RpB nummer 3 2015 - Landstinget i Uppsala län

ÅRGÅNG 18, NR 3, OKTOBER 2015
Recept på behandling
PÅ
Information från läkemedelskommittén
I DETTA NUMMER
1 Äldresatsningen 2015
3 Mellansvenskt
läkemedelsforum
4 Underförskrivning av
läkemedel vid alkoholberoende
6 ULIC-frågan – Metform
vid nedsatt njurfunktion?
7
Landstingets riktlinjer för
läkemedelshantering
7
Nytt system för
förskrivning av
licensläkemedel
8 IMPROVE-IT studien:
Dokumentation för
ezetimib (Ezetrol)
stärks men förändrar
inte rekommendationer
för hyperlipidemibehandling
Äldresatsningen 2015
Medel från den så kallade Äldresatsningen – De mest sjuka äldre – har
bland annat använts för att tidsbegränsat anställa kliniska apotekare
på kirurgavdelningarna på Akademiska sjukhuset (UAS), akutmottagningarna på Lasarettet i Enköping
och UAS, vårdcentraler, Närvårdsavdelningen (NÄVA) samt till en sjukhusövergripande utskrivningshjälp
på UAS.
Kirurgen UAS
Utökad bemanning på kirurgen från
en klinikapotekare på halvtid till 1,5
heltidstjänst fördelat på två personer.
Nu kan i princip alla äldre patienter
på de fyra kirurgavdelningarna 70A1,
A2, B1 och B2 få en läkemedelsgenomgång vid inskrivning. Arbetet på
kirurgavdelningarna har fokuserat
på att verifiera ordinationslistan vid
inskrivning genom patient/anhörig-
samtal, Pascal och Cosmic. Tidigare
studier har visat att läkemedelslistan
i Cosmic är helt korrekt endast för
ca 5–10 % av alla patienter – vissa
diskrepanser är mindre kliniskt relevanta medan vissa har hög relevans.
Det görs även en enkel läkemedelsgenomgång där fokus ligger på patientsäkerhet. På kirurgavdelningarna har
apotekarna dessutom fått en utökad
behörighet att själva ändra i ordinationslistan vid exempelvis ”dubbelordination” (flera synonymer finns på
listan) eller inaktuella ordinationer,
något som upplevs öka patientsäkerheten och sparar tid för läkarna.
Under vårdtiden kan sedan apotekarna identifiera patienter som verkar
behöva extra information och stöd i
läkemedelshanteringen vid utskrivningen. Apotekaren arbetar även med
att, tillsammans med vårdteamet, ta
Forts. på nästa sida
www.lul.se/lakemedel
Klinikapotekare Niki Peyravi Latif arbetar på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset.
1
får en överblick över patientens faktiska läkemedelsanvändning, då läkemedel kan ha bidragit till de
akuta symptomen och påverka beslut om kommande vårdinsatser. Den nya arbetsmodellen med en
extra person i teamet störde inte flödet på akuten
enligt tillfrågade sjuksköterskor och läkare. Hösten
2014 genomfördes en studie på akutmottagningen
på lasarettet i Enköping där en apotekarstudent
genom patientsamtal verifierade läkemedelslistorna i Cosmic. Studien visade att endast 7 % av de
111 patienter hade en korrekt läkemedelslista. En
liknande studie från 2013 på Akademiska sjukhusets
akutmottagning visade liknande resultat. Exempel på
kliniskt relevanta upptäckta felaktigheter var när läkemedelsbehandling som är avslutad pga. biverkning
eller överkänslighetsreaktion står kvar på listan eller
fall där omotiverade patienter inte tagit de läkemedel
de fått utskrivet enligt ordination; vilket har bidragit
till patients aktuella akuta symptom. Läkemedelslistan som upprättas på akutmottagningen genererar
den ordinationslista som följer med patienten under
hela vårdtiden. Fel i läkemedelslistan upptäcks och
åtgärdas förstås ofta på vårdavdelningen men långt
ifrån alltid, t ex för att man tror att någon innan har
kontrollerat listan eller på grund av tidsbrist.
