docHämta - Kungsbacka kommun
download 
Report Transcription
Hämta - Kungsbacka kommun
KALLELSE/UNDERRÄTTELSE Arbetsutskottet för Vård & Omsorg Sammanträde onsdagen den 12 augusti 2015, klockan 14 i Mini Borg, Borgmästaregatan 5, Kungsbacka. 1 (2) Datum 2015-08-05 Ärende Förvaltningens förslag till beslut 1 Val av justerare och bestämmande av tid för justering Christian Haneson (FP) 17 augusti 2015 klockan 16 2 Eventuellt övriga ärenden 3 Godkännande av föredragningslistan 4 Beslutsärende Granskning av Hemservice Halland Susanne Edgren, utvecklingsledare Klockan 14.05-14.20 Granskningen av Hemservice i Halland avslutas, då granskarna ser förbättringar på de granskade områdena. 5 Informationsärende Beslut från Inspektionen för Vård och Omsorg Therese Lindén, Sas Klockan 14.20-14.25 Sekretessärende Cirka 15 minuter Cirka 5 minuter Sekretessärende 6 Informationsärende Anmälan från Humana Omsorg Cirka 5 minuter AB till Inspektionen för Vård och Omsorg Therese Lindén, Sas Klockan 14.25-14.30 uniForm KUB301 v 1.0, 2005-11-25 7 Informationsärende Beslut från IVO i Lex-Mariaärende Ulrika Ström, medicinskt ansvarig rehab Klockan 14.30-14.35 Vård & Omsorg Yvonne Johansson Nämndsekreterare Direkt 0300-834839 yvonne.johansson@kungsbacka.se Fax 0300-154 63 Sekretessärende Cirka 5 minuter Kungsbacka kommun Äldreomsorg Box 10409, 434 24 Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 Telefon 0300-83 40 00 Fax 0300-154 63 aldreomsorg@kungsbacka.se www.kungsbacka.se KUNGSBACKA KOMMUN 8 Beslutsärende Ekonomimodeller Fillitsa Grönberg, controller Klockan 14.35-15.05 Nämnden för Vård & Omsorg föreslås besluta att stödja den modell som föreslagits i förstudien ”Ekonomistyrningsmodeller”, och som består av en fast-, en rörlig- och en kvalitets del, att denna bör gälla för samtliga verksamheterna inom hemtjänst, hemsjukvård och äldreboende samt att förstudien övergår i ett projekt, där fortsatt utredning om vad som skall ingå i de olika verksamheternas ersättningsmodeller utreds och sedan ska en implementering av modellen ske. Cirka 30 minuter Fikapaus klockan 15.05-15.25 9 Genomgång av punkter inför planeringsdag med nämnden den 19 augusti 2015 Lillemor Berglund, förvaltningschef Klockan 15.2510 Förvaltningschefen informerar Information en noteras till protokollet 11 Ordföranden informerar Informationen noteras till protokollet 12 Ny- och ombyggnader Elisabeth Sjöberg Stående punkt Informationen noteras till protokollet Marianne Kierkemann ordförande Yvonne Johansson nämndsekreterare 2 (2) TJÄNSTESKRIVELSE Datum 2015-06-26 Diarienummer VO/2015:17 Granskning av Hemservice i Halland Förslag till beslut Granskningen av Hemservice i Halland avslutas, då granskarna ser förbättringar på de granskade områdena. Sammanfattning Hemservice i Halland granskades i mars 2015 efter indikationer på att brister förekommit i verksamheten. Områdena som granskades var: Brister i följsamhet till basala hygienrutiner Brister i kontaktmannaskap Brister vid delegering av HSL-insatser från sjuksköterska Brister i hanteringen av Hemdok Brister i överrapportering och informationsöverföring mellan omsorgspersonal, brukare och andra aktörer Vid granskningen i mars framkom brister i de granskade områdena. Hemservice i Halland inkom med en handling där de beskrev hur de arbetade med områdena. Vid mötet i mars enades om två uppföljningar, en med enhetschefen på Hemservice i Halland i maj och en uppföljning av granskningen i juni. Vid uppföljningen i juni konstaterades förbättringar på alla områden, och granskningen avslutades. Ett område kvarstår för uppföljning även till hösten, och det handlar om uteblivna signeringar. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse, 2015-06-26 Slutredogörelse granskning 2015-06-26 Beslutet skickas till Vård & Omsorg Susanne Edgren 0300-834527 susanne.edgren@kungsbacka.se 1 (2) Kungsbacka kommun 434 81 Kungsbacka Besöksadress Stadshuset, Storgatan 37 Telefon 0300-83 40 00 www.kungsbacka.se KUNGSBACKA KOMMUN 2 (2) Annie W Bengtsson, Hemservice i Halland Linda Kärnman, enhetschef HSL Susanne Edgren Utvecklingsledare TJÄNSTESKRIVELSE Datum 2015-07-15 Diarienummer VO/2015:21 Slutrapport Förstudie ekonomistyrningsmodeller Förslag till beslut Nämnden för Vård & Omsorg föreslås besluta att stödja den modell som föreslagits i förstudien ”Ekonomistyrningsmodeller”, och som består av en fast-, en rörlig- och en kvalitets del, att denna bör gälla för samtliga verksamheterna inom hemtjänst, hemsjukvård och äldreboende, samt att förstudien övergår i ett projekt, där fortsatt utredning om vad som skall ingå i de olika verksamheternas ersättningsmodeller utreds och sedan ska en implementering av modellen ske. Sammanfattning De ersättningsmodeller som idag används inom Vård & Omsorgsförvaltningen är olika för varje verksamhet. Äldreboende, hemtjänst och hemsjukvård har alla olika ersättningsmodeller. Även inom den egna regin och den externa regin inom både hemtjänst och äldreboende skiljer sig ersättningsmodellerna åt. Hemtjänsten i egen regi ersätts efter biståndsbedömd tid, den externa hemtjänsten ersätts efter utförd tid. Äldreboende i egen regi har en fast differentierad ersättning beroende på om det är en somatik- eller demens plats, medan den externa regin ersätts med en fast odifferentierad ersättning för som är lika alla platser. För hemsjukvården ersätts endast med en fast ersättning, anslag, oavsett antal brukare/patienter och ingen hänsyn tas till vilka insatser som utförs. Olika ersättningsformer har olika effekter på volymer, kostnader och kvalitet, hur stora dessa effekter blir beror även på hur de olika ersättningsformerna kan kombineras med varandra och på vilka andra styrmedel som påverka. I de modeller som i dag används premieras att förvalta systemen istället för att förbättra och utveckla, fokus bör istället vara att skapa förutsättningar för förbättringar. Äldreomsorg Annakarin Svennebjer /RedigerareTelefon/ annakarin.svennebjer@kungsbacka.se 1 (2) Kungsbacka kommun 434 81 Kungsbacka Besöksadress Stadshuset, Storgatan 37 Telefon 0300-83 40 00 www.kungsbacka.se KUNGSBACKA KOMMUN 2 (2) De modeller som både Kammarkollegiet och Svenskt Näringsliv förordar i sina skrifter, består av en kombinerad modell med en del som i huvudsak är fast/ rörlig och en mindre kvalitets del som ger ersättning utifrån fastställda och uppnådda kvalitetsmål. Den modell som föreslås i förstudien består av en fast del, en rörlig del samt en mindre kvalitetsbaserad del. För ett fortsatt arbete med dessa ekonomimodeller föreslås även att förstudien övergår i ett projekt. Detta projekt behöver utreda vilka olika komponenter som skall ingå i den nya ekonomimodellen. Projektet bör även sedan arbeta med implementeringen av modellen i verksamheterna. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse, 2015-07-15 Rapport ”Ekonomistyrningsmodeller – Förstudie” Annakarin Svennebjer Lillemor Berglund Ekonom Förvaltningschef Vård & Omsorgs Förvaltningen Ekonomistyrningsmodeller Förstudie 2015‐07‐15 1 KUNGSBACKA KOMMUN Sammanfattning De ersättningsmodeller som idag används inom Vård & Omsorgsförvaltningen är olika för varje verksamhet. Äldreboende, hemtjänst och hemsjukvård har olika ersättningsmodeller. Även inom den egna regin och den externa regin inom både hemtjänst och äldreboende skiljer sig ersättningsmodellerna åt. Hemtjänsten i egen regi ersätts efter biståndsbedömd tid, den externa hemtjänsten ersätts efter utförd tid. Äldreboende i egen regi har en fast differentierad ersättning beroende på om det är en somatik‐ eller demens plats, medan den externa regin ersätts med en fast odifferentierad ersättning för alla platser. För hemsjukvården ersätts endast med en fast ersättning, anslag, oavsett antal brukare/patienter och ingen hänsyn tas till vilka insatser som utförs. Olika ersättningsformer har olika effekter på volymer, kostnader och kvalitet, hur stora dessa effekter blir beror även på hur de olika ersättningsformerna kan kombineras med varandra och på vilka andra styrmedel som påverka. I de modeller som i dag används premieras att förvalta systemen istället för att förbättra och utveckla, fokus bör istället vara att skapa förutsättningar för förbättringar. De modeller som både Kammarkollegiet och Svenskt Näringsliv förordar i sina skrifter, består av en kombinerad modell med en del som i huvudsak är fast/ rörlig och en mindre kvalitets del som ger ersättning utifrån fastställda och uppnådda kvalitetsmål. Den modell som föreslås består av en fast del, en rörlig del samt en mindre kvalitetsbaserad del. För ett fortsatt arbete med dessa ekonomimodeller föreslås även att förstudien övergår i ett projekt. Detta projekt behöver utreda vilka olika komponenter som skall ingå i den nya ekonomimodellen. Projektet bör även arbeta med implementeringen av modellen i verksamheterna. 2 KUNGSBACKA KOMMUN Innehållsförteckning Sammanfattning ...................................................................................................................................... 2 Inledning .................................................................................................................................................. 4 Olika ersättningsformer .......................................................................................................................... 6 Nuvarande ersättningsmodeller i Vård & Omsorg ................................................................................ 11 Omvärldsanalys ..................................................................................................................................... 14 Spaning framåt ...................................................................................................................................... 20 Vilka ersättningsmodeller bör användas? ............................................................................................. 24 Förslag till utformning av ersättningsmodeller ..................................................................................... 27 Vad blir nyttan av att ha en gemensam modell? .................................................................................. 