Cancersjukvård - Region Gävleborg

Revisionsrapport
Cancersjukvård
Landstinget Gävleborg
David Boman, Göran
Persson-Lingman
Februari 2015
Cancersjukvård
Innehållsförteckning
1.
Sammanfattning ............................................................................................. 1
2.
Inledning ........................................................................................................ 2
2.1.
Bakgrund ........................................................................................................ 2
3.
Har landstingstyrelsen genomfört beslutade åtgärder i handlingsplanen för
landstinget Gävleborg? ................................................................................................. 4
3.1.
Är Cancerråd Gävleborg etablerat och fungerande? ...................................... 4
3.2.
Kommunikation och information till landstingsstyrelsen. ............................ 7
3.3.
Har beslutade utvecklingsarbeten (15 arbeten) genomförts utifrån plan och
lett fram till avsedda effekter? ...................................................................................... 7
3.3.1.
Primärprevention ........................................................................................................... 7
3.3.2.
Tidig upptäckt ................................................................................................................ 8
3.3.3.
Patientperspektivet ....................................................................................................... 8
3.3.4.
Palliativ vård ................................................................................................................. 10
3.3.5.
Ledning, styrning och verksamhetsutveckling ........................................................... 10
3.3.6.
Lokalt cancerråd ........................................................................................................... 11
3.4.
Har beslutade utvecklingsprojekt (cancerrehab, hudcancerprocessen,
implementering av kontaktssjuksköterska) har genomförts utifrån upprättade
projektplaner? ............................................................................................................ 12
3.5.
Finns rutiner för att mäta dels cancerstrategins övergripande effektmål och
dels delprojektens effektmål? ..................................................................................... 14
3.6.
Bedöms målsättningarna komma att uppfyllas?.......................................... 16
3.7.
Har det skett värdering av risker/hinder avseende möjlighet att nå olika
målsättningar? ............................................................................................................ 16
3.8.
Har patienter/patientföreningar medverkat i utvecklingsarbetet? ............. 17
3.9.
Sker analyser av kunskapsunderlag från Socialstyrelsen (Cancer i siffror)
och Sveriges kommuner och landsting (Öppna jämförelser) som underlag för
utveckling av cancervården?....................................................................................... 18
3.10.
Finns det en strategi för det fortsatta arbetet fr.o.m. 2015 (nuvarande
handlingsplan avslutas 2014)? ................................................................................... 18
Februari 2015
Region Gävleborgs revisorer
PwC
Cancersjukvård
1.
Sammanfattning
Landstinget Gävleborg startade under 2012 projektet Cancerstrategi Gävleborg för
att på ett samlat sätt arbeta med att genomföra den nationella cancerstrategin från
2009. Arbetet har genomförts genom ett antal utvecklingsarbeten och tre större
projekt. Ett av utvecklingsarbetena var att bilda ett lokalt cancerråd.
Revisorerna i landstinget Gävleborg har utifrån risk- och väsentlighetsanalys
beslutat granska landstingets arbete utifrån den nationella cancerstrategin.
Revisorerna i landstinget Gävleborg har givit PwC i uppdrag att granska området
utifrån följande revisionsfråga:
Har landstingstyrelsen genomfört beslutade åtgärder i handlingsplanen för
Landstinget Gävleborg?
Vår bedömning är att landstingsstyrelsen delvis genomfört beslutade åtgärder för
cancerstrategin.
Flera av utvecklinsarbetena är genomförda enligt de planer som fanns. Vi har
samtidigt konstaterat att vissa av utvecklingsarbeten inte är helt slutförda utifrån
målsättningar.
Det är viktigt att utvecklingsarbeten fortsätter utifrån de planer som finns.
Vad gäller utvecklingsprojekten är projektet att ha korta ledtider också öka
kvaliteten i hudcancerprocessen lyckat.
Projektet som avsåg att utveckla patientprocess och rutin för cancerrehabilitering
(pilot prostatacancer) har beskrivit processen men inte kommit igång med
pilotgenomförandet.
Målsättningen med att alla cancerpatienter ska ha en kontaktsjuksköterska utsedd
under 2014 har inte uppnåtts.
Vi rekommenderar att landstingsstyrelsen:

begär en tätare uppföljning av arbetet med cancerstrategin för att få en
helhetsbild över situationen.

säkerställer att det skapas en tydligare struktur för uppföljning av strategins
övergripande effektmål.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
1 av 20
Cancersjukvård
2.
Inledning
2.1.
Bakgrund
Under 2009 skapades den nationella cancerstrategin med syfte att både nationellt,
regionalt och lokalt arbeta mer likartat för att möta de svårigheter och utmaningar
som cancersjukvården står inför. Den nationella strategin formulerade fem
övergripande målsättningar:





Minska risken att insjukna i cancer
Förbättra omhändertagandet
Förlänga överlevnad och förbättra livskvaliteten efter diagnos
Minska regionala skillnader i överlevnad
Minska skillnader mellan befolkningsgrupper i insjuknande och
överlevnadstid
För att arbeta med dessa områden regionalt bildades regionala cancercentra (RCC)
med ansvar för att driva på utvecklingsarbetet regionalt samt mot de lokala
landstingen.
Under 2012 bildades projektet Cancerstrategi Gävleborg vilket sedan dess har hållit
samman landstingets aktuella utvecklingsprojekt inom cancerområdet. Projektet
har tagit fram en handlingsplan över åtgärder som avses vidtas inom länet för att
utveckla vården. Handlingsplanen utgår från de förslag som lagts fast i den
Nationella cancerstrategin.
Rapporter från bl a Socialstyrelsen och Cancerfonden visar på stora skillnader i
vården inom landet dvs vården är inte jämlik. Även öppna jämförelser (SKL) visar
på skillnader i vården mellan olika landsting (regioner).
I januari 2015 beslutades kring en nationell satsning på cancersjukvården.
Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting har en överenskommelse om att
korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna inom cancervården.
Överenskommelsen för 2015 omfattar 444,5 miljoner kronor, varav det mesta är
avsatt som stimulansmedel till landstingen för att införa ett nationellt system med
standardiserade vårdförlopp.
Cancerdiagnoser där standardiserade vårdförlopp ska införas under 2015 är:





Akut myeloisk leukemi (Blodcancer)
Huvud- och halscancer
Matstrupe- och magsäckscancer
Prostatacancer
Cancer i urinblåsa och urinvägar
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
2 av 20
Cancersjukvård
Revisorerna i landstinget Gävleborg har utifrån risk- och väsentlighetsanalys
beslutat granska landstingets arbete utifrån den nationella cancerstrategin.
Revisorerna i landstinget Gävleborg har givit PwC i uppdrag att granska området
utifrån följande revisionsfråga:
Revisionsfråga

Har landstingsstyrelsen genomfört beslutade åtgärder i enlighet med
handlingsplanen?
Kontrollfrågor

Är cancerråd Gävleborg är etablerat och fungerande?

Har beslutade utvecklingsarbeten (15 arbeten) genomförts utifrån plan?
-
Har de lett fram till avsedda effekter?

Har beslutade utvecklingsprojekt (cancerrehab, hudcancerprocessen,
implementering av kontaktssjuksköterska) genomförts utifrån upprättade
projektplaner?

Finns rutiner för att mäta dels cancerstrategins övergripande effektmål och dels
delprojektens effektmål?

Bedöms målsättningarna komma att uppfyllas?

Har värdering av risker avseende möjlighet att nå olika målsättningar skett?

Har patienter/patientföreningar medverkat i utvecklingsarbetet?

Sker analyser av kunskapsunderlag från Socialstyrelsen (Cancer i siffror) och
Sveriges kommuner och Landsting (Öppna jämförelser) som underlag för
utveckling av cancervården?

Finns en strategi för det fortsatta arbetet fr. o. m 2015 (nuvarande
handlingsplan avslutas 2014)?
Metod
Vi har studerat olika dokument samt intervjuat ansvariga för projektet, ansvariga
för olika utveklingsarbeten, utvecklingsdirektör och biträdande hälso- och
sjukvårdsdirektör. Cancerrådet och utskottets medlemmar har besvarat ett
webbaserat frågeformulär.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
3 av 20
Cancersjukvård
3.
Har landstingstyrelsen
genomfört beslutade åtgärder i
handlingsplanen för landstinget
Gävleborg?
3.1.
Är Cancerråd Gävleborg etablerat och
fungerande?
Den nationella cancerstrategin antogs under 2011 av landstinget Gävleborg och ett
cancerråd bildades under hösten 2012. Rådet har träffats regelbundet. Rådets AU
träffas vid fyra tillfällen per år medan hela cancerrådet träffas vid två tillfällen per
år.
Enligt strategin skulle cancerrådet bedrivas i projektform för att sedan övergå till
ordinarie verksamhet.
Projektet har avslutats vid årsskiftet 2014/2015 och cancerrådet ingår nu i den
ordinarie verksamheten.
De vi intervjuat upplever att landstingets cancerråd är ett etablerat forum för att
diskutera utvecklingsarbete inom cancerområdet. De anger att rådet är väl
fungerande. Vid uppstarten ansågs antalet medlemmar i rådet vara för stort vilket
ledde till att ett arbetsutskott (AU) bildades. Se bilaga avseende rådets och
utskottets sammansättning.
Enligt de intervjuade fungerar cancerrådet idag som ett diskussionsforum kring
frågor som rör cancersjukvården idag och för de utmaningar som den har framöver.
Det anges att sammanträdena innehåller mycket information med fokus på de
projekt och utvecklingsarbeten som pågår inom cancersjukvården.
Det har tillsatts en samordnare för det framtida arbetet. De intervjuade anser att det
bör finnas en samordnande funktion för att hålla cancerrådet levande. Se bilaga 1
för förteckning av ledamöter i cancerrådet.
Under granskningen har en enkät skickats till de 19 ledamöterna i cancerrådet. 7
svarade varav 3 från cancerrådets AU och 4 från de övriga ledamöterna. Frågor
ställdes kring hur rådets ledamöter ser på rådets funktion och arbetssätt.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
4 av 20
Cancersjukvård
Instämmer inte alls
Instämmer delvis
Instämmer i huvudsak
Instämmer helt
I huvudsak är de som besvarat formuläret positiva till cancerrådet (Svaret delvis
indikerar dock behov av förbättring). Flera av de svarande anger att cancerrådet
behöver arbeta för att utveckla sitt arbetssätt och att det behövs en utveckling av
beslutsunderlagen. De flesta av respondenterna instämmer i påståendena att
cancerrådet är etablerat, att ledamöterna får tillräcklig information om det
utvecklingsarbete som pågår, att det sker en uppföljning av implementeringen av
åtgärder samt att cancerrådets arbete bidragit till en positiv utveckling av
cancerområdet inom landstinget.
På enkätfrågan om cancerrådet behöver utveckla sitt arbetssätt har samtliga från
rådets AU svarat ja och hälften av de övriga medlemmarna svarat ja.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
5 av 20
Cancersjukvård
Kommentarer från enkäten

Än så länge arbetar vi med detta i projektform. Projektet bör/ska övergå
till permanent verksamhet under 2015, hoppas vi, och då kan även
arbetssättet utvecklas.

