Smittskyddet 2015-05-22

Detta avsnitt föreslås bli 2.7 i dokumentet.
2.7 Objektburen smitta ej livsmedel
Förutom livsmedelsrelaterade utbrott från restauranger, butiker, caféer, offentliga kök m.m.
förekommer även objektburna smittutbrott som kan kopplas till hälsoskyddsverksamheter som
miljökontoren har tillsynsansvar för. I 38§ och 45§ i förordningen till miljöfarlig verksamhet och
hälsoskydd är de hälsoskyddsverksamheter som miljökontoren har tillsynsansvar angivna.
38 § Det är förbjudet att utan anmälan driva eller arrangera
1. verksamhet där allmänheten yrkesmässigt erbjuds hygienisk behandling som innebär risk för
blodsmitta genom användning av skalpeller, akupunkturnålar, piercningsverktyg eller andra
liknande skärande eller stickande verktyg,
2. bassängbad som är upplåtna åt allmänheten eller som annars används av många människor,
eller
3. förskola, öppen förskola, fritidshem, öppen fritidsverksamhet, förskoleklass, grundskola,
grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, specialskola, sameskola eller internationell
skola.
45 § Kommunen ska utöver vad som framgår av miljötillsynsförordningen (2011:13) ägna
särskild uppmärksamhet åt följande byggnader, lokaler och anläggningar:
1. byggnader som innehåller en eller flera bostäder och tillhörande utrymmen,
2. lokaler för undervisning, vård eller annat omhändertagande,
3. samlingslokaler där många människor brukar samlas,
4. hotell, pensionat och liknande lokaler där allmänheten yrkesmässigt erbjuds tillfällig bostad,
5. idrottsanläggningar, campinganläggningar, badanläggningar, strandbad och andra liknande
anläggningar som är upplåtna för allmänheten eller som annars utnyttjas av många människor,
6. lokaler där allmänheten yrkesmässigt erbjuds hygienisk behandling, och
7. lokaler för förvaring av djur.
Exempel på händelser med som kan relateras till objektburen smitta på hälsoskyddsobjekt är;
- pseudomonas i bassängbad,
- legionellafall på äldreboende,
- stort utbrott av calicivirus på förskola,
- och blodsmitta vid hemmatatuering
I bilaga 14 har exempel på smittämnen knutna till objekt listats. På folkhälsomyndighetens
hemsida finns också information om sjukdomar. I Socialstyrelsens handbok "hygien smittskydd
och miljöbalken - objektburen smitta" finns ytterligare vägledning och information kring
objektburen smitta kopplat till miljöbalken.
I 9 kap 3§ miljöbalken finns definitionen av vad som menas med en hälsorisk, dv.s något som
utgör en olägenhet för hälsan.
9 kap 3§ Miljöbalken "Med olägenhet för människors hälsa avses störning som enligt
medicinsk eller hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa eller
tillfälligt"
För att kunna ingripa med stöd av miljöbalken mot ett objekt som sprider smitta är en
förutsättning att det bedöms utgöra en olägenhet enligt ovan angivna definition.
Dessa avsnitt vet jag inte var man bäst ska lägga in? Förslag?
Patient smittad av legionella
Använd nedanstående formulär
Bilaga 11 Frågeformulär – smittspårning Legionella
Ej vanligt förekommande smitta
Om utredning ska ske av en sjukdom där kunskapen om smittvägarna är begränsad (t.ex. EHEC)
är det bättre att använda ett omfattande frågeformulär från Folkhälsomyndigheten. Detta kan
anpassas till det enskilda utbrottet i samråd med folkhälsomyndigheten och/eller
smittskyddsenheten.
Provtagning på Legionella
Eftersom den vanligaste icke livsmedelsburna anmälningspliktiga smittan är legionella så avser
detta stycke just legionellaprovtagning.
Ta utifrån resultatet av telefonintervjun ställning till vilka objekt som är möjliga smittbärare. Om
det är objekt som ligger i den egna kommunen, gå vidare med provtagning och andra åtgärder.
Lämna annars över till rätt kommun.
Vissa verksamhetsutövare vill sköta smittspårningsprovtagningen på sin egen fastighet/anläggning
själv och får då även bekosta den.
Läs bilaga 12 innan du tar proverna.
Tänk på att provtagningen är brådskande. Kontroll av VVS-utrustning och tillsyn över eventuella
egenkontrollrutiner kan vänta något. Det är till och med en fördel att ha
analyssvaren innan man hanterar de frågorna.
Kommunens fortsatta agerande beroende på analysresultat av vattenprover - Legionella
Samråd med sakkunniga på Folkhälsomyndigheten och med smittskyddsenheten för att tolka
resultatet. Finns möjlighet att gå vidare med fortsatta analyser i syfte att få en matchning mellan
human- och miljöprover, så att man kan fastslå vilket objekt som smittade patienten?
Vad blir slutsatsen? Kan man redan nu fastställa säkert, troligt eller sannolikt vilken smittkälla som
orsakat sjukdom? Eller är det fortfarande oklart? Behöver vattenprovtagningen utökas?
Har man funnit sannolik smittkälla är det extra viktigt att den tillsynsmyndighet som ansvarar i
det aktuella fallet genast agerar vidare med undanröjande av smittan. Varje gång som analys av
vattenprover visar på höga legionellahalter finns anledning att agera, även om ingen matchning
med humanprover var möjlig.
I bilaga13 finns en checklista för hur kommunen kan agera vid konstaterat höga halter av
legionellabakterier i vatten.

Om kommunen inte är tillsynsmyndighet, gör skyndsamt ett tydligt överlämnande av ärendet! Dokumentera!
Bilaga 11. Frågeformulär – smittspårning Legionella
Patienten
Personuppgifter
Namn
Telefonnummer
Adress
Ålder
Datum för intervju
Insjuknandedatum
_________ - _____-______
Beräknad tidpunkt när
smittan skedde, nedan kallad
”aktuell tidsperiod”
Tidigast:
(Inkb. tid 5-6 d)
Har du själv någon idé om
nej
vad du exponerats av?
ja:
Har du varit utomlands
under aktuell tidsperiod
senast:
nej
ja: Var? När? osv
Arbetsplatsen
Var arbetar du?
Har du under aktuell
tidsperiod utsatts för små
vattendroppar eller vattenstänk
på arbetsplatsen?
Exempel:
dusch, nöddusch, golvspolning, kulvert, tandläkare,
befuktningsanläggning,
kyltorn, trädgårdsanläggning,
annan anläggning där vatten
sprutar eller stänker
Duschar du på arbetet?
nej (om nej, gå vidare till ”bostaden”)
ja:
nej
ja
Om personen brukar duscha,
ta reda på fakta kring VVS i
din tillsyn.
Om ”ja”, beskriv mer!
När på dygnet? Vilken dusch?
Har det skett någon om- eller
tillbyggnation?
nej
ja, nämligen (vad? när?):
Bostaden
Bor det flera personer i
bostaden?
Typ av boende
nej
ja
flerfamiljshus
fritidshus
Känner du till om det finns
flera sjuka där du bor?
Om flerfamiljshus:
Om egen fastighet
Typ av uppvärmning av
tappvatten: Fjärrvärme,
panna, värmepump?
Inställd ut-temperatur på
tappvattnet
Finns varmvattenberedare?
Försedd med termometer?
Tillbyggnation
(blindledningar)
Fritid
Har du under aktuell
tidsperiod utsatts för
aerosoler på din fritid?
Vad? Var?
Exempel:
dusch, bubbelpool, golvspolning, kulvert, befuktningsanläggning, kyltorn, trädgårdsanläggning, tandläkare
Hälsofrågor – om det är läge
Är du tidigare frisk, innan
insjuknandet i legionella?
Röker du?
annat:
Fastighetsägare (namn och tel):
Har det varit problem med
att få tillräckligt varmt
vatten?
Bubbelbadkar?
Massageduschkabin?
villa
nej
ja, nämligen
Ja
Nej:
nej
ja
radhus
vårdboende
Bilaga 12. Checklista för legionellaprovtagning
1. Samråd med smittskyddsenheten. Hur har legionella diagnostiserats på patienten? Har själva
bakterien isolerats och skickats för typning? Oavsett detta, ska du inom de närmaste dagarna ta
en första omgång av miljöprover och skicka i första hand till Folkhälsomyndigheten (orsaken
framgår nedan).
2. Utifrån intervju med den drabbade vet du ungefär hur många potentiella smittkällor (antal
duschar, bubbelpooler mm) som behöver provtas. När det gäller duschar bör man ta både
ospolade och spolade prover. Fundera på om du även behöver ta skrapprover. Beräkna hur
många provtagningskärl och transportväskor du totalt behöver och beställ sedan från laboratoriet
(tex vattenlaboratoriet@folkhalsomyndigheten.se) ifall du inte redan har i lager.
3. Skriv ut provtagningsanvisningar och följesedlar från laboratoriets hemsida.
4. Boka tid för provtagning. Välj tidpunkt så att det både passar med inlämningstider för
företagspaket (kontakta t.ex. kommunens posthantering) och så att proverna är framme på
laboratoriet inom 24 timmar. Om du tänker ta prover i en dusch, be personen att ställa in
termostaten på 38 grader Celsius kvällen före, spola fram vattnet och sedan inte spola mer i
duschen innan provtagningen.
5. Plocka fram en termometer, vattentålig märkpenna, ett extra kärl för temperaturmätning och
eventuellt kamera. Lägg eventuellt kylklampar i frysen.
6. Ta både ospolade och spolade prover enligt provtagningsanvisningarna. För att minska risken
för att du själv ska exponeras bör du skruva loss duschmunstycket. Häll det vatten som fanns i
munstycket i provflaskan för ”ospolat prov” innan du fyller flaskan med det första vatten som
kommer ur duschslangen. Om duschmunstycket inte kan skruvas loss, låt vattnet rinna så sakta att
så mycket som möjligt hamnar i flaskan.
7. Mät provets temperatur. Obs! Stick inte ned termometern i den sterila provflaskan! Använd
istället ett separat kärl. Många blandare är inställda så att det alltid är en viss kallvatteninblandning.
Därför kan det vara svårt att ange maxtemperatur på följesedeln. Mät därför maximal temperatur
på flera tappställen och notera den högsta temperaturen på följesedeln.
8. Skicka proverna kylda tillsammans med följesedlarna som företagspaket (se www.posten.se) så
att det är spårbart, till Folkhälsomyndigheten, Vattenlaboratoriet, 171 82 Solna eller
Varumottaganingen, Folkhälsomyndigheten, Tomtebodavägen 12 B, 171 65 Solna.
9. Ring eller e-posta Folkhälsomyndigheten och berätta att prover är på väg.
2015-08-18
Bilaga 13. Checklista för kommunens agerande vid
konstaterat höga halter av legionella i tappvatten
Om de höga halterna finns i en privat bostad som utgörs av egen villa
eller fritidshus
Ta ställning till följande
1) Kan privatbostadens ledningar fungera som en reservoar och möjlig spridningsväg
till andra personers vattenledningar (i t.ex. parhus/radhus)?
2) Vilka utsätts för smittan i hushållet? Är det bara en person? Om det finns personer i
beroendeställning i hushållet, t.ex. barn eller dementa, som utsätts för risk bör ärendet
bevakas noggrannare. Eventuellt kan myndighetsingripande (t.ex. föreläggande) utöver
rådgivning vara motiverat.
Exempel på åtgärder/uppföljning
1) Lämna råd i VVS-frågor. Hänvisa till sakkunnig VVS-tekniker. Tekniska frågor såsom
att åtgärda risker med det befintliga tappvattensystemet bör klaras av innan sanering och
omprov görs, eftersom det är viktigt att även orsaken till tillväxten åtgärdas.
Exempel på möjliga tekniska risker:
 Varmvattenberedare som inte hettas upp tillräckligt. Var särskilt vaksam när det är
en anläggning med värmepump. Beredare som inte används ska monteras bort. Det
räcker alltså inte att koppla från en beredare med en ventil, eftersom bakterierna kan ta
sig genom en ventil.
 Förekomst av blindledningar.
 Tappställen som sällan används.
 Komplext ledningssystem.
 Kallvattenledningarna är inte isolerade och går genom varma utrymmen eller nära
varmvattenledningar.
 Handdukstorkar är anslutna till tappvattensystemet.
 Gammal utrustning, t ex avlagringar i behållare, sprickor i gummimembran och
packningar, gamla duschslangar.
Förslag på skriftlig information:
 Boverkets broschyr ”Har du legionellabakterier i dina vattenledningar?”
 Boverkets byggregler BBR 6:22
2) Informera om att man vid behov kan söka hjälp hos olika saneringsföretag som kan
hjälpa till med bl.a. saneringsmetoder. Tänk på att det inte är säkert att det räcker med
att höja temperaturen i tappvattensystemet när bakterien väl fått fäste. Om termisk
desinfektion ska lyckas gäller det att precis hela systemet omfattas av
hetvattenspolningen, dvs. alla tappställen och ledningar. Ibland behövs kemisk
desinfektion, t.ex. med klordioxid.
3) Uppföljande vattenprover bör tas. Samråd med Folkhälsomyndigheten vilka halter
som är acceptabla efter avklarad sanering.
6(9)
2015-08-18
Om de höga halterna finns i flerbostadshus, offentlig anläggning som
t.ex. badanläggning, gym, hotell eller byggnad där känsliga grupper
vistas, som t.ex. vårdhem, äldreboende, sjukhus
Ta ställning till följande
1. Behövs ett formellt förbud mot tillträde till objektet, t.ex. stänga en bubbelpool eller
en dusch på ett vårdhem så länge smitta kan finnas kvar?
- Fatta sådant beslut, som gäller tills omprov visar att smittan är borta.
2. Finns anledning att misstänka att andra tappställen kan bära på smitta, t ex andra
lägenheter i samma byggnad?
- Utöka utredningen med ytterligare provtagningar. Ta snabbt ställning till detta.
Exempel på åtgärder/uppföljning
 Granska VVS-frågor, t.ex. framledningstemperaturer, temperatur i
varmvattenberedare och eventuellt VVC-retur. Hänvisa till sakkunnig inom VVS
och sanering. Tekniska frågor såsom att åtgärda risker med det befintliga
tappvattensystemet bör klaras av innan sanering och omprov görs, eftersom det
är viktigt att även orsaken till tillväxten åtgärdas.

Begär att verksamhetsutövaren redogör för trolig anledning till tillväxten.

Ställ krav på åtgärder och sanering.

Ställ därefter krav på omprov som verksamhetsutövaren får bekosta som en del i
dennes egenkontroll. Samråd med Folkhälsomyndigheten vilka halter som är
acceptabla efter avklarad sanering. Uppnås dessa inte, ställ ytterligare krav.

Kartläggning av tekniskt system (se förslag på ”tekniska risker” på förra sidan)

Granska verksamhetsutövarens egenkontrollrutiner, t.ex. journalförda
temperaturkontroller. Om det inte finns någon bra egenkontroll, ställ krav! Tänk
på följande aspekter inom egenkontrollen:
o Organisatorisk ansvarsfördelning
o Riskbedömning
o Rutiner för kontroll och skötsel
7(9)
2015-08-18
8(9)
Bilaga 14. Exempel på smittämnen knutna till objekt
Smittämne
(*=anmälningspliktig)
Cerkarier (simmarklåda)
Cryptosporidium
Fotvårtor
Fotsvamp
Impetigo/svinkoppor
Kokoppor
Legionella-bakterier*
MRSA*
Mögel relaterad till
inomhusmiljön
Pseudomonas
aeruginosa
Ringorm
Salmonella*
Vibrio cholerae
Beskrivning
Exempel på tänkbart objekt
Kliande hudutslag
Strandbad: bräckt eller sött vatten
Magsmärtor, diarré, illamående, feber Bad, även bassängbad (tål klor),
dricksvatten
Kräver värd – djur eller människa
– för att föröka sig.
Handdukar, skor, golv
Fjällande utslag
Duschgolv, omklädningsrum
Hudinfektion
Förskolor, skolidrott
Feber och utslag, ögoninflammation Gnagare, katt
Lunginflammationsliknande
Vatten 18-45 grader varmt.
symptom
Exponering via aerosol, dvs dusch,
bubbelpool, spolslang, kyltorn,
bioreningsanläggning
Svårläkta sår, bölder,
Husdjur
lunginflammation
Rinnande näsa, andningsbesvär,
Bostad eller annan byggnad.
hudbesvär, huvudvärk
Diarré, feber, hudrodnad, variga
Badvatten
utslag, öroninfektioner
Fjällande fläckar på hud eller i
Brottarmattor, husdjur
hårbotten
Diarré
Husdjur framförallt kräldjur, men
även katter och hundar
Infektion, rodnad i befintliga sår,
Bräckt vatten eller sötvatten,
feber, nedsatt allmäntillstånd
särskilt om ytvatten värmts upp,
dvs strandbad och badtunnor
2015-08-18
Bilaga 15. Information om Badklåda/cerkarier
(kan användas som infoskylt om behov finns på badplats)
Badklåda
Personer som badat här datum har troligen fått badklåda
av så kallade ”cerkarier” i vattnet.
Cerkarier är en sorts larv som kan förekomma i sjöar där
snäckor och sjöfågel finns. Vid ihållande värme simmar
larverna omkring i vattnet och kan orsaka klåda och
utslag hos människor.
Badklåda är inte farligt men kan vara obehagligt, särskilt
för känsliga personer.
Det är svårt att på förhand avgöra hur länge problemet
finns kvar eftersom det brukar hänga ihop med
temperaturen.
Du som ändå vill bada, kan minska risken något genom
att:

Undvika strandkanten

Minska badtidens längd

Duscha efter badet

Byta till torra kläder efter badet.
För ytterligare information om cerkarier, gå in på
http://badplatsen.folkhalsomyndigheten.se eller
kontakta oss: kontaktuppgifter till kommunen
9(9)