Apotekarna på akutmottagningarna i Enköping
och på UAS ingår i vårdteamet och har där som
huvuduppgift att säkerställa att det för äldre patienter
upprättas en korrekt och komplett läkemedelslista i
Cosmic - både med avseende på förskrivning och den
faktiska användningen – inför inskrivning på vårdavdelning. Förutom dessa läkemedelsavstämningar
arbetar de två apotekarna med övriga läkemedelsfrågor, av både utredande och praktisk art, som stöd för
läkare och sköterskor.
Utskrivningshjälpen
När äldre multisjuka patienter skrivs ut från sjukhus
till korttidsboenden uppstår ofta medicineringsfel i
övergången mellan vårdnivåer. Vanliga orsaker är bristande kommunikation och informationsöverföring
– mellan vårdenheterna eller mellan vårdenhet och
patient eller patienters närstående. Överflyttning till
ett korttidsboende innebär ett riskmoment eftersom
patienten kommer till ett nytt boende där han/hon är
okänd för personalen. Det är då extra viktigt att patienterna har med sig aktuella läkemedel och tydliga
instruktioner för hur läkemedlen ska användas.
Initiativet till utskrivningshjälpen, som tidigare endast omfattade patienter som skrevs ut till korttidsboenden i Uppsala kommun, togs av en av chefsläkarna
på Akademiska inför sommaren 2013. Bakgrunden
var dels sjuksköterskebrist, dels att det uppdagats att
nio av tio fel i avvikelsesystemet Med Control från
korttidsboenden i Uppsala kommun rörde läkemedel.
Klinikfarmaceut Maren Kausland arbetar med Utskrivningshjälpen på Akademiska sjukhuset.
fram och implementera rutiner i enlighet med den
nya författningen som kom 2012, t ex att läkemedelslistan alltid uppdateras vid utskrivning och att en
läkemedelsberättelse skrivs och lämnas till patienten
(tillsammans med läkemedelslista) vid utskrivning.
Akutmottagningarna
Under sommaren 2014 bemannades akutmottagningen på Akademiska sjukhuset periodvis av
klinikapotekare, något som upplevdes som en viktig
resursförstärkning. Ett av huvudsyftena var att avlasta
läkarna på akutmottagningen och se till att de snabbt
2
Ambitionen var att vidta åtgärder för att öka patientsäkerheten inför semestermånaderna.
Korrekta läkemedelslistor vid utskrivningen från
slutenvården minskar risken för bland annat feldoseringar, olämpliga kombinationer och biverkningar.
I förlängningen kan det leda till färre akuta sjukhusbesök. Utskrivningshjälpen utförs på Akademiska
sjukhuset (alla avdelningar) men innebär i minst lika
hög grad en avlastning för sjuksköterskor på korttidsboenden där det saknas läkemedelsförråd och inte
finns samma möjligheter att förnya recept. Responsen från personalen på korttidsboenden i Uppsala har
varit väldigt positiv och utskrivningshjälpen utvidgades snart till att omfatta patienter från samtliga länets
kommuner, som blev utskrivna från Akademiska
sjukhuset. Med hjälp av medel från Äldresatsningen,
har arbetet även kommit att inkludera patienter som
vårdplaneras och skrivs in i hemsjukvården (än så
länge endast i Uppsala kommun).
möjliggör att apotekarna hinner med fler läkemedelsgenomgångar på särskilt boende och distansgenomgångar.
NÄVA
Närvårdsavdelningens patienter är äldre och ofta
multisjuka med omfattande läkemedelsbehandling.
Vid inskrivning verifierar apotekaren att ordinations­
listan stämmer via patientsamtal eller samtal med
anhöriga, journalanteckningar m.m., ofta följt av en
mer fördjupad läkemedelsgenomgång. Apotekaren
bidrar med förslag till förändringar av läkemedelsbehandlingen och att ta fram läkemedelshistorik som
viktigt beslutsunderlag för läkarna. Under vårdtiden
finns ofta möjlighet att optimera behandlingen och
göra en sanering av läkemedelslistan. I september
2015 har Närvårdsavdelningen utökat sina vårdplatser från 13 till 28.
Det ovan beskrivna utökade aktiviteterna har
finansiering till och med december 2015.
