Ordnat införande av nya läkemedel

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING
NR 193 • S E P T E M B E R 2 0 1 4
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I REGION ÖREBRO LÄN
NR 197 • APRIL 2015
Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL
Text: Maria Palmetun Ekbäck, Enheten för läkemedelsfrågor
Ordnat införande
avuppdaterat
nya läkemedel
Gröna
häftet är
Landstingsgemensam samverkansmodell
– släng de tidigare versionerna
Via SKL har Sveriges landsting och regioner, andra berörda
myndigheter och läkemedelsföretag enats om att arbeta
med samlat införande av nya läkemedel. De läkemedel som
kommer att beröras av ordnat införande är framförallt nya
dyra
läkemedel
handhas på högspecialiNu
har
Örebro som
läns huvudsakligen
landstings instruktioner
för läkeserade kliniker. Detta läkemedelsprojekt går under namnet
medelshantering, Gröna häftet, uppdaterats. Det
OtIS, Ordnat införande i samverkan.
Samverkansmodellen med en tydlig ansvarsfördelning och struktur är en
förutsättning för den landstingsgemensamma processen där flera steg i
arbetet synkroniseras. Modellen bygger på ett samlat landstingsansvar i
Mall
lokala
form
av enför
styrgrupp
sominstruktioner
beställer tjänster från landsting och SKL-baseradeSom
funktioner
i form av marknadsbevakning,
Horizon
scanning,
introdukett komplement
till Gröna häftet behöver
lokala
instruktioner
för
tionsoch uppföljningsprotokoll,
rekommendationer
läkemedelshantering
upprättas,förhandlingstjänster,
det gäller på såväl kliniknivå
som på avoch
webbtjänster.
delnings-/enhetsnivå.
För att underlätta detta arbete finns mallen ”Lokal
instruktion för läkemedelshantering” på Läkemedelskommitténs webbsida.enVid
uppdatering
avsamverkansmodellen
lokala instruktionenfinns,
på avdelningen/enheten
Även
styrgrupp
för hela
den ska också få
ska den
nyatamallen
användas
lokala
instruktionerna
ska för
sedan finansvar
för att
fram och
beslutaoch
om de
tydliga
principer
och mandat
nas tillgängliga
på intranätet.
Rådet
för nya terapier
(NT-rådet) och förhandlingsdelegationen. Styrgruppen bemannas av två landstingsrepresentanter, två representanter från SKL
samt
en representant vardera frånoch
TLV skötsel
och Läkemedelsverket.
Temperaturkontroll
av
innebär att alla gamla Gröna häften är inaktuella och
ska kastas.
Jämlik vård i hela landet
Syftet
ordnat införande
av nya
läkemedel
är att
erbjuda
enfinnas
mer jämlik
De
nyamed
instruktionerna
kommer
inte
att tryckas,
utan
enbart
över landet
att genom samlat införande
kunna skapa en ökad
i vård
elektronisk
formsamt
på Läkemedelskommitténs
webbsida,
www.orebroll.se/lakemedel.
Den
formen
att uppdateringar
förutsägbarhet och trygghet
hoselektroniska
både förskrivare
ochgör
patienter.
Samtidigt
kan
snabbare
och enklare.
gör det också enkelt
söka i texkangöras
ett samlat
agerande
gentemotDen
läkemedelsindustrin
ävenatt
innebära
en
terna
vidare via länkar. Vid behov kan den som önskar
ökadoch
pressnavigera
på prisbilden.
skriva ut häftet.
läkemedelsförråd
forts sid 10 »
För att förbättra dokumentationen av temperaturkontroll och skötsel av
TISK
A PRIN C IPE R”Protokoll för temperaturläkemedelsförråd finns Eäven
stöddokumenten
mätning” och ”Protokoll för skötsel av läkemedelsförråd” på Läkemedelskommitténs webbsida.
Gröna häftet bygger på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om
H O R I ZO N S C A N N I N G
läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och utgör grunden i all läkemedelshantering. Instruktionerna gäller för alla enheter som hanterar läkemedel i öppenvård, slutenvård och tandvård.
Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp underställd Läkemedelskommittén, innan de gick på remiss och slutligen fastställdes av
landstingsdirektören.
Genomförd uppgift ska signeras på protokollen. För temperaturmätning i
läkemedelsrum och i kylskåp rekommenderas en termometer med max/
min-funktion (finns att beställa från varuförsörjningen).
Alla landsting/
regioner
är med i hela
processen
U PPFÖL JN IN G /
U T VÄRDE RIN G
B ES LUT O M
NAT IONEL LT
INF ÖR A N D E
IN FÖRAN DE
INF Ö R A N D E /
UP P F ÖL JN I N G S P ROTO KO L L
GO
RE KOMME N DATION
GOD K Ä N N A N D E
TLV
HÄL SO E KON OMISK
VÄRDE RIN G
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
13
9
FÖRHAN DL IN G /
U PPHAN DL IN G
SEPTEMBER 2014
APRIL 2015
Foto: Lars-Göran Jansson
«
från sid 9
Arbete inom Region Örebro län
Under 2014 testades den nya samverkansmodellen för läkemedelsbehandling av Hepatit C. Samtliga landsting och regioner har beslutat att de ska
använda sig av modellen, som har permanentats 1 januari 2015. Ansvarsfördelning och finansiering är godkänd och fastställd.
Parallellt med ovan nämnda processer ska det lokala arbetet med implementeringen ske. I varje län finns en lokalt utsedd ansvarig person. I
Region Örebro län är det för närvarande Maria Palmetun Ekbäck, chef på
Enheten för läkemedelsfrågor, som uppehåller ansvaret. Hon kommer att
ansvara för att ta kontakt och informera på de kliniker som kommer att
beröras av ordnat införande av nya läkemedel, hitta praktiska lösningar,
följa upp arbetet och återkoppla lokalt och nationellt.
Steg i den nationella processen:
1. Horizon scanning – vad är på gång? – Tidiga bedömningsrapporter.
1. (Fyrlänsgruppen: Etablerat samarbete mellan Region Skåne, Stock1. holms läns landsting, Västra Götalandsregionen och Region Östergöt1. land för läkemedelsfrågor).
Mer information om ordnat införande finns på www.janusinfo.se
Bakgrund
2. Val av läkemedel – hög angelägenhetsgrad, hälsoekonomisk värdering.
1. (TLV).
OtIs är ett av flera nationella läkemedelsprojekt som tillsammans går under namnet ”samverkansmodellen”. OtIS är ett delprojekt i den nationella
läkemedelsstrategin och syftar till att användningen av nya läkemedel ska
bli mer jämlik över landet. SKL har under 2013 tillsammans med berörda
myndigheter och läkemedelsföretagen arbetat fram ett förslag på hur
införande av nya läkemedel ska gå till. Förslaget har presenterats i början
av 2014 för landstingsdirektörsgruppen och hälso- och sjukvårdsdirektörsgruppen, vilka har ställt sig bakom hela förslaget.
3. NT-rådet – lämnar ett yttrande och beslutar om vilka läkemedel som
1. ska ha ett införande och uppföljningsprotokoll.
4. Införande och uppföljningsprotokoll tas fram – skickas till landstings1. representanterna för synpunkter.
5. Prisförhandling av läkemedlet – landstingsrepresentanter tillsammans
1. med TLV.
Vid sidan av styrgruppen för hela samverkansmodellen ska ett etiskt
forum inrättas som har att hantera de etiska frågeställningar som uppkommer med anledning av prioriteringarna, som måste göras. Det etiska
rådet ska bemannas av landstingsrepresentant, Rådet för Nya Terapier
(NT-råd), TLV och SMER (Statens medicinsk etiska råd).
6. Uppföljning – Läkemedelsverket ska ha en rådgivande roll. Socialstyrel1. sen ska hjälpa till med individdata.
Läkemedelsinformation på våra villkor – LIVV
Tema:
PÅ ASTMA-KOL-FRONTEN NÅGOT NYTT?
