Vårdpersonalens erfarenheter av hemsjukvårdsreformen i

Transcription

2015:9
Vårdpersonalens erfarenheter av
hemsjukvårdsreformen i Östergötland
Eva Törnvall, Pia Yngman-Uhlin, Agneta Andersson & Birgitta Larsson
Forsknings- och utvecklingsenheten
för närsjukvården
ISSN 1102-3805
www.regionostergotland.se
Vårdpersonalens erfarenheter av
hemsjukvårdsreformen i
Östergötland
Eva Törnvall, Pia Yngman-Uhlin,
Agneta Andersson & Birgitta Larsson
Eva Törnvall, Pia Yngman-Uhlin, Agneta Andersson och Birgitta
Larsson, 2015
Byrå4, Uppsala, Sverige 2015
Rapport-FoUrnalen 2015:9
ISSN 1102-3805
Förord
Landstinget i Östergötland, nuvarande Region Östergötland, och länets
kommuner har vid olika tillfällen under några års tid diskuterat en
överföring av ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende från
landstinget till kommunerna. Efter ett omfattande utredningsarbete, på
initiativ av Länskommittén för samverkan mellan landstinget och
kommunerna i Östergötland (Läns-SLAKO), genomfördes hemsjukvårdsreformen i Östergötland den 1 januari 2014.
Den strategiska ledningsgruppen (SLG) beslutade i januari 2014 att ge
uppdraget att genomföra en uppföljning av hemsjukvården i ordinärt
boende till FoU-centrum för vård och omsorg och socialt arbete. I januari
2015 utökade Ledningsgruppen för vård och omsorg (LGVO, tidigare
SLG) uppföljningen av reformen genom att uppdra åt Forsknings- och
utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland (FoU-enheten) att
utvärdera hemsjukvårdsreformen med fokus på vårdprocessen.
Uppdraget har genomförts av en arbetsgrupp vid FoU-enheten bestående
av Eva Törnvall Med dr, (projektledare), Pia Yngman-Uhlin Med dr,
Agneta Andersson Fil dr och Birgitta Larsson Fil mag.
Utvärderingen har inneburit att ett antal medarbetare inom Region
Östergötland och länets kommuner har avsatt tid för att dela med sig av
sina erfarenheter av reformen. Vi vill här rikta ett varmt tack till alla som
medverkat vid intervjuerna eller på annat sätt bidragit till att
utvärderingen kunnat genomföras.
Vår förhoppning är att denna rapport ska bidra till ökad kunskap om
hemsjukvårdsreformens genomförande i Östergötland samt skapa
underlag för fortsatt utveckling av samverkan mellan regionen och
kommunerna i länet till nytta för patienterna.
Linköping, november 2015
Ann-Britt Wiréhn
Verksamhetschef, FoU-enheten för närsjukvården, Region Östergötland
Sammanfattning
Den 1 januari 2014 genomfördes en kommunalisering av hemsjukvården i
ordinärt boende i Östergötland. Reformen innebar att ansvaret för
sjukvård i hemmet överfördes från Landstinget i Östergötland
(nuvarande Region Östergötland) till kommunerna i länet.
Syftet med denna utvärdering var att beskriva vårdpersonalens
erfarenheter av hur hemsjukvårdsreformen påverkat vårdprocessen. Med
vårdpersonal avses personal från regionens sjukhuskliniker och den
kommunala hemsjukvården. Målet var att ge underlag för fortsatt
utveckling av samverkan mellan kommunerna och regionen till nytta för
patienterna.
Totalt 62 deltagare, med olika professioner, från Region Östergötland och
länets samtliga kommuner, intervjuades i 12 fokusgrupper under 2015.
Fokusgruppsintervjuerna transkriberades och analyserades med
kvalitativ innehållsanalys.
I resultatet framkom 5 huvudkategorier och 15 subkategorier. Nya
förutsättningar beskriver förväntningar och tillgång till information inför
reformens genomförande samt upplevelser och händelser de första
månaderna efter reformen. Gränsdragning och ansvarsfördelning
beskriver svårigheter att tolka tröskelprincipen och belyser osäkerhet om
vem som har ansvar för vilken uppgift i arbetet. Samarbete och
kommunikation beskriver svårigheter att föra över information via de
digitala patientjournalsystemen mellan huvudmännen och upplevelser av
samarbete och kommunikation mellan vårdaktörerna. Medicinsk
kompetens, utbildning och handledning belyser upplevelser av
utbildningsinsatser och behov av kontinuerlig kompetensutveckling.
Slutligen beskriver Konsekvenser för patienter och anhöriga hur
personalen uppfattar att genomförandet av reformen har påverkat vården
för patienter och anhöriga: förlängda vårdtider, ett ökat antal aktörer och
risker för patientosäker vård samt otillräcklig vård för några särskilt
sårbara patientgrupper.
Baserat på resultatet av föreliggande utvärdering av kommunaliseringen
av hemsjukvården bör följande beaktas:

Beskrivna brister i informationsöverföringen, såväl inom som
mellan huvudmännen fick negativa konsekvenser för samarbetet
och för patientsäkerheten. Rekommendationen är att säkerställa
att information når och förstås av alla som berörs av en förändring.

Regelverket och ansvarsfördelningen mellan huvudmännen
upplevs vara otydligt och är bristfälligt förankrat bland
medarbetarna. Rekommendationen är att klargöra regelverk och
ansvarsfördelning genom att skapa forum för chefer och
medarbetare
diskuteras.
över
huvudmannagränser
där
tillämpningen

Icke-kompatibla patientjournalsystem mellan huvudmännen
medför risk för osäker vård. Rekommendationen är att tillgången
till erforderlig patientjournaldata säkerställs och prioriteras.
Kunskapen om de system som finns tillgängliga bör fördjupas hos
personalen.

Tillgången till läkarkompetens i den kommunala hemsjukvården
upplevs vara otillräcklig. Rekommendationen är att tillgången till
läkarkompetens säkerställs för att god vård ska kunna garanteras.

Kompetensutveckling och fortbildning upplevs vara otillräcklig för
personal i den kommunala hemsjukvården. Rekommendationen är
att kompetensutveckling och fortbildning planeras gemensamt och
genomförs kontinuerligt, företrädesvis över huvudmannagränserna.

Vården för särskilt sårbara patientgrupper riskerar att försämras i
den nya organisationen. Rekommendationen är att utreda
vårdprocessen för dessa patientgrupper.

Kommunaliseringen av hemsjukvården har inneburit att
kontinuiteten för patienten har förändrats och blivit mer komplex.
Rekommendationen är att utreda vårdprocessen ur detta
perspektiv.
Ordlista
ALMA-teamet
Ett mobilt multiprofessionellt team som snabbt kan göra en
insats i patientens hem eller på kommunalt boende. Patienten
är i första hand äldre med komplexa vårdbehov.
ApoDos
En apotekstjänst för dosförpackade läkemedel som är till för
personer som behöver hjälp med läkemedelshantering.
Cosmic
Cosmic är ett av de IT-stöd som finns i Patientjournalen.
Vårddokumentationsmodulen i Cosmic innehåller bland annat
den kronologiska journalen. I dagligt tal är Cosmic synonymt
med patientjournalen.
Dosett
Läkemedelsbehållare i vilken vårdpersonalen delar upp de
förskrivna läkemedlen till en patient.
Meddix
Meddix SVP är ett webbaserat IT-stöd för Samordnad
vårdplanering (SVP) som används av samtliga enheter i
Region Östergötland och kommunerna i Östergötland och av
privata utförare.
NPÖ
Nationell Patientöversikt, NPÖ, är en översikt som består av en
patients uppgifter från flera journalsystem i Sverige.
Panorama
Panorama är en översikt som samlat visar information från
flera IT-stöd om en patient. Informationen kommer från flera
vårdgivare inom Östergötland.
Pascal
Nationellt IT-stöd för receptförskrivning till patienter med
dosförpackade läkemedel.
Procapita
Procapita Vård och Omsorg är ett heltäckande stöd för
verksamheten inom kommunal vård och omsorg.
TeleQ
TeleQ omfattar flera olika tjänster som hanterar inkommande
samtal.
Tröskelprincipen
Den princip som avgör ansvarsfördelningen mellan
kommunerna och Regionen. ”Personer som har behov av
hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet får sjukvårdsinsatser av
kommunerna. Personer som kan ta sig till vårdcentraler/mottagningar får hälso- och sjukvårdsinsatser från
landstinget.”
Uppdrag
Beskriver de insatser som ska utföras i hemsjukvård genom
exempelvis Meddix meddelandefunktion från primärvården,
sjukhusklinik eller hemsjukvård och kvitteras av mottagande
part.
Vårdplan
Vårdplan är benämningen på det dokument som upprättas vid
vårdplaneringen. När alla parter signerat vårdplanen scannas
den och förs in i patientens journal.
Vårdplanering
Samordnad vårdplanering är ett strukturerat samarbete mellan
kommun och region för att hantera informationsöverföring och
vårdplanering när det gäller insatser efter ett slutenvårdstillfälle. I vårdplaneringen deltar flera parter, t. ex. slutenvård,
öppenvård och kommun.
Innehållsförteckning
Introduktion ................................................................................................. 1 Bakgrund ...................................................................................................... 1 Hemsjukvårdsavtalet .............................................................................. 4 Syfte ............................................................................................................. 5 Metod........................................................................................................... 6 Deltagare ................................................................................................. 6 Genomförande ........................................................................................ 7 Analys ...................................................................................................... 8 Etiska överväganden ................................................................................... 8 Resultat ........................................................................................................ 9 Nya förutsättningar .............................................................................. 10 Förväntningar och förberedelser ..................................................... 10 Tillgång till information om reformen .............................................. 11 Överväxling av patienter ................................................................... 12 Gränsdragning och ansvarsfördelning .................................................. 13 Tolkning av tröskelprincipen ............................................................ 13 Att ta och avsäga sig ansvar............................................................... 14 Tillgång och ansvar för hjälpmedel och läkemedel .......................... 15 Samarbete och kommunikation ............................................................ 16 Journal- och informationssystem ..................................................... 16 Tillgång till kompletterande medicinsk kompetens ......................... 17 Förberedelse för utskrivning .............................................................18 Medicinsk kompetens, utbildning och handledning............................ 20 Stöd och kompetensutveckling ........................................................ 20 Ifrågasatt kompetens......................................................................... 21 Konsekvenser för patienter och anhöriga ............................................. 21 Förlängd vårdtid ................................................................................ 21 Många aktörer .................................................................................. 22 Risk för osäker vård.......................................................................... 22 Otillräcklig vård för sårbara patienter ............................................. 23 Diskussion ................................................................................................. 26 Resultatdiskussion ................................................................................ 26 Nya förutsättningar .......................................................................... 26 Gränsdragning och ansvarsfördelning............................................. 27 Samarbete och kommunikation ....................................................... 27 Medicinsk kompetens, utbildning och handledning ....................... 28 Konsekvenser för patienter och anhöriga ........................................ 29 Metoddiskussion ................................................................................... 30 Konklusion och rekommendation.............................................................. 31 Referenser ................................................................................................. 33 Vårdpersonalens erfarenheter av hemsjukvårdsreformen i Östergötland
Introduktion
I juni 2011 antog Länskommittén för samverkan mellan landstinget och
kommunerna i Östergötland (Läns-SLAKO) en avsiktsförklaring och
direktiv för förändring av ansvaret för hemsjukvården i Östergötland.
Efter ett omfattande utredningsarbete genomfördes den 1 januari 2014 en
kommunalisering av hemsjukvården i ordinärt boende i Östergötland, i
den här rapporten benämnd hemsjukvårdsreformen. Reformen innebar
att ansvaret för sjukvård i hemmet överfördes från Landstinget i
Östergötland, nuvarande Region Östergötland, till kommunerna i länet
och fastställdes genom avtal.
FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland (FoU-enheten) fick i
januari 2015 i uppdrag av Ledningsgruppen för vård och omsorg (LGVO)1
att utvärdera hemsjukvårdsreformen med fokus på vårdprocessen.
Uppdraget genomfördes under 2015.
Bakgrund
I betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) föreslogs att
huvudmannaskapet för hemsjukvården genom lag skulle överföras från
landstingen till kommunerna, med undantag för läkarinsatser.
Regeringen valde dock att verka för en frivillig överföring, vilket inneburit
att landstingen/regionerna har hanterat hemsjukvården på olika sätt. I
Östergötland diskuterades frågan om kommunalisering av hemsjukvården 2006. Landstinget och kommunerna var dock tveksamma till
förändringen på grund av att det fanns stora skillnader i hur hemsjukvården bedrevs i länsdelarna och diskussionerna konkretiserades
därför inte. Andra län som inte genomförde förändringen uttryckte en oro
för att ett väl fungerande samarbete mellan primärvårdsläkarna och
distriktssköterskorna skulle komma att splittras genom reformen (SOU
2004:68). Landstinget i Östergötland och kommunerna i länet
diskuterade även vid senare tillfällen en kommunalisering av hemsjukvården.
Under 2010 tillsattes en nationell samordnare vars uppgift var att stödja
landsting och kommuner i processen att överföra ansvaret för hemsjukvården från landstingen till kommunerna. Utredningen Kommunaliserad
hemsjukvård (SOU 2011:55) förordade att kommunerna skulle ta över
ansvaret för hemsjukvård genom att kommunerna gavs en vidgad
befogenhet att tillhandahålla hemsjukvård som var ansluten till somatisk
slutenvård och psykiatrisk slutenvård. Som skäl till förändringen angavs
att primärvårdsnivån inte längre ansågs vara en lämplig avgränsning och
att den medicinska utvecklingen hade gått framåt. Alla former av hälsooch sjukvård föreslogs kunna ges av kommunerna upp till läkares nivå.
1
LGVO är en tjänstemannaledning i samverkan och består av kommunernas social- och
omsorgschefer eller motsvarande, regionens närsjukvårdsdirektörer, hälso-och
sjukvårdsdirektör samt tjänstemän från hälso- och sjukvårdsgruppen vid Ledningsstaben.
1
Vårdpersonalens erfarenheter av hemsjukvårdsreformen i Östergötland
Detta innebar att anställning av läkare inom hemsjukvården skulle förbli
landstings/regioners befogenhet. För patienterna bedömdes förändringen
betyda bättre kontinuitet, ge färre vårdgivare och bättre tillgång till vård,
behandling och omsorg. Samhällsekonomiskt förväntades förändringen
minska behovet av parallella organisationer och ge bättre resursutnyttjande. Ett kommunalt ansvar för hemsjukvården antogs även skapa
en grundläggande struktur på kommunal nivå som skulle underlätta för
kommunerna att klara framtidens utmaningar inom vård och omsorg.
Fram till 2011 hade hemsjukvården genomgått en kommunalisering i tio
län. Några av dessa län utgjorde grannlän till Östergötland och andra
närliggande län hade långt gångna diskussioner om en kommunalisering
av hemsjukvården. Inför en framtida regionbildning bedömdes därför att
hemsjukvårdsreformen även borde genomföras i Östergötland. I juni
2011 antog Läns-SLAKO direktiv för en förändring av hemsjukvårdsansvaret med följande politiska avsiktsförklaring (Läns-SLAKO 2011):
”Landstinget och kommunerna i Östergötland har som gemensam
ambition att överföra ansvaret för hemsjukvården till kommunal
regi, genom en skatteväxling den 1 januari 2014. Utgångspunkten
för arbetet ska vara att så mycket som möjligt av vården i
hemmet skall överföras, under förutsättning att den nya
ansvarsfördelningen sammantaget gynnar patienten/brukaren.”
Under hösten 2011 fram till 2014 genomfördes ett omfattande
utredningsarbete för att ta fram förslag till ny ansvarsfördelning. Ett
inriktningsbeslut fattades av Läns-SLAKO i februari 2012 som i stora
drag angav de nya ansvarsgränserna för reformens genomförande i
Östergötland (Landstinget i Östergötland, LiÖ, 2012a). Under våren 2012
genomfördes en riskanalys som syftade till att belysa risker avseende
patientsäkerheten till följd av reformen. I uppdraget ingick också att
identifiera bakomliggande orsaker och föreslå åtgärder för att eliminera
eller reducera riskerna. Riskanalysen identifierade sex områden, bilaga 1,
som särskilt viktiga för patientsäkerheten (LiÖ 2012b).
Det slutliga beslutet om hemsjukvårdsansvaret togs av Landstinget i
Östergötland och länets tretton kommuner under våren 2013 och
fastställdes i avtalen Avtal om överföring av hemsjukvården från
landstinget till kommunerna i Östergötland (LiÖ 2013a) och Ramavtal
om läkarmedverkan i hemsjukvård ordinärt boende (LiÖ 2013b) (se
figur 1).
Syftet med reformen beskrevs på följande sätt (LiÖ 2013a):