Primärvården
I primärvården har efterfrågan på fler läkemedelsgenomgångar ökat och medlen har använts till en
halvtidsanställd apotekare som förstärkning. Detta
Ulrika Gillespie, samordnare klinisk farmaci
inom Landstinget i Uppsala län
Mellansvenskt läkemedelsforum
3–4 februari 2016 i Västerås 2016
På programmet:
•
•
•
•
•
•
Antikoagulantia/stroke
Hormonbehandling i klimakteriet
Hud
Bokstavsdiagnoser
Urinvägsinfektioner
Anemi
Bussresa kommer att anordnas från
Uppsala till Västerås och hem igen.
Anmäl dig via
www.regionorebrolan.se/lakemedelsforum senast den 20 december.
3
Underförskrivning av läkemedel vid
alkoholberoende
Ungefär 15 % av befolkningen har ett riskbruk av
alkohol, det vill säga ett bruk som medför ökad
risk för skadliga fysiska, psykiska eller sociala konsekvenser. Enligt nationella folkhälsoenkäten 2010
är riskbruk nästan lika vanligt hos kvinnor som hos
män. Hälften av dem som har ett riskbruk har också
ett alkoholberoende eller skadligt bruk.
Synen på alkoholberoende har förändrats under
de senaste åren. Förr var en allmän syn ”en gång alkoholist, alltid alkoholist”. Idag vet man att alkoholberoende är ett mycket heterogent tillstånd, och att
långtidsprognosen är betydligt bättre än man tidigare
trott. Flera stora studier visar att då man följer upp
personer som haft problem med alkohol har en stor
majoritet förbättrats utan behandling. Medan vissa
klarar sig genom att vara helt nyktra kan andra dricka
alkohol på en nivå som ligger under risknivån.
Läkemedel kan vara ett bra stöd mot sug och
återfall. Förskrivningen av dessa läkemedel uppfattas
av bland annat Socialstyrelsen som alltför låg. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation anger
rekommendationsgrad A för naltrexon, akamprosat
och disulfiram vid alkoholberoende. Då man exempelvis inom primärvården tillsammans med sin
patient kommit fram till att det finns ett skadligt
bruk eller beroende, kan det vara värt att pröva
läkemedel om patienten är positiv till detta. Särskilt
naltrexon och akamprosat har väldokumenterad
effekt, är okomplicerade att förskriva och har milda
biverkningar. Nalmefen är ett nytt alternativ som kan
vara lämpligt för vissa patienter.
dorfin) blockeras. Därmed minskar den positiva belöningseffekten av alkohol. Effekten blir minskat sug,
framför allt suget efter fortsatt drickande. Man kan
lättare sätta stopp efter ett par glas, vilket minskar risken för perioder av högkonsumtion. En klinisk erfarenhet är att naltrexon kan vara särskilt gynnsamt för
personer som får påtaglig eufori av drickandet. Det
kan också vara ett bra alternativ för personer som vill
minska sitt drickande utan att vara helnyktra.
Enligt en Cochraneöversikt minskade naltrexon
risken att återvända till tungt drickande till 83 % av
risken i placebogruppen. Genomsnittligt Numbers
Needed to treat (NNT) var 9 i översiktens ingående
studier, dvs för att undvika att en person återvände
till tungt drickande under studiernas uppföljningstid
behövde 9 behandlas. Den vanligaste uppföljningstiden var tre månader (i 34 av de 47 ingående studierna). När det gällde risken att återvända till drickande
oavsett alkoholmängd, sågs ingen skillnad mellan
naltrexon och placebo. Försökspersoner som fick
Naltrexon hade dock färre högkonsumtionsdagar,
minskad alkoholmängd per dag med alkoholintag
samt minskade γ-GT-värden. Vanliga biverkningar
var magproblem (magsmärtor, illamående) samt
trötthet och sömnproblem. Inga allvarligare biverkningar rapporterades i studierna.
