Tema | Vaccinationer

nr.3/2015
Tema | Vaccinationer
Den långa vägen till ett RS-virusvaccin
Har man rätt att ifrågasätta föräldrars beslut att inte vaccinera?
Intervjun: RS-virusvaccin snart verklighet
issn 1651‒0534
Barnläkaren
Tidningen Barnläkaren
utkommer med sex nummer
årligen och är Svenska Barnläkarföreningens medlemstidning.
Ansvarig utgivare
Jonas Ludvigsson
jonas.ludvigsson@ki.se
Chefredaktör/Annonskontakt
Margareta Munkert Karnros
info@barnlakaren.se
Kulturredaktör:
Göran Wennergren
info@barnlakaren.se
Redaktionssekreterare
Viveca Karlsson
viveca.karlsson@ki.se
Manuskript insändes
per mail till:
Margareta Munkert Karnros
info@barnlakaren.se
Prenumerationsärenden och
adressändringar
Sveriges Läkarförbund
Medlemsregistret
Box 5610
114 86 Stockholm
Tel: 08-790 33 00
Fax: 08-790 33 16
Förlag
Barnläkaren is published by
John Wiley & Sons Ltd,
The Atrium, Southern Gate, Chichester,
West Sussex PO19 8SQ, UK
Tel: 44.1243.779777
Fax: 44.1243.775878
mvi@wiley.com
Tryck
Quantium Solutions, Singapore
Redaktionsråd
Jonas Ludvigsson
Margareta Blennow
Hugo Lagercrantz
Josef Milerad
Göran Wennergren
Omslagsbilder
Ina Agency
Innehåll
LEDARE
2
REDAKTÖRENS RUTA
3
TEMA: VACCINATIONER
“Vaccinationstäckningen bland barn i Sverige en av de
högsta i världen” Margareta Blennow, Sven-Arne Silfverdal
Vaccination mot meningokocker – nya möjligheter
Jann Storsaeter, Tiia Lepp
Vacciner till det nationella barnvaccinationsprogrammet
Sahar Göthberg, Thomas Idermark
Nya och framtida vacciner mot kikhosta Rigmor Thorstensson,
Birger Trollfors
Nationellt vaccinationsregister sedan 2013 – hur fungerar det?
Tiia Lepp
Spädbarn de mest utsatta när antalet kikhostfall ökar
Bernice Aronson
Pneumokockvaccinets införande i barnvaccinationsprogrammet
Ann Lindstand, Tiia Lepp, Tobias Alfvén
“Är rotainfektion hos små barn snart ett minne blott?”
Lina Schollin Ask, Malin Rinder, Ann Lindstrand
4
5
7
8
9
10
12
15
INTERVJUN
RS-virusvaccin snart verklighet Anna Käll
17
BARNMEDICIN
Acta Paediatrica i media Margareta Munkert Karnros
19
SVAR DIREKT
Har man rätt att på BVC ifrågasätta föräldrars beslut att inte vaccinera?
20
KULTUR
Poliovaccinet 60 år Hugo Lagercrantz
Böcker: Klarsynt poesi om livet med sjuk son
Margareta Munkert Karnros
Barnsjukus i Hanoi, Vietnam: en annorlunda kulturell upplevelse
Linus Olson
Barnfilm: Blanchett briljerar i rollen som beräknande “bully”
Rebecka Karnros
KALENDARIUM
21
22
24
25
26
LEDARE
“-But this is amazing! säger en av åhörarna”
Jag har just hållit en föreläsning om svenska barns hälsa på
Columbia University i New York och flera saker fick de
amerikanska åhörarna att tappa andan. Den svenska föräldraförsäkringen och pappamånaderna var nog det som
rönte störst uppmärksamhet, den låga andelen tonårsgraviditeter och den fantastiska (och fina) utvecklingen vad
gäller antalet döda barn i trafiken (allt färre) kommenterades också flitigt. Men hetaste ämnet var utan tvekan
vaccinationerna.
I USA går debattens vågor höga kring vaccinationer. Få
myter verkar ha bitit sig fast så starkt som den om mässling
och autism. För egen del tror jag tyvärr också människor
känner viss misstänksamhet mot vaccinationer efter att
media hävdat att WHO:s rekommendation om vaccinering
mot svininfluensa H1N1 berodde på lobbying från stora
läkemedelsbolag som vill tjäna mycket pengar. Likväl har
vi i Sverige lyckats upprätthålla en hög täckningsgrad för
vaccinationer. Med 97 procent vaccinationsgrad mot
mässling spelar vi i dagsläget i en annan division än t ex
USA som är farlig nära “lack of herd immunity”, om en
epidemi skulle bryta ut.
Annars är våren här och med den allergi och dubbla
doser anti-histamin (suck!). Samtidigt tycker jag mig skymta en ljusning på akutmottagningen. Efter ett rekordstort
antal barn på vår nybyggda guldäggslika barnakut i Örebro
verkar det “litet litet” lugnare i slutet av mars.
2 Barnläkaren Nr. 3/15
Ett par sista reflektioner i min ledare rör utbildning och
handledning. På Barnveckan delades från BLF, för första
gången ett pedagogiskt handledarpris. Kul! Just handledning och utbildning är helt centrala för barnläkaryrket. Efter
min DN Debattartikel (2 feb) om läkarnas administration
fick jag en tid därefter ett email från en handläggare på regeringskansliet som skrev: “Bra att du tog upp fortbildningen
[i din debattartikel]. Den lärande organisationen är viktig.”
Och det händer mycket på fortbildningsområdet, även på
det teoretiska planet! Vi har minst två fulllödiga pediatrikböcker på svenska, det finns böcker i akutpediatrik, och en
självinlärningscirkel för ST-läkare i pediatrik blir snart verklighet. Lägg därtill en pågående utveckling av beslutssystem.
Jag tror faktiskt att vården bara blir bättre och bättre!
Jonas Ludvigsson, ordförande,
E-mail: jonasludvigsson@yahoo.com
Redaktörens ruta
Roligt att så många besökte Barnveckan.
Antalet deltagare tycks öka från år till år
och det är alltid givande att träffa våra
läsare på plats. Temat för året var
Framtiden - i våra händer, med
vaccinationer som en av många högaktuella programpunkter. Eftersom vi nu
hade siktet inställt på detta, föll det sig
naturligt att titta in på http://www.blf.net/inf/. Här finns
information om aktuella utbildningar, vårdprogram med
mera. En “eyecatcher” var tredagarskursen Hot topics in
Infection and immunity in Children i Oxford, 29 juni med
stort utbud föreläsningar på de senaste forskningsrönen.
Att allt sker i en vacker miljö dessutom är förstås en
bonus.
I Sverige har vaccinationer en 200-årig historia och
började med smittkoppsympning. Man förde helt enkelt in
smitta i kroppen via en hudrispa på den friske. Inympningen
ledde till en lindrigare sjukdom, visserligen med koppor
men dessa lämnade inte kvar några ärr. Denna åtgärd var
då obligatoriskt enligt lag. Som bekant är idag all vaccination frivillig i Sverige, och de flesta väljer det alternativet.
Vaccinationstäckningen bland barn i Sverige, är en av de
högsta i världen.
Inspirerade av allt som händer inom området, satte vi
oss ner här på redaktionen i februari, och började planera
ett helt temanummer på ämnet. Margareta Blennow från
Sachsska barn - och ungdomssjukhuset och Sven-Arne
Silfverdal från Umeå Universitet, har varit temaredaktörer, d
v s hjälpt oss att lyfta fram det mest aktuella och väsentliga,
inte minst utveckling och uppföljning av nya vacciner och
behovet av det vaccinationsregister som nu finns. Sedan
1 januari 2013 ska alla givna vaccinationer i det allmänna
vaccinationsprogrammet för barn, rapporteras till ett register vid Folkhälsomyndigheten. Införandet av det nya
vaccinationsregistret skedde enligt beslut från riksdagen
Intressant är också forskningen kring ett vaccin mot
RS-virus. Det behövs ett vaccin som är enkelt att ge och
tillgängligt för alla. Idag finns endast immunoprofylax i
förebyggande syfte till de barn som löper risk att bli
mycket svårt sjuka.
Barnläkarens Anna Käll, har pratat med Jann Storsaeter,
överläkare och vaccinspecialist vid norska Folkhälsoinstitutet. Nyligen hemkommen från ett möte i Sydafrika,
med några av världens RS-virusexperter, vet han hur
framtiden ser ut för utvecklingen av ett RS-virusvaccin.
Är vi snart där? Se vad Jann har att säga om detta, på
sidan 17.
Med detta önskar vi er trevlig läsning i sommar!
Margareta Munkert Karnros
Temaredaktörer i detta nummer: Margareta Blennow och
Sven-Arne Silfverdal
Margareta Blennow är barnhälsovårdsöverläkare sedan 25 år, både
forskningsmässigt och i vardagsarbetet. Vaccinationer är en stor del av
hennes arbetsliv, vilket bland annat innebär engagemang i regionala och
nationella expertgrupper om vaccinationer och arbete med en specialistmottagning för barn med svåra händelser i tidssamband med vaccinationer. Sven Arne Silfverdal har en kombinationstjänst som lektor
i pediatrik vid Umeå universitet och barnhälsovårdsöverläkare i
Västerbottens läns landsting sedan 2007. I nära 8 år, har han arbetat av
och till i Centralafrikanska republiken med särskilt fokus på mödra-barnhälsovård. Sven-Arnes forskningsfokus har
varit infektionssjukdomar, vacciner och nutrition (amning).
Barnläkaren Nr. 3/15
3
TEMA: VACCINATIONER
Foto: Ina Agency
“Vaccinationstäckningen bland barn i
Sverige är en av de högsta i världen”
Det svenska vaccinationsprogrammet har varit en stor
succé men det är viktigt att behålla tilltron till det.
