Akut dyspné - Ping-Pong

Definition
Status
Patofysiologi
Utredning
Etiologi
Patientfall
Anamnes
Sammanfattning
HT 2014
Akut dyspné
Annika Alvelius
Specialistläkare
Njurmedicinska kliniken DS
Definition
•
−
−
•
•
•
Patofysiologi
Subjektiv upplevelse av besvärlig andning
Lufthunger Ökad andningsarbete
Hos både friska och sjuka personer
Akut dyspné – symtom inom 24 timmar ‐ akut astma, KOL exacerbation, LE, pneumothorax, pneumoni.
Dyspné som utvecklas långsamt –
pleuravätska, KOL, interstitiell lung
sjd, pulmonell hypertension.
•
Ansträngd andning – när inspiratoriska muskler måste producera högre tryck
•
Hypoxi, hyperkapni och pH‐förändringar –
stimulering av perifera och centrala kemoreceptorer ‐> ökad ventilation.
Mekanoreceptorer i :
•
Ansikte och övre luftvägar
Bröstkorg
− Lungor
−
−
Patofysiologi
•
Information från receptorer skickas till hjärnstam och cortex
•
Dyspné är oftast multifaktoriellt
1
Etiologi
Dyspné ‐ beskrivning
Lungsjukdomar
Hjärtsjukdomar
Anemi
Metabolisk acidos
Hyperthyreos Neuromuskulära sjukdomar
Psykogen dyspné
Dålig kondition, graviditet, hög höjd, övervikt
•
•
Astma: ”Det känns tätt i bröstkorgen.”
•
KOL: ”Andningen är ansträngd.”
•
Hjärtsvikt: ”Jag kvävs.”
•
•
•
•
•
•
•
Anamnes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dyspné ‐ anamnes
Hur började dyspnén? Akut? Kronisk?
Intensitet? I vila eller vid ansträngning?
Bröstsmärta?
Aktuell hjärt‐ eller lungsjukdom? Tidigare sjukdomar?
Hemoptys?
Läkemedel?
Hjärtklappning?
Pipande andning?
Rökning? •
•
•
•
Ofta ångestfylld patient, var lugn och försök få
anamnes.
Dyspné ‐ utredning
Status
•
•
•
•
•
•
•
•
Takypné? (ANDNINGSFREKVENS)
Andningsmönster?
Takykardi? Arytmi?
Bröstkorg?
Halsvenstas? Cyanos?
Bensvullnad? Bilateral? Ensidig?
Stridor?
Hosta? Astma. Pneumoni. KOL.
Stridor? Högt luftvägshinder. Epiglottit.
Pleuritsmärta? Perikardit. Pleurit. Pneumothorax. Lungemboli.
Ortopné? Ödem? Paroxysmal nattdyspné? Vänstersidig hjärtsvikt?
•
•
•
•
Blodtryck
Andningsfrekvens
Saturation
Puls
•
Basprover
−
−
−
−
•
•
•
Lungröntgen
blodgas
EKG
−
−
•
Blodstatus
Kreatinin
Elektrolytstatus
CRP
Blodsocker
(Troponin, pro‐BNP)
Spirometri/PEF
2
Dyspné – fortsatt utredning
•
Dyspné: subjektiv upplevelse
•
Objektiv mätning:
•
•
spirometri
blodgas
− pulsoximetri
−
−
•
•
•
•
Arbetsprov, koronarangiografi
UKG
Spiral CT eller lungscintigrafi
Ultraljud ben
HR CT
Hjärtkatetrisering
Status
Forts 21‐årig man med DM typ 1…
•
•
•
•
•
2 dagar illamående och kräkningar. Ringt flickvännen, verkat konstig och andfådd, klagat över ont i magen
flickvännen ringt ambulans
pat orkar inte svara på fler frågor
•
•
•
•
AT: vaken, men svarar knapphändigt; kall perifert; SaO2 100%; temp 36,8; takypnoisk, AF 35/min.
Hjärta: RR 130/min, inga biljud. Pulm: u.a.
BT 90/70 mmHg
Buk: mjuk, ömmar diffust
neurologiskt: grov kraft och extremitetsreflexer lika bilat. Ej nackstel.
Kapillärt blodsocker: +++
Fortsatt utredning?
Blodgas
•
•
•
•
•
•
pO2 12
pCO2 1,59
pH 7,08
Saturation 100%
HCO₃ 11
BE ‐19
Diagnosförslag?
Förlopp
•
Behandlas med riklig intravenös vätsketillförsel, snabbverkande insulin och kaliumtillförsel
•
Patienten återställd efter två dagar, blodsocker och acidos korrigerade, ingen dyspné, kan skrivas ut till hemmet.
3
Patient 2
•
•
•
•
•
•
76‐årig kvinna, op coloncancer ‐01
Recidiv av coloncancer i mars ‐06, ingen behandling
Inkommer p.g.a. intensiva buksmärtor sedan 2 dagar, op akut – tarmperforation
3:e postoperativa dagen blir patienten plötsligt dyspnoisk och takykard
Nedsatt andningsljud vänster, krepitationer höger, BT 100/60 mmHg, sat 78% med 5 liter 02
Vad göra??