Nalmefen (Selincro®) är närbesläktat med naltrexon, men istället för kontinuerlig behandling tas
tabletten vid behov. Varje dag som patienten upplever en risk för att dricka alkohol ska en tablett tas
helst 1–2 timmar före den förväntade tidpunkten för
alkoholkonsumtion. Om patienten har börjat dricka
alkohol utan att ta nalmefen ska tabletten intas så
snart som möjligt. I de studier som föregick godkännandet visades behandling med nalmefen medföra
en modest minskning i antalet högkonsumtionsdagar
och total konsumerad mängd alkohol per månad.
Effekten var tydligast hos personer med en hög risknivå, varför läkemedlet endast är godkänt till dessa
patienter. Nalmefen ingår inte i högkostnadsskyddet.
De vanligaste biverkningarna är illamående, sömnproblem och yrsel.
På grund av sin verkningsmekanism ska naltrexon och nalmefen inte användas hos patienter som
använder opioidläkemedel.
Naltrexon och nalmefen
Naltrexon verkar genom att binda till opioidreceptorer så att effekten av endogena opioider (t ex beta-enLäs mer
Eriksson, T: ”Alkohol. Riskbruk, missbruk och beroende.
Ett beslutsstöd vid utredning och behandling.” Klinisk
handbok. Laddas ner från Navet.
Wåhlin, S: ”Alkohol – en fråga för oss inom vården”.
Studentlitteratur 2012. Finns att låna på Medicinska
biblioteket.
Läkemedelskommittén: ”Levnadsvanor: Alkohol. Rekommenderade läkemedel för vuxna 2014–2015.” http://
www.lul.se/reklistan_levnadsvanor. ”Nervsystemet: Alkoholberoende. Rekommenderade läkemedel för vuxna
2014–2015.” http://www.lul.se/reklistan_nervsystemet.
”Plats i Terapin: Selincro (nalmefen)”. http://www.lul.se/
plats-i-terapin
Akamprosat
Verkningsmekanismen för akamprosat är inte helt
utredd men tros involvera dämpning av aminosyran
glutamat via NMDA-receptorerna. Trots olika verk4
Naltrexone Plus Acamprosate
1.0
Naltrexone
Acamprosate
0.9
Proportion of Surviviors (Abstaining From First Drink)
Placebo
0.8
0.7
0.6
0.5
0.5
0.3
0.2
0.1
0
10
20
30
40
Time, D
50
60
70
80
Tid (antal dagar) till första alkoholintag per behandlingsgrupp i en randomiserad, dubbelblind studie hos 160 patienter med
alkoholberoende. Signifikanta skillnader sågs mellan naltrexon och placebo (p = 0,03), akamprosat och placebo (p = 0,04), och
mellan akamprosat + naltrexon och placebo (p = 0,002). Kiefer et al, JAMA Psychiatry 2003.
ningsmekanismer är effekten likartad med den hos
naltrexon. Patienterna upplever minskat sug, mindre
tankar på alkohol och färre återfall.
Enligt en Cochraneöversikt minskar akamprosat
risken att dricka alkohol till 86 % av risken hos
patienter behandlade med placebo. Genomsnittligt
NNT var även här 9 under studiernas uppföljningstid. Studierna pågick i 2-24 månader och den
vanligaste uppföljningstiden var 6 månader (i 10 av
19 studier). Akamprosat ökar också tiden med total
avhållsamhet, medan minskningen av tungt drickande och γ-GT-värden inte var signifikanta.
Läkemedlet har alltså bäst dokumentation när det
gäller patienter som önskar vara helt nyktra. Vanliga
biverkningar är magsmärtor, lös avföring och flatulens. Problemen leder sällan till utsättning.
En nackdel med akamprosat kan vara det stora
antalet tabletter (2 tabletter 3 gånger dagligen om
patienten väger över 60 kg). Enligt klinisk erfarenhet
fungerar det även att ge 3 tabletter 2 gånger dagligen.
risksituationer. Verkningsmekanismen är att blockera
enzymet aldehyddehydrogenas. Om patienten konsumerar alkohol kommer då acetaldehyd att ansamlas i
kroppen, vilket utlöser en mängd obehagliga symtom
såsom yrsel, huvudvärk och påverkan på hjärtfrekvens och blodtryck.