2
Ansvarsfördelningen ska utgå från att skapa en så gynnsam
situation som möjligt för patienter som behöver hemsjukvårdsinsatser.



Skapa en tydlig ansvarsfördelning mellan sjukvårdshuvudmännen och så långt som möjligt undvika parallella organisationer.
Ansvarsfördelningen ska leda till största möjliga samhällsnytta
och tillvaratagande av de synergieffekter som finns i att ha en
sammanhållen vård.
Ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudmännen ska så långt
som möjligt anpassas så att den inte försvårar en eventuell
framtida regionbildning.
Målet med reformen var att göra tillvaron enklare och tryggare för
invånarna. Med en och samma huvudman för hemsjukvården bedömdes
kontakterna bli lättare och kontinuiteten öka för patienten. Ett mål riktat
till medarbetarna inom hemsjukvården var en tydligare ansvarsfördelning där medarbetarna skulle ges ännu större möjligheter att
fokusera på uppdraget och patienten. Motsvarande för vårdcentralerna
var att verksamheten skulle bli mer renodlad när hemsjukvården bytte
huvudman. Den som vårdar patienten bedömdes få en bättre helhetsbild
av patienten, vilket skulle öka patientsäkerheten.
I figur 1 beskrivs hemsjukvårdsreformens genomförande i Östergötland
utifrån de nationella och regionala beslut som är beskrivna ovan.
3
Figur 1. Hemsjukvårdsreformens genomförande i Östergötland.
Hemsjukvårdsavtalet
Generellt innebär reformen att hemsjukvård ses som ett kommunalt
ansvar och specialiserad hemsjukvård som ett landstingsansvar.
Ansvarsfördelningen mellan kommunerna och landstinget utgår från den
så kallade tröskelprincipen (LiÖ 2013a):
”Personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i
hemmet får sjukvårdsinsatser av kommunerna. Personer som kan
ta sig till vårdcentraler/mottagningar får hälso- och
sjukvårdsinsatser från landstinget.
Undantag från den grundläggande principen kan göras då
personens sjukdom eller funktionsnedsättning motiverar avsteg
eller om synnerliga skäl föreligger.”
I korthet omfattar kommunernas ansvar hemsjukvårdsinsatser för alla
personer oavsett ålder och diagnos med undantag av barn- och
ungdomspsykiatri. Insatserna omfattar hela dygnet och gäller från den
4
dag som vårdbehoven uppstår och en vårdplan har upprättats. Ansvaret
gäller såväl planerade som oplanerade insatser och avser den
hemsjukvård som ges upp till och med specialistsjuksköterska samt
sjukgymnast och arbetsterapeut. Ytterligare kompetenser kan
aktualiseras (LiÖ 2013a).
Landstinget ska tillgodose behov av läkarkompetens och stå för
spetskompetens, inklusive forskning och utveckling (FoU). Landstinget
ska bistå med ”sällankompetens” samt ge den kommunala hemsjukvården konsultativt stöd (ofta team) när behov finns. I övrigt ska
landstinget bedriva sådan specialiserad hemsjukvård som inte kan
bedrivas i kommunerna. Landstingets Barn-LAH bedömdes som
specialiserad hemsjukvård och lämnades därmed oförändrad (LiÖ
2013a).
Kommunernas somatiska hemsjukvårdsansvar omfattar från och med
2014 den hemsjukvård som primärvården bedrev, primärvårdsansluten
hemsjukvård (PAH), delar av den lasarettsanslutna hemsjukvården
(LAH) och delar av de hemsjukvårdsinsatser som utförts av den
avancerade hemsjukvården på uppdrag av specialistsjukvården.
Uppdraget inkluderar blodtransfusioner, intravenösa vätske- och
nutritionsbehandlingar samt intravenös antibiotikabehandling på
uppdrag (LiÖ 2013a).
För psykiatrisk vårdverksamhet innebär reformen att kommunerna har
ansvaret för de patienter som har långvarig och allvarlig psykisk
funktionsnedsättning. Barn- och ungdomspsykiatri är ett fortsatt
landstingsansvar. Den grundläggande rehabiliteringen i hemmet är ett
kommunalt ansvar. För habilitering gäller samma ansvarsfördelning som
före reformen (LiÖ 2013a).
I avtalet framgår att kommunerna övertar kostnadsansvaret för
hjälpmedel (ej klinikhjälpmedel eller hjälpmedel som förskrivs inom
barn- och ungdomsrehabiliteringen). Landstinget ansvarar för läkemedel
och förbrukningsartiklar som omfattas av läkemedelsförmånen och ska
säkerställa tillgång till läkemedelsförråd enligt fastställd lista. Både
landstinget och kommunerna ansvarar för förskrivning och kostnad för
inkontinenshjälpmedel och förbruknings- och förbandsmaterial. Ansvaret
följer den huvudman som har hälso- och sjukvårdsansvar för patienten
(LiÖ 2013a).
Syfte
Syftet var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av hur
hemsjukvårdsreformen har påverkat vårdprocessen. Med vårdpersonal
avses personal från regionens sjukhuskliniker och den kommunala
hemsjukvården. Målet var att ge underlag för fortsatt utveckling av
samverkan mellan kommunerna i Östergötland och Region Östergötland
till nytta för patienterna.
5
Metod
Utvärderingen genomfördes med kvalitativ metod genom fokusgruppsintervjuer. En kvalitativ studiedesign har som ändamål att inhämta och
beskriva människors erfarenheter med öppenhet och utan att resultatet
skall påverkas av forskarnas förförståelse (Patton 2002). Intervju i
fokusgrupper är en forskningsteknik som kan liknas vid en gruppintervju
där data samlas in om ett förutbestämt ämne. Ämnet diskuteras
(fokuseras) i grupp under en begränsad tid. En moderator leder intervjun
med syftet att få deltagarna att diskutera fritt sinsemellan. En observatör
deltar också i intervjun med uppgift att iaktta reaktioner i gruppen och
fånga upp frågor som inte besvaras helt eller uttalanden som behöver
fördjupas. Intervjuerna spelas ofta in och transkriberas ordagrant.
Analysen genomförs därefter på ett systematiskt sätt (Wibeck 2010).
Deltagare
För att besvara syftet med utvärderingen genomfördes fokusgruppsintervjuer dels med sjuksköterskor, läkare och sociala samordnare på
sjukhuskliniker med frekvent utskrivning till kommunens hemsjukvård
dels med sjuksköterskor inom hemsjukvården. Vid några intervjuer
medverkade undersköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och
logopeder.
Följande kliniker inom Region Östergötland deltog i utvärderingen:









Medicinska akutkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
Medicinska specialistkliniken, Lasarettet i Motala inklusive LAH
Medicinkliniken, Vrinnevisjukhuset
Ortopedklinikerna, Universitetssjukhuset i Linköping och
Vrinnevisjukhuset
Kirurgiska klinikerna, Universitetssjukhuset i Linköping och
Vrinnevisjukhuset
Geriatriska klinikerna, Universitetssjukhuset i Linköping och
Vrinnevisjukhuset
LAH, Universitetssjukhuset och Vrinnevisjukhuset
Rörelse och hälsa (Neurorehabiliteringen), Rehab Öst och Rehab
Väst
Närsjukvården i Finspång
Vid fokusgruppsintervjuer med den kommunala hemsjukvården deltog
informanter från samtliga kommuner i Östergötland; Boxholm, Finspång,
Kinda, Linköping, Mjölby, Motala, Norrköping, Söderköping, Vadstena,
Valdemarsvik, Ydre, Åtvidaberg och Ödeshög.
6
Genomförande
Ett informationsbrev om utvärderingen av hemsjukvårdsreformen
skickades med e-post under mars 2015 till verksamhetschefer vid kliniker
med frekvent utskrivning till kommunal hemsjukvård inom Region
Östergötland. I brevet fanns information om FoU-enhetens uppdrag,
förslag på intervjutider och en anmälningsblankett. För att få ett högt
deltagande skickades flera påminnelser. Informationen om utvärderingen
till kommunerna hanterades på liknande sätt under augusti 2015.
Inför fokusgruppsintervjuerna utarbetades en frågeguide som stämdes av
med vårdpersonal. Den övergripande frågan uppmanade informanterna
att beskriva hur hemsjukvårdsreformen påverkat vårdprocessen för
patienter som behöver fortsatt vård i hemmet och var den inledande
frågan vid intervjuerna. Frågeställningarna utgick från områden av
betydelse för vårdprocessen och ordningen kunde variera i de olika
grupperna beroende på hur samtalet fortskred:





Information och kunskap om hemsjukvårdsreformen
Samordnad vårdplanering, individuell vårdplan
Patientperspektivet
Huvudmannaskap och samarbete över gränserna
Möjligheter och hinder
Riktlinjen När den ena handen vet vad den andra gör (SLG 2013)
visades och diskuterades vid samtliga intervjuer.
Fokusgruppsintervjuerna inom RÖ genomfördes av FoU-enheten under
april – maj 2015. Intervjuerna varade ca 1 - 1 ½ timme och genomfördes i
närheten av deltagarnas arbetsplatser, undantaget intervjun med
regionens rehabiliteringspersonal som hölls i Linköping. Vid intervjuerna
deltog 2 – 8 personer från olika kliniker samt moderator och observatör
från arbetsgruppen. Totalt genomfördes 9 intervjuer med sammanlagt 37
personer, varav 19 var sjuksköterskor, 5 läkare, 4 undersköterskor och 9
paramedicinsk personal.
Fokusgruppsintervjuerna med den kommunala hemsjukvården
genomfördes av FoU-enheten under augusti - september 2015.
Intervjuerna hölls i Linköping, Norrköping och i Motala och varade ca 1
1/2-2 timmar. Vid intervjuerna deltog 7-9 personer från hemsjukvården
samt moderator och observatör från arbetsgruppen. Totalt genomfördes 3
intervjuer med sammanlagt 25 personer, varav 21 var sjuksköterskor och
4 paramedicinsk personal.
Tabell 1 visar en sammanställning av antalet fokusgruppsintervjuer inom
RÖ och kommunerna i Östergötland och antalet deltagare som
medverkade vid intervjuerna.
7
Tabell 1. Antal intervjuer och deltagare fördelat på Region Östergötland och
kommunerna i Östergötlands län.
Region Östergötland
Östergötlands kommuner
Intervjuer
Deltagare
Intervjuer
Deltagare
Linköping
3
12
1
9
Linköping, Rehab NS
1
8
0
0
Motala
1
2
1
7
Norrköping
4
15
1
9
Totalt
9
37
3
25
Analys
Samtliga fokusgruppsintervjuer bandinspelades och transkriberades
därefter ordagrant. Analysarbetet genomfördes med kvalitativ innehållsanalys enligt Hsieh och Shannon (2005) i fem steg (tabell 2) för att
beskriva variationer genom att identifiera skillnader och likheter i
textinnehållet.
Tabell 2. Innehållsanalysens fem steg enligt Hsieh och Shannon (2005).
Analyssteg
1
Genomläsning av transkribering
2
Meningsbärande enheter identifieras
3
Kondensering av meningsbärande enheter
4
Kodning av kondensering
5
Skapande av subkategorier och huvudkategorier
I det första steget gjordes en genomläsning av den transkriberade texten
för att förstå sammanhanget och helheten. I det andra steget
identifierades meningsbärande enheter d.v.s. sammanhängande text som
beskrev en händelse eller situation. Därefter kondenserades texten vilket
innebar att texten kortades ned utan att förlora sitt innehåll. I det fjärde
steget gjordes en kodning av den kondenserade texten vilket kan liknas
vid att sätta en etikett som med något eller några ord beskriver innehållet.
I det sista steget sorterades koderna till subkategorier som därefter
sammanfördes till huvudkategorier. Bearbetning och analys genomfördes
av arbetsgruppens medlemmar var för sig men också tillsammans. Vid
flera tillfällen diskuterades kategorier och subkategorier till konsensus
uppnåddes. Resultatet illustreras med citat från informanterna.
Etiska överväganden
Deltagandet i studien var frivilligt och materialet har behandlats
konfidentiellt. Deltagarna var yrkesverksamma personer som bedömdes
vara autonoma och själva kunna avgöra om de önskade delta eller inte.
Resultatet presenteras så att ingen enskild individ kan identifieras.
8
V
Vårdpersonaleens erfarenheeter av hemsju
ukvårdsreform
men i Östergöttland
Resu
ultat
I resultaatet framkom
m fem huvudk
kategorier soom illustrera
as i en modell, se
figur 2. Modellen visar
v
relationen mellan de fem ka
ategorierna. Nya
förutsätttningar speg
glar de förhå
ållanden som
m påverkat det
d initiala sk
kedet
med infformation, förberedelse
f
r och övervväxlingen av
a patienter.. De
initiala b
brister som framkom
f
besskrevs till visss del vara lösta men prob
blem
som kvaarstår i form
m av inform
mationsbrist och missup
ppfattningar har
fortsättn
ningsvis en påverkan
p
på Gränsdragn
ning och an
nsvarsfördeln
ning,
Samarbeete och kom
mmunikation
n, Medicinskk kompetens, utbildning och
handledning. Dessa
a tre katego
orier repressenterar hurr informantterna
beskrev sitt vardaglliga arbete efter
e
reform
men. Detta har
h i sin tur fått
Konsekv
venser för pa
atienter och anhöriga.
a
Koonsekvensern
na beskrevs både
b
som risk
ker för osäkeer vård och otillräcklig
o
våård för några
a särskilt sårrbara
patientgrupper.
Figur 2. M
Modell över hu
uvudkategorierrnas inbördes relation.
9
Tabell 3. Resultat i form av huvudkategorier och subkategorier.
Subkategori
Huvudkategori
Förväntningar och förberedelser
Tillgång till information om reformen
Överväxling av patienter
Nya förutsättningar
Tolkning av tröskelprincipen
Att ta och avsäga sig ansvar
Tillgång och ansvar för hjälpmedel och läkemedel
Gränsdragning och ansvarsfördelning
Journal – och informationssystem
Tillgång till kompletterande medicinsk kompetens
Förberedelse för utskrivning
Samarbete och kommunikation
Stöd och kompetensutveckling
Ifrågasatt kompetens
Medicinsk kompetens, utbildning och
handledning
Förlängd vårdtid
Många aktörer
Risk för osäker vård
Otillräcklig vård för sårbara patienter
Konsekvenser för patienter och
anhöriga
I analysen framkom fem huvudkategorier och 15 subkategorier som
beskrivs nedan. Citat från fokusgrupperna med informanter från Region
Östergötland är numrerade från 1-9 följt av förkortningen RÖ och citaten
från informanterna i den kommunala hemsjukvården är numrerade 1-3
följt av förkortningen HSV.
Huvudkategorin Nya förutsättningar innehåller utsagor som beskriver
förväntningar och tillgång till information inför reformens
genomförande. I kategorin beskrivs även upplevelser och händelser de
första månaderna efter reformen.
Förväntningar och förberedelser
Informanterna från RÖ uttryckte inga speciella förväntningar inför
reformen. Deras utsagor handlade istället om att de varit oförberedda på
konsekvenserna av reformen och att nya rutiner inte hade utarbetats för
verksamheten, vilket skapade stora problem initialt. De första månaderna
beskrevs som en frustrerande period med stora påfrestningar som följd av
den upplevda bristen på rutiner.
”Det kom som en blixt från klar himmel hos oss. Vi var ganska
oförberedda på den här reformen så att det blev att, ja, man fick
leta sig fram efter med hur ska vi jobba nu? Jag tror vi fick ett
meddelande på torsdagen och så skulle vi köra igång på
måndagen.” (Intervju 5, RÖ)
”Första tiden var det ju kaos kan jag ju säga”. (Intervju 1, RÖ)
10
Informanterna från HSV uttryckte positiva förväntningar inför reformen.
De resonerade kring fördelarna med en enad organisation för vård i
hemmet och beskrev i positiva ordalag förväntningar när det gällde att få
vara med och påverka och bygga upp organisationen. De beskrev även
infriade förhoppningar om personlig kompetenshöjning inom ramen för
den nya organisationen.
”Personligen så tänkte jag, lite egoistiskt faktiskt, att det var
kompetenshöjande […] ja, att man höjde sin kompetens, vilket jag
tycker man har gjort också.” (Intervju 2, HSV)
Informanterna från HSV beskrev också att personal anställdes ett halvår
före hemsjukvårdsreformens genomförande och att under den tiden hade
kunnat påbörja förberedelserna med exempelvis nya rutiner. En oro som
återkom i intervjuerna med personalen från HSV var att de befarade att
det skulle bli svårt att få kontakt med läkare i den nya organisationen.
Informanter från större kommuner beskrev betydande problem som följd
av brist på rutiner och praktisk information, vilket inte var lika uttalat
bland informanterna från mindre kommuner.
Tillgång till information om reformen
Informanterna, från både RÖ och HSV, beskrev riktlinjen När den ena
handen vet vad den andra gör (SLG 2013) som ett delvis känt men
sparsamt använt dokument. Personal från RÖ beskrev även att de känt
till att det funnits information på intranätet, men att den var svår att hitta
och att de inte hade haft tid att läsa den. Informanterna i både RÖ och
HSV beskrev att informationen som de fick kom för sent och att den var
svårtolkad, exempelvis avseende gränsdragningar och ansvarsområden.
Regionens personal framförde önskemål om mer konkret information än
den som fanns i ovan nämnda riktlinje.
”Jag läste den [Riktlinjen] När den ena handen vet vad den andra
gör] i början men jag kommer inte ihåg vad det står.”(Intervju 3,
HSV).
”Alla vill ju göra rätt och alla vill att det ska bli bra och man
försöker ha patienten i fokus, men man vet inte hur. Och det är
där problemet ligger tror jag faktiskt att hitta information.”
(Intervju 7, RÖ)
Regionens personal gav en bild av att deltagandet i informationsmöten
som föregick hemsjukvårdsreformen varit lågt. De upplevde att
informationen stannat på chefsnivå, vilket bidrog till en känsla av att
cheferna inte lagt någon vikt vid att föra informationen vidare.
”Vårdenhetscheferna på US kallades till ett antal möten och minst
två, jag tror det var fler möten, där man pratade om det här i
detalj och behovet av att jobba med det. Så det brast väl där. På
11
något sätt så levde man inom slutenvården i någon föreställning
att det här inte skulle beröra oss” (Intervju 5, RÖ)
”Det var ju väldigt bristfälligt i informationen. Alltså det skulle ju
införas typ veckan efter och då hade man inte gått ut ens med hur
det skulle fungera.” (Intervju 3, RÖ)
De av regionens personal som före reformen erbjudits att byta
arbetsgivare från region till kommun upplevde dock att de fått god
information.
Hemsjukvårdens personal beskrev informationen som gått ut till
medborgarna som bristfällig, vilket bland annat resulterat i att patienter
och anhöriga använt gamla kontaktvägar och haft svårigheter att ta till sig
tröskelprincipen.
”Det är nog nästan det som varit svårast i övergången, att få med
sig medborgarna att förstå vad det här innebär.” (Intervju 1,
HSV)
Överväxling av patienter
Den ovan beskrivna upplevelsen av brist på information och rutiner
skapade problem i det praktiska arbetet. Informanterna från RÖ beskrev
att det tidigare fungerande samarbetet med få vårdcentraler ersattes av
många aktörer i kommunen, vilket skapade otydlighet. Utsagorna kring
detta innehåller mycket frustration över att inte hitta rätt kontaktvägar
till de olika enheterna inom kommunerna.
”Jag ringer till alla utförare […]. Det var XX och XX säger nej, det
är YY. YY säger att det är ZZ… och så flyttas man fram och
tillbaka och sen sista säger att: men det är XX. Lägger man in XX
i Meddix, skickar in om vårdplanering och sen så får man ett
samtal två timmar senare att: Vi kan inte, jag kan inte godkänna
det här. Eller de godkänner det men det är fel det här är inte min
patient. Den tillhör inte det här området. Och då blir det ju svårt
när man ringer till alla och inte ens de själva vet vart folk tillhör.”
(Intervju 6, RÖ)
Informanterna från RÖ beskrev att de inledningsvis upplevt en osäkerhet
och otrygghet kring om patienterna skulle få den vård de behövde av
hemsjukvården. De beskrev att de fick fortsätta utföra vissa uppgifter som
skulle ha förts över till kommunen och de upplevde att personalen i HSV
saknade adekvat kompetens. De beskrev överlämnandet av uppgifter till
kommunen som trögt inledningsvis och de upplevde att kommunens