32 Gapanalys .............................................................................................................................................. 34 Tidplan ................................................................................................................................................... 35 Bedömningar med IBIC .......................................................................................................................... 36 Förslag till fortsatt arbete med ekonomistyrningsmodellen ................................................................. 38 Referenser ............................................................................................................................................. 39 3 KUNGSBACKA KOMMUN Inledning Syftet med denna förstudie är att ta fram och formulera förslag på olika ekonomiska styrmodeller, förstudien skall även ge svar på hur en ny ekonomisk styrmodell kan se ut. Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att stödja införandet av ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med dokumentation utifrån ICF. Ett utvecklingsarbete som lett fram till modellen kallad IBIC (individens behov i centrum) påbörjades 2008 inom ramen för två regeringsuppdrag. Det första uppdraget handlade om ”öppna jämförelser” för vård och omsorg av äldre personer med syftet att genom jämförelser stimulera till en bättre resursanvändning och en ökad kvalitet i vård och omsorg. Det andra uppdraget handlade om en nationell strategi för e‐hälsa och dess två olika delar gällande ett nationellt fackspråk för vård och omsorg samt en nationell informationsstruktur. IBIC innebär ett behovsinriktat arbetssätt som sätter fokus på av vilka behov den äldre personen har innan förslag på insatser tas fram. Den äldres egen upplevelse och uppfattning om svårigheterna i det vardagliga livet ska därför lyftas fram på ett tydligt sätt innan handläggaren gör sin bedömning. Ett behovsinriktat arbetssätt ställer högre krav på de professionella än ett insatsstyrt arbetssätt. Det innebär att det kommer att krävas stöd för både handläggare och utförare i den förändrings ‐ och utvecklingsprocess som IBIC innebär. När biståndsbeslutet är taget, ska det i samråd med brukaren och kontaktpersonen konkretiseras i en genomförandeplan. Den modell som i fortsättningen skall gälla vid biståndsbedömningen är Socialstyrelsens modell ”Individens Behov i Centrum”, IBIC. Resurser är inte det samma som kvalitet. De dyraste verksamheterna är ofta inte de bästa. Ökande resurser löser därför inte alla problem inom omsorgen. En relevant fråga är hur vi bättre kan använda skattemedel för att uppnå mer värde inom omsorgen så att individens intressen kommer mer i fokus. En ekonomistyrningsmodell bör då ge bra incitament till att påverka utförarna i en önskvärd riktning för att skapa mer kvalitet för individen. Ändamålsenliga styrmodeller som främjar effektivitet, kvalitet och innovation är viktiga för den framtida utvecklingen inom omsorgen. Dagens huvudmodell – ramfinansiering ‐ är inte den mest lämpade för att främja effektivitet, kvalitet och innovation. En annan viktig del i en ny ekonomisk styrmodell är likabehandlingen av utförare. Att alla utförare, oavsett om det är i egen regi eller extern regi, konkurrerar på lika villkor och att samma kvalitetskrav ställs på alla utförare oavsett driftsform. Upphandling av verksamheter: LoU (Lagen om offentlig Upphandling) och LOV (Lagen om valfrihet) är förfarandelagstiftningar som reglerar hur upphandlande myndigheter ska gå tillväga vid en upphandling. LOV omfattar endast upphandling av tjänster inom hälsovård och socialtjänster medan LoU reglerar tillvägagångssättet att tilldela ett kontrakt eller ingå ett avtal för varor, tjänster eller byggentreprenad. Vid upphandling enligt LOV ska annonsering ske löpande och samtliga leverantörer som 4 KUNGSBACKA KOMMUN uppfyller de uppställda krav som kommunen bestämmer ska godkännas. Vid upphandling enligt LoU annonseras upphandlingen under en begränsad anbudsperiod och ett begränsat antal leverantörer blir tilldelade uppdrag eller ramavtal. Ofta är etableringskraven omfattande där majoriteten av kraven är process‐ och strukturkrav. Det är viktigt att dessa krav som ställs är genomtänkta och välavvägda så att de inte hämmar utförarens innovationsförmåga. (1) När ersättningen skall fastställas i en LOV upphandling är det viktigt att alla utförare behandlas på ett likvärdigt och icke diskriminerande sätt. Alla utförare skall erhålla samma ersättning för samma uppdrag och ingen priskonkurrens får förekomma mellan utförarna. Brukarens val syftar till att uppnå en kvalitetskonkurrens mellan utförarna. Vid en LOU‐upphandling fastställs oftast priset genom ”lägsta pris‐upphandling” eller genom ”det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet”. Det kan även förkomma att ersättningsnivån bestäms i förväg, så kallad ”kvalitetsupphandling”. Konkurrensen handlar då om värdet av den kvalitet som utförarenen säger sig kunna erbjuda i den upphandlade tjänsten. En kommun som inför LOV kan välja att inte omfatta boenden i egen regi eller boenden upphandlande enligt LoU i valfrihetssystemet, vilket medför att ersättningen och kraven inom en kommun kan vara olika beroende på valet av driftsform och upphandlingsförfarande som kommunen gjort. Metodiken i denna förstudie har gjorts genom att ta del av existerande rapporter inom området. För att komplettera informationen har mycket tid lagts på omvärldsspaning. Här har erfarenheterna från två Vinnova‐finansierade projekt varit till mycket stor hjälp och inspiration. Fokus för denna pilot har varit ersättningsmodellernas utformning, men för att nya modeller skall kunna implementeras på ett bra sätt så krävs bland annat att ett nytt verksamhetssystem är på plats som stödjer de nya modellerna. 1 Svenskt Näringsliv, Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet inom äldreomsorgens äldreboende. 5 Olika ersättningsformer De effekter som kommunen eftersträvar med ett ersättningssystem, är först och främst de övergripande mål som gäller för hela Vård & Omsorg, sedan kommer mål som hög produktionstakt, låga kostnader och hög kvalitet. Genom olika ersättningsformer kan man få positiva eller negativa effekter på verksamhetens kostnader och kvalitet. Hur stora eller små dessa effekter blir beror bland annat på hur olika ersättningsformer kan kombineras med varandra, och med andra typer av styrmedel och drivkrafter. (2) Olika ersättningsformer: En indelning som i stort sett täcker in alla ersättningsformer är fast‐, rörlig‐ och målrelaterad ersättning. Ersättningen till utförarna kan delas in i två dimensioner, den första är en fast (ersättning per omsorgsplats) eller en rörlig (ersättning per brukare) och den andra dimensionen är om ersättningen är differentierad av vårdtyngd eller odifferentierad. Till dessa kan en målrelaterad knytas, där vissa uppnådda resultat premieras. (3) Fast ersättning: Innebär att utförarenen får fast ersättning för ett åtagande oavsett hur mycket vård eller omsorg som produceras. Denna form kallas oftast för anslag eller budgetfinansiering och ersättningens storlek har oftast baserats på föregående års budget. Den fasta ersättningen skall täcka alla verksamhetskostnader under en given period. Den fasta ersättningen påverkas inte av beläggningsgrad på ett äldreboende, vilket innebär att utföraren får ersättning för tomma platser. Inom hemtjänsten ersätts då för biståndsbedömda timmar. En fast ersättning är inte kopplad till faktiskt genomförda insatser för individen. Dock finns ersättningsformer som är kopplade till antalet individer men ändå ses som en fast ersättning. Inom till exempel primärvården förkommer en ersättningsform som kallas för kapitation, vilket innebär en ersättning baserad på individer(invånare eller kunder) utifrån ett geografiskt område. Utförarenen erhåller då en ersättning per patient/brukare. En listad patient ger kapiteringsersättning till vårdcentralen oberoende av huruvida eller hur mycket vård som patienten får. En fast ersättning, anslagsfinansiering, är den vanligaste förkommande finansieringsformen i kommunalt drivna äldreboenden, medan den externa regin som är koppade till LoU eller LOV ofta har en rörlig ersättning. Inom hemtjänsten förekommer både en fast ersättning, efter biståndsbedömd tid, eller en rörlig, efter utförd biståndsbedömd tid. Med en fast ersättning har kommunen en god kostnadskontroll då kostnaden är känd i förväg. För att utförarenen skall klara detta är det viktigt att hålla nere både volym, kostnader och kvaliteten. Denna ersättningsform kan innebära en risk för till exempel sämre tillgänglighet och en lägre kvalitet. 