Effekten är inte lika väldokumenterad som hos
naltrexon och akamprosat, vilket kanske delvis kan
förklaras av att preparatet är så gammalt (Antabus
har funnits sedan 1948). Enligt klinisk erfarenhet
kan det dock ha mycket god effekt hos välmotiverade
patienter – särskilt om det ges övervakat. Den som
ger patienten läkemedlet kan t ex vara en distriktssköterska eller någon på arbetet. Doseringen är
vanligen 200–400 mg tre gånger per vecka.
De vanligaste biverkningarna är dåsighet, huvudvärk och gastrointestinala symtom. I sällsynta fall kan
disulfiram ge upphov till hepatocellulär leverskada.
På grund av detta kräver behandlingen leverprover
inför insättning, och därefter regelbunden uppföljning av transaminaser. Förutom aktuell leversjukdom
utgör hjärtsjukdomar, manifesta psykoser och organisk hjärnskada kontraindikationer.
Disulfiram
Disulfiram (Antabus®) kan vara ett verktyg för att
behålla helnykterhet, men kan också användas periodvis som hjälpmedel för att förebygga återfall i vissa
Anna Karin Lidehäll
5
?
ULIC-frågan
– Metformin vid nedsatt njurfunktion
Fråga
Alla patienter som behandlas med metformin och/
eller RAAS-blockad behöver informeras om att tillfälligt
göra uppehåll med medicineringen vid tillstånd som
medför risk för intorkning på grund av att undvika akut
njurpåverkan och risken att utveckla laktatacidos.
”FASS anger ju att metformin är kontraindicerat vid
GFR under 60 ml/min. Det verkar ändå användas vid
nedsatt njurfunktion, och ges då ofta i lägre dos. Jag
undrar vad det finns för vetenskapligt stöd för dosanpassning av metformin vid nedsatt njurfunktion?”
Vid granskning av de fall där laktatacidos utvecklats hos metforminbehandlade patienter ses inget
konsistent samband mellan graden av acidos och
plasmakoncentrationen av metformin. Metforminkoncentrationen saknade också prognostiskt värde.
Sambandet mellan metforminbehandling och risk
för utveckling av laktacidos är omtvistat, även om
metformin som riskfaktor inte kan uteslutas.
Behandling med metformin hos patienter med
nedsatt njurfunktion har trots de strikta rekommendationerna varit utbredd och med utgångspunkt från
flera epidemiologiska studier förefaller metformins
mortalitetssänkande effekt även gälla för patienter
med mild (≥ 60 eGFR) till måttlig njursvikt (≥30
eGFR).
Med anledning av dessa fynd och eftersom risken
för laktatacidos är mycket låg (och kopplingen till
metforminbehandling oklar) har behandlingsrekommendationerna ändrats i vissa länder. I Storbritannien rekommenderas dosreduktion vid eGFR under
45 ml/min och utsättning av metformin vid eGFR
30 ml/min. Diabetesföreningen i Kanada anger en
maxdos på 1700 mg/dag vid kreaCL mellan 60–90
ml/min och 850 mg/dag vid kreaCL 30–60 mL/min.
I USA har FDA ombetts att ompröva sina rekommendationer vad gäller metforminbehandling hos
patienter med nedsatt njurfunktion.
Sammanfattningsvis tycks det alltså finnas skäl att
överväga om patienter med eGFR 30–60 ml/min bör
behandlas med metformin. Om så sker blir det än
viktigare att noggrant följa patientens njurfunktion.
Sammanfattning
Metformin är inte njurtoxiskt men utsöndras renalt
och dess clearance är beroende av njurfunktionen.
Behandling med metformin hos patienter med
nedsatt njurfunktion har dock varit utbredd och
med utgångspunkt från flera epidemiologiska studier
förefaller metformins mortalitetssänkande effekt även
gälla för patienter med mild till måttlig njursvikt.
Med anledning av dessa fynd har rekommendationer
i bland annat Storbritannien och Kanada ändrats
till att innefatta behandling med metformin ner till
eGFR 30 ml/min.
Svar
Metformin är inte njurtoxiskt men utsöndras (oförändrat) via urinen och clearance är beroende av njurfunktionen. I en studie där plasmakoncentrationen
av metformin undersöktes hos patienter med olika
grader av njurfunktionsnedsättning befanns den,
ned till ca eGFR 30 ml/min, ligga inom terapeutiska
nivåer. Metformin sänker huvudsakligen blodsockernivåerna genom att hämma den mitokondriella andningskedjan vilket reducerar glukoneogenesen i levern.