personal var oförberedda både på mängden patienter och på patienternas
vårdbehov.
12
”Vi fick ju förhala det för att behålla våra patienter för att de
skulle kunna få den hjälpen de behövde. Vi kände inte att de hade
möjlighet att ta över.” (Intervju 1, RÖ)
Personalen i HSV, som beskrev att de varit relativt väl förberedda inför
reformen, beskrev att de fick ta över betydligt fler patienter än beräknat.
Detta försvårade situationen och det stora inflödet satte press på
personalen och det fanns inte tid att anpassa rutinerna och skapa
fungerande samarbeten. De beskrev en frustrerande situation där de
försökte begränsa flödet av patienter genom att bland annat söka stöd i
regelverket och tolkningen av tröskelprincipen.
”Jag trodde det skulle bli smidigare eftersom det var ju förberett.
[…] …men vi fick ju så fruktansvärt mycket mer patienter än som
var sagt så då räckte ju inte personalen.” (Intervju 3, HSV)
”Men jag tror att vårdcentralerna jobbar på sitt sätt och
distrikterna [distriktssköterskorna] åkte ut, ja då åker jag och tar
blodtrycket hos den när jag ändå åker förbi. Och sen ville
primärvården att vi skulle ta flera utav de här uppdragen fast de
egentligen kan ta sig till [vårdcentralen] […]. De la ju över så
mycket på oss upplevde jag i början där, så att det var ju ganska
tungt i början” (Intervju 2, HSV)
Informanter från RÖ berättar om projektet Säker hemgångsammanhållen vård2 som pågick parallellt med hemsjukvårdsreformen,
och beskriver det som två stora förändringar som inte borde ha
genomförts samtidigt.
Huvudkategorin Gränsdragning och ansvarsfördelning innehåller
utsagor som handlar om att tolka tröskelprincipen3. Subkategorierna
beskriver även informanternas osäkerhet om vem som har ansvar för
vilken uppgift i arbetet och ansvarsfördelning vid förskrivning av
hjälpmedel och läkemedel.
Tolkning av tröskelprincipen
Hemsjukvårdsavtalet, innehållande bland annat tröskelprincipen, samt
svårigheter att kommunicera mellan parterna diskuterades frekvent av
samtlig personal. Det framkom att man tolkade gemensamma begrepp
olika.
2 Säker hemgång är ett projekt för att förbättra utskrivningen från sjukhus och mottagandet
i primärvården/hemsjukvården med syftet att minska antalet onödiga återinläggningar.
3 Tröskelprincipen definieras i avtalet som: Personer som har behov av hälso- och
sjukvårdsinsatser i hemmet får sjukvårdsinsatser av kommunerna. Personer som kan ta
sig till vårdcentraler/mottagningar får hälso- och sjukvårdsinsatser från landstinget.
13
”…vi tänker olika kommuner och landsting, våra kulturer är olika
och det tror jag ligger oss i fatet också att vi tror vi pratar om
samma saker men i grund och botten har vi olika värdegrunder
och vi har kulturer.” (Intervju 8, RÖ)
Medarbetarna inom både RÖ och HSV uttryckte att tröskelprincipen var
enkel på papperet men betydligt svårare i praktiken och trots att många
problem är lösta kvarstår fortfarande svårigheter. Informanterna från
både RÖ och HSV beskrev diskussionerna, om vem som skulle ansvara
för patienten, som tidsödande och energikrävande.
”…vilka patienter hamnar var, vad är vårat bord? Ibland känner
jag att vi spelar lite Svarte Petter med patienterna. Det är inte
mitt bord istället för att se patientens behov i centrum…” (Intervju
8, RÖ)
Informanterna uttryckte en oro för att svårigheterna med att tolka
tröskelprincipen skulle innebära att olika personer gjorde olika
bedömningar och leda till att patienter med liknande behov får olika vård.
Skiftande tolkningar av tröskelprincipen beskrevs vara vanligare i
tätorterna. Informanterna från HSV upplevde att ledningen inte gett dem
tillräckligt stöd i tolkningsfrågor och de beskrev en situation där
omsättningen på chefer varit stor, vilket påverkat arbetet negativt.
Patienter med rehabiliteringsbehov och komplext sjukdomstillstånd
beskrevs vara svåra att bedöma. En synpunkt som framfördes var
exempelvis att antalet sjukdomar hos en patient inte behöver innebära en
komplex rehabilitering, utan åtgärderna kan vara tämligen enkla.
Bedömningen av komplexitet handlade istället om att patienten behövde
behandling av flera professioner, ett team, eller om det var tillräckligt
med en professions insatser.
”Och det är väl för att det var lite… svårtolkat. Inte så konkret,
utan ganska abstrakt och frågan kring det här med komplexitet
tycker väl vi kvarstår än idag… Det är ständiga diskussioner
varje vecka, kan vi säga.” (Intervju 9, RÖ)
Att ta och avsäga sig ansvar
För att HSV ska kunna ta emot en patient krävs ett uppdrag från RÖ.
Anslutningen sker efter en ömsesidig bedömning av patientens behov av
hemsjukvård. Personalen i HSV upplevde möjligheterna att utföra
uppgifter utanför uppdragen som begränsade. Begränsningen upplevdes
frustrerande, i såväl RÖ som HSV, då en sådan modell dels strider mot
distriktssköterskans tidigare arbetsätt där helhetssynen på patienten varit
central men också för att det uppstår diskussioner om vem som ska göra
vad och att personal från respektive huvudman ibland åker hem till
samma patient men utför olika uppgifter.
14
”Vi hade en patient som hade svåra smärtor, hon hade jättesvåra
smärtor (…). För det här var ju smärtor som inte alls hade med
hjärtat att göra. Men då försökte vi få dem att bedöma den, och
det tog alltså flera dagar på en sån här svårt sjuk patient.”
(Intervju 2, RÖ)
Informanter från HSV föreslog att patienter skulle kunna vara inskrivna i
hemsjukvården, i stället för enbart anslutna, och ha ett remissförfarande
där man kan ta ställning till patientens behov och säga nej om man inte
har möjlighet att ta sig an patienten. De önskade också ett helhetsansvar
under tiden patienten är ansluten till hemsjukvården. Informanterna i
HSV uttryckte även frustration över att inte kunna stötta personalen i
hemtjänsten när de behövde medicinsk bedömning av brukare som inte
är anslutna till hemsjukvården.
”Vi bara, vi måste ha ett dygn på oss. Och då har ju dom redan
skickat dom och då kan ju inte vi bara vända tillbaks utan. Så har
det varit flera gånger. Fast vi har ju stoppat någon gång också
när dom ringer och säger att vi kommer få hem en i eftermiddag
men det går inte vi är inte beredda på det.” (Intervju 2, HSV)
”Ett återkommande mantra var att patienterna är inte anslutna,
vi kan inte hjälpa er…” (Intervju 1, RÖ)
Informanterna skildrade en situation som kan beskrivas som en kamp
mellan organisationerna om vem som ska ta ansvar för patienten som
inte enbart upplevdes grundad på patientens behov utan även hade inslag
av ekonomiska incitament.
”Jag tror att det handlar väldigt mycket om pengar. Det känns
som alla räknar sina kronor och ören. Som vi sa med
inkontinensmaterial. Man skickar lappar fram och tillbaka, ni ska
förskriva den här. Och nej vi har bara fått såhär mycket pengar
så att det är vårdcentralen som ska förskriva, då. Så man blir
irriterad och det är patienten som kommer i kläm.” (Intervju 3,
HSV)
Tillgång och ansvar för hjälpmedel och läkemedel
Informanterna i både RÖ och HSV beskrev att det råder olika uppfattning
om vilka hjälpmedel och medicinteknisk utrustning som kommun
respektive region ska stå för. Detta gällde även den utrustning, läkemedel
eller omläggningsmaterial som patienten behöver ha med sig hem vid
utskrivning. Informanterna i HSV uttryckte att arbetsterapeutens
kompetens inte utnyttjas fullt ut vid hemgång och förskrivning av
hjälpmedel. Informanternas beskrivningar skildrade även frustration
över att det ibland tar lång tid att få hjälpmedel till patientens hem, som
är nödvändiga för att denne ska kunna skrivas ut från sjukhuset. Den
oklara ansvarfördelningen kring beställningarna av hjälpmedel beskrevs
15
som krånglig och tidsödande. Vårdsäng var det som beskrevs vara mest
omständigt att få förskrivet.
”Det är kommunen som betalar egentligen va såvida det inte är
ett arbetstekniskt hjälpmedel för landstinget men låt säga att en
patient har ett jättesår som LAH ska gå in och göra någon form
av avancerad behandling och då behöver man ha en säng i lagom
höjd va och då är det landstings, då är det vi som ska betala den
men allt annat är ju kommunen. Det här är ju sånt som drar ut på
tiden” (Intervju 6, RÖ)
En annan diskussion som fördes bland informanterna i HSV var att de
önskade att fler patienter hade ApoDos i stället för Dosett. Enligt
personalen i HSV föredrog vårdcentralens personal Dosett eftersom
kostnaden för ApoDos belastar vårdcentralens budget.
”Utan det är ju en kostnad för vårdcentralen säger ju dom, vi får
inte en ApoDos där” (Intervju 2, HSV)
Huvudkategorin Samarbete och kommunikation beskriver svårigheter
med de digitala journalsystem som används för att föra över
patientinformation mellan huvudmännen. I kategorin beskrivs även
upplevelser av samarbete och kommunikation mellan vårdaktörerna.
Journal- och informationssystem
I intervjuerna framkom att flera olika journalsystem använts (Cosmic,
Panorama, Procapita). Informanterna från både RÖ och HSV beskrev en
rad olika problem med att inte ha tillgång till information om patienten
via journalsystemen. Exempel på problem som lyftes är att inte kunna
följa upp om åtgärder har utförts eller inte, att inte veta vilka ordinationer
patienten fått och att dokumentationen i olika system ibland gett
motstridiga uppgifter, t ex läkemedelslistor.
”Ja, egentligen är det helt vansinnigt att man genomför en sån
här reform innan, utan att ha samma journalsystem.” (Intervju, 4
RÖ)
”Dom kan läsa vårat men vi kan inte läsa deras och det blir ju
också osäkert för oss att veta, är det gjort eller är det inte gjort,
eller har det blivit dubbelt?” (Intervju 1, RÖ)
Informanterna berättade att de, för att överbrygga bristerna i
dokumentationssystemen, har utvecklat olika ad hoc lösningar. Detta
beskrevs kunna bestå av muntlig information, handskrivna lappar och
fax. Informanterna uttryckte en oro för att information kan gå förlorad
genom dessa metoder och därmed äventyra patientsäkerheten.
16
”För då blir det plötsligt att man börjar hitta manuella
pappersrutiner.” (Intervju 8, RÖ)
Informanterna beskrev att de dokumenterar patientinformation i flera
IT-system vilket upplevdes vara ett tidskrävande dubbelarbete.
Meddelandeverktyget Meddix användes i varierande grad och där det
användes upplevdes Meddix fungera bra. De som arbetade på mindre
orter rapporterade att där kunde personalen arbeta både i regionens LAH
och i HSV vilket innebar att behörigheten till dokumentationssystemen
inte längre var ett problem.
Ett annat problem som beskrevs av personalen i HSV var att kommunens
rehabiliteringspersonals anteckningar inte var tillgängliga för läkarna och
därför kunde läkare och sjuksköterskor inom regionen inte se vilka
rehabiliteringsinsatser som gjordes i kommunen.
Avståndet till läkare vad gäller rehab-biten har ju också blivit
skillnad i och med att läkarna som sagt är ju blinda för våra
insatser, dom ser ju inte våran journal. (Intervju 3, HSV)
Vård-till-vård-telefonen är den kontaktväg som ska användas mellan RÖ
och HSV för rådfrågning och överrapportering av patienter även i akuta
lägen. Den upplevdes av personalen i RÖ som en besvärlig kontaktväg
och de föredrog att använda personliga kontakter i stället.
”Ja, jag ringer aldrig till vård-till-vård, för att ringer man till det