Rådets medlemmar kan behöva varieras beroende på vad som står på
agendan och fokus från nationellt och RCC Uppsala Örebro. Visa på
verksamheternas möjlighet att delta och påverka. Aktiv
kommunikationsplan ut mot berörd verksamhet. Att samtliga rådets
medlemmar verkligen ser detta som en gemensam arena där processen
kan föras framåt.

Lite mindre rapportering, och mer utvecklingsorienterat arbetssätt.
Landstingets hälso-och sjukvårdsdirektör leder mötena och har bra
beslutsunderlag. Majoriteten av underlag finns redan på nationellt plan
och inom regionen Uppsala Örebro. Underlagt formas utifrån de lokala
förutsättningarna.

Tydliga(re) målsättningar.

Många delar är under införande och är inte mogna för uppföljning än
Ett flertal av de intervjuade anser att det krävs en sammanhållande funktion för att
få cancerrådet att fortsätta fungera på ett bra sätt och att rådets arbetssätt då kan
utvecklas. Det framkommer också under intervjuerna att innehållet i
diskussionerna under rådets möten bör handla mer om hur landstinget ska
nivåstrukturera inom cancerområdet, hur landstinget ska arbeta för att korta
köerna, hur patientmedverkan kan ökas samt en ökad uppföljning av de projekt och
utvecklingsarbeten som pågår.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
6 av 20
Cancersjukvård
Våra kommentarer
Vi kan konstatera att cancerrådet är etablerat idag men att det finns behov av att
utveckla rådets arbetssätt och sammansättning.
3.2.
Kommunikation och information till
landstingsstyrelsen.
Enligt de intervjuade sker en återkoppling av cancerrådets arbete till först och
främst Hälso- och sjukvårdsutskottet. De intervjuade anser att ledamötena i
utskottet är aktiva vad gäller cancerrådet och som landstingets representanter i det
regionala cancercentrat (RCC). Vid en genomgång av utskottets protokoll för 2014
återfinns ingen notering av återrapportering från cancerrådets arbete. Det senaste
protokollet med information till utskottet från cancerrådet är från 2013-06-12.
Enligt protokoll från 2013 och 2014 har ingen information från cancerrådet delgetts
landstingsstyrelsen. De intervjuade framhåller att det har förekommit rapportering
till landstingsstyrelsen, men att det var vid ett tidigt tillfälle i projektets uppstart.
Cancerrådets ordförande informerar löpande landstingsdirektören kring
verksamheten i cancerrådet för att informationen ska förmedlas till
landstingsstyrelsen samt till linjeorganisationen.
Våra kommentarer
Enligt vår bedömning finns behov att förbättra den information och
kommunikationen som sker med landstingsstyrelsen. Vi rekommenderar att
processen kring detta ses över.
3.3.
Har beslutade utvecklingsarbeten (15
arbeten) genomförts utifrån plan och lett
fram till avsedda effekter?
Vi har gått igenom de olika utvecklingsarbetenas status. Dessa presenteras nedan
under respektive verksamhetsområde. Det kan förekomma flera utvecklingsarbeten under de olika områdena.
3.3.1.
Primärprevention
1. Förstudie skapa lättillgänglig tobaksavvänjning samt
2. Översyn av det tobakspreventiva arbetet inom ramen för
implementering av sjukdomsförebyggande metoder;
Projektets syfte var att genomföra en förstudie för att skapa en lättillgänglig
tobaksavvänjning. Förstudien är avslutad med förslag framtagna kring hur ett
fortsatt arbete skulle kunna förbättra området. Arbetet fortsätter under ledning av
samhällsmedicin Gävleborg. Av olika anledningar valde samhällsmedicin att inte
arbeta vidare med särskilt fokus på tobak utan integrera detta i kartläggningen av
hur landstinget arbetar preventivt med alla fyra levnadsvanor som finns med i
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
7 av 20
Cancersjukvård
Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande. Uppdraget flyttades då över
till Samhällsmedicin för genomförande. Arbetet med tobaksprevention pågår.
Våra kommentarer
Projektet är nu avslutat i enlighet med projektplanen.
3.3.2.
Tidig upptäckt
Detla i kolocancer-screeningsstudier för 60-åringar;
Detta utvecklingsarbete får anses vara under genomförande då länet deltar i
Screensco-studien. Enligt de intervjuade förekommer dock problem i
genomförandet på grund av problem med den endoskopiska kapaciteten där det är
lång väntetid till symtomindicerad utredning. Detta gör att kapaciteten för
genomförande av screening hålls tillbaka.
Våra kommentarer
Vi kan konstatera att projektet inte genomförs helt enligt projektplanen. Dock pågår
olika aktiviter inom området.
3.3.3.
Patientperspektivet
Ta fram handlingsplan för patientinflytande;
Det finns enligt de intervjuade en handlingsplan framtagen. Arbetet är nu fokuserat
på att genomföra handlingsplanen. Planen utgår från min vårdplan och landstinget