Vaccinationstäckningen i Sverige är mycket hög. Stor tillit
till varandra i ett samhälle ger hög vaccinationstäckning
visar Björn Rönnerstrand vid Göteborgs universitet i sin
doktorsavhandling som presenterades nyligen. En miljö
där folk känner tillit till varandra leder till ökad motivation
att låta vaccinera sig. Studien utgår från data insamlade i
USA och Sverige i samband med svininfluensaepidemin
2009.
Vaccinationsregister ger många möjligheter. Det ökade
antalet fall av narkolepsi som kom efter svininfluensaepidemin och massvaccinationerna tydliggjorde behovet av
4 Barnläkaren Nr. 3/15
ett vaccinationsregister. Vi har nu ett sådant vilket Tiia
Lepp beskriver i detta nummer. Registret kommer att ge
oss stora möjligheter att spåra och tidigt upptäcka fickor i
vaccinationstäckningen och samband mellan möjliga
biverkningar och vaccinationer. Peter Aaby i Danmark har
gjort långtidsuppföljningar av vaccinationer, främst i form
av epidemiologiska studier med egna kohorter, men även
med nationella register. Han har visat på s k ospecifika
effekter av vaccinationer som kan vara både positiva och
negativa där fr a levande vacciner (BCG och mässlingsvaccin) kan ge en immunstärkande effekt med ospecifikt
skydd mot olika sjukdomar, utöver den specifika vaccineffekten, medan avdödade vaccin i vissa fall kan ha motsatt
TEMA: VACCINATIONER
effekt, samt att den ordning som vacciner ges kan ha betydelse. Hans tes är starkt ifrågasatt men det finns visst stöd
för den även i s k RCT.
Vi har valt att titta närmare på utveckling och uppföljning
av några nya vacciner. Nasalt levande försvagat vaccin mot
kikhosta är prövat på vuxna. Det nuvarande vaccinet ger
ett kortvarigt skydd och behöver kompletteras. Lärdomar
kommer bl a från en unik uppföljning av varje kikhostefall
som Folkhälsomyndigheten gör sedan 1996. Utveckling
av ett RS-virusvaccin pågår i USA och data presenteras
från en konferens i Sydafrika. Rotavirusvaccin erbjuds alla
barn i några landsting men utanför det allmänna vaccinationsprogrammet. Lina Schollin-Ask och Malin Rinder
redovisar hur det gått hittills från en pågående uppföljning
i Stockholms läns landsting. För invasiva pneumokocksjukdomar ses en klar effekt av det nyligen introducerade
pneumokockvaccinet vilket Ann Lindstrand och Tobias
Alfvén beskriver. Nyligen har meningokockvaccin mot
serogrupp B godkänts och Jann Storsaeter och medarbetare från norska folkhälsomyndigheten ger rekommendation för riskgruppsvaccination. Socialstyrelsen har flera
expertgrupper som just nu tar fram kunskapsunderlag för
nya riktlinjer om riskgruppsvaccination. Anna Nilsson
och Olof Hertting skriver om vilka barn som bör erbjudas
vaccination mot influensa.
Föräldrar diskuterar alltmer vacciner på nätet.
Webbsidor, chatforum och e-postgrupper har växt fram
där myter och rykten om vacciner oftast står oemotsagda.
Att barn dör av vaccinationer, sjukdomarna är nyttiga och
att det är vanligt att barn får svåra biverkningar är vanliga
och felaktiga påståenden. Trots den pågående debatten är
vaccinationstäckningen bland barn i Sverige en av de högsta i världen. För fortsatt tillit är det därför viktigt att hälsooch sjukvårdspersonal har gedigen kunskap om vacciner
och tränas i att trovärdigt och lyhört samtala med föräldrar
och barn om för-och nackdelar med vaccinationer.
Margareta Blennow, Sven-Arne Silfverdal (temaredaktörer,
se bilder på sidan 3)
E-mail: margareta.blennow@sodersjukhuset.se; E-mail: sven.arne.
silfverdal@umu.se
Vaccination mot meningokocker - nya
möjligheter
Invasiv meningokocksjukdom orsakas av Neisseria meningitidis. Hos människa är bakterien en del av normalfloran
på näs- och svalgslemhinnorna. Bärarskapsfrekvensen är högst hos ungdomar i 14-17 års ålder (1). Det är oklart
varför en vanligtvis harmlös bakterie ibland kan “förvilla sig” till blodbanan och orsaka allvarlig sjukdom.
Patienter med invasiv meningokocksjukdom kan dö hastigt bara få timmar efter symtomdebut, dödligheten är runt
10 och bland de överlevande får upp till 20 procent
bestående skador. Det finns 12 olika serogrupper av bakterien, och klassificeringen bygger på egenskaper hos
kapselpolysackarider. Över 90 procent av sjukdomsfall i
världen orsakas av endera serogrupp A, B, C, W eller Y.
Dock har en sjätte serogrupp (X) nyligen gett utbrott av
meningokocksjukdom i Afrika (2).
Epidemiologi
Årligen förekommer 1,2 miljoner fall av invasiv meningokocksjukdom och 135 000 dödsfall i världen (3).
Traditionellt har förekomsten varit högst i «meningitbältet» i Afrika. På senare år har dock incidensen i Afrika
minskat kraftigt på grund av lyckade vaccinationskampanjer (4). I Sverige har förekomsten av meningokocksjuk-
dom varit låg sedan 1980-talet. Incidensen har varierat
mellan 0,5 – 0,8 per 100 000 invånare under de senaste tio
åren, förutom under 2012 då det var en tillfällig ökning till
1,1 fall per 100 000. Medianålder bland fallen var under
2012-2014 högre än tidigare år: 54-59 år jämfört med
20-29 år 2007-2011. Tidigare var incidensen högst bland
barn under 5 år och hos ungdomar i 15-19 års ålder, men
under de senaste åren har incidensen varit högst för personer över 80 år. Majoriteten av de äldre har haft serogrupp
Y-infektioner. Serogrupp Y ökade årligen från 2007 till
2012, men har sedan sjunkit (figur). Av 49 rapporterade
fall 2014 var 17 fall orsakade av serogrupp Y (35 procent),
18 av C (37 procent), 7 av B (14 procent) och 2 av W.
Utökade möjligheter för profylax
Sedan ett antal år finns konjugatvacciner (Menveo® och
Nimenrix®) som ger skydd mot serogrupperna A, C, W,
Barnläkaren Nr. 3/15
5
TEMA: VACCINATIONER
med män, för laboratoriearbetare,
för personer med hivinfektion och
för personer med primär immundefekt.
- Personer som skall bo i land med
allmän vaccination mot meningokocker rekommenderas att följa
värdlandets rekommendationer.
Referenser
1. Caugant DA, Maiden MC. Meningococcal
carriage and disease – Population biology
and evolution. Vaccine 2009;27S (Suppl 2):
B64-70
2. Harrison LH, Trotter CL, Ramsay ME.
Global epidemiology of meningococcal
Antal rapporterade fall av invasiv meningokockinfektion per serogrupp 2005-2014.
disease. Vaccine 2009;27S (Suppl 2):
B51-63
3. Jafri RZ, Ali A, Messonier NE et al. Global epidemiology of invaoch Y. Redan år 2000 var bakterien Neisseria meningitidis
sive meningococcal disease. Population Health Metrics
genomsekvenserat. Med hjälp av modern datateknologi
2013;11:17
valde forskare ut lovande antigena vaccinkandidater för
4. Daugla DM, Gami JP, Gamougam K et al. Effect of a serogroup
systematisk prövning i djurförsök. Efter många år har läkeA meningococcal vaccine (PsA-TT) on serogroup A meningococcal
medelsföretaget Novartis nu tagit fram ett vaccin mot
meningitis and carriage in Chad – a community study. Lancet
serogrupp B (Bexsero®) som består av tre rekombinanta
2014;383:40-7
proteiner (fHbp, NHBA och NadA) samt yttre membrans
5. Pizza M, DeTora L, Wassil J. Advances in meningococcal
vesikler (OMV) innehållande PorA P1.4 från ett vaccin
vaccines. Clin Pract 2012;9:101-17
(MeNZB) som har använts under ett utbrott på Nya
Zealand (5).
Nya rekommendationer i Norge
Med anledning av att nya vacciner har tillkommit har en
arbetsgrupp vid Folkhälsoinstitutet i Oslo gjort en utredning om vilka grupper som har ökad risk för invasiv
meningokocksjukdom och reviderat vaccinationsrekommendationer. Rapporten kan laddas ner från www.fhi.no
och innehåller bl a följande rekommendationer:
- För personer utan fungerande mjälte och personer med
medfödd eller förvärvad allvarlig komplementbrist
rekommenderas vaccination med både ACWYkonjugatvaccin och proteinvaccin mot MenB.
- För personer som skall resa till meningitbältet i Afrika
eller till pilgrimsfärd i Saudiarabien rekommenderas
ACWY-konjugatvaccin.
- Vid utbrott och vid sporadisk invasiv meningokocksjukdom rekommenderas vaccination av närkontakter, samt
antibiotika för att utrota bärarskap. Val av vaccin bestäms
efter vilken serogrupp indexpatienten drabbades av.
- Dessutom rekommenderas individuella bedömningar
för ungdom i åldern 17-19 år, för män som har sex
6 Barnläkaren Nr. 3/15
Jann Storsæter, Lisbeth Meyer Næss, Johan Holst , divisjon for
smittevern, Nasjonalt Folkehelseinstitutt, Oslo
E-mail: Jann.Storsaeter@fhi.no
Tiia Lepp, Enheten för vaccin och register, Folkhälsomyndigheten,
Stockholm
E-mail: tiia.lepp@folkhalsomyndigheten.se
TEMA: VACCINATIONER
Vacciner till det nationella
barnvaccinationsprogrammet
För några år sedan påbörjades upphandlingen av barnvaccinerna. Ett år senare tecknades avtalet för HPV-vaccin,
vilket innebär att elever i årskurs 8-9 kommer att erbjudas vaccinet 2016. Sahar Göthberg och Thomas Idermark
berättar om vad som pågår och framtidsplanerna kring vacciner till nationella barnvaccinationsprogrammet.