Tid:
Tisdagen den 28 april 2015 kl 13.15–17.00
i Wilandersalen, USÖ
Lunch serveras från kl 12.30 i sjukhusrestaurangen
Program: Inledning
Maria Palmetun Ekbäck, verksamhetschef
Enheten för läkemedelsfrågor
Socialstyrelsens nya preliminära nationella riktlinjer
Christina Holmdahl, specialistsjukgymnast
inom lungmedicin
Behandling av KOL
Josefin Sundh, överläkare, USÖ
Kaffe samt utställning av inhalatorer
Behandling av Astma hos vuxna
PaneldiskussionÅsa Athlin, distriktsläkare
Du kan även anmäla dig via mail: agneta.nilsson@regionorebrolan.se
Anmälan senast 21 april. Glöm inte att ange om lunch önskas.
Bekräftelse på anmälan skickas ej ut.
Lennart Nilholm, överläkare, USÖ
Välkommen!
Läkemedelskommittén
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
10
APRIL 2015
Text: Ulf Rothelius och Birgitta Lernhage, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL
Urinvägsinfektioner högt och lågt
Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2015-03-03
UVI hos äldre – en (alltför) lätt diagnos?
trängningar och ökad miktionsfrekvens kan orsaken vara UVI. Kroniska
urinvägsbesvär talar för annan orsak.
Antibiotika för behandling av UVI utgör hälften av all antibiotikaförskrivning till personer 85 år och äldre. Studier har visat att majoriteten
som får antibiotikabehandling vid misstänkt UVI får detta på grund av
ospecifika symtom t ex förvirring, oro, trötthet. Endast ca 10 % hade
specifika symtom från urinvägarna.
Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
Upp till hälften av boende på SÄBO har ABU, vilket inte ska antibiotikabehandlas. Antibiotikabehandling medför att ”snällare” bakterier som
skyddar mot allvarligare infektioner slås ut och behandlingen kan även ge
biverkningar och bidra till att bakterier blir resistenta. Man minskar inte
heller risken för pyelonefrit genom att ge antibiotika.
I Pär-Daniel Sundvalls avhandling ingå två stora UVI-studier med ca
1000 vårdtagare på äldreboenden (”Diagnostic aspects of urinary tract
infections among elderly recidents of nursing homes 2014”). Studierna
visade att hälften av vårdtagarna oavsett symtom hade positiv nitrit och/
eller vita på urinstickan. En tredjedel hade positiv urinodling. Bland de
med positiv nitrit var det inte ovanligt att urinodlingen var negativ. Man
såg att 20 % av vårdtagarna hade något nytillkommet ospecifikt symtom
t ex trötthet, förvirring eller oro. Ingen koppling fanns mellan ospecifika
symtom och bakterier i urinen. Det finns alltså ingen anledning att sätta
in antibiotika på dessa patienter.
KAD
Alla med KAD har bakteriuri inom 2 veckor, ofta flera olika bakterier.
Urinsticka är inte meningsfullt att använda. Urinodling rekommenderas
endast vid symtomgivande UVI när antibiotika ska sättas in.
Distal UVI hos män
Antibiotika som ger terapeutiska koncentrationer i prostata behöver inte
användas vid akut cystit hos män. Förstahandsval vid behandling är nitrofurantoin eller pivmecillinam i 7 dagar.
När misstänka UVI hos äldre?
Vid nytillkomna besvär från urinvägarna såsom sveda vid vattenkastning,
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
11
APRIL 2015
forts sid 12
»
«
från sid 11
Antibiotikakänslighet i Örebro län
Hos kvinnor med atrofiska urogenitala slemhinnor minskar risken för att
få UVI påtagligt om behandling med lokalt applicerat östrogen ges. Efter
ca en månads behandling har den normala laktobacillfloran i hög utsträckning återkommit. Efter 8-9 månaders lokalbehandling med östrogen ses
en 90 %-ig minskad risk för att få UVI.
Antibiotikaresistens mot UVI-antibiotika är vanligast och ökar snabbast.