Gävleborg arbetar nu med ett patientflöde i taget för att knyta rätt resurs till rätt
flöde. Det framhålls att kontaktsjuksköterskorna är viktiga i detta arbete. När de
standardiserade vårdförloppen införs är patientmedverkan en viktig del. Det finns
idag fyra till fem olika patientföreningar inom cancerområdet i länet. Dessa har
landstinget kontakt med och för en dialog med hur vårdförlopp och patientflöden
kans utvecklas. Dialogen är enligt uppgift av varierande slag då föreningarnas
resurser skiljer sig åt.
Våra kommentarer
Handlingsplanen är framtagen enligt projektplan.
Modell för rehabilitering av patienter med gynekologisk cancer;
Syftet med projektet var att i liten skala, prova ett arbetssätt som sedan kan stå
modell för hur rehabilitering och psykosocialt stöd till patienter med cancerdiagnos
kan förbättras, utvecklas och även implementeras inom landstingets Gävleborgs
övriga cancerverksamheter. Enligt projektmålen ska alla kvinnor i Gävle med
diagnosen erbjudas kontakt med sjukgymnast och kurator. En rehabiliteringsplan
utifrån patientens aktuella och framtida behov ska tas fram för alla patienterna.
Detta är också något som ska följas upp i projektet. Antal patienter med denna
diagnos uppgår till 100 per år i Gävle. Under projekttidens genomförandefas, under
2012, fick projektet känndedom om 59 patienter. 30 rehabiliteringsplaner
upprättades.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
8 av 20
Cancersjukvård
Enligt de intervjuade har projektmålet att ta fram ett arbetssätt för rehabilitering av
cancerpatienter varit lyckat. Däremot har man inte lyckats i att nå målet att alla
patienter ska ha en rehabiliteringsplan. De patienter som behandlats av
sjukgymnast har enligt de intervjuade svarat positivt på behandlingen.
Projektet har gått över i ordinarie verksamhet med nuvarande uppdelning på 10 %
tjänst i Hudiksvall och 15 % tjänst i Gävle. Verksamheten har inte haft medel som
inneburit möjlighet att erbjuda alla aktuella patienter rehabilitering.
Våra kommentarer
Trots att projektet förefaller vara lyckat för de få patienter som är aktuella bedöms
det inte uppnå målet att alla kvinnor med gynekologisk cancer erbjudas kontakt
med sjukgymnast och kurator.
Beskriva och utveckla patient- och vårdprocesser. Prio: Patienter med
prostatacancer, blåscancer samt patienter med okänd primärtumör;
Enligt de intervjuade har projektet fokuserat på Prostatacancer och urinblåscancer
och för dessa vårdprocesser finns färdigställda och beskrivna vårdprocesser inkl.
handlingsplan.
De intervjuade framhåller att enligt överenskommelse för den nationella
ledtidssatsningen, kommer delar av processerna och handlingsplanerna att
genomgå vissa justeringar under februari 2015. Enligt de intervjuade innebär det
omfattande arbete som behövs kring standardiserade vårdförlopp, med 5
pilotvårdförlopp, att vårdprocessen för okänd primärtumör kommer skjutas på
framtiden. Det är ännu inte känt vilka 10 flöden som genom den nationella
satsningen ska standardiseras 2016.
Handlingsplanerna för de prioriterade standardiserade vårdförloppen, där
ledtidsmätning ingår, skall vara klar och levererade till RCC Uppsala/Örebro den 10
mars 2015. Denna skall vara Regeringskansliet till handa den 15 mars.
Denna handlingsplan skall vara implementerad och rapporterad till
Regeringskansliet till den 1 november 2015 för att få del av den andra delen av
Miljardsatsningen för 2015.
Våra kommentarer
Då inte vårdprocessen för okänd primärtumör inte är framtagen är inte projektet
genomfört helt enligt plan. Okänd primärtumör ingår inte i den nationella
satsningen för 2015, vilket lett till att den inte prioriterats.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
9 av 20
Cancersjukvård
Rutin för multidiciplinär konferens (MDT-konferens). Börja med
kartläggning inom resp. patitentprocess;
Enligt de intervjuade finns en rutin för multidisciplinär konferens upprättad
grundat på de nationella vårdprogrammen. Det finns upprättade lokala
vårdprogram där nationella program saknas. Rutinen ska dock formellt fastställas
vilket enligt de intervjuade kommer ske inom ramen för standardiserat vårdförlopp.
Detta kommer också att genomlysas utifrån ledtidssatsningen.
Våra kommentarer
Projektet har slutförts. Det pågår ett arbete med att implementera rutinen.
Införa Min Vårdplan - testa inom 1 - 2 patientprocesser;
De två patientprocesser som valts ut inom detta projekt är prostatacancer och
kolorektal cancer. Enligt de intervjuade har det arbetats fram ett grundutförande av
Min Vårdplan för patienter med kolorektal cancer. Min Vårdplan för prostatacancer
ingår som ett led i framtagandet av standardiserade vårdprocesser för den