• Fatta mer välgrundade, snabba och samordnade beslut
runt användning av nya läkemedel, för att därigenom
möjliggöra en mer jämlik läkemedelsbehandling.
• Uppträda mer gemensamt som kravställare och starka
köpare, vilket kan leda till en mer kostnadseffektiv läkemedelsanvändning.
Foto: Clipart
2011 initierades ett samordningsprojekt avseende landstingens och regionernas läkemedelsupphandlingar.
Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, fick i uppdrag
att genomföra detta. Ett projekt startades under namnet
ELIS; Effektivisering av Läkemedelsupphandling i
Samverkan. SKL Kommentus fick som dotterföretag till
SKL i uppdrag att genomföra samordnade upphandlingar.
Avsikten var att de genomförda upphandlingarna skulle
fungera som piloter för hur en effektiv samordning av
upphandlingar på läkemedelsområdet kan genomföras.
Erfarenheterna skulle sedan kunna användas för framtida
beslut på området. Först ut var läkemedel mot Mb
Gaucher, där avtal tecknades i slutet av 2012. 2013 påbörjades upphandling av vacciner enligt det nationella barnvaccinationsprogrammet. Upphandlingen gjordes i två
upphandlingar som resulterade i barnvaccin ramavtal A &
B. I december 2014 tecknade SKL Kommentusavtal för
HPV-vaccin. Avtalsstart för vaccinet är oktober 2015.
Avtalet är nationellt och kommer att nyttjas av alla landsting och kommuner.SKL Kommentus kompletterar nu
med upphandling av dTp vaccin. Vaccinet ska erbjudas
till elever i årskurs 8-9 med start 2016 enligt föreskift
(SOSFS 2012:19) från Socialstyrelsen (SoS).
Den 15 maj, 2014 beslutade SKLs sjukvårdsdelegation
att rekommendera landstingen till en landstingsgemensam
samverkansform. Landstingsrepresentanterna ingår i den
nationella läkemedelsstrategin och syftar förenklat till att
sjukvårdshuvudmännen via frivillig samordning, koordinering erfarenhetsutbyte och gemensamma strategier, ska:
Hur ser framtiden ut?
SKL Kommentus kommer att fortsättningsvis ha löpande
samarbete med Marknadsfunktion för Läkemedel som
sköts av Västra Götalandsregionen. Tanken är att SKL
Kommentus uppdrag inom läkemedel ska härröra från
Marknadsfunktionen, som också kommer att stötta och
bistå med kommunikation av information till kommuner
och landsting. Vilka upphandlingar som slutligen ska
göras samordnat och vem som får i uppdrag att genomföra
dessa fattas det löpande beslut om i den Styrgrupp som
finns för ändamålet. Trenden är att upphandlingsverksamheterna går mot ökad samordning.
Mer info finns på:http://skl.se/halsasjukvard/
lakemedel/samverkansmodelllakemedel.2109.html
Sahar Göthberg, projektledare för vaccin- o läkemedelsupphandlingar på SKL Kommentus.
E-mail: Sahar.gothberg@sklkommentus.se
Thomas Idermark, VD SKL Kommentus (t o m april, 2015)
E-mail: thomas.idermark@kommentus.se
Barnläkaren Nr. 3/15
7
TEMA: VACCINATIONER
Nya/framtida vacciner mot kikhosta
Under de senaste decennierna har antalet rapporterade fall av kikhosta ökat i USA, många europeiska länder och
Australien. Flera dödsfall har rapporterats hos ovaccinerade spädbarn. Nyfödda är oskyddade under den åldersperiod
när sjukdomen är som farligast innan de blivit vaccinerade med nu tillgängliga vaccin vid 2-3 månaders ålder.
Volontärerna följdes i sex månader avseende eventuella
biverkningar, kolonisering med vaccinstammen och serumantikroppar.Inga allvarliga vaccinrelaterade biverkningar
inträffade. Den högsta dosen ledde i hög grad till kolonisering med vaccinstammen och IgG antikroppssvar i serum mot
alla viktiga vaccinantigener: pertussis toxin, filamentöst hemagglutinin, pertaktin och fimbrier.
Även om resultaten verkar lovande och kan leda till fortsatta studier måste det påpekas att detta vaccin kan bli aktuellt i en ganska avlägsen framtid. Vaccinet måste testas i stor
skala på allt mindre barn och slutligen spädbarn. Man måste
också överväga om det räcker att påvisa antikroppar i serum
och eventuellt på slemhinnan eller om någon form av effektstudie måste utföras.
RefeWrenser
Pojke som drabbats av kikhosta
Foto: Wikipedia
Ökningen av kikhostefall har bedömts bero på olika faktorer,
exempelvis kortvarigare vaccinimmunitet vid övergång från
helcellsvacciner till acellulära vacciner (dock mindre sannolikt,
eftersom en svensk dubbel-blind studie visade en effekt på
endast 48,3 procent (1), dålig vaccinationstäckning, avsaknad
av eller för få boosterdoser, uppkomst av vaccinresistenta bakteriestammar samt förbättrad diagnostik och ökad observans
avseende kikhosta (vilket ger en skenbar men inte reell ökning).
Nytt sätt att angripa problematiken med kikhosta?
Ett helt nytt angreppssätt för att skydda nyfödda skulle kunna
vara att ge levande, genetiskt förändrade bakterier intranasalt
redan i nyföddhetsperioden. Detta administrationssätt liknar
mera den naturliga infektionen, då bakterierna sprids i luftvägarna. En genetiskt modifierad stam av Bordetella pertussis
har tagits fram av det franska forskningsinstitutet Inserm, Lille,
Frankrike. I denna stam har generna för trakealt cytotoxin och
dermonekrotiskt toxin tagits bort. Pertussis toxin (den viktigaste virulensfaktorn) har modifierats med två oberoende
mutationer, som har resulterat i ett inaktivt toxin med bevarade immunologiska egenskaper. Efter vederbörliga djurstudier genomgick vaccinet en första fas 1 studie på människor i
dåvarande Smittskyddsinstitutets regi (2). 48 volontärer randomiserades dubbel-blint till att ingå i en placebogrupp (vaccinets lösningsmedel) eller 3 grupper med olika doser av antalet bakterier (103, 105 respektive 107 “colonyforming units”).
8 Barnläkaren Nr. 3/15
1. Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, Reizenstein E, Storsaeter
J. A controlled trial of a two-component acellular, a five-component acellular, and a whole-cell pertussis vaccine. N Engl J Med.
1996;334:349-55.
2. Thorstensson R, Trollfors B, Al-Tawil N, Jahnmatz M, Bergström
J, Ljungman M, Törner A, Wehlin L, Van Broekhoven A, Bosman
F, Debrie AS, Mielcarek N, Locht C. A phase I clinical study of a
live attenuated Bordetella pertussis vaccine--BPZE1; a single
centre, double-blind, placebo-controlled, dose-escalating study of
BPZE1 given intranasally to healthy adult male volunteers. PLoS
One. 2014;9e83449.
Rigmor Thorstensson, docent, utredare, Folkhälsomyndigheten
E-mail: rigmor.thorstensson@folkhalsomyndigheten.se
Birger Trollfors, professor, överläkare, Barnmedicin, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
E-mail: birger.trollfors@vgregion.se
TEMA: VACCINATIONER
Nationellt vaccinationsregister sedan 2013
- hur fungerar det?
Foto: Ina Agency
Vaccinationsregistret har gått in i sitt tredje år, vissa delar
av registret är fortfarande under utveckling men registrering har rullat på fint. I början av mars fanns över 2,5
miljoner vaccinationer i registerdatabasen. Nu när det
finns några hela årskohorter som borde ha sina
vaccinationer i registret kan vi granska hur komplett
rapporteringen är och hur ser vaccinationstäckning ut
enligt registret.
Vi har börjat med att räkna antalet barn med registrerade vaccinationer per födelseår och län och jämfört med
SCBs befolkningsdata. I födelsekohorter som är med i
figuren borde alla barn ha erbjudits någon vaccination på
BVC efter 1 januari 2013. En mindre andel vaccinationer
där den vaccinerades personnummer har varit inkorrekt
registrerad är inte med i figuren.
Det ser hyfsat bra ut för barn födda 2012
och 2013 där 96,2 respektive 97,6 procent
av barnen finns i registret. Barn födda 2008
som borde ha erbjudits DTP-polio vid 5-6
års ålder under 2013-2014 är något sämre
representerade i registret. Vi har ju nationellt inte samlat vaccinationstäckningsuppgifter vid 6 års ålder. Fjärde poliodosen
har hittills rapporterats av elevhälsan för
barn i årskurs 6 och täckningen har legat på
minst 96 procent. Jag undrar om någon av er
har sammanställt vaccinationsstatistik för
6-åringar regionalt någon gång under de
senaste åren? Och vad har resultatet varit i
så fall? Eller kan det vara så att upp till över
10 procent av barnen lämnar BVC utan
denna vaccindos och blir vaccinerade i
skolan i stället? Man får räkna med en viss
underrapportering men det är svårt att tro
att den skulle vara mycket mer vanlig för vaccinationer till
5-6 åringar jämfört med 1-2 åringar.
Info: Folkhälsomyndigheten är en nationell kunskapsmyndighet med ett övergripande ansvar för
folkhälsofrågor. Myndighetens uppdrag är att främja
hälsa, förebygga ohälsa samt skydda mot hälsohot. För
ytterligare information: www.folkhalsomyndigheten.se
Tiia Lepp, epidemiolog, Folkhälsomyndigheten, enheten för vaccin
och register, Stockholm (se bild på sidan 6)
E-mail: tiia.lepp@folkhalsomyndigheten.se
Barnläkaren Nr. 3/15
9
TEMA: VACCINATIONER
Spädbarn den mest utsatta gruppen när
antalet kikhostfall ökar
Kikhosta har ökat de senaste åren och alltfler spädbarn (barn yngre än ett år) insjuknar. De som drabbas allvarligast
av kikhosta är framförallt barn under sex månader som inte hunnit få de två första vaccindoserna. Kikhostevaccinet
har få biverkningar och skyddar det lilla barnet när man väl har börjat vaccinera.