så blir det strul direkt. Jag kör direkt till syrrorna ute, då kan
man få de besluten man vill ha tycker jag.” (Intervju 5, RÖ)
Informanterna från HSV berättade att vård-till-vårdtelefonen användes
som en del av koordinationen av inflödet av patienter och att man löst
bemanningen genom särskild avdelad tid/tjänst för detta eller
ambulerande ansvar. Inom HSV hade man behov av tydliga kriterier för
att kunna avgöra om patienten var i behov av HSV eller ej och om HSV
hade möjlighet att utföra uppdraget.
Tillgång till kompletterande medicinsk kompetens
Informanterna från både RÖ och HSV diskuterade förändringar när det
gällde tillgång till kompletterande medicinsk kompetens. Informanterna
från HSV poängterade särskilt att tillgängligheten till primärvårdsläkare
var otillräcklig. Sjuksköterskorna inom HSV beskrev att primärvårdsläkarna sällan hade möjlighet att göra hembesök som förväntat. Andra
informanter berättade att de fått kontakta vårdcentralen via TeleQ.
”Alltså problemet är ju när man ringer till de här akuttelefonerna
till sjuksköterskorna på vårdcentralerna, då tar de emot och gör
en bedömning av vår bedömning. Alltså det vill man ju inte. Vi
har ju gjort en bedömning och man kanske har en kollega som
17
man har konsulterat med så vill ju vi ha läkaren, för att det är ju
den kompetensen som vi eftersöker när vi ringer till
vårdcentralen.” (Intervju 1, HSV)
Beskrivningarna av läkarmedverkan varierade dock i länet. Några
informanter från HSV berättade att de tillsammans med vårdcentralen
hittat lösningar exempelvis genom att avsätta tid för ronder, dagligen
eller veckovis och tid dagligen för frågor. Den avsatta tiden användes för
konsultation, hembesök eller till vårdcentralens patienter om inte behov
fanns från hemsjukvården. Andra lösningar där en primärvårdsläkare
tilldelats ett geografiskt område eller där en primärvårdsläkare med
speciellt ansvar för kontakten med hemsjukvården utsetts beskrevs i
positiva ordalag. Om hemsjukvård och primärvård lokalmässigt befann
sig långt ifrån varandra eller om de delade lokaler upplevdes ha stor
betydelse för hur samarbetet med primärvårdsläkarna fungerade.
Informanter som berättade om samarbetet mellan rehabiliteringsorganisationerna beskrev, en försämrad kommunikation med personal
med medicinsk kompetens efter reformen. Detta gällde främst
kommunikation med sjuksköterskor, men även med läkare, för att kunna
göra korrekta medicinska bedömningar om lämpliga rehabiliteringsinsatser utifrån patientens medicinska status.
”Nu är det liksom lite godtyckligt…, det här vågar vi ju inte träna
med, då måste man ringa till kardiologen…, vi har egentligen inte
den medicinska kompetensen men vi får på nåt sätt ta på oss den
ändå, kan vi känna, för att de är ganska sjuka, patienterna. Och
vi har inga sköterskor inte nåt läkarstöd så, så det kan ju
kännas… tveksamt när det gäller patientsäkerheten faktiskt.”
(Intervju 9, RÖ)
Regionens rehabiliteringspersonal beskrev också samarbetet med
kommunens rehabiliteringsteam som otillräckligt. Personalen från
regionen beskrev att patienter med stroke ofta hade behov av större
rehabiliteringsinsats än vad patienterna själva upplevde eller kunde göra
gällande. Detta stärkte regionens personals uppfattning om behovet av ett
team runt patienten.
Förberedelse för utskrivning
Utskrivningsprocessen är viktig för att patientens övergång från
slutenvård till hemsjukvård ska löpa så smidigt som möjligt. Ett centralt
moment som beskrevs i intervjuerna var vårdplaneringen, samordnad
individuell plan (SIP). Vårdplaneringen beskrevs som grunden för att
hemsjukvården skulle kunna ta emot en patient och utföra sitt uppdrag.
”…Nej det har inte funnits någon vårdplan, då kliver man åt sidan
och då gör man ingenting och det gäller inte minst i den palliativa
vården. De skulle ta över en sjättedel av våra palliativa
18
cancerpatienter och det har inte funkat i något fall som jag har
sett” (Intervju 5, RÖ)
Informanterna från flera av de intervjuade klinikerna i RÖ beskrev att de
tidigare inte prioriterat vårdplaneringen, men att de efter hemsjukvårdsreformen kommit till insikt om värdet och att arbetet med vårdplanering
påbörjas redan vid inskrivning. Det framkom dock att det fanns olika
tolkning av begreppet vårdplan.
”Alltså bara man går till ordet vårdplan så har det ju skurit sig på
min vårdcentral kan jag säga för att de tycker att vårdplan är
någonting man upprättar kring patienten eller för patienten
medan vi vill ha det som ett uppdrag. Alltså själva ordet i sig, det
blir problem där.” (Intervju 1, HSV)
”…vi är ju väldigt noga med att gå igenom vårdplanerna när vi
har anslutningen eller på SIP:en [samordnad individuell plan]
och då tar vi liksom punkt för punkt och då är ju både
hemtjänsten och hemsjukvården med. […] Alltså SIP det första vi
gör. Så efter det så tycker jag att det har fungerat bra.” (Intervju
1, RÖ)
Medarbetarna beskrev att de första vårdplaneringarna fungerade enligt
föreskrift med både klinikläkare och primärvårdsläkare medverkande.
Detta beskrevs dock som att det tunnats ur mer och mer.
Sjuksköterskorna beskrev hur de fick jaga läkarna för att få, t.ex.
läkemedelslistan i ordning inför vårdplanering och utskrivning.
Problem som informanterna från RÖ lyfte kring arbetet med vårdplaneringen var exempelvis att personalbrist och hög patientgenomströmning kunde medföra att vårdplaneringen gjordes med en
sjuksköterska som med otillräcklig kunskap om patientens situation. Det
kunde också vara svårt att hitta tider som passade primärvårdsläkaren
respektive sjuksköterskan i HSV. En lösning på detta som anammats på
en del håll var vårdplanering via videolänk. Hemsjukvårdens
sjuksköterskor berättade att de på grund av tidspress inte hade möjlighet
att delta i vid vårdplaneringsträffarna som de skulle önska men att de
strävade efter att prioritera träffar där stora omvårdnads- och medicinska
behov skulle planeras. Informanterna uttryckte oro för en ökad betydelse
av patientens bostadsort d.v.s. att vården skulle kunna bli olika över
länet. Kontakten mellan klinikläkare och primärvårdsläkare, så kallad
läkar-till-läkarkontakt, beskrevs som mer sällsynt.
”Jo, men det gör de ju ibland men det är ju inte speciellt ofta. Det
är det inte. Det är väldigt liten kontakt mellan kirurgen och
primärvårdsläkaren…” (Intervju 5, RÖ)
En diskussion som fördes bland informanterna i HSV var att patienterna i
vissa fall skrevs ut för snabbt till hemmet. De beskrev vården i RÖ
19
respektive HSV som två ytterligheter och att de saknade en
mellaninstans, bland annat på grund av att de upplevde att primärvårdsläkaren inte hade möjlighet att göra hembesök. Medarbetarna i
vissa länsdelar beskrev i positiva ordalag att de hade team som var
behjälpliga vid utskrivning och som fungerade som en brygga mellan RÖ
och HSV. Vissa kliniker hade sociala samordnare som underlättade
utskrivningsprocessen.
Medicinsk kompetens, utbildning och handledning
I huvudkategorin Medicinsk kompetens, utbildning och handledning
beskrivs upplevelser av utbildningsinsatser och synpunkter som anknyter
till personalens kompetens förs fram.
Stöd och kompetensutveckling
Medarbetarna i RÖ beskrev att utbildningsinsatser erbjudits till
hemsjukvårdens personal. Detta gällde framför allt utbildning i uppgifter
som att ge blod eller använda droppräknare. Utsagorna innehöll
varierande beskrivningar om deltagande vid dessa utbildningstillfällen
där vissa beskrevs stor uppslutning medan andra berättade att ingen
kom.
”Och inte ens liksom att de [kommunens sjuksköterskor] ville ta
till sig erbjudande om utbildning av våra sköterskor alltså.”
(Intervju 2, RÖ)
I en länsdel beskrevs kompetensöverföringen ha fungerat bra med bland
annat workshops, personlig handledning och hospitering, vilket också
gett en grund för gott samarbete även fortsättningsvis.
”Ja, det var stor uppslutning [vid utbildningstillfällen] och mycket
positivt.” (Intervju 4, RÖ)
Hemsjukvårdens personal som gått över från regionen uttryckte att de
saknade möjlighet till fortbildning efter byte av arbetsgivare.
Informanterna beskrev att kompetensöverföringen hade räddats genom
personliga kontakter med tidigare kollegor. De nätverk som regionens
sjuksköterskor har beskrevs inte vara tillgängliga för personalen i den
kommunala hemsjukvården. Regionen ansågs ha ett ansvar att öka
kompetensen vid behov men struktur för den kontinuerliga fortbildningen saknas. Informanterna från HSV kritiserade också ledningen för
att inte tillhandahålla någon organisation för medicinsk fortbildning och
de framförde önskemål om gemensamma fortbildningstillfällen med
regionens personal. En positiv effekt som beskrevs av informanterna från
HSVs var att hemsjukvårdsreformen inneburit att sjuksköterskorna
utvecklat ett tätare samarbete med hemtjänstens personal. Vidare
beskrev sjuksköterskorna i HSV att de såg behov och vilja att driva krav
på en högre lägsta kompetensnivå för hemtjänstens personal.
20
Ifrågasatt kompetens
Informanterna från RÖ beskrev att de kände sig osäkra på kompetensen
bland hemsjukvårdens personal. De gav exempel på moment som låg
inom allmänsjuksköterskans kompetens där slutenvården behövt
undervisa. Vidare beskrev personalen i RÖ att de upplevde att beredskap
för akuta händelser, i paritet med det utökade ansvaret för komplexa och
svårt sjuka patienter, saknades i HSV. En konsekvens av detta som
medarbetarna i RÖ beskrev var att patienter skickats till akutmottagningen för vård och behandling som de ansåg borde ha kunnat ges i
hemmet.
”Risken är ju då annars att det blir en bokning på
akutmottagningen så fort det går fel. Akuten blir den stora
problemlösaren när det gäller blodtransfusioner…” (Intervju 6,
RÖ)
Hemsjukvårdens sjuksköterskor beskrev liknande händelser från sitt
perspektiv. De berättade att kompetens fanns men att förberedelsetid
krävdes för många av de uppgifter som ska utföras i hemmet. Det gällde
exempelvis att blod och läkemedel ska transporteras till patientens hem
och personal skulle avsättas för att närvara under transfusionen eller
infusionen. En lösning på problemet som beskrevs var att använda
kortidsboendets platser för exempelvis blodtransfusion. Tidigare yrkeserfarenhet beskrevs ha stor betydelse för kompetensnivån bland
personalen i den kommunala hemsjukvården.
”Nu är vi hemmet, hemmiljö och då är allting annorlunda, vi har
inte en doktor bakom ryggen som du kan hämta om det händer
någonting utan vi måste ju alltid veta vad gör jag om det händer
det, vad gör jag?[...] Och det gör ju att då tar ju allt lite längre tid
oavsett vad det är om det är att sätta blod eller att ta ett prov
eller. Plus att vi inte bara står stand-by, vi har ju en dagbok full
av patienter som vi ska hem till.” (Intervju 1, HSV)
Konsekvenser för patienter och anhöriga
I kategorin Konsekvenser för patienter och anhöriga beskrivs hur
personalen uppfattar att reformen har påverkat vården för patienter men
också anhöriga. De har identifierat förlängda vårdtider, ett ökat antal
aktörer, risker för patientosäker vård och tre grupper som riskerar att inte
få vård enligt gällande riktlinjer.
Förlängd vårdtid
En konsekvens av reformen som informanterna från RÖ beskrev var att
patienten inte kunde skrivas ut på grund av att hemsjukvården inte var