Trimetoprim har den högsta andelen resistenta E. coli-bakterier (ca 20 % )
i urinodlingar medan resistensläget för nitrofurantoin och pivmecillinam
är betydligt gynnsammare. Trots kraftigt minskad användning av trimetoprim har man inte sett någon påtaglig minskning av resistensen mot detta
läkemedel. Ciprofloxacin har den kraftigaste resistensökningen vilket är
bekymmersamt med tanke på att detta är ett av få perorala alternativ vid
behandling av pyelonefrit.
Recidiverande UVI
Utred om eventuellt bakomliggande faktorer såsom slemhinneatrofi,
prolaps, residualurin, inkontinens, diabetes föreligger. Gynekologisk
undersökning bör göras. Urologisk utredning, utöver residualurinkontroll
är sällan motiverad. Överväg dock urografi vid konkrement i anamnesen
eller vid recidiverande infektioner med stenbildande bakterier (framför
allt Proteus).
ESBL (extended spectrum betalactamases)
ESBL är en typ av betalaktamas-enzym som bryter ner penicillin och
cefalosporinpreparat. Resistensmönstret för bakterier med detta enzym
varierar mellan olika delar av Europa, frekvensen är högst i Sydeuropa. I
Sverige är ESBL-bakterier alltid resistenta mot ampicillin, i hög grad mot
cefalosporinpreparat, men mer sällan mot pivmecillinam. ESBL-carba
är ett enzym som även bryter ner karbapenemer och medför en mycket
svår resistensproblematik. Frekvensen ESBL-positiva odlingar är ökande i
Sverige vilket även gäller ESBL-carba där det dock fortfarande endast rör
sig om få fall i vårt län.
Till postmenopausala kvinnor överväg förebyggande behandling med
vaginalt tillfört östrogen. Överväg postcoital behandling med antibiotika
alternativt långtidsprofylax.
Alternativa orsaker till täta trängningar
kan vara:
• Urinblåsan – blåstumör, konkrement, djup inflammation
• Processer i urinblåsans närhet – infektion, ovarialtumör, myom
• Neurogena störningar – stroke, diabetes, MS, demens, Parkinson
• Framfall av urinblåsan
• Senilatrofiska slemhinnor
• Överaktiv blåsa (tvingande urinträngningar med/utan inkontinens)
• Polyuri
Bärarskap
Man räknar med att ca 4 % av Sveriges befolkning har ESBL-bakterier i
tarmfloran. Ökad risk för bärarskap ses upp till 6 månader efter utlandsvistelse, efter långdragen och upprepad antibiotikabehandling samt hos
patienter med återkommande UVI.
Behandling
Riktlinjer om antibiotika – ny app
I primärvården innebär ESBL-bakterier i regel inte några större behandlingsproblem. Resistensmönstret medför att det oftast går att behandla en
cystit med perorala antibiotika. ESBL innebär inte heller att bakterien är
mer virulent. I slutenvården är problemen större och risken ökar att bakterierna är resistenta mot de parenterala preparat som vanligen används.
Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens) i Region Örebro län har nu
sammanställt rekommendationer för antibiotikabehandling i såväl öppen
som sluten vård, både behandling och profylax och för såväl sjukvården
som tandvården. Dessa kompletta riktlinjer för antibiotikabehandling
finns nu som en app ”Strama Örebro” som kan hämtas på App store och
Google Play. Man kan även ladda hem rekommendationerna till sin jobbeller hemdator.
Hur förebygga spridning av ESBL?
• Använd basala hygienrutiner
• Behandla inte ABU i onödan
• Ta urinodling generöst
- vid upprepad UVI
- vid UVI med misstanke om komplicerad infektion
- hos patient som varit utanför Europa senaste 6 månaderna
Medverkande på LIVV-dagen var Pär-Daniel Sundvall, Martin Sundqvist,
Kristina Crafoord, Mårten Prag, Folke Lagerström, Stefan Risberg, Tomas
Jerlström och moderator Hans Fredlund. Föreläsarnas powerpointbilder
finns utlagda på Stramas hemsida: www.regionorebrolan/strama
Tillstånd som predisponerar för UVI
Senilatrofiska urogenitala slemhinnor, residualurin och kateterbehandling
postoperativt är tillstånd som predisponerar för UVI.