2 Kammarkollegiet: Ersättningsformer vid upphandling av vård och omsorg 2012 3 Svenskt Näringsliv: Ersättningssystem som främjar effektivitet och kvalitet inom särskilda boenden, 2015 6 KUNGSBACKA KOMMUN – Fast ersättning per registrerad individ: Den fasta ersättning är kopplad till antalet individer som ingår i utförarenens åtagande. Antingen har individen valt utförarenen eller så ingår individen i ett områdesansvar. Det avgörande är att ersättning utgår med ett visst belopp per individ, men den varierar inte utifrån de faktiska insatserna. Detta är en vanlig form inom Hemtjänsten, om ersättningen utgår från den biståndsbedömda tiden så blir ersättningen fast per individ. Inom primärvården är kapitationsersättning en fast ersättning per individ. Denna ger kommunen en god kostnadskontroll eftersom kostnaden är given på förhand för hela patient‐/brukargruppen som kommunen bär ansvaret för. Inom primärvården kallas detta för en kapitationsersättning, det innebär att utförarenen tappar ersättning för brukare eller patient som försvinner. Därför måste utförarenen hålla nere kostnaden för varje producerad volymenhet, eftersom ersättningen är densamma oavsett hur mycket vård/omsorg som individen konsumerar. Detta ger ytterligare ett incitament för att hålla nere kostnaderna. Ersättning per individ ger inte heller någon positiv effekt på kvalitén. – Individdifferentierad ersättning: Individer har olika behov av vård och omsorg, vilket innebär att olika individer kräver olika resurser från utförarenen. Detta genererar olika kostnader hos utförarenen, och ersättningen ses då som differentierad. Om ersättningen ges utefter ett uppskattat förväntat behov, är ersättningen odifferentierad. Konsekvenser av denna ersättningsmodell är att utförarenen tenderar att undvika individer som kostar för mycket eller att inte ge dem de insatser de har behov av. Ett sätt at minska detta problem är att gruppera individerna efter förväntad resursinsats. Rörlig ersättning: Den rörliga ersättningen är direkt kopplad till de aktiviteter/volymen som utförs. Denna ersättningsform betecknas ofta som prestationsersättning, vanliga exempel är ersättning per besök inom primärvården, per antal belagda platser inom särskilt boende, per utförd timme inom hemtjänsten, och per vårdtillfälle, behandling. Denna ersättningsform ställer stora krav på att de aktiviteter som skall ersättas måste vara väl definierade i förväg så att de går att mäta. Om ersättningen är rörlig inom äldreboendena flyttas risken för att kommunen betalar för tomplatser till utföraren, som då får ett starkare incitament till att snabbare fylla på tomma platser. Med en rörlig ersättning som utgår från producerad volymenhet, besök, utförd timma, dygn eller vårdtillfälle innebär att utföraren uppmuntras till att hålla en hög volym. Detta gör att en rörlig ersättning är en drivkraft till att hålla nere kostnaden. Ersättningen stimulerar då till en hög volym/produktivitet. En rörlig ersättning kan innebära att utförarenen inte har något incitament till en hög kvalitet, eftersom det är volymen som ersätts. Rörlig ersättning riskerar också att leda till att innehållet i vården anpassas till vad som ersätts, snarare än vad som är bäst vård för den enskilde patienten/brukaren. Så länge som utförarenen gör vinst på varje ytterligare insats kommer utförarenen att öka volymen och därmed ersättningen. Då blir kommunens kostnadskontroll negativ med en rörlig ersättning, därför finns sällan en rörlig ersättning utan någon form av maxbelopp. 7 KUNGSBACKA KOMMUN – Rörlig differentierad ersättning: Det finns ett antal produktionsrelaterade kostnadsskillnader till varför en utförare vill undvika vissa insatser. Detta kan till exempel vara att timersättningen varierar med tidpunkten på dygnet på grund av olika Ob‐tillägg. Ett annat exempel kan vara dubbelbemanning. Målrelaterad ersättning: En målrelaterad ersättning premierar vissa på förhand uppställda mål genom att ersättningen knyts till dessa mål En av nackdelarna med ersättningsmodeller som bara ger en fast eller rörlig ersättning, är att den ger samma ersättning till utförarenen oavsett om den har utfört en insats med hög eller låg kvalitet. Utgångspunkten för en målrelaterad ersättningsform är att sätta upp kvalitetsmål för ett område och sedan ge ersättning till utföraren om denne uppfyller målen. Denna ersättningsmodell används ofta i primärvården där ca 3 % av ersättningen är målrelaterad. I kommunerna är denna ersättningsmodell mer ovanlig, dock förekommer den bland annat i Sollentuna. Där ersätts boendena via en vårdtyngdsbaserad ersättningsmodell där man avstod från att dra ner på ersättningen vid tillståndsförbättring om förbättringen kan ledas till ett rehabiliteringsarbete. Denna konstruktion kan ses som en form av bonus kopplat till ett kvalitetsmål om minskat omsorgsbehov hos de boende uppstår. Några krav som måste ställas på de indikatorer som används är att de är mätbara, relevanta (vara av betydelse för den verksamhet man avser följa) och valida (mäta det den avser att mäta). Resultatet måste dessutom vara möjligt att tolka och påverka. Utbetalning av målrelaterad ersättning är i flera fall helt beroende av en årlig mätning, oftast i slutet av året. Detta kan göra det svårt att i förväg bedöma måluppfyllelsen och prognostisera dess ekonomiska påverkan. En målrelaterad ersättning som ger en bonus/premie bidrar till att fokusera på möjligheter istället för att det är ett vite och fokusen då hamnar på hot. En positiv bonus/premie bidrar även till ett bättre samarbete mellan beställare och utförare. Absoluta mål som premierar en given målnivå ger tydliga incitament för att arbeta med att förbättra kvaliteten. Det finns en risk med att utförarna upplever att målnivå är för högt satt och att den därmed är ouppnåelig. Ett maxtak bör även finnas för hur mycket som kan betalas ut för att ha en god kostnadskontroll. Relativa mål kan vara utformade på två sätt, relativ förbättring jämfört med andra utförare eller relativ förbättring jämfört med utförarens resultat från föregående period. En risk med målrelaterad ersättning är att de sämsta utförarna inte satsar för att nå målen då det kräver för mycket resurser i förhållande till sannolikheten till att erhålla ersättningen. (4) Kvalitetsmässigt så medför både fast och rörlig ersättning negativa konsekvenser för brukaren. Det är i princip endast en målrelaterad ersättningsform som ger positiva effekter på kvaliteten. Den är dock en administrativt krävande form och skall mer ses som ett styrmedel som kan avhjälpa de andra ersättningsformernas negativa effekter på kvalitet. 4 Svensk Näringsliv, Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet inom äldreomsorgens särslida boende. 8 KUNGSBACKA KOMMUN Tabell 1:Hur fasta och rörliga ersättningar kan användas inom olika områden Område Äldreboende Hemtjänst Primärvård Fast Per antal platser (fast dygnsersättning) Biståndsbedömd tid Kapitation Rörlig Per antal belagda platser (rörlig dygnsersättning) Utförd biståndsbedömd tid Per besök Källa: Kammarkollegiet 2012, Leading Health Care 2014 report 1 Tabell 2: Hur effekter av grundläggande ersättningsformer påverkas volym, kostnader och kvalitet Ersättnings form Fast (anslag) Fast (per individ) Rörlig Målrelaterad Hög produktions volym Nej Nej Ja Ja Stimulerar Låga produktions kostnader/ styck Nej Ja Ja Ja Hög kvalitet Nej Nej Nej Ja* Möjliggör god kostnads‐kontroll Ja Ja Nej Ja *under förutsättning att målindikatorerna utgör relevanta och tillförlitliga mått på kvalitet. Källa: Kammarkollegiet 2012, Leading Health Care 2014 report 1. Tabell 3: Hur de grundläggande ersättningsformerna används inom olika områden Område Äldreboende Fast ersättning Per antal platser (fast dygnsersättning) Rörlig ersättning Per antal belagda platser (rörlig dygns‐ ersättning) Hemtjänst Biståndsbedömd tid Primärvård Kapitering Utförd biståndsbedömd tid Per besök Målrelaterad Andel boende som registrerats i t.ex. Senior Alert Inga kända exempel Mål avseende t.ex. läkemedelsanvändning, tillgänglighet, hälsofrämjande insatser. Källa: Kammarkollegiet 2012, Leading Health Care 2014 report Tabell 4: Hemtjänst, för och nackdelar med olika ersättningsmodeller Kommun Biståndsbedömd tid (fast) (+) Lätt att administrera (+) Små förändringar för anordnare och kommun (‐) Begränsat incitament att utföra beslutet med risk för rättsosäkerhet och kvalitetsbrister Brukare (‐) Kan ha negativ inverkan på servicens kvalitet pga. begränsade incitament att utföra beslutet Anordnare (+) Möjlighet att öka lönsamheten genom att ”göra så lite som möjligt” för den garanterade intäkten. Utförd tid (rörlig) (+) Anordnaren har incitament till att utföra beslutet (rättssäkert, kvalitet) (‐) Anordnaren har inget incitament att använda tiden effektivt (‐) Kostnadsutvecklingen kan vara svår att förutse (‐) Ökad administration (+) Utrymme att påverka innehållet för den biståndsbedömda tjänsten i dialog med anordnaren (+) Anordnaren har incitament att utföra den beslutade tiden (rättssäkerhet, kvalitet) (+) Utrymme att påverka innehållet i tjänsten i dialog med brukaren (‐) Saknas incitament till att använda tiden effektivt. Källa: SKL, Val av ersättningsmodell och beräkning av ersättningsnivå. 9 KUNGSBACKA KOMMUN Tabell 5: Äldreboende, fördelar (+) och nackdelar (‐) med olika ersättningsmodeller Rörlig dygnsersättning Odifferentierad Differentierar Fast dygnsersättning Odifferentierad Differentierad (+)Anordnaren har (+) Anordnaren har (+) Administrativt enkel (+) Individuell incitament att incitament att (‐) mindre tydliga utgångspunkt erbjuda en erbjuda en kvalitativ incitament för kvalitet (+) tydligare koppling kvalitativ tjänst för tjänst för att (‐) risk för bristande behov‐ resurs att belägga belägga platserna individuell utgångspunkt (‐) ej lika tydligt platserna (+) individuell (‐) kommunen bär incitament för kvalitet (+) administrativt utgångspunkt risken/kostnaden för (‐)risk för ökad enkelt (+) tydligare beläggningen. administration (‐) individens koppling behov‐ (‐) kommunen bär möjlighet till resurs risken/kostnaden för påverkan är mindre (‐) risk för ökad beläggningen. (‐) anordnaren administration begär högre pris för (‐) anordnaren att bära risken för begär högre pris för beläggningen att bära risken för beläggningen (+) Anordnare har (+)Anordnare har (‐) Risk för bristande (+) Incitament för incitament att incitament att individuell utgångspunkt individuell utgångspunkt erbjuda en (+) tydligare koppling erbjuda en kvalitativ kvalitativ tjänst för tjänst för att behov‐resurs att belägga belägga platserna platserna (+) individuell (‐) risk för bristande utgångspunkt individuell (+) tydlig koppling utgångspunkt behov‐resurs (brukarens behov?) (+) (+) Bättre möjlighet (+) Behöver inte bära (+) Behöver inte bära Resurseffektivare till högre risken/kostnaden för risken/kostnaden för med ”kollektiva” kundnöjdhet med beläggningen beläggningen insatser individualiserad (+) resurseffektivare med (+)bättre möjlighet till (‐) anordnaren bär service ”kollektiva” insatser högre kundnöjdhet med risken/kostnaden (‐)anordnaren bär individualiserad service för beläggningen risken/kostnaden (‐) risk för ökade för beläggningen kostnader pga. ökad (‐)risk för ökade individualisering kostnader pga. ökad individualisering Källa: SKL, Val av ersättningsmodell och beräkning av ersättningsnivå 10 Nuvarande ersättningsmodeller i Vård & Omsorg Hemtjänst. För att öka brukarens inflytande och delaktighet har Kungsbacka kommun infört kundval i hemtjänsten (LOV). Det innebär att brukaren som beviljats hemtjänst har möjlighet att välja vilken utförare som ska utföra hemtjänstinsatserna. Omfattningen av