redo för att ta emot denne. En annan konsekvens som beskrevs var att
HSV behövde förberedelsetid för hemgång, vilket kunde leda till att
patienter blev kvar på vårdavdelningen. Detta kunde i sin tur leda till
platsbrist på kliniken/sjukhuset och i förlängningen att andra patienters
21
operationer behövde skjutas upp. Ett exempel som kunde orsaka detta
var beställningar av hjälpmedel med lång handläggningstid. De beskrev
också att HSV hade skickat tillbaka patienter till sjukhuset för att
förberedelser inte hade kunnat göras.
”… utan det är nog mer mindre hjälpmedel och då har vi lyckats
att lösa det på något sätt men i vilket fall som helst så har det ju
förlängt vårdtiden för patienten för man har ju inte tagit emot
patienten i hemmet förrän det har varit ordnat” (Intervju 6, RÖ)
Många aktörer
Personalen i både RÖ och HSV uttryckte att antalet vårdgivare patienter
och anhöriga har förhålla sig till efter reformen har ökat vilket står i strid
med reformens syfte d.v.s. att skapa en så gynnsam och sömlös
organisation som möjligt kring patienten. Många vårdaktörer i
kombination med olika dokumentationssystem medförde också att
patienten fick upprepa sin historia fler gånger och att de som vårdgivare
inte hade hela bilden av patientens situation klar för sig.
” …jag tror också det, jag tror att det är för mycket vårdkontakter
för patienter och anhöriga att hålla reda på och på nåt sätt ska
allt bli tillgängligare men det blir inte det. Det blir mera
svårtillgängligt. Det känns så, krångligare på något sätt”
(intervju 3, RÖ)
De beskrev att anhöriga fick bistå med information om patienten när
sjukvårdsorganisationernas samverkan brast. De var dock eniga om att
det även före reformens genomförande förekommit glapp och bristande
kontinuitet i vårdkedjan.
”Men sen någonstans så tappar man tråden litegrann och så blir
det anhöriga då som är engagerade och flitiga och ligger i […]”
(Intervju 1, HSV)
Informanterna från både RÖ och HSV beskrev att de ibland hade delat
ansvar för patienten för att patienten inte skulle behöva åka till sjukhuset
i onödan. De trodde dock att patienter och anhöriga upplevde detta som
rörigt.
”Är du LAH eller kommer du från kommunen och så kommer en
annan alltså det blir, det blir dubbla personalgrupper som är
hemma hos patienten.” (Intervju 6, RÖ)
Risk för osäker vård
Kommunens rehabiliteringspersonal beskrev att kontinuiteten kunde
brista då en patient i HSV försämrades och skrevs in på sjukhus, vilket
innebar att denne inte längre var ansluten till HSV. När patienten sedan
skrevs ut nådde inte informationen alltid fram till HSVs rehabiliteringspersonal. En annan konsekvens av reformen som informanterna beskrev
22
var att det preventiva arbetet hämmades och de uttryckte oro för att detta
kunde påverka patientens hälsa negativt. De beskrev att distriktssköterskorna tidigare kunnat göra tillsynsbesök till sköra patienter, men
den möjligheten begränsats av hemsjukvårdens uppdrag och krav på
anslutning.
Att den kommunala hemsjukvården i vissa fall ansvarade för en del av
vården gjorde det svårare för patienter och anhöriga att veta vem de
skulle vända sig till. Om de tidigare varit anslutna till hemsjukvården
ringde de ibland direkt dit i stället för till vårdcentralen. Personalen
beskrev att patienterna kunde ha svårigheter att förstå att de förväntades
söka på nytt till vårdcentralen vid nya åkommor. Informanterna upplevde
att patienter bollas mellan vårdcentral/sjukhus och hemsjukvård på
grund av otydlig ansvarfördelning. Delad vårdnad av patienter mellan
olika organisationer t.ex. LAH, ALMA-team och hemsjukvård beskrevs ge
en fragmenterad vård med många olika vårdkontakter för patienten.
Reformen upplevdes också i vissa fall ha kullkastat fungerande system.
Ett exempel som gavs var behandling av patienter med sår där man
tidigare satsat på kompetens och inrättat sårmottagningar med bra
rutiner på vårdcentralerna men att den vården nu i vissa fall gjordes i
hemmet.
”…när jag jobbade i primärvården så jobbade vi ju stenhårt för
att […] omläggningar de skulle ju inte ske i hemmet, de skulle ju in
till vår sårvårdsmottagning med speciellt sårvårdsrum […]
lägger man om dom i den kommunala sjukvården nu?”
”Ja, det är väl tröskelprincipen.” (Intervju 8, RÖ)
Ytterligare risker som personalen identifierade var läkemedelsbehandling
där läkemedelslistor beskrevs inte stämma överens och där det pga.
skilda journalsystem var svårt att följa upp behandlingen. Det kunde
också bli ett glapp i behandlingen för att HSV inte hade tillgång till
läkemedel. En annan säkerhetsaspekt på läkemedel som HSVs personal
beskrev var att de önskade att fler patienter hade ApoDos i stället för
Dosett då det bedömdes säkrare för patienten.
”…i början så tog ju vi efter, det gör man ju. Man får en karta
[läkemedelskarta] och så delar. Men det funkade ju inte, det blev
ju hur mycket fel som helst. Det går ju inte.” (Intervju 2, HSV)
”…vi har ju haft avvikelser också kring det här med dosettdelning
för att det inte har stämt när vi har kommit på besök i team och
besökt patienten och då har det inte stämt med dosetten kontra
läkemedelslistan.” (Intervju 1, RÖ)
Otillräcklig vård för sårbara patienter
Medarbetarna inom både RÖ och HSV beskrev några patientgrupper som
särskilt sårbara och där de upplevde att reformen kan ha påverkat vården
på ett negativt sätt. De beskrev att det var de svårast sjuka som drabbats
23
hårdast då vårdkedjorna inte fungerat bra. Patienter med högflödesstomier, som tidigare vårdats av LAH, var en sådan grupp. Informanterna
beskrev att tillståndet för patienter med högflödesstomi snabbt kunde
förändras och att HSV inte hade beredskap för bedömning och
behandling av så snabba förändringar i patientens tillstånd. För patienten
innebar detta upprepade inläggningar på sjukhus.
”Ja och då blir det kanske återinläggningar istället och så för just
högflödestomier är ju en patientgrupp som är jätteproblematisk
för det blir väldigt mycket återinläggningar. De ligger ju inne
mycket, mycket mer än vad de gjorde innan. De är liksom för
sjuka för att fungera i hemsjukvården” (Intervju 5, RÖ)
En annan sårbar grupp som beskrevs var patienter med terminal palliativ
vård och kort tid kvar att leva. Fördröjning av utskrivning till hemmet
beskrevs som förödande och kunde leda till dessa patienter ibland avled i
slutenvården istället för i hemmet. Både regionens och hemsjukvårdens
personal upplevde att patienter med palliativ vård får färre läkarbesök
jämfört med före reformen.
”…det är många, många fler som kommer in till sjukhuset och det
finns ingen som kan ta emot för att ta hand om dem i hemmet sen,
alltså i livets slutskede […] som tyvärr ökat, antalet som dör på en
avdelning ganska radikalt och det där är ju en avigsida som inte
alls är rolig.” (Intervju 8, RÖ)
Medarbetarna inom både regionen och kommunen beskrev även
konsekvenser för strokepatienter med komplext vårdbehov. De uttryckte
oro för att dessa patienter inte fått rehabilitering enligt Socialstyrelsens
riktlinjer. Vid överflyttning av patienter till kommunens hemrehabilitering beskrevs en fördröjning innan rehabiliteringen kunde
påbörjas och även möjligheten till intensiv träning upplevdes ha
försämrats.
”Så det enda tydliga egentligen, det är ju amputationspatienterna som ska bli protesgångare. Och då kan man ju
fundera. Är det rätt och rimligt att de ska till SRH [specialiserad
rehabilitering i hemmet, i RÖs regi]? Som är de mest
okomplicerade, kan vi tycka då, om man jämför med de andra
patienterna.” (Intervju 9, RÖ)
Medarbetarna i HSV berättade också att få patienter från psykiatrin var
anslutna, orsakerna beskrevs som oklara men regelverket antogs vara en
av orsakerna. I en av länsdelarna användes psykiatrins mobila team vilket
gav trygghet i svåra situationer.
”Vi har jättestrikta regler för vilka patienter som skulle
gå över så vi fick ingenting.” (Intervju 3, HSV)
24
Under de genomförda intervjuerna upplevde moderator och observatör
att informanterna haft en stark vilja att berätta som sina erfarenheter.
Det fanns också en stor samstämmighet bland informanterna från RÖ.
Sjuksköterskorna i HSV uttryckte i viss mån skilda åsikter, främst
beroende på tidigare erfarenhet av hemsjukvård.
25
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av hur hemsjukvårdsreformen
påverkat
vårdprocessen.
Resultatet speglar
vårdpersonalens upplevelser och förväntningar inför hemsjukvårdsreformen och belyser erfarenheter av hur arbetet fortlöpt ett drygt år efter
genomförandet.
Resultatet består av fem huvudkategorier; Nya förutsättningar,
Gränsdragning och ansvarsfördelning, Samarbete och kommunikation,
Medicinsk kompetens, utbildning och handledning, samt Konsekvenser
för patienter och anhöriga.
Informanterna, främst i RÖ, beskrev den inledande perioden som orolig
och kaotisk. Det förefaller dock som vissa problem är lösta idag, men ett
flertal kvarstår. En faktor som visat sig ha stor betydelse i både RÖ och
HSV är upplevelsen av brist på information och den därpå följande
bristen på rutiner och fungerande arbetssätt. Stora informationsinsatser
bedrevs halvåret innan reformens genomförande men informationen
nådde inte i tillräcklig omfattning regionens medarbetare närmast
patienterna. Det fanns inledningsvis en oro för patienternas säkerhet och
en misstro mot HSVs möjligheter att utföra den vård som krävdes. Grol
och Grimshaw (2003) beskriver faktorer som påverkar införandet av
förändringar i vården. De menar att det inte räcker med att enbart ge
information utan mottagaren av informationen behöver uppleva ett
behov av informationen och informationen måste kombineras med
påminnelser.
Enligt informanterna i HSV var förväntningarna på den nya
organisationen i flera avseenden positiva. För HSVs personal infriades
förväntningarna och de beskrev exempelvis förbättrat samarbete mellan
hemsjukvården
och
hemtjänsten
och
kompetenshöjning
för
sjuksköterskorna i HSV som vinster med reformen. De olika
förväntningarna skulle kunna bero på de olika utgångspunkterna, dvs. att
RÖ skulle lämna ifrån sig patientansvar medan HSV skulle få ett utvidgat
ansvarsområde. En förklaring skulle då kunna vara att den som får ett
utökat arbetsområde tar ett större ansvar och visar ett större intresse för
förändringen.
Vidare beskrev medarbetarna att de hade otillräcklig kunskap om
varandras organisationer och arbetssätt, vilket inledningsvis kan ha
påverkat möjligheterna till förståelse och informationsutbyte.
26
Resultatet belyser flera viktiga faktorer som har betydelse för
informanternas upplevelser av otydlighet när det gäller gränsdragning
och ansvarsfördelning. Tröskelprincipen beskrivs som svårtolkad och
informanterna från både RÖ och HSV upplevde vid intervjuerna
fortfarande detta som problematiskt och gränsdragningen diskuterades
frekvent. Liknande erfarenheter, som rör oro för att kriterierna kan tolkas
på olika sätt och att bedömningar av behovet av hemsjukvård upplevs
som godtyckliga, rapporteras även från Sörmlands, Kalmars och
Gävleborgs län (Vingare m. fl. 2014, Larsson 2010, Region Gävleborg
2015).
Tröskelprincipen, i kombination med att HSV arbetar på uppdrag av RÖ,
har fått konskevenser för sjuksköterskornas arbetsätt. Informanterna