Patient 2
Blodgas:
− pO2 5,5
− pCO2 3,0
− Sat. 79%
− pH 7,48
− Standardbikarbonat 25
− BE +1
•
Patient 2 •
•
•
•
•
44‐årig väsentligen frisk storrökande kvinna
Inkommer med 12 timmars anamnes på
plötsligt isättande vänstersidig andningskorrelerad bröstsmärta. Kunnat sova liggande på höger sida. •
•
•
•
Hb 112
CRP 85
Kreatinin 46
Na 134
K 4,2
Patient 2 ‐ Behandling
•
Patient 3
•
Syrgas
Heparindropp första dygnet
Lågmolekylärt heparin (Fragmin) från dag 2
Diuretika
Patient 3 ‐ status
•
•
•
AT: smärtpåverkad, blek, dyspnoisk, kan inte ta djupa andetag. Andningsfrekvens 30/min. Afebril.
Hjärta: u.a. Lungor: nedsatt andningsljud
vänster. Saturation 97% utan syrgas.
Blodtryck 130/80 mmHg.
4
Patient 4
Patient 3
•
•
EKG: sinusrytm 85/min, inga ischemitecken.
Basprover: inom normalgränser. •
Vidare utredning?
•
•
•
•
75‐årig kvinna med paroxysmalt FF och KOL, slutade röka för 15 år sedan. Kontrolleras på
Sophiahemmet.
Insjuknade akut med dyspné medan hon inhalerade Combivent. Gick ut på balkongen, blev bättre men inte helt bra. Tog 5 tabl á 5 mg Prednisolon och tillkallade ambulans. Inga bröstsmärtor.
Läkemedel: inhalationssteroider och beta₂‐
agonist, ipratropium, kortison peroralt v.b. ASA överkänslig
EKG
Patient 4 ‐ status
•
•
•
AT: Samtalsdyspné, takypnoisk 28/min. Saturation 90% med 1 liter O2.
Hjärta: OR, hjärtfrekvens 130/min, inga blåsljud.
Lungor: spridda sibilanta ronki över båda lungfälten.
Vidare utredning ?
•
•
•
•
•
•
•
pCO₂ 3,08
pO2 7,7
pH 7,45
Sat. 91% BE +2
Stand. bik. 26
•
•
•
•
•
•
•
•
Hb 145
LPK 22,5
blodglukos 10,2
CRP 8
Kreatinin 89
Na 142
K 3,8
Troponin I 0,24 ‐ 1,2 ‐ 2,1
D‐dimer 0,63
•
•
•
Behandling: betablockad, Plavix och lågmolekylärt heparin.
UKG (VKF): global nedsatt vänsterkammarfunktion, EF 35%, akinesi apikalt i vänster kammare.
Patienten planeras för koronarangio.
Vidare utredning?
5
Koronarangiografi
•
•
•
•
Patient 4
VÄNSTER KORONARARTÄR: Kort huvudstam utan stenos. LAD har ateromatos proximalt. I mellersta delen går kärlet intramuralt och blir delvis lätt komprimerat av muskelkontraktioner. Inga stenoser.
RAMUS CIRKUMFLEXUS kontrastfylls väsentligen u a. En stor grenad marginalgren avges samt ett par mindre marginalgrenar distalt.
Planeras för utskrivning. HbA₁C 7,8%
Behandling:
•
•
Betablockad
ACE‐hämmare
− Blodfettsänkande
− Peroralt antidiabetikum
− Inhalationsbehandling
−
−
HÖGER KORONARARTÄR har lätt ateromatos, ingen stenos. Dyspné ibland anginaekvivalent!
Status
Patient 5
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
51‐årig kvinna med astma sedan bardomen, rökare
DVT vänster ben ‐99 i samband med fotledsfraktur
Sedan 2 veckor tillbaka tilltagande dyspné med produktiv hosta.
Känt sig febrig, har inte tagit temp.
Smärtor retrosternalt när han hostar.
Hb 167
LPK 14,0
CRP 48
Blodsocker 6,7
Kreatinin 100
Na 139
K 4,3
•
•
•
•
•
•
pO₂ 7,3
pCO₂ 4,6
Sat 91%
pH 7,50
St. bikarbonat 22
BE +1
•
•
•
•
Andningspåverkad, takypnoisk, andningsfrekvens 35/min, febril 38,1, saturation 90% med 2 liter O2.
Hjärta: RR, inga blåsljud.
Blodtryck: 170/95 mmHg.
Rikligt med ronki basalt bilateralt.
Fortsatt utredning?
Behandling
•
•
•
•
Inhalationer Combivent (beta₂‐agonist + antikolinergikum)
Peroral kortisonkur
Erytromycin
syrgas
Vidare utredning?
6
Sammanfattning
•
•
•
•
Dyspné är ett komplext symtom (receptorer, CNS, psykologiska och intellektuella egenskaper).
Dyspné kan komma i samband med sjukdomar i alla organsystem som påverkar andningen.
Noggrann anamnes och status kan ge preliminär diagnos i 70‐80% av fallen, resten kräver mer sofistikerade undersökningar.
Behandlingen är mest effektiv när den grundas på fastställd diagnos.
7