hemtjänstinsatserna beror på brukarens behov. Hemtjänstinsatserna kan utföras både dag‐ och nattetid. I kundvalet skiljs på service‐ och omsorgsinsatser, eftersom en del utförare endast utför serviceinsatser. Service innebär till exempel hjälp med städning, tvätt eller inköp, medan omsorg till exempel kan vara hjälp med dusch, vardagshygien och klädsel. Hemtjänsttaxan utgår ifrån att ersättning ges utifrån biståndsbedömd tid men med avdrag för frånvaro i den egna regin. Den externa regin ersätts utifrån utförda biståndsbedömda timmar. Detta innebär att hemtjänsten i egen regi ersätts utifrån en fast ersättningsmodell (biståndsbedömd tid) medan den externa regin ersätts med en rörlig ersättningsmodell (utförd tid) Se tabell 4 hur detta påverkar i olika led. Den modell som i dagsläget används för att räkna fram hemtjänstersättningen utformades 2009 och är bland annat baserad på att fördelning av månadslön mellan undersköterskor, 75 % och vårdbiträden 25 %, 20 ersatta semesterdagar och en kringtid som beräknats till 25 %. Utöver hemtjänstersättning erhåller den egna regin en ersättning för delegerad hemsjukvård. Denna ersättning är en schablon (1650 tim/månad) som bygger på antal beviljade hemtjänsttimmar. Dessa fördelas endast till hemtjänst i egen regi. Extern regi erhåller ersättning för utförda delegerade hemsjukvårds timmar. Utöver detta ansvarar den egna regin för alla nattinsatser, dessa ersätts med ett fast anslag. Ersättningen till hemtjänsten räknas upp årligen med OPI, Omsorgs Pris Index. Figur 1: Visar hur ersättningen för ersättningen av en hemtjänsttimme 2014 är uppbyggd 11 KUNGSBACKA KOMMUN Hemtjänsten påverkas av tre delar som styr hemtjänsten och dess kostnader. (5) ‐ Uppdraget, påverkas av den ambitionsnivå eller praxis som finns i kommunen, geografiska avstånd, andel äldre, tillgång till särskilt boende mm. – Biståndsbedömningen, här prövas den enskildes behov, beslut fattas om vilken hjälp och omfattning (tid) av insatser som behövs. Biståndsbedömningen kan variera för en insats om handläggarna tolkar riktlinjer och bedömer behov på olika sätt. – Utförande enheter, verkställer besluten och levererar tjänsten till brukarna. Följsamhet till biståndsbesluten och förmågan att planera och genomföra arbetet har betydelse för både kostnader och kvalitet. Tabell 6: Hemtjänsten i Kungsbacka 2013‐2014, priser och volymer År 2014 2013 Pris/ omsorgs timme 363 344 Pris/ service timme 330 319 Antal omsorgs timmar 442 357 393 603 Antal service timmar 46 841 73 103 Andel externa timmar 7,3 % 6,6 % Äldreboende: Äldreboendena ersätts med en dygnsersättning per plats. Grundtanken är att ersättningen skall täcka samtliga kostnader, exklusive kapitalkostnader, som boendet har. Från 2015 har boendena i egen regi en fast ersättning differentierad ersättning som är uppdelad i somatik, demens, korttid och BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens) med ett avdrag med 200 kronor per dygn efter sjunde dagen för tomplatser. Den externa regin som är upphandlad enligt LoU, har en fast odifferentierad ersättning (oberoende av vårdtyngd eller inriktning) med avdrag för tomplatser efter sjunde dagen. Se tabell 5 hur det påverkar i olika led. Tabell 7: tabellen visar dygnsersättningen per plats i egen regi för 2015 Somatik Demens Korttid 1215 kr 1 403 kr 1 390 kr Korttid demens 1 516 kr BPSD 1 668 kr Äldreboendena får inte någon ersättning för det som brukaren betalar in i form av omsorgsavgifter eller för matabonnemang Ersättningsmodellerna för både den externa och den egna regin har en fast dygnsersättning med avdrag för efter 7:e dagen som platsen. Detta innebär att risken för beläggningen ligger hos kommunen. En fast dygnsersättning ger inte heller något incitament till att tillhandahålla en mer kvalitativ tjänst eller att planera och genomföra verksamheten utifrån den enskildes behov. 5 Koll på hemtjänsten? SKL 2013 12 KUNGSBACKA KOMMUN Tabell 8: tabellen visar dygnsersättningen per plats för den externa regin 2015. Blåvingevägen 1 319 kr Ekhaga 1 336 kr Kolla 1 072 kr Vickan 1 248 kr Hemsjukvård (HSL) Det är kommunens sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och omsorgspersonal som utför hemsjukvård. Hemsjukvården hjälper till med till exempel läkemedelshantering, injektioner, såromläggning, provtagning, vård i livet slut. Hemsjukvården ersätts idag med en fast rambudget. Inga nyckeltal redovisas idag för att följa upp om/hur resurser används. För att kunna ha en god ekonomisk hushållning av hemsjukvårdens medel, så bör samband mellan resurser, prestationer, resultat och effekter tas fram. Tabell 9: Hemsjukvårdens rambudget under 2012‐2015 Budget, tkr 2012 75 208 2013 78 087 2014 84 220 2015 87 175 För och nackdelar med ramfinansiering inom Hemsjukvård. Under 2013 övergick 110 servicelägenheter till att bli kvarboende men ingen ytterligare HSL‐peng utgick i ersättningsmodellen Tabell 10: Ramfinansieringens för och nackdelar Kostnads Enkel Incitament kontroll Admini‐ för stration effektivitet Budgetram Ja Ja Nej Incitament för Incitament produktivitet för kvalitet Incitament för nöjda patienter Nej Nej Nej I juni 2013 påbörjades ett projekt inom Vård & Omsorgsförvaltningen för att se över regelverket för registrering av hemsjukvårds‐insatser. Syftet var att utveckla en modell för prestationsbaserad ersättning. I oktober 2013 redovisades för förvaltningsledningen var projektet då befann sig, och rådet var då; bygg ett system på beviljad tid, gör ett tydligt regelverk för öppen och stängd dokumentation i HSL‐ärenden samt att biståndsbedömningen ska kompletteras med bedömning av tid för beviljade HSL‐insatser. Projektgruppen avrapporterade till VC i mitten av april 2014, sitt arbetsmaterial vilket medförde att man inte fortsatte med projektet. 13 Omvärldsanalys Hemtjänst: Olika ersättningssystem i hemtjänst 2014i Kommunerna har valt olika ersättningsmodeller för sina valfrihetssystem. De kan omfatta serviceinsatser, omvårdnadsinsatser, hemsjukvård, delegerad hemsjukvård var för sig eller i kombination. De har oftast baserat ersättningen på en analys av vad den egna verksamheten kostar men också tagit hänsyn till hur andra satt pris i regionen, marknadssituationen, effektiviseringskrav och politiska prioriteringar. SKL har under flera år sammanställt material från kommuner. Under sommaren 2014 tillfrågades 157 kommuner som infört LOV om hur de fastställda ersättningsbeloppen och hur ersättningssystem som kommunerna har för hemtjänsten fördelar sig Tabell 11: tabellen visar hur olika kommuner ersätter timmar i hemtjänsten, antal/andel Beviljad tid Utförd tid 50 33 % 84 56 % Tjänst eller nivå 2 3 % Ingen uppgift 13 8 % Totalt 149 100 % Stor variation i andelen privata utförare, 130 kommuner har lämnat uppgifter enligt följande: Tabell 12: tabellen visar antalet/andelen privat utförare <2% 49 38 % 3‐10% 25 19 % 11‐50% 43 33 % 51‐99% 8 6 % 100 % 5 4 % Totalt 130 100 % Kommunerna har, utifrån olika behov och prioriteringar, valt olika modeller för ersättning. De kommuner som valt att ersätta för tid har ofta differentierat ersättningen. Det kan omfatta ersättning för: ‐ olika tjänster som exempelvis service, omvårdnad, hemsjukvård, ‐ tätort eller glesbygd, ‐ tidsdifferentiering: dag, kväll, natt, helg ‐ ersättning för beviljad tid, inrapporterad tid eller elektroniskt uppmätt tid. Det är en stor spridning i ersättningen mellan kommunerna. Genomsnittet 2014 är 367 kronor per timma men varierar mellan 228 och 512 kronor per timma. Det är en ökning jämfört med 2013 med fyra procent. Till viss del förklaras spridningen av att kommunerna ersätter på olika sätt till exempel utifrån rapporterad tid (29 kommuner) eller elektroniskt uppmätt tid (55 kommuner). En annan faktor som styr kommunernas ersättningsbelopp är hur stor andel av personalens 14 KUNGSBACKA KOMMUN arbetstid som är hemma hos brukare, det vill säga brukartid. 68 kommuner har redovisat brukartiden. Den varierar mellan 47 och 84 procent och är i genomsnitt 63 procent. (6) Äldreboenden: Här redovisas några kommuners olika principer för ersättningssystem. I dagsläget använder ingen kommun en målrelaterad ersättning för äldreboende, dock ligger Alingsås kommun i framkant och planerar att införa ett målrelaterat ersättningssystem inom särskilda boenden under 2017. Vad som skall täckas av ersättningen varierar från kommun till kommun. Det är främst hur man hanterar lokalkostnaderna som skiljer sig, i vissa kommuner får utförarna kostnadsfritt bedriva verksamhet, det vill säga att ersättningen som kommunen täcker endast verksamhetskostnader och kommunen täcker för lokalkostnaden. I andra fall får utförarna inte tillgång till fria lokaler och kompenseras då med ett hyrestillägg per plats eller per brukare. En ytterligare faktor som påverkar priset är momskompensationen. Siffrorna är därmed i exemplen nedan inte direkt jämförbara med varandra. (7) 6 http://skl.se/demokratiledningstyrning/driftformervalfrihet/valfrihetssystemersattningssystem/ersattningssys tem/ersattningssystemsocialtjanst/ersattningssystemhemtjanst.1064.html 7 Svenskt näringsliv, Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet inom äldreomsorgens äldreboende 2015 15 KUNGSBACKA KOMMUN Figur 2: visar hur olika utförare kan få ersättning med olika ersättningsmodeller Exempel på olika ersättningsmodeller Ersättning oberoende av vårdtyng( odifferentierad) Fast ersättning per ▪ Västerås, dygnsersättning 1 plats 500 kr/plats Ersättning beroende av vårdtyng (differentierad) ▪ Norrköping , dygnsersättning 1 192kr / 1 227 kr (demens) ▪ Växjö , dygnsersättning 1 411 kr, beläggningsgaranti 83% Rörlig ersättning per brukare ▪ Halmstad , dygnsersättning 1 438kr/ brukare ▪ Nacka , fem ersättningsnivåer, 1 000‐ 2 200kr/ brukare Källa: Svenskt Näringsliv, Ersättningssytem som främjar kvalitet och effektivitet inom äldreomsorgens särskilda boenden Rörlig individdifferentierad ersättning: ‐ Nacka kommun Nacka införde 2001 ett rörligt differentierat ersättningssystem, vilket ger betalning per brukare med hänsyn tagen till olika vårdtyngd. I Nackas modell ingår även en bedömning av individens resursbehov. Inom områdena fysisk status, mental åldersfördelning, psykisk status och medicinsk status. Modellen ger 1‐24 poäng, dessa delas sedan in i fem intervall, där varje intervall motsvarar en viss ersättning. Ersättningsnivån för 2014 låg mellan 1 000‐2 200kronor/dygn och brukare. Ytterligare ersättning tillkommer om 100 kronor/dygn för demensersättning. Individen bedöms när den flyttar in på boenden, utföraren kan sedan begära att en ny bedömning bör genomföras om vårdbehovet förändrats varaktigt. När en brukare avlider eller flyttar erhåller utföraren ersättning på lägsta nivå under två veckor. Om platsen blir belagd inom två veckor får boendet behålla ersättningen under den återstående tiden. Rörlig odifferentierad ersättning: Halmstad kommun I Halmstad ersätts utföraren med en samma ersättning utan hänsyn till vårdtyngd, ersättningen var 2014, 1 439 kronor/brukare och dygn. Ersättningen revideras årligen per den 1 april. När en brukare av någon anledning inte vistas på boendet under en period längre än 7 dagar, minskas ersättningen med 15 procent. Om brukaren avlider eller flyttar reduceras ersättningen med 15 procent under 7 dagar, för att sedan upphöra. 