(2015-03-25) Illustration: Folkhälsomyndigheten
Sedan 1997 har Folkhälsomyndigheten (tidigare
Smittskyddsinstitutet) en fördjupad övervakning av kikhosta med kontinuerlig uppföljning av alla rapporterade
sjukdomsfall hos personer födda från 1996. Resultat från
en nyligen publicerad studie baserad på uppföljningen,
visar att förekomsten av kikhosta minskade i befolkningen
och även hos ovaccinerade spädbarn under perioden
2003 till 2012, vilket talar för en indirekt skyddseffekt av
det nationella vaccinationsprogrammet.
Vaccinet effektivt kortare tid än förväntat
Under perioden 2009-2012, rapporterades årligen 200-300
fall av kikhosta i Sverige, varav 40–50 spädbarn. Under
2014 ökade antalet rapporterade fall till 703 varav 121 spädbarn, och av dessa var 116 yngre än 6 månader. Två spädbarn avled, båda var knappt en månad gamla, tidigare friska
och födda i normal tid. Tidigare har cirka ett dödsfall inträffat vartannat år. Hittills under 2015 har 159 fall rapporterats
varav 25 spädbarn och av dessa var 17 yngre än tre månader
och sex barn yngre än en månad. Under januari-februari i år
har antalet fall av kikhosta minskat jämfört med augustidecember förra året men antalet fall är fortfarande mycket
högre än motsvarande perioder under åren 2009-2013.
Kikhostevaccinet har få biverkningar och skyddar det
lilla barnet när man väl har börjat vaccinera. Däremot har
det visat sig ha kortare tids effektivitet mot sjukdomen än
10 Barnläkaren Nr. 3/15
förväntat. Skyddet avtar redan 4–6 år
efter påfyllnadsdoserna vid 12 månader
och 5–6 års ålder. Detta skulle kunna
vara en av förklaringarna till den ökning
som skett bland äldre barn och tonåringar under 2014. Spädbarn som är yngre
än tre månader och som och inte hunnit
få sin första vaccindos, har störst risk att
få komplikationer och bli inlagda på
sjukhus i samband med kikhosta.
Övervakningen har visat att 70 procent
av spädbarn yngre än tre månader som
insjuknat har behövt sjukhusvård. Den
har även visat att tidig antibiotikabehandling har effekt och förkortar
sjukdomsförloppet. Antibiotikabehandling som gavs till
spädbarn med kikhosta inom den första sjukdomsveckan
gav en kortare period med hostattacker jämfört med om
behandlingen påbörjades senare än två veckor efter
symtomdebut.
Uppmärksamhet på misstänkta fall kan skydda
spädbarnen
I ett flertal studier och även i den svenska uppföljningen av
kikhosta har det framkommit att spädbarn ofta har smittats
av föräldrar och/eller syskon. För att skydda spädbarn
behövs en hög uppmärksamhet för misstänkt kikhosta i
omgivningen under tiden strax innan barnet föds och de
första sex månaderna. Detta för att misstänkta fall ska
kunna provtas och behandling påbörjas.
Folkhälsomyndighetens expertgrupp arbetar med att ta
fram ett kunskapsunderlag avseende utvärdering av ytterligare strategier för att skydda de allra minsta barnen, som
vaccination av personer i spädbarnets närmaste omgivning
och vaccination av gravida. Det beräknas vara klart under
2015, men redan nu är det angeläget att informera om
vikten av att skydda spädbarn från kikhosta.
• Vårdgivare informerar föräldrar om att kikhosta har
ökat och att spädbarn yngre än sex månader har en
större risk att få allvarlig sjukdom och därmed bör
TEMA: VACCINATIONER
skyddas genom att undvika nära kontakt med personer
som har besvärlig hosta.
• Ta prov på spädbarn och på personer som vistas nära
barnet och som har symtom på långvarig hosta även om
kikningar inte förekommer.
• Behandling med antibiotika utgör en väsentlig del av
den förebyggande behandlingen för att undvika allvarlig
sjukdom hos spädbarn. Barn under sex månader bör få
förebyggande behandling redan vid misstanke om att de
kan ha utsatts för smitta. Om kikhosta konstateras hos
en gravid kvinna eller i en familj där ett barn snart ska
födas ska det nyfödda barnet få behandling med antibiotika direkt efter födseln. Läs mer om antibiotika
profylax: http://www.lakartidningen.se/Klinik-ochvetenskap/Klinisk-oversikt/2013/09/Kikhosta-en-riskfor-spadbarn/
• Spädbarn får ett visst skydd och har lägre risk för allvarlig kikhosta redan efter första vaccindosen. Därmed
är det viktigt att inte fördröja administrationen av den
första dosen vaccin. Den bör ges i rätt tid, när barnet är
2,5 till 3 månader gammalt.
Referenser
1. Surveillance of infant pertussis in Sweden 1998-2012; Severity
of disease in relation to the national vaccination programme. R
M Carlsson, K von Segebaden, J Bergström, A M Kling, L Nilsson.
2.
3.
4.
5.
Eurosurveillance, Volume 20, Issue 6, 12 Feb 2015 http://www.
eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=21032
Pertussis vaccination in infancy lowers the incidence of pertussis
disease and the rate of hospitalisation after one and two doses:
Analyses of 10 years of pertussis surveillance. L. Nilsson et al. /
Vaccine 30 (2012) 3239– 3247
Kikhosta en risk för spädbarn. L Nilsson, Kerstin von Segebaden,
M Blennow, A Linde, I Uhnoo, Läkartidningen 2013. http://
www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Kliniskoversikt/2013/09/Kikhosta-en-risk-for-spadbarn/
Nyhetsmeddelande Folkhälsomyndigheten, december 2014 http://
www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-press/nyhetsarkiv/2014/
december/kraftig-okning-av-rapporterade-fall-av-kikhosta-2014/
Rikshandboken. http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Narhur-och-varfor/Vaccinationsschema/
Bernice Aronsson, barn- och
ungdomsläkare,
Folkhälsomyndigheten, Stockholm
E-mail: bernice.aronsson@
folkhalsomyndigheten.se
Barnläkaren Nr. 3/15
11
TEMA: VACCINATIONER
Pneumokockvaccinets införande i barnvaccinationsprogrammet
Färre barn med invasiv pneumokocksjukdom,
allvarlig pneumoni och etmoidit/sinuit
Pneumokocker hör till normalfloran i näsan och är vanligt förekommande hos friska personer och särskilt barn. Men
bakterien (Streptococcus pneumoniae), är också ett av de vanligaste smittämnen som orsakar luftvägsinfektioner
såsom otit, etmoidit/sinuit och pneumoni. Den kan även orsaka allvarliga invasiva infektioner såsom sepsis och
meningit. Pneumokockvaccinets införande i barnvaccinationsprogrammet har lett till minsking av antalet allvarliga
sjukdomsfall.
utvecklades under 1990-talet och det
första blev godkänt 2001. I dessa
vaccin är polysackariden kovalent
konjugerad till ett bärarprotein och
det bildade antigenet ger även ett
cellmedierat immunologiskt svar.
Detta medför ett gott antikroppssvar
även hos barn under två års ålder och
induktion av ett immunologiskt
minne. Vidare stimulerar dessa konjugatvacciner mukosal immunitet, vilket
medför ett visst skydd mot kolonisering med pneumokocker i nasopharIncidens av invasiv pneumokockinfektion bland barn under fem år 2005-2014.
ynx. Denna mekanism anses bidra till
skydd även av ovaccinerade personer,
(Figur 1) Illustration: Folkhälsomyndigheten
en så kallad “flockeffekt” (herd immunity), eftersom spridningen minskar
då färre barn bär på pneumokocktyperna som ingår i
Allvarliga pneumokockinfektioner är vanligast bland de
vaccinet.
yngsta barnen (< 2 år) och de äldre (> 65 år). Personer
Efter att konjugerat pneumokockvaccin introducerades
med vissa grundsjukdomar, t ex blodsjukdomar och
i nationella programmet i januari 2009 har antalet barn
aspleni, löper högre risk att drabbas av invasiv sjukdom.
med allvarlig pneumokocksjukdom minskat bland barn
Pneumokockerna kan indelas i minst 97 olika serotyper,
under 5 år, och år 2014 kunde vi även se en minskning på
och dessa har olika tendens till invasivitet och ger olika
totala antalet rapporterade fall både bland vuxna och äldre
klinisk sjukdomsbild. Vissa är vanligare i bärarskap och
barn (tabell 1).
andra kan kort efter smitta orsaka invasiv sjukdom.
Det konjugerade pneumokockvaccinet som innehåller
antingen 10 eller 13 serotyper (Synflorix respektive
Konjugatvacciner effektivt även hos barn under två års
Prevenar 13) är utvecklat för att täcka de serotyper som
ålder
orsakar mest invasiv pneumokocksjukdom. Ungefär
Alla svenska barn erbjuds vaccination mot allvarlig pneuhälften av barnen i Sverige får det 10-valenta vaccinet och
mokocksjukdom vid 3, 5 och 12 månader på BVC sedan
hälften får det 13-valenta beroende på upphandlingsjanuari 2009. Ett 23-valent polysackaridvaccin har anväbeslut i respektive landsting. Fram till början av 2010
nts sedan 1980-talet för att vaccinera barn över två år och
användes ett 7-valent vaccin (Prevenar 7).
vuxna som tillhör riskgrupper. Barn under två år svarar
dock dåligt, i likhet med immunsupprimerade patienter,
Effekt av pneumokockvaccinet på invasiv sjukdom hos
på vaccination med polysackaridantigen. Pneumokockbarn under 5 årInvasiv pneumokocksjukdom drabbar i
vacciner för yngre barn, så kallade konjugatvacciner,
12 Barnläkaren Nr. 3/15
TEMA: VACCINATIONER
Tabell 1. Antal rapporterade fall av invasiv pneumokockinfektion 2005–2013 Källa: Folkhälsomyndigheten
Totalt
Barn <5 år
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1 419
1 331
1 441
1 790
1 619
1 457
1 361
1 387
1 316
1160
86
99
73
74
65
51
41
27
33
34
Tabell 2. Serotyper i pneumokockvacciner
7-valent (PCV7)
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F och 23F
10-valent (PCV10) serotyper i PCV7 + 1, 5 och 7F
13-valent (PCV13) serotyper i PCV10 + 3, 6A och 19A
högre grad barn yngre än 2 år. Effekten av pneumokockvaccination har varit betydande i denna ålder i Sverige.