patientgruppen vilket kommer införas under 2015.
Arbetet med Min Vårdplan omfattas även av arbetet inom kontaktsjuksköterskenätverket i landstinget Gävleborg för samtliga vårdprocesser.
Våra kommentarer
Projektet bedöms som genomfört då Min vårdplan finns framtagen för patienter
med kolorektal cancer. Utifrån den bild vi fått är Min Vårdplan delvis är
implementerat genom kontaktsjuksköterskornas arbete.
3.3.4.
Palliativ vård
Utveckla den palliativa vården. 1. starta upp palliativt råd. 2. Minska
skillnader i tillgänglighet och kvalitet. 3. Implementera politisk
viljeriktning från samverkansnämnden/landstingsfullmäktige;
Enligt cancerrådets egna uppföljningsmaterial pågår arbetet med att utveckla den
palliativa vården.
3.3.5.
Ledning, styrning och verksamhetsutveckling
Systematisk följa upp ledtider och åtgärda brister;
Ledtider följs löpande upp genom vårdproduktionen men de intervjuade framhåller
generellt att det finns problem att följa upp ledtider då underlagen ofta inte finns i
systemen utan kräver manuell journalsammanställning. Det kommer, enligt de
intervjuade, att bli mer fokus på att följa och korta ledtider inom cancersjukvården i
och med den nationella ledtidssatsningen under 2015.
Enligt de intervjuade har det under cancerrådets verksamhet inte skett någon
särskild satsning för att åtgärda brister i ledtidsuppföljningen. Detta arbete sker
löpande men inte samordnat.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
10 av 20
Cancersjukvård
Våra kommentarer
Projektet bedöms inte vara slutfört då cancerrådet inte arbetat med att systematiskt
följa upp ledtider. Dock sker det viss uppföljning av ledtider i enskilda projekt.
Göra kvalitetsregisterdata publikt inom LG - börja med ÖJ och
kvartalsrapporter;
Detta har enligt de intervjuade inte slutförts ännu.
Nivåstrukturera inom LG utifrån RCC:s kriterier och utifrån
vårdprogramsgruppernas underlag;
Detta är ett område där de intervjuade anser att cancerrådet endast kan föra
konstruktiva diskussioner kring läget inom länet. Diskussionerna är tänkt att leda
fram till beslutsunderlag för politiska beslut eller beslut i landstingets
ledningsgrupp.
Våra kommentarer
Detta är inget avgränsat projekt och kan inte bedömas på samma sätt som övriga
projekt.
3.3.6.
Lokalt cancerråd
Bilda lokalt cancerråd;
Projektet har genomförts och projektet har medfört att det lokala cancerrådet har
gått över i permanent verksamhet sedan beslut i landstingsstyrelsen
Utveckla Cancerrådets arbetsformer;
Detta är ett arbete som ständigt pågår. Utveckling har skett från ett stort cancerråd
till ett mindre mer aktivt AU inom cancerrådet. Enligt de intervjuade diskuteras
cancerrådets arbetssätt och funktion vid i stort sett varje sammanträde.
Våra kommentarer
Projektet med att bilda ett lokalt cancerråd är genomfört enligt projektplan. Det är
dock för tidigt att bedöma vilka effekter detta övergripande projekt har. Att
projektet nu blivit en permanent verksamhet ökar förutsättningarna för att positiva
långsiktiga effekter kan uppstå framöver.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
11 av 20
Cancersjukvård
3.4.
Har beslutade utvecklingsprojekt
(cancerrehab, hudcancerprocessen,
implementering av kontaktssjuksköterska)
har genomförts utifrån upprättade
projektplaner?
Korta ledtider och öka kvaliteten i hudcancerprocessen;
I projektplanen beskrivs hudcancer som den cancerform som ökar mest i Sverige
och i landstinget Gävleborg saknades tidigare en hållbar vårdkedja för patienter
med misstänkt/diagnostiserad hudtumör.
Enligt projektets slutrapport var proverna som tidigare skickades för PAD
(patologanatomisk diagnostik) bedömning till 90 % benigna och kvantiteten
utgjorde ca 1/3 av patologens årsproduktion.
Inom ramen för cancerstrategin i landstinget Gävleborg startades ett projekt under
mars 2012. Tanken var att ett nytt arbetssätt skulle frigöra tid för läkare i alla led
och underlätta för patienterna. Syftet var att ta fram en patientprocess för patienter
som misstänker att man har hudförändring så att dessa blir optimalt och
resurseffektivt omhändertagen.
Patientprocessen var tänkt att innebära en jämlik vård i länet och patienterna
erbjudas bästa diagnostik och behandlingsalternativ.
Projektets mål var att ta fram en beskriven sammanhållen, jämlik och effektiv
vårdkedja (patientprocess) för diagnostik och behandling av patienter med
misstänkt och/eller diagnostiserad hudtumör.
Under hösten 2013 hade alla landstingsdrivna hälsocentraler genomfört
arbetssättet. De privata kom att tillämpa arbetssättet efter februari 2014 då
nödvändig it koppling var tvungen att göras.
Enligt projektets slutrapport är vinsterna för patienten att:




Det blir en säkrare diagnostik
Onödiga ingrepp minskar
Det blir ett snabbare omhändertagande – kortare ledtider
Patienten behöver träffa vården färre gånger
Enligt slutrapporten är vinsterna för landstinget Gävleborg att.



Arbetssättet avlastar läkare i alla led och onödiga/felaktiga ingrepp minskar
Färre PAD prover efter säkrare bedömningar
I maj 2014 överlämnades projektet formellt till verksamheten där flödesansvarig
och flödessamordnare är utsedd.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
12 av 20
Cancersjukvård
Det har enligt de intervjuade och projektets slutrapport varit ett lyckat projekt med
en bred uppslutning från involverade verksamheter i arbetet. Det framkommer i
slutrapporten att det funnits problem med att ta mäta förändringen i ledtider.
Genomgång av patientjournaler har genomförts för att följa flödet. Resultatet av
denna genomgång har inte funnits tillgängligt i denna granskning.
Våra kommentarer
Projektet bedöms vara genomfört i enlighet med projektplan. Utifrån den bild vi fått
förefaller detta vara ett lyckat projekt. Projektet har t ex gett direkta nyttoeffekter.
Införa kontaktsjuksköterska;
Nationella cancerstrategin lyfter fram behovet av kontaktsjuksköterska som ett sätt
att stärka patientens ställning.
En arbetsgrupp tillsattes 2012 inom RCC Uppsala Örebro (Regionalt
CancerCentrum) med uppdrag att driva ett regionalt arbete med kontaktsjuksköterska.
Inom ramen för Cancerstrategi Gävleborg startade ett lokalt arbete i slutet av 2012
för att ta fram ett beslutsunderlag för hur funktionen kontaktsjuksköterska ska
implementeras inom cancersjukvården.
En förstudie presenterades i början av 2013. Denna visade att ett 30-tal
sjuksköterskor har funktioner som ingår i ”kontaktsjuksköterska” och att större
diagnosgrupper inom cancerområdet omfattades av funktionen. Inom några
cancerformer var funktionen under uppbyggnad. Det saknades dock
kontaktssjuksköterskor för flera cancerformer.
Förstudiens förslag var att alla cancerpatienter skall ha tillgång till en namngiven
kontaktsjuksköterska och att detta skulle vara genomfört 2014. Berörd
verksamhetschef har ansvaret för att uppfylla målet.
En slutrapport över projektet lämnades i mars 2014. Den visar bl a att




Vårdenhetschefer och kontaktsjuksköterskor är på god väg att uppfylla
rutinen för kontaktsjuksköterska, för de diagnosgrupper där funktionen till
viss del redan fanns eller var planerade att införas vid inventeringen i slutet
av 2012.
Funktionen fanns till namnet eller saknas helt, för de diagnosgrupper där
funktionen saknades och inte var planerad vid inventeringen 2012.
Jämfört med 2012 har kontaktsjuksköterskor utsetts för vårdprocesserna
vad gäller hudcancer, gynekologisk cancer, njurcancer och esofagusventrikelcancer.
Antalet kontaktsjuksköterskor har ökat något.
Sammantaget visade slutrapporten att det saknades kontaksjuksköterskor inom 7
vårdprocesser. Inom 3 vårdprocesser (prostatacancer, urinblåscancer, njurcancer)
fanns kontaktsjuksköterskor men resursen är otillräcklig för att tillämpa rutinen.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
13 av 20
Cancersjukvård
Våra kommentarer
Målsättningen att alla cancerpatienter skall ha en kontaktsjuksköterska utsedd
under 2014 har inte uppnåtts. Inom ett antal vårdprocesser är resurserna
otillräckliga för att tillämpa rutinen.
Utveckla patientprocess och rutin för cancerrehabiliteringen - pilot
prostatacancer:
Detta utvecklingsarbete har varit en del i den större Rehabiliteringsutredningen
som fokuserade på patientgrupper i alla åldrar med neurologiska sjukdomar,
reumatiska sjukdomar, cancersjukdomar, lungsjukdomar och hjärnskador efter
trauman. Utredningen mynnade ut i en tidssatt genomförandeplan med 16
åtgärdspunkter på grupp- och individnivå. För cancerpatienter prioriterades ett
pilotprojekt med patienter med prostatacancer.
Enligt de intervjuade är delmoment 1 klart som beskriver processen. Del 2 med start
av pilot har dragit ut på tiden pga. arbetet med en strukturerad vårdplan och
rehabiliteringsplan (dvs. Min Vårdplan) först måste vara framtagen, samt att
processen måste vara förankrad i professionen. Professionen har dock haft
begränsade möjligheter att utveckla innehållet för planen. Min Vårdplan är ännu ej
fastställd.
Våra kommentarer
Projektet är genomfört utifrån målet att utveckla patientprocessen dock har inte
pilotgenomförandet startat ännu.
3.5.
Finns rutiner för att mäta dels
cancerstrategins övergripande effektmål
och dels delprojektens effektmål?
Cancerstrategins övergripande mål är:
1.
Minska risken för insjuknande i cancer
2.
Förbättra kvaliteten i omhändertagandet av patienter med cancer
3.
Förlänga överlevnaden och förbättra livskvaliteten efter en
cancerdiagnos
4.
Minska skillnader mellan befolkningsgrupper i insjuknande och
överlevnad
5.
Minska regionala skillnader i överlevnadstid efter en cancerdiagnos
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
14 av 20
Cancersjukvård
Enligt de intervjuade följs de olika delprojektens utveckling och mål upp under
cancerrådets sammanträden. Uppföljning av de nationella övergripande målen för
cancerstrategin presenteras också under sammanträdena. Denna uppföljning sker
via de regionala cancercentra som sammanställer informationen. Det sker
uppföljning av cancerrådets område genom att öppna jämförelser analyseras och
presenteras under rådet sammanträden. Öppna jämförelser anses av de intervjuade
ge en bild över utvecklingen inom cancerrådets ansvarsområde. Dock finns ingen
rutin kring hur landstinget Gävleborg själva följer upp cancerstrategins mål. Det
saknas också ett uttalat jämförelseår för att se utvecklingen över tid.
De tre olika projekten har egna effektmål uppsatta. Det finns även nyckeltal
framtagna för vissa projekt för att följa effektmålen. I viss mån finns ett nuläge att
utgå ifrån och ett målvärde för avstämning under kommande år.
Nedan presentaras exempel på effektmål från kontaktsjuksköterskeprojektet.