16 KUNGSBACKA KOMMUN Fast individdifferentierad ersättning: Norrköpings kommun Ersättningen som betalas ut är en fast ersättning, men med olika ersättningar om det är för en brukare med demenssjukdom eller ej. Det är fastställt hur många demensplatser som finns och detta styr ersättningen. Ersättningen styrs inte heller av hur många platser som är belagda under en viss tid. Ersättningen var 1 192 kronor/dygn och plats och 1 227 kronor vid demens under 2014. Fast odifferentierad ersättning: Västerås stad Utföraren erhåller en fast ersättning för alla platser, oavsett om det är demensplatser eller inte. Fördelningen mellan demens‐ och övriga platser kan ändras utan att ersättningen förändras. Brukarnas vårdtyngd är inte heller något som påverkas priset, utan detta måste tas i beaktande av utföraren vid offererat pris. Kombinationsmodell: Växjö kommun Ersättningen består av en fast och en rörlig del. Den fasta delen består av en beläggningsgaranti på 83 % av platserna, den rörliga delen erhåller utföraren ersättning för om de övriga platserna är belagda. Utföraren erhåller en 1 411kronor/dygn och brukare. Målrelaterad ersättning: Alingsås kommun Från och med 2017 kommer Alingsås kommun att ersätta två av sina äldreboende med en innovativ ersättningsmodell, där ersättningen består av två delar en grundersättning och en målrelaterad ersättning. Grundersättningen är 1 520 kronor/dygn och plats med avdrag för tomma platser under två månader. Under den första månaden reduceras ersättningen med 10 procent och under den andra med 50 procent. Det finns dock en beläggningsgaranti som uppgår till 90 procent under ett kalenderår. Den målrelaterade ersättningen skall utgå från Socialstyrelsens ”Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?” Måttet som används är ”Hur nöjd eller missnöjd är du sammantaget med ditt äldreboende?” Om andelen som svarar att de är nöjda eller mycket nöjda överstiger snittet för riket, erhåller utföraren en tilläggsersättning om 50 kronor/dygn och plats. ( Om utföraren avviker mer än 3 procentenheter nedåt från snittet i Alingsås kommuns resultat utbetalas ingen ersättning). Om andelen brukare som svarar att de är nöjda eller mycket nöjda överstiger snittet i kommunen erhålls ytterligare 5 kronor/dygn och plats. Detta gör att sammantaget så är den målrelaterade ersättningen uppgå till cirka 3,5 procent av den totala ersättningen. Ersättningsmodellen har med denna utformning två mål, ett absolut mål där boendena ersätts om de uppnår målet, medan målet att överstiga kommunens genomsnitt är ett relativt mål. Hemsjukvård: Olika ersättningsmodeller Jönköpings kommun: Idag använder Jönköping beställning i Magna Cura verksamhetssystem på insatser SoL och nu ska även HSL beställas. HSL‐tiden läggs in. Sedan går det till TES (planeringssystem) och 17 KUNGSBACKA KOMMUN via TES rapporteras det in när uppgiften utfördes och hur lång tid det tog. Detta går sedan in i resursfördelningsmodellen i Magna Cura och därifrån fördelas pengarna till respektive utförare. Varbergs kommun: I Varberg skickas insatserna som en beställning i verksamhetssystemet (Procapita) till enhetschefen som verkställer. Insatserna skickas vidare ut till Intraphone som är det system som omsorgspersonalen använder. Vid förändringar av insatserna avslutar man den gamla beställningen och lägger en ny beställning till enhetschefen. Trollhättan: Ersättningen som utgår är fast kapitationsersättning. Detta innebär att storleken på ersättningen är anpassad efter hur många brukare som finns inom enhetens geografiska område. HSL delegation i hemtjänsten – ersätt enligt en prislista med ett tjugo‐trettiotal insatser som var och en har en schablontid. Till exempel blodtryck 0,5 timmar. Timmarna ersätts sedan med en timpeng som är lika stor som den som hemtjänsten ersätts med för vanliga insatser. Örebro: Tid kan beviljas för hemsjukvårdsinsatser av arbetsterapeut, sjuksköterska eller sjukgymnast enligt schablontider. Man arbetar utefter ICF‐metoden (Internationell klassifikation för funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) Det är viktigt att utföraren har ett bra samarbete med biståndshandläggare, sjuksköterska och arbetsterapeut för att kontinuerlig följa upp brukarens behov. Om utförd tid överstiger beviljad tid utgår ingen ersättning för mertiden i normalfallet. Dock kan utförare få ersättning för mer tid än vad som finns i beslutet under en kortare period, t.ex. om en brukare behöver mer tid på grund av akut sjukdom. Registrering sker via TES‐mobil och verksamhetssystemet Treserva. För samtliga Hälso‐och sjukvårdsinsatser betalar den enskilde en engångssumma per månad oavsett hur mycket tid som utförs. Motala: Använder Viva verksamhetssystem och har delegerad Hemsjukvård sedan 1 år. Ersätter med schablon för varje insats. För samtliga Hälso‐och sjukvårdsinsatser betalar den enskilde 100 kr för HSL insatser max 400kr/månad. Individuella kvalitetsuppföljningar: I flera kommuner, bland annat Lund, Tomelilla och Simrishamn, följer biståndshandläggarenheten upp individuella beslut och insatser i hemtjänsten. Målet är att detta ska göras en gång per år och person. Uppföljningen görs vid hembesök eller via telefon. Då gör då samtidigt en kvalitetsuppföljning av uppsatta mål och resultaten redovisas per hemtjänstområde. Uppföljningen består av frågor som grundar sig på socialnämndens mål. Resultaten registreras i ett datasystem där det sedan går att utläsa om verksamheterna nått upp till 18 KUNGSBACKA KOMMUN socialnämndens målpoäng eller inte. Resultaten presenteras per tertial (tre gånger per år). Resultaten står med i sammanställningarna under förutsättning att det finns mer än fem svar per verksamhet. Uppföljning sker löpande under året varav resultatet med all sannolikhet varierar från varje tertial. 19 Spaning framåt Det är två större projekt på gång inom området ”innovativa ersättningsmodeller”. Dessa båda projekt är finansierade via Vinnova, Östersund, Sundsvall och Lunds kommuner arbetar inom hemtjänst/hemsjukvård och Västerås kommun inom äldreboende. Framtidens ersättningssystem som främjar innovationer i hemtjänst och hemsjukvård. Östersund, Sundsvall och Lunds kommuner arbetar med att skapa ersättningssystem som ger utförare incitament som på individnivå för olika målgrupper styra mot mål och resultat genom att: ‐ Arbeta med innovationer och utveckling, ‐ Förbättra och/och eller bibehålla och/eller upprätthålla funktioner med god livskvalitet och med likvärdiga förutsättningar för vård/omsorg utifrån brukarens behov oavsett utförare, ‐ Ökar den enskildes möjligheter till inflytande och delaktighet genom att premiera brukarnöjdhet, samt genom att införa ”Äldres Behov i Centrum”. Under 2015, med en eventuell förlängning till 2016, ska nya generaliserbara och skalbara ersättningsmodeller som stödjer syftet ovan ha testats skarpt. Förslag till process för hur ersättningsmodellerna ska etableras tagits fram. Har arbetsprocess för hur ersättningsmodeller förankras i organisationen (ledning och personal) tagits fram, samt förslag till kravspecifikationer för IT‐stöd mm ska ha utarbetats. Vidare skall man ha utarbetat en beräkningsmodell för hur måluppfyllelse och/eller brukarnöjdhet systematiskt ska utgöra underlag för premiering i ett ersättningssystem och konstruera ett ersättningssystem som är testat skarpt med verkliga brukare och mot faktiska utförare, samt analyserat resultat. Alla tre kommunerna har infört valfrihetssystem inom hemtjänst och hemsjukvård. Det innebär att den som beviljats hemtjänst eller hemsjukvård kan välja mellan kommunen eller olika privata utförare. De tre kommunerna har hittat lite olika lösningar för ersättningssystem till utförarna. Ett grundproblem finns dock att lösa. Eftersom utförarna av hemtjänst får ersättning för det stöd som varje person har beviljats, finns i dag inget som uppmuntrar utförarna att arbeta rehabiliterande ‐ snarare tvärtom. Om personalen från hemtjänsten och hemsjukvården ger stöd på ett sätt som bibehåller eller till och med utvecklar personens egna förmågor och självständighet ‐ så minskar personens behov av stöd ‐ och utföraren får därmed mindre ersättning. De tre kommunerna har också lite olika infallsvinklar, Lund tittat på alla brukare inom ett hemtjänstområde och deras individuella måluppfyllelse, Sundsvall jämför en grupp på totala antalet mål och Östersund har fokuserat på rehab brukare. INNOVERSUM ‐ INNOVationsfrämjande modell för ERSättning, Uppföljning och Målstyrning inom vård och omsorg, Västerås kommun. Ett projekt som syftar till att bidra till en övergång till nya ersättningsmodeller för 20 KUNGSBACKA KOMMUN äldreomsorg som främjar och möjliggör införande av olika typer av innovationer vilket kommer att vara till gagn för brukare och patienter, personal och vårdutförare, kommunernas budget och verksamhet samt innovatörer. Målsättningen är att ersättning för äldreomsorg skall ges med fokus, på inte bara utförd insats, utan också resultat och levererad kvalitet. Det skulle öppna upp för flexibla lösningar och en ökad användning av innovationer