Incidensen bland barn i 1-års ålder har minskat från 36,2
till 9,5/ 100000 från 2005 till 2014 (figur 1). Totala risken
för invasiv pneumokocksjukdom för barn under 5 år har
minskat med 68 procent om vi jämför åren 2005-2007
med åren 2012-2014 (IRR 0,32 95 procent KI 0,25-0,40,
P< 0.001) (data från Folkhälsomyndigheten).
I Stockholm där kostnadsfri pneumokockvaccination
till alla barn erbjöds redan från hösten 2007 började minskningen tidigare. vilket även avspeglas i den nationella
sjukdomsbördan (figur 1). I Stockholm har risken för att
drabbas av invasiv pneumokocksjukdom som orsakas av
de serotyper som ingår i det 7-valenta vaccinet minskat
Foto: Ina Agency
med 97 procent (IRR 0.03, 95 procent KI 0.007-0.13, P<
0,001) om man jämför incidens 2005-2007 med 20092013 (i manuskript).
Fall av allvarlig pneumokocksjukdom, såsom sepsis och
meningit, är anmälningspliktiga och alla bakterieisolat
serotypas på Folkhälsomyndigheten. Serotypningen identifierar kapselstrukturen på bakterien. Innan vaccination
var de serotyper som ingår i konjugatvaccinerna (VT)
vanligare än de som inte ingår (NVT). Runt 2011 förändrades den bilden och nu orsakar icke-vaccinserotyperna
fler fall än de som ingår i vaccinet. Totalt har dock en
minskning av antal fall av invasiv pneumokocksjukdom
bland barn under 5 år skett från som högst 99 fall (2006)
till som lägst 27 fall (2012).
De vanligaste serotyperna bland barn under 5 år var
serotyp 10A (4 fall), följd av 3, 15A, 15C och 19A (3 fall
vardera) år 2014. De vanligast förkommande serotyperna
varierar från år till år. Elva barn hade invasiva infektioner
orsakade av serotyper som ingår i PCV13. Ett vaccinationsgenombrott inträffade hos ett fullvaccinerat barn som hade
sjukdom orsakad av serotyp 19F. De övriga tio barnen var
antingen ovaccinerade, ofullständigt vaccinerade eller vaccinerade med ett vaccin som inte
skyddade mot den aktuella serotypen.
Pneumokockvaccinets effekt på
sjukhusvård för pneumoni och
etmoidit
Pneumokocker orsakar också andra
infektioner som kan, men inte behöver,
ge upphov till invasiv sjukdom, exempelvis pneumoni, sinuit (oftast
etmoidit hos mindre barn) och akut
media otit. För att undersöka pneumokockvaccinets effekt på sjukhusvård för pneumoni och etmoidit
gjordes en retrospektiv registerstudie
2005-2012. Vi jämförde incidens av
sjukhusvård bland barn under 5 år i
Stockholm fyra år innan och fyra
år efter vaccininförande. Året då
vaccinet introducerades 2007/2008
Barnläkaren Nr. 3/15
13
TEMA: VACCINATIONER
exkluderades från analysen. Som kontrollsjukdomar
användes inläggningsfrekvensen för pyelonefrit, obstruktiv bronkit, RSV och influensa. Studien visade att risken
för sjukhusvård minskade med 19 procent för pneumoni
och med 66 procent för etmoidit (1). Effekten av det konjugerade pneumokockvaccinet mot lunginflammation är
jämförbar med vad man funnit i andra länder, men det är
första gången som effekten på sjukhusvård för bihåleinflammation visats.
Global utblick
Av de cirka 6,3 miljoner barn som dör varje år i världen
före sin femte födelsedag orsakas cirka 15 procent av dessa
dödsfall pneumonier (2) och pneumokocker står för
majoriteten av dessa. Även globalt sett är meningiter och
sepsis viktiga orsaker både till mortalitet och morbiditet.
Pneumokock-orsakad sjukdom är därför i dagsläget den
sjukdom, som kan förebyggas med vacciner, som orsakar
flest dödsfall i världen. Konjugerade pneumokockvaccinet
är betydligt dyrare än traditionella vacciner, men med stöd
av GAVI (The Vaccine Alliance) planeras för att över
hälften av världens låginkomstländer ska få tillgång till
konjugerade pneumokockvacciner inom de närmsta åren,
och beräkningar visar att 1,5 miljoner dödfall bland barn
kan förhindras fram till 2020 tack vare detta.
Sammanfattningsvis är konjugerade pneumokockvacciner mycket effektiva mot att förebygga sjukdom orsakad
av de serotyper som ingår i vaccinet och sjukdomsbördan
orsakad av pneumokocksjukdom hos barn har kraftigt
minskat i Sverige och andra höginkomstländer. De kommande åren kommer förhoppningsvis denna positiva
utveckling även barn i världens låginkomst till nytta. Det är
dock av stor vikt att vi fortsätter att följa pneumokockorsakad sjukdom och bärarskap, så att vi inte i framtiden ser
andra serotyper ta över, så kallat “serotype replacement”,
vilket kan leda till en sämre effekt av vaccinprogrammet.
Kunskap om vilka serotyper som cirkulerar och ger invasiv
sjukdom kan hjälpa i val av framtida vacciner.
14 Barnläkaren Nr. 3/15
Referenser
1. Sinusitis and pneumonia hospitalization after introduction of
pneumococcal conjugate vaccine. Lindstrand A, Bennet R,
Galanis I, Blennow M, Schollin Ask L, Hultman Dennison S,
Ryd Rinder M, Eriksson M, Henriques-Normark B, Örtqvist Å,*
Alfvén A*. *equal contribution Pediatrics 2014;134(6):1-9.
2. Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn J, Cousens S,
Mathers C, Black R. Global, regional, and national causes of
child mortality in 2000–13, with projections to inform post-2015
priorities: an updated systematic analysis. Lancet 2015; 385:
430–440.
Ann Lindstrand, barnläkare och
enhetschef, enheten Vaccin och
register, Folkhälsomyndigheten,
Stockholm
E-mail: ann.lindstrand@
folkhalsomyndigheten.se
Tiia Lepp epidemiolog och läkare, enheten Vaccin och register,
Folkhälsomyndigheten, Stockholm (se bild i artikel på sidan 6)
E-mail: tiia.lepp@folkhalsomyndigheten.se
Tobias Alfvén, ST-läkare, Med Dr,
Sachsska barn och ungdomssjukhuset och Global Hälsa,
Institutionen för
Folkhälsovetenskap, Karolinska
Institutet.
E-mail: Tobias.Alfven@ki.se
TEMA: VACCINATIONER
Lägesrapport från Stockholms läns landsting angående
rotavirusvaccination
Är rotavirusinfektion hos små barn snart
ett minne blott?
Rotavirus är den vanligaste orsaken till svår diarré hos barn yngre än fem år globalt, även i Sverige. WHO rekommenderar rotavirusvaccination. I Stockholms läns landsting (SLL) startade detta i april 2014. Vaccinet ges just nu i 75 länder.
Det har visats ge en skyddseffekt upp till 98 procent mot de allvarligaste formerna av rotavirusinfektion. Det skyddar även
upp till 74 procent mot insjuknande i lindrigare infektioner av samma slag, de närmsta 2-3 åren efter vaccination.
Illustration: Lina Schollin Ask
Rotavirusinfektionen orsakar mycket lidande
Rotavirus är den vanligaste orsaken till allvarlig gastroenterit hos små barn. Viruset affekterar tunntarmsvilli och ger
upphov till en sekretorisk diarré med malabsorption, saltoch vätskeförluster varför dehydrering är mer vanligt vid
rotavirusinfektion jämfört med andra virala gastroenteriter. Ett typiskt insjuknande innefattar hög feber, frekventa
kräkningar och vattentunna diarrér. Diarreérna varar i
snitt 6 dagar (2).
Varje år orsakar rotavirusinfektion cirka två miljoner
sjukhusvistelser och i medeltal cirka 440 000 dödsfall i
världen hos barn yngre än fem år (1). Enligt nyligen framtagna siffror från Folkhälsomyndigheten uppskattas årligen
2070 barn under 5 år i Sverige vårdas på sjukhus, 3 660
besöker akutmottagningar, 14 000 besöker primärvården
och 30 000 får behandling i hemmet. I Stockholms län
vårdas ca 500 barn på sjukhus varje år på grund av rotavirusinfektion och tio procent av dessa har någon komplikation såsom hyperton dehydrering (S-Natrium>
150 mmol/L), svår dehydrering (>10 procent), kramper
och encefalit (2). De flesta barn kan dock vårdas på vanlig
avdelning och endast 0,1 procent behöver intensivvård (2).
Dödsfall hos barn är sällsynta i höginkomstländer.
Rotavirus indelas i genotyper baserat på två ytproteiner
VP7 (G) och VP4 (P) som också ger upphov till neutraliserade antikroppar. Fem genotypskombinationer orsakar
>80 procent av infektionerna globalt. Detta utgör basen
för att man har kunnat utveckla effektiva vacciner. Rotavirus
är extremt smittsamt och man har inte kunnat minska
sjukdomsbördan med hjälp av hygienåtgärder till skillnad
mot exempelvis kolera.
Den vanligaste åldern att drabbas av rotavirusinfektion
är 6-24 månader. De allra flesta barn blir någon gång sjuka
av rotavirus före fem års ålder. Man kan smittas flera gånger
i livet men blir sjukast första gången man träffar på viruset.