Utdrag från Läkemedelsverkets hemsida (www.lakemedelsverket.se)
Hydroxizin kan ge hjärtbiverkningar
Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté,
PRAC, rekommenderar att hydroxizin (Atarax, Hydroxyzine) inte
bör användas till äldre och att maxdosen begränsas till vuxna och
barn. PRAC:s utredning bekräftar den tidigare kända risken för
QT-förlängning och torsade de pointes som kan leda till onormal
hjärtrytm och hjärtstillestånd. Risken är störst hos patienter som
redan har riskfaktorer för hjärtrytmproblem.
Dygnsdosen för barn som väger under 40 kg bör inte överskrida
2 mg/kg kroppsvikt. Behandling av patienter med riskfaktorer för
hjärtrytmrubbningar eller som tar andra läkemedel som ökar risken
för QT-förlängning ska undvikas. Försiktighet rekommenderas även
för patienter som tar läkemedel som sänker hjärtfrekvensen eller
minskar kaliumnivåerna i blodet, eftersom även de kan öka risken för
hjärtproblem.
För att minska risken för hjärtbiverkningar rekommenderar PRAC
ett flertal åtgärder. Äldre bör inte behandlas med hydroxizin, men
om behandlingen inte kan undvikas bör dygnsdosen inte överskrida
50 mg. Den maximala dygnsdosen för vuxna begränsas till 100 mg.
Produktinformationen för de aktuella läkemedlen kommer att uppdateras. Hydroxizin är ett antihistamin som i Sverige är godkänd för
behandling av klåda och urtikaria samt ångest och oro.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
12
APRIL 2015
Text: Stefan Wallén, Enheten för läkemedelsfrågor
Klinisk apotekare
på kirurgavdelning
Sedan mitten av september 2014 har Kirurgiska kliniken på USÖ i
samarbete med Enheten för läkemedelsfrågor drivit ett projekt med en
klinisk apotekare på avdelning 39. Syftet med projektet var att ta fram
ett arbetssätt, där klinisk apotekare ingår i de kliniska teamen, för att
förbättra läkemedelshanteringen i vårdkedjan och öka säkerheten kring
läkemedelsbehandling i vårdövergångar. Inom ramen för projektet har
fokus legat på att säkerställa korrekt information om patientens läkemedelsanvändning vid övergången från primärvård till slutenvård och mellan
slutenvårdsenheter.
är att erbjuda stöd för att kvalitetssäkra hanteringen av läkemedel, se över
patientens läkemedelsanvändning och stötta vårdpersonalen i läkemedelsfrågor.
Apotekarens arbetsuppgifter på kliniken
Under projekttiden har den kliniska apotekaren varit på avdelningen ca
4 timmar per dag.
Avdelningsarbetet har bland annat
bestått av:
• Enkla läkemedelsgenomgångar med alla inneliggande patienter.
• Medverkan på rond.
• Läkemedelsinformation till sköterskor och läkare vid behov.
Klinisk farmaci – definition
De aktiviteter och den service som farmaceuten i vårdteamet bidrar
med för att utveckla och främja rationell och ändamålsenlig användning av läkemedel.
Apotekaren har gjort enkla läkemedelsgenomgångar och dokumenterat
resultatet i patientens journal tillsammans med en kartläggning av patientens läkemedelsanvändning. Om patienten bedömts ha läkemedelsrelaterade problem (se faktaruta läkemedelsgenomgångar, sid 14) har dessa
rapporterats till rondande läkare. Apotekaren har funnits tillgänglig på
ronden, som stöd i frågor om läkemedelsmodulen samt som bollplank
angående läkemedelsbehandling. I arbetet har även ingått att vid behov
hjälpa sjuksköterskor i läkemedelsrelaterade frågeställningar t ex synonympreparat, delbarhet/krossbarhet, leta upp alternativ när aktuellt läkemedel inte finns tillgängligt på avdelningen.
Bakgrund
Kliniska apotekare har i många länder integrerats i både sluten- och öppenvård. I Sverige är arbetet med kliniska apotekare som en del i de kliniska teamen i många landsting relativt nytt. I Region Örebro län har man
knutit kliniska apotekare till Enheten för läkemedelsfrågor. Ambitionen
forts sid 14
»
Kliniska apotekaren samspråkar med en sjuksköterska
på avd 39, USÖ.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
13
APRIL 2015
«
från sid 13
Enkel läkemedelsgenomgång
Enkel läkemedelsgenomgång skall erbjudas alla patienter som är 75 år
och äldre som är ordinerade minst 5 läkemedel, vid besök hos läkare i
öppen vård och vid inskrivning i sluten vård.
Läkemedelsrelaterade problem som olämpliga läkemedelsval, felaktig
dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem och andra problem relaterade till en patients läkemedelsbehandling tas ställning till och
åtgärdas direkt om möjligt. Om det inte är möjligt att åtgärda direkt kan
en fördjupad läkemedelsgenomgång krävas.
Där ingår kartläggning av patientens läkemedelsanvändning; vilka läkemedel är patienten ordinerad och varför, vilka av dessa som patienten
använder samt vilka övriga läkemedel patienten använder.
Utvärdering av projektet
”Mycket positivt. Bra med
läkemedelsgenomgångar och
förslag till alternativa
behandlingar, synpunkter
på interaktioner mm.”
Projektet har utvärderats genom en enkätundersökning till klinikens
läkare och sjuksköterskor. Svarsfrekvensen var 56 % hos läkarna (ej AT)
och 54 % hos sjuksköterskorna. Samma enkätfrågor användes för båda
yrkeskategorierna.
Resultatet visade att alla svarande önskade fortsatt medverkan av klinisk
apotekare på avdelningen och man hade god inblick i vad apotekaren
gjorde. Över 90 % av de svarande anser att de haft hjälp i sitt dagliga
arbete av apotekaren.
På frågan ”Ge förslag på vad apotekaren kan göra för att förbättra din
vardag/verksamheten?” var bland sjuksköterskorna det mest frekventa
förslaget att hålla i kortare utbildningar på sjuksköterskemöten och
ökad medverkan på avdelningsrond. Bland läkarna var genomgång av
patientens läkemedelslista inför hemgång det vanligaste förekommande
önskemålet.
E N K ÄT S VA R F R Å N L Ä K A R E
PÅ K I RU R G I S K A K L I N I K E N
Utöver enkäten var det tänkt att även utvärdera andra parametrar för att
bedöma effekten av projektet. Dessa var andel patienter som apotekaren
registrerat enkel läkemedelsgenomgång för samt antal återinläggningar
respektive klinikens läkemedelskostnader under projekttiden. De kommer dock inte att kunna användas för utvärdering då avdelningen under
projekttiden genomgått stora förändringar i organisation och bemanning
som kan förväntas ha betydligt större inverkan än den kliniska apotekarens närvaro.
I N N EHÅLL
Ordnat införande av nya läkemedel
Redaktionsråd:
Överläkare Maria Palmetun Ekbäck
Överläkare Mårten Prag
Informationsläkare Ulf Rothelius
Apotekare Birgitta Lernhage
9–10
På Astma-KOL-fronten något nytt?
– Läkemedelsinformation på våra villkor – 28 april 2015
Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage
E-post:
birgitta.lernhage@regionorebrolan.se
10
Urinvägsinfektioner högt och lågt.
11–12
Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2015-03-03
Hydroxizin kan ge hjärtbiverkningar
Klinisk apotekare på kirurgavdelning
12
13–14
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
14
F E B R UA R I 2 0 1 5
Adress:
Läkemedelskommittén
Enheten för läkemedelsfrågor
Universitetssjukhuset
701 85 Örebro
Tel. 019-602 23 10
Läkemedelskommitténs hemsida:
www.regionorebrolan.se/lakemedel
Tryck och distribution:
Trio Tryck
Layout:
Factum