av olika slag. Fokus kommer att läggas på att ta fram en ersättningsmodell för äldreboende men visst förberedande arbete kommer också att ägnas åt hemtjänst och hemsjukvård. En etableringsprocess för ersättningsmodellen kommer också att tas fram liksom en vägledning för andra kommuner. Projektet kommer att pröva olika typer av indikatorer för ersättningsmodellen såsom t.ex. uppmätt kvalitet, systematiskt arbete med kvalitetsregistren och implementering av innovationer och nya arbetssätt. Utformning och testning av ersättningsmodellen kommer att ske i nära samverkan med pilotverksamheter inom projektet Välfärdsteknologi på äldreboende som utvecklar arbetet med innovationer på äldreboende. Västerås har arbetat med en öppen process där prövning och omprövning varit en central del. Ett sådant exempel var den initiala tanken på en renodlad beräkningsmodell byggde på data i kvalitetsregister där man direkt skulle kunna hämta och simulera ekonomiska utfall utifrån prestation. Omprövningen växte fram genom en komplexitet bland annat vad gäller mätning av kvalitet, ersättning efter prestation och definitioner av kvalitet vilket ledde till ansats med en tredelad innovationsdrivande ersättningskomponent. DEN TREDELADE INNOVATIONSKOMPONENTEN Den komponent vi nu utformar bygger, dels på en direkt mätbar komponent kopplad till register (resultatbaserad), dels en som utgår från den enskildes upplevelse av kvaliteten (upplevelsebaserad) och en komponent där enheten arbetar med uppsatta kvalitetsmål i dialog med förvaltningen (processbaserad). Resultatbaserad komponent. Den resultatbaserade komponenten innebär gemensamma mål för samtliga enheter knutna till en del av ersättningen. Målen formuleras utifrån nämndens mål av strateger inom SoL respektive HSL. Målen utformas så att de är relevanta för samtliga enheter och så att de är möjliga att mäta/följa upp. Målen formuleras konkret så att det tydligt framgår vad som behöver uppnås för att man ska få utdelning. Det kan vara ett mål på respektive område eller samordnat under ett gemensamt område så som måltidssituationen eller delaktighet. Målet mäts/utvärderas direkt utifrån kvalitetsregister och/eller KKiK och öppna jämförelser. Här, liksom i övriga komponenter sätts målen utifrån äldrenämndens mål. Vägen dit är öppen för utförarna att utforma och det är längs den vägen förbättringsarbetet och innovationen förväntas uppstå. Upplevelsebaserad komponent. All utveckling av ersättningsmodellen görs med den enskilde i fokus. Det innebär att inte bara konsekvenserna analyseras ur ett individperspektiv utan också att en del av ersättningen i sig knyts till den enskildes uppfattning av kvaliteten i boendet. 21 KUNGSBACKA KOMMUN Att fånga den enskildes uppfattning utgör på flera sätt en utmaning. Många individer är sköra och en stor andel har någon typ av kognitiv svikt. Det tillvägagångssätt man har för avsikt att arbeta vidare med är att utforma en intervjumetod där de som bor på boendet ges möjlighet att årligen svara på en handfull frågor. Tanken är att informationen skall kunna samlas in genom årliga interjuver med samtliga som beviljats särskilt boende och bor på äldreboende. Intervjuerna ska genomföras av biståndshandläggare som samtidigt följer upp den enskildes biståndsbeslut. Fokus på den enskildes nöjdhet utgör en naturlig del i ett kvalitetsarbete. Genom att sätta detta i centrum hoppas man på att förbättringsarbete med den enskilde i centrum. Processbaserad komponent: Denna komponent har sin utgångspunkt i enheternas kvalitetsarbete och förbättringspotential. Enheterna identifierar, utifrån nämndens mål och i dialog med förvaltningen, sina förbättringsområden. Konkreta mål sätts utifrån verksamhetens egna förutsättningar. Efter att målen formulerats utformar utföraren en förbättringsplan för hur man under året ska arbeta med områdena. Utifrån detta sker avstämningar med förvaltningen vid två avstämningspunkter. Avstämningspunkterna är sedan kopplade till ersättningen där man måste ha genomfört delstegen för att få ersättningen. Enheterna väljer själva vilka processer, arbetssätt och åtgärder som ska ingå i förbättringsarbetet. Detta öppnar för nytänkande och innovationer. Samtidigt möjliggör det för utföraren att arbeta vidare med etablerade arbetsmetoder och kvalitetsarbeten som finns sedan tidigare utan att inskränka på utförarens möjligheter att själva utforma verksamheten. Ambitionen är att skapa förutsättningar för att utvecklingsprocesserna ska haka i och förstärka varandra och därigenom skapa både mervärde och reell potential för innovation. Målsättningen med projektet INNOVERSUM är att skapa en ersättningsmodell som inte bara är fullt utvecklad utan också väl förankrad och fungerande. Stort fokus läggs därför på en interaktiv metod där ersättningsmodellen tas fram i nära samarbete med de som berörs. Det innefattar inte bara utförarna utan också förvaltningen med roller och funktioner så som beställning, uppföljning, lokalförsörjning, strateger, utvecklare och ekonomer. I förankringsarbetet involveras aktörerna genom bland annat intervjuer, workshops och inspirationsseminarier. En bred förankring både inom förvaltningen och hos utförarna är avgörande både för implementeringen på kort sikt och för projektets överlevnad på lång sikt. Så också för att skapa relevans och en välfungerande modell. Den kunskap som framkommer genom den interaktiva metoden systematiseras och analyseras och förs direkt in i arbetet med utvecklingen av ersättningsmodellen. Målsättningen med projektet är att skapa en dokumenterad ersättningsmodell som kan användas vid kommande beställning/upphandling. Förhoppning är att kunna genomföra ett pilotinförande på några enheter i direkt anslutning till att första projektperioden avslutas i september 2015. Praktiska erfarenheter som underlag för framtagning av ersättningsmodell och utvärdering av effekter. 22 KUNGSBACKA KOMMUN En lättillgänglig skrift med projektets samlade erfarenheter skriven för målgruppen andra kommuner som kan sprida en ökad kunskap i frågan bland övriga kommuner och andra aktörer. Trollhättans kommun: Arbetar med att ta fram en ersättningsmodell för hemtjänsten där man vill ersätta efter uppnådda kvalitetsmål. Man följer den nationella värdegrunden, med mål inom dessa områden. Tanken är att ersätta uppnådda mål, uppnådd resultatkvalitet, från brukarundersökningar, från ibic skapa index. Tidplanen är att från 2016 ersätta 60 % av hemtjänstpengen med målersättning och succesivt öka till att ersätt 100 % av hemtjänstpengen med index ersättning. Trollhättan tänker göra egna mätningar, en gång per månad, med ca 5 frågor och alla brukare skall tillfrågas. Hemtjänstpersonal från ett område frågar på andra områden. Via padda/app. svarar man snabbt in i ett statistikprogram med en ”glad gubbe , sur gubbe ”, ingen handpåläggning krävs då. Målen kommer att vara uppdelade i process‐ och kvalitetsmål. Processkvalitet kan vara andel brukare i Senior alert, någon avvikelsehantering. Systemkvalitet kan vara andel med språkkunskaper, andel undersköterskor med adekvat utbildning. Sundsvalls kommun: I Sundsvalls hemtjänstområde” Skönsmon” har ett helt nytt arbetssätt utvecklats. Det utgår helt ifrån syftet med verksamheten och vad som är viktigt för kunderna. Deras nya arbetssätt har fått stor nationell uppmärksamhet. Det nya arbetssättet som utvecklades och prövades i Skönsmon var tänkt att föras in i hela Sundsvalls hemtjänst. En ekonomisk utvärdering av projektet är nu igång innan ett eventuellt implementeringsarbete kan påbörjas 2016. Den metod som användes i Skönsmon förändringsarbete var Vanguardmetoden (8) vars grundtanke är att förändring måste baseras på kunskap. Man måste förstå vad som sker och varför. Förändringsarbetet sker i tre faser där innehållet i varje fas bygger på resultatet i den förra. 8 http://www.vanguard‐consult.se/ 23 Vilka ersättningsmodeller bör användas? Verksamheter skall både ha en god kvalitet och även vara effektiva. Enligt Socialstyrelsen, innebär effektivitet att resurserna utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att uppföljning inte bara kan inriktas på de insatser som individen får utan även på de sätt som resurserna används. De ersättningsformer som har presenterats i denna förstudie, har alla olika effekt på kvalitet, kostnader och effektivitet. En jämförelse mellan fast och rörlig ersättning, i ett kvalitetsperspektiv, spelar detta en mindre roll då inget av dem är positivt för kvaliteten. Ett rörligt ersättningssystem som kombineras med ett fritt val (LOV) är i sig ett incitament till hög kvalitet. Detta då en hög kvalitet ger en konkurrensfördel som lockar fler brukare och därmed ökar intäkterna för utföraren. Med samma resonemang följer att en utförare med lägre kvalitet kommer att få svårare att attrahera brukare. Utföraren måste då förbättra kvaliteten för att kunna fortsätta med verksamheten. En fast ersättning skapar ingen dynamik, då utföraren får betalt för tomma platser eller för biståndsbedömda timmar. Den medför en god kostnadskontroll eftersom kostnaderna är kända i förväg. Ur utförarens synvinkel ger denna ersättning incitament till att hålla nere både omfattningen av tjänsterna och kvalitén. En ersättning som är odifferentierad riskerar brukare med högre omsorgsbehov att inte få de resurser som de är i behov av. Detta innebär att kostnaden för en dement brukare är densamma som en brukare med mindre behov. Kommunens totalkostnad beror då enbart på antalet brukare som blir biståndsbedömda för ett äldreboende. Med en differentierad ersättning efter individens behov, tillkommer en faktor med omsorgstyngd. Om flera brukare bedöms med omfattande behov av omsorg kommer kostnaderna att öka. En fördel med en differentierad ersättning är att om en utförare får en mer vårdtung population kompenseras de för ökade kostnader. Om inte en uppföljning sker även av kvaliteten är det svårt att avgöra om brukarens behov verkligen tillgodoses. Vid en rörlig ersättning flyttas risken för den ekonomiska ersättningen till utföraren Kostnadskontrollen är svårare vid en rörlig ersättning om inte ett max tak införs på volymen. Inom hemtjänsten kan till exempel antalet