Reinfektion ger oftast subkliniska eller lätta till måttliga
symptom. Barn under 6 månader anses vara delvis skyddade via maternella antikroppar och amning. Under februari
till mars drabbas flest barn i Sverige av rotavirusinfektion.
Rotavirusvaccin rekommenderas
av WHO sedan 2009
Vaccinet ges just nu i 75 länder och
har visats ge en skyddseffekt upp till
98 procent mot de allvarligaste
formerna av rotavirusinfektion och
upp till 74 procent mot insjuknande
i lindrigare rotavirusinfektion de närmsta 2-3 åren efter vaccination (3). Det finns också belägg för att en utbredd användning av rotavirusvaccin kan ge god flockimmunitet (4).
Barnläkaren Nr. 3/15
15
TEMA: VACCINATIONER
I nio Europiska länder (Belgien, Österrike, Luxemburg,
Estland, Finland, Frankrike, Storbritannien, Tyskland och
Norge) ingår rotavirusvaccin i det nationella barnvaccinationsprogrammet.
De vanligaste biverkningarna av vaccinet är kräkning,
lös avföring och feber. Studier har dock påvisat en liten
riskökning för barn att drabbas av det ovanliga men potentiellt allvarliga tillståndet tarminvagination efter första
dosen. Observationsstudier har visat en riskökning på 1-6
fall per 100000 vaccinerade barn (5).WHO rekommenderar noggrann uppföljning kring detta.
Sedan 2006 finns två godkända orala vacciner mot rotavirus i Europa och Sverige. RotaTeq® (RV5), är ett levande
vaccin baserat på human-bovin rotavirusreassortanter (G1,
G2, G3, G4 och P[8]). Rotarix® (RV1), innehåller en
levande försvagad humanstam av genotyp G1P[8]. Dessa
två är relativt likvärdiga gällande effekt och säkerhet.
Första dosen av båda vaccinerna ges efter sex veckors
ålder och absolut före tolv. Efterföljande doser kan ges i
samband med kombinationsvaccinerna vid tre och fem
månaders ålder. Dosintervallet skall vara minst fyra veckor.
Prematura barn födda efter 25 fullgångna graviditetsveckor kan vaccineras enligt kronologisk ålder, enligt samma
tidsrekommendationer, men ej då barnet fortfarande är
inneliggande på neonatalavdelningen eftersom rotavaccinvirus kan utsöndras i avföringen en tid efter vaccinationen.
Vad händer idag inom området rotavirusvaccinationer?
I SLL erbjuds alla barn födda fr o m 1 mars 2014 RV5. I
Jönköping erbjuder man alla nyfödda barn RV1 fr o m 1 juli
2014. Ett nationellt ställningstagande om rotavirusvaccin
skall ingå i det allmänna barnvaccinationsprogrammet
förväntas framöver. Vaccinationen har pågått i ett år i SLL.
Uppföljning av inläggningsfrekvens av barn med diarrésjukdom pågår som del i ett doktorandprojekt. Även en
uppföljningsstudie av eventuell invaginationsbiverkan är
planerad. Invaginationsdiagnosen i det svenska patientregistret kommer även att valideras. Under fyra höstveckor 2014
utfördes en enkätundersökning i SLL på samtliga barnavårdscentraler. Föräldrar till nyfödda tillfrågades innan barnet
erbjöds rotavirusvaccin. Enkäten fokuserade på uppfattningar om rotavirusvaccin och föräldrars kunskap kring rotavirusinfektion. En enkätundersökning om uppfattning om
rotavirusvaccinet är utförd även bland barnhälsovårdspersonal, före införandet, och planeras att upprepas två år efter
införandet. Kvalitativa djupintervjuer av föräldrar till nyfödda
barn har också gjorts under 2014 på samma tema.
Rotavirusvaccination dokumenteras inte i vaccinationsregistret. Täckningsgraden sedan införandet är ännu ej
framtagen. Folkhälsomyndigheten har nyligen presenterat
16 Barnläkaren Nr. 3/15
ett noggrant utarbetat kunskapsunderlag och en hälsoekonomisk analys av rotavirusvaccination.
I samband med införandet av rotavirusvaccination har
frågor väckts från föräldrar och vårdpersonal. De handlar
om vaccinets säkerhet och om hur vaccinet minskar det
enskilda barnets potentiella lidande i samband med en rotavirusinfektion och dess eventuella komplikationer. Några
barnläkare frågar sig: “Kommer små barn i prechock och
rotavirusdiarré vara ett minne blott på jourpassen framöver?
Referenser
1. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI.
Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children.
Emerging infectious diseases. 2003;9(5):565-72.
2. Rinder M, Tran AN, Bennet R, Brytting M, Cassel T, Eriksson M,
et al. Burden of severe rotavirus disease leading to hospitalization
assessed in a prospective cohort study in Sweden. Scand J Infect
Dis. 2014;46(4):294-302.
3. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, Van Damme P, Santosham
M, Rodriguez Z, et al. Safety and efficacy of a pentavalent
human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J
Med. 2006;354(1):23-33.
4. Plosker GL. Pentavalent rotavirus vaccine (RotaTeq): a review of
its use in the prevention of rotavirus gastroenteritis in Europe.
Drugs. 2010;70(9):1165-88.
5. Bines JE, Patel M, Parashar U. Assessment of postlicensure safety
of rotavirus vaccines, with emphasis on intussusception. The
Journal of infectious diseases. 2009;200 Suppl 1:S282-90.
Lina Schollin Ask, doktorand i ovan beskrivet projekt, samt
ST-läkare Sachsska Barn – och Ungdomskliniken
E-mail: lina.schollin-ask@sodersjukhuset.se
Malin Rinder, med dr, barnläkare, sektionschef akutenhetschef,
Sachsska Barn – och Ungdomskliniken
E-mail: malin.ryd.rinder@sodersjukhuset.se
Ann Lindstrand, doktorand, barnläkare, enhetshef vaccin och
register på Folkhälsomyndigheten
E-mail: ann.lindstrand@folkhalsomyndigheten.se (se bild i artikel
på sidan 14)
VACCINATIONER/INTERVJUN
RS-virusvaccin snart verklighet
Nära sju procent av all spädbarnsdöd är orsakad av RS-virus och varje år drabbas barn över hela världen av epidemier.
WHO satsar nu på att ta fram ett vaccin som är tillgängligt för alla barn. Vi bad Jann Storsaeter att berätta om den
senaste forskningen.
Varför har det tagit så lång tid?
−Redan 1966 testades ett vaccin mot
RS-virus i kliniska studier i USA, men
försöken slutade i en tragedi. Vaccinet
skyddade inte och de barn som blev
smittade efter vaccination fick istället
värre infektioner än väntat. Det gick
till och med så långt att några av spädbarnen som fick vaccinet avled till
följd av så kallad enhanced disease.
Efter det stod vaccinutvecklingen stilla i många år. Forskarna har försökt att
förstå vad som hände då för att det
inte ska hända igen.
RS-virus
Foto: Wikipedia
Respiratoriskt Syncytialvirus (RS-virus) är en av de sista
vanliga barnsjukdomarna som det inte finns något vaccin
mot. Infektionen, som kan ge feber, hosta och andningsbesvär är som farligast för barn under det första levnadsåret. I
de flesta fall tillfrisknar barnet utan vidare komplikationer,
men hos nyfödda spädbarn, särskilt hos för tidigt födda
barn eller barn som har andra sjukdomar, kan infektionen
även leda till lunginflammation och andningspåverkan med
andfåddhet och rosslighet som kan kräva sjukhusvård.
Jann Storsaeter, överläkare och vaccinspecialist vid norska Folkhälsoinstitutet, deltog nyligen i ett möte i Sydafrika
tillsammans med världens RS-virusexperter.
När tror du att det kommer att finnas ett färdigt
RS-virusvaccin?
−Jag vet inte riktigt om jag tror något själv, men WHO
bedömer att det finns goda chanser till att vi har en färdig
RS-vaccinprodukt år 2020. WHOs roll i det hela är bland
annat att styra upp så att det finns riktlinjer för vilka karakteristika man vill att vaccinet ska ha och vad man vill att
vaccinet ska kunna göra. Det finns idag ett 20-30 tal vaccinkandidater som är mer eller mindre långt komna.
Vilka projekt är det som pågår nu?
−Det som ser mest lovande ut är en
satsning som drivs av den amerikanska hälsomyndigheten National
Institute of Health (NIH) och en särskild avdelning där som heter National
Institute of Allergy and Infectious
Diseases (NIAID). Arbetet leds Peter Collins, som på
mötet i Sydafrika berättade att de har ett flertal vaccinkandidater. De har kommit fram till att det misslyckade
försöket på 60-talet, då flera barn dog efter vaccination,
berodde på att man använde ett inaktiverat vaccin med
särskilda olyckliga egenskaper. Spädbarnen fick inte tillräckligt skydd av vaccinet och istället orsakade vaccinet en
så kallade enhanced disease. Djurförsök har visat att om det
finns speciella minnesceller, men inga skyddande antikroppar är risken stor att man kan få förhöjd effekt av
naturlig smitta. Detta har visat sig vara en risk vid inaktiverade vacciner. Levande virusvacciner har inte gett några
sådana komplikationer, så för att vara på den säkra sidan
väljer de amerikanska myndigheterna i första hand att gå
vidare med de levande vaccinkandidaterna. Nu finns ett
antal levande vaccinkandidater med specifika genmutationer, och några ska börja testas i kliniska studier på små
barn på sex amerikanska sjukhus redan i sommar. Om det
blir en färdig produkt kommer det hela säkert att kommersialiseras, men vaccinutvecklingen i det första stadiet är
offentlig, på liknande sätt som när vaccin mot kikhosta
togs fram. Det satsas väldiga resurser på myndighetsnivå
Barnläkaren Nr. 3/15
17
VACCINATIONER/INTERVJUN
dödlighet i vår del av världen. Det är en ganska hög siffra,
och det beror bland annat på att när man får RS-virus så
får man lätt sekundära infektioner. RS-virus är en
demokratisk infektion. Femtio procent har fått sin första
infektion före 6 månader och 80 procent har fått sin
första infektion före två år och man kan smittas flera
gånger under en och samma säsong. Varje år uppträder
RS-virus över hela jorden som epidemier, i Sverige vanligen mellan oktober och april.
vid de första stegen med laboratoriestudier och sedan i de
kliniska studierna.