Ökad patientsäkerhet. Patientcentrerad vård med hjälp av
kontaktsjuksköterska (kssk) ger bättre följsamhet till behandling, mindre
medicinska komplikationer.
Stärkt patientperspektiv. Förbättrad information och kommunikation
mellan patient och vårdpersonal stärker patientens och anhörigas
möjligheter till delaktighet och trygghet.
Kortare ledtider och effektivare patientprocesser. Ökad tillgänglighet till
hälso- och sjukvård utifrån patientens individuella behov, genom att
kontaktsjuksköterskan ser till att individuell vårdplan upprättas, förmedlar
kontakt med andra yrkesgrupper utifrån patientens behov och bevakar
ledtider.
Frigjord tid hos andra yrkesgrupper. En fast vårdkontakt för patienten
frigör tid hos andra yrkesgrupper.
Effektmål/nyckeltal
Nuläge
2015
Ökad patientsäkerhet
För 80 % av
diagnosgrupperna finns
kontaktsjuksköterska eller
motsvarande utsedd
Alla cancerpatienter erbjuds
kontaktsjuksköterska
Kontaktsjuksköterskan
säkerställer att åtgärder och
bedömningar blir genomförda
längs hela patientprocessen,
vilket ökar patientsäkerheten.
Det framgår inte av dokumenten hur uppföljningen ska ske eller hur ofta den ska
presenteras. Utvecklingsdirektören ansvarar i egenskap av projektägare för att se
till att effektmålen följs upp efter avslutat projekt”
Våra kommentarer
Vi kan se ett behov att förbättra de rutiner som finns för att mäta de övergripande
effektmålen inom landstinget Gävleborg. Vi rekommenderar att detta ses över.
Utvecklingsdirektören ansvarar i egenskap av projektägare för att se till att
effektmålen följs upp efter avslutat projekt
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
15 av 20
Cancersjukvård
3.6.
Bedöms målsättningarna komma att
uppfyllas?
De intervjuade bedömer själva att de inte kommer nå cancerstrategins övergripande
mål under projekttiden. Det finns enligt uppgift flera orsaker till detta, varav den
främsta anses vara att cancerområdet är ett svårpåverkat område med långsam
utveckling för de effektmål som finns. Det framkommer att det inte funnits ett
strukturerat arbetssätt för att följa och mäta de målsättningar som projekten har.
Projektens slutrapporter tar i de flesta fall inte upp uppnådda effekter utifrån de
mål som projekten haft.
Flertalet av de utvecklingsarbeten och de tre större projekten har också dragits med
förseningar. Det beror, enligt de intervjuade, på att verksamheten ofta har svårt att
undvara resurser för att genomföra de satsningar som behövs.
Våra kommentarer
Vi kan konstatera att för många av projektet tar det tid att utvärdera om projektet
ger effekter på patientens hälsa. Det har också saknats ett strukturerat arbetssätt
kring att följa och utvärdera de projektmål som finns.
3.7.
Har det skett värdering av risker/hinder
avseende möjlighet att nå olika
målsättningar?
I landstingets regler kring hur projekt ska bedrivas finns det intaget att risker ska
analyseras. Det har skett en värdering av risker både i det övergripande
cancerstrategiprojektet samt inom de tre delprojekten. De risker som landstingeten
själva identifierat är:

Cancerstrategi trängs undan av andra frågor i linjeorganisationen

Projektets förslag till förändringar genomförs inte

Vi får inte tillgång till resurspersoner från verksamheten – särskilt stor risk
att primärvården inte deltar i arbetet

Vi lyckas inte få med berörda patientföreningar i arbetet.
Våra kommentarer
Enligt vår bedömning har risker analyserats.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
16 av 20
Cancersjukvård
3.8.
Har patienter/patientföreningar medverkat
i utvecklingsarbetet?
Det finns många olika patientföreningar. Flera föreningar har sitt säte utanför
Gävleborg. Patientföreningen för Hjärntumörer finns endast på Riksnivå. Det
finns ingen patientförening för lymfom. Se bilaga. Vi har kontaktat tre föreningar
för att få deras uppfattning avseende deras deltagande.
Iakttagelser
Betydelsen av patientföreningars deltagande fanns med i utformandet av projektet.
I handlingsplanen för Cancerstrategi Gävleborg finns intaget att Patientföreträdare
ska beredas möjlighet att delta i utformning och planering av cancervården på en
övergripande nivå.
Sedan starten har det skett kontaker på olika sätt.

Ansvariga inom projektet har t ex besökt föreningars möten för att lyssna på
deras synpunkter på cancervården.