biståndsbedömda timmar vara ett max tak jämfört med utförda timmar. En kvalitetsrelaterad ersättning kan utformas som ett komplement till en fast eller rörlig del för att kompensera för en god kvalitet och att brukarens behov tillgodoses. Den ger även incitament till att utveckla både innovativa och kostnadseffektiva metoder då detta ger 24 KUNGSBACKA KOMMUN möjligheter till bättre resultat i form av ökad kvalitet. Nackdelar med en kvalitetsrelaterad ersättning kan vara att fokus på kvalitetsarbetet endast hamnar på de mål som ersätts i modellen, och att övriga kvalitetsaspekter som inte ersätts kan prioriteras ner. Det finns även en viss risk för att manipulation kan förekomma. De mål som skall ersättas måste vara utformade på ett sätt som gör att de får hög acceptans och upplevs som relevanta av medarbetarna. Den kvalitetsrelaterade ersättningen bör utformas som en bonus/premie inte som något vite, samt vara absoluta och inte relativa eftersom detta bidrar till mindre osäkerhet om vad som betalas ut hos utförarna. Ersättningen kan vara stegvis där högre måluppfyllelse ger högre ersättning. Ett ersättningstak kan sättas om man vill ha en hög kostnadskontroll. (9) Den kvalitetsrelaterade delen kan delas upp i tre delar: 1) brukarens upplevda kvalitet, 2) medicinsk‐ och omvårdnadskvalitet 3) beställarens specifika mål. I flera av dessa mått kan ett urval av de nationella mått som tas fram av till exempel Socialstyrelsen med fördel användas. Standardiserade mått innebär att kommunen inte behöver lägga ner resurser på att ta fram dessa mått. Relevanta mål från ” Vad tycker de äldre om äldreomsorgen” är bra källa. Kvalitetsregistren är en bra källa att finna mål för den medicinska‐ och omvårdnadskvalitet. Den sista delen anpassas efter med kommunens egna mål. 9 Svenskt Näringsliv, Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet inom äldreomsorgens särskilda boenden. 25 KUNGSBACKA KOMMUN Figur 3: visar hur spridningen av ett antal kvalitetsmått ser ut för Äldreboendena Mycket/ganska nöjd med äldreboendet (Brukare) Andel med aktuell (ej äldre än 6 mån) genomförandeplan Bedagården 1,000 Blåvingeväge 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 Vickans 0,400 0,300 0,200 0,100 0,000 Tölö Smedja Signeshus Djäknegården Andel med aktuell vårdplan Ekhaga Kolla Måhaga Bukärrsgården Löftagården Andel personer 65 år och äldre med aktuell (ej äldre än ett år) enkel eller fördjupad läkemedelsgenomgång den 3 mars 2014. Minus dem som tackat nej. Andel fallskador 26 Förslag till utformning av ersättningsmodeller I denna förstudie har olika ersättningsmodeller diskuterats, med de olika för‐och nackdelar som följer med modellerna. I förstudien visas också att det inom Vård & Omsorgsförvaltningen är en stor spridning på vilka olika modeller som används. Utgångsläget för förslaget till nya ersättningsmodeller har följt det som Kammarkollegiet (Ersättningsformer vid upphandling av vård och omsorg 2012) och Svenskt Näringsliv (Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet inom äldreomsorgens särskilda boenden, 2015) rekommenderar i sina skrifter Figur 4: Visar den modell som Kammarkollegiet förespråkar för upphandling inom vård och omsorg Figur 5: Visar det förslag till ersättningsmodeller som Svensk Näringsliv förespråkar Målrelaterad ersättning 3‐5% Brukarrelaterrad kvalitet Omvårdnadskvalitet 3‐5 % Målrelaterad ersättning Övergripande kommunmål Basersättning 95‐97% ▪ Rörlig ersättning per brukare är överlag att föredra framför fast, och bör kombineras med fritt val för brukarna för att skapa största möjliga nytta för brukare och samhälle. ▪ Differentierad ersättning baserad på omsorgsbehov är i teorin att föredra, men kan medföra vissa komplikationer i praktiken och är ej att rekomendera för de flesta kommuner. 27 KUNGSBACKA KOMMUN Argument för att kombinera olika typer av ersättningsmodeller är främst att ingen annan ersättningsform ensam klara att ge positiva effekter på kvalitetsarbetet. Genom att kombinera en fast och en rörlig ersättning skapas bättre möjligheter att få en transparent modell. Att ha en ersättningsmodell som endast består av en fast eller rörlig del bör prioriteras när syftet är att undvika en ökad administrativ kostnad.ii För att främja kvalitetsarbetet bör en kvalitetsrelaterad ersättning också läggas till i modellen. När nya ersättningsmodeller tas fram är att grundtanken i modellen bör vara samma för samtliga utförare oavsett verksamhet och att den skall vara så transparent som möjligt. Detta för att säkerställa likabehandling av alla verksamheter. Det är då viktigt att till exempel utvärderingen av måluppfyllelse är transparent och baseras på tydliga kriterier. Vidare är det viktigt att ha en del i ersättningen som skapar incitament till förbättringar. IBIC som införs som bedömningsmodell i hemtjänsten och på äldreboende skall också tas med i utformningen av en ny modell. En uppföljning genomförs av biståndshandläggarenheten där upp individuella beslut och insatser i följs upp. Målet är att detta ska göras en gång per år och person. Uppföljningen görs vid besök eller via telefon. Då gör då samtidigt en kvalitetsuppföljning av uppsatta mål. Tidsfaktorn är en väsentlig del av utformningen, då det är önskvärt att minimera tiden mellan mätperiod och utbetalning av ersättning. Detta då eventuella kostnader uppstår i samband med förbättringsåtgärder och inte långt i efterhand. En snabbare utbetalningsfrekvens tydliggör kopplingen mellan åtgärd och belöning. Mindre utbetalningar ses som positiv feedback jämfört med en större klumpsumma som utbetalas en gång per år. (10) Viktning av ersättning: Viktning av den rörliga ersättningen innebär att ersättningen varierar beroende på brukarens behov. Ett exempel på detta är bedömningen med IBIC där brukarens behov bedöms efter fyra olika begränsningsområden. Även en kvalitetsrelaterad ersättning kan viktas där olika mål ges olika viktningar. Nackdelar med viktning är att de kan vara svårt att avgöra hur stor vikten skall vara för olika delar. 10 Värde i Välfärden, ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet i primärvården. Svenskt Näringsliv 28 KUNGSBACKA KOMMUN Figur 6: visar förslag på olika ersättningsmodeller enligt Svenskt Näringslivs modell. Förslag till ersättningsmodeller Ersättning oberoende av vårdtyng( odifferentierad) Ersättning beroende av vårdtyng (differentierad) ▪ Modell 1: Äldreboende extern regi Fast ersättning Hemtjänst egen regi Hemsjukvård ▪ Modell 2 Äldreboende egen regi (somatik, demens, korrtid) ▪ Modell 5: Kvalitetsrelaterad ersättning Rörlig ersättning ▪ Modell 3 Används inte i dag ▪ Modell 4 Hemtjänst extern regi ( utförd tid) Av de fem olika modeller som visas här ovan, kan man se att tre av dem används idag inom Vård & Omsorgs olika verksamhetsområden. Då biståndsbedömning enligt IBIC skall tas med i modellen, måste modellen utformas utefter ett mer differentierat synsätt. För att få en så transparent modell som möjligt, bör så mycket av de kostnader som verksamheterna har ingå i den ersättningen som betalas ut. Även likabehandlingen av egen regi och extern regi är en viktig del i utformningen av nya modeller. Vissa kostnader som till exempel nattbemanningen är att föredra att de ligger som en fast ersättning för äldreboende. För hemtjänsten så utför den egna regin all nattbemanning och därmed ligger den redan utanför det som hemtjänstersättning skall täcka. Hyran till äldreboende är också en sådan post som kan ligga i en fast modell. För hemtjänsten är detta inräknat i hemtjänstersättningen. För hemtjänsten är en rörlig differentierad ersättningsmodell som ersätter efter utförd tid att föredra, då detta då även stämmer överens med det som brukaren betalar för utförd tid. Den modell som i dag ligger till grund för hemtjänsten ersättning behöver även ses över för att anpassas bland annat till hur rätten till heltid/önskad sysselsättning kan anpassa till modellen. 29 KUNGSBACKA KOMMUN Figur 7: Visar ett exempel på bedömda och önskade kan användas tillstånd inom hemtjänsten för den kvalitetsrelaterade delen. För äldreboendet kan en rörlig differentierad modell (se figur 2), där ersättningens storlek beror på beläggningsgraden, och det finns inga fastställda antal demensplatser, differentieringen styrs istället av IBIC bedömningen. Den rörliga differentierade modellen kommer att kräva mer administration då till exempel frågan hur rätten till heltid/önskad sysselsättning och palliativ vård skall hanteras på bästa sätt. För hemsjukvården kan en rörliga differentierade modell användas, där en del är baserad på till exempel hur många brukare som finns i ett område och en del är baserad på en schablonersättning för de insatser som utförs. Inom Hemsjukvården måste ett arbete med att ta fram olika nyckeltal och schablontider påbörjas. I tabell 8 visas budget i förhållande till antalet invånare 65+ och andelen legitimerad personal per 1000 invånare 65+. Figur 8: Hemsjukvården Budget i förhållande till några invånarrelaterade nyckeltal Budget, tkr Antal invånare 65+ Budget/ antal 65+, kr Legitimerad personal, årsarbetare, / 1000 inv. 65+ 2012 75 208 14 067 5 346 7,27 2013 78 087 14 600 5 348 6,87 2014 84 220 14 969 5 626 7,20 2015 87 175 För den kvalitetsrelaterade delen av modellen behövs ett antal kvalitetsmått tas fram, inom hemtjänsten är det möjligt att använda IBIC bedömningens bedömda tillstånd och sedan mäta förbättringar i de önskade tillstånden. Den modell som, efter ovanstående diskussion, föreslås för alla verksamheter är följande: 30 KUNGSBACKA KOMMUN Kvalitets‐ relaterad ersättning 3‐5% Rörlig differentierad ersättning IBIC bedömningen ÄBO utförd tid i hemtjänst schablonersättning HSL Fast ersättning, för till exempel nattbemanning, hyror En modell som är uppdelad i tre delar: ‐ Kvalitetsrelaterad ersättning: Kan delas upp i Brukarrelaterad kvalitet, Omvårdnadskvalitet, Övergripande kommunmål. Individuella uppföljningar, inom hemtjänsten kan till exempel IBICs bedömda och avsedda tillstånd (se figur 7) användas. – Rörlig differentierad ersättning: Ett fortsatt arbete med att ta fram vilka olika delar som skall ingå i den rörliga ersättningen, frågan om hur till exempel palliativ vård skall hanterad behöver utredas. Övergång från att ersätta beviljad tid inom hemtjänsten till utförd tid. Hur ICF (klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) kan användas för att ta fram schablontider inom Hemsjukvården. Arbeta vidare med kapitation inom Hemsjukvården ‐ Fast ersättning: Frågor som rör till exempel hur nattbemanningen inom Äldreboendena skall hanteras, och hur avtalen med de externa utförarna kan förändras. Dessa förslag till ny ersättningsmodell inte i sig avser att bidra till en högre totalkostnad för Vård & Omsorgsförvaltningen, utan istället en omfördelning av resurser till de som uppfyller de för modellen relevanta mål. Dagens ersättningsmodeller premierar att förvalta modellerna istället för att förändra och förbättra dem. För att kunna administrera dessa ersättningsmodeller, krävs att det finns ett verksamhetssystem som stödjer modellerna. 