
Heltid
Betalar stat, kommun, landsting mer än hälften av kostnaden för ditt uppehälle
Ja
Fick du inackorderingstillägg förra termin
Deltid
Ja
Nej
Om ja, ange typ av bidrag, kronor/månad
Nej
Tid som du är inackorderad
Endast höstterminen
Endast vårterminen
Hela läsåret
Del av termin, specificera
Från och med - till och med, datum
Uppgifter om utbetalning
Betalningsmottagare, namn (elev eller för omyndig elev: vårdnadshavare)
Adress
Postadress
Kontoförande bank, namn
Clearing- (4 siffror) och kontonummer
Postgironummer
Orsak till inackordering (ange varför du är inackorderad och söker inackorderingstillägg)
Den utbildning jag ska gå finns inte på min hemort
Jag praktiserar, ange plats m m nedan
Jag har inte blivit antagen till
motsvarande utbildning på min hemort
Annan orsak, redovisas nedan
Praktikplats eller annan orsak redovisas här
Postadress
Norrköpings kommun
Gymnasieantagningen
601 81 Norrköping
Besöksadress
S:t Persgatan 95
Telefon
011-15 00 00
Telefax
011-13 10 50
E-post
gymnasieantagningen@norrkoping.se
Internet
www.norrkoping.se
2(4)
Intyg av skola
Aktuell skola intygar härmed att eleven deltar i undervisningen (intyg kan lämnas först sedan eleven påbörjat sina studier).
Ort och datum
Skola, namn
Intygslämnare, namnteckning
Namnförtydligande
Utbildningsnämndens anteckningar
Restid (ange den restid du skulle ha haft om du inte var inackorderad)
Till skolan
Jag lämnar hemmet, klockan
Från skolan
Ordinarie skoldag börjar, klockan
Ordinarie skoldag slutar, klockan
Jag anländer hem, klockan
Restid med allmänna kommunikationer, tim och min
Restid med allmänna kommunikationer, tim och min
Gångtid för sträckor som saknar allmänna kommunikationer, tim och min
Gångtid för sträckor som saknar allmänna kommunikationer, tim och min
Väntetid, tim och min
Väntetid, tim och min
Summa restid per dag i timmar och minuter
Jag kommer att söka reseersättning
Jag har ej eller kommer ej att söka reseersättning
Reseavstånd m m (uppgiften måste alltid anges)
Uppge reseavstånd (inklusive gångavstånd), färdväg och färdsätt mellan föräldrahemmet och skolan. Uppgift ska lämnas för
varje kommunikationsmedel för sig. Lämna även uppgift om färdsträcka som saknar allmänna kommunikationsmedel (gäller
endast elev som studerar i Norrköping, Finspång eller Linköping).
Färdväg
Färdsätt (buss, tåg, gång etc)
Busslinje
nummer
Antal kilometer
enkel väg
Vårdnadshavare/Förmyndare/Godman (hela uppgiften måste alltid lämnas)
Juridisk vårdnadshavare
Båda föräldrarna
Endast mor
Endast far
Särskilt förordnad
Vårdnadshavare, namn
Adress
Postadress
Vårdnadshavare, namn
Adress
Postadress
Norrköpings kommun
Gymnasieantagningen
601 81 Norrköping
Postadress
Besöksadress
S:t Persgatan 95
Telefon
011-15 00 00
Telefax
011-13 10 50
E-post
gymnasieantagningen@norrkoping.se
Internet
www.norrkoping.se
3(4)
Folkbokföringsort (måste alltid fyllas i)
Förälder/Vårdnadshavare, församling och ort
Elev, församling och ort
Information enligt 23 och 24 §§ personuppgiftslagen (1998:204, PuL)
De personuppgifter du lämnar på denna blankett kommer att användas av utbildningskontoret för Norrköpings kommuns
administration. Uppgifterna registreras i kommunens datasystem Extens.
Enligt 26 § PuL har du rätt att efter ansökan få ett registerutdrag gratis en gång per kalenderår. En sådan ansökan ska vara
skriftlig och egenhändigt undertecknad. Om du anser att någon uppgift är fel har du rätt, enligt 28 § PuL, att få uppgiften
rättad. Meddela i så fall gymnasieantagningen vilken uppgift som är fel och hur den ska rättas.