själva värdesätter distriktsköterskans arbetssätt, som det var före
reformen, och de upplever att flera positiva aspekter gått förlorade såsom
att ha en helhetsyn på patienten, arbeta preventivt, flexibilitet att växla
mellan mottagningsbesök och hembesök och möjlighet att göra
tillsynsbesök. Från Sörmlands län rapporterades att patienterna upplevde
en begränsning i sjuksköterskornas arbetsuppgifter jämfört med före
kommunaliseringen av hemsjukvården. Det fick som följd att patienterna
förknippade sjuksköterskan i hemsjukvården med hemtjänstens
personal. Konsekvensen av detta blev att patienterna inte vände sig
hemsjukvårdens sjuksköterska med frågor om t.ex. läkemedelsbehandling, utan istället vände sig till vårdcentralen för råd (Vingare m fl
2014). Informanterna från HSV såg en skillnad mellan att ansluta
patienter till hemsjukvården och att patienterna istället blir inskrivna i
hemsjukvården, där det senare skulle innebära ett helhetsansvar för
patientens vård. Vid jämförelse mellan informanternas utsagor och det
regelverk som finns kan det konstateras att regelverket betonar att
hemsjukvården ska präglas av helhetssyn på den enskildes behov och
både oplanerade och planerade besök ska kunna erbjudas (SLG 2013b).
Detta kan tolkas som att det råder missuppfattningar om vad som ingår i
kommunens ansvar.
Trots att vården ska utgå från den enskilde patientens behov (SLG 2013b)
tycks ekonomiska incitament i vissa fall vara styrande, vilket bland annat
framkommer i informanternas beskrivning av förskrivning av läkemedel
genom ApoDos kontra Dosett.
Det rådde stor enighet bland de intervjuade kring problemet med att inte
kunna ta del av varandras patientinformation. Ett gemensamt
patientjournalsystem med tillgång till bland annat gemensamma
läkemedelslistor är avgörande för patientsäkerheten. När dessa system
brister uppstår lösningar som inte upplevs patientsäkra. Detta var även
en av de sex viktigaste punkterna som lyftes fram i riskanalysen, bilaga 1,
(LiÖ 2012b). Problemen med kompatibla journal- och dokumentationssystem är ett nationellt problem som har uppmärksammats i tidigare
27
utvärderingar (Bergström m.fl. 2011, Kirsebom 2015). Användning och
samordning av IT i vård och omsorg är komplicerat och flera nationella
projekt som utgår från Socialdepartementet och Sveriges kommuner och
landsting arbetar med frågan (Inera AB 2015, Nationell eHälsa 2015).
SIP är det verktyg som ska användas för att tydliggöra HSVs uppdrag
(SOU 2004). Informanterna i föreliggande utvärdering beskrev att
vårdplanering inte varit prioriterat på sjukhusklinikerna före hemsjukvårdsreformens införande, men att man nu insett värdet av den. Från
andra län påtalas vikten av vårdplaneringsdokumentet som underlag för
den vård som ska ges (Kirsebom 2015, Vingare m fl 2014). För att
underlätta för berörd personal att delta i vårdplanering uppmuntras
användning av digitala kommunikationsmedel (Region Gävleborg 2015,
Vingare m fl 2014).
Bristen på läkarmedverkan och osäkerheten av att inte ha tillgång till
medicinskt stöd beskrevs som patientsäkerhetsrisker av informanterna i
HSV. Ytterligare konsekvenser av bristen på läkarmedverkan är onödig
vårdkonsumtion och en osäker arbetssituation för sjuksköterskor i den
kommunala hemsjukvåren. I utvärderingen av hemsjukvårdsreformen i
Region Gävleborg ansåg en tredjedel av läkarna själva att de hade för lite
tid för att hinna göra hembesök (Region Gävleborg 2015). Läkaransvaret
var en av de sex viktigaste identifierade riskerna i riskanalysen, bilaga 1,
där åtgärdsförlaget var att läkaransvaret måste klargöras för att skapa en
hållbar struktur och att läkarnas kompetensutveckling säkerställs (LiÖ
2012b).
Medicinsk kompetens, utbildning och handledning
Informanterna i RÖ var inledningsvis kritiska till nivån på kompetensen
hos personalen i HSV och kände en otrygghet när det gällde att lämna
över patienter. Möjligen kan detta spegla en misstro mot reformen och en
osäkerhet kring vem man lämnar över patienter till. Informanterna i HSV
uttrycker att de känt av att deras kompetens varit ifrågasatt.
Sammantaget kan detta vara en konsekvens av att kännedom om
motpartens organisation och arbetssätt saknats.
RÖ skulle enligt avtalet erbjuda utbildning och handledning i samband
med reformens genomförande. Detta har, enligt informanternas utsagor,
fallit olika väl ut i de olika länsdelarna. Där utbildningsinsatserna har
fungerat bra är det tydligt att detta även har gynnat det fortsatta
samarbetet. Informanterna i HSV uttryckte en glädje över att deras
kompetens höjts efter reformen och de upplevde positiv personlig
utveckling. Den personliga kontakten mellan personalen i RÖ och HSV
tycks ha haft stor betydelse för samarbetet och efterfrågas också av
informanterna. Informanter, som hade haft gott samarbete mellan
kommun och landsting före reformen beskrev samarbetet som gott även
efter reformen.
28
En viktig aspekt som framfördes av informanterna i både RÖ och HSV var
att personalen i HSV inte haft tillgång till fortbildning efter reformen.
Fortbildning har stor betydelse både för att behålla och höja kompetens
och utgör en möjlighet att skapa kontaktytor mellan personalen i RÖ och
HSV. Detta har även lyfts i den riskanalys som genomfördes inför
kommunaliseringen av hemsjukvården. Där uttrycktes behov av förstärkt
kompetens i kommunens hemsjukvård och en gemensam strategi för
fortsatt kompetensutvecklig (LiÖ 2012b). Enligt en avhandling från
Uppsala har kommunala enheter med fler specialistsjuksköterskor och
fler erfarna sjuksköterskor en lägre remitteringsgrad till sjukhusen
(Kirsebom 2015).
Konsekvenser för patienter och anhöriga
Resultatet visar att flera patientgrupper upplevdes som extra sårbara
efter reformen. Det handlade exempelvis om patienter med
högflödesstomier eller stroke. Några av informanterna beskrev
situationen som så allvarlig att nationella riktlinjer inte längre kunde
följas. Informanterna i RÖ upplevde att patienternas sjukhusvistelser
blivit allt längre och beskrev att fler patienter avlider på sjukhus efter
reformen. De beskrev i detta sammanhang en oro för att den palliativa
vården försämrats. En annan aspekt som lyftes när det gäller
patientsäkerhet var hanteringen av läkemedel. Det är av stor vikt för
patientsäkerheten att rutiner och ansvarsfördelning för läkemedelsförskrivning klargörs.
Informanter från både RÖ och HSV upplevde att patienterna hade fått
fler vårdkontakter att hantera efter reformen. De beskrev att de själva
hade svårt att förmedla hur organisationen fungerar till patienterna och
några gick så långt som att säga att de upplevde det som besvärande att
förklara den komplexa organisationen för patienter och anhöriga. Ett
exempel då detta uppstod var då en patient skrevs in och ut på sjukhus
flera gånger under kort tid och därmed bytte huvudman flera gånger. I
utvärderingar från Sörmlands län och Kalmar län framhålls patientens
möjlighet att nå hemsjukvårdens personal dygnet runt som en positiv
följd av reformen (Vingare m fl 2014, Larsson 2010).
HSVs möjlighet att ha handlingsberedskap för akuta händelser
diskuterades under intervjuerna. Tillståndet för vissa patientgrupper,
exempelvis patienter med högflödesstomier, kan snabbt ändras och en
medicinsk bedömning måste ske omgående för ställningstagande till
infusionsbehandling. Detta kan vara ett exempel på en grupp patienter
där en bedömning behöver göras om ansvaret för vården fortsättningsvis
ska tillhöra HSV eller RÖ.
Det framkommer av utvärderingen att personalen i slutenvården
uppfattar att fler patienter med palliativ vård avlider på sjukhus, delvis
beroende på att administration och tillgång till hjälpmedel fördröjer
överflyttning till hemmet. Denna uppfattning bekräftas i den årliga
rapporten från regionalt cancercentrum där det framkommer att färre
29
cancerpatienter avled inom specialiserad hemsjukvård och fler på sjukhus
under 2014 jämfört med 2013 (Heedman och Malm 2015). Detta tyder på
att det under 2014 skett en förändring i dödsplatsmönstret för
cancerpatienter. Dock visar samma rapport att vårdkvaliteten i livets
slutskede, både i specialiserad palliativ hemsjukvård och slutenvård i
Östergötland är ett nationellt föredöme (Heedman och Malm 2015). Trots
god vårdkvalitet är det viktigt att de patienter som önskar avsluta sitt liv
hemma får möjlighet att göra det.
Metoddiskussion
Styrkan med en kvalitativ metod är att helt nya perspektiv, även de som
inte efterfrågas, har möjlighet att bli synliga. Detta bör betraktas som en
styrka vid utvärdering av en ny reform. Utvärderingar av kommunaliseringen av hemsjukvården har gjorts i andra delar av Sverige.
Arbetsgruppen för föreliggande studie valde att inte ta del av dessa förrän
analysen av materialet i Östergötland var genomförd. Anledningen var att
säkerställa att intervjuerna analyserades med så öppet sinne som möjligt
utan förutfattade meningar. Ytterligare en styrka i utvärderingen är också
att analysen gjorts enligt ett strukturerat arbetssätt (Hsieh och Shannon
2005) av forskare med erfarenhet av kvalitativt metod. Generellt brukar
kvalitativa studier inkludera material från mellan 5 och 50 personer (Polit
och Beck 2008). I denna utvärdering har intervjuer med 62 medarbetare
inkluderats vilket utmynnat i ett omfattande textmaterial med rikt
innehåll. Den stora variationen av orter och länsdelar samt professioner
som representerats av informanter är också en styrka. Det finns dock en
obalans i antalet deltagare från RÖ och HSV. Förklaringen ligger i att det
var viktigt att inkludera verksamheter med många utskrivningar till
hemsjukvården och att det var en större variation mellan
verksamheternas karaktär än mellan hemsjukvården i de olika
kommunerna. Detta gjorde att ett större antal deltagare är representerade
från RÖ, men då informanter från samtliga kommuner i länet har deltagit
anser vi inte att det har påverkat resultatet. En svaghet med
fokusintervjuerna kan vara att det vid några tillfällen var många
deltagare, vilket kan ha minskat möjligheten för vissa informanter att
komma till tals. Ytterligare en svaghet är att personal från primärvården
inte omfattades av utvärderingen.
I det fortsatta arbetet med att skapa en hel vårdkedja för patienterna bör
ytterligare utvärderingar genomföras för att få en fördjupad kunskap om
utvecklingsbehovet i och mellan huvudmännen. Därför bör personal från
andra delar av vårdkedjan intervjuas, förslagsvis personal från
primärvården och 1177 Vårdguiden men framför allt primärvårdsläkare.
Vidare bör det fortsatta arbetet kompletteras med kvantitativa mått, där
lämpliga variabler identifieras och systematiskt samlas in prospektivt,
t.ex. antalet besök på akutkliniken för hemsjukvårdens patienter,
förekomsten av förlängd vårdtid och uteblivna eller inhiberade hembesök
av primärvårdsläkare. Även avikelserapporteringen bör ske mer frekvent
för att kunna följas.
30
Konklusion och rekommendation
Kommunaliseringen av hemsjukvården innebar en omfattande
förändring för båda de involverade huvudmännen och deras
medarbetare. Det är därför viktigt att utvecklingsarbetet fortsätter för att
nå den optimala vården och vårdprocessen för patienten.
Baserat på resultatet av föreliggande utvärdering av kommunaliseringen
av hemsjukvården bör följande beaktas:

Beskrivna brister i informationsöverföringen, såväl inom som
mellan huvudmännen fick negativa konsekvenser för samarbetet
och för patientsäkerheten. Rekommendationen är att säkerställa
att information når och förstås av alla som berörs av en förändring.

Regelverket och ansvarsfördelningen mellan huvudmännen
upplevs vara otydligt och är bristfälligt förankrat bland
medarbetarna. Rekommendationen är att klargöra regelverk och
ansvarsfördelning genom att skapa forum för chefer och
medarbetare över huvudmannagränser där tillämpningen
diskuteras.

Icke-kompatibla patientjournalsystem mellan huvudmännen
medför risk för osäker vård. Rekommendationen är att tillgången
till erforderlig patientjournaldata säkerställs och prioriteras.
Kunskapen om de system som finns tillgängliga bör fördjupas hos
personalen.

Tillgången till läkarkompetens i den kommunala hemsjukvården
upplevs vara otillräcklig. Rekommendationen är att tillgången till
läkarkompetens säkerställs för att god vård ska kunna garanteras.

Kompetensutveckling och fortbildning upplevs vara otillräcklig för
personal i den kommunala hemsjukvården. Rekommendationen är
att kompetensutveckling och fortbildning planeras gemensamt och
genomförs kontinuerligt, företrädesvis över huvudmannagränserna.

Vården för särskilt sårbara patientgrupper riskerar att försämras i
den nya organisationen. Rekommendationen är att utreda
vårdprocessen för dessa patientgrupper.

Kommunaliseringen av hemsjukvården har inneburit att
kontinuiteten för patienten har förändrats och blivit mer komplex.
Rekommendationen är att utreda vårdprocessen ur detta
perspektiv.
31
32
Referenser
Bergström T, Lagerqvist L, Nilsson C, Björklund K. (2011) Utvärdering
av avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt
boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län.
Grol R, Grimshaw J. (2003) From best evidence to best practice: effective
implementation of change in patients’ care. Lancet 362:1225-30
Heedman P-A, Malm Å. (2015) Hur ligger vi till i region
Östergötland avseende den palliativa vården? En jämförelse
mellan 2013 och 2014. Regionalt Cancer Centrum.
Hsieh, HF, Shannon, SE. (2005) Three approaches to qualitative content
analysis. Qualitative Health Research, 15 (9): 1277-88.
Inera AB (2015) Vårdtjänster http://www.inera.se/Vard-tjanster/
Kirsebom M. (2015) Mind the gap – organizational factors related to
transfers of older people between nursing homes and hospital care.
Avhandling 1120 vid medicinska fakulteten, Uppsala universitet.
Landstinget i Östergötland (2012a)
Inriktningsbeslut, 2012-605.
Hemsjukvårdsreformen
–
Landstinget i Östergötland. (2012b) Riskanalys - Hemsjukvårdsreformen
Patientsäkerhet vid genomförande av förslag till ny ansvarsfördelning
inom hemsjukvården i Östergötland. Patientsäkerhetsenheten.
Landstinget i Östergötland (2013a). Avtal mellan landstinget och
kommunerna i Östergötlands län om överlåtelse av skyldighet att
erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende 2013-73.
Landstinget i Östergötland (2013b) Hemsjukvårdsreformen, avtal om
läkarmedverkan 2013-797.
Larsson A-C. (2010) Legitimerad personals erfarenheter av
kommunaliseringen av hemsjukvård i Kalmar län. Fokus-Rapport
2010:2. Fokus Kalmar län.
Läns-SLAKO (2011). Avsiktsförklaring och projektdirektiv avseende
överföring av ansvar för viss hemsjukvård från landstinget till
kommunerna i Östergötland.
Läns-SLAKO (2012). Hemsjukvårdsreformen i Östergötland –
Utredning av förutsättningar för kommunalisering av hemsjukvård
och förslag till ny ansvarsfördelning.
33
Nationell e-Hälsa (2015) http://www.nationellehalsa.se/nationell-ehalsa
Patton MQ. (2002) Qualitative Research & Evaluation Methods. 3rd Ed.
Thousand Oaks, Sage.
Polit D, Beck CT. (2008) Nursing research – generating and assessing
evidence for nursing practice 8ed. Wolters Kluwer health/Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia.
Region Gävleborg (2015) Kommunaliseringen av hemsjukvården i
Gävleborg. En utvärdering efter ändring av huvudmannaskap.
Rapport 2015:3. Samhällsmedicin och FoU Välfärd, Region Gävleborg.
SLG, Strategiska ledningsgruppen för Östergötlands Kommuner och
landstinget (2013) När den ena handen vet vad den andra gör.
Samordnad vård-och omsorgsplanering – Riktlinje.
SLG, Strategiska ledningsgruppen för kommunerna och landstinget i
Östergötland (2013b) Praktiska anvisningar för tolkning av
hemsjukvårdsavtalet i Östergötland.
SOU (2004) Sammanhållen hemvård, 2004:68. Statens offentliga
utredningar.
SOU (2011) Kommunaliserad hemsjukvård 2011:55. Statens offentliga
utredningar.
Vingare E-L, Eriksson H, Umb Carlsson Õ. (2014) Sörmlands
hemsjukvård
i
förändring
–
En
utvärdering
efter
huvudmannaskapsändringen. Utvärderingsrapport 2014:1. FoU i
Sörmland.
Wibeck V. (2010) Fokusgrupper: om fokuserade gruppintervjuer som
undersökningsmetod, Lund: Studentlitteratur, 2010.
34
Bilaga 1
Utdrag från:
Riskanalys - Hemsjukvårdsreformen Patientsäkerhet vid genomförande av
förslag till ny ansvarsfördelning inom hemsjukvården i Östergötland, Bilaga 3
till Beslutsunderlag – hemsjukvårdsreformen. Mars 2012, s 2-3.
Riskanalysen har identifierat följande områden som särskilt viktiga för
patientsäkerheten:
□
Införandedatum bör senareläggas några veckor, även om
skatteväxlingen genomförs redan 1 januari. Skälet är befarade risker med
att införa en förändrad verksamhet i anslutning till en större helg med
begränsad bemanning.
□
Ökad tillgänglighet över huvudmannaskapsgränserna till information
från verksamhetssystem, t ex patientinformation,
läkemedelsordinationer och annan journalinformation. Ett starkt uttalat
krav är att vårdpersonal har möjlighet att läsa informationen, men på
sikt även ska kunna dokumentera i verksamhetssystem över
huvudmannaskapsgränser, t ex signera läkemedelslista.
□
Vårdplaner och rehabiliteringsplaner blir särskilt viktiga instrument för
kvalitet och patientsäkerhet då ansvaret är delat mellan huvudmännen.
Det är viktigt att skapa förutsättningar och rutiner som underlättar för
vårdpersonalen att upprätta och fullfölja planeringen före och under hela
vårdförloppet.
□
Kompetensen måste stärkas hos personalen i kommunerna, såväl
vårdpersonal som chefer och ledningsfunktioner, för att de ska kunna
tillgodose nya patientgrupper, sjukdomar och vårdinsatser vilka de får
ansvar för. Förberedelserna måste göras i god tid för att kartlägga behov
av kunskap och kompetens samt genomföra kompetensutveckling och
rekrytering. På längre sikt behöver det skapas forum för samverkan i
länet för strategiskt utveckling av kunskap och kompetens.
□
Innebörden av begrepp som ”konsultativt stöd” och ”sällankompetens”
behöver konkretiseras och förtydligas för respektive verksamhetsområde
för att undvika olika tolkningar.
□
Åtgärder för att säkra läkaransvaret i vårdteam med kommunal
vårdpersonal. Landstinget måste klargöra och beskriva hur
läkaråtagandet ska fullgöras inklusive jourorganisation i olika länsdelar.
Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten
för Närsjukvården, Östergötland, ISSN 1102-3805
Kan beställas via e-post: FoU-enhetenNSFoU@regionostergotland.se.
Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida:
www.regionostergotland.se/fou
Gruppbehandling för patienter med övervikt och fetma – En metod
med stöd av kognitiv beteendeterapi
Författare: Petra Rask, Lilli-Ann Bergqvist 2015:8
Manga som specialintresse – Intervjuer med ungdomar med Asperger
syndrom eller högfungerande autism
Författare: Alicja Grudzinska 2015:7
Vardagsrevidering – En arbetsrehabiliteringsinsats för personer med
komplex problematik och lång tids frånvaro från arbetsmarknaden
Författare: Anna Käcker, Frida Svanholm, Karolina Tegsjö 2015:6
Antibiotikaförskrivning till patienter med svårläkta bensår som
handlagts på en vårdcentral
Författare: Meike Hüttermann 2015:5-ST
Barn och ungas psykiska ohälsa – Epidemiologisk kartläggning av
diagnosregistrering i Region Östergötland och Stockholms läns
landsting
Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, Christina Dalman, Tomas
Bokström 2015:4
Patientnära analyser i Finspång, Östergötland
Författare: Srinivas Uppugunduri, Ewa Grodzinsky, Maria Edvardsson, Göran
Schedvin, Siv Stigell Wiklund, Helen Styrbjörn, Agneta Andersson, Nahreen
Tynngård 2015:3
Distriktssköterskors och sjuksköterskors upplevelse av arbetsmiljö i
primärvård och en kartläggning av arbetstidens innehåll
Författare: Eva Anskär 2015:2
D-vitaminbrist hos kvinnliga emigranter från subtropiska och tropiska
områden boende i Sverige– En tvärsnittsstudie vid två vårdcentraler i
Motala
Författare: Mustafa Douglah Georgios Korakakis 2015:1-ST
Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta
urinvägsinfektion hos kvinnor?
Författare: Georgios Anastasopoulos, 2014:8-ST
Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymtom enligt svenska NICEkriterierna
Författare: Gabriella Karlsson, 2014:7-ST
Utveckling av en svensk version av smärtbedömningsinstrumentet
PACSLAC i en population av personer med demenssjukdom
Författare: Pernilla Malmfors, 2014:6
Sjuksköterskors och chefers uppfattningar om RGS webb som
arbetsverktyg i telefonrådgivning - en enkätstudie i primärvården
Författare: Helena Skansén Nyberg, 2014:5
Interbedömarreliabilitet av triagesystemet RETTS
Författare: Lise-Lotte Bergqvist, Linda Bohlin, Monika Karlsson, Jenny Pettersson,
2014:4
Integrerad diagnostisk utredning och kognitiv beteendeterapi för
vuxna med ADHD
Författare: Henrik Hindmarsh, 2014:3
Upplevda magtarmsymtom hos patienter med ätstörning
Författare: Cecelia Eriksson, Elisabet Bergfors, Bo Göran Olsson, Ewa
Grodzinsky, 2014: 2
Från evidens till praktik – Utvärdering av ett nytt arbetssätt för att
använda evidens i vårdens förbättringsarbete
Författare: Magnus Falk, Thomas Bradley, Morgan Edström, Solveig Johansson-
Fredin, Eva Tärning, Per Carlsson, 2014:1
Uppföljning av medicinsk yoga för personer med Parkinsons sjukdom
Författare: Anncharlotte Åberg, Lena Admyre, Paul Enthoven, 2013:6
Primärvårdsbaserad hälsoinformation i grupp till ofrivilligt migrerade
Författare: Rose-Marie Mossberg-Maghsoudi, Hanna Waldemarson, 2013:5
Psykossjukdom ökar risken för metabolt syndrom – intervention för en
hälsosammare livsstil
Författare: Berit Gustavsson Dahlgren, Lena Emilsson, Tommy Holmberg, Anna-
Carin Jonsson, Jane Wennberg, Anniqa Foldemo, 2013:4
Utvärdering av samtalsbehandling i primärvården – effekter av
behandlingen
Författare: Rolf Holmqvist, Anniqa Foldemo, 2013:3
Hälsosamtal – Ett föräldracentrerat arbetssätt på Barnavårdscentral
med stöd av Hälsokurvan
Författare: Margareta Smedberg, 2013:2
Vårdkonsumtion och vårdkostnader för patienter i Dialektisk
beteendeterapi – före, under och efter behandling av personer med
Borderline personlighetsstörning
Författare: Ingrid Falklöf, Birgith Ledström, Annica Lundin, Mikael Åkeborg,
Tommy Holmberg, 2013:1
Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier.
Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.

Vårdpersonalens erfarenheter av hemsjukvårdsreformen i

Transcription

Similar documents

Elisabeth Willén och Eva Eriksson Innovationsslussen

Ämneskonferens i Sociologi

Diagram trafikolyckor.xlsx

Hudtumörprocessen

Jägarnas Riksförbund i samarbete med Studieförbundet

Teamrond - Region Östergötland

Lån av rullstol för tillfälligt bruk

Vi vill önska alla medlemmar en riktigt härlig sommar! Vi

Validering av realtids-PCR-metod för Herpes simplex