Representanter från patientföreningar har bjudits in att delta i olika
delprojekts möten, t ex har en förening deltagit i vårdprogramgrupperna
samt i nätverksträffarna för sjuksköterskorna inom Sjunet. Deltagandet var
lågt till en början men det anges att deltagandet ökat efterhand.

Projektledaren har via telefon kontaktat ordföranden inom en förening för
att presenterat projektet och få ordförandes synpunkter.
Från och med årsskiftet kommer det att ske en mer systematiskt och regelbunden
kommunikation med föreningarna. Ett första möte har genomförts där
representanter för patientföreningar inbjöds till möte med Cancerrådets
arbetsutskott. Föreningar är nu inbjudna till kommande
kontaktsjukskötersketräffar.
En av de företrädare för föreningar som vi varit i kontakt med omnämner bl.a. att
de haft föreläsare från vården vid deras träffar. Där har det funnits möjlighet att ge
synpunkter och förslag till förbättringar. Föreningen har inbjudits till
informationsmöten med läkare och annan personal. Föreningen är överlag positiv
till de kontakter som de har haft med verksamheten. Det anges dock att det inte
funnits några etablerade forum för samtal.
Föreningen är positiv till planerna att formalisera kommunikationen med
föreningarna.
De andra företrädarna anger att de inte, eller i ringa grad, haft kontakter. Det
angavs att det är svårt för de mindre föreningarna att kunna hinna med att delta i
aktiviteter.
Våra kommentarer
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
17 av 20
Cancersjukvård
Vi kan konstatera att det funnits initiativ till att involvera patientföreningar i
utvecklingsarbetet. Det pågår ett arbete med att på ett mer strukturerat sätt
involvera patienter och patientföreningar i utvecklingen inom cancersjukvården i
landstinget Gävleborg.
3.9.
Sker analyser av kunskapsunderlag från
Socialstyrelsen (Cancer i siffror) och
Sveriges kommuner och landsting (Öppna
jämförelser) som underlag för utveckling av
cancervården?
Enligt de intervjuade sker en ständig analys och diskussion kring de underlag som
presenteras nationellt. Under cancerrådets sammanträden presenteras löpande
analyser kring situationen inom cancerrådets område i landstinget Gävleborg,
baserat på öppna jämförelser och annan offentlig statistik. De intervjuade
framhåller att cancerrådets övergripande projektplan arbetades fram under en
workshop där analyser baserade på offentlig statistik utgjorde bakgrundsmaterial.
Våra kommentarer
Utifrån den bild vi fått analyseras offentlig statistik regelbundet.
3.10.
Finns det en strategi för det fortsatta arbetet
fr.o.m. 2015 (nuvarande handlingsplan
avslutas 2014)?
Enligt uppgift har beslut fattats att cancerrådet ska övergå till permanent
verksamhet med en samordnare anställd på heltid. Vid granskningens
genomförande har protokoll från landstingsstyrelsen ännu inte offentliggjorts, där
beslutet protokollförts. Cancerstrategin fortsätter följa och arbeta med de projekt
och utvecklingsarbeten som fortfarande pågår samt med att följa implementeringen
av projektens utvecklingsarbete. De intervjuade framhåller att det sker ett tätt
arbete med andra nationella satsningar som även landstinget Gävleborg är delaktig
i, till exempel ”kortare väntetider i cancervården”, ”strukturerade vårdförlopp” och
”Min vårdplan”.
Våra kommentarer
Vi kan konstatera att det funnits en strategi för det fortsatta arbetet efter
projekttidens slut. Dock dröjde beslutet att fortsätta med cancerrådets arbete inom
befintlig verksamhet till efter projekttidens slut.
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
18 av 20
Cancersjukvård
Bilaga 1
Förteckning av ledamöter i cancerrådet:
Cancerrådets AU
Kjell Norman, hälso- och sjukvårdsdirektör, ordförande
Staffan Gullsby, utvecklingsdirektör
Johan Hansson, verksamhetschef kirurgi
Kristina Granevåg, verksamhetschef onkologi
Bo Claesson, verksamhetschef kvinnosjukvård
Ann-Sofie Fransson, överläkare onkologi
Berit Fredricson, avdelningschef hälsovalskontoret
Cancerrådets övriga ledamöter
Anders Åkerlund, överläkare bild och funktionsmedicin
Andrea Edit Farkas, specialistläkare klinisk patologi och cytologi
Annika Jerner Othzén, överläkare internmedicin
Maria Roeger, vårdenhetschef kirurgi
Hirsh Koyi, överläkare internmedicin
Katarina Wijk, förvaltningschef samhällsmedicin
Per Fessé, sjuksköterska onkologi
Alvaro Castillo/Christine Hess, överläkare gynekologisk onkologi
Ulrika Ehn, arbetsterapeut specialistvård
Ulrika Östlund, centrum för forskning och utveckling
Magnus Hellberg, överläkare barn- och ungdomssjukvård
Adjungerade:
Birgitta Thelberg, projektledare cancerstrategi Gävleborg
Lena Hörberg, projektadministratör cancerstrategi Gävleborg
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
19 av 20
Cancersjukvård
Ange datum
Ange namn
Ange namn
Projektledare
Uppdragsledare
februari 2015
Landstinget Gävleborgs revisorer
PwC
20 av 20