Personuppgifter i allmänna handlingar hos kommunen kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen till den som
begär det.
Personuppgiftsansvarig:
Utbildningsnämnden
Underskrift
Härmed försäkrar vi/jag att de uppgifter som lämnats i denna ansökan är fullständiga och sanningsenliga. Vi/Jag har även
tagit del av den information som medföljer blanketten om utbetalningsrutiner och anmälningsskyldighet vid ändrade
förhållanden samt att nytt intyg skall lämnas inför nästa termin.
Ort och datum
Vårdnadshavare, namnteckning (för omyndig elev)
Namnförtydligande
Ort och datum
Vårdnadshavare, namnteckning (för omyndig elev)
Namnförtydligande
Ort och datum
Sökande, namnteckning (för myndig elev)
Postadress
Norrköpings kommun
Gymnasieantagningen
601 81 Norrköping
Besöksadress
S:t Persgatan 95
Telefon
011-15 00 00
Telefax
011-13 10 50
E-post
gymnasieantagningen@norrkoping.se
Internet
www.norrkoping.se
4(4)
Regler för inackorderingstillägg till gymnasieelever folkbokförda i Norrköpings kommun
Inackorderingstillägg är ett bidrag till kostnader för boende, fördyrat uppehälle.
1.
Eleven skall vara folkbokförd i Norrköpings kommun och vara inackorderad på annan ort i annan kommun och där gå i
kommunal gymnasieskola till och med vårterminen det år eleven fyller 20 år.
2.
En förutsättning för att tillägget skall beviljas är att eleven är inackorderad på skolorten och är mottagen i första hand.
3.
Inackorderingstillägg genom kommunens försorg utgår inte i följande fall:
a) elev vid folkhögskola
b) elev vid fristående skolor
c) elev vid riksinternatskolor
d) utomlandsstudier
4.
Vid synnerliga skäl kan elev erhålla inackorderingstillägg vid inackordering inom hemkommunen. För att erhålla detta
inackorderingstillägg är förutsättningen att bortavaron från hemmet för deltagande i skolans ordinarie arbete inklusive
restid är mer än 11 timmar. För elev studerande vid Norrköpings kommuns gymnasieskola beslutar respektive rektor.
För elev som studerar vid landstingets skola eller vid gymnasieskola i annan kommun beslutar Utbildningsnämnden
om inackorderingstillägg.
5.
Höstterminen (ht) beräknas till 4 månader och vårterminen (vt) till 5 månader.
6.
Inackorderingstillägget utbetalas kontant en gång per termin, 15 oktober och 15 mars efter ansökan på särskild
blankett. Aktuell skola skall på ansökan intyga deltagande i undervisning. Nytt separat intyg måste lämnas på
vårterminen. (Skolan kan inte intyga att eleven deltar i undervisning förrän terminen har börjat.)
7.
Beviljat inackorderingstillägg utbetalas med 1/30 av basbeloppet. Beloppet varierar från år till år, se www.scb.se
8.
Elev skall omgående anmäla adressändring eller annan förändring som kan påverka bidraget, till
Utbildningsnämnden.
9.
Vid avbrutna studier eller annan orsak till att villkoren för inackorderingstillägg inte längre uppfylls återkrävs tillägget från
och med aktuell tidpunkt.
10. Gatuadress med gatunamn, nummer, gårdsnamn eller dylikt måste anges. Det räcker inte med att enbart ange box, fack
eller postlåda.
11. Underskrift innebär försäkran om att lämnade uppgifter är sanningsenliga. Om felaktiga eller vilseledande uppgifter
lämnas i ansökan i bedrägligt syfte blir elev eller om eleven är omyndig förälder eller förmyndare ersättningsskyldig för
utbetalda inackorderingstillägg samt en expeditionskostnad av 300 kronor.
12. Ansökan inlämnas/insänds senast 15 september (ht) respektive 1 februari (vt) till Norrköpings kommun,
Utbildningsnämnden, 601 81 Norrköping.
Postadress
Norrköpings kommun
Gymnasieantagningen
601 81 Norrköping
Besöksadress
S:t Persgatan 95
Telefon
011-15 00 00
Telefax
011-13 10 50
E-post
gymnasieantagningen@norrkoping.se
Internet
www.norrkoping.se