Det resulterar i en förskjutning mot en mer anaerob
metabolism och en viss ökad laktatproduktion. Inom
gruppen metforminbehandlade patienter har ingen
signifikant skillnad i laktatnivåer kunnat påvisas vid
mild till måttligt nedsatt njurfunktion.
Laktatacidos är ett mycket ovanligt men allvarligt tillstånd som kopplats till behandling med
metformin (drabbar 3–10 per 100 000 personår
av metforminbehandlade typ-2 diabetiker). I flera
stora patientmaterial sammanfaller dock incidensen
med bakgrundsincidensen hos typ-2 diabetiker och
inom gruppen metforminbehandlade patienter har
inget säkert samband mellan nedsatt njurfunktion
och ökad risk kunnat visas, även om en trend med
ökande incidenstal vid eGFR 60 och nedåt, observerades i en studie.
Anna Segerman,
ST-läkare i klinisk farmakologi
Vill du ha referenslistan till detta svar, eller ställa
en egen fråga till ULIC?
Kontakta läkemedelsinformationscentralen på
telefon 018-611 2010 eller via e-post ulic@lul.se
eller via webbformulär på www.lul.se/ulic.
6
Landstingets riktlinjer för läkemedelshantering
Nu finns landstingets nya samordnade riktlinjer för läkemedelshantering publicerade i
Kvalitetshandboken. Du hittar
dem i kvalitetshandboken under
Läkemedel/Läkemedelshantering
– Landstinget i Uppsala län samt
via www.lul.se/lakemedel under
”Hantera läkemedel”
Läkemedelskommittén är ägare
av riktlinjerna och ansvarar för
fortlöpande uppdateringar.
Syfte med samordnade riktlinjer
för läkemedelshantering har varit
att skapa en struktur för gällande riktlinjer och att förenkla för
medarbetare att hitta information kring hur man på bästa sätt
hanterar läkemedel i olika sammanhang.
I samband med publicering
har alla gamla dokument som rör
läkemedelshantering tagits bort
från Kvalitetshandboken.
Har du synpunkter på riktlinjerna – meddela gärna läkemedelskommittén via lakemedel@lul.se.
Läkemedelshantering – Landstinget i Uppsala län
Ansvar och
roller
Anpassa läkemedelshanteringen lokalt
samt mallar
Läkemedelshantering vid inoch utskrivning
Ordinera
läkemedel
Iordningställa
och administrera
läkemedel
Beställa
läkemedel
Förvara
läkemedel
In- och utskrivning
Ordinera
Iordningställa
Beställa
läkemedel och
sortiment
Förvara
Receptförskrivning
Administrera
Kontrollera
förvaring och
läkemedel
Städning av
Läkemedelshantering vid inläkemedelsoch utskrivning
utrymmen
Förskriva
dosläkemedel
Läkemedelsgenomgång
Dokumentera rapportera överkänslighet
och biverkningar
Nytt system för förskrivning av licensläkemedel!
Läkemedelsverket och e-Hälsomyndigheten har
tagit fram ett nytt verktyg för att ansöka om läkemedel på licens. Från 1 oktober 2015 kommer
alla licensansökningar hanteras via kommunikationssystemet KLAS (Kommunikationslösning
för licensansökningar).
Systemet nås via Läkemedelsverkets hemsida på
www.lakemedelsverket.se/licens.
Införandet av det nya systemet innebär flera
förändringar. Licensmotiveringen kan bara göras
elektroniskt, liksom eventuella kompletteringar
i efterhand. Systemet ger stöd att hitta och fylla
i läkemedel. Man kan t ex se vilka läkemedel
som tidigare beviljats licens. Patientintegriteten
förbättras, bland annat genom säkrare informationsöverföring samt att delar av licensmotiveringen med känsliga personuppgifter är dolda för
apotek.