31 Vad blir nyttan av att ha en gemensam modell? Nytta är en mätbar förändring vilken uppfattas som positiv av en eller flera intressenter och som bidrar till ett eller flera verksamhetsmål. Förändringar kan handla om att förbättra, öka, reducera, sluta göra något befintligt eller att göra någonting nytt. Resultatet kan ibland leda till negativa effekter för vissa intressenter. Dessa negativa effekter behöver också identifieras, beskrivas och hanteras på samma sätt som förväntade nyttor hanteras när man planerar ett förändringsarbete. Negativa effekter leder ofta till kostnader som uppstår i samband med införandet av en förändring. En nytta kan vara subjektiv. En förändring som upplevs som positiv av en intressent kan uppfattas som negativ av en annan. Till exempel kan ett rationaliseringsprogram friställa personal med följd att personalkostnaderna blir mindre samtidigt som servicenivån blir lägre. En nyttobedömning ska i möjligaste mån belysa alla intressenters perspektiv (inte bara den egna organisationens) och beskriva detta i beslutsunderlaget. (11) Sju frågor som behöver besvaras innan man startar ett förändringsarbete. Svaren på frågorna blir ett verktyg för att synliggöra och följa upp realisering av nyttor. Tabell 13: förstudiens nyttokartläggning Vad är nyttan? En mer transparent modell och ”en modell till alla” verksamheter Hur skall nyttan realiseras? En samordning med projekten för nytt verksamhetssystem och IBIC är ett måste. Vem skall realisera nyttan? Genom att förstudien övergår i ett projekt för att aktivt kunna fortsätta med att utveckla modellerna När uppkommer nyttan? Den uppstår först när alla delar tillsammans med verksamhetssystem och IBIC är på plats Hur följs nyttan upp? Genom att mäta ekonomiskt utfall, enkäter, samt att titta på vilka andra mätetal som kan användas Vem ansvara för uppföljningen av nyttan? Verksamheten och ekonomer tillsammans 11 http://www.edelegationen.se/Documents/Vagledningar%20mm/Nyttorealisering%202.0/VNR_2.0_Huvudrapp ort%20och%20bilagor.pdf?epslanguage 32 KUNGSBACKA KOMMUN Vilka mätetal skall användas? Ett fortsatt arbete med att ta fram vilka indikatorer som kan användas vid uppföljning. Måtten som definieras ska vara väl beskrivna, förankrade och dokumenterade. Måtten ska också gärna vara kopplade till indikatorer som redan följs i verksamhetens prestationsmått, 33 Gapanalys För att Vård & Omsorgsförvaltningen skall kunna införa nya ersättningsmodeller för samtliga verksamheter, och att dessa modeller skall vara transparenta, lika för alla verksamheter, behövs olika steg genomföras i verksamheterna. Här visas en övergripande bild på vad som i stora drag behövs för att kunna fortsätta arbetet med nya ersättningsmodeller Tabell 14, GAP‐analys för de Hemtjänst, Hemsjukvård och Äldreboende med avseende på ersättningsmodeller. Nuvarande läge Önskat läge Aktiviteter Verksamhets system – Införande av IBIC bedömningar är idag ett manuellt arbete vi sidan av – Kan hantera IBIC på ett tillfredsställande sätt ‐ Alla verksamheter hanteras i verksamhetssystemet – Införande av nytt verksamhetssystem är ett grundläggande krav för att nya ersättningsmodeller skall kunna användas på ett effektivt sätt Hemtjänst – Ersättningsmodellen ersätter för beviljad tid för egen regi, och för utförd tid för de privata utförarna ‐ Anpassning till IBIC – Intraphone används i alla hemtjänstområden och ersättning kan utbetalas efter utförd tid samt för den delegerade HSL tiden – Utveckling och modernisering av nuvarande hemtjänstmodellen, inklusive delegerad HSL – Kvalitetsmål finns för ersättningsmodellen – Påverka att det nya verksamhetssystemet även kan hantera IBICs mätning av ”önskat läge” – En ersättningsmodell finns för alla boenden – LoU upphandlade avtalen behöver förändras ‐Utveckling av nuvarande ersättningar Äldreboende Hemsjukvård – Ersättningsmodellen ger ersättning till boenden i egen regi med olika inriktningar. Extern regi erhåller samma ersättning oavsett inriktning. – Anpassning till IBIC – Kvalitetsmål finns för ersättningsmodellen – Ersättningsmodellen ger en – En ersättningsmodell fast ram. Inga nyckeltal eller som ersätter efter schablontider och någon prestationer följs upp. form av kapitation ‐Intraphone används för att ersätta för schablon tider – Omfattande arbete med att ta fram schabloner och nyckeltal för att kunna använda dessa i ersättningsmodellen. – Kvalitetsmål finns för ersättningsmodellen 34 Tidplan Ett projekt bör inrättas för de ekonomiska styrmodellerna, som fortsätter med arbetet att ta fram och simulerar de uppgifter som behövs. Det nya verksamhetssystemet är en viktig del för implementeringen av modellerna. För att kunna använda IBIC bedömningarna fullt ut till en ekonomisk styrmodell krävs att ett verksamhetssystem är på plats som stödjer arbetet. Nedan visas en mycket grovt uppskattad tidsplan för hur lång tidsperiod som behövs för att kunna införa nya ekonomiska styrmodeller i hemtjänst, hemsjukvård och äldreboende. Figur 9: Uppskattad tidsplan för införandet av nya ekonomiska styrmodeller. 35 Bedömningar med IBIC Individens behov i centrum, IBIC är en modell som utvecklats för att skapa förutsättningar för strukturerad vård och omsorgsdokumentation. Den information som dokumenteras om individen är beskriven med ett gemensamt språk som utgår från en internationell klassificering av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF. IBIC utgår från regelverket för handläggning och dokumentation inom socialtjänsten och omfattar både handläggare och utförare inom Vård & Omsorg. Mer information om IBIC finns i ”IBIC‐projektet”. Bedömningar i Äldreboende: Bedömningarna inom Vård & Omsorg har påbörjats under våren 2015. På Måhaga Äldreboende och Bedagårdens Äldreboende är biståndsbedömarna i det närmaste klara med alla brukare. På Bedagården finns enbart dementa brukare medan på Måhaga finns 32 somatiska platser och 26 dementa platser. Brukarna bedöms efter ett antal behovsområden, dessa behovsområden är klassificerade enligt ICF. Varje behovsområde är dessutom indelat i fyra begränsningsområden (1‐4) där 1=lätt begränsning, 2= måttlig begränsning, 3= svår begränsning, 4= total begränsning. För en brukare kan bedömningen bli enligt nedan: (Område D6 som avser Service som tvätt, städ mm är i dagsläget ej är bedömt på boendena) Tabell 15: Utfallet för de 26 (av 27) brukare som är bedömda på Bedagården Begränsning/ Behovsområde 1 2 3 4 Totalsumma D1 2 9 21 8 40 D15 1 10 7 2 20 D2 1 5 23 9 38 D3 4 14 43 11 72 D4 3 21 24 16 64 D5 D6 14 31 58 24 127 D7 6 13 7 26 D8 D9 1 12 7 20 2 11 20 2 35 D8 D9 6 2 16 20 44 13 15 33 2 63 Totalt 27 108 221 86 454 Tabell 16: Utfallet för de 58 brukare som är bedömda på Måhaga Begränsning/ Behovsområde 1 2 3 4 Totalsumma D1 6 16 57 11 90 D15 22 15 16 53 D2 16 10 47 14 87 D3 4 18 54 9 85 D4 17 42 61 23 143 D5 64 73 116 63 316 D6 D7 7 9 20 14 50 Totalt 159 200 420 156 931 36 KUNGSBACKA KOMMUN Tabell 17: En viktning av behovsområdena med begränsningen för Bedagården och Måhaga visar då följande poäng 1 2 3 4 Totalt Antal begränsning Bedagården 27 108 221 86 454 Poäng Bedagården 27 216 663 334 1 240 Andel Bedagården 2,2 % 17,3% 53,0% 27,5% 100,0% Antal begränsningar Måhaga 159 200 420 156 931 Poäng Måhaga Andel Måhaga 159 400 1 260 624 2 443 6,5 % 16,4% 51,6% 25,5% 100,0% Diagrammet nedan visar då att Bedagården, som enbart har dementa brukare, har en något högre andel brukare än Måhaga, med måttlig‐ (2), svår‐ (3) eller total‐ (4) begräsning. Arbetet fortsätter med att genomföra IBIC‐bedömningarna på Äldreboendena. Detta arbete beräknas vara klart i höst. Hur dessa ”poäng” kan användas i en ersättningsmodell får det fortsatta projektet ta ställning till. 37 Förslag till fortsatt arbete med ekonomistyrningsmodellen ‐ beslut tas att den föreslagna modellen som består av en fast‐, en rörlig‐ och en kvalitets del bör gälla för verksamheterna inom hemtjänst, hemsjukvård och äldreboende, ‐ den föreslagna modellen stödjer den avsedda nyttan, ‐ förvaltningen för Vård & Omsorg rekommenderar ett fortsatt arbete utifrån den föreslagna modellen, ‐ förstudien övergår i ett projekt, där fortsatt utredning om vad som skall ingå i de olika verksamheternas ersättningsmodeller, ‐ fortsatt nära samarbete med IBIC projektet och projektet för nytt verksamhetssystem, ‐ ett nära samarbete med kommunerna som arbetar med innovativa ersättningsmodeller (Lund, Sundsvall, Östersund och Västerås) 38 Referenser (1, 3, 4, 7, 9) Svenskt Näringsliv, Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet inom äldreomsorgens äldreboende. (2) Kammarkollegiet: Ersättningsformer vid upphandling av vård och omsorg 2012 (5) Koll på hemtjänsten? SKL 2013 (6) http://skl.se/demokratiledningstyrning/driftformervalfrihet/valfrihetssystemersattningssyste m/ersattningssystem/ersattningssystemsocialtjanst/ersattningssystemhemtjanst.1064.html (8) http://www.vanguard‐consult.se/ (10) Svenskt Näringsliv: Värde i Välfärden, ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet i primärvården. (11) http://www.edelegationen.se/Documents/Vagledningar%20mm/Nyttorealisering%202.0/VN R_2.0_Huvudrapport%20och%20bilagor.pdf?epslanguage=sv Källa: Kammarkollegiet 2012, Leading Health Care 2014 report 1. SKL, Val av ersättningsmodell och beräkning av ersättningsmodeller 39 40