Varför är det så viktigt att ta fram ett vaccin mot
RS-virus?
−RS-virusinfektioner står för ca 7 procent av all spädbarnsdödlighet i världen, även om det är mycket låg
18 Barnläkaren Nr. 3/15
Idag ges Synagis till vissa riskgrupper?
−Synagis är passivt överförbara antikroppar. Det har
ganska bra effekt, men är mycket dyrt och lite komplicerat då det måste ges som intramuskulära injektioner.
Det är bara vissa riskgrupper såsom för tidigt födda barn
som får Synagis idag. Alla barn får ju RS-virusinfektioner,
men Synagis är bara tillgängligt för en liten grupp. Vi
behöver ett vaccin som är enkelt att ge och tillgängligt
för alla.
Anna Käll, frilansjournalist
E-mail: anna.kall@actapaediatrica.se
BARNMEDICIN
Acta Paediatrica i media
Vissa artiklar som publiceras i tidskriften Acta Paediatrica får stor medial spridning. Under våren rapporterade P1
hur man enkelt minskar infektioner hos nyfödda. Kort därefter visades i ett TV4-reportage, hur foster påverkas av
moderns rökning. Som pricken över i blev denna artikel den mest lästa på brittiska “The Times” websida.
“Enkel metod minskar infektionsrisker hos nyfödda”
Den enkla metoden att skrubba infarter på droppslangar
med extra sprit minskar risken för blodförgiftning hos för
tidigt födda och andra nyfödda. Det visar en studie från
universitetssjukhuset i Örebro. För tidigt födda har ett
outvecklat immunförsvar och är mycket infektionskänsliga. Samtidigt är de extra utsatta för infektioner eftersom de
ofta får olika sorters dropp. Om bakterier i blodbanan
kommer in via droppslangarna kan det leda till allvarliga
blodförgiftningar, ibland med dödlig utgång. Men genom
en metod som går ut på att skrubba slangkopplingarna i
sprit kan infektioner undvikas, visar en studie som är publicerad i senaste numret av tidskriften Acta Pediatrica.
Metoden har varit rutin länge i USA, där den kallas
“Scrub the hub”, men är inte allmänt spridd i Sverige.
Innan personalen vid universitetssjukhuset i Örebro började skrubba slangkopplingarna 15 sekunder i sprit drabbades i snitt ett barn av blodförgiftning varannan månad,
eller 9 fall på 16,5 månader, på neonatalavdelningen. Efter
att infördes hade de inte ett enda fall på 8,5 månader.
Metoden tycks alltså vara effektiv. Andreas Ohlin har
engagerat sig i att sprida kunskapen.
“Effekter av rökning kan ses redan hos ofödda”
Ny forskning har visat att de skadliga effekterna av rökning
under graviditeten, kan studeras i ansiktsuttrycken från
ofödda barn. Genom att att studera 4d ultraljud, har brittiska forskare kunnat konstatera att foster, vars mödrar var
rökare, visade en tydligt större mängd av munrörelser än
vad som observerats i foster som inte exponerats för moderns rökande under graviditeten.
Orsaken till detta tros vara att det för utsatta fostrets
centrala nervsystem inte utvecklas i samma utsträckning
och takt som hos de icke-rökande mödrarnas ofödda barn.
Tidigare studier inom samma område, har påvisat
förekomst av fördröjning i språkutveckling.
(pressrelease 23 mars, Durham University)Referens: Dr
Nadja Reissland et al “Ultrasound observations of subtle
movements: a pilot study comparing fetuses of smoking and
non-smoking mothers” Acta Paediatr. 2015 Mar:
104(3):232-doi: 10.1111/apa.13001
Margareta Munkert Karnros
(publ. 12 mars, P1)Referens: Andreas Ohlin et al.
“Scrubbing the hub of intravenous catheters with an alcohol wipe for 15 sec reduced neonatal sepsis”, Acta Paediatr.
2015 Mar;104(3):232-6. doi: 10.1111/apa.12866
Barnläkaren Nr. 3/15
19
SVAR DIREKT
Har man rätt att på BVC ifrågasätta
föräldrars beslut att inte vaccinera?
Bernt Alm, docent, barnhälsovårdsöverläkare,
Region Halland:
– Självklart måste man få ifrågasätta föräldrarnas beslut, men
det är inte samma sak som att
inte respektera det. Vi måste
acceptera att vi har olika åsikter
om vi inte kommer fram till en
samsyn i diskussionen, men
föräldrarna måste trots detta
kunna känna sig välkomna på
BVC och delta i all annan prevention vi erbjuder. Ett ifrågasättande är särskilt viktigt för den större delen av oroliga
föräldrar, d v s de som bara har en allmän rädsla för vacciner, medan det kanske inte har så stor effekt på dem som
har en starkare, ofta religiöst motiverad övertygelse.
Ingrid Rasmuson, överläkare, Sachsska barn- och
ungdomssjukhuset, Stockholm
−Om inte BVC som institution
kan tvinga föräldrar att vaccinera sina barn så kan inte
heller barnläkaren tvinga föräldrarna. För detta måste det till
ett juridiskt beslut från högre
instans.Som läkare på BVC och
som barnläkare kan man ju
dock använda sin erfarenhet
och sin pondus till att försöka
övertyga föräldrar att följa vaccinationsrekommendationerna. Jag brukar utgå ifrån att
alla föräldrar vill sina barns bästa vilket jag också brukar
tala om för dom och berömma dom för att dom vågat
ifrågasätta. Jag undviker att skuldbelägga. Därefter brukar
jag fråga vad de mest oroar sig för. Jag brukar använda
verktyg från ”Motiverande Samtal” Vad känner du till om
de sjukdomar man brukar vaccinera mot? Får jag berätta
mer om de sjukdomarna och vaccinerna. Därefter brukar
jag berätta om dom rigorösa förberedelser man gjort
innan man beslutat om allmän vaccination och slutligen
brukar jag berätta att jag låtit mina egna barn vaccinera sig.
20 Barnläkaren Nr. 3/15
Leif Ekholm, barnhälsovårdsöverläkare,
Barnhälsovården, Örebro:
−Det enkla svaret är nej!
Vaccinationer är frivilliga och
föräldrarna bestämmer så länge
inte barnet själv kan fatta beslut
(efter “mognad och ålder” vilket
inte är aktuellt i förskoleåldern).
Inga medicinska åtgärder är
helt fria från risker, inte heller
vaccinationer. Alla föräldrar har
rätt till adekvat och objektiv
information. BVC:s uppgift är att
i alla lägen lyssna på frågor samt möta föräldrars oro med
saklighet. Det är viktigt att respektera dem som har en
annan inställning och ta deras frågor och invändningar på
allvar.
KULTUR
Redaktör: Göran Wennergren
Poliovaccinet 60 år
Jonas Salk, 1914-1995. Utvecklade det första poliovaccinet, men fick
inte nobelpriset.
Sven Gard, 1905-1998. Framställde det svenska poliovaccinet.
Albert Sabin, 1906-1993. Utvecklade det orala poliovaccinet.
I år är det 60 år sedan resultatet av den första omfattande kontrollerade studien av effekten av poliovaccination kungjordes i USA, efter publiceringen i JAMA. Den
12 april 1955 utbröt jubel på gatorna i flera amerikanska
städer ungefär som vid fredsslutet. Upphovsmannen Jonas
Salk hyllades ungefär som senare de första månfararna.
Han var en sann amerikansk hjälte som börjat med tomma
händer. Han hade växt upp i ett fattigt judiskt hem i New
York och var den förste akademikern i sin familj.
Polioepidemierna bröt oftast ut under sensomrarna och
var ett gissel som exempelvis Philip Roth skildrat i sin bok
Nemesis. President Franklin Roosevelt var en av de som
drabbats. Alla amerikaner uppmanades att åtminstone
skänka en dime (10 cent) till forskningen för att få fram ett
vaccin. Insamlingen March of Dimes blev en succé.
I Sverige gjordes det första poliovaccinet på Statens
Bakteriologiska laboratorium i Solna under ledning av
professor Sven Gard. Min far som var barnläkare var med
om prova vaccinet på barn. Han var väldigt entusiastisk
och skrev artiklar för allmänheten om betydelsen av att
vaccinera sig mot polio.
Men varför fick inte Jonas Salk nobelpriset i fysiologi
eller medicin trots ett flera nomineringar? Nobelpriset
Barnläkaren Nr. 3/15
21
KULTUR
tilldelades år 1954 John Enders och hans två unga medarbetare, barnläkarna Thomas Weller och Frederick
Robbins “för deras upptäckt av poliomyelitvirus förmåga
att föröka sig i kulturer av vävnader av olika slag”. Det var
detta som bedömdes som det banbrytande steget och som
var en förutsättning för Salks framställning av vaccin, som
utgjordes av poliovirus som avdödats med formalin. Strax
därefter fick Albert Sabin fram ett levande försvagat vaccin, som kunde drickas tillsammans med hallonsaft till
skillnad från Salks vaccin som måste injiceras. Salk var
mycket driftig och var först med att lyckas få fram sitt vaccin i stor skala. Men hans tillvägagångssätt var inte särskilt
vetenskapligt och han sågs på med misstro av sina akademiska kolleger särskilt av Sabin. Salk gjorde bland annat
en felbedömning när det gällde att inaktivera polioviruset,
så att det kunde användas som vaccin. Det påpekades av
Gard, men Salk tog inte hänsyn till detta, vilket resulterade
i att flera barn som vaccinerats drabbades av polio (den s k
Cutter-incidenten). När vaccinets framgångar trots allt
blev uppenbara nominerades såväl Salk, Sabin som Gard.
Men Sven Gard, som satt med i Nobelkommittén fick höra
talas om nomineringen och stoppade den.
Referenser
1. Erik Lycke: The Swedish polio vaccine in memoriam. Acta
Paediatrica 103:483-487, 2014.
2. Erling Norrby “Nobel Prizes and Nature´s surprises” (World
Scientific, Singapore 2013).
Hugo Lagercrantz, senior
professor, Karolinska Institutet
Chefredaktör, Acta Paediatrica
E-mail: hugo.lagercrantz@ki.se
Klarsynt poesi om livet med sjuk son
Titel: Sovsjuk – en
mammadoktor skriver om
narkolepsi
Författare: Pia Dellson
Antal sidor: 70
Utgiven: 2015
Förlag: Natur & Kultur
Akademiska
ISBN: 912714015
Majoriteten av de barn som vaccinerades med Pandemrix
mot H1N1-utbrottet 2009, drabbades inte av allvarliga
biverkningar. För ett drygt 100-tal familjer förändrade
dock massvaccineringen livet totalt.
Dellsons poetiska beskrivningar om livet med sin narkolepsisjuke son, är okonstlade med ett hölje av rimfrost, likt en köldnupen novembermorgon. Även om
dagsljus absolut existerar i hennes berättelse, kan det
aldrig uppnå kraft att driva bort det ofrånkomliga dunkel som sjukdomen fört med sig in i tillvaron. Läsaren
leds omedelbart in i berättelsen genom författarens
22 Barnläkaren Nr. 3/15
öppenhet och tydlighet. Hon tycks ha nått en, under
omständigheterna sund acceptans för det inträffade:
“Så här är det, så här blev det för oss, det ska hanteras så
bra vi kan”.
Boken berör redan från första meningen. Dellson såg,
liksom många andra, vaccinationen som en självklarhet och
chockades av konsekvenserna. Tankarna tycks ha strömmat under skrivandet, måttstreck efter måttstreck, tills alla
Dellsons personliga reflektioner flytit ut på de 70 sidorna.
Texten i sin helhet synliggör den ömmaste av punkter för
en förälder, maktlösheten i att ej kunna ställa till rätta.
Många rader i texten har en träffande, genomborrande
och sammanfattande tyngd. Jag fastnar dock vid författarens val av ett citat av Stig Claesson i början av boken. En
sammanfattning av den litenhet varje människa kan känna
av då livet visar sina kompromisslösa sidor:
“Endast till en liten grad råder människan över sitt öde”
(ur: Kärlek rostar inte).
Förord och fackgranskning av Lars Palm, överläkare och
specialist inom barn- och ungdomsneurologi vid Skånes
Universitetssjukhus. Pia Dellson är överläkare och specialist i psykiatri och onkologi. Hon arbetar med cancerrehabilitering vid Skånes Universitetssjukhus.
Margareta Munkert Karnros
KULTUR
Nyheter i bokhörnan
Min första bok om Nils
Dardel
Författare: Susanna
Hamilton och Caroline
Karlström
Sidor: 32
Förlag: Langenskiölds
förlag
Utgivning: 21 april, 2015
ISBN: 9789187007774
De förklädda flickorna i
Kabul
Författare/illustratör:
Jenny Nordberg
Förlag: Albert Bonniers
Förlag
Utg. datum: 03-03-2015
Språk: Svenska
ISBN: 9789100126995
Vova får cytostatika
(Läsålder: 2-5 år)
Författare/illustratör:
Camilla Binz
Sidor: 34
Förlag: Barncancerfonden
Utg. datum: 2015-03-24
ISBN: 978-91-975156-8-9
Barnläkaren Nr. 3/15
23
KULTUR
Barnsjukus i Hanoi, Vietnam:
En annorlunda kulturell upplevelse
Kontraster och kulturkrockar är alltid intressanta. Skulle en liknande händelse inträffa på ett barnsjukhus i Sverige?
Foto: Linus Olson
Jag befinner mig under en forskningsresa på neonatala
intensivvårdsavdelningen, National Hospital of Pediatrics,
Hanoi. Torsdag klockan tre ringer min mobil, det är en av
mina nära kollegor på barnsjukhuset, som just denna dag
jobbar med en svårt sjuk hjärtpatient. Hon talar om för
mig att jag kl fyra skall komma till sjukhusentrén. Chefen
har beslutat att vi skall göra en kvällsaktivitet.
Svensk som jag är står jag pliktskyldigt där kl fyra, fem
minuter senare kommer inte bara en, utan sju stycken
mopeder med minst en mycket uppklädd yngre kvinnlig
läkare på (i kjol eller klänning), samt en moped extra. De
talar om att vi först skall äta lokal mat och sen aktivitet. Vi
åker till ett gatuhörn i centrala Hanoi, där det ställs fram
låga plaststolar och ett par pallar i mitten på trottoarkanten.
24 Barnläkaren Nr. 3/15
Snabbt så beställs det in färska vårrullar, “morningglory”, och annan mat
på vietnamesiska och de ber mig
beställa minst en rätt på deras språk.
De skrattar så de kiknar när jag uttalar
fel. När vi ätit åker vi och tittar på lite
lotusblommor och Ho Chi Minh
mausoleet från utsidan. Foton tas på
mig och var och en av dem, bakgrunden är ointressant. Vidare till en biograf (kostnaden är 15 kr, för 3Dfilm)
de har med omsorg till mig valt en
engelskspråkig film, förbeställt popcorn med socker/salt på och iste,
(WildCard, en brutal men helt ok
film, läkarna verkade älska den).
Efter filmen kl nio på kvällen, säger
de att nu är det hemgång för alla som
har en partner i Hanoi, för oss andra
är det paus till kl tio, då vi skall möta
upp chefen och fem sjuksköterskor
som jobbat kväll och gå och sjunga på
karaoke. Det visar sig att de alla är
riktiga sångfåglar så jag känner mig
som det svarta fåret när jag skall sjunga, men roligt har vi.
Linus.Olson, Dr Med Vet, Master
i Teknologi och vetenskap
Tech & Sci.
E-mail: Linus.Olson@ki.se
KULTUR
Barnfilm:
Blanchett briljerar i rollen som beräknande “bully”
På biograferna, vår och sommar 2015/Blu-ray / DVD release: juli, 2015
Askungen (SF) Fantasy/Drama, 1 timme 52 minuter. Medverkande: Cate Blanchett, Helena Bonham Carter, Stellan
Skarsgård m fl.
stötta sin far, välkomnar hon styvmodern Lady Tremaine och hennes
odrägliga döttrar Gabriella och
Petronella in i familjen. Men när även
Ellas far oväntat dör, befinner hon sig
plötsligt i en grym och avundsjuk
familj. Gradvis inser hon att styvmodern har en ond plan.
Resan mot det lyckliga slutet är kantad av sorg, spänning och lyckorus.
Höjdpunkten är förstås när Helena
Bonham Carter som god fe, trollar
över alla gränser och lyckas åstadkomma en skimrande vagn ur en
pumpa, att förvandla ödlor, möss och
omvandla gäss till hästar, kuskar och
lakejer.
Men inget är för evigt. Lustigt är, att
även om vi vet sagans slut, sveps vi med
i den eskalerande spänningen i kampen
mot klockan. Med händerna krampaktAskungens styvmor Lady Tremaine (Cate Blanchett) ser till att styra och ställa efter egna behov,
igt om armstöden lever vi oss in i den
tills ödet vill annorlunda och rättvisan segrar.
bisarra och livliga flykten från slottet.
Foto: SF
Ska hon hinna innan förtrollingen bryts
och allt blir som vanligt igen?
Absolut sevärd och välgjord barnfilm som får tiden att
Den välkända sagan om askungen är äldre än vad man tror.
försvinna i biomörkret. Att majoriteten av publiken av
Motivet för sagan återfinns redan 100 f Kr, i en grekisk
stora och små, kostar på sig en lång applåd när rollistan
version. Men berättelsen om Ella (Askungen) tål att berätbörjat rulla, säger även en del om kvalitet på film och
tas om och om igen. Denna gång två tusen år senare som
bioupplevelse.
en färgsprakande pralinask i biosalongen, med både sött
och bittert för både barn och vuxna.
Rebecka Karnros, 9 år
Ett tragiskt dödsfall inleder historien och Ella förlorar
(medrecensent: Margareta Karnros)
sin mor och en del av en lycklig barndom. I sin önskan att
Barnläkaren Nr. 3/15
25
KALENDARIUM
OBS! Under kalendariet i tidningen Barnläkaren publiceras enbart kalendariepunkter som registrerats på BLF:s
hemsida. Registrera därför din kurs/fortbildning på www.blf.net.
JUNI
1-5/6 Internationell kurs i barnskyddsmedicin
Info: www.aap.org
SEPTEMBER
11-12/6 Second Gothenburg Conference on
Vesicoureteral reflux
Info: www.blf.net
OKTOBER
21-24/6 16:e International Coeliac Disease Symposium,
Prag
Info: www.blf.net
AUGUSTI
19-21/8 Berzelius symposium 90 - The Neurology of
Parenting, Stockholm
Info: www.sls.se/Utbildning/Berzeliussymposier/
Parenting/
24-25/9 6:e Nordiska amningskonferensen
www.blf.net
24-27/10 AAP National Conference & Exhibition
www.blf.net
NOVEMBER
12-15/11 Pediatric Sleep Medicine
www.blf.net
AUGUSTI (OBS: 2016)
17-22/8 IPA 2016, 28th International Congress of
Pediatrics, Vancouver
www.IPA2016.COM
Nästa nummer…
Nästa nummer har temat Nutrition och utkommer den 24 juli.
Det kommer dock att finnas tillgängligt på Barnläkarens hemsida
www.barnlakaren.se tidigare.
Varmt välkomna att medverka i tidningen. Glöm inte att skicka med ett
högupplöst porträttfoto av er själva och att skriva under med namn, titel och
arbetsplats och e-mail (Anders Andersson, barnläkare, barnkliniken, Malmö
lasarett, anders.andersson@hotmail.com). Max 500 ord/5 referenser/artikel.
Tipsa gärna om nyheter: info@barnlakaren.se
26 Barnläkaren Nr. 3/15