Enligt Läkemedelsverket kommer processen underlättas för både förskrivare och apotekspersonal,
men det finns också nackdelar. Själva licensansökan sker helt utanför Cosmic och måste därför
dokumenteras manuellt i patientjournalen. EPJ
har tagit fram en rutin för hur man kan göra detta. Denna hittar du under www.lul.se/forskrivare.
På Läkemedelsverkets webbplats finns mer
information, introduktionsfilmer och användarhandledningar: www.lakemedelsverket.se/licens.
7
IMPROVE-IT studien:
Dokumentationen för ezetimib (Ezetrol) stärks men förändrar
inte rekommendationer för hyperlipidemibehandling
Studien publicerades i juni i år och visar att tillägg
av ezetimib (Ezetrol) till simvastatin 40 mg hos
patienter som nyligen vårdats för hjärtinfarkt
eller instabil angina ger en liten men statistiskt
signifikant absolut riskreduktion i kardiovaskulära
händelser om 0,3 % per behandlingsår.
med dagens svenska pris, ca 4 000 kr per patient och
år2, på ezetimib. Patentet för Ezetrol förväntas gå ut
under hösten 2017 och då blir priset på ezetimib
sannolikt avsevärt lägre.
Ett bättre dokumenterat3,4,5 och dessutom billigare
alternativ, ca 550 kr per patient och år2, är att behandla patienter med mycket hög risk med atorvastatin 80 mg/dag. För patienter med mycket hög risk
som inte tolererar hög dos av en rekommenderad
statin kan tillägg av ezetimib övervägas.
IMPROVE-IT studien förändrar således inte Läkemedelskommitténs rekommendationer kring hyper­
lipidbehandling i stort, däremot stärks ezetimibs plats
i terapin till denna selekterade patientgrupp.
Drygt 18 000 patienter som vårdats för hjärtinfarkt eller instabil angina de senaste 10 dagarna och
med ett genomsnittligt LDL-kolesterolvärde på 2,4
mmol/l randomiserades till 40 mg simvastatin och
10 mg ezetimib eller 40 mg simvastatin och placebo.
Patienterna följdes under sju år.1
Primärt kombinerat effektmått var kardiovaskulär
död, hjärtinfarkt, instabil angina, revaskularisering
eller stroke. LDL-nivåerna var i genomsnitt 1,4
mmol/l i ezetimib-armen och 1,8 mmol/l i placeboarmen under studien.
För det primära effektmåttet var den absoluta
riskminskningen med ezetimib jämfört med placebo
2,0 % (0,3 % per år). Detta motsvarar ett Number
needed to treat (NNT) på 350 för ett års behandling.
Tillägg av ezetimib påverkade inte dödlighet eller
revaskularisering, dock minskade risken för hjärtinfarkt och stroke.
Denna studie är den i första i sitt slag vad gäller
ezetimib. Tidigare studier har undersökt icke-patientrelevanta utfallsmått alternativt undersökt kombinationen statin och ezetimib jämfört med placebo.
Resultatet är värdefullt i den mån att det visar att
ezetimib kan minska risken för kardiovaskulära
händelser. Behandlingsvinsten var dock mycket liten
trots mycket hög risk hos patienterna.
Kostnaden för att förhindra en primär händelse i
den aktuella patientgruppen blir 1,4 miljoner kronor
Jonatan Dahlkvist
Referenser:
1. Cannon C et al for the IMPROVE-IT investigators.
Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387–97.
2. http://www.tlv.se/beslut/sok/lakemedel. Prisinformation hämtat i september 2015.
3. Cannon C et al. Intensive versus Moderate Lipid
Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes for the PROVE-IT investigators. N Engl J Med
2004;350:1495–504.
4. Waters D et al. Effects of High-Dose Atorvastatin on
Cerebrovascular Events in Patients With Stable Coronary Disease in the TNT (Treating to New Targets) Study.
J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48;1793–1799.
5. Pedersen et al. High-dose atorvastatin vs usual-dose
simvastatin for secondary prevention after myocardial
infarction. The IDEAL-study. JAMA. 2005;294:2437–
2445
Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Jonatan Dahlkvist 018-611 60 43.
Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala.
www.lul.se/lakemedel e-post: lakemedel@lul.se
